O risco de infecção e as medidas de biossegurança em tuberculose e outras doenças transmissíveis

Porto Alegre, 26 de agosto de 2014

Carlos N.Tietboehl-Filho

E-mail: ctietboehl@hcpa.ufrgs.br

tietboehl@gmail.com

Doenças transmissíveis por via aerógena (de pessoa a pessoa)

• Virais (resfriados, gripes, meningite)

• Bacterianas (pneumonias, meningite)

• Micobacterioses – entre elas a tuberculose

Sistema respiratório

Traquéia Traquéia

Brônquio

principal direito

Pulmão

direito

Brônquio

principal

esquerdo

Pulmão

esquerdo

Vias aéreas

superiores

Infecções respiratórias agudas Quadro 1: Síndromes Clínicas e Sinais de Gravidade

Síndrome

Sinais e sintomas

Sinais de gravidade

Resfriado comum

Coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe.

-

Amigdalite Febre, dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia e exsudato de orofaringe

Impossibilidade de deglutição (abscesso faríngeo)

Gripe Febre, dores musculares, prostração, obstrução nasal, tosse

Dispnéia, cianose, taquipnéia (insuficiência respiratória)

Sinusite Tosse, expectoração purulenta, secreção nasal purulenta anterior e posterior, obstrução nasal

Celulite facial

Laringotraqueo- bronquite

Tosse, expectoração, rouquidão Dispnéia, cianose, taquipnéia (descompensação de pneumopatia crônica)

Pneumonia Tosse, expectoração, febre, calafrios, dor torácica, estertores pulmonares fixos

Dispnéia, taquipnéia Confusão mental Tiragem e cianose

Resfriado comum

Aspectos clínicos

• Início súbito

• Febre alta (38oC)

• Tosse seca

• Dor de garganta

• Prostração

• Cefaléia

• Mialgia e ou artralgia

• Diarréia, vômitos

Grupos de risco - potencialmente mais grave em pacientes com:

1. Comorbidades – principalmente cardiopatias ou pneumopatias

2. Extremos de idades: crianças e idosos

3. 2o e 3o trimestre de gravidez.

Gripe - Influenza

Tuberculose pulmonar

A cadeia de transmissão da tuberculose

Tuberculose Agente causador da doença – o bacilo de Koch

Robert Koch - Berlim, 1882 Mycobacterium tuberculosis

(por microscopia eletrônica)

A transmissão aerógena da tuberculose

Doente Comunicante

Lesão

pulmonar

Núcleos

goticulares

Nidação

alveolar

Inalação e deposição de partículas infectantes nos pulmões

Não Infectados

Infectados

Doentes

Cura

Busca e Identificação de casos bacilíferos seguida de

tratamento regular

Tratamento da infecção latente

Vacinação BCG

Controlando a cadeia de transmissão da Tb

Morte

População humana

Contágio

Reinfecção

Intervenções

Cronicidade

Evolução da infecção por M. tuberculosis

• Infectados tem uma chance de 10% de desenvolverem a doença durante suas vidas

• O risco é maior durante os primeiros dois anos que se seguem à infecção

• Indivíduos imunocomprometidos ou debilitados têm uma chance aumentada de adoecerem

• Individuos com tb latente co-infectados pelo HIV tem uma chance anual de 8-10% de adquirirem tb doença

• Pacientes com HIV/AIDS não infectados pela tb têm uma chance elevada de adoecerem.

Agravantes do problema tuberculose

• Desestruturação dos sistemas de saúde, políticas inadequadas de ações em saúde

• Retardo no diagnóstico: do paciente e do médico

• Uso irregular dos tuberculostáticos e abandono de tratamento

• Desnutrição, alcoolismo, dependência química, “stress”

• Aglomerações urbanas, prisões, moradores de rua

• Co-infecção tuberculose e HIV

• Multirresistência do bacilo da tuberculose às drogas tuberculostáticas

Tuberculose

Investigação do sintomático respiratório, diagnóstico e

tratamento

Tosse e ou expectoração há mais de 3 semanas Indicação de baciloscopia do escarro:

Outros sintomas da tuberculose pulmonar :

• febre, sudorese noturna

• astenia

• emagrecimento,

• escarro hemático

Tuberculose pulmonar pós-primária ou do adulto

Tuberculose pulmonar avançada

Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB Em adultos e adolescentes (maiores de 10 anos)

Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

2RHZE

Fase intensiva

RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada

20 - 35 kg 2 comprimidos

2 36 - 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

4RH

Fase de manutenção

RH 300/200 mg ou 150/100 mg comprimido ou cápsula

20 - 35 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg

4 36 - 50 kg

1 comp. ou cáps. 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg

> 50 kg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

A tuberculose como problema de saúde pública

A comunidade e as unidades de atendimento à saúde

Incidência de TB por UF. Brasil, 2009*.

Fonte: MS / SVS / SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão.

por 100.000 hab.

Brasil - 37,8/100.000

UF

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

RJ

AM PA

RS

AC PE

CE

BA SP

MS A

LR

O AP

MA

MT

RR ES

RN SE

PB SC PIPR

MG TO

GO D

F

Fonte: SINAN-Tb

Casos novos de tuberculose (todas as formas) identificados em 2007, plotados no mapa do Rio Grande do Sul

Na região metropolitana de

Porto Alegre estão concentrados em torno de 65% do

casos de tuberculose do

Estado

Hospital Sanatório Partenon

SES-RS

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

UFRGS

Casos novos de tuberculose no RS (anos 2001 – 2010)

7.445 16%

40.153 84%

Hospitais

Ambulatórios

873 849 923 970 923 855 9641.176 1.222

4.4924.859 5.030 5.129

4.826 4.692 4.765 4.8855.3545.365

5.7085.953 6.099

5.749 5.547 5.7296.061

6.576

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008 2.009

Nu

m.

de

ca

sos

Anos

Hospitais Ambulatórios Total

Casos de tuberculose (todas as formas) nos hospitais da região metropolitana de Porto Alegre e rede ambulatorial do RS (2001 – 2009)

Fonte: SINAN-TB

Quinze unidades que mais notificam casos novos de tuberculose no Rio Grande do Sul (2001 - 2010)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500 3364

2624

2382 2286 2250

1760

1415

1108 1101 946 908 895

555 440

1181

Nu

m. d

e c

aso

s

Uniddes de atendimento

Fonte: SINAN-Tb

Quinze unidades que mais notificam casos novos de tuberculose no RS (ano 2009)

Fonte: SINAN-Tb

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450 435

274

224 209 207

181 164

148 138

123 123

94 77

58

24

180

Nu

m. d

e c

aso

s

Unidades

Fonte: SINAN-Tb

Dez principais hospitais que notificam casos novos de tuberculose em Porto Alegre (anos 2001-2007)

1982

1183

997

758

608

337

125

77

39

38

222

Conceição (HNSC)

Clínicas (HCPA)

Partenon (HSP)

Santa Casa (ISCMPA)

Vila Nova (HVN)

São Lucas (HUPUC)

Pronto Socorro (HPS)

Cruzeiro (PACS)

Benef icência (HBP)

Santo Antônio (HCSA)

Demais hospitais

Hospitais

0 500 1000 1500 2000 2500

Número de casosFonte: SINAN-Tb

Casos de tuberculose (todas as formas) diagnosticados em usuários do HCPA (2001 - 2010)

Fonte: SINAN – Tb/ SES-RS

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Anos

0

50

100

150

200

250

300

Nu

m. d

e ca

sos

180

118

158

187

159 157

220

192

207

255

Projeto de Controle da Tuberculose em Hospitais Programa Nacional de Controle da Tuberculose/ Min. da Saúde do Brasil

• Subprojeto 1: Implementação de medidas de biossegurança em áreas de risco

• Subprojeto 2:

Controle da infecção latente por tuberculose em profissionais de saúde

“Braços” do projeto nacional no HCPA

Implementação de medidas de biossegurança para profissionais de saúde em áreas de risco onde circulam indivíduos portadores de tuberculose

Subprojeto 1

Medidas de biossegurança

Fonte: NIOSH

Tuberculose em unidades de saúde O risco de transmissão depende de:

• Prevalência de tuberculose na comunidade

• Tipos de procedimento realizado na área de risco: coleta de escarro, broncoscopia, autópsia, exame laboratorial

• O tipo e as condições ambientais da área

• Efetividade e eficácia das medidas de biossegurança

Medidas administrativas para reduzir o risco de transmissão da tuberculose em unidades de saúde

• Definir fluxos e protocolos para a busca ativa dos casos

• Isolar os pacientes bacilíferos

• Sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde

• Designar pessoas e tarefas

• Estabelecer um protocolo por escrito (manual de normas)

• As medidas depois de implementadas, devem ser monitoradas e avaliadas periodicamente

Espera Triagem

Sala de coleta Triagem

Semiologia

Entrada

Saída

S. Social

Recepção

“Lay-out” da área de risco Tb na Emergência

Espera

“verde”

Espera

Triagem

Acesso à Emergência do HCPA

HCPA - Emergência Hall de entrada e recepção

Recepção - cadastramento

Porta de acesso à Triagem (a partir do hall de entrada)

HCPA - Emergência Triagem – sala de espera

Triagem - atendimento

• Identificação do sintomático respiratório

• Fornecimento de máscara cirúrgica

• Solicitação da baciloscopia e raio-x de tórax

• Encaminhamento para coleta do escarro na sala com pressão negativa

• Sinais vitais

• Classificação do risco (verde, amarelo, vermelho e roxo)

Baciloscopia do escarro no HCPA

Tempo do laboratório: 2 horas

1. Recebimento do material

2. Realização do esfregaço e coloração da lâmina

3. Leitura e interpretação

4. Liberação do resultado (on line), acessível ao solicitante

Disponível também a cultura para Mycobacterium sp.

Implantação da sala de pressão negativa na Emergência do HCPA

Sala de

coleta de

escarroTriagem

Fluxo dos pacientes (acolhimento)

Fluxo dos pacientes (consulta)

Ductos e filtros

Sala de Semiologia

Antesala

Lâmpada UV 1

Lâmpada UV 2

Diagnóstco

Recurso do Projeto Fundo Global para Tuberculose, AIDS e Malária

Emergência HCPA

Ingresso na sala de coleta (vista da sala “verde”)

• Orientação para a adequada coleta de escarro e rápido encaminhamento do material ao laboratório

• Enquanto aguarda o paciente usará máscara cirúrgica

Sala com pressão negativa para colheita do escarro e permanência do paciente suspeito

HCPA – projeto de biossegurança em tb Instalação do sistema de exaustão e filtragem

Unidade Exaustora e Módulo de Filtragem Colocação do equipamento no Forro

Responsável técnica: Eng. Cecília Cravo, do Serviço de Medicina

Ocupacional do HCPA

Testando a pressão negativa

Biossegurança individual

Equipamentos de proteção respiratório (EPR)

Purificador de ar com peça semifacial filtrante (PFF2 ou N95)

Biossegurança

equipamentos de proteção individual

Etapas para colocação da PFF2 para patógenos que não requerem

precauções de contato - teste de vedação

Sala de Semiologia (Vista da Espera Triagem)

Sala de Semiologia (pressão negativa)

• Avaliação clínica, tendo à mão os resultados de exames

• Solicitação do teste anti-HIV

• Escore de classificação de risco da Tb do PNCT/MS:

– Tb ativa

– Probabilidade elevada de tb ativa

– N: não tb ativa

• Encaminhamento: internação ou tratamento ambulatorial?

Isolamentos da Emergência

“Lay-out” dos isolamentos da Emergência

Leitos de

isolamento

HCPA – sistema de ventilação com filtro HEPA na Emergência e na sala de endoscopia (2009/2010)

Salas de isolamento - rotina

• Lampada indicando que a pressão negativa está ativada

• Manter portas fechadas

• Limitar acesso somente aos profissonais de saúde designados

• Planificar acesso: entrar com medicamento, alimentação e higiene conjuntamente

• Inspecionar filtros HEPA

• Monitorar pressão negativa (fumaça)

• Colocar orientação de procedimentos em cartazes afixados na porta e acesso ao isolamento

Controle da infecção latente por tuberculose: inquérito tuberculínico em profissionais de saúde

Subprojeto 2

Profissionais de saúde do HCPA com diagnóstico de tuberculose *

(2006 – 2011)

Fonte: SMO/HCPA

• Obs: somente casos afastados pelo INSS (provável subnotificação

Incidência anual média estimada em profissionais de enfermagem:

54,8 casos/100.000

Incidência de tuberculose (doença)

em profissionais de saúde

• KRUUNER, 2001 - Estônia

o Hosp. geral: 1,5 a 3 vezes maior

o Hosp. de referência tb: 30 a 90 vezes maior

• SKODRIC, 2000 - Sérvia

o Serviço atendendo 600 caso de tb./ano – 7,5 vezes maior

• LARAQUI, 2001 - Marrocos

o Incidência na pop.: 100/100.00

o Médicos especialistas: 1094/100.000

HCPA

Realização de inquérito tuberculínico em profissionais de

saúde - 22 a 26/11/2010

Capacitação de multiplicadores na aplicação e leitura do

teste tuberculínico

Entidades envolvidas:

Serviço de Medicina Ocupacional do HCPA

Programa Estadual de Controle da Tuberculose/CEVS/SES-RS

Centro de Referência Prof. Hélio Fraga - Escola Nacional de Saúde Pública

Ministério da Saúde

Indicações do Teste Tuberculínico

• 1. Detectar os casos de tuberculose-infecção em:

– Contatos intradomiciliares de casos bacilíferos

– Indivíduos infectados pelo HIV/AIDS

– Grupos de maior vulnerabilidade (população prisional, população em situação

de rua, albergados, doentes mentais e outros)

• 2. Detectar o risco médio anual de infecção de uma coletividade

• 3. Auxiliar no diagnóstico da tuberculose extrapulmonar em adultos

e crianças;

• 4. Acompanhar e avaliar anualmente os profissionais de saúde, nos

exames admissionais e periódicos.

Teste tuberculínico (TT) ou teste de Mantoux

Aplicação intradérmica de 0,1 ml de PPD-RT23 na face

anterior do terço médio do antebraço esquerdo

Teste tuberculínico ou teste de Mantoux

Medindo a induração subcutânea Leitura 48 a 72 horas após a aplicação

Teste tuberculínico

O resultado da leitura é registrado em milímetros,

originando a seguinte classificação/ interpretação clínica:

• a) 0 a 4mm – não-reator: indivíduo não-infectado pelo

M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;

• b) 5 a 9mm – reator fraco: indivíduo vacinado com

BCG, infectado pelo bacilo da tuberculose ou por

outras micobactérias;

• c) 10mm ou mais – reator forte: vacinado com BCG

recentemente, indivíduo infectado pelo bacilo da

tuberculose - pode estar doente ou não.

Porque realizar inquérito tuberculínico no HCPA?

• Segundo critérios internacionais a realidade epidemiológica

do HCPA torna necessária a adoção de medidas de

biossegurança para proteger os profissionais de saúde

expostos ao bacilo da tuberculose.

• Entre elas está a investigação anual do risco de infecção por

tuberculose através do teste tuberculínico (TT) ou teste de

Mantoux.

• Naqueles indivíduos em que for detectada infecção recente

(viragem tuberculínica) está indicado o uso profilático de

isoniazida (H) por 6 meses

Chamada para a semana do inquérito

tuberculínico (22 a 26/11/10)

Folder para sensibilizar o público Reuniões prévias com profisssionais

de saúde nas áreas de risco

• Emergência

• Enfermagem

• CTI

• Endoscopia

• Higienização

• Lavanderia

• Nutrição

HCPA – Inquérito tuberculínico em profissionais de saúde

(início: 22 a 26/11/2010 – seguimento: 21 a 25/11/11)

• Demanda espontânea

• Questionário padronizado

• Aplicação e leitura da prova tuberculínica

(PT) por cinco enfermeiras

• Orientações individuais

……………………………………………

• Seguimento da população por um ano

• Processamento e análise dos dados

• Relato dos resultados

• Integrar os achados às ações de

biossegurança do PCT no HCPA

Masculino

Feminino

Gênero

HCPA – Inquérito tuberculínico em profissionais de saúde

n=610 (22 a 26/11/2010

Coorte de trabalhadores de saúde

acompanhados no HCPA pela PT

n inicial = 610 indivíduos

n final = 88 indivíduos

Não reagentes (< 11 mm)467(77%)

Reagentes (>= 11 mm)112(18%)

Perdas31(5%) Corte I

22 a 26/11/10

Coorte de trabalhadores de saúde

acompanhados no HCPA pela PT

n inicial = 610 indivíduos

n final = 88 indivíduos

Não reagente (< 11 mm)79(13%)

Reagente (>= 11 mm)9(1%)

Perdas467(77%)

Excluídos55(9%)

Corte II 21 a 25/11/11

População “sobrevivente” da coorte no corte transversal II

n = 88

Não reagentes79(90%)

Reagentes

9

(10%)

Indicação de tratamento para ILTb

(isoniazida 5 a 15 mg/kg por 6 meses)

Repetir PT em um ano

Viragem tuberculínica

Conclusões do inquérito tuberculínico

• No presente estudo o risco anual estimado de infecção por tuberculose mostrou-se elevado em profissionais de saúde do HCPA

• As medidas de biosegurança devem ser implementadas

• Novas coortes devem ser acompanhadas para detectar precocemente a conversão tuberculínica e propiciar a prevenção da doença nos recém infectados

• É necessário incluir a PT na rotina de exames admissionais e periódicos dos profissionais trabalhando expostos ao bacilo da tuberculose