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DECRETO Nº 4.223, DE 2 DE JULHO DE 2010.

Homologa o Regimento Interno do Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica.

O PREFEITO DO MUNICÍPIO DE CABO FRIO, no uso das atribuições que

lhe confere o art. 57 da Lei Orgânica Municipal, e tendo em vista o disposto na Lei nº 2.277, de 14 de abril de 2010, e o que consta no Processo Administrativo n° 22.425/2009,

DECRETA: Art. 1º Fica homologado o Regimento Interno do Programa de Assistência Médico-

Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, na forma dos Anexos I, II, III e IV deste Decreto.

Art. 2º Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.

Cabo Frio, 2 de julho de 2010.

MARCOS DA ROCHA MENDES Prefeito

PREFEITURA DA CIDADE DE CABO FRIO Região dos Lagos - Estado do Rio de Janeiro GABINETE DO PREFEITO

Publicado  no  jornal  Noticiário  dos  Lagos  Edição  nº  551      Ano  IV    Data:      16  /  2  /2011    

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ANEXO I DECRETO N° 4.223, DE 2/7/2010.

REGIMENTO INTERNO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA DOS SERVIDORES MUNICIPAIS

DE CABO FRIO – PASMH ASSISTÊNCIA MÉDICA

CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Seção I

Dos Objetivos

Art. 1° O Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, instituído pela Lei nº 1.479, de 9 de novembro de 1999, e reestruturado pela Lei nº 2.277, de 14 de abril de 2010, designado sucintamente PASMH Assistência Médica, tem como principal objetivo prestar assistência médico-hospitalar e odontológica aos servidores municipais e aos seus respectivos dependentes, bem como aos detentores de mandato eletivo, na forma deste Regimento Interno.

Parágrafo único. O Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos

Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, não dotado de personalidade jurídica, tem no Instituto de Benefícios e Assistência aos Servidores Municipais de Cabo Frio – IBASCAF sua estrutura de execução e controle contábil.

Seção II

Do Funcionamento

Art. 2° O PASMH Assistência Médica abrange os servidores dos Órgãos dos Poderes Executivo e Legislativo e das Autarquias Municipais, vinculados ou não ao Regime Próprio de Previdência Social do Município, bem como os detentores de mandato eletivo, e será custeado através de recursos provenientes de contribuições dos servidores e dos respectivos órgãos e entidades, na proporção de 1:1 (um para um).

Parágrafo único. Entende-se como servidores, genericamente, os ocupantes de cargo

de natureza efetiva, inclusive os inativos e pensionistas, os ocupantes de cargo em comissão, de emprego público, e os contratados temporariamente na forma da lei.

CAPÍTULO II

DA ADESÃO E DA CARÊNCIA

Seção I Da Adesão

Art. 3° A adesão ao Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica

dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica se dará voluntariamente mediante prévia e expressa solicitação dos servidores municipais integrantes dos Órgãos dos Poderes Executivo e Legislativo, e das Autarquias Municipais, vinculados ou não ao Regime Próprio de Previdência Social do Município, bem como os detentores de mandato eletivo.

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I - A adesão de que trata este artigo será requerida pelo servidor mediante

formulário próprio do PASMH Assistência Médica, na forma do Anexo II deste Decreto, e somente será deferida, mediante apreciação e parecer do órgão jurídico do IBASCAF, e posterior homologação do Presidente;

II – A adesão de dependentes inválidos será precedida de laudo médico para

comprovação da invalidez, por profissionais designados pela Diretoria Médica do IBASCAF, para fins de permanência no Programa.

Seção II Da Carência

Art. 4° O prazo de carência de 03 (três) meses, instituído pela Lei n° 2.277/2010,

para utilização dos serviços do PASMH Assistência Médica, bem como para pedidos de ressarcimento de que trata o art. 6° deste Decreto, inicia-se a partir da homologação do processo administrativo de adesão e do primeiro desconto em folha de pagamento da contribuição no órgão que o servidor esteja vinculado.

CAPÍTULO III

DA COBERTURA

Art. 5° A assistência médico-hospitalar e odontológica compreende os seguintes serviços:

I - tratamento ambulatorial; II - tratamento odontológico básico; III- exames médicos e odontológicos realizados por profissionais ou instituições

credenciados pelo PASMH Assistência Médica; IV – ressarcimento de despesas médicas, de acordo com os critérios estabelecidos

no art. 6° deste Decreto. § 1° Entende-se por tratamento ambulatorial, os atendimentos realizados em

consultórios, com consultas previamente agendadas. § 2° Entende-se por tratamento odontológico básico, os atendimentos realizados em

consultórios, com consultas previamente agendadas, compreendendo os seguintes procedimentos:

I – exame clínico; II – restauração resina oclusal; III – restauração resina distal; IV – restauração resina mesial; V – restauração resina vertibular; VI – restauração resina cervical; VII – restauração resina lingual; VIII – restauração amálgama oclusal;

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IX – restauração amálgama distal; X - restauração amálgama mesial; XI - restauração amálgama vertibular; XII - restauração amálgama cervical; XIII - restauração amálgama lingual; XIV – extração (exceto siso); XV – sutura; XVI – tartarotomia hemiarcada; XVII – polimento; XVIII – acabamento; XIX – ajuste oclusal; XX – aplicação de selante – hemiarcada; XXI – aplicação de flúor; XXII – acesso endodôntico; XXIII – curativo de demora; XXIV – ionômero de vidro; XXV – pulpotomia e pulpectomia; XXVI – raio-x odontológico; XXVII – tratamento de canal (uni-radicular – bi-radicular – tri-radicular). § 3° Ao servidor e seus dependentes devidamente inscritos no PASMH Assistência

Médica é garantido, dentro dos limites orçamentários e financeiros, todos os procedimentos assistenciais previstos neste artigo, inclusive atendimento em cirurgia eletiva, ou seja, previamente agendadas e devidamente autorizadas.

§ 4° Para as internações, exames e terapias serão expedidas guias pelos

profissionais ou pelas clínicas e nosocômios credenciados ao PASMH Assistência Médica para autorização e posterior atendimento.

CAPÍTULO IV

DOS RESSARCIMENTOS

Art. 6° O ressarcimento de despesas médico-hospitalares ou odontológicas, para o servidor e seus dependentes devidamente inscritos no PASMH Assistência Médica, ficará condicionado à urgência e gravidade do tratamento alegado.

Parágrafo único. Excetua-se do disposto no caput o ressarcimento de despesas

médicas ou odontológicas cujos procedimentos poderiam ser efetuados pelo PASMH Assistência Médica.

Art. 7° A solicitação do ressarcimento será feita através de requerimento do próprio

servidor ou seu representante legal, protocolado perante o IBASCAF para abertura de processo administrativo e deverá conter os seguintes documentos:

I – requerimento do servidor com as alegações para obtenção do ressarcimento; II – documento de identificação do servidor (CPF e CIC), comprovante de

residência e de rendimentos (contracheque);

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III – atestado médico, exames laboratoriais ou demais justificativas para comprovar

a doença; IV – notas fiscais ou recibos contendo, discriminadamente, os serviços prestados ao

inscrito no Programa com valores em moeda corrente; V – outros documentos pertinentes que se façam necessários. § 1° Os recibos referidos no inciso IV deverão obrigatoriamente conter assinatura e

carimbo do profissional que prestou o serviço e o número de inscrição no respectivo Conselho de Classe a que pertence.

§ 2° Observados os critérios para abertura do processo administrativo, o setor de

protocolo encaminhará o referido processo a Presidência do IBASCAF para as demais providências.

Art. 8° O processo de ressarcimento será deferido para pagamento pelo Presidente

do IBASCAF, após análise e emissão de laudo pelo Diretor Médico, bem como parecer favorável da Procuradoria Jurídica do IBASCAF, sendo observado em qualquer caso a disponibilidade orçamentária e financeira.

Art. 9° O PASMH Assistência Médica utilizará nos cálculos dos ressarcimentos as

tabelas da Associação Médica Brasileira – AMB, Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, Associação de Hospitais do Estado do Rio de Janeiro – AHERJ, BRASÍNDICE ou outras oficiais.

CAPÍTULO V DAS CONTRIBUIÇÕES PARA CUSTEIO DO PROGRAMA

Art. 10. As contribuições para o custeio do PASMH Assistência Médica serão feitas

mediante desconto em folha de pagamento, de acordo com as seguintes alíquotas: I - para todos os servidores efetivos em atividade: 2,5% (dois vírgula cinco por

cento) sobre o valor da remuneração; II - para os servidores ocupantes exclusivamente de cargo em comissão, os

detentores de mandato eletivo e os contratados temporariamente: 2,5% (dois vírgula cinco por cento) sobre o valor da remuneração ou subsídios;

III - para os servidores inativos e pensionistas: 2,5% (dois vírgula cinco por cento)

sobre o valor dos proventos ou das pensões; IV - para cada um dos filhos ou enteados de ambos os sexos, até 21 anos de idade,

exceto os emancipados, ou se inválidos, enquanto durar a invalidez, bem como o menor sob guarda ou tutela, concedida judicialmente, até 21 (vinte e um) anos de idade: 0,25% (zero vírgula vinte e cinco por cento) da remuneração, dos proventos ou das pensões.

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V – para o cônjuge, o companheiro ou a companheira que comprove união estável

como entidade familiar, nos termos da lei: 2,5% (dois vírgula cinco por cento) da remuneração, dos proventos ou das pensões.

Parágrafo único. Entende-se por remuneração o somatório do vencimento base,

acrescida das vantagens pecuniárias incorporadas por lei, do exercício do cargo em comissão e função gratificada, inclusive sobre os valores recebidos em decorrência do local de trabalho, horas-extras, ou qualquer outra vantagem recebida a título de salário, pagos pelo Poder Executivo e pelo Poder Legislativo, inclusive suas autarquias, devidamente estabelecidos por lei.

Art. 11. As contribuições dos servidores efetivos, dos aposentados e pensionistas,

bem como dos seus dependentes, detentores de 2 (dois) vínculos, permitidos pelo disposto no art. 37, inciso XVI, da Constituição Federal, somente incidirão sobre a remuneração ou salário, proventos ou pensões, da matrícula mais antiga.

CAPÍTULO VI DA EXCLUSÃO DO PROGRAMA

Art. 12. O servidor poderá a qualquer momento solicitar a exclusão do PASMH

Assistência Médica, de acordo com o formulário constante do Anexo III deste Decreto, observados os seguintes critérios:

I - O desligamento voluntário do titular ensejará na exclusão automática de seus

dependentes e importará na suspensão imediata dos serviços prestados pelo PASMH Assistência Médica;

II – O titular poderá solicitar a exclusão de qualquer dependente que esteja

vinculado ao Programa; III - A reinclusão do titular e/ou de seus dependentes no Programa, permitida por

apenas uma única vez, somente se dará depois de cumprido o prazo de carência de 3 (três) meses de contribuição e deverá ser solicitado em consonância com os termos do Anexo IV.

§ 1° Será desligado provisoriamente, até a devida regularização, o servidor titular e

seus dependentes, no caso de não ter sido efetuado, por qualquer motivo, o devido desconto da contribuição ao Programa em folha de pagamento no órgão em que esteja vinculado.

§ 2° Em caso de falecimento do contribuinte titular, não vinculado ao Regime

Próprio de Previdência Social do Município, seus dependentes serão automaticamente excluídos do Programa.

§ 3° Em caso de falecimento do contribuinte titular, vinculado ao Regime Próprio

de Previdência Social do Município, o pensionista descontará automaticamente a alíquota prevista no inciso III do art. 10, respeitado seu direito de opção, feito por escrito.

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§ 4° Os servidores contratados vinculados ao Regime Geral de Previdência Social –

RGPS, quando em gozo de benefícios previdenciários serão desligados provisoriamente, inclusive seus dependentes, até seu retorno ao Quadro de Pessoal do órgão que esteja vinculado, devendo solicitar sua ativação cadastral mediante comprovação do primeiro desconto da sua respectiva contribuição ao PASMH Assistência Médica.

§ 5° Em se tratando de dependente gestante, a exclusão do Programa se dará após o

término do acompanhamento de pré-natal, até 30 (trinta) dias após o parto.

CAPÍTULO VII DAS LIMITAÇÕES E RESTRIÇÕES

Art. 13. Ficam garantidos todos os procedimentos e atendimentos feitos pelos

prestadores de serviços, inclusive pelas clínicas e nosocômios credenciados ao PASMH Assistência Médica, aos servidores contribuintes e seus dependentes, na forma deste Regimento Interno, exceto os relacionados a seguir:

I – atendimentos em caráter de urgência e emergência; II - internações em Unidades de Tratamento Intensivo – UTI e Centro de

Tratamento Intensivo – CTI ou similar; III - concessão de órteses e próteses; IV - distribuição medicamentos e insumos. Parágrafo único. Serão permitidas as internações em UTI/CTI, somente nos casos

de internações hospitalares dos servidores e seus dependentes para atendimento cirúrgico eletivo, ou seja, previamente agendados, que requeiram este tipo de internação.

Art. 14. Os tratamentos fisioterápicos ficam limitados em 20 (vinte) sessões por ano

por pessoa. Art. 15. As consultas médicas serão limitadas mensalmente, na forma demonstrada

abaixo: I – família composta pelo titular e 2 (dois) dependentes: 03 (três) consultas por mês; II – família composta pelo titular e 3 (três) dependentes: 04 (quatro) consultas por

mês; III – família composta pelo titular com mais de 3 (três) dependentes: 05 (cinco)

consultas por mês. Parágrafo único. O contribuinte que faltar as consultas agendadas, sem prévio aviso

de, no mínimo, 24 (vinte e quatro) horas antes do atendimento, deverá remarcar a consulta, observado os critérios neste artigo.

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Art. 16. Os tratamentos odontológicos serão limitados da seguinte forma: I - família composta pelo titular e 2 (dois) dependentes: 03 (três) tratamentos por

ano; II - família composta pelo titular com mais de 2 (dois) dependentes: 04 (quatro)

tratamentos por ano. Parágrafo único. Para os fins deste Regimento Interno, entende-se por tratamento

odontológico o conjunto de, no máximo, 06 (seis) procedimentos consecutivos, discriminados no § 2° do art. 5°.

CAPÍTULO VIII DOS CREDENCIADOS

Art. 17. Os prestadores de serviços, as clínicas e os nosocômios serão credenciados

mediante abertura de processo administrativo, acompanhado dos documentos a seguir relacionados, os quais serão submetidos à análise da Diretoria Médica e da Procuradoria Jurídica do IBASCAF e, posterior homologação do Presidente:

I – prestador de serviço (pessoa física): a) documento de identificação e cadastro de pessoa física; b) comprovante de pagamento da anuidade do respectivo conselho de classe; c) comprovante de pagamento do Imposto Sobre o Serviço – ISS; d) certificado ou comprovantes de especialidade, quando necessário; e) número de inscrição do trabalhador – NIT, para recolhimento previdenciário. Parágrafo único. Entende-se por documento de identificação, para os fins deste

Regimento, a carteira de identidade de que trata a Lei Federal n° 7.116, de 29 de agosto de 1983, ou o documento de identificação do respectivo Conselho de Classe.

II – prestador de serviço (pessoa jurídica): a) comprovante de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; b) Certidão Negativa de Débitos - INSS; c) Certificado de Regularidade do FGTS; d) Certidão Conjunta de Débitos Relativos a Tributos Federais e a Divida Ativa da

União; e) Certidão Negativa de Débitos – ISS/ICMS. Art. 18. Fica vedado o credenciamento de nosocômios e clínicas com instalações

fora do Município de Cabo Frio. Art. 19. O prestador de serviço credenciado que não comparecer nas datas

estipuladas de atendimento, terá que atender as consultas já agendadas, sem prejuízo dos futuros agendamentos.

Art. 20. Os atrasos dos profissionais credenciados nos horários agendados para

atendimento serão objeto de análise e posição da Diretoria Médica do IBASCAF.

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Art. 21. Qualquer tentativa de fraude no atendimento aos usuários não vinculados

ao Programa ensejará na análise da Diretoria Médica quanto à aplicação das sanções administrativas cabíveis, na forma da lei.

Art. 22. O prestador de serviços receberá, a título de produção, o valor

correspondente aos serviços efetivamente prestados ao usuário contribuinte. Parágrafo único. Fica proibido o pagamento da consulta ao prestador no caso de

falta do usuário no dia do atendimento. Art. 23. Os prestadores de serviços, as clínicas e os nosocômios deverão entregar os

procedimentos e faturamentos até o último dia útil do mês em que ocorreram os fatos geradores.

CAPÍTULO IX DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 24. O titular deverá fazer o seu recadastramento e de seus dependentes sempre

que solicitado pelo PASMH Assistência Médica, sendo que o não cumprimento ensejará na suspensão temporária dos usuários até a devida regularização.

Art. 25. O servidor afastado por motivo de gozo de licença sem vencimentos será

desligado do Programa até que retorne ao Quadro de Pessoal do órgão em que estiver vinculado, observado o prazo de carência disposto no art. 4° deste Decreto.

Art. 26. Todos os contribuintes têm iguais direitos no Programa de Assistência

Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, sendo vedado qualquer tipo de preferência ou exclusividade, em função do valor de contribuição, cargo ou relacionamento.

Art. 27. Os exames e os procedimentos serão requisitados apenas por profissionais

credenciados ao Programa. Art. 28. As tabelas utilizadas como base para os pagamentos de consultas,

procedimentos e exames serão as seguintes: I – tabela própria expedida por ato do Presidente do IBASCAF; II – tabela da AMB (Associação Médica Brasileira); III – CBHPM (Código Brasileiro de Honorários e Procedimentos Médicos); IV – tabela do Sindicato dos Odontólogos; V – tabela da Brasíndice; VI – tabela da Associação dos Hospitais do Estado do Rio de Janeiro. Parágrafo único. O Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos

Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica poderá, em caso de extinção das tabelas mencionadas nos incisos I a VI do art. 28, utilizar tabelas similares ou substitutas.

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Art. 29. Toda e qualquer situação extraordinária que esteja diretamente relacionada

ao atendimento do usuário no Programa será analisada pelo Presidente e/ou pela Diretoria Médica.

Art. 30. Não será permitido o atendimento de não contribuintes no Programa de

Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica.

Art. 31. As reclamações feitas pelos contribuintes que afetam o pleno

funcionamento do Programa deverão ser direcionadas por escrito à Diretoria Medica para análise e demais providências.

Art. 32. Este Regimento Interno entra em vigor na data de sua publicação,

revogadas as disposições em contrário.

Cabo Frio, 2 de julho de 2010.

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ANEXO II DECRETO N° 4.223, DE 2/7/2010.

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA DOS

SERVIDORES MUNICIPAIS DE CABO FRIO PASMH ASSISTÊNCIA MÉDICA

(Lei n° 2.277, de 14 de abril de 2010)

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO ( ) INCLUSÃO DE TITULAR E DEPENDENTES ( ) INCLUSÃO DE DEPENDENTES NOME: MATRICULA: ( ) EFETIVO ( ) COMISSIONADO ( ) CONTRATADO ( ) OUTROS CARGO/FUNÇÃO: LOTAÇÃO: NASCIMENTO: SEXO: ( ) M ( ) F IDENTIDADE: ORGÃO EXPEDIDOR: CPF: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: CEP: TEL: CEL: E-MAIL:

DEPENDENTES

NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DO NASCIMENTO

O Requerente acima identificado, pelo presente Termo, que abaixo subscreve, vem solicitar sua

inclusão e/ou de seus dependentes no Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, garantindo para si e/ou seus dependentes relacionados neste Instrumento, atendimento a ser prestado nas seguintes modalidades:

� Tratamento ambulatorial; � Tratamento odontológico básico; � Exames médicos e odontológicos realizados por profissionais ou Instituições credenciados pelo

PASMH Assistência Médica; e � Ressarcimento de despesas médicas.

O Requerente declara estar ciente dos termos da Lei n° 2.277/2010 e do Regimento Interno

homologado pelo Decreto n° 4.223/2010, especialmente quanto ao prazo de carência de 03 (três) meses de contribuição a partir do deferimento deste pedido, bem como que o Programa não cobre os seguintes atendimentos:

� Atendimento de urgência e emergência; � Internações em UTI/CTI e similares; e � Concessão de órteses, próteses, medicamentos e insumos.

Para a concretização deste Termo, o Requerente autoriza que seja descontado em sua remuneração,

provento ou salário, o percentual de ____% (__________________ por cento), para crédito na conta específica do PASMH Assistência Médica.

Cabo Frio, de de 20__

__________________________

Requerente

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ANEXO III DECRETO N° 4.223, DE 2/7/2010.

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA DOS

SERVIDORES MUNICIPAIS DE CABO FRIO PASMH ASSISTÊNCIA MÉDICA

(Lei n° 2.277, de 14 de abril de 2010)

SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO DE TITULAR E DEPENDENTES ( ) EXCLUSÃO DE DEPENDENTES NOME: MATRICULA: ( ) EFETIVO ( ) COMISSIONADO ( ) CONTRATADO ( ) OUTROS CARGO/FUNÇÃO: LOTAÇÃO: NASCIMENTO: SEXO: ( ) M ( ) F IDENTIDADE: ORGÃO EXPEDIDOR: CPF: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: CEP: TEL: CEL: E-MAIL:

DEPENDENTES

NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DO NASCIMENTO

O Requerente acima identificado, pelo presente Termo, que abaixo subscreve, vem solicitar sua exclusão e/ou de seus dependentes no Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, renunciando por si e/ou seus dependentes, a partir desta data, a todo e qualquer atendimento prestado pelo PASMH Assistência Médica.

O Requerente declara estar ciente dos termos do art. 5°, § 3° da Lei n° 2.277/2010, que estabelece que ocorrendo desligamento voluntário do servidor, a sua reinclusão e/ou de seus dependentes, permitida por apenas uma única vez, somente se dará depois de cumprido o prazo de carência de 3 (três) meses de contribuição.

Cabo Frio, de de 20___

______________________________ Requerente

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ANEXO IV DECRETO N° 4.223, DE 2/7/2010.

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA DOS

SERVIDORES MUNICIPAIS DE CABO FRIO PASMH ASSISTÊNCIA MÉDICA

(Lei n° 2.277, de 14 de abril de 2010)

SOLICITAÇÃO DE REINCLUSÃO ( ) REINCLUSÃO DE TITULAR E DEPENDENTES ( ) REINCLUSÃO DE DEPENDENTES NOME: MATRICULA: ( ) EFETIVO ( ) COMISSIONADO ( ) CONTRATADO ( ) OUTROS CARGO/FUNÇÃO: LOTAÇÃO: NASCIMENTO: SEXO: ( ) M ( ) F IDENTIDADE: ORGÃO EXPEDIDOR: CPF: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: CEP: TEL: CEL: E-MAIL:

DEPENDENTES

NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DO NASCIMENTO

O Requerente acima identificado, pelo presente Termo, que abaixo subscreve, vem solicitar sua

reinclusão e/ou de seus dependentes no Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica dos Servidores Municipais de Cabo Frio – PASMH Assistência Médica, garantindo para si e/ou seus dependentes relacionados no presente Instrumento, atendimento a ser prestado nas seguintes modalidades:

� Tratamento ambulatorial; � Tratamento odontológico básico; � Exames médicos e odontológicos realizados por profissionais ou Instituições credenciados pelo

PASMH Assistência Médica; e � Ressarcimento de despesas médicas. O Requerente declara estar ciente dos termos da Lei n° 2.277/2010 e do Regimento Interno

homologado pelo Decreto n° 4.223/2010, especialmente quanto ao prazo de carência de 03 (três) meses de contribuição a partir do deferimento deste pedido, bem como que o Programa não cobre os seguintes atendimentos:

� Atendimento de urgência e emergência; � Internações em UTI/CTI e similares; e � Concessão de órteses, próteses, medicamentos e insumos.

Para a concretização deste Termo, o Requerente autoriza, pelo presente instrumento, que seja

descontado em sua remuneração, provento ou salário, o percentual de ____% (__________________ por cento), para crédito na conta específica do PASMH Assistência Médica.

Cabo Frio, de de 20___

____________________________

Requerente