PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL...

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GERONTOLOGIA BIOMÉDICA

IMPACTO DA REABILITAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL, SINTOMAS DEPRESSIVOS, AUTOIMAGEM, AUTOESTIMA E

QUALIDADE DE VIDA EM ADULTOS E IDOSOS

CACILDA CHAVES MORAIS DE LIMA

Porto Alegre – RS

2014

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IMPACTO DA REABILITAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL SOBRE ESTADO




Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal da Paraíba - DINTER, como requisito para obtenção do título de Doutor em Gerontologia Biomédica.

Linha de pesquisa: Saúde Pública e Envelhecimento

Orientador: Ângelo José Gonçalves Bós, MD PhD

Porto Alegre - RS

2014

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DADOS DE CATALOGAÇÃO

Isabel Merlo Crespo Bibliotecária CRB 10/1201

L732i Lima, Cacilda Chaves Morais de Impacto da reabilitação bucomaxilofacial sobre o estado

nutricional, sintomas depressivos, autoimagem, autoestima e qualidade de vida em adultos e idosos / Cacilda Chaves Morais de Lima. Porto Alegre: PUCRS, 2014.

152 f.: il.; tab.

Orientador: Ângelo José Gonçalves Bós, Md, PhD. Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica.

1. REABILITAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL. 2. APOIO SOCIAL. 3. IDOSOS. 4. QUALIDADE DE VIDA. 5. WHOQOL-OLD. I. Bós, Ângelo José Gonçalves. II. Título.

CDD 617.52

NLM WT 100

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IMPACTO DA REABILITAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL SOBRE O ESTADO



Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal da Paraíba - DINTER, como requisito para obtenção do título de Doutor em Gerontologia Biomédica.

Aprovada em 28 de abril de 2014

BANCA EXAMINADORA:

____________________________

Prof. Dr. Ângelo José Gonçalves Bós

Orientador - Instituição: IGG-PUCRS

_____________________________

Profª. Dra. Fernanda Michielin Busnello

Examinador - Instituição: UFCSPA

____________________________

Prof. Dr. Claiton Heitz

Examinador - Instituição: PUCRS

_______________________________

Prof. Dr. Rodolfo Herberto Schneider

Examinador - Instituição: IGG-PUCRS

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A DEUS, fonte inesgotável de esperança, de vida e de Amor,

Luz que, diante da escuridão, insiste em brilhar;

Fortaleza misteriosa que, mesmo no silêncio, fala, e, na dor, acolhe.

A Deus, espaço infinito das atitudes humanas, que leva à liberdade e,

ao mesmo tempo, ao perdão, o meu LOUVOR!

Cacilda Chaves M. de Lima

4

Aos meus pais, Francisco e Lúcia Morais de Lima, pelos ensinamentos.

A Josemar Lima, pelo apoio e compreensão para a realização

de todos os meus sonhos.

Aos meus filhos, Leonel, Larissa e Samuel, razões da minha vida.

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AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu orientador, Prof. Dr. Ângelo José Gonçalves Bós, que, nos ensinamentos da

vida, também foi meu Mestre. Com seus exemplos, ensinou-me os valores reais de dignidade,

compreensão, respeito, paciência, dedicação e humildade. Em toda essa jornada, acreditou em

mim, fazendo-me fruto de sua confiança. A você, Professor, devo boa parte de tudo que sou.

Muito obrigada por tudo o que você é e por tudo o que você fez na minha vida.

Ao Professor Geraldo Sávio Almeida Holanda, amigo incondicional, que acreditou no

nosso sonho de criar um Núcleo de Reabilitação da Face na Paraíba, caminhou ao meu lado

nesta missão, dedicado em tudo que faz. Este estudo é o fruto da sua valiosa dedicação! Por

esta razão, em nome de todos os pacientes, eu quero expressar a minha eterna gratidão.

À Professora Renata Coelho Navarro, amiga, companheira, que acreditou neste projeto

e investiu o seu tempo com dedicação, em todas as etapas, sem exigir nada em troca, o meu

respeito e gratidão.

À Professora Marta Regina Fernandes, amiga, exemplo de dedicação e ética, esteve

em todas as etapas, incansavelmente, para que o resultado fosse o mais perfeito possível. A

você, Marta, minha admiração e respeito.

Aos alunos Jardel Bandeira, Thiago Ayres e Aruan Cortez, dedicadíssimos, vocês

foram muito importantes em todas as etapas deste estudo, muito obrigada por tudo!

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AGRADECIMENTO

Ao Mestre, Doutor Yukio Moriguchi, pelos seus ensinamentos e dedicação ao ensino e

ao mundo científico, como um todo.

Ao Prof. Dr. Irênio Gomes da S. Filho, Coordenador do Programa de Pós-Graduação

em Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e Gerontologia – IGG-PUCRS,

personificação do espírito pesquisador.

Ao Professor Rodolfo Herberto Schneider, Coordenador Acadêmico do Programa de

Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica – DINTER – PUCRS/UFPB, pelos legados

éticos deixados aos seus discípulos.

Aos Professores, Alfredo Cataldo Neto, Geraldo Atílio de Carli e Roberto Goldim, do

Programa de Pós-Graduação em Geriatria e Gerontologia Biomédica PUCRS, pelo talento de

serem Mestres, pelo exemplo de serem Homens, enobrecem o nosso espírito.

À professora Dra. Nilsamira de Oliveira, Coordenadora Operacional do Programa de

Doutorado Interinstitucional- DINTER - PUCRS/UFPB, pela sua importante participação na

decisão de ingressar neste doutorado. A você, Nilsamira, a minha eterna gratidão pelo apoio e

carinho em momentos muito difíceis desta missão.

À Professora Icléia Honorato Carvalho, pelo seu espírito empreendedor, fazendo

sempre, de cada desafio da vida, uma oportunidade para o sucesso. O seu apoio, na condição

de gestora e de representante da Universidade Federal da Paraíba, foi fundamental para a

realização desta pesquisa; o meu respeito, estima e reconhecimento pela valiosa contribuição.

7

Aos professores do Instituto de Geriatria e Gerontologia, meus Mestres. Sem os seus

ensinamentos, certamente, nos faltaria conteúdo para a elaboração científica deste estudo.

À amiga e orientadora Melissa Páulissen C. Fernandes, por sua valiosa contribuição na

construção de um trabalho digno da nossa língua portuguesa.

À Mônica, secretária do IGG/ PUCRS, pelo seu profissionalismo ético, apoio, presteza

e dedicação ao Programa, meu muito obrigada.

À bibliotecária da Faculdade de Medicina da PUCRS, Isabel Crespo, pelos

ensinamentos técnicos e colaboração durante todo o período de elaboração deste.

À CAPES, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo

auxílio financeiro; ao Hospital Universitário Lauro Wanderley e à Escola Técnica de Saúde

da Universidade Federal da Paraíba, pelo uso de suas instalações.

A todos os amigos que, embora não citados nominalmente, foram importantes para

realização deste estudo, minha profunda gratidão.

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RESUMO

O elevado número de novos casos de câncer na região da cabeça e pescoço registrados a cada

ano, com ênfase em idosos, chama a atenção de profissionais, gestores e pesquisadores da

saúde. Foi realizado um estudo do tipo Coorte, semi-experimental, com objetivo de avaliar o

impacto da reabilitação bucomaxilofacial sobre estado nutricional, depressão, autoimagem,

autoestima e qualidade de vida em adultos e idosos portadores de deformidades na face e

cavidade bucal. A amostra foi constituída de 41 pacientes atendidos no Serviço de

Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade

Federal da Paraíba, na cidade de João Pessoa-PB, no período de janeiro de 2011 a dezembro

de 2013. Os participantes, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

foram acompanhados por uma equipe constituída de Dentista, Enfermeiro, Psicólogo e

Nutricionista. Na primeira consulta, foi aplicada a Ficha Clínica, para a definição do perfil

sócio-demográfico e história da doença. Os instrumentos, o Mini Avaliação Nutricional –

MAN®, para avaliação do estado nutricional, a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage e

o Questionário Autoestima e Autoimagem de Stobaus, para avaliação do estado psicológico,

e, os instrumentos WHOQOL Bref e WHOQOL-Old, para verificar a qualidade de vida foram

aplicados na primeira consulta, após um mês e após seis meses de instalada a prótese. Os

cálculos estatísticos foram realizados pelo SPSS (Statistical Package for the Social Sciences),

a margem de erro utilizada foi de 5,0%. Para a avaliação das variáveis categóricas, foram

obtidas as frequências absolutas e relativas, média e desvio padrão. As possíveis diferenças

nas médias dos escores das escalas, ao longo do seguimento, foram testadas pela Análise de

Variância (ANOVA), enquanto a relação das frequências com as etapas de seguimento foram

testadas pelo Qui-quadrado. Para comparar os escores das escalas ao longo do seguimento, na

presença de uma ANOVA significativa, o teste Post-Hoc de Bonferroni foi aplicado. Os

resultados apontaram uma prevalência de 56,1% do gênero masculino; 58,5% de idosos, e

53,7% casados. O maior percentual estava entre os pardos e brancos, com 87,8%; 73,1%

estavam entre o ensino fundamental e médio, e 82,9% deles eram aposentados e recebiam um

salário mínimo. As lesões mais frequentes foram na região intra-oral, com 41,4%, e, na região

nasal, com 31,7%, seguido de 16,9% para a oculopalpebral. Constatou-se a redução de

desnutridos de 13,2%, antes da protetização, para 5,3%, após 6 meses de uso da prótese. O

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risco de desnutrição reduziu 40% do valor inicial. Na distribuição da amostra, segundo a

avaliação da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, constatou-se melhora dos sintomas

depressivos dos pacientes ao longo do seguimento. Os sintomas de depressão maior reduziu

83% e os sintomas de depressão menor reduziu 59%. Os valores apresentados na tabela

WHOQOL-Bref mostraram uma melhora significativa no domínio psicológico, com um

percentual de 55%. Ocorreu uma melhora significativa dos escores de qualidade de vida

WHOQOL-Old, nos domínios de Habilidades Sensoriais, Autonomia, Participação Social e

Escore Total. A participação da equipe multidisciplinar foi efetiva na recuperação do estado

nutricional, psicológico e na qualidade de vida dos portadores de deformidade

bucomaxilofacial.

Palavras-chave: Reabilitação bucomaxilofacial, apoio social, idosos, depressão, autoestima e

autoimagem, qualidade de vida.

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ABSTRACT

The high number about new cases of cancer on the head and neck registered every year, with

emphasis on the elderly, draws the attention of professionals, managers and health

researchers. This study is semiexperimental Coorte, and was conducted to evaluate the impact

of maxillofacial rehabilitation on nutritional status, depression, self-image, self-esteem and

quality of life in adults and elderly patients with deformities of the face and oral cavity. The

sample consisted of 41 patients treated at the Maxillofacial Rehabilitation of the Lauro

Wanderley University Hospital of the Federal University of Paraíba, in João Pessoa -PB, from

January 2011 to December 2013. The clinical record was applied to define the

sociodemographic characteristics and the history of the deseases. To assess nutritional status,

it was used the Mini - Nutritional Assesement MNA ®, the assessment of depressive

symptoms was measured by Yesavage scale, and to assess quality of life, the instruments

WHOQOL-Bref and WHOQOL-Old were applied. The statistical calculations were made

using SPSS (Statistical Package for Social Sciences), the error rate used was 5.0%. The

absolute and relative frequencies and standard deviations were obtained. The possible

differences in the results of different time points were tested by analysis of variance

(ANOVA), while the ratio of the frequencies with the stages of follow-up was tested by Chi-

square. To compare the scores of the scales during follow-up, and in the presence of a

significant ANOVA, post hoc Bonferroni test was applied. The results revealed a prevalence

of 56.1% males; 58.5% elderly, and 53.7% were married. The highest percentage was among

the browns and whites, with 87.8%, 73.1% were between the iliterate and high school or less,

and 82.9% of them were retired and received minimum wage. The most frequent injuries were

intra - oral area with 41.4% in the nasal with 31.7%, followed by 16.9% for the orbitofacial.

After six months of rehabilitation, the percent of malnourished participants was significantly

reduced from 13.2% to 5.3%, while those at risk of malnutrition decreased 40% from

baseline. Distribution of the sample according to the assessment of geriatric depression scale

of Yesavage, it was found improvement in depressive symptoms of patients during follow-up

(p < 0.001). The percentage of the symptoms of major depression decreased 83% from

baseline and lower depression decreased 59%. The values in the WHOQOL-Bref table

showed a significant improvement in the psychological domain, with 55%. The significant

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improvement in scores for quality of life WHOQOL-Old in the domains of Sensory Skills,

Autonomy, Social Participation and Total Score occurred. The team multiprofissional was

effective for maxillofacial rehabilitation of patients who carries deformities, for improving of

their nutritional, psychological status and quality of life.

Key Words: Maxillofacial prosthetics, social support, elderly, depression, self-esteem, self-

image, quality of life.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Representa a distribuição da amostra que recorreu ao Serviço de Reabilitação da Face -

HULW/UFPB segundo a faixa etária por gênero .................................................................61

Figura 2 - Representa a distribuição da amostra que recorreu ao Serviço de Reabilitação da Face -

HULW/UFPB segundo o diagnóstico clínico.......................................................................64

Figura 3 - Representa a distribuição da amostra segundo a avaliação dos sintomas de depressão pela

Escala de Depressão Geriátrica de Yasevage .......................................................................66

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterização sócio-demografica da amostra.....................................................................62

Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo hábitos deletérios e doenças crônicas.............................63

Tabela 3 - Distribuição da amostra segundo a história da doença.......................................................65

Tabela 4 - Distribuição da amostra segundo a avaliação do Mini Avaliação Nutricional...................65

Tabela 5 - Distribuição da amostra segundo a avaliação da escala de autoimagem e autoestima ao longo do seguimento.............................................................................................................67

Tabela 6 - Distribuição da amostra segundo a avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Bref ao longo do seguimento........................................................................................................68

Tabela 7 - Distribuição da amostra segundo a avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Old ao longo do seguimento............................................................................................................68

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CBC - Carcinoma Basocelular

CEC - Carcinoma Espinocelular

CFO - Conselho Federal de Odontologia

DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DNA - Desoxyribonucleic acid

FOP/UPE - Faculdade de Odontologia de Pernambuco

HPV - Papiloma Virus Humano

HRQOL - Heath-Related Quality of Life

HULW - Hospital Universitário Lauro Wanderley

IARC - International Agency for Research on Cancer

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IGG - Instituto de Geriatria e Gerontologia

INCA - Instituto Nacional do Câncer

OMS - Organização Mundial de Saúde

PBMF - Prótese Bucomaxilofacial

PIGPM - Prótese Imediata para Grandes Perdas da Maxila

PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

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QV - Qualidade de Vida

SPSS - Statistical Package of the Social Sciences

SUS - Sistema Único de Saúde

UFPB - Universidade Federal da Paraíba

MNA - Mini Nutritional Assesment

MAN - Mini Avaliação Nutritional

WHO - World Health Organization

WHOQOL - World Health Organization - Quality of Life

WHOQOL - OLD - World Heath Quality Old

WHOQOL - BREF - World Heath Quality Bref

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 19

2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................ 24

2.1 ASPECTOS NUTRICIONAIS DE PORTADORES DE DEFORMIDADE

BUCOMAXILOFACIAL ............................................................................................... 26

2.2 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE PACIENTES PORTADORES DE DEFORMIDADE


2.3 QUALIDADE DE VIDA DE PORTADORES DE DEFORMIDADE


3 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 45

3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 45

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 45

4 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO ....................................................................... 47

4.1 DELINEAMENTO ............................................................................................................. 47

4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................................ 47

4.2.1 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................................... 47

4.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO .............................................................................. 48

4.4.1 Ficha Clínica .................................................................................................................. 48

4.4.2 Mini Avaliação Nutricional (MAN®) .......................................................................... 49

4.4.3 Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage .............................................................. 49

4.4.4. Questionário de Autoimagem e Autoestima ............................................................... 49

4.4.5 Percepção de Qualidade de Vida – WHOQOL BREF e WHOQOL OLD .............. 50

4.5 MÉTODO .......................................................................................................................... 50

4.5.1 Avaliação inicial ............................................................................................................. 50

4.5.2 Preparo do indivíduo para os procedimentos de moldagem ..................................... 51

4.5.3 Confecção e instalação da prótese facial...................................................................... 53

4.6 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DOS INDIVÍDUOS ...................................... 55

17

5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................... 58

6 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 60

7 RESULTADOS .................................................................................................................. 62

8 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 72

9 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 79

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 80

APÊNDICES ........................................................................................................................... 90

ANEXOS ................................................................................................................................. 94

ARTIGOS .............................................................................................................................. 114

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INTRODUÇÃO

19

1 INTRODUÇÃO

A distribuição etária da população mundial tem apresentado visível alteração nas

últimas décadas, em razão da expansão da expectativa de vida e do consequente aumento de

idosos. Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um cenário de mortalidade, próprio de uma

população jovem, para um quadro de enfermidades complexas e onerosas, típico dos países

longevos, caracterizado por doenças crônicas e múltiplas que perduram por anos, com

exigência de cuidados constantes, medicação contínua e exames periódicos. Este quadro

desperta a atenção de profissionais, pesquisadores e gestores da saúde.1

O processo natural de envelhecimento submete o organismo a diversas alterações

anatômicas e funcionais com repercussões na nutrição, assim como nas condições de saúde do

idoso. Muitas dessas mudanças são progressivas, ocasionando efetivas reduções na

capacidade funcional da mastigação e deglutição, na sensibilidade para os sabores primários,

envolvendo, inclusive, os processos metabólicos do organismo.2-4 Associada às alterações

fisiológicas que acontecem durante o envelhecimento, a perda dentária precoce é citada como

importante causa para a deficiente nutrição do idoso.5,6

Além do processo natural do envelhecimento, o organismo pode sofrer influências do

meio em que está inserido, como frequentes eventos estressores durante toda a sua vida, com

repercussões negativas na sua saúde.

20

A má nutrição, associada a diferentes causas, como o estresse, é citada como etiologia

do câncer de cabeça e pescoço. Essa patologia pode acometer indivíduos em todas as faixas

etárias, sendo mais prevalente na terceira idade.7 O câncer de cabeça e pescoço é um termo

coletivo, definido por bases anatomotopográficas, para descrever tumores malignos do trato

aerodigestivo superior. Esses tumores podem ocorrer em múltiplas regiões e sub-regiões

anatômicas, como lábios, fossas nasais, região auricular ou óculo-palpebral, seios paranasais,

boca, garganta, laringe, faringe, nódulos linfáticos, glândulas salivares e a glândula tireoide.7

The International Agency for Research on Câncer - IARC, 2014,8 estima um aumento

substancial de 19,3 milhões de novos casos de câncer por ano até 2025, devido ao crescimento

e envelhecimento da população global. Mais da metade de todos os cânceres (56,8%) e mortes

por câncer (64,9%), em 2012, ocorreram em regiões menos desenvolvidas do mundo, e essas

proporções irão aumentar ainda mais a cada ano.

O Brasil está em 5º lugar na incidência do câncer de cabeça e pescoço em homens, e em

9º lugar entre as mulheres . Cerca de 40% desses tumores ocorrem na cavidade oral, 15% na

faringe, 25% na laringe, e o restante nos demais sítios remanescentes (glândulas salivares,

tireoide). O tipo histológico mais frequente é o carcinoma espinocelular, presente em mais de

90% dos casos.7

Os principais fatores de risco para o câncer da cavidade oral são tabagismo, etilismo e,

incluídos por dados recentes, infecções pelo HPV. A Estimativa 20147 enfoca que ocorreu um

crescimento das neoplasias na amígdala, na base da língua e orofaringe entre adultos jovens

21

de ambos os sexos; parte desse aumento pode ser atribuído à mudança no comportamento

sexual nos jovens e adultos.

O aumento da expectativa de vida da população brasileira, as mudanças climáticas e os

novos hábitos de alimentação trouxeram também outras consequências para a saúde da

população idosa, como o aumento na incidência de tumores malignos do tipo não melanoma,

na pele, fato que o coloca em 1º lugar nas taxas de morbidade.7 A maior frequência do câncer

de pele é na face, sendo as regiões nasal e labial as de maior incidência, podendo acometer

também a região dos olhos e a auricular.7,9,10 Os principais tipos são o carcinoma basocelular

(CBC), seguidos do carcinoma espinocelular (CEC) e do melanoma. A pele clara e a

exposição solar excessiva são os principais fatores de risco para o surgimento do câncer de

pele. Portadores de doenças imunossupressoras, principalmente a partir da 6ª década de vida,

com maior ênfase na 7ª década de vida, têm maior risco de desenvolvimento de câncer de pele

não melanoma. Indivíduos idosos têm o sistema imunológico menos eficiente e têm

capacidade diminuída de regeneração do DNA, fatos estes que contribuem para o

desenvolvimento de câncer de pele não melanoma.11, 12

Considerando os diferentes fatores etiológicos do câncer de cabeça e pescoço, a maior

parte dos indivíduos tem o diagnóstico na fase tardia da doença. No plano de tratamento está a

cirurgia (muitas vezes mutilatória), radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, realizadas de

forma isolada ou concomitante. A cirurgia oncológica poderá ser responsável pelas grandes

mutilações do maciço facial. As ressecções podem ser parciais ou totais, uni ou bilaterais,

incluindo o maxilar, assoalho da órbita, globo ocular, e podem apresentar comprometimento

com o assoalho do crânio. 13,14

22

Causas diversas da oncológica poderão resultar em deformidades na face, como aquelas

de origem congênita – síndromes etc. – e as de origem traumática – consequentes, por

exemplo, de acidentes automobilísticos, com armas brancas, ou de fogo –, além de demais

causas externas.

Independente do fator causal, quando o indivíduo sofre a perda de substância na região

facial ou é portador de uma deformidade, o quadro poderá gerar severos problemas estéticos,

fonéticos e mastigatórios com repercussões negativas no seu estado nutricional, além de

significativos prejuízos psicológicos, o que poderá levar esse indivíduo ao isolamento do

convívio social, se nenhuma atenção for realizada.15,16

A reposição das partes ausentes, mediante cirurgia plástica e ou reabilitação aloplástica,

deve estar inserida no plano de tratamento. Essa medida visa a resultar em um menor dano à

nutrição e à imagem do portador de deformidade, a fim de viabilizar a recuperação da sua

autoestima, tornando a vida menos traumática.17-19

A reconstrução das perdas das estruturas bucomaxilofaciais é um desafio complexo, os

investimentos na área se tornam de extrema relevância para a qualidade de vida desses

indivíduos.16, 20

Embasado na literatura, o presente trabalho se propõe a estudar o impacto da

reabilitação bucomaxilofacial sobre o estado nutricional, depressão, autoimagem, autoestima

e qualidade de vida em adultos e idosos.

23

REVISÃO DA LITERATURA

24

2 REVISÃO DA LITERATURA

Se a beleza sempre foi uma preocupação do ser humano, a face sempre foi a expressão

fiel do belo ou do feio. É para a face que se convergem todas as atenções, é nela que se

refletem todas as emoções humanas, nenhuma outra parte do corpo humano reclama tanto

uma correção como a localizada na face. Além disso, as deformidades faciais atingem

importantes funções, ultrapassando os anseios puramente estéticos, entrando no domínio da

reabilitação fisiológica e psicológica. 21

O ser humano sempre tentou restaurar a região bucomaxilofacial, escavações

arqueológicas têm revelado múmias egípcias com olhos, narizes e orelhas artificiais.

Reconstruir a face passou a ter um significado de resgatar a identidade do indivíduo 18,19,21.

Registros escritos comprovam que os fenícios, assim como outras civilizações antigas

(chineses, romanos, hindus e incas), tinham grandes preocupações em repor dentes perdidos,

confeccionavam próteses, empregando diversos materiais, como couro, tela, metal, porcelana,

cera e outros característicos de cada região, e fixavam-nos com fios de ouro aos dentes

naturais como uma forma de contenção dental. 22

As próteses bucomaxilofaciais são substitutos aloplásticos, utilizados na Odontologia,

em pessoas portadoras de deformidades faciais provenientes de traumas, patologias ou fatores

congênitos. Essas próteses podem reabilitar a anatomia, a função e a estética em regiões de

cabeça e pescoço, além de recompor e proteger os tecidos afetados. 17,21

25

Segundo o Conselho Federal de Odontologia-CFO23, 2005, a responsabilidade da

reabilitação de pacientes portadores de deformidades na maxila, mandíbula e regiões da face é

do dentista especialista em Prótese Bucomaxilofacial, o qual deve atuar interdisciplinarmente

no complexo bucomaxilofacial e estruturas anexas. O tratamento reabilitador exige o

planejamento multiprofissional: o paciente deve ser acompanhado por uma equipe composta

de assistente social, médico, psicólogo, nutricionista, enfermeiro, fonoaudiólogo, e

fisioterapeuta, além do dentista.24

O especialista bucomaxilofacial é o responsável pela confecção e adaptação das prótese

bucomaxilofaciais (PBMF) intra e extrabucais. O número de indivíduos acometidos por lesões

neoplásicas, os quais necessitam de PBMF tem aumentado a cada ano, uma vez que estas são

indicadas quando regiões tanto faciais, quanto intraorais forem perdidas, sejam decorrentes de

fatores congênitos ou adquiridos, observando-se que as causas oncológicas são as mais

expressivas. 19,23

As mutilações, quando extensas, principalmente na região da face, muitas vezes não

podem ser corrigidas cirurgicamente, por falta de tecido doador suficiente, necessário para a

reconstrução cirúrgica das partes perdidas. Em indivíduos idosos, a idade e o estado geral

podem não permitir procedimentos cirúrgicos de grande porte, e o curso, muitas vezes

prolongado da cirurgia, poderá levar a uma morbidade associada. Além disso, o resultado

final muitas vezes pode ser esteticamente e funcionalmente comprometido. Em tais casos, os

defeitos podem ser substituídos artificialmente por próteses bucomaxilofaciais, para

proporcionar a reabilitação funcional e a reparação estética17,22. A prótese que reproduz

detalhes anatômicos importantes se constitui uma alternativa soberana, para compensar a

26

perda ou ausência de estruturas faciais, tendo sido relacionada à melhora do estado

nutricional, da autoestima, da autoimagem e da qualidade de vida dos indivíduos.13,14,22,25-29

A reabilitação de indivíduos com deformidades bucomaxilofaciais, decorrentes de má

formação congênita, trauma ou cirurgia oncológica, poderá envolver diferentes

especialidades; o acompanhamento do paciente por uma equipe deve ser de forma integrada,

para que os recursos e as opções de tratamento possam resultar não somente na sobrevida dos

indivíduos, mas que possam efetivamente elevar seus níveis de nutrição, restaurar o seu

estado psicológico e melhorar sua qualidade de vida.

2.1 ASPECTOS NUTRICIONAIS DE PORTADORES DE DEFORMIDADE

BUCOMAXILOFACIAL

Dados do Ministério da Saúde revelam que, no Brasil, o câncer é a terceira maior causa

de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para causas externas.7 O

tratamento é efetuado por meio de cirurgias, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia,

realizadas de forma isolada ou concomitante. Dependendo da indicação, o tipo de tratamento

poderá apresentar influência no estado nutricional do indivíduo, pois repercute diretamente na

sua alimentação15,30. A desnutrição é uma complicação frequente nos indivíduos oncológicos,

tendo sido associada às taxas de morbidade e mortalidade e às complicações infecciosas. A

má nutrição também está relacionada ao maior tempo de hospitalização, à imunossupressão, à

redução da resposta à quimioterapia, ao aumento do risco de toxicidade, ao aumento do risco

de complicações pós-operatórias e, finalmente, ao estado psicológico alterado, afetando de

forma direta na qualidade de vida.7,25,31

27

A maior parte dos portadores de neoplasias que envolvem lábio, língua e mucosa

oral, têm o diagnóstico na fase III ou IV de evolução, por isso, o tratamento planejado para a

remoção da lesão consiste na excisão cirúrgica local com amplas margens de segurança. Esse

procedimento culmina, muitas vezes, na criação de comunicações buconasosinusal,

ocasionando problemas funcionais graves na mastigação, na deglutição e na fonação do

paciente, além de transtornos emocionais decorrentes da situação.7,22,24 Após a cirurgia

mutiladora, o indivíduo e seus familiares enfrentam problemas relacionados a alterações no

seu estado emocional e nutricional, resultantes da perda física e consequente perda das

funções. 15,32-34

O comprometimento das estruturas intraorais, resultantes das comunicações

bucosinusais oriundas da remoção do tumor, é pouco tolerado pelos pacientes, por envolver o

palato ou, ainda, outras estruturas da cabeça e pescoço. 25,35,36 A hora da refeição passa a ser

um momento de transtorno para o paciente, pois, devido à lesão, os alimentos tendem a sair

pelas cavidades nasal e ocular, restando pouco alimento direcionado ao trato digestório. Em

consequência, muito pouco nutriente é absorvido, além do aumento da depleção de tecido

adiposo e catabolismo proteico relacionados com extensão do tumor. O resultado é a perda de

peso, uma possível desnutrição e um impacto psicológico negativo nos indivíduos envolvidos.

Aquele que não consegue se alimentar adequadamente pode sofrer, ainda, perda do paladar,

falta de apetite e, até mesmo, perda da audição, tornando-se incapaz de participar de

atividades cotidianas, como as sociais, profissionais e/ou esportivas.37,38

Em função das sequelas que o câncer de cabeça e pescoço pode causar, a busca pela

reinserção desses pacientes na sociedade deveria ser iniciada antes da cirurgia, com um

planejamento multiprofissional e acompanhamento pré, trans e pós-operatório. Silva et al.23,

28

2004, relataram um caso clínico de um paciente portador de tumor na região da maxila, o qual

foi assistido pela equipe multiprofissional, que planejou uma prótese obturadora provisória,

instalada imediatamente após o procedimento cirúrgico. Os autores observaram as vantagens

dessa prótese, tais como: reprodução da integridade anatômica do palato, pela

individualização das cavidades nasal, sinusal e bucal, diminuindo o tempo de uso da sonda

nasoenteral; retorno do paciente à dieta por via oral mais rapidamente, promovendo-lhe maior

conforto, evitando, dessa forma, maior dano psicológico. Esse procedimento é similar ao que

acontece em casos de câncer de mama, em que existem a reconstrução mamária imediata,

procedimento previsto pelo Sistema Único de Saúde - SUS.39

A reabilitação de pacientes portadores de lesões complexas, através da prótese

obturadora de palato, tem como função primordial isolar as cavidades bucal, nasal e sinusal,

para, então, funcionar como um aparelho mastigatório. 25 Pesquisas revelam que pessoas que

usam dentaduras mastigam de 75% a 85% menos eficientemente que aquelas com dentes

naturais, levando à diminuição do consumo de carnes, frutas e vegetais frescos. Essa é a razão

por que idosos com próteses totais tendem a consumir mais alimentos macios, facilmente

mastigáveis, pobres em fibras, vitaminas e minerais, fato que pode ocasionar consumo

inadequado de energia, ferro e vitaminas.40-42 Outros estudos constataram um ganho de peso

em pacientes portadores de mutilações bucosinusais decorrentes de câncer e reabilitados com

prótese obturadora de palato; ressaltaram, ainda, a importância da manutenção da eficiência

mastigatória para a escolha de uma dieta mais balanceada e melhoria do estado nutricional,

embora apresentem, também, outros fatores envolvidos na nutrição do idoso, como a condição

sócio econômica e o estado mental.40-42

29

Kusterer et al.43, 2012, realizaram um estudo clínico, cujo objetivo foi a reabilitação de

portadores de lesões decorrentes de cirurgias oncológicas, reabilitados com próteses

obturadoras. Observaram que as próteses, além de reparar o defeito maxilar, contribuíram

para a reabilitação funcional e estética do paciente, bem como para a devolução da sua

autoestima. A qualidade de vida dos pacientes, após a instalação dessas próteses obturadoras,

tem sido considerada aceitável, desde que sejam confeccionadas e instaladas adequadamente

25,36. A retenção desses dispositivos depende, ainda, do tamanho da lesão, da presença de

dentes, dos tecidos remanescentes e da musculatura adjacente. Os pacientes que apresentam

quantidade adequada de dentes e estruturas de suporte mostram uma melhor estabilidade

protética. As próteses instaladas adequadamente podem, ainda, fornecer apoio ao conteúdo

orbital, prevenindo enoftalmias e diplopias, sustentando tecidos moles contíguos. Através das

próteses, é possível restaurar o contorno do terço médio da face e obter resultados estéticos

aceitáveis.14, 25

Miracca et al.25, 2007, realizaram um estudo clínico com 20 pacientes adultos e idosos,

14 do sexo masculino, 6 do feminino, diagnosticados com Carcinoma EspinoCelular (CEC),

para observar a eficiência da reabilitação com Prótese Imediata para Grandes Perdas da

Maxila (PIGPM), após submetidos a maxilectomia. Os autores consideraram o tempo de

internação hospitalar, a retirada da sonda naso-enteral, a deglutição, fonação e reabilitação

estética e funcional. Realizaram a moldagem no intraoperatório com moldeira de acrílico com

godiva termoplástica ou alginato de sódio. O tempo de confecção da prótese foi de 45 minutos

e todos os pacientes deixaram a sala de cirurgia com a prótese instalada. Os resultados foram

satisfatórios nos 20 casos. A média de internação foi de 8 dias, a retirada da sonda naso-

enteral, de 7 dias, a maioria dos pacientes foi alimentada por via oral em 3 dias, com

alimentação pastosa. A voz foi considerada satisfatória. Concluíram que a PIGPM pós

30

maxilectomia reduz o tempo para retirada da sonda naso-enteral e o tempo de internação

hospitalar, possibilitando a alimentação via oral em curto período pós-cirúrgico e a melhora

das condições da fala, além de reduzir a deformidade provocada pela retração cicatricial. Os

autores sugeriram, ainda, que a PIGM reduz os danos físicos e psicológicos da cirurgia,

levando os pacientes ao retorno às suas atividades profissionais e sociais mais rapidamente.

É importante notar que o planejamento para a reabilitação de cada paciente exige uma

abordagem específica, cujo objetivo principal deve ser o restabelecimento funcional da

mastigação, deglutição e fala, bem como a reintegração social.

2.2 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE PACIENTES PORTADORES DE DEFORMIDADE

BUCOMAXILOFACIAL

A cabeça humana normal é provavelmente a mais perfeita estrutura de todo o reino

animal, nela está inserida o mais complexo órgão, o cérebro. É constituída, ainda, na sua

porção anterior, pela face, que contém importantes órgãos que permitem ao homem exprimir

seus sentimentos, suas necessidades, suas aspirações e sobretudo sua comunicação com os

seus semelhantes.44,45 Em decorrência desta função expressiva da face, é necessário toda

atenção da saúde, no sentido de protegê-la, preservá-la, e, quando em situações mutiladoras, é

importante a busca de todas as formas científicas, para reabilitá-la.

Dos cinco principais sentidos do corpo humano, quatro estão localizados na cabeça. A

perda de quaisquer deles poderá comprometer a normalidade, a harmonia, o equilíbrio e a

beleza facial, levando, geralmente, a um trauma psicológico, bem como provocar, no

indivíduo, um grau de desestruturação temporária ou permanente.46,47 Por isso, faz-se

31

necessário reabilitar a face, através de cirurgias e/ou próteses. Portadores de mutilações

faciais apresentam significativas alterações comportamentais, tais como: depressão, vergonha,

ansiedade, timidez, passividade, revolta e baixa autoestima. Se essas alterações não forem

trabalhadas psicologicamente, a reabilitação protética não atingirá seus objetivos:

recuperação da estética e das funções necessárias para a reintegração do mutilado ao seu meio

social e familiar.46-48 Na área da saúde, os especialistas em Prótese Dentária e

Bucomaxilofacial, responsáveis maiores pela reabilitação aloplástica da face, devem observar

e acompanhar também o estado psicológico do portador, visto que, a prótese, por si só, não

reabilita satisfatoriamente, se o paciente não trabalhar psicologicamente a perda do órgão.

Devido à escassez de pesquisas sobre aspectos psicológicos de mutilados faciais e, sabendo

que somente a prótese não reintegra o paciente socialmente, Cardoso et al.32, 2007, realizaram

um estudo com o objetivo de determinar o tipo de mutilação facial mais prevalente no Serviço

de Prótese Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE, bem

como de verificar os principais sentimentos relatados pelos pacientes em relação a sua

autopercepção, família, colegas de trabalho e pessoas estranhas. Os autores observaram que os

maiores sentimentos relatados pelo pacientes foram o medo, insegurança, ansiedade, angustia,

e vergonha; relataram, ainda, que passavam a maior parte do tempo isolados, e um percentual

expressivo abandonou o seu trabalho.

A cirurgia de cabeça e pescoço realizada para a remoção de lesões neoplásicas em sua

maioria altera as características físicas, pois o resultado é uma significativa deformidade, que

gera forte impacto psicológico em indivíduos de todas as etnias, em ambos os gêneros, sendo

mais prevalente em idosos.50,51 Quando as perdas dos órgãos da face, como os olhos, o nariz e

orelhas, acontecem em indivíduos idosos, cujo estado fisiológico já é uma limitação para a

realização de importantes atividades diárias, a vida torna-se um grande fardo a ser enfrentado.

32

As doenças orgânicas frequentemente afetam o psíquico do paciente; as cirurgias

realizadas na cabeça e pescoço, geralmente por diagnóstico oncológico, são mais prevalentes,

e, por conseguinte, as mais agressivas na terceira etapa da vida. A mutilação, quando ocorre

envolvendo o globo ocular, culminando em sua exenteração, leva à perda da visão, tornando o

portador idoso, muitas vezes, totalmente dependente de terceiros. A mutilação da visão é um

importante fator na psicodinâmica do individuo devido à grande participação que o globo

ocular tem no relacionamento humano.20,28,33 A deformidade facial pode causar alterações de

ordem estética, funcional, pessoal, e interpessoal, não somente porque o portador poderá

construir uma autoimagem negativa de si mesmo, mas também pelo fato das pessoas o

enxergarem de forma diferente.33, 46, 51

O nariz é um órgão impar, localizado na região mediana da face, sua função principal

está na respiração, além desta, tem importante participação na nutrição, pois, ao perceber o

cheiro dos alimentos, todo o sistema disgestório se prepara para ela.44,45 O IARC8 publicou

que a principal causa da mutilação nasal é o câncer de pele, cuja estimativa se eleva a cada

ano. A sua mutilação gera, no portador, um desfiguramento de difícil dissimulação.

Diferentemente da perda ocular, o paciente não pode esconder a deformidade com o uso de

óculos escuros. No que se refere à mutilação auricular, o percentual de dano psicológico é

menor, devido a sua localização lateral na cabeça. 51

Diante do diagnóstico do câncer, o paciente sofre o impacto da notícia e é tomado por

um medo da morte; após a cirurgia, ele deverá enfrentar novos temores e angústias, dentre

elas está o receio de olhar a sua própria imagem através de um espelho. Ao observar sua

33

mutilação, ele começa a substituir o medo da morte por um profundo sentimento de baixa

autoestima.

A mutilação provocada pela perda de um órgão da face poderá resultar também em

medo de repulsão e rejeição, esses sentimentos poderão levar o paciente a evitar a

comunicação com as pessoas.33-38 As complicações psicológicas que ocorrem com o portador

dessas lesões, advindas de novas circunstâncias de vida, afetam também a família, que sofre

com a aceitação e a adaptação, ocorridas igualmente de uma forma faseada e intimamente

relacionada com o comportamento do doente. Inicialmente, ocorre a negação dos fatos por

parte dos familiares, que acarretará a negação de alguns cuidados específicos com a higiene

da lesão, a ingestão adequada dos medicamentos e a busca por apoio institucional específico.

A família sofre ao enfrentar a instabilidade emocional do doente, o resultado é a

incompreensão de determinadas reações emocionais evidenciadas pelo portador da

deformidade.37,47

A maior parte dos pacientes portadores de lesões bucomaxilofaciais não recebe a

prótese imediatamente após a cirurgia oncológica. Em situações em que a cirurgia

compromete as estruturas intra-orais, durante o processo de recuperação do tratamento, os

pacientes recorrem ao tamponamento da cavidade, devido à necessidade de alimentação.

Resíduos alimentares e microrganismos se acumulam no material, assim, a retirada do

tamponamento pode provocar odor desagradável e sangramento, ocasionando grande

sofrimento ao paciente, pela manipulação da cavidade. Quando a mutilação compromete a

face, os pacientes utilizam a gaze como tamponamento, e, uma vez constrangidos com o

aspecto, evitam a exposição de sua imagem, mesmo entre os seus familiares.

34

Atividades que poderiam proporcionar bem estar, frequentemente são motivos de

ansiedade para o indivíduo mutilado, como a sua participação no horário das refeições, no

lazer, nos relacionamentos íntimos e em convívio social. Todo esse quadro poderá levar o

indivíduo a um isolamento, para evitar demonstrar sua insegurança e angústia. 32,33

O isolamento, sob tais condições, pode acarretar a depressão. A vida é

completamente tomada pela deficiência física e pelo desejo de se manter afastado,

mesmo daqueles que podem oferecer ajuda e apoio. O dano não é mais um problema

da vida, torna-se a própria vida.17

Estudos, em diferentes populações, revelam que os portadores de mutilações faciais

apresentam alterações relevantes em nível de sentimentos, em decorrência do trauma

psicológico provocado pela perda de um órgão facial. O indivíduo passa a apresentar uma

autoimagem negativa, sente-se feio, monstruoso e desfigurado em uma intensidade bem maior

que a imagem real. Esse fato pode ser observado através de momentos inesperados de raiva,

vergonha e baixa autoestima, faseadas por momentos de ansiedade, podendo chegar à

depressão.18,33,52

As deformidades resultantes das cirurgias oncológicas nas regiões do globo ocular,

pirâmide nasal e pavilhão auricular, com ênfase nas extensas e complexas que envolvem o

lábio superior, maxila e/ou outras estruturas adjacentes promovem um impacto não somente

ao portador, mas a todo aquele que dele se aproximar. Seu isolamento é o resultado também

do afastamento das pessoas de sua convivência, assim, o portador de mutilação facial sente

que dificilmente novos conhecidos se aproximarão, condição que o deixa cada vez mais

deprimido.53,54

35

Godoy et al.51, 2011, realizaram um estudo, para avaliar o nível do impacto que uma

lesão na face poderia causar em pessoas que desconhecem o problema. Quarenta e cinco

voluntários foram convidados para observar trinta e cinco fotografias de pessoas com faces

normais e 35 com lesões. Os autores constataram que as lesões causaram um grande impacto

nos observadores; aquelas localizadas na região mediana foram assinaladas como urgentes

para serem reabilitadas. A partir dos resultados, os autores concluíram que as lesões na face

geram um impacto negativo nos observadores, esse achado embasa o plano de tratamento.

A reparação de qualquer estrutura anatômica no ser humano permanece um desafio para

os especialistas, isto é particularmente verdadeiro, quando a região facial é envolvida. A

reparação plástico-cirúrgica das deformidades faciais é capaz de produzir resultados

satisfatórios, nos casos em que o diagnóstico e tratamento cirúrgico são realizados na fase

inicial da doença, e deve ser o método de escolha, quando as circunstâncias são favoráveis.

Obviamente, a reparação autoplástica é muito mais desejável do que qualquer substituto

aloplástico que possa ser utilizado, todavia, numerosas condições e circunstâncias, como a

extensão da perda, o estado geral, a idade do paciente, possíveis limitações econômicas, ou,

ainda, a relutância do paciente em se submeter às diversas intervenções de retoque, podem

contra-indicar esse tipo de tratamento. Em tais casos, a reparação facial protética não é apenas

um método de escolha, mas o único válido para o paciente. A reabilitação estética, a

recuperação da função, a possibilidade de inspeção da área lesada, a redução do tempo pós

operatório de internação, a diminuição do custo do tratamento, além da constatação da

melhora da autoimagem e autoestima, são consideradas vantagens das próteses faciais.17

Um plano de tratamento meticuloso, atenção aos detalhes da confecção da prótese e uma

relação de cooperação entre o Protesista, o Bucomaxilofacial e a equipe são necessárias para

36

que se alcance uma reabilitação adequada. É importante que o paciente compreenda, coopere

e aceite as limitações impostas pelo uso das próteses faciais.58

Vários autores relatam a importância da substituição aloplástica das partes perdidas da

face, ressaltando os diversos reflexos negativos que o câncer de cabeça e pescoço provoca

sobre o estado psicológico de indivíduos, principalmente, naqueles com idade avançada.

Observando-se que a mutilação é fator desencadeante de sentimentos de desamparo e

diminuição da autoestima, na procura do profissional para a confecção da prótese, o indivíduo

traz também a ideia de refazer sua imagem pessoal e social.47, 55,56

A reparação da perda facial, através da prótese bucomaxilofacial, além de restaurar a

aparência, a função e proteger os tecidos expostos, tem, também, por finalidade reduzir o

sentimento de ansiedade, possibilitando o soerguimento da autoimagem e autoestima do

paciente e a promoção da sua reintegração ao convívio social.52,57

A prótese bucomaxilofacial poderá ser confeccionada empregando o silicone medicinal

ou resina acrílica termopolimerizável. Durante as etapas clínicas para a reabilitação, o

paciente deve ser estimulado a participar, expressando a sua opinião quanto ao formato, à cor

e às características individuais que a prótese deverá apresentar. Após a conclusão, ele estará

mais confiante para usá-la, e, resgatando a sua autoimagem e autoestima, retornará mais

rápido as suas atividades.58

Existem próteses oculopalpebrais, nasais e auriculares que são imperceptíveis para os

novos conhecidos do portador da mutilação. Markt, Lemon52, 2001, realizaram um estudo

durante 10 anos, acompanhando um grupo de 263 pacientes adultos e idosos portadores de

37

mutilações bucomaxilofaciais; o objetivo foi mensurar o grau de satisfação dos pacientes

depois da reabilitação com próteses extraorais. Setenta e seis responderam aos questionários,

sendo 68% do gênero masculino, média de idade de 66.9 anos, 88% eram brancos, 5% eram

africanos e 4% hispânicos. Dos participantes, 36% usavam prótese nasal; 18%, próteses

oculopalpebral; 16%, auricular; 3% usavam prótese oculopalpebral associada à nasal e à

dentária. Dentre os entrevistados, 79% deles usavam as próteses diariamente; dos 51%

empregados, 37% usavam suas próteses no trabalho, e 64% participavam das atividades

sociais. Vinte e oito por cento relatou que os novos conhecidos não perceberam a sua prótese.

A maior parte dos entrevistados sugeriu que a pigmentação da prótese fosse mais duradoura.

2.3 QUALIDADE DE VIDA DE PORTADORES DE DEFORMIDADE

BUCOMAXILOFACIAL

O termo qualidade de vida tem sido usado desde Aristóteles, quando a qualidade de

vida significava felicidade. Desde então, esse conceito passou a apresentar uma visão ampla,

quando foi associado aos aspectos físicos de bem-estar do ser humano e a sua capacidade de

realizar atividades. Na década de setenta, o termo qualidade de vida estava associado ao grau

de bem-estar sentido por um indivíduo, incluindo o físico e psicológico. 59-61

No ano de 1994, a OMS (WHOQOL Group) padronizou, pela primeira vez, o conceito

de qualidade de vida, incluindo os aspectos subjetivos de unificação desse conceito e os

aspectos transculturais. Qualidade de vida foi definida tanto como uma percepção individual

do sujeito sobre sua saúde (culturalmente, em termos de relacionamentos e com seus valores

morais e éticos), como em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.

38

Tornou-se um conceito mais amplo, influenciado pela saúde física, estado psicológico, nível

de independência, relações sociais e da relação com características do ambiente. 62,63

O envelhecimento da população é um fenômeno de amplitude mundial, a OMS

(Organização Mundial de Saúde) prevê que, em 2025, existirão 1,2 bilhões de pessoas com

mais de 60 anos. A Organização Mundial da Saúde define Qualidade de Vida (QV) como “a

percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores

nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Nessa

definição, incluem-se seis domínios principais: saúde física, estado psicológico, níveis de

independência, relacionamento social, características ambientais e padrão espiritual.

Qualidade de vida é uma noção eminentemente humana que tem sido aproximada do grau de

satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e da própria estética

existencial.62 Fleck et al.,63 2008, ainda consideram que o termo abrange muitos significados,

que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades que a ele se

reportam em diferentes épocas e espaços da história. Não há, na literatura, uma definição

exata de QV, mas existe uma concordância razoável entre os pesquisadores acerca do

construto QV, cujas características são a subjetividade, relacionada às respostas que devem

ser do próprio indivíduo e dependem de sua experiência de vida, valores e cultura; a

multidimensionalidade, que se caracteriza pelos vários domínios que envolvem a avaliação de

QV, e a bipolaridade, cuja avaliação de QV pode variar de bom para ruim. Portanto, a

concepção de QV poderá ser diferente, entre os indivíduos, dependentes do local e do tempo.

39

O estudo da qualidade de vida tem se fortalecido na área da saúde devido ao avanço

tecnológico de diagnósticos precisos e precoces, proporcionando um aumento na expectativa

de vida de diferentes populações. 64 Na última década, percebe-se, na literatura internacional,

um aumento do reconhecimento da importância da mensuração da qualidade de vida em

pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Esse aspecto é importante não apenas para

descrever as questões inerentes a essa população, mas também para discutir possíveis

intervenções.64

Avanços nos métodos de diagnóstico e tratamento do câncer elevaram de forma

significativa a taxa de sobrevivência, proporcionando também um grande número de

pacientes com mutilações pós-cirúrgicas e desfiguração na face.64 Os resultados estéticos,

funcionais e psicológicos do tratamento poderão produzir efeitos devastadores. O tratamento

do câncer não deve estar limitado simplesmente à busca da sobrevivência do paciente, mas a

sua completa reabilitação, que visa a melhorar as suas múltiplas deficiências e,

consequentemente, a sua qualidade de vida.64

Estudos realizados em pacientes diagnosticados com câncer defendem que a realização

de pesquisas sobre Qualidade de Vida(QV) em pacientes oncológicos é fundamental para

levantar os domínios afetados e planejar as intervenções na área da saúde, para a reabilitação

desses pacientes.65-73

A mensuração da QV do paciente oncológico é um recurso importante, para avaliar os

resultados do tratamento na perspectiva do paciente, sendo a monitorização tanto dos

40

sintomas da doença, quanto dos efeitos colaterais da terapêutica, aspectos relevantes que

influenciam a QV dos sobreviventes do câncer. 65,69,70,71

Petersson74, 2003, ressalta que a avaliação da qualidade de vida é potencialmente

importante em pacientes diagnósticados com câncer. No planejamento dos seus cuidados,

torna-se necessário saber mais sobre como as doenças e os tratamentos afetam sua saúde,

relacionando-os dentro do conceito multidimensional que compreende percepções negativas,

bem como aspectos positivos, que devem ir além das dimensões físicas, funcionais,

emocionais, cognitivas e sociais. Além disso, é muito importante que os psicólogos avaliem,

durante o tratamento, especialmente dos portadores de deformidades na face, área de

expressão máxima de todos os sentimentos e comportamentos humanos, componentes mais

específicos, tais como a sexualidade, imagem corporal, espiritualidade, situação econômica, e

principalmente a autoestima.

Stöbaus 200175, chama a atenção sobre a importância da autoestima positiva nas

relações humanas, exemplifica as principais características da autoimagem positiva que um

indivíduo pode apresentar, como segurança e confiança em si mesmo, a procura incenssante

da felicidade, não considerar-se nem superior nem inferior aos outros, ser aberto e

compreensivo, ser capaz de superar os fracassos com categoria e classe, entre outras. O autor

faz uma reflexão sobre as principais características que envolvem a autoimagem e a mais

coerente autoestima: “são pessoas que gostam mais de seres humanos, são afetuosas com as

outras pessoas, tentam trabalhar os aspectos mais positivos em si mesmas e para com os

outros, criando oportunidades para desenvolver as suas melhores qualidades e virtudes”. O

41

autor acrescenta que a autoestima implica sempre em algum, senão grande conhecimento,

apreço e aceitação.

Estudos clínicos ressaltaram a importância da avaliação qualitativa dos portadores de

deformidades na face.65,66 Outras pesquisas apresentaram resultados de seus estudos

qualitativos, em amostras de portadores de mutilação na face, antes e após a reabilitação.

Enfocaram que, através da entrevista, é possivel comprovar o quanto esses indivíduos se

sentem diferentes, rejeitados e excluídos. Os autores observaram, nos relatos dos pacientes,

que, ao sair às ruas, declararam que utilizavam diferentes artifícios, como óculos escuros,

lenços e o próprio cabelo, para esconder sua deformidade. Andavam cabisbaixos, retraiam-se

e evitavam comunicação com outras pessoas. Muitos apresentavam sintomas de depressão,

devido à falta de expectativa para o futuro. Quando reabilitados com a prótese facial, estes

pacientes recuperaram a autoestima e autoconfiança. Eles relataram que voltaram a ser aceitos

na sociedade, estabelecendo novas relações afetivas, familiares e profissionais.

Os pacientes, após a mutilação por câncer, antes de serem convidados para participarem

de pesquisas sobre a sua qualidade de vida, devem ser recebidos, em uma primeira consulta,

por psicológos capacitados, para expressarem seus sentimentos e receberem as orientações

necessárias para responderem aos questionários. Paterssen74 realizou um estudo com pacientes

diagnosticados com câncer, elaborou um esquema de avaliação e acompanhamento da saúde

desses, através do questionário de qualidade de vida – Heath-Related Quality of Life -

WHOQOL. Estimulou os mesmos a responderem aos primeiros questionários sozinhos;

durante acompanhamento da equipe de psicologia, os pacientes foram orientados a

participarem do processo de acompanhamento da sua própria qualidade de vida, em que

foram os seus próprios avaliadores. A autora concluiu que, uma vez avaliando suas próprias

42

respostas, eles iriam buscar soluções e, uma vez recebendo apoio profissional, seriam cada

vez mais estimulados a buscarem forças, através das diferentes dimensões que envolvem a

qualidade de vida.

O problema do câncer no Brasil ganha relevância pelo perfil epidemiológico que essa

doença vem apresentando. O principal objetivo dos estudos epidemiológicos é a alocação de

recursos de forma direcionada para a modificação positiva do cenário, contudo, estudos

clínicos sobre os aspectos psicológicos e qualidade de vida dos portadores ainda são escassos.

O reconhecimento do impacto multidimensional que os tumores malígnos na região da cabeça

e pescoço causam na vida do paciente e de seus familiares levou a um aumento do interesse

dos pesquisadores sobre a qualidade de vida dos sobreviventes.76-80

Rasmussen et al.61, 2011, realizaram um estudo, para mensurar a qualidade de vida de

pacientes que foram submetidos à amputação dos olhos. Foram convidados 159 indivíduos, e

131 responderam ao questionário WHOQOL e à escala para mensurarar o nível de estresse.

Os resultados revelaram que, embora 43% dos pacientes se declararam como tendo uma saúde

excelente, 25% deles se aposentaram ou mudaram de emprego, e 12,5% dos participantes se

divorciaram e perderam suas posições sociais. Os resultados de um estudo realizado na

Dinamarca também apresentaram que portadores de muilações nos olhos possuem uma

deficiente qualidade de vida.

O WHOQOL-Bref e o WHOQOL-Old são versões abreviadas do instrumento

WHOQOL-100, que foi desenvolvido pelo grupo de Qualidade de Vida da Organização

Mundial da Saúde. Estes questionários se baseiam no pressuposto de que qualidade de vida é

um construto subjetivo (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e composto

43

por dimensões positivas e negativas. Estes instrumentos têm sido utilizados em diferentes

estudos, para avaliar a qualidade de vida de pacientes idosos. 63

Atay et al.50, 2013, realizaram um estudo para comparar a qualidade de vida de

portadores de deformidades faciais com indivíduos saudáveis. O estudo consistituiu em um

grupo controle com 24 indivíduos saudáveis, sem qualquer deformidade congênita ou

adquirida de rosto ou corpo, e de 72 pacientes divididos em três grupos de igual tamanho, de

acordo com o tipo de prótese ( prótese OP - orbital, prótese AP-auricular, NP-prótese nasal).

Os dados clínicos e socio-demográficos foram coletados do prontuário médico de cada

pessoa. Os participantes preencheram a versão da Qualidade de Vida da Organização Mundial

de Saúde, o Instrumento Short Form (WHOQOL-Bref). Os autores observaram que, em

comparação com o grupo controle, os pacientes com NP obtiveram as menores pontuações em

todos os domínios da qualidade de vida, e todos os três grupos de pacientes apresentaram

baixos escores tanto de qualidade de vida, em geral, como de seus domínios da saúde física e

ambiental. Os pacientes com OP apresentaram uma redução significativa da saúde física

maior do que aqueles com AP; os pacientes com NP relataram significativamente a mais

baixa qualidade de vida em geral. Caractericas sócio-demográficas e clínicas, como idade,

sexo, renda, localização do defeito e idade da prótese facial foram associados com a QV dos

pacientes. Estes resultados podem fornecer valiosas informações sobre as necessidades

específicas de saúde desses pacientes, as quais podem afetar seu bem-estar. Além disso, a

utilização do WHOQOL-Bref pode fornecer informações valiosas, para determinar as

necessidades e prioridades dos pacientes, com ênfase aos idosos, bem como para o

planejamento e desenvolvimento de programas de reabilitação protética abrangentes.

44

OBJETIVOS

45

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o impacto da reabilitação bucomaxilofacial sobre estado nutricional, sintomas

depressivos, autoimagem, autoestima e qualidade de vida em adultos e idosos.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1 Delinear o perfil sócio-demográfico dos portadores de deformidades bucomaxilofaciais;

3.2.2 Identificar a prevalência das deformidades bucomaxilofaciais;

3.2.3 Comparar o estado nutricional dos indivíduos antes e após a reabilitação;

3.2.4 Comparar o estado de humor, autoestima, autoimagem antes e após a reabilitação;

3.2.5 Avaliar a qualidade de vida dos indivíduos antes e após a reabilitação

46

METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO

47

4 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO

4.1 DELINEAMENTO

Realizou-se um estudo tipo coorte, semi-experimental e analítico.

4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população de estudo foi formada por adultos e idosos portadores de deformidades

bucomaxilofaciais. Essa população foi representada por uma amostra constituída de 41

indivíduos oriundos do Serviço de Cabeça e Pescoço, do Hospital Napoleão Laureano e da

rede pública de saúde do Estado da Paraíba, no período de janeiro de 2011 a dezembro de

2013.

4.2.1 Critérios de inclusão e exclusão

Neste estudo, foram incluídos indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos que

apresentaram indicação e condições clínicas de reabilitação através de próteses

bucomaxilofaciais. A assinatura do TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi

uma condição sine qua non para inclusão no estudo.

O critério clínico de inclusão foi que o (a) portador(a) de deformidade resultante da

cirurgia oncológica tivesse recebido alta do tratamento, apresentasse condições clínicas

favoráveis, não ter recebido algum tipo de prótese, para repor as partes ou órgãos perdidos, e

apresentasse o hemograma com valores mínimos considerados satisfatórios para faixa etária

do participante.

48

Foi excluído da amostra o participante que apresentou estado de saúde geral

insatisfatório e/ou comprometimento cognitivo que o tornasse incapaz de responder

adequadamente aos questionários, bem como aquele que estivesse recebendo outros

tratamentos, além do acompanhamento do oncologista.

4.3 LOCAL DO ESTUDO

O local do atendimento clínico dos indivíduos foi a Clínica da Divisão de Odontologia

Restauradora e Social, do Hospital Lauro Wanderley, da Universidade Federal da Paraíba –

UFPB, de acordo com o termo de autorização emitido pelo chefe do Serviço (Apêndice – A).

A confecção das próteses faciais foi realizada no Laboratório de Prótese Dentária- Resinas

Laboratoriais da Escola Técnica de Saúde do CCS - UFPB.

4.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

A avaliação inicial foi realizada através da aplicação da ficha clínica para portadores de

deformidade bucomaxilofacial (Anexo C). O estado nutricional foi avaliado pelo Mini

Avaliação Nutricional – MAM® (Anexo D). O estado de humor foi avaliado, empregando a

Escala de Depressão Geriátrica Yesavage (Anexo E). A autoestima e autoimagem foram

mensuradas segundo o instrumento proposto por Stobäus75 (Anexo F), e, para a qualidade de

vida, foi aplicado o questionário do WHOQOL Bref e WHOQOL Old, em sua versão

abreviada, adaptado por Fleck 63 (Anexo G; Anexo H).

4.4.1 Ficha Clínica

A avaliação inicial foi realizada com a presença das equipes de Enfermagem, de

Psicologia e de Odontologia. Durante a anamnese do estado geral e psicológico, procedeu-se a

49

avaliação clínica, através da aplicação da ficha de enfermagem, contendo itens que definiram

o perfil sócio-demográfico da amostra e os hábitos, quando também foi registrado o

diagnóstico clínico e o plano de tratamento.87

4.4.2 Mini Avaliação Nutricional (MAN®)

O Mini Avaliação Nutricional é um instrumento utilizado na identificação do estado

nutricional do indivíduo, compreendendo um total de 18 questões, que incluem medidas

antropométricas, hábitos alimentares, avaliação geral e uma auto-avaliação. Na interpretação

dos escores do MAN, os indivíduos com resultados maiores ou iguais a 24 pontos foram

considerados com o estado nutricional adequado, aqueles com escores entre 17 e 23,5 foram

considerados em risco de desnutrição, e os com escores abaixo de 17 foram considerados

desnutridos. O teste foi elaborado e validado pelo centro de pesquisas da Nestlé, em versões

para diversas línguas, entre elas, o português.88

4.4.3 Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage

A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage consiste em 15 perguntas com respostas

simples, cada resposta depressiva equivale a um ponto. Indivíduos com 10 ou mais respostas

depressivas foram considerados com sintomas de depressão maior, aqueles que escolheram

entre 5 e 10 foram considerados com sintomas moderadamente.89

4.4.4. Questionário de Autoimagem e Autoestima

É um questionário que visa a identificar os níveis de autoimagem e autoestima,

elaborado por Stobäus, 1983.75 O questionário possui 50 questões divididas em 4 domínios:

50

orgânico, social, intelectual e emocional. A pontuação do questionário pode oscilar entre 50 e

250 pontos, sendo os valores proporcionais ao nível de autoestima do indivíduo.

4.4.5 Percepção de Qualidade de Vida – WHOQOL BREF e WHOQOL OLD

WHOQOL BREF e WHOQOL OLD são versões abreviadas do instrumento WHOQOL-

100, que foi desenvolvido pelo grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da

Saúde, em 1991, e validado no Brasil em 2005.63 Estes questionários se baseiam no

pressuposto de que qualidade de vida é um construto subjetivo (percepção do indivíduo em

questão), multidimensional e composto por dimensões positivas e negativas. O WHOQOL

BREF possui quatro domínios e avaliação global da QV, é composto por 26 questões

explicitadas. O WHOQOL OLD possui seis domínios e a avaliação global de QV, é composto

por 24 questões explicitadas. Tais instrumentos não possuem um ponto de corte, entretanto,

quanto mais alto seus escores, melhor é considerada a Qualidade de Vida.63

4.5 MÉTODO

4.5.1 Avaliação inicial

O atendimento do indivíduo foi realizado por uma equipe multidisciplinar, constituída

de Cirurgião-Dentista, Assistente Social, Psicólogo, Nutricionista e Enfermeiro.

O diagnóstico e o planejamento foram realizados segundo as informações obtidas na

anamnese, bem como através de exames clínicos, de imagens (panorâmica e tomografia

computadorizada) e laboratoriais (hemograma completo, coagulograma - TP, KTTP e

plaquetas - glicemia jejum, colesterol total, triglicerídeos, HDL e albumina sérica).

51

A área referente à lesão cirúrgica ou deformidade foi observada em toda sua extensão,

assim como o comprometimento das estruturas conexas. Os indivíduos foram informados da

pesquisa e, após a sua autorização, os instrumentos para avaliação do estado nutricional,

estado de humor e qualidade de vida foram aplicados na primeira consulta, pelo pesquisador

em conjunto com o profissional da área do estudo supra-citado.

4.5.2 Preparo do indivíduo para os procedimentos de moldagem

O participante foi instruído sobre todas as etapas clínicas que foram realizadas para a

confecção da prótese. A equipe de enfermagem, após a avaliação, iniciou os procedimentos de

preparo da lesão cirúrgica, de acordo com as normas técnicas, bem como orientou o

participante e/ou seu cuidador na realização dos cuidados de higiene pessoal e daqueles

relacionados à lesão.

Para a realização da moldagem, o participante foi acomodado confortavelmente em

cadeira odontológica, o encosto inclinado em 30º em relação ao plano horizontal, com sua

roupa protegida com avental. Ao mesmo, foi solicitado que evitasse movimentos na

musculatura facial durante o ato da moldagem. Nessa fase, foram estabelecidos alguns sinais

mímicos que o indivíduo poderia realizar caso ocorressem dificuldades para a sua respiração.

Foi realizada a moldagem, com a finalidade de se obter a réplica parcial ou total da face.

Foram protegidas, com vaselina sólida, as regiões dos cílios, sobrancelhas e bigode. Em

situações em que a moldagem foi realizada de forma parcial, a delimitação foi de 5 cm, além

52

da margem da área de interesse protético, empregando o lápis cópia diretamente na face do

indivíduo.

Em seguida, foi necessário proteger, com gaze furacinizada e/ou vaselinizada, as

cavidades, quando presentes. Em situações em que a moldagem cobria completamente as vias

aéreas nasais, foram colocados, na região correspondente à boca, dois canudos de 10 cm de

comprimento, por 0,5 cm de diâmetro; foram aguardados alguns minutos até que o indivíduo

se adaptasse a essa situação ventilatória.

O material de moldagem foi o silicone por adição, que apresenta uma viscoelasticidade

adequada, para reproduzir áreas retentivas sem deformações.90 O conjunto é constituído de

uma massa base e uma massa catalizadora densas, de uma pasta fluida, base e catalizadora. A

moldagem foi realizada em duas etapas, com a pasta fluida e com a massa densa. A proporção

do material leve foi de 1:1, manipulado uniformemente, através de um sistema de

pistola/cartucho, com dispensador e com pontas de mistura que mantêm todas as propriedades

físico-químicas do material.91

Para os indivíduos, cuja prótese planejada foi pelo sistema de retenção adesiva, a pistola

dispensadora do material foi posicionada, para depositar pequenas quantidades nas margens e

área interna da região até o preenchimento da cavidade. Antes da completa polimerização,

foram posicionadas paletas de madeira sobre a pasta leve, que funciona como um meio

mecânico de reforço para o molde; foi aguardado o tempo de 5 minutos para a polimerização

da pasta de silicone fluida. A massa densa foi proporcionada de acordo com a região a ser

moldada, a massa base e a catalizadora foram manipuladas manualmente, posicionadas sobre

a pasta fluida, e, após a polimerização, o conjunto foi removido cuidadosamente.

53

Para os indivíduos que receberam implantes, os procedimentos clínicos de moldagem

foram realizados com o objetivo de se construir uma estrutura metálica de cobalto cromo,

sobre a qual foi fixado o sistema de retenção da prótese facial, denominado de magneto ou

clipes92. Na moldagem para a confecção da prótese, o sistema de retenção escolhido foi fixado

na estrutura metálica, e, em sua parte posterior, foi confeccionada uma retenção em resina

acrílica auto-polimerizável incolor, para então, o material fluido ser depositado sobre o

conjunto; após a polimerização, foi removido todo o molde.

Uma quantidade de gesso tipo IV e água na proporção de 5:1 foram manipulados e

depositados sobre o molde de silicone. O tempo de espera para a cristalização do gesso foi de

40 minutos, para proceder a demoldagem.90

Após a aprovação do modelo, o indivíduo foi liberado e a equipe de enfermagem

realizou o curativo de proteção.

4.5.3 Confecção e instalação da prótese facial

A primeira finalidade do modelo facial é orientar no estudo e planejamento da prótese a

ser confeccionada. Como segunda finalidade, serve de modelo de trabalho, sobre o qual foi

executada a prótese.

Uma proporção de gesso tipo III, manipulado em água, em uma proporção de 3:1, foi

depositado na face inferior do modelo, para a confecção da base. O tempo de espera para a

cristalização do gesso é de 40 minutos.90

54

Sobre o modelo de estudo, foi realizado o planejamento da prótese, observada a

extensão da lesão e a retenção que ela oferece para a indicação do sistema de retenção, que

poderá ser por adesão ou implante retido. Os casos clínicos com indicação de implantes

faciais foram encaminhados para uma etapa cirúrgica, para a colocação dos implantes. Em

situações em que o sistema foi do tipo adesivo, o modelo de estudo foi o modelo de trabalho.

A prótese facial foi esculpida e processada em silicone, com combinação de coloração

intrínseca e extrínseca, garantindo a existência de tons adjacentes à pele.

A confecção da prótese facial foi em duas etapas laboratoriais: a do enceramento da

prótese e a da polimerização do silicone. O enceramento da prótese de nariz se iniciou no

molde de silicone, obtido de um nariz de uma pessoa, geralmente um membro da família,

que tinha o órgão semelhante ao dele. A face interna do molde foi preenchida com uma fina

camada de cera 07, em estado líquido, para a reprodução dos detalhes, em seguida, novas

camadas foram depositadas até que o padrão encerado apresentasse uma espessura entre 5mm

e 8 mm; após o resfriamento, o padrão do nariz em cera foi removido e provado no indivíduo.

Nesta fase, a escultura foi refinada e individualizada, para que se aproximasse das

características da face do paciente.

A prótese encerada foi incluída em uma mufla constituída de partículas de carbono

(VIPI-STG), com gesso tipo III. A mufla foi levada para o microondas e aplicou-se 20% da

potência, durante um minuto, para a eliminação da cera. Para a remoção dos resíduos de cera

e a limpeza do gesso, foi empregado o Remox® (VIPI). As partes internas do gesso foram

isoladas com o isolante para gesso e, então, foi aguardada a secagem.

55

Um silicone quimicamente inerte aos tecidos foi proporcionado e preparado com os

pigmentos intrínsecos atóxicos, adequados aos tons da pele do indivíduo, sendo importante a

sua presença. Várias massas de silicone foram preparadas de acordo com as diferentes regiões

da face, bem como os tons são caracterizados com pigmentos adequados. O silicone foi

depositado com uma espátula dentro da mufla, na parte correspondente ao negativo do órgão a

ser confeccionado, e levado para a estufa, a 100ºC, por uma hora. Ao concluir a polimerização

do silicone, a mufla foi resfriada lentamente, até atingir temperatura ambiente, foi aberta, e a

prótese, removida, e realizaram-se os acabamentos.

A prótese foi posicionada na face do indivíduo e, quando necessário, pigmentos

extrínsecos foram aplicados, para caracterizar manchas e colorações da pele. Os cuidados

relacionados à higienização e conservação da prótese foram esclarecidos ao indivíduo no

momento da entrega.

4.6 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DOS INDIVÍDUOS

Os indivíduos foram atendidos uma vez por semana, durante o primeiro mês, até a sua

reabilitação facial. O nutricionista orientava os pacientes quanto a dieta, na escolha de

alimentos pastosos, nutritivos e de baixo custo; o psicólogo, no estado de humor; o dentista

realizava as etapas cínicas para a reabilitação protéticas. Após a instalação, os pacientes foram

orientados a retornarem a cada quinze dias, para a reavaliação nutricional, do estado

psicológico e da saúde dos tecidos reabilitados proteticamente. Em situações de dor ou

desconforto as consultas eram realizadas sem necessidade de agendamento para avaliação da

adaptação e do estado de conservação da prótese.

56

Os questionários inerentes à pesquisa foram aplicados na primeira consulta, após trinta

dias, bem como após o sexto mês de instalada a prótese, finalizando, assim, a coleta de dados.

Foram aplicados, os instrumentos, do início ao fim da pesquisa pelo mesmo pesquisador, que

acompanhou a atuação dos profissionais envolvidos neste estudo.

57

ANÁLISE ESTATÍSTICA

58

5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram digitados na planilha Excel- versão 2007 e o “software” utilizado para a

obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). A

margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5,0%.

Para análise dos dados colhidos, antes e depois da reabilitação, foram obtidas as

medidas estatísticas: frequências absolutas e relativas (percentagem), média e desvio padrão.

As possíveis diferenças nos resultados dos diferentes momentos de avaliação foram testadas

pela Análise de Variância (ANOVA), enquanto a relação das frequências com as etapas de

seguimento foi testada pelo Qui-quadrado.

Para comparar os escores das escalas ao longo do seguimento, na presença de uma

ANOVA significativa, o teste Post-Hoc de Bonferroni foi aplicado.

59

ASPECTOS ÉTICOS

60

6 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê Científico (Anexo A) e de

Ética em Pesquisa da PUC-RS (Anexo, B), e foi aprovado segundo a Resolução do CNS

466/12, sob o Número do Parecer 274.592, no dia 17 de maio de 2013.

Todos os candidatos foram informados do propósito da pesquisa e do método a ser

aplicado e, após cientes dos procedimentos que seriam realizados, assinaram duas vias do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B), autorizando sua participação e a

divulgação de suas imagens e informações pessoais exclusivamente com propósitos

científicos.

61

RESULTADOS

62

7 RESULTADOS

A figura 1 apresenta a distribuição da amostra representativa dos portadores de

mutilações bucomaxilofaciais que recorreram ao Serviço de Reabilitação da Face do HULW/

UFPB, constituída por 41 indivíduos, segundo a faixa etária por gênero.

Figura 1 - Distribuição da amostra segundo a faixa etária por gênero

A tabela 1 apresenta a análise descritiva sócio-demgráfica da amostra representativa dos

portadores de mutilações bucomaxilofaciais que recorreram ao Serviço de Reabilitação da

Face do HULW/ UFPB, constituída por 41 indivíduos no primeiro momento da avaliação.

63

Tabela 1 – Caracterização sócio-demográfica da amostra

Variáveis N =41 (%)

Genero

Masculino 23(56,1)

Feminino 18(43,9)

Faixa etária

Adultos (<60 anos) 17(41,5)

Idosos (≥ 60 anos) 24(58,5)

Cor da pele

Branca 18(43,9)

Negra 5 (12,2)

Parda 18(43,9)

Estado civil

Não casados 19(46,4)

Casados 22(53,7)

Nível de escolaridade

Analfabetos 9 (22,0)

Até o médio 30(73,1)

Superior ou mais 2 (4,9)

Renda mensal

Até um salário mínimo 34(82,9)

Acima de um salário mínimo 7 (17,1)

Aposentadoria

Sim 34(84,9)

Não 7 (17,1)

Observa-se que 56,1% da amostra era do gênero masculino e 58,5%, de idosos. Em

relação às características sócio-demográficas, constata-se que, dos 41 portadores de

deformidade bucomaxilofacial, 53,7% eram casados; quanto ao grupo étnico, o maior

percentual está entre os pardos e brancos, com 87,8%.

64

Em relação ao nível de escolaridade, nota-se que 73,1% deles estavam entre o ensino

fundamental e médio, 82,9% recebiam até um salário mínimo, 95,1% residiam com a família.

Dentre os portadores de deformidades que declararam afastamento das suas atividades de

trabalho, verifica-se que 82,9% deles eram aposentados.

Tabela 2 – Distribuição da amostra segundo hábitos deletérios e doenças crônicas

Hábitos Deletérios Fumante ou já fumou

Sim 27 (65,9) Não 14 (34,1)

Etilista ou já foi etilista Sim 21 (51,2) Não 20 (48,8) Doenças Crônicas

Diabetes Sim 11 (26,8) Não 30 (73,2)

Hipertensão Sim 14 (34,1) Não 27 (65,9)

Doenças vasculares Sim 8 (19,5) Não 33 (80,5)

Doenças neurológicas Sim 5 (12,2) Não 36 (87,8)

Ressaltando aos hábitos deletérios, 65,9% da amostra declarou que tinha o hábito

freqüente de fumar, e 51,2% consumia álcool até o diagnóstico da doença. Na análise dos

dados em relação ao aparecimento de doenças crônicas, após o diagnóstico, verifica-se

valores pouco expressivos, em que 26,8% apresentou diabetes, e 34,1%, hipertensão,

enquanto que as doenças vasculares e neurológicas aparecem com 19,5% e 12,2 %,

respectivamente.

65

Figura 2 – Distribuição da amostra segundo o diagnóstico clínico

Nos resultados do diagnóstico clínico, identifica-se que a região mais acometida por

lesões bucomaxilofaciais foi a intra-oral para ambos os gêneros, com 41,4% da amostra. Na

face, o maior percentual apareceu na região nasal, com 31,7%, seguido de um percentual de

16,9% para a região óculo-palpebral.

66

Tabela 3 – Distribuição da amostra segundo a história da doença

Variáveis n=41( % )

Histopatológico

C. Basocelular 14 (34)

C. M.Epidermoide 9 (22 )

C. Espinocelular 18 (44)

Tipo de tratamento

Cirurgia 8 (19,5)

Cirurgia e Radioterapia 23 (56,0)

Cirurgia e Quimioterapia 10 (24,4)

Tempo de existência das feridas/deformidades

Entre 6 meses e 2 anos 24 (58,5)

A partir de 2 anos 17 (41,5)

Dor

Sim* 9 (22,0)

Não 32 (78,0)

*Dos 9 pacientes que relatam dor, 7 (77,8%) revelam ter um nível de dor de 0 a 3 e apenas 2 (22,2%) revelam ter um nível de dor de 4 a 6.

Tabela 4– Distribuição da amostra segundo a avaliação do estado nutricional usando o Mini Avaliação Nutricional-MAN ( n= 38)

Variáveis Antes 1 mês depois 6 meses depois P

Estado nutricional – n(%)

Desnutridos (<17) 5 (13,2) 4 (10,5) 2 (5,3)

Risco de desnutrição (17 – 23,5) 15 (39,5) 10 (26,3) 9 (23,7)

Adequado (≥ 24) 18 (47,4) 24 (63,2) 27 (71,1)

Escore total MAN – média ± DP 22,3 ± 5,1ª 24,2 ± 4,2b 25,3 ± 3,9c <0,001

Legenda: MAN=Mini-Avaliação Nutricional; DP=Desvio Padrão; a,b,c Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni a 5% de significância

67

Na análise do estado nutricional dos pacientes, constata-se melhora ao longo do

seguimento (p<0,001). O escore total da MAN aumentou a cada momento avaliado. O

percentual de Desnutrição reduziu de 13,2%, antes da protetização, para 5,3%, após 6 meses

de uso da prótese, redução de 60,7% do valor inicial. Também o percentual de Risco de

Desnutrição reduziu de 39,5% para 23,7% ao final do seguimento, uma redução de 40% do

valor inicial. Verifica-se que, ao final do estudo, 71% da amostra encontrava-se em estado

nutricional adequado, conforme apresenta a tabela 4.

31,6

5,3 5,3

57,9

42,1

23,7

10,5

52,6

71,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Antes 1 mês depois 6 meses depois

% d

a am

ostr

a Depressão Maior

Depressão Menor

Sem sintomas depressivos

Figura 3 – Distribuição da amostra segundo a avaliação da escala de depressão geriátrica Yesavage ao

longo do seguimento(p<0,001)

Na distribuição da amostra, segundo a avaliação da escala de depressão geriátrica Yesavage,

constata-se melhora dos sintomas depressivos dos pacientes ao longo do seguimento

(p<0,001). O escore total da Escala Yesavage reduziu a cada momento avaliado. O percentual

dos sintomas de Depressão Maior reduziu de 31,6%, antes da protetização, para 5,3%, após 6

meses de uso da prótese, redução de 83% do valor inicial. O percentual de Depressão Menor

68

reduziu de 57,9% para 23,7% ao final do seguimento, aproximadamente uma redução de 59%

do valor inicial, conforme apresenta a figura 3.

Em relação aos valores das médias relacionadas aos domínios na escala Autoimagem e

Autoestima, constata-se que todos os escores melhoraram; embora não seja estatisticamente

significativo, mas são clinicamente relevantes, conforme apresenta a Tabela 5.

Tabela 5 – Distribuição da amostra segundo a avaliação da escala de autoestima e autoimagem ao longo do seguimento (n=38)

Variáveis Antes 1 mês depois 6 meses depois P

Escores – média ± DP

Autoestima 77,7 ± 14,8 79,7 ± 13,8 79,6 ± 15,5 0,695

Autoimagem 91,6 ± 12,9 94,2 ± 13,9 96,5 ± 10,6 0,172

Total 169,3 ± 24,7 173,9 ± 25,7 176,1 ± 24,0 0,406

Domínios – média ± DP

Orgânicos 13,0 ± 3,7 13,6 ± 3,9 14,2 ± 3,2 0,275

Sociais 31,7 ± 6,0 32,3 ± 7,1 32,0 ± 6,7 0,811

Intelectuais 33,7 ± 6,0 34,6 ± 7,3 35,2 ± 6,6 0,344

Emocional 90,9 ± 16,9 93,4 ± 14,5 94,8 ± 13,9 0,464

Legenda: DP=desvio padrão

Os valores apresentados na tabela 6, segundo a avaliação do WHOQOL-Bref, mostram

uma melhora significativa em todos os escores de qualidade de vida ao longo do seguimento.

O impacto mais acentuado ocorreu no domínio Psicológico, cujo aumento médio constatado

foi de aproximadamente 55% após 6 meses de uso da prótese, e menos acentuado no domínio

Ambiente, no qual o aumento médio foi de aproximadamente 17% , após 6 meses de uso da

prótese. Vale ressaltar que, para todos os domínios, a melhora já acontece um mês após o uso

69

da prótese, e, para os domínios Psicológico, Social e Total, a melhora se acentua ainda mais

após 6 meses de reabilitação.

Tabela 6 – Distribuição dos valores resultantes da avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Bref ao longo do seguimento (n=38)

Domínios Antes

Média ± DP

1 m depois

Média ± DP

6 m depois

Média ± DP

Aumento

médio

P

Físico 52,4 ± 15,8a 62,7 ± 15,5b 69,1 ± 15,2b 31,9% <0,001

Psicológico 44,7 ± 20,1a 58,6 ± 13,0b 65,9 ± 15,5c 55,5% <0,001

Social 56,6 ± 13,9a 63,8 ± 13,6b 71,5 ± 15,3c 26,3% <0,001

Ambiente 53,1 ± 10,3a 59,0 ± 8,8b 62,2 ± 11,0b 17,1% <0,001

Escore Total 40,5 ± 23,1a 57,6 ± 14,4b 68,1 ± 15,3c 68,1% <0,001

Legenda: DP=Desvio Padrão; a,b,c Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni a 5% de significância.

Observa-se, segundo a avaliação do WHOQOL-Old, ao longo do seguimento, uma

melhora significativa nos escores de qualidade de vida, nos domínios de Habilidades

Sensoriais, Autonomia, Participação Social e Escore Total. Nas variáveis que apresentam

significância estatística, o impacto é mais acentuado nos domínios Habilidades Sensoriais e

Participação Social, com aumento médio em torno de 40%, após 6 meses de uso da prótese, e

menos acentuado no domínio Autonomia, aumento médio de aproximadamente 24%, após 6

meses de uso da prótese. O único domínio que apresenta uma piora inicial é o Morte e Morrer,

passando a ter um escore melhor na última avaliação. É importante observar que, nos

domínios com significância estatística, a melhora nos escores de qualidade de vida já ocorre

no primeiro mês de uso da prótese, conforme apresenta a Tabela 7.

70

Tabela 7 – Distribuição dos valores resultantes da avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Old ao longo do seguimento (n=38)

Domínios Antes

Média ± DP

1 m depois

Média ± DP

6 m depois

Média ± DP

Aumento

médio

P

Habilidades Sensoriais 50,8 ± 23,6a 64,0 ± 16,1b 73,0 ± 17,6c 43,7% <0,001

Autonomia 47,5 ± 15,3a 57,9 ± 12,9b 59,0 ± 12,9b 24,2% 0,001

Passado-Presente-Futuro 49,0 ± 12,3 52,0 ± 11,0 53,8 ± 9,6 9,8% 0,176

Participação Social 44,9 ± 12,1a 57,1 ± 12,9b 63,7 ± 13,7c 41,9% <0,001

Morte e Morrer 56,9 ± 26,6 44,9 ± 26,6 58,7 ± 26,2 3,2% 0,054

Intimidade 58,4 ± 23,1 60,0 ± 16,4 66,3 ± 18,4 13,5% 0,085

Escore Total 51,3 ± 11,3a 56,0 ± 10,2a 62,4 ± 11,2b 35,5% <0,001

Legenda: DP=Desvio Padrão; a,b,c Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni a 5% de significância.

71

DISCUSSÃO

72

8 DISCUSSÃO

Tumores na região da cabeça e pescoço, particularmente na face, podem resultar em

morbidade muito significativa, devido ao valor estético e funcional que estas regiões

apresentam. Isto pode levar a uma redução importante na função física e a problemas com a

comunicação, interação social e sexualidade. 82 A percepção do estado de saúde e qualidade

de vida dos pacientes, bem como o impacto da sua transformação estão sendo reconhecidos

como um importante elemento de estudos clínicos e epidemiológicos.

Neste estudo, observou-se que a maior parte dos portadores de lesões na face são do

gênero masculino, acima de 60 anos; um valor expressivo da amostra declarou ter um nível de

escolaridade entre analfabeto e ensino médio, e receber até um salário mínimo como renda

mensal, corroborando com outros estudos clínicos.33,65 O perfil sócio-demográfico da amostra

chama a atenção de pesquisadores e gestores, reforçando a ideia de que instrumentos de

investigação na área oncológica devem ser de fácil compreensão, com predomínio de questões

claras e objetivas para a fidedignidade dos resultados.

Acima de cinqüenta por cento deles declararam ser tabagistas e etilistas, resultados

semelhantes foram obtidos em estudos realizados por Pury et al.83 em 2007. O hábito de

fumar e o consumo regular de álcool têm sido associados ao desenvolvimento de tumores na

cavidade oral.7,8,15,18,78 Estes achados poderão fundamentar programas de prevenção e busca

da lesão primária na população de risco.

73

Outras doenças crônicas apareceram, ainda que em baixa expressividade, divergindo dos

estudos de Machado.65 Em relação ao diagnóstico clínico, notou-se que a maior prevalência

foi de lesões intra-orais, de lesões na região nasal, divergindo com os achados de Markt,

Lemon, 52 2001. A prevalência de tumores malignos na cavidade bucal e na pele pode estar

relacionada aos costumes regionalizados, como o uso de fumo, hábito de mascar o tabaco,

etilismo e a exposição excessiva à radiação UV sem proteção, no trabalho agropecuário e de

pesca, estes reconhecidos como fatores de risco para o câncer. 7,8

Quanto ao tratamento realizado para o controle da doença, constatou-se que mais de

oitenta por cento foi submetido à quimioterapia ou radioterapia associadas à cirurgia; esses

resultados são semelhantes a outros achados clínicos, em que os autores concluem que a

desnutrição é uma complicação frequente nos indivíduos oncológicos e tem sido associada às

taxas de morbidade e mortalidade.15,30 A má nutrição, além de estar relacionada ao

catabolismo do câncer, também está associada ao maior tempo de hospitalização de pacientes,

à imunossupressão, a complicações pós-operatórias, à redução da resposta à quimioterapia, ao

aumento do risco de toxicidade induzida pelo tratamento e, finalmente, ao estado psicológico

alterado, afetando de forma direta na qualidade de vida dos portadores de deformidades

decorrentes da cirurgia oncológica, como destacam outros estudos clínicos realizados em

diferentes populações.85,86

A avaliação nutricional realizada no início do acompanhamento mostrou que a maioria

dos participantes apresentava estado nutricional inadequado. Ocorreu uma melhora

significativa no estado nutricional dos participantes da pesquisa após a reabilitação

bucomaxilofacial, tanto em um mês, como aos seis meses de acompanhamento, convergindo

com outros resultados publicados na literatura científica, em que os autores destacaram a

74

importância da reabilitação precoce para o retorno do paciente às suas atividades e

conseqüente melhoria da qualidade de vida.25,80 A participação do nutricionista na equipe

multiprofissional foi importante, para alcançar os resultados da presente pesquisa, pois os

pacientes devem ser reeducados para uma dieta balanceada, através da orientação dietética

oral ou enteral, visando à melhoria do seu estado geral de saúde, o que corrobora com a

pesquisa sobre o estado nutricional de pacientes oncológicos. Ainda, diversos estudos

apontam a importância do nutricionista na recuperação de pacientes oncológicos.30,53,54

Os indivíduos que não conseguem se alimentar adequadamente podem sofrer perda do

paladar, falta de apetite e, até mesmo, perda da audição, que, associado à idade, tornam-se

incapazes de participar de atividades cotidianas, como as sociais, profissionais e/ou

esportivas.

A redução de mais de oitenta por cento dos sintomas depressivos, após a instalação da

prótese, corroboram com os estudos publicados.52,65-67,71 O portador de mutilações na face

pode sentir uma baixa autoestima, expressar uma infelicidade com a sua imagem e entrar em

quadro de sofrimento, piorando o seu o estado geral de saúde, dificultando a sua recuperação,

o que resulta em inúmeras consultas, ou, ainda, em seu isolamento social mediante um quadro

de depressão, fato que gera um significativo problema de saúde pública. Estudos clínicos têm

sido realizados no sentido de fundamentar atenção dirigida a pacientes portadores de

mutilações na face, a qual seja realizada por uma equipe multidisciplinar, cujo trabalho se

caracterize principalmente por ser executado de forma integrada.65

75

Os resultados obtidos através da avaliação das respostas sobre autoestima e autoimagem

dos pacientes, antes e após a reabilitação, ao longo do seguimento, não mostrou significância

estatística, contudo, todos os valores dos escores melhoraram, assim, os resultados são

clinicamente relevantes. Esses achados foram similares aos achados de Ferreira66 em 2012,

que aplicou o mesmo instrumento para avaliar a QV, em um estudo com intervenção da dança

em mulheres portadoras de mutilações da mama; nesse estudo, foi observado que, mesmo

com pouca significância, ocorreu uma expressiva melhora clínica das pacientes. Através das

entrevistas, observou-se um impacto positivo da reabilitação na autoimagem e autoestima dos

participantes no presente estudo. Kusterer et al.43 , em 2012, chamaram a atenção, através de

um relato de caso clínico, da importância da reabilitação bucomaxilofacial com prótese

obturadora. Observaram que a prótese, além de reparar o defeito maxilar, contribuiu para a

reabilitação funcional e estética do paciente, bem como para a devolução da sua autoestima.

Outros estudos ressaltam a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, após a instalação de

próteses obturadoras, pois constataram que a prótese bucomaxilofacial forneceu apoio ao

conteúdo orbital, prevenindo enoftalmias e diplopias, sustentando os tecidos moles contíguos;

concluíram que, através das próteses, é possível restaurar o contorno do terço médio da face e

promover a recuperação da imagem do portador, assim, os presentes resultados estão

fundamentados na literatura. 25,26

Na avaliação dos resultados da qualidade de vida, através do instrumento WHOQOL-

Bref, constatou-se uma melhora significativa em todos os escores ao longo do seguimento,

sendo o impacto mais acentuado no domínio Psicológico, achados semelhantes aos

encontrados na literatura, nos quais foram aplicados os mesmos instrumentos, para avaliar o

impacto de diferentes terapias sobre a qualidade de vida, como o efeito de prótese auditiva

nos estudos de Teixeita, Almeira, de Barba68, 200868, e da fisioterapia, em pacientes

76

mastectomizadas, nos achados de Klasen, Martelli69 , em 2010. Atay et al.50, 2013, ao

compararem a qualidade de vida de portadores de deformidades faciais com indivíduos

saudáveis, através da aplicação do WHOQOL Bref, enfatizaram a importância da

reabilitação de portadores de mutilação na face.

Na avaliação da qualidade de vida, através do WHOQOL Old, o impacto mais

acentuado, ao longo do seguimento, foi nos domínios Habilidades Sensoriais e Participação

Social, resultado consonante com os achados de Kummar et al.76, 2013.

Os pacientes relataram que voltaram a fazer suas refeições com a família, sem ansiedade

de serem excluídos e voltaram a participar das atividades sociais, como fazer compras e ir à

igreja; relataram, também, que conquistaram novos amigos. As habilidades sensoriais estão

relacionadas com o impacto dos sentidos (audição, visão, olfato, paladar e tato) sobre a

participação social e o interagir do idoso com as pessoas, bem como com a autopercepção dos

mesmos em relação aos sentidos. É de se esperar que a reabilitação bucomaxilofacial irá

contribuir positivamente na melhora das habilidades sensoriais, que estão igualmente

relacionadas com a participação social.

O domínio Morte/Morrer apresentou uma piora inicial após um mês de reabilitação,

voltando a apresentar níveis mais elevados aos seis meses. A manipulação inicialmente feita

no local da ferida, onde o paciente anteriormente tinha um câncer, fez com que o mesmo

revivesse o sentimento da presença daquela patologia, o que o fez sofrer, revivendo um

sentimento de finitude, corroborando com os estudos de Gleice Branco Silva & Marcelo de

Almeida81, 2012. A presença da psicóloga na equipe foi efetiva no sentido de o paciente

77

conseguir superar esses anseios e encarar essa nova fase da vida de maneira mais positiva.

Destaca-se, assim, a importância do acompanhamento emocional dos pacientes a serem

reabilitados.

O único domínio que apresentou uma piora inicial foi o Morte e Morrer passando a ter

um escore melhor na última avaliação. É importante observar que, nos domínios com

significância estatística, a melhora nos escores de qualidade de vida já ocorre no primeiro mês

de uso da prótese, divergindo dos resultados encontrados por Palmizio70, em 2008.

As estimativas futuras, sobre o surgimento de novos casos de câncer na região da

cabeça e pescoço chamam a atenção dos profissionais da Saúde para a importância da

avaliação da qualidade de vida em portadores de deformidades bucomaxilofaciais. As

mutilações causadas por tumores malígnos geram um impacto psíquico duplo, por um lado, a

deformidade física causada pelo tumor, e, por outro, o prognóstico sombrio da doença.

.

78

CONCLUSÃO

79

9 CONCLUSÃO

As mutilações oncológicas acometeram adultos e idosos em ambos os gêneros;

A reabilitação bucomaxilofacial promoveu uma importante melhora no estado

nutricional dos participantes;

A reabilitação bucomaxilofacial promoveu uma recuperação no estado psicológico

deles;

A atuação da equipe multiprofissional promoveu uma significativa melhora na

qualidade de vida dos portadores de deformidade bucomaxilofacial.

Os resultados desta pesquisa demonstraram que a atuação da equipe multidisciplinar

foi efetiva na recuperação das perdas físicas e psicológicas dos pacientes. A reabilitação

bucomaxilofacial apresentou significativa importância na melhora da qualidade de vida dos

portadores da deformidade em estudo. Dessa forma, sugere-se que a investigação do estado

nutricional e psicológico, em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, seja incorporada à

prática clínica, pois seu conhecimento auxilia os profissionais de saúde no processo de

decisão de tratamento, na administração das sequelas, na instituição de medidas de controle da

nutrição e, principalmente, na orientação psicológica, tanto ao paciente, quanto aos familiares.

80

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89

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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 193-219.

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ósseointegrados para retenção de próteses buco-maxilo-faciais: revisão da literatura Rev

Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2008;8(2):9-14.

90

APÊNDICES

91

APÊNDICE A – TERMO DE AUTORIZAÇÃO

92

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RS

INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro, o senhor(a), está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa intitulada IMPACTO

DA REABILITAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL,

SINTOMAS DE DEPRESSÃO, AUTOIMAGEM, AUTOESTIMA E QUALIDADE DE VIDA

EM ADULTOS E IDOSOS. O objetivo desta é avaliar como a prótese bucal ou facial, que iremos

fornecer, tem influência sobre o seu estado nutricional e emocional.

Na primeira consulta o(a) senhor(a) será convidado(a) a responder aos questionários contendo

perguntas sobre seu estado nutricional, sobre a sua vontade realizar atividades de trabalho e de laser e

ainda sobre sua qualidade de vida. Iremos realizar uma moldagem para a confecção da sua prótese.

Após a conclusão e instalação da prótese e após um mês e seis meses de uso, lhe convidaremos para

responder aos questionários, nos possibilitando acompanhar o seu estado de saúde de maneira mais

precisa. O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS

e encontra-se de acordo com a Resolução do CNS 466/12, que autoriza a realização de pesquisa

envolvendo seres humanos. Qualquer dúvida, poderá entrar em contato com a Pesquisador Ângelo

José G. Bós pelo telefone (51) 33368153 ou Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-RS Fone/Fax: (51)

3320.3345 ou e-mail: [email protected]

Não será cobrado nada, pois não haverá gastos de sua parte neste estudo. Os riscos são

moderados podendo apresentar reações alérgicas e dificuldades de adaptar-se à prótese, cujo uso

poderá ser suspenso em qualquer momento sem prejuízo. O benefício esperado será a sua reabilitação

através da prótese de acordo com a sua necessidade. Também receberá o acompanhamento

individualizado. Seu nome não será utilizado em qualquer fase, o que garante o seu anonimato.

Gostaria de deixar claro que a sua participação é voluntária, poderá recusar-se ou retirar o seu termo

de consentimento, ou ainda descontinuar a sua participação, em qualquer fase da pesquisa.

________________________ _________________________

Rubrica do pesquisador Rubrica do pesquisado

93

Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido(a) e dou o meu consentimento

para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que receberei uma cópia

desse documento.

_____________________________________ ______________

Participante da Pesquisa RG

______________________________________ ______________

Pesquisador(a)Responsável RG

_______________________________________ ______________

Pesquisador(a)Participante RG

________________________________________ _____________

Assinatura da Testemunha RG

Desde já, agradecemos a sua atenção e participação e nos colocamos a sua disposição para

maiores informações:

Local: ______________________, data ___/___/______

Endereço (Setor de Trabalho) do Pesquisador Responsável:

Cacilda Chaves Morais de Lima (Matrícula UFPB/Siape 3193463), Escola Técnica de Saúda da

UFPB, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, Campus I - Cidade

Universitária - CEP: 58051-900-, João Pessoa-Paraíba.

Email: [email protected]

Telefone para contato: (0xx83) 8890-2400 Fonefax: (83)3216-7189 (ETS/CCS/UFPB).

94

ANEXOS

95

ANEXO A – AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ CIÊNTÍFICO

96

ANEXO B – AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

98

ANEXO C – FICHA CLÍNICA


HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Ficha Clínica para Pacientes Portadores de Deformidades Bucomaxilofaciais

1-Identificação: Nome:_______________________________________________RG:_____________ Endereço:____________________________________Nº____Complemento_______ Bairro: ____________ Cidade: _________UF: __ Fone:(___ - ________) Sexo: 0-F 1-M Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: 0- casados 1- não casados Natural: _____________ Cor: 0-B; 1-P; 2-N Escolaridade: 0- Analfa. 1- Fundamental/ Médio 2- Superior Profissão: _________________ Religião:______________e-mail:________ 2-Condições sócio-econômicas : Mora : 0- zona urbana; 1- zona rural Reside: 0- sozinha; 1- família; 2- lar de longa permanência; 3- sem moradia fixa Reside com quantas pessoas: 0- entre 1 e 3; 1- 4 e 6; 2- 7 ou mais Animal doméstico: 0- Sim; 1- Não; Qual? _________ Há quanto tempo?_________ A residência é: 0- Própria; 1- Alugada; 2- Cedida; 3 - outros Tipo : 0- Alvenaria; 1- Madeira; 2- Taipa; 3- Outros_________ Luz elétrica: 0- Sim; 1- Não Água encanada: 0- Sim; 2- Não; Rede de esgoto: 0-Sim; 1-Não Reside próximo à Unidade de Saúde: 0- Sim; 1- Não 2.2. Renda mensal Recebe alguma renda mensal? 0- Sim; 1- Não Quanto? 0- abaixo de um salário mínimo 1- 1 a 2; 2- 3 a 4; 3- acima de 5 salários Possui previdência social? 0- Sim 1- Não 3- Hábitos: 3.1- Sono/repouso: Tem insônia? 0- Sim; 1- Não Em caso de insônia, há quanto tempo? 0- menos de 6 meses; 1- acima de 6 meses Dorme a noite: 0- entre 06 e 08 hs; 2- 05 hs ou menos; 3- acorda var. vezes à noite Onde dorme? 0- Colchão 1- Rede 2- Outros Pos. pref para dormir: 0- Decúbito Ventral; 1- Dec. Dorsal; 2- Lateral D; 3- Lateral E.

99

3.2- Alimentação: Quantas ref. faz ao dia; 0- 02 refeições ; 1- 03 refeições dia ; 2- mais de 03 refeições Preferências: 0-Café da manhã 1- Lanche manhã; 2- Almoço; 3-Lanche tarde 4- Jantar 5 - Lanche noite

Restrições alimentares: 0-Sim; 1- Não Quais? ___________________ Por que?____________________________ 3.3-Ingesta hídrica: ______ml/dia 3.4-Utiliza fitoterápicos? 0-Sim; 1- Não Quais? ______Há quanto tempo? ________ 3.5-Fumo: 0- Sim; 1- Não Nº cigarros/dia____ Álcool: 0- Sim; 1- Não Tipo de bebida: __________ Freq.: ______ Ingestão ml/dia:________ 3.6-Eliminações: 3.6.1-Intestinal: 1-Normal 2- Constipação 3- Diarréia Período:_____ Freq.:_______________ Consistência: _____________ Cor: _______________ 3.6.2-Urinária: 0-Espontânea 1- Incontinência 2- Retenção Nº micções/dia:____ 1-Fralda 2-Preservativo 3- Sonda Folley Volume/dia: _____ml 3.7-Condições de higiene: 0-Boas 1- Regulares 2-Ruins Banho(s)/dia: ________ Horário: ___________ 4-Antecedentes familiares e atitude da família perante a ferida/deformidade: 0-Diabetes 1-Hipertensão 2-Doenças vasculares 3-Outras: ____________ Ansioso em relação à situação atual? 0- Sim 1-Não Aceito pela família? 0- Sim 1-Não A ferida/deformidade mudou seu relacionamento familiar? 0- Sim 1-Não Como? _____________________________________________________________________ 5-Antecedentes pessoais: Cirurgias anteriores: 0- Sim 1-Não Quais/quando?_____________________________ Radioterapia: 0- Sim 1-Não Quando?______________________________________________________________ Quimioterapia: 0- Sim 1-Não Quando? _____________________________________ Alergias: 0- Sim 1-Não Quais/Produto: _____________________________________ Diabetes: 0- Sim 1-Não tipo:_____ Hipertensão: 0- Sim 1-Não Doenças vasculares: 0- Sim 1-Não Doenças neurológicas: 0- Sim 1-Não Qual(is): ______________________________________________________________ 6-Exames laboratoriais: Data:__/__/__ Hemácias ____ m/m3 Hemoglobina ____ g% Hematócrito ____% Leucócitos _____/mm3 Glicemia ______g% Contagem das plaquetas _____ mil/mm3 Tempo de coagulação _______% Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________

100

Queixas atuais: ___________________________________________________________________ 7-Diagnóstico médico: ___________________________________________________________________ 8-Exame Físico: 9.1-Dados Vitais: Peso: ___kg PA: ___mmHg Temp.: ___ºC Pulso: ____bpm Resp.: ___rpm Nível de consciência: 0- Alerta 1-Apático 2-Confuso 9.2-Mobilidade: 0- Deambula sem ajuda 1-Deambula com auxílio 2-Utiliza cadeira de rodas 3-Senta-se com ajuda 4-Outros: __________________ 10-Ferida/Deformidade: Tipo: ________ Nº ferida(s)/deformidade(s): ____ Localização: ________ Largura: ________ Comprimento:______________Profundidade:__________ Área: _____ cm Tempo de existência da(s) ferida(s)/deformidade(s):__________________________________ 10.1-Espessura da ferida: Parcial: epiderme – derme (SUPERFICIAL) Parcial média: derme – tecido subcutâneo (PROFUNDA PARCIAL) Total: tecido subcutâneo – fáscia – músculo – osso (PROFUNDA TOTAL) 10.2-Característica do tecido: Preto – necrose _____% Amarelo – esfácelo “fibrina” _____% Vermelho – granulação _____% Róseo – epitelizado _____% 10.3-Exsudato0- Sim 1-Não Seroso Serosanguinolento Sanguinolento Piosanguinolento Purulento Intenso Intenso/moderado Moderado Moderado/pouco Pouco 10.4-Infectado: 0- Sim 1-Não Antibiograma: __________________________________________________________ Antibióticoterapia: __________________________________________________________ 10.5-Pele ao redor da ferida/deformidade: Hidratada Secura/descamação Eritema Bolha 10.6-Edema: 0- Sim 1-Não Cacifo: _____________________________________________________

101

10.7-Dor: 0- Sim 1-Não Tipo: ___________ Nível da dor: 0- 0 a 3 1-4 a 6 2-7 acima 11- Amputação: 11.1-Qual nível de amputação?_____________________________________________ 11.2-Há quanto tempo está amputado?______________________________________________ 11.3-Qual foi a causa da amputação?______________________________________________ 11.4-Tem a sensação de dor-fantasma? 0- Sim 1-Não Qual? __________________________________________________________ 11.5-Faz tratamento para alívio da sensação de dor-fantasma? 0- Sim 1-Não 11.6-Qual o método de tratamento?_________________________________________________ 11.7-Há quanto tempo está tratando? __________________________________________________________ 11.8-Houve melhora após início do tratamento? 0- Sim 1-Não Qual? __________________________________________________________ 11.9-Teve ou tem acompanhamento de acupunturista, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, odontólogo e/ou psicólogo? 0- Sim 1-Não Qual? _________________________________________________________ 12- Prótese: 12.1-Faz uso de prótese? 0- Sim 1-Não Há quanto tempo? ________________________________________________________ 12.2-Apresentou alguma alergia referente à prótese? 0- Sim 1-Não Qual? ____________________________________________________________________ 12.3-A dor dificulta ou dificultou a protetização? 0- Sim 1-Não 12.4-Qual nível de expectativa ou aceitação da prótese? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

102

13-Diagnóstico(s) de Enfermagem: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 14-Prescrição de Enfermagem: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Assinatura/COREN: ----------------------------------------------------- Data: __/__/__ Observações: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

103

ANEXO D - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL




AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Nome:___________________________________RG___________________ Sexo: ( )F ( )M Idade:____________ Data nasc:____/____/______ Peso, kg:____________ Altura, cm: _____________ Data:____/____/_______

Responda à secção “triagem”, preenchendo as caixas com os números adequados. Some os números da secção “triagem”. Se a pontuação obtida for igual ou menor que 11, continue o preenchimento do questionário para obter o escore indicador de desnutrição.

Triagem

A. Nos últimos três meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda

de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? ( ) 0- diminuição severa da ingestão ( ) 1- diminuição moderada da ingestão ( ) 2- sem diminuição da ingestão

B. Perda de peso nos últimos 3 meses ( ) 0- superior a três quilos ( ) 1- não sabe informar ( ) 2- entre um e três quilos ( ) 3- sem perda de peso

C. Mobilidade ( ) 0- restrito ao leito ou à cadeira de rodas ( ) 1-deambula mas não é capaz de sair de casa ( ) 2- normal

D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três

meses? ( ) 0- sim ( ) 2- não

E. Problemas neuropsicológicos ( ) 0- demência ou depressão graves ( ) 1- demência leve ( ) 2- sem problemas psicológicos

104

F. Índice de Massa Corporal (IMC = peso[kg] / estatura [m2] ) ( ) 0- IMC < 19 ( ) 1- 19 ≤ IMC < 21 ( ) 2- 21 ≤ IMC < 23 ( ) 3- IMC ≥ 23

Escore de Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) 12-14 pontos: estado nutricional normal 8-11 pontos: sob risco de desnutrição 0-7 pontos: desnutrido

Para uma avaliação mais detalhada, continue com as perguntas GR

Avaliação global

G. O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica ou hospital) ( ) 1- sim ( ) 0- não

H. Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? ( ) 0- sim ( ) 1- não

I. Lesões de pele ou escaras? ( ) 0- sim ( ) 1- não

J. Quantas refeições faz por dia? ( ) 0- uma refeição ( ) 1- duas refeições ( ) 2- três refeições

K. O paciente consome: � pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (leite, queijo, iogurte)?

( ) sim ( ) não

� duas ou mais porções semanais de leguminosas ou ovos? ( ) sim ( ) não

� carne, peixe ou aves todos os dias? ( ) sim ( ) não

( ) 0.0- nenhuma ou uma resposta «sim» ( ) 0.5- duas respostas «sim» ( ) 1.0- três respostas «sim»

L. O paciente consome duas ou mais porções diárias de fruta ou produtos hortícolas? ( ) 0- não ( ) 1- sim

M. Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia? ( ) 0.0- menos de três copos

105

( )0.5 = três a cinco copos ( )1.0 = mais de cinco copos

N. Modo de se alimentar ( ) 0- não é capaz de se alimentar sozinho ( ) 1- alimenta-se sozinho, porém com dificuldade ( ) 2- alimenta-se sozinho sem dificuldade

O. O paciente acredita ter algum problema nutricional? ( ) 0- acredita estar desnutrido ( ) 1- não sabe dizer ( ) 2- acredita não ter um problema nutricional

P. Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria saúde? ( ) 0.0- pior ( ) 0.5- não sabe ( ) 1.0- igual ( ) 2.0- melhor

Q. Perímetro braquial (PB) em cm ( ) 0.0- PB < 21 ( ) 0.5- 21 ≤ PB ≤ 22 ( ) 1.0- PB > 22

R. Perímetro da perna (PP) em cm ( ) 0 = PP < 31 ( ) 1 = PP ≥ 31 __________________________________________________________

Avaliação global (máximo 16 pontos) (___________) Escore da triagem (___________) Escore total (máximo 30 pontos) (___________)

Avaliação do Estado Nutricional de 24 a 30 pontos= estado nutricional normal de 17 a 23,5 pontos =sob risco de desnutrição menos de 17 pontos= desnutrido ( ) estado nutricional normal ( ) sob risco de desnutrição ( ) desnutrido

Avaliação do estado nutricional adaptado do Mini Nutritional Assessment-MNA®

106

ANEXO E - AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA YESAVAGE




AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA YESAVAGE

Nome:___________________________________RG___________________ Sexo: ( )F ( )M Idade:____________ Data nasc:____/____/______ Data:____/____/_______ 1 – Satisfeito com a sua vida? ( )sim-0 ( )não-1

2 – Teve de abandonar muitas das suas atividades? ( )sim-1 ( )não-0

3 – Acha que a sua vida é vazia? ( )sim-1 ( )não-0

4 – Aborrece-se muitas vezes? ( )sim-1 ( )não-0

5 – Está alegre a maior parte das vezes? ( )sim-0 ( )não-1

6 – Tem medo de que lhe aconteça algo de mau? ( )sim-1 ( )não-0

7 – Sente-se feliz a maior parte do tempo? ( )sim-0 ( )não-1

8 – Sente-se freqüentemente sem auxílio? ( )sim-1 ( )não-0

9 – Prefere ficar em casa a sair para a rua e fazer coisas novas? ( )sim-1 ( )não-0

10 – Acha que tem mais problemas de memória que os outros? ( )sim-1 ( )não-0

11 – Acha que é bom estar vivo? ( )sim-0 ( )não-1

12 – Acha que a sua vida, como está agora, já não tem valor? ( )sim-1 ( )não-0

13 – Acha-se cheio de energia? ( )sim-0 ( )não-1

14 – Acha que a sua situação não tem remédio? ( )sim-1 ( )não-0

15 – Acha que a maior parte das pessoas está melhor que você? ( )sim-1 ( )não-0

Adaptada da Escala de Depressão Geriátrica de YESAVAGE

107

Anexo F - QUESTIONÁRIO DE AUTOIMAGEM E AUTOESTIMA




QUESTIONÁRIO DE AUTOIMAGEM E AUTOESTIMA (STOBÃUS,1983)

Nome:________________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M Idade:____________ Data nasc:____/____/______ Data:____/____/______

O presente questionário é de caráter individual e sigiloso.Gostaríamos de que seus

dados fosse preenchidos o mais precisamente possível. Marque com um X a Alternativa que

você considera mais correta. Obrigado.

Si

m

qu

ase

se

mp

re

algu

mas

ve

zes

qu

ase

n

un

ca

Não

1- Gostaria de fazer mais atividade física?

2- Tenho problemas de saúde?

3- Considero satisfatória minha situação financeira?

4- Gostaria de ter maior êxito profissional?

5- Gostaria de ter saúde diferente?

6- Gostaria de estudar mais?

7- Preocupo-me com minha situação financeira?

8- Considero-me profissionalmente realizado?

9- Sinto-me, profissionalmente, inferior aos meus colegas?

10- Gosto de aprender?

11- Sei encontrar soluções para os probl que aparecem?

12- Tenho boa memória?

108

13- Tenho facilidade de criar idéias?

14- Considero-me uma pessoa feliz?

15- Tenho curiosidades em conhecer coisas novas?

16- Tenho planos para o futuro?

17- Sinto conflitos interiores?

18- Considero-me uma pessoa realizada na vida?

19- Gostaria de ser mais inteligente?

20- Fico tenso e preocupado quando encontro problemas?

21- Gostaria de ter memória melhor?

22- O meu passado deveria ter sido diferente?

23- Canso-me facilmente?

24- Consegui, até agora, realizar o que pretendia na vida?

25- Preocupo-me muito comigo mesmo?

26- Interesso-me pelos outros?

27- Aceito a minha vida como ela é?

28- Tenho boas relações com as pessoas mais íntimas?

29- Penso que os outros não têm consideração comigo?

30- Relaciono-me bem com meus parentes?

31- Parece-me que os outros têm vida melhor que a minha?

32- Sinto-me abandonado pelos meus amigos?

33- Sou dependente dos outros nas minhas necessidades econômicas?

34- Sinto segurança em minhas atitudes?

35- Considero-me uma pessoa tolerante?

36- Tenho senso de humor?

37- Tenho dúvidas sobre que atitude tomar?

109

38- Aceito opiniões diferentes da minha?

39- Sou uma pessoa triste?

40- Acuso os outros de erros que eu cometo?

41- Sinto-me magoado quando os outros me criticam?

42- Sou uma pessoa medrosa?

43- As opiniões dos outros têm influência sobre mim?

44- Tenho certeza sobre o que está certo ou errado?

45- Sou uma pessoa submissa?

46- As convenções sociais me afetam?

47- Sinto que os outros me evitam?

48- Tenho medo da morte?

49- Considero-me uma pessoa satisfeita?

50- Se pudesse começar tudo de novo, gostaria de ter uma vida diferente?

110

GRADE DE APURAÇÃO DE RESPOSTAS

Perguntas referentes à autoimagem e sua contagem de pontos (p = progressivo, r =

regressivo):

1 P 2 p 3 r 8 r 1

r 11 r 13 r 14 r 15 r

16 R 18 r 19 p 21 p 2

r 24 r 26 r 28 r 30 r

33 P 35 p 36 r 38 r 4

p 41 p 44 r 45 p 49 r

Perguntas referentes à autoestima e sua contagem de pontos:

4 P 5 p 6 p 7 p 9 p 12 r 17 P 20 p 22 p

25 P 27 r 29 p 31 p 32 p 34 r 37 P 39 p 42 p

43 P 46 p 47 p 48 p 50 p

A contagem dos pontos foi feita levando-se em conta estas duas seqüências. Exemplo:

• pergunta nº 1 (progressivamente)

Se marcou na primeira coluna (sim) obtém 1 ponto.

• Pergunta nº 8 (regressivamente)

Se marcou na primeira coluna (sim) obtém 5 pontos.

111

Divisão por Aspecto da Análise de Autoimagem e Autoestima

ASPECTOS

Questões nº:

Orgânicos Genéticos 12 e 21

Fisiológicos 2, 5 e 23

Sociais

Status sócio-econômico 3, 7 e 33

Condições de família 28 e 30

Realização estudantil e profissional 4, 8, 9 e 16

Intelectuais

Escolaridade 1, 6, 10 e 13

Educação 15, 19 e 38

Sucesso profissional 11, 24 e 31

Emocional

Felicidade Pessoal 14, 18, 25, 27, 39 e 49

Bem-estar social 26, 29, 32, 36, 45, 46 e47

Integridade moral 17, 20, 22, 34, 35, 37,40,41

42, 43, 44, 48 e 50

Fonte: STOBÃUS, Claus D. 1983. Dissertação (Mestrado em Educação) - Faculdade de Educação, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.

112

ANEXO G - QUESTIONÁRIO QUALIDADE DE VIDA - WHOQOL- BREF




QUESTIONÁRIO QUALIDADE DE VIDA-WHOQOL BREF; OLD

WHOQOL BREF

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As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.

5. O quanto você aproveita a vida?

6. Em que medida você acha que sua vida tem sentido?

7. O quanto você consegue se concentrar?

8. Quão seguro (a) você se sente em sua vida diária?

9. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho,poluição, atrativos)?

4. O quanto você precisa de tratamento médico para levarsua vida diária?

Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e marque no número que lhe parece a melhor resposta.

1. muito ruim 2. ruim 3. nem ruim nem boa 4. boa 5. muito boa1. Como você avaliaria sua qualidade de vida?

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de

fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.

10. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?nada muito pouco médio muito completamente

11. Você é capaz de aceitar sua aparência física?

12. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?

13. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa noseu dia-a-dia?

14. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?1. nada 2. muito pouco 3. médio 4. muito 5. completamente

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito devários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.

15. Quão bem você é capaz de se locomover?1. muito ruim 2. ruim 3. nem ruim nem bom 4. bom 5. muito bom

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito16. Quão satisfeito você está com seu sono?

17. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito18. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho?

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito19. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?

21. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

20. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito22. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?

23. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

24. Quão satisfeito(a) você está com seu acesso aos serviços de saúde?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

25. Quão satisfeito(a) você está com seu meio de transporte?1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

A questão seguinte refere-se a com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas

nas últimas duas semanas.

26. Com que frequencia você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?1.nunca 2. algumas vezes 3.frequentemente 4. muito frequentemente 5. sempre

nada muito pouco ± bastante extremamente3. Em que medida você acha que sua dor (física), impede vocêde fazer o que precisa?

113

ANEXO H - QUESTIONÁRIO QUALIDADE DE VIDA - WHOQOL- OLD

WHOQOL OLD

As seguintes questões perguntam sobre o quanto você tem tido certos sentimentos nas últimas duassemanas.

As seguintes questões perguntam sobre quão completamente você fez ou se sentiu apto a fazer algumas coisas nas duas últimassemanas.

Old 06. Quão preocupado você está com a maneira pela qual irámorrer?

nada muito pouco ± bastante extremamenteOld 01. Até que ponto as perdas nos seus sentidos (p.ex.:audição,visão, paladar, olfato, tato), afetam a sua vida diária?

Old 05. O quanto você sente que as pessoas ao seu redorrespeitam a sua liberdade?

Old 08. O quanto você tem medo de morrer?

Old 02. Até que ponto a perda de, por exemplo, audição, visão,paladar, olfato, tato,afeta a sua capacidade de participar ematividades?Old 03.Quanta liberdade você tem de tomar as suas própriasdecisões?Old 04. Até que ponto você sente que controla o seu futuro?

Old 07. O quanto você tem medo de não poder controlar a suamorte?

Old 09. O quanto você teme sofrer dor antes de morrer?

nada muito pouco médio muito completamenteOld 10. Até que ponto o funcionamento dos seus sentidos (por exemplo,audição, visão, paladar, olfato, tato) afeta a sua capacidade de interagircom outras pessoas?Old 11. Até que ponto você consegue fazer as coisas que gostaria defazer?Old 12. Até que ponto você está satisfeito com as suas oportunidadespara continuar alcançando outras realizações na sua vida?

Old 13. O quanto você sente que recebeu o reconhecimento quemerece na sua vida?Old 14. Até que ponto você sente que tem o suficiente para fazer emcada dia?

As seguintes questões pedem a você que diga o quanto você se sentiu satisfeito, feliz ou bemsobre vários aspectos de sua vida nas duas últimas semanas.

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeitoOld 16. Quão satisfeito você está com a maneira com a qual você usa o seeu tempo?

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeito

Old 18. Quão satisfeito você está com as oportunidades que você tem para participar de atividades da comunidade?

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeitoOld 17. Quão satisfeito você está com seu nível de atividades?

1. muito insatisfeito 2. insatisfeito 3.nem satisfeito nem insatisfeito 4. satisfeito 5. muito satisfeitoOld 15. Quão satisfeito você está com aquilo que alcançou na sua vida?

Old 21. Até que ponto você tem um sentimento de companherismo em sua vida?1. nada 2. muito pouco 3. mais ou menos 4. bastante 5. extremamente

Old 22. Até que ponto você sente amor em sua vida?1. nada 2. muito pouco 3. mais ou menos 4. bastante 5. extremamente

Old 23. Até que ponto você tem oportunidade para amar?1. nada 2. muito pouco 3. mais ou menos 4. bastante 5. extremamente

Quanto tempo você levou para preencher este questionário? minutos.

Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? 1. sim 2. não

1. nada 2. muito pouco 3. mais ou menos 4. bastante 5. extremamenteOld 24. Até que ponto você tem oportunidade para ser amado?

As seguintes questões referem-se a qualquer relacionamento íntimo que você possa ter. Por favor, considereestas questões em relação a um companheiro(a) ou uma pessoa próxima com a qual você pode compartilhar(dividir) sua intimidade mais do que com qualquer outra pessoa em sua vida.

1. muito feliz 2. feliz 3. nem feliz nem infeliz 4. infelizOld 19. Quão feliz você está com as coisas que você pode esperar daqui pra frente?

Old 20. Como você avaliaria o funcionamento dos seus sentidos (por exemplo, audição, visão,paladar, olfato, tato)?

1. muito ruim 2. ruim 3. nem ruim nem bom 4. bom 5. muito bom

114

ARTIGOS

115

JNHA: Submission Confirmation for Impact of multi-disciplinary maxillofacial

rehabilitation on adults and elderly adults

Editorial Office ([email protected])

Adicionar aos contatos

07/06/2014

Para: Cacilda Chaves Morais Lima

Dear Professor Lima,

Your submission entitled "Impact of multi-disciplinary maxillofacial rehabilitation on

adults and elderly adults" has been received by JNHA - The Journal of Nutrition, Health

and Aging

You will be able to check on the progress of your paper by logging on to Editorial

Manager as an Author. The URL is http://jnha.edmgr.com/.

Your manuscript will be given a reference number once an Editor has been assigned.

Thank you for submitting your work to our journal.

Kind regards,

Editorial Office

JNHA - The Journal of Nutrition, Health and Aging

116

Impact of Multi-Disciplinary Maxillofacial Rehabilitation on Adults and Elderly

Adults

________________________________________________________________

Cacilda Chaves M. de Lima*1, , Geraldo Sávio A. Holanda2, Maria Oliveira A. Cavalcanti1

Elizabeth R. Alfenas3, Ângelo José G. Bós4, Paul B. Tanner5.

1 PhD Candidate of Biomedical Gerontology Graduate Program Pontifical Catholic

University of Rio Grande do Sul -PUCRS, Brazil.

[email protected] Phone: (+55) 83 9909 0052

Adress:Osvaldo Tavares de Melo, 9/ 401. Edf. Castel Gandolfo.

Bairro Manaira- João Pessoa, Paraíba, CEP 58.038-220 – Brazil

2 PhD Candidate of Engineering of Materials University of Campina Grande, Brazil.


Adress: R. Juiz Agrícola Montenegro,105/1801 – Edif. Blue Tower

Bairro de Miramar – João Pessoa, Paraíba CEP 58.032-210 - Brazil


Adress: Av Cristiano Fischer, 2138 apto.

Partenon- Porto Alegre- RS - Porto Alegre, RS CEP: 90610-000 - Brazil

3Professor of the Odontology Graduate University UFMG, Brazil

[email protected] Phone : (+55) 31 9154 0790

Adress:R. João Antonio Cardoso, 660 apt. 602- Bairro Ouro Preto

Belo Horizonte,Minas Gerais CEP: 31310390 - Brazil

4 Professor of the Biomedical Gerontology Graduate Program of PUCRS, Brazil.

[email protected] Phone (+55) 51 3320 3000

Adress: Avenida Ipiranga 6690, Porto Alegre- RS, CEP: 90610-000 - Brazil

5Anaplastologist at Huntsman Cancer Hospital, University of Utah, USA.

[email protected] Phone: 801 997 0545

144 Wilson Road -North Salt Lake, Utah – USA- 84054

117

Purpose of the study: To evaluate the impact of a multi-disciplinary team approach

to maxillofacial rehabilitation regarding nutrition and quality of life for elderly adults.

Design and Methods: Consenting elderly adults with a maxillofacial deformity

participated in this study. The nutritional state and quality of life was evaluated for

each participant prior to maxillofacial prosthetic rehabilitation, as well as one month

and six months post-rehabilitation using the Mini Nutritional Assessment-MNA®,

WHOQOL–BREF and WHOQOL–OLD questionnaires. The multi-disciplinary team

included maxillofacial prosthetists, nutritionists, psychologists, social workers,

physicians, and nurses. Results: After six months of rehabilitation, the percent of

malnourished participants was significantly reduced from 13.2% to 5.3%, while those

at risk of malnutrition reduced from 39.5% to 23.7%. Quality of life scores showed

overall improvement, with significant improvements of 43.7% in sensorial ability, 41.9

% in social participation, and 55.5% in psychological domains. Implications: These

findings highlight the importance of the team multiprofissional for maxillofacial

rehabilitation of patients who carries deformities, for improving of their nutritional

status and quality of life.

Key Words: Cancer,Maxillofacial deformity, Nutrition, Quality of life

_________________________________________________________________

118

The World Health Organization estimates that in the year 2030, there will be

approximately 27 million incidences of cancer, 17 million people with terminal cancer,

and 7,5 million in the entire world (International Agency for Research on Cancer,

2014; Ministério da Saúde, 2014).

Non-melanoma skin cancers will be the most prevalent type of cancer in Brazil.

Oral cancer will be the fifth most prevalent in men and the ninth most prevalent in

women. Oral cancer is associated with smoking, alcohol consumption, and the

human papilloma virus (Ministério da Saúde, 2014). The majority of those affected by

neoplasms of the face and oral cavity have Stage III and IV cancer progression

require significant ablation for treatment (Chip, Prinsloo & Rayatt, 2011; Ministério da

Saúde, 2014). These life-sparing procedures can have a negative impact on

communication, causing grave functional problems with mastication, deglutition, and

speech phonetics. Besides the functional problems, patients are left with significant

maxillofacial deformities that contribute to anxiety, depression, and social problems

(Goiato, Pesqueira, Silva, Filho, & Santos, 2009; Veríssimo & Barbosa, 2009).

After a life-sparing, yet disfiguring surgery, individuals and their families are

confronted with nutritional and psychological problems, which can be manifested as

weight loss, and consequently the loss of physical functions (Borggreven, Aaronson,

Verdonck-de Leeuw, Muller, Heiligers, Bree, Langendijk & Leemans, 2007; Gillespie,

Brodsky, Day, Sharma, Lee, Martin-Harris, 2005; Miranda, Neves, Costa & Souza,

2013; Villaret, Cappiello, Pedruzzi, & Nicolai, 2008). Health indicators reveal that has

increased the number of carriers of mutilation due to surgery for removal of malignant

tumors in the head and neck region, and regardless of gender affected is a situation

that limits the patients to perform their daily activities, which involve work and laser

(Ministério da Saúde, 2014).

119

The social reintegration of patient with such grievous deformities of head and

neck cancer should begin before surgery with a multi-disciplinary plan and

accompaniment, not post-surgery as an afterthought (Katsoulis, Fierz, Ilzuka &

Mericske-Stern, 2013). The objective of rehabilitating reconstruction is to restore the

form and function of the absent or deformed anatomy and soon as possible, thus

alieviating the impact cancer has on those that it plagues. The method of

reconstruction, whether it is surgical or prosthetic, should be decided jointly between

the treating healthcare providers and the individual, with the support of family and

friends. Several things should be considered, such as overall health and prognosis,

adjuvant therapy and skin integrity, and the location and size of the surgical defect

(Goiato et al., 2009; Leonardi, Buonaccorsi, Pellacchia, Moricca, Indrizzi & Fini,

2008). Often, healthcare providers underestimate the gravity of such a medical

procedure, by not having that experience themselves, and being biased to the

frequency of treating such patients. (Silva, Almeida, Vaccarezza, Brandão, Cazal,

Caroli, Durazzo & Dias, 2004), report an individual case of a patient with a large

tumor in the maxilla, who achieved the objective by a multi-disciplinary team that

formed a treatment plan. The patient received a provisionary oral obturator, which

was installed immediately after surgical ablation of the maxilla. The authors observed

the benefits of an immediate reconstruction of the maxilla with consequential

mastication, deglutition, and regular speech, whereas surgical rehabilitation could

have been delayed and the patient would not have been able to continue with these

functions. Quicker recovery to a life relatively similar to that before the incidence of

cancer reduces the psychological damage of large ablative procedures of the face.

Another example of expedited rehabilitation desired by patients is immediate breast

reconstruction following breast cancer treatment (Almeida Junior, 2009). Maxillofacial

120

rehabilitation planning of each patient requires a multi-disciplinary approach, whose

principal objective should be to reestablish function, as well as reconstitute the quality

of life to that prior to the incidence of cancer, with a vision of complete social

reintegration. For this purpose, this study sought to quantify the positive effects of a

multi-disciplinary team, specifically regarding nutrition and quality of life of a group of

adults and elderly adults affected by maxillofacial deformities.

Design and methods

This study was approved by the PUCRS Ethics Committee as Number

274.592. Included in this study were forty patients with maxillofacial deformities

treated at the Head and Neck Rehabilitation Service at the Lauro Wanderley

Hospital, Federal University of Paraíba. Excluded from the study were patients with

significant health and cognition problems that caused them to be incapable of

adequately responding to the questionnaires.

The initial evaluation was conducted with patients with maxillofacial

deformities as a clinical component to their treatment. The nutritional state was

evaluated by the Mini Nutritional Assessment-MNA® which classifies the study

participants as adequately nutritious, risk of malnourishment, and malnourished

(Guigoz, Vellas & Garry, 1999). The WHOQOL–OLD questionnaire and the

abbreviated version of WHOQOL questionnaire, quantified the quality of life

measures at three different moments of treatment; prior to prosthetic rehabilitation,

one month after, and six months after prosthetic rehabilitation (Fleck, Lima,

Polanczyk, Trentini, Bandeira, Patrick & Chachamovich, 2008).

121

Clinical intervention proceeded using a pre-established protocol. A treatment

plan was devised for each participant with psychological support, and nutritional

accompaniment, surgical care of the oncologic surgeon, and post-surgical care with

nurses. The maxillofacial prosthetic rehabilitation planning began prior to surgery,

although none of the participants received osseointegrative implants used to secure

the prostheses and the prosthesis was attached to a device such as glasses or

adhesives. All of the participants were accompanied every other week throughout

treatment. The nutritional evaluations and re-evaluations were performed by the

same nutritionists throughout the study. Quality of life scores were subject to a

variance analysis for all three evaluations, and where significant variance existed, a

Bonferroni post-hoc analysis was used to identify any significant differences among

the groups. The analyses were performed using SPSS Version 21.0 with a

significance level of 5% (p<0.05).

Data Analysis

Categorical variables were described by absolute and relative frequencies, the

analyzes were performed using SPSS ( Statistical Package for Social Sciences )

version 21.0 and the significance level was 5% ( p ‹ 0.05 ). The assessment of

nutritional status and quality of life were performed at three time points, before the

prosthetic rehabilitation, one month and six months of rehabilitation. The margin of

error used in the decision of the statistical tests was 5.0 %, the possible differences in

results from different time points were tested by t test analysis for dependent

samples.To compare the scores of the scales during follow-up, analysis of variance (

ANOVA ) for repeated measures with post - hoc Bonferroni test was applied. In case

122

of continuous variables with skewed distribution or ordinal categorical variables, the

Friedman and Wilcoxon tests were used.

Results

Table 1 presents participants according the social characteristics and tobacco

and alcohol use. Of the forty-one participants, 56% were male, 58% were elderly,

regards the economic status 73,1% had High school or less and received minimum

wage or less 34%. About harmful habits 66% smoked, and 51% consumed alcohol,

after diagnosis 84,9% retired. The deformed areas treated with maxillofacial

rehabilitation were 41,4 % of maxilla, 31,7 % of the nose, and 26,9% of the eye and

orbit (Figure 1).

During the study, three participants expired, resulting in 38 participants who

completed the study. The nutritional analysis revealed that only 47,4% of post-

ablative, pre-maxillofacial rehabilitation patients were adequately nourished (Table

2). After one month of nutritional accompaniment, the number of adequately

nourished patients increased by 71,1%. The total MAN score increased with each

subsequent evaluation. During the six months of rehabilitation, the percent of

malnourished participants was significantly reduced from 13,2 % to 5,3%, while the

risk of malnutrition was reduced from 39,5% to 23,7% (Table 2).

The mean values of the WHOQOL–BREF domain scores are listed in Table 3.

It should be observed that there is a statistically significant difference in domains of

all evaluations. The Bonferroni test identified that in the initial evaluation, all of the

domains had mean statistics inferior to the statistics derived following multi-

disciplinary clinical intervention. A notable observation is that six month statistics

improved above and beyond the one month statistics, which indicates a longer term

123

improvement of quality of life. The psychological and social domains, along with the

total score, maintained a significant improvement until the six month questionnaire.

The psychological domain was the most impacted, which had and mean increase of

55,5% at the six month evaluation. The ambient domain had the least mean

improvement of 17% at the six month evaluation.

There was also score improvement among the domains of the WHOQOL–OLD

questionnaire, with the exception of the death and dying domain which digressed at

the one month evaluation, but then improved at six months (Table 3). The

differences in the mean scores of the three longitudinal evaluations were significant

in the Sensory Ability, Autonomy, and the Social Participation. The total score

improvement was also significant. Regarding quality of life, there was overall

improvement, and statistically significant improvement of 40% in Sensory Ability and

Social Participation, and it was less in Autonomy domain with 24%, at the six month

evaluation.

Discussion

Cancers of the head and neck can result in very significant morbidity because

of aesthetic and functional value that these regions present. This may lead to a

critical decrease in physical function and problems with communication, social

interaction and sexuality (Gamba, Romano, Grosso, Tamburini, Cantú, Molinari &

Ventafridda, 1992). These tumors may lead to a varying degree of deformity with

functional and cosmetic disfigurements, resulting in psychological and social

disturbances (Fierz J., Wok Regina H., & Mericske-Stern, 2013; Mashberg, Boffetta,

Winkelman & Garfinkel, 1993; Pury, Lutz, Jundt, Bouchardy, Frick, Ess, Bordani,

Konzelmann, Levi & Probst, 2007).

124

In this study, the most patients with lesions on the face were male, were

elderly and, the social and economic profile of the sample, showed the mostly are

retired. Studies done by Wrong & Almeida (2013) showed that middle-aged and older

adults, workers or retirees are undergo high levels of stress and especially women,

then deserve greater attention from health professionals to improve their quality of

life.

Over fifty percent of the sample mentioned that frequent consumption of

tobacco and alcohol, similar results were obtained in a study with oncological

patients, where it was observed that most of the participants was between 50 and 60

years of age and were consumes alcohol and tobacco frequently. These habits may

be associated with development malignant tumors of the oral cavity (International

Agency for Research on Cancer, 2014; Katsoulis et al., 2013).

Regarding nutritional evaluations, the results showed that the majority of

patients with extensive maxillofacial deformities are not adequately nourished and is

concerning. Malnourishment is a frequent complication with head and neck cancer

survivors (Borggreven et al., 2007; Head, Heitz, Keeney, Myers, Appana, Studts,

Bumpous, & Pfeifer, 2011; Gillespie et al., 2005; Miranda et al., 2013; Villaret et al.,

2008). Malnutrition is also associated with the time patients are hospitalized,

immunosuppression, post-operative complications, reduced response to

chemotherapy while increasing the risk of toxicity, and finally, the altered psychology

of patients which directly results in a poorer quality of life following oncologic surgery

(Ravasco, Monteiro-Grillo, Camilo, 2003a, Ravasco, Monteiro-Grillo, Vidal & Camilo,

2003b). Patients unable to receive adequate nutrition may have loss of appetite, loss

of taste, inability to eat, and even loss of hearing, thus becoming incapable of

mundane social, professional, or physical activities (DeBoer, Pruyn, Van Der, Knergt,

125

Ryckman & Verwoerd, 1995; Deno, Tashiro, Miyashita, Asakage, Tkahashi, Saito,

Busujima, Mori, Saito & Ichikawa, 2012). A significant nutritional improvement was

observed in multi-disciplinary treatment of maxillofacial defects at one and six months

following prosthetic treatment. Rehabilitation with an oral obturator for patients with

extensive resections for surgical treatment of head and neck cancer has the primitive

function of restoring phonation, deglutition, and mastication (Miracca, Sobrinho,

Gonçalves, 2007).

The quality of life of patients after receiving a satisfactory maxillofacial

prosthesis (Miracca et al., 2007). A maxillofacial prosthesis may also provide support

to the orbital contents, preventing enoftalmias and diplopias and maintain contiguous

soft tissues, by installing palate obturators, you can restore the contour of the

midface and get acceptable aesthetic results (Goiato et al., 2009).

Other authors have emphasized the importance of immediate prosthetic

rehabilitation to return the patient to normal activities as soon as able (Haraguchi,

Mukohyama, & Taniguchi, 2006). The nutritionist as a part of the multi-disciplinary

health care team was instrumental in achieving the results in this study. Patients

should be reeducated to attain a balanced and adequate diet, corroborating with

(Selan, 2012), who emphasized the importance of a nutritionist with oncology

patients. The nutritional accompaniment was crucial to improving the quality of life of

the study participants.

In evaluating the quality of life through the WHOQOL-BREF the impact was

more pronounced in the psychological domain corroborating studies The authors

observed that the prosthesis, as well as repair the jaw defect contributed to the

functional and esthetic rehabilitation of the patient as well as for the return of their

self-esteem (Kusterer, Paraguassu & Silva, 2012).The perception of health status

126

and quality of life of patients are widely recognized as an important element of clinical

and epidemiological studies.

In evaluating the quality of life through the WHOQOL-OLD, it was found that

despite the low statistical significance, there was an improvement in the areas of

Sensory Ability, and social participation. The Sensory Ability are related to the impact

our senses (hearing, vision, smell, taste, and touch) have regarding the social

participation and interaction and elderly person has with others (Carvalho, Oliveira

Filho, Gomes, Veiga, Juliano & Ferreira, 2007). Participants reported that the return

to eating meals with their families without having the anxiety of being excluded, as

well as returning to social activities such as shopping and attending religious

services, and even making new acquaintances.The hope is that maxillofacial and

rehabilitation will positively contribute to the sensory abilities and subsequently social

participation.

The death/dying domain was initially lower at the one month follow-up, but

then returned increased by the six month evaluation. One thought as to why patients

may feel this way is that possibly the patient is still grieving and may be reminded of

what life was like prior to their cancer diagnosis. The involvement of a psychologist

was effective because the patients could overcome anxiety and face a new, more

positive phase of life as a cancer survivor. For this reason, emotional support, both

personal and professional, will help the overall outcome and restore the quality of life

of patients with extensive head and neck câncer.

The care provided by a multi-disciplinary team of professionals before, during,

and after maxillofacial rehabilitation, rendered a positive impact upon the nutritional,

emotional, and quality of life of patients, thus favoring social reintegration.

127

Declaration of Conflicting Interests

The authors declared no conflicts of interest with respect to the authorship and/or

publication of this article.

Funding

Support was provided by Coordination of Improvement of Higher-Level CAPES-Brazil.

DINTER Doctoral Program-Inter -. Brasilia, DF-CNPJ 00889834/0001-08. Also Obtained

support from the Geriatrics and Gerontology Institute - PUCRS-IGG. and Federal University

of Paraíba – UFPB -Brazil - CEP: 58051-900 Phone: +55 (83) 3216-7200. (D. D.

00085/2014).

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132

Table 1 – Study participant socio-demographics characteristics and use of

tobacco and alcohol.

Social-demographic characteristics and harmful habits

N = 38

( % )

Gender

Male 23(56,1)

Femer 18(43,9)

Age

Adults (<60 anos) 17(41,5)

Elderly (≥ 60 anos) 24(58,5)

Race

White 18(43,9)

African Brasilian 5 (12,2)

Brown 18(43,9)

Marital status

Unmarried 19(46,4)

Married 22(53,7)

Educational status

Illiterate 9 (22,0)

High school or less 30(73,1)

Some college or more 2 (4,9)

Salary

Minimum wage or less 34(82,9)

Minimum wage or more 7 (17,1)

Employment status

Retired 34(84,9)

Not Retired 7 (17,1)

Smoker

Yes 27(65,9)

No 14 34,1)

Alcoholic

Yes 2151,2)

No 20 48,8)

133

Figure 1: Clinical diagnosis of head and neck lesions by gender

Table 2 – Nutritional Assessment Status using the Mini-nutritional Assessment-MNA ( n= 38)

Variables Initial 1 month 6 months p

Total score MAN - mean ± SD 22,3 ± 5,1a 24,2 ± 4,2b 25,3 ± 3,9c <0,001

nutritional status – n(%) 0,003

malnourished (<17) 5 (13,2) 4 (10,5) 2 (5,3)

Risk of malnourish (17 – 23,5) 15 (39,5) 10 (26,3) 9 (23,7)

adequately nourished (≥ 24) 18 (47,4) 24 (63,2) 27 (71,1)

Legend: MAN=Mini- Nutritional Assesment; PD= Padrão ; a,b,c

same letters do not differ by Bonferroni test at 5%

significance.

134

Table 3 – Assessment of quality of life using WHOQOL-BREF during follow up (n= 38)

Domains Initial

Average± DP

1 month

Average± DP

6 months

Average ± DP

Difference

Average

P

Physical 52,4 ± 15,8a 62,7 ± 15,5b 69,1 ± 15,2b 31,9% <0,001

Psychological 44,7 ± 20,1a 58,6 ± 13,0b 65,9 ± 15,5c 55,5% <0,001

Social 56,6 ± 13,9a 63,8 ± 13,6b 71,5 ± 15,3c 26,3% <0,001

Environment 53,1 ± 10,3a 59,0 ± 8,8b 62,2 ± 11,0b 17,1% <0,001

Total Score 40,5 ± 23,1a 57,6 ± 14,4b 68,1 ± 15,3c 68,1% <0,001

Legend: SD = Standard deviation, a, b, c Groups Bonferroni

Table 4 – Assessment of quality of life using WHOQOL-OLD during follow up (n= 38)

Domains Initial

Average ±DP

1 month

Average±DP

6 months

Average± DP

Difference

Average

P

Sensory skills 50,8 ± 23,6a 64,0 ± 16,1b 73,0 ± 17,6c 43,7% <0,001

Autonomy 47,5 ± 15,3a 57,9 ± 12,9b 59,0 ± 12,9b 24,2% 0,001

Past-Prest-Future 49,0 ± 12,3 52,0 ± 11,0 53,8 ± 9,6 9,8% 0,176

Social participation 44,9 ± 12,1a 57,1 ± 12,9b 63,7 ± 13,7c 41,9% <0,001

Death and dying 56,9 ± 26,6 44,9 ± 26,6 58,7 ± 26,2 3,2% 0,054

Intimacy 58,4 ± 23,1 60,0 ± 16,4 66,3 ± 18,4 13,5% 0,085

Total Score 51,3 ± 11,3a 56,0 ± 10,2a 62,4 ± 11,2b 35,5% <0,001

Legend: SD = Standard deviation, a, b, c groups of test Bonferron

137

______________________________________________________________________

FABRICATION OF A NASAL PROSTHESIS FOR AN ELDERLY WOMAN WITH

VITILIGO: AN IMPROVED QUALITY OF LIFE

____________________________________________________________

Cacilda Chaves Morais de Limaa; Geraldo Sávio Almeida Holandab,Icleia Honorato da Silva

Carvalhoc, Ângelo José Gonçalves Bósd, Paul B. Tannere

a PhD Candidate of the Biomedical Gerontology Graduate Program Pontifical Catholic

University of Rio Grande do Sul (PUCRS), Brazil.

b PhD Candidate of the Engineering of Materials University of Campina Grande, Brazil

cPhD Candidate of the Health Sciences in University Asuncion, Paraguay

dProfessor of the Biomedical Gerontology Graduate Program of PUCRS, Brazil.

e Anaplastologist at Huntsman Cancer Hospital, University of Utah, USA

Email: [email protected]

_____________________________________________________________________

ABSTRACT

Purpose: An aquired loss of the nose can be devastating and can affect the psyche and

interpersonal communication of such patients in society. Surgical reconstruction of the nose

can be months away or is not always possible for elderly patients. Surgical morbidities and

sun damaged or irradiated skin can render such patients ineligible for surgical reconstruction.

This 70 year old woman underwent a rhinectomy in an attempt to spare her from dying a

terrible death with necrosing tissue. To rehabilitate this patient as best as possible, a nasal

prosthesis was created. Fabrication of the nasal prosthesis was unique because the woman is

138

affected by melanin depigmentation known as vitiligo. The objective is to present the

fabrication technique of a nasal prosthesis for an elderly woman with vitiligo.

Methods & Materials: The shape of the wax model of nose was aided by a donor impression

with similar anatomical characteristics of the patient, observed by an old photograph. The wax

model was characterized with texture and wrinkles consistent with the age of the patient. A

mold was made from the wax model and colorants were mixed with silicone for intrinsic and

extrinsic characterization. The pigmentation of the prosthesis needed to be consistent with the

areas of vitiligo on the face of the patient.

Result(s): The patient and family members reported an excellent degree of satisfaction with

anatomy, texture and naturalness of the prosthesis in relation to the characteristics of the face

affected by vitiligo.

Conclusion: We observed the greatest benefit prosthetic rehabilitation to be psychological,

for a patient that was dynamically affected by vitiligo and nasal trauma.

Clinical Implications: Clinicians may refer to this article for patients with vitiligo in need of

realistic prostheses, in additional to understanding the psychosocial impact a well-made facial

prosthesis may have for a patient in need.

INTRODUCTION

Brazil is going through a fast and intensive aging process. The evolution of Brazil’s geriatric

population represents a great challenge. Head and neck cancer is more prevalent among

individuals living in their sixth decade of life, as the third most common incidence of cancer

in men, and the seventh most common among women.1

As the life expectancy of Brazilians has increased, other consequences, such as an increased

incidence of malignant skin tumors, cause concern for the health of the elderly population.

The most common types of skin cancer are basal cell carcinoma (BCC), followed by

squamous cell carcinoma (SCC), and melanoma1. Skin cancer is most often found on the face,

specifically the nasal region, the eye region, and the forehead. White skin and excessive sun

exposure without sunblock are major risk factors for the onset of skin cancer. With a

diminished DNA repair capacity, an aging population succumbs more to immunosuppressive

diseases, mainly in the sixth decade of life, and even more son in the seventh decade, and

have an increased risk of developing non-melanoma skin cancer.2,3,4

139

Basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma lesions on the face are characterized as

persistent or non-healing wounds, and are usually not associated with pain. A delayed

diagnosis of skin cancer can often result in surgical treatment of wider safety margins and

extensive tissue loss. Surgical treatment of extensive cancer of the face can result in physical

disfigurement -webster 5. While life sparing, this clinical intervention can lead to depression,

especially when combined with psychological and nutritional disorders Miranda6. The

cosmetic, functional, and psychological results of cancer treatment may have devastating

effects on the patient's quality of life (QOL), albeit the long-term effects should be better than

no intervention7 .

Patients with facial disfigurement may express unhappiness with self-image, often leading to

low self-esteem, post-traumatic stress disorder symptoms, and isolation caused by social

stigma. Levine8,WEISS9, Den10] Social stigma can have a significant detrimental impact on

health because it may contribute to suffering, delay in appropriate help-seeking, and treatment

dropout and effectiveness. In the overall treatment plan, specialties such as nutrition,

psychology, and dentistry, should be contacted even before cancer surgery to receive

comprehensive care. Cancer care is not solely based on survival, but as well on rehabilitation,

which aims to improve multiple impairments and quality of life.levine8, WEISS9, NEWTON11

Patients in need of extensive reconstruction of the face should meet with a reconstructive

surgeon and a maxillofacial prosthetics to determine the best mode of treatment for that

individual. In some cases, it may be impossible or infeasible to reconstruct the orbit, ear, or

nose. Prosthetic reconstruction should be of such quality that the prosthesis becomes almost

imperceptible to people that are unaware or less aware of the facial disfigurement13,14 . This

clinical report describes the effect a nasal prosthesis had on an elderly woman with vitiligo,

with symptoms of depression and low QOL.

METHODS

This ethics committee approved study, N. 274.592/2013, is a case-report on an elderly woman

with vitiligo who underwent prosthetic reconstruction of the nose. A seventy year old woman

with vitiligo on her face visited the Public Service Rehabilitation of the Face of the Lauro

Wanderley University Hospital-UFPB Paraiba-Brazil, to receive a nasal prosthesis after a

rhinectomy cancer treatment. A clinical-pathological examination revealed T4N3M0

squamous cell carcinoma of the nasal mucosa. During the anamnesis we used the Yassavage

140

instrument to evaluate depression symptoms 14. The patient showed signs of depression and

reported symptoms of depression, such as a frequent fear of death, and did not feel like eating

after undergoing ablative surgery for six months up until our exam (Fig. 1a). The patient

broke all the mirrors in her house, and lost contact with nearly all relatives and friends. Upon

clinical examination using the Mini Nutritional Assessment (MNAR) , it was observed that the

patient had a lower body mass index since the surgery and carried the risk of under-nutrition 15.

The nursing staff prepared the mid-face for rehabilitation, and instructed the patient regarding

the care and cleansing of the surgical site. A mold was obtained in order to duplicate the

patient’s mid-face with cast gypsum, upon which the shape of the nose prosthesis can be

made. The wax model used to shape the nasal prosthesis was created from a donor with

similar anatomical characteristics to that patient, observed through the use of a photograph

(Fig. 3). The wax model was fitted to the patient, and customized according to the texture and

wrinkles consistent with the age of the patient (Fig 4). A gypsum mold was made from the

wax model (Fig.5) and colorants ) were mixed with M-511 HTV silicone (COMPANY,

LOCATION) for intrinsic and extrinsic characterization following the methods described by

Tanner et al. 201316 (Fig.6). The intrinsic pigmentation of the prosthesis needed to be

consistent with the areas of vitiligo present on the face of the patient (Fig.7). The extrinsic

pigmentation of the prosthesis also needed to be consistent with the areas of vitiligo on the

face of the patient (Fig.8).

Well-made prostheses become imperceptible to those who are unaware of the problem and

significantly improve the quality of life of a rhinectomy patient13,16. Facial prosthesis

attachments should be comfortable and safe for patients with facial disfigurements. Ideally,

prostheses are supported with osseointegrated implants, but in certain situations the bone

conditions or the financial condition of the patient does not allow surgery is performed. Other

techniques may be performed by the maxillofacial prosthetist in order to attach the prosthesis

to the face of the patient using eye-glasses or adhesives. This patient was referred to an

ophthalmologist for routine evaluation and was found to have hypermetropia. A spectacle

frame was selected and glasses were fabricated according to the specifications provided by the

ophthalmologist to treat the hypermetropia. During the final visit with the maxillofacial

prosthesist, the prosthesis was affixed to the glasses and both were positioned on the face.

141

RESULTS

During the delivery appointment of the nasal prosthesis, the patient appeared very anxious,

and at the end of the consultation she requested a mirror, so that for the first time in seven

months, she could look at her image again. With an expression of joy, she smiled again

(Fig.9). The patient was given hygiene instructions for cleaning of the skin with the

Clorxidine 0.12%, and cleaning of the prosthesis with a neutral detergent. During the first

three months with the nasal prosthesis, the patient regained her weight, improved the

depressive symptoms she had, and ceased depression medication. She also showed

improvements in her quality of life. The patient attended recall visits every month during 2

years; she was followed up by a multidisciplinary team who observed an improved self-

image, self-esteem, and quality of life of the patient. During these visits, the facial prosthesis

was thoroughly cleaned with a disinfectant. Two years after prosthesis delivery, the prosthesis

was still serviceable and the patient was pleased. The patient has been able to maintain a

healthy body weight with a normal diet and oral nutritional supplements. The patient and her

family members reported an excellent degree of satisfaction with the naturalness of the

prosthesis in relation to the characteristics of the face affected by vitiligo.

DISCUSSION

Cancers of the skin on the face can result in very significant morbidity because of aesthetic

and functional value that these regions present. These tumors may lead to a varying degree of

deformity with functional and cosmetic disfigurements, resulting in psychological and social

disturbances, when the afflicted person is the parent, the whole family declines in a state of

grace. The perception of health status and quality of life of patients as well as the impact of

their processing, are being widely recognized as an important element of clinical and

epidemiological studies 17,18.

In 2013, Atay et al.19 conducted research to assess the quality of life for individuals with

facial prosthetics along with a control group of healthy individuals. Research participants

consisted of seventy-two patients divided into three equal-sized patient groups according to

the type of prosthesis; orbital prosthesis (OP), auricular prosthesis (AP), and nasal prosthesis

(NP). Twenty-four healthy participants without any congenital or acquired deformity of face

or body consisted of the control group. Clinical and socio-demographic data were gathered

from each participant’s medical chart. Participants completed the Turkish version of the

142

World Health Organization Quality of Life Instrument, Short Form (WHOQOL-BREF).

Compared with the control group, NP patients on average scored lower than the other patient

groups on all domains of WHOQOL-BREF, and all three patient groups had lower scores than

the control group. Participants in the OP group reported significantly lower physical health

scores than those in the AP group, while participants in the NP group reported significantly

lower overall QOL and psychological health scores than those in the AP group. Female

patients had lower environmental domain scores than the males in the patient groups. The

patient’s age and income correlated with social relationships WHOQOL-BREF, while the

patient’s income and the age of facial prosthesis were correlated with environmental

WHOQOL-BREF. Patients with facial prostheses had lower overall WHOQOL-BREF scores

in the physical and environmental health domains than the control participants. Socio-

demographic and clinical characteristics such as age, gender, income, localization of the

defect, and age of facial prosthesis were associated with the patients’ WHOQOL-BREF score.

These findings may provide valuable information about the specific health needs of these

patients that may affect their well-being. Further studies are needed to confirm these results.

Use of the WHOQOL-BREF may provide valuable information for determining

comprehensive care for the patient’s needs and priorities, as well as for planning and

developing comprehensive prosthetic rehabilitation programs.

Carvalho et al.,20077 conducted a study to assess the self-esteem of patients diagnosed with

skin cancer on the face and neck as compared with a healthy group of patients. A patient

group and a control group were each formed with fifty adults between thirty and ninety years

of age. . The results of the Rosenberg/UNIFESP-EPM self-esteem survey revealed a low self-

esteem for the group of patients with skin cancer, with a significance level of 6.48 and 3.9 for

the control group.

Godoy et al., 201118 conducted a study to assess the level of negative impact a casual observer

could have when observing trauma to the face of a person and is unaware of the underlying

problem. Forty-five volunteers observed thirty-five photographs of people with normal faces

and thirty-five with injuries. The authors found that lesions caused a great impact on

observers; lesions located in the midline were marked as urgent to be rehabilitated. From the

results, the authors concluded that the lesions on the face generate a negative impact on

observers; this finding underlies the treatment plan.

143

When ideal methods material are used by maxillofacial prosthetists, rehabilitation promotes

recovery of physical and psychological health of the patient, which must be accompanied by a

multidisciplinary team to provide care and support necessary for their social reintegration20.

We conclude that rehabilitation through characterized facial prosthesis results in improved self-image

and self-esteem in the quality of life of patients with mutilation on his face.

CLINICAL IMPLICATIONS

Clinicians may refer to this article for patients with vitiligo in need of realistic prostheses, in

additional to understanding the psychosocial impact a well-made facial prosthesis may have

for a patient in need.

144

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