Prevalência de desnutrição aguda em crianças e lactentes ... · • Desnutrição, que inclui o...
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• Prevalência de desnutrição aguda em crianças e lactentes naadmissão hospitalar em diferentes países
• 6.1 to 40.9%.
• Em crianças com uma doença prévia a prevalência de desnutriçãocrônica
• 44–64%
• Em cardiopatias congênitas a prevalência de desnutrição crônica
• 90%.
Desnutrição em crianças
hospitalizadas
Fator de risco
Desfecho Desfavorável
Internação prolongada
Altos Custos
• Principais causas de desnutrição hospitalar:• redução da ingestão alimentar
• aumento das necessidades de energia
Baixa ingestão de nutrientes
taxa mais elevada de infecções
Complicações frequentes em
pacientes cirúrgicos
Pobre cicatrização de feridas
aumentaram da mortalidade
TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR COMPARANDO C/
EUTRÓFICOS
• Crianças moderadamente desnutridas 1,3 dias mais
• Crianças com desnutrição severa 1,6 dias a maisCRIANÇAS <5 ANOS DE IDADE COM DESN. MODERADA/EUTRÓFICOS
• IMC <2 SDS 1,4 dias mais (IC95: 1.08e1.74, p 1/4 0.010)
• WFH <2 SDS 1,2 dias (IC95: 0.99e1.41, p 1/ 4 0,058)
CRIANÇAS <5 ANOS DE IDADE COM DESN. GRAVE/EUTRÓFICOS
• IMC <3 SDS 1,6 dias (IC95: 1.21e2.17, p 1/4 0.001)
• WFH <3 SDS 1,4 dias (IC: 0.90e2.25, p 1/ 4 0.130)
DURANTE A INTERNAÇÃO
• 23% das crianças (n=217) perderam peso
OBJETIVO: Avaliação nutricional na admissão e
alta hospitalar.
Investigar os fatores associados com o
início e a exacerbação da desnutrição
MÉTODOS: Estudo observacional de 203 crianças <5 anos na admissão
Escore Z para peso/idade; estatura /idade; e peso/estatura na admissão e alta hospitalar
RESULTADOS: 186 crianças que completaram o estudo• Admissão: (escore Z < -2):
• Peso/idade em 18.7%,
• Estatura /idade 18.2%
• Peso/estatura 6.9%
• Alta hospitalar:
• 51,6% das perderam peso
• Correlação de perda de peso com tempo de internação e pneumonia
• As crianças com desnutrição na admissão ainda estavam desnutridas na alta
• 10 crianças (9.17%) bem nutridas na admissão desenvolveram desnutrição
CONCLUSÕES: A prevalência de desnutrição na admissão foi elevada e permaneceu na alta
Internação prolongada e pneumonia foram associados com perda de peso no hospital.
de novosynthesis
Urea
NH4
CO2
Oxidação
Aminoácidos
para funções
específicas
Ingestão
1-3g/kg/day
QuebraSíntese
Pool de proteína tecidual
Perda pele
Perda intestinal
Metabolismo proteico e ingestão proteica
>>
Renovação300g/day
Pool de aminoácidos livres
Crescimento
26 Lactantes menores de 5 meses em Aleitamento materno excl. Hospitalizados por pneumonia, Tratados com Ceftriaxone 50mg/k/d IM x 5 diasColetas T 0 – T 5 – T20 de microbiota.
Insuficiente ingesta calórica
Aumento das necessidades
metabólicas
Perdas
Vômito crônico• Distúrbios de deglutição e mastigação Falta de apetite Infecções (IVAS) a repetição Falta de ar com doenças cardíacas/pulm. CALCULAR INGESTÃO CALÓRICA !!!
Doenças metabólicasAcidemías/Fibrose CísticaInfecções crônicas/cardiopatiasNeoplasias/leucemiasSíndromes (Turner) Cromossomopatias
Má absortivas, Diarreias, APLV, CelíacoPerdas urinarias
Classificação PRATICA,
Caso clínico
AB, masculino, 2 anos e 9 meses. Teste do pezinho +.Diagnóstico com
4 meses.
Crescimento e ganho de peso até os 2 anos dentro dos padrões de
normalidade. Com 1 ano e 11 meses iniciou na escola. Desde então,
apresentou 4 infecções de vias áreas superiores.
Apetite inconstante. Seletivo para comer.
Sem alterações gastrointestinais. Evacua fezes normais 1x/dia. Utiliza
6.000 u k/dia de enzimas e vitaminas.
Recebeu AME por 5m, com introdução de alimentação complementar a
partir de então (frutas e papa principal). Alimentação da família iniciada
aos 11 meses. AM mantido até 1 ano, após formula.
Peso atual: 12kg
Estatura: 92cm
Esquema alimentar habitual
9:00 (acorda) Mamadeira de LV puro 200ml + ½ fruta (maçã ou banana)
11:30 (casa) Arroz, feijão, 1 ovo cozido ( ½ prato, às vezes sobra)
+ 1 suco de caixinha
14:30 (escola) LV puro 200ml + 2 biscoitos tipo Maria
17:00 (escola) Sopa “cremosa” (1 prato fundo)
20:00 (casa) Risoto ou massa com carne moída ou purê com caldo de
feijão (3-4 colheres de sopa)
Estimativa do cálculo do esquema alimentar habitual
VET: 820kcal
PTN: 16g
Ca: 487mg
Fe: 2,9mg
Zn: 2,1mg
Lista de problemasQueda na curva de peso
Infecções de repetição
Seletividade e monotonia alimentar
Avaliação nutricionalAlto risco nutricional
CondutaAnálise dietética quali e quantitativa
Ajuste do esquema alimentar
Suplementação
Recomendação
•VET: H&S: 1100kcal + 20-50% =
1420kcal/dia (820kcal)
•PTN: 24g (16g)
•Ca: 700mg (487mg)
•Fe: 7mg (2,9mg)
•Zn: 3mg (2,1mg)
Idade Lactentes saudáveis1 Lactentes doentes2
0–3 m Energia
100-115
kcal/kg/d
Proteína
2,1g/kg/d
Energia
120-200
kcal/kg/d
Proteína
3–4.5g/kg/d
4–6m 95 kcal/kg/d 1,6g/kg/d 120-200
kcal/kg/d
3–4.5g/kg/d
7–12m 95 kcal/kg/d 1,5g/kg/d 120200
kcal/kg/d
3–4g/kg/d
Recomendação
•VET: H&S: 1100kcal + 20-50% = 1320kcal/dia (820kcal)
•PTN: 24g (16g)
•Ca: 700mg (487mg)
•Fe: 7mg (2,9mg)
•Zn: 3mg (2,1mg)
FORTINI 1,5kcal/ml
200ml 2x/dia (10 med)
OU
140ml 2x/dia (7 med)
+ 6 med nas refeições
_____________
= 600kcal
= 13,4g PTN
Ca: 338mg
Fe: 5,98mg
AJUSTE DO ESQUEMA ALIMENTAR!!
A malnutrição refere-se a deficiências, excessos ou desequilíbrios na ingestão de energia e / ou nutrientes de uma pessoa.
O termo malnutrição aborda 3 amplos grupos de condições:
• Desnutrição, que inclui o baixo peso para a altura, a baixa altura para a idade) e baixo peso para a idade; A desnutrição
torna as crianças particularmente vulneráveis a doenças e à morte.
Má nutrição relacionada a micronutrientes, que inclui deficiências de micronutrientes (falta de vitaminas e minerais
importantes) ou excesso de micronutrientes; e as insuficiências na ingestão de vitaminas e minerais, muitas vezes
referidas como micronutrientes, também podem ser agrupadas. Os micronutrientes permitem que o corpo produza
enzimas, hormônios e outras substâncias que são essenciais para um crescimento e desenvolvimento adequados.
O iodo, a vitamina A e o ferro são os mais importantes nos termos globais de saúde pública; sua deficiência representa
uma grande ameaça para a saúde e o desenvolvimento das populações em todo o mundo, em particular crianças e
mulheres grávidas em países de baixa renda.
• Sobrepeso, obesidade e doenças não transmissíveis relacionadas à dieta (como doenças cardíacas, acidentes vasculares
cerebrais, diabetes e alguns tipos de câncer).
Pouco ganho de peso representa um espectro: pode ser simplesmente umavariante normal, ou crianças com problemas graves.
Pouco ganho de peso descreve um padrão de aumento de peso,em vez de um diagnóstico.
Desnutrição Pediátrica é definida como um desbalanço entre as necessidadesde nutrientes e a ingestão, que resulta em deficit cumulativo de energia.
Isto pode afetar negativamente o crescimento e o desenvolvimento.
Metha. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN 2013
Growth faltering
Failure to thrive (FTT)
Growth failure
Growth retardation
Expressões apropriadas
• Nos hospitais pediátricos nos países em desenvolvimento, 2% a 25% dos pacientes sofrem de desnutrição.
• A dificuldade de ganho de peso (Failure to Thrive) nos Estados Unidos é vista em 5 a 10 % das crianças em ambientes de atenção primária.
• Se reporta uma frequência de 3 a 5 % das crianças em ambientes hospitalares.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9
Precauções quanto à definição dificuldade de ganho de peso ou de FTT
• Existem crianças geneticamente pequenas devido ao tamanho dos pais
• Algumas crianças nascidas pequenas para idade gestacional (PIG) podem nunca se
recuperar
• Crianças que nasceram maiores que o potencial genético, e a longo prazo, podem
demonstram uma taxa de crescimento diminuída nos primeiros 2 anos
1. Como é definido “pouco ganho de peso" (failure to thrive) em menores de 1 ano de vida?
1. Queda em dois grandes percentis de peso ( 95, 90, 75, 50, 25, 10 , 5 )
2. Relação IMC abaixo do escore Z -2.
3. Percentil de peso abaixo do 5 %.
4. Relação de peso/estatura abaixo do escore Z -2.
5. Todas são corretas.
Ta dificil!!
Embora não haja consenso sobre a definição de dificuldade de ganho de peso frequentemente usado para lactantes, é definido como :
• Peso abaixo do 5º percentil para sexo e idade corrigida.
• Peso para comprimento abaixo do 5º percentil;
• Índice de massa corporal para idade abaixo do 5º percentil ;
• Diminuição sustentada da velocidade de crescimento, em que o peso para idade ou
peso para comprimento / altura cai em dois percentis principais (95, 90, 75, 50, 25, 10 e 5)
American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 94, Number 4. August 15, 2016
RESPOSTA CORRETA TODAS AS ANTERIORES!!!
1° Nosso paciente realmente vem ganhando pouco peso?
- Que curva foi utilizada ? - Foi realizada cuidadosamente a curva?- Foi realmente bem pesado? E medido?- Que parâmetros obtivemos?
2. Conforme as curvas da OMS para peso/idade em meninos: Quantas gramas por dia em media, deve ganhar um menino que cresce no percentil 50%,
no primeiro mês de vida, quanto no segundo e quanto no terceiro?
1. 30 gr. no primeiro mes, 30gr. no segundo mes e 30gr no terceiro mes.
2. 20 gr. no primeiro mes, 20gr. no segundo e 20gr no terceiro
3. 40 gr. no primeiro mes, 37gr. no segundo e 27 gr no terceiro
4. 40 gr. no primeiro mes, 30gr. no segundo e 20 gr no terceiro
5. 50 gr. no primeiro mes, 50 gr. no segundo e 50 gr no terceiro
Terrível!!!
2. Conforme as curvas da OMS para peso/idade em meninos: Quantos gramas por dia em media, deve ganhar um menino que cresce no
percentil 50%, no primeiro mês de vida, quanto no segundo e quanto no terceiro?
1. 30 gr. no primeiro mes, 30gr. no segundo mes e 30gr no terceiro mes.
2. 20 gr. no primeiro mes, 20gr. no segundo e 20gr no terceiro
3. 40 gr. no primeiro mes, 37gr. no segundo e 27 gr no terceiro
4. 40 gr. no primeiro mes, 30gr. no segundo e 20 gr no terceiro
5. 50 gr. no primeiro mes, 50 gr. no segundo e 50 gr no terceiro
Terrível!!!
1° Nosso paciente realmente vem ganhando pouco peso?
- Que curva foi utilizada ? - Realizar cuidadosamente a curva.- Foi realmente bem pesado? E medido?- Que parâmetros obtivemos?
É MAIS IMPORTANTE CONHECER A PESSOA QUE TEM A DOENCA, DO QUE DOENÇA QUE A PESSOA TEM.
HIPOCRATES 460 AC.
Sim!!!
1° É realmente pouco ganho de peso?
- Realizar cuidadosamente novamente a curva.- Foi realmente bem pesado? E medido?-Que curva foi utilizada ? Parâmetros
2° Posso inferir: momento de inicio... Piora.. Ou fator associado.
Sim!!!
Conforme o inicio: Conforme o fator associado:
Em que momento deixou de ganhar bem peso ??
Introdução de fórmula (ALPV)Outra medicação.Introdução de Glúten.Mudança de cuidador.Mudança do tipo de alimentação
• História do aleitamento e uso de fórmulas
• Variedade, tipos e quantidade de alimentos
• Rotina de refeições e comportamento alimentar
• Peça à família que complete um diário de comida de três dias para uma imagem
mais completa e precisas. E, se possível, observar uma refeição
Problemas de alimentação ocorrem em 30% dos recém-nascidos prematuros e em até 80% dos pacientes com comprometimento
neurológico ou do desenvolvimento.
Anamnese (80%) Fatores de Risco para FTT
• Problemas psicossociais (familiares)
• Técnicas de alimentação desordenadas
• Estressores familiares
• História familiar de abuso ou violência
• Depressão pós-parto
• Isolamento social
• Abuso de substâncias por parte dos pais
• Dietas restritas nos lactantes
• Falta de recursos - pobreza extrema
• Falta de compreensão do que é apropriado na alimentação
Anamnese (80%) Fatores de Risco para FTT
Clasificação com base na sua etiologia,
Desnutrição pode ser relacionada a doençasOrgânicas
Não relacionada a doenças, causada porfatores ambientais e/ou comportamentais
A nível ambulatorial, uma condição médica clara nãoé identificada em 60- 80 % dos casos.
ORGÂNICA
Problemas na criança
Não Orgânicaou Funcional
Problemas no ambiente
Ambas
Interação
McDougall P. The detection of early weight faltering at the 6-8-week check and its association with family
factors, feeding and behavioural development. Arch Dis Child. 2009;94(7):549-552.
2. Qual você considera a causa mais frequente de pouco ganho de peso em lactantes?
1. Cardiopatias congênitas e Fibrose Cística.(Orgânica)
2. Diarreias crônicas (Orgânica)
3. Transtornos metabólicos e renais (Orgânica)
4. Baixa ingestão calórica (Orgânica)
5. Baixa ingestão calórica (Não orgânica)
Essa ai,eu sei !!!
Distúrbios de alimentação não-orgânicos são uma condição em que as crianças apresentam comportamentos de alimentação incorretos tais como: ingestão seletiva,
medo da comida, baixa ingestão de alimentos, ou mesmo recusa alimentar. (sem doença orgânica subjacente)
Os distúrbios alimentares são uma preocupação para mais de 20 – 25 % dos pais de crianças saudáveis de menores de 3 anos de idade,
mas apenas 1 – 5 % de bebês e crianças pequenas sofrem de problemas graves de alimentação,
resultando em dificuldade de ganho de peso .
Objetivo: investigar as características clínicas e os desfechos entre bebês e crianças pequenas com dificuldade de ganho de peso (FTT).
Métodos: este estudo retrospectivo foi realizado com 123 pacientes que visitaram o Hospital Pusan de Korea durante seus dois primeiros anos de vida e receberam um diagnóstico de FTT.
Compararam as características clínicas dos pacientes com base nas causas e suas idades no momento da primeira visita ao hospital.
Investigou-se fatores desencadeantes e práticas de alimentação.
Não Orgânica Orgânica
FTT leve= -1.645; -2.0; z escoreFTT moderada = -2.0 ; -3.0 z escoreFTT grave ; < -3.0 z escore
Yoo S. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 December 16(4):261-268
Yoo S. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 December 16(4):261-268
Conforme idade no momento da consulta
Acompanhamento de 25 pacientescom dificuldade de ganho de peso (Failure to Thrive) de causa Não Orgânica
• 52% o desencadeante foi uma infecção precedente
• 60 % foram antes dos 6 meses de vida
• 88% forçavam seu filhos a comer,mesmo que a criança recusasse
• 80% melhorou em menos de 30 dias
Yoo S. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 December 16(4):261-268
Desnutrição pode ser relacionada a doençasOrgânicas
Não relacionada a doenças, causada por fatores ambientais e/ou comportamentais
ORGÂNICA
Problemas na criança
Não Orgânicaou Funcional
Problemas no ambiente
Ambas
Interação
McDougall P. The detection of early weight faltering at the 6-8-week check and its association with family
factors, feeding and behavioural development. Arch Dis Child. 2009;94(7):549-552.
Frequência de causas Orgânicas de FTT
Gastrointestinal
Neurológica
Respiratória-Pulmonar
Cardiovascular
Endócrina
Outros
Mais Comun
Menos Comun
Sinais e sintomas que sugerem esteatorréia
• Distensão abdominal
• Dor abdominal
• Desnutrição
• Alteração na relação peso/ estatura
• Pouco ganho de peso
• Fezes gordurosas, amarelas, “que bóiam”
• Cheiro “muito forte” das fezes ( porção proteica)
Em quais famílias devemos suspeitar mais na possibilidade de um erro inato do metabolismo?
Consanguinidade entre os pais
História prévia de morte neonatal ou infantil sem causa definida
Histórico de morte súbita na irmandade
Histórico de indivíduos na família com encefalopatia crônica sem que tenha
causa bem estabelecida
Grupos de risco: Amish, judeus Ashkenazi, comunidades isoladas
Carolina Fischinger Moura de Souza
Principais manifestações clínicas (sinais e sintomas)
Hepatomegalia/ esplenomegalia
Acidose metabólica
Alcalose metabólica
Crise convulsiva
Retardo de crescimento
Vômitos recorrentes sem causa definida
Ictericiaprolongada
Malfomaçõesosteoarticulares
Regressão neurológica
Retardo mental progressivo
Hipoglicemia recorrente
Carolina Fischinger Moura de Souza
Possíveis investigações
Hemograma Anemia , leucemiaFerritina Def. ferroUrea eletrólitos Alt. renais e eletrolíticasFunção tiroideia Alt. da tiroidesAnti-transglutaminase Ig A Doença CelíacaExame de urina Infecção urinariaAvaliação cromossômica Síndromes Genéticos (Turner)Rx torax Alt. cardíacasTeste do suor Fibrose Cística
Considerar e avaliar a existência de processo inflamatório ou não, através da solicitação de parâmetros laboratoriais, tais como a proteína C- reativa e VSG.
Metha. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN 2013
As condições inflamatórias podem aumentar os requisitos de nutrientes ao mesmo tempo que promovem um estado catabólico com perda de nutrientes.
Condições que podem levar a pouco ganho de peso ..
Como InvestigarSinais e sintomas
• Diarreia , distinção abdominal • Anti-transglutaminase IgA(doença celíaca)
• Hepato-esplenomegalia, icterícia • Função hepática, albumina, tp, kttpHemograma , plaquetas.
(doença hepática)
• Hipotonia, alt desenvolvimento • Lactato, ph, albumina, tp, kttpHemograma , plaquetas.
(doença metabólica, EIM)
Outros: Teste do Suor (Fibrose Cística), Avaliação cromossômica (Síndromes Genéticos ,Turner) Ureia eletrólitos (Alt. renais e eletrolíticas)
Exame direto de Urina , urocultura.
Metha. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN 2013
Quando devemos pensar em uma terapia nutricional em menores de 1 ano ?
JPGN 2010;51: 110 – 122
Incapacidade para atingir> de 60-80% do requerimento
calórico por 10 dias
Caso clínico
AB, masculino, 2 anos e 9 meses. Teste do pezinho +.Diagnóstico com
4 meses.
Crescimento e ganho de peso até os 2 anos dentro dos padrões de
normalidade. Com 1 ano e 11 meses iniciou na escola. Desde então,
apresentou 4 infecções de vias áreas superiores.
Apetite inconstante. Seletivo para comer.
Sem alterações gastrointestinais. Evacua fezes normais 1x/dia. Utiliza
6.000 u k/dia de enzimas e vitaminas.
Recebeu AME por 5m, com introdução de alimentação complementar a
partir de então (frutas e papa principal). Alimentação da família iniciada
aos 11 meses. AM mantido até 1 ano, após formula.
Peso atual: 12kg
Estatura: 92cm
Esquema alimentar habitual
9:00 (acorda) Mamadeira de LV puro 200ml + ½ fruta (maçã ou banana)
11:30 (casa) Arroz, feijão, 1 ovo cozido ( ½ prato, às vezes sobra)
+ 1 suco de caixinha
14:30 (escola) LV puro 200ml + 2 biscoitos tipo Maria
17:00 (escola) Sopa “cremosa” (1 prato fundo)
20:00 (casa) Risoto ou massa com carne moída ou purê com caldo de
feijão (3-4 colheres de sopa)
Estimativa do cálculo do esquema alimentar habitual
VET: 820kcal
PTN: 16g
Ca: 487mg
Fe: 2,9mg
Zn: 2,1mg
Lista de problemasQueda na curva de peso
Infecções de repetição
Seletividade e monotonia alimentar
Avaliação nutricionalAlto risco nutricional
CondutaAnálise dietética quali e quantitativa
Ajuste do esquema alimentar
Suplementação
Recomendação
•VET: H&S: 1100kcal + 20-50% =
1420kcal/dia (820kcal)
•PTN: 24g (16g)
•Ca: 700mg (487mg)
•Fe: 7mg (2,9mg)
•Zn: 3mg (2,1mg)
Idade Lactentes saudáveis1 Lactentes doentes2
0–3 m Energia
100-115
kcal/kg/d
Proteína
2,1g/kg/d
Energia
120-200
kcal/kg/d
Proteína
3–4.5g/kg/d
4–6m 95 kcal/kg/d 1,6g/kg/d 120-200
kcal/kg/d
3–4.5g/kg/d
7–12m 95 kcal/kg/d 1,5g/kg/d 120200
kcal/kg/d
3–4g/kg/d
Recomendação
•VET: H&S: 1100kcal + 20-50% = 1320kcal/dia (820kcal)
•PTN: 24g (16g)
•Ca: 700mg (487mg)
•Fe: 7mg (2,9mg)
•Zn: 3mg (2,1mg)
FORTINI 1,5kcal/ml
200ml 2x/dia (10 med)
OU
140ml 2x/dia (7 med)
+ 6 med nas refeições
_____________
= 600kcal
= 13,4g PTN
Ca: 338mg
Fe: 5,98mg
AJUSTE DO ESQUEMA ALIMENTAR!!
Criança Com Paralisia Cerebral• Problemas com alimentação:
•Vômitos – Refluxo Gastresofágico
•Distúrbios de deglutição
•Pouco interação prazer/comunicação
•Constipação crônica
El grupo como un todo presentó estándar dietético bajo en carbohidratos, adecuado en proteínasy alto en lípidos.
El grupo con tetraplejía presentó mayor prevalencia de dificultad para masticación (41%) y deglución(12,8%), versus, respectivamente, 14,5 y 6,6% de los niños con hemiplejía.
• Hipotônicas ou espásticas
• Maior risco de aspiração por deficiente reflexo de proteção
• Distúrbio de deglutição mais freqüentemente leva a aspiração pulmonar silente
Tipos de Bico
Criança Com Paralisia Cerebral
•Quase a totalidade destes pacientes são nutridos pela via enteral:
• Nutrição enteral por sonda nasogástrica ou gastrostomia + estimulação oral com fonoaudiologista
• Cálculo de aporte calórico
• Trabalho em conjunto sobre a VO
• Dificuldade de ganho de peso não é uma doença, mas sim uma descrição de um padrão de crescimento relativamente comum na pratica diária.
• Observe o padrão de ganho de peso, estatura e Pc ao longo do tempo em vez de medidas únicas.
• Dificuldade de ganho de peso é mais comumente causada pela desnutrição em relação aos requisitos energéticos específicos de uma criança.
• As causas tendem a ser multifatoriais e, muitas vezes, envolvem problemas com dieta e comportamento alimentar, que geralmente respondem a conselhos simples e objetivos.
• A doença orgânica é rara em lactantes totalmente assintomáticos, mas é razoável descartar a doença orgânica (se as intervenções dietéticas e comportamentais não
tiverem êxito).