poster STOPQUEDAS 2013repositorio.chlc.min-saude.pt › bitstream › 10400.17 › 1598 ›...
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INtrodução O programa assenta em quatro pilares: avaliação do risco de queda do doente individualizada, realizada pelo enfermeiro com recurso à escala de Morse e plano de intervenções gerais e específicas conforme o nível do risco, assim como avaliação do risco dos fatores ambientais. Registo do incidente de queda na Aplicação da Gestão do Risco on-line, que emite uma notificação para a Equipa da Gestão do Risco, Grupo dos Padrões da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Grupos de Análise que integram cerca de 400 profissionais, tendo como responsabilidade a analise dos fatores contribuintes para a queda e desenvolvimento de medidas de melhoria. Realização de formação em serviço e contínua para os profissionais e disponibilização de suporte comunicacional para o doente e família. Vários estudos apontam que 80% dos incidentes relatados nos hospitais são quedas e em 5 a 6% destas o doente sofreu uma fratura ou uma lesão grave, com repercussões a nível psicológico, económico e social. Dos múltiplos fatores que podem contribuir para as quedas, destaca-se a idade (acima dos 65 anos), o estado de saúde, a medicação que o doente está a tomar, história de queda anterior e fatores ambientais. OBJECTIVOS Metodologia Resultados e Discussão Conclusão - Medir a dimensão do problema associado ao incidente de queda. - Promover as boas práticas na prevenção de quedas do doente. - Identificar fatores de risco e fatores contribuintes associados aos incidentes de quedas dos doentes. - Introduzir ações de melhoria ao nível das práticas e do ambiente físico. - Alertar os doentes/família e os profissionais para as medidas de prevenção das quedas e redução das suas consequências. Bibliografia Centro Hospitalar de Lisboa Central - Prevenção e Monitorização das Quedas do Doente em Ambiente Hospitalar. Procedimento Multissectorial (2009). International Quality Indicator Project, Indicator 13: Falls, UK QIP Newsletter, Outono 2005, University of Newcastle. Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2010: Norma 2 – Governação Clínica - Qualidade Clínica (Critério 2.28); Norma 7 – Gestão do Risco-Avaliação do Risco (Critério 7.15) MORSE, Janice M. – Preventing Patient Falls: establishing a fall intervention program. 2nd ed. Springer Publishing Company. 2009. 172 pág. ISBN 978-0-8261-0389-5 STOP QUEDAS Gabinete de Gestão do Risco do Centro Hospitalar de Lisboa Central: Ana Marinho; Ana Timóteo; Catarina Mendes; Fátima Barata; Idalina Bordalo; João Lage; José Fragata; Lurdes Tavares; Lurdes Trindade; Paes Duarte; Susana Ramos [email protected] Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar A monitorização do indicador "Queda do Doente" iniciou-se em 2005 no Hospital de Santa Marta impulsionado pelo Programa de Acreditação do CHKS e integrado no Projeto IQIP (International Quality Indicator Project). Em 2008 o Centro Hospitalar de Lisboa Central promoveu o alargamento do projeto de gestão e controlo das quedas de doentes em todos os seus hospitais com vista a aumentar a segurança do doente. Este projeto contribuiu para a mudança da cultura de segurança dos profissionais e para uma maior consciencialização da dimensão do problema e da necessidade de adotar boas práticas na prevenção das quedas. Em 2012 realizaram-se 51902 avaliações de risco individual e registou-se uma incidência de 1,12%. Verificou-se que os fatores que mais contribuíram para a queda do doente foi o “Estado de Saúde” (74,5%), dando relevância à importância de uma abordagem multidisciplinar da Equipa de Saúde na gestão e controlo das quedas do doente. Os fatores ambientais representam 20,4% das causas de queda do doente, sendo avaliados e monitorizados pela Equipa da Gestão do Risco. Do total das quedas, 36,7% originaram lesão e resultaram 3880 atos médicos e de enfermagem. Os cuidados de saúde devem proporcionar o máximo bem-estar e segurança ao doente. O CHLC desenvolve um projeto integrado e contínuo para a prevenção das quedas e a Equipa da Gestão do Risco utiliza estratégias multimodais promovendo momentos formativos e de reflexão entre os profissionais e o envolvimento dos doentes/família. Em Maio de 2013 a iniciativa da “Semana da Segurança do Doente” alusiva ao tema que contribuiu para a promoção das boas práticas e alertou o cidadão para as medidas de prevenção Admissão do doente Colheita de dados de Enfermagem (nas primeiras 24 horas de internamento) Intervenções gerais - Identificar factores de risco - Intervenções gerais e específicas de prevenção - Sinalizar o doente Avaliação de Risco de Queda Utilização da Escala Morse Doente ALTO RISCO Doente MÉDIO RISCO Doente BAIXO RISCO REAVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA No máximo a cada 7 dias Após queda do doente Alteração importante factores de risco ® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT Figura 1 – Processo de Avaliação do Risco de Queda do Doente Figura 4 – Gestão do Incidente de Queda do Doente Figura 2 – Avaliação do Risco de Queda do Doente - Escala de Morse Figura 6 – Total de Avaliações de Risco de Queda em 2012. Figura 3 – Avaliação das Condições Fisicas e Ambientais Figura 5 – Formação aos Profissionais: Prevenção e Gestão da Queda Avaliação do estado do doente Prestação de Cuidados Doente estabilizado Monitorizar doente Monitorizar doente Prestação de Cuidados Intervir no factor causal Equipa do Serviço Sim Não Sim Não ® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT QUEDA Lesão aparente ou queixas? SITUAÇÃO AGRAVADA? Avaliar causa de queda RELATO DE QUEDA ® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT REAVALIAR O RISCO ® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT REGISTO DA EVOLUÇÃO Gestão do Risco Grupos de Análise NOTIFICAÇÃO GESTÃO DO RISCO: - Análise do incidente - Ações de Melhoria Boas Práticas de Todos os Profissionais na Prevenção das Quedas Ensino e Envolvimento do Doente e Família Avaliação do Risco de Queda Promoção de Ambiente Seguro Formação dos Profissionais na Prevenção das Quedas PREVENÇÃO DAS QUEDAS Promover a Segurança do Doente é uma Prioridade da Equipa de Saúde! Figura 8 – Inciência do registo de quedas no CHLC (2010-2012) Figura 9 – Distribuição da Queda por Motivo (2012) Figura 10 – Nível de Gravidade da Lesão (2012) Figura 11 – Atos médicos/enfermagem em consequência da queda (2012) Figura 12 – Momentos da Semana da Segurança do Doente: Quedas. HOSPITAL ANO N.º QUEDAS N.º DIAS INTERNAMENTO % QUEDAS 2010 172 117832 0,15% 2011 205 121046 0,17% 2012 430 128416 0,33% 2010 101 55993 0,18% 2011 140 57742 0,24% 2012 166 60231 0,28% 2010 360 104184 0,35% 2011 350 97715 0,36% 2012 378 83582 0,45% 2010 17 50341 0,03% 2011 7 44173 0,02% 2012 22 39350 0,06% 2011 702 320676 0,22% 2012 996 311579 0,32% HDE CHLC 4 Hospitais HSJ HSM HSAC 13 609 748 343 226 407 485 152 80 635 43 40 26 16 7 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Ensino ao Doente Comunicação ao Médico Observação Médica Contenção Física (imobilização) Elevação de Grades de Proteção Monitorização dos Sinais Vitais Aplicação de Gelo Realização de Penso 1Monitorização/Vigilância do Estado de Consciência Rx Restrição Física (medicação) Realização de Sutura Imobilização da Fractura Aplicação de Ligaduras Níveis de Risco N.º de Avaliações Ano 2012 Alto Risco 13455 Baixo Risco 12950 Médio Risco 25497 Total Geral 51902 Figura 7 – Exemplo de Avaliação do Risco relacionado com fator Ambiental Agradecimentos - A todos os profissionais do CHLC que contribuiram para o desenvolvimento deste Projeto. À RISI, em especial Eng. Joaquim Correia e Sofia Coutinho pelo apoio na elaboração gráfica do póster. 630 (63,2%) 308 (84,1%) 56 (15,3%) 2 (0,5%) Nenhum Lesão 366 (36,7%) Ligeiro Severo Moderado 743 (74,5%) 11 (1,1%) 204 (20,4%) 38 (3,8%) Estado Saúde Outros Tratamento Factores Ambientais 3880 ATOS MÉDICO/ENFERMAGEM
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INtrodução
O programa assenta em quatro pilares: avaliação do risco de queda do doente individualizada, realizada pelo enfermeiro com recurso à escala de Morse e plano de intervenções gerais e específicas conforme o nível do risco, assim como avaliação do risco dos fatores ambientais. Registo do incidente de queda na Aplicação da Gestão do Risco on-line, que emite uma notificação para a Equipa da Gestão do Risco, Grupo dos Padrões da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Grupos de Análise que integram cerca de 400 profissionais, tendo como responsabilidade a analise dos fatores contribuintes para a queda e desenvolvimento de medidas de melhoria. Realização de formação em serviço e contínua para os profissionais e disponibilização de suporte comunicacional para o doente e família.
Vários estudos apontam que 80% dos incidentes relatados nos hospitais são quedas e em 5 a 6% destas o doente sofreu uma fratura ou uma lesão grave, com repercussões a nível psicológico, económico e social. Dos múltiplos fatores que podem contribuir para as quedas, destaca-se a idade (acima dos 65 anos), o estado de saúde, a medicação que o doente está a tomar, história de queda anterior e fatores ambientais.
OBJECTIVOS
Metodologia
Resultados e Discussão
Conclusão
- Medir a dimensão do problema associado ao incidente de queda.- Promover as boas práticas na prevenção de quedas do doente.- Identificar fatores de risco e fatores contribuintes associados aos incidentes de quedas dos doentes.- Introduzir ações de melhoria ao nível das práticas e do ambiente físico.- Alertar os doentes/família e os profissionais para as medidas de prevenção das quedas e redução das suas consequências.
BibliografiaCentro Hospitalar de Lisboa Central - Prevenção e Monitorização das Quedas do Doente em Ambiente Hospitalar. Procedimento Multissectorial (2009).
International Quality Indicator Project, Indicator 13: Falls, UK QIP Newsletter, Outono 2005, University of Newcastle.
Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2010: Norma 2 – Governação Clínica - Qualidade Clínica (Critério 2.28); Norma 7 – Gestão do Risco-Avaliação do Risco (Critério 7.15)
MORSE, Janice M. – Preventing Patient Falls: establishing a fall intervention program. 2nd ed. Springer Publishing Company. 2009. 172 pág. ISBN 978-0-8261-0389-5
STOP QUEDAS
Gabinete de Gestão do Risco do Centro Hospitalar de Lisboa Central: Ana Marinho; Ana Timóteo; Catarina Mendes; Fátima Barata; Idalina Bordalo; João Lage; José Fragata; Lurdes Tavares; Lurdes Trindade; Paes Duarte; Susana Ramos [email protected]
Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar
A monitorização do indicador "Queda do Doente" iniciou-se em 2005 no Hospital de Santa Marta impulsionado pelo Programa de Acreditação do CHKS e integrado no Projeto IQIP (International Quality Indicator Project). Em 2008 o Centro Hospitalar de Lisboa Central promoveu o alargamento do projeto de gestão e controlo das quedas de doentes em todos os seus hospitais com vista a aumentar a segurança do doente.
Este projeto contribuiu para a mudança da cultura de segurança dos profissionais e para uma maior consciencialização da dimensão do problema e da necessidade de adotar boas práticas na prevenção das quedas. Em 2012 realizaram-se 51902 avaliações de risco individual e registou-se uma incidência de 1,12%. Verificou-se que os fatores que mais contribuíram para a queda do doente foi o “Estado de Saúde” (74,5%), dando relevância à importância de uma abordagem multidisciplinar da Equipa de Saúde na gestão e controlo das quedas do doente. Os fatores ambientais representam 20,4% das causas de queda do doente, sendo avaliados e monitorizados pela Equipa da Gestão do Risco. Do total das quedas, 36,7% originaram lesão e resultaram 3880 atos médicos e de enfermagem.
Os cuidados de saúde devem proporcionar o máximo bem-estar e segurança ao doente. O CHLC desenvolve um projeto integrado e contínuo para a prevenção das quedas e a Equipa da Gestão do Risco utiliza estratégias multimodais promovendo momentos formativos e de reflexão entre os profissionais e o envolvimento dos doentes/família. Em Maio de 2013 a iniciativa da “Semana da Segurança do Doente” alusiva ao tema que contribuiu para a promoção das boas práticas e alertou o cidadão para as medidas de prevenção
Admissão do doenteColheita de dados de Enfermagem
(nas primeiras 24 horas de internamento)
Intervenções gerais
- Identificar factores de risco - Intervenções gerais e específicas de prevenção - Sinalizar o doente
Avaliação de Risco de QuedaUtilização da Escala Morse
Doente ALTO RISCO
Doente MÉDIO RISCO
DoenteBAIXO RISCO
REAVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA
No máximo a cada 7 dias
Após queda do doente
Alteração importante factores de risco
® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT
Figura 1 – Processo de Avaliação do Risco de Queda do Doente Figura 4 – Gestão do Incidente de Queda do DoenteFigura 2 – Avaliação do Risco de Queda do Doente - Escala de Morse
Figura 6 – Total de Avaliações de Risco de Queda em 2012.
Figura 3 – Avaliação das Condições Fisicas e Ambientais Figura 5 – Formação aos Profissionais: Prevenção e Gestão da Queda
Avaliação do estado do doente
Prestação de Cuidados
Doente estabilizado
Monitorizar doente
Monitorizar doentePrestação de Cuidados
Intervir no factor causal
Equipa do Serviço
Sim Não
Sim Não
® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT
QUEDA
Lesão aparente ou queixas?
SITUAÇÃOAGRAVADA?
Avaliar causa de queda
RELATO DE QUEDA® HEALTH
EVENT & RISK MANAGEMENT
REAVALIAR O RISCO
® HEALTH EVENT & RISK MANAGEMENT
REGISTO DA EVOLUÇÃOGestão do Risco
Grupos de Análise
NOTIFICAÇÃO
GESTÃO DO RISCO:- Análise do incidente - Ações de Melhoria
Boas Práticas de Todos os Profissionais na Prevenção
das Quedas
Ensino e Envolvimento do Doente e Família
Avaliação do Risco de Queda
Promoção de Ambiente Seguro
Formação dos Profissionais na
Prevenção das Quedas
PREVENÇÃO DAS QUEDAS
Promover a Segurança do Doente é
uma Prioridade da Equipa de Saúde!
Figura 8 – Inciência do registo de quedas no CHLC (2010-2012) Figura 9 – Distribuição da Queda por Motivo (2012) Figura 10 – Nível de Gravidade da Lesão (2012) Figura 11 – Atos médicos/enfermagem em consequência da queda (2012)
Figura 12 – Momentos da Semana da Segurança do Doente: Quedas.
HOSPITAL ANO N.º QUEDASN.º DIAS
INTERNAMENTO % QUEDAS
2010 172 117832 0,15%2011 205 121046 0,17%2012 430 128416 0,33%
2010 101 55993 0,18%2011 140 57742 0,24%2012 166 60231 0,28%
2010 360 104184 0,35%2011 350 97715 0,36%2012 378 83582 0,45%
2010 17 50341 0,03%2011 7 44173 0,02%2012 22 39350 0,06%
2011 702 320676 0,22%2012 996 311579 0,32%
HDE
CHLC4 Hospitais
HSJ
HSM
HSAC
13
609748
343226
407485
15280
6354340
2616
7
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Ensino ao Doente
Comunicação ao Médico
Observação Médica
Contenção Física (imobilização)
Elevação de Grades de Proteção
Monitorização dos Sinais Vitais
Aplicação de Gelo
Realização de Penso
1Monitorização/Vigilância do Estado de Consciência
Rx
Restrição Física (medicação)
Realização de Sutura
Imobilização da Fractura
Aplicação de Ligaduras
Níveis de Risco N.º de Avaliações Ano 2012Alto Risco 13455
Baixo Risco 12950
Médio Risco 25497
Total Geral 51902
Figura 7 – Exemplo de Avaliação do Risco relacionado com fator Ambiental
Agradecimentos - A todos os profissionais do CHLC que contribuiram para o desenvolvimento deste Projeto.
À RISI, em especial Eng. Joaquim Correia e Sofia Coutinho pelo apoio na elaboração gráfica do póster.
630(63,2%)
308 (84,1%)
56 (15,3%)
2 (0,5%)
Nenhum Lesão366
(36,7%)
Ligeiro
Severo
Moderado
743 (74,5%)
11 (1,1%)
204 (20,4%)38 (3,8%)
Estado Saúde
OutrosTratamento
Factores Ambientais
3880 ATOS MÉDICO/ENFERMAGEM
