PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D.

Klinger de Castro Marinho

Belo Horizonte

2007

Klinger de Castro Marinho

Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D

Dissertação apresentada à Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia.

Orientadora: Profa Dra.Vânia C.V. Siqueira Co-orientador: Prof Dr. Janes Landre Júnior

BELO HORIZONTE - MG FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA PUC-MG

2007

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Marinho, Klinger de Castro M338e Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D / Klinger de Castro Marinho. Belo Horizonte, 2007. 70. : il. Orientadora: Vânia Célia Vieira de Siqueira Co-orientador: Janes Landre Júnior Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Bibliografia. 1. Dentição mista 2. Modelos dentários - Análise. 3. Análise de Imagem Assistida por Computador. 4. Imagem tridimensional. I. Siqueira, Vânia Célia Vieira de. II. Landre Júnior, Janes. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314-089.23

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA

A meus pais e irmãs pelo carinho, dedicação e compreensão em todos os momentos de minha vida.

AGRADECIMENTOS

A meus pais e minhas irmãs, por acompanharem todos os passos da minha vida,

apoiando em todos os momentos e passando por dificuldades, para que meus sonhos possam

se realizar. Ao Eduardo e Alexandre que, sempre com bom humor, estiveram ao meu lado,

desde que fizeram parte de minha família.

À minha orientadora Prof. Drª.Vânia C. V. Siqueira, que tornou possível a realização

deste trabalho e quem me ensinou aspectos relevantes, não somente de ordem acadêmica, mas

também de vida. A meu co-orientador Prof. Dr. Janes Landre Júnior por ter me atendido de

forma tão cordial e atenciosa sempre que precisei recorrer aos seus conhecimentos.

A todos os meus colegas de curso, em especial àqueles que fizeram parte da minha

turma de mestrado, José Luiz Tarsia Zeferino, Larissa de Paula Marques, Leonardo Henrique

de Lima Araujo, Mariana Maciel Tinano e Thiago Pacheco Heringer, por terem sido tão

presentes em minha vida, durante os anos de curso, sendo grandes amigos em todos os

momentos.

A todos os professores do curso de Ortodontia, que me ensinaram com tamanha

dedicação, em especial ao Prof. Henrique Torres e Prof. Dr. Dauro Douglas de Oliveira,

coordenador do curso de mestrado em Ortodontia, que além de me ensinarem, me abriram as

portas de seus consultórios. Ao Prof. Eustáquio Afonso Araújo, ex-reitor da PUC-Minas, que

demonstrou grande preocupação quando passei por dificuldade financeira.

A todos os funcionários, faxineiras, atendentes e funcionários das secretarias, em

especial ao Diego, Andressa, Consuelo, Graça, Felipa, Toninha, Mariângela, Angélica,

Silvânia, Luzia, Ana Paula e Isis.

Ao meu amigo Paulo César, que confiou em mim como profissional e que sem isso eu

não teria condições de fazer o Mestrado.

Ao Dr. Henrique e ao Adriano, da empresa Radio Imagem, que me ajudaram na

obtenção das imagens em 2D.

Aos funcionários da Radio Memory, que tiraram minhas dúvidas sobre o software

Radiocef® e o cederam gratuitamente, para que a pesquisa pudesse ser realizada.

À Aline, minha namorada, que mais do que ninguém soube de todas as minhas

angústias e dificuldades, que nunca deixou de me incentivar, que nunca mediu esforços para

fazer dos meus dias os melhores possíveis. Gatinha, muito obrigado de verdade!

E a Deus, pois sem ele ao meu lado, eu não teria conseguido nada do que já consegui

em minha vida.

SUMÁRIO

LISTA DE ARTIGOS.......................................................................................................... 7

RESUMO.............................................................................................................................. 8

INTRODUÇÃO GERAL..................................................................................................... 9

OBJETIVOS DO ESTUDO................................................................................................. 12

CONSIDERAÇÕES GERAIS.............................................................................................. 13

ABSTRACT.......................................................................................................................... 15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES........................................... 16

ANEXOS............................................................................................................................... 18

ARTIGO I............................................................................................................................. 19

ARTIGO II............................................................................................................................ 36

ARTIGO III........................................................................................................................... 50

LISTA DE ARTIGOS

Esta dissertação gerou as seguintes propostas de artigos: I. Métodos utilizados para a análise de modelos na dentição mista (artigo de divulgação)... (A ser submetido à Revista Clínica de Ortodontia Dental Press)

19

II. Análise da dentição mista em 2D (artigo de divulgação)................................................... (A ser submetido à Revista Clínica de Ortodontia Dental Press)

36

III. Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente e as realizadas por meio de imagens em 2D e 3D (artigo de pesquisa)....................................................

50

(A ser submetido à revista Am J Orthod Dentof Orthop)

RESUMO

A análise de modelos na dentição mista constitui-se importante instrumento de diagnóstico

para ortodontistas e odontopediatras, informando qual a quantidade de espaço necessária para

a correta acomodação dos caninos permanentes, primeiros e segundos pré-molares. As

diversas análises elaboradas baseiam-se no uso de radiografias, no uso de equações de

regressão ou na associação de ambos. Com a evolução da informática, imagens de modelos de

estudo em duas e três dimensões vêm sendo utilizadas na realização de análises de modelos.

Sendo assim, o trabalho aborda os vários tipos de análises de dentição mista existentes,

descrevendo, passo-a-passo, a realização da análise de Moyers em imagens de modelos de

estudo em duas dimensões, pelo software Radiocef®. Além disto, teve o objetivo de comparar

os resultados obtidos entre a análise de Moyers realizada manualmente e com imagens em

duas dimensões, com a realizada em imagens de três dimensões, empregando o software

InVesalius®. A amostra foi composta por 30 modelos de estudo da arcada inferior, de jovens

do gênero masculino, na fase da dentição mista. Utilizou-se o test “t” pareado e a análise de

variância ANOVA com nível de significância de 5%. Diante dos resultados, não foram

observadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das três técnicas

empregadas, permitindo concluir que, tanto o Radiocef® quanto o InVesalius® mostraram-se

capazes de realizar a análise de Moyers, gerando valores confiáveis do ponto de vista clínico.

Palavras-chave: Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.

9

INTRODUÇÃO GERAL

A administração dos espaços nos arcos dentários sempre constituiu motivo de

preocupação para ortodontistas e odontopediatras. Diante disto, elaboraram-se várias análises

de espaço para a dentição mista, como a análise de Moyers (GALVÃO et al., 1971;

KAPLAN, SMITH e KANAREK, 1977; MOYERS, 1991; Al-KHADRA, 1993; SCHIRMER

e WILTSHIRE, 1997a; MARTINS, 1998; TOOTLA e FAYLE, 2003), a análise de Nance

(GALVÃO et al, 1971; MARTINS, 1998; TOOTLA e FAYLE, 2003), a análise de Tanaka-

Johnston (KAPLAN, SMITH e KANAREK, 1977; Al-KHADRA, 1993; MARTINS, 1998;

TOOTLA e FAYLE, 2003) e a análise de Hixon-Oldfather (KAPLAN, SMITH e

KANAREK, 1977; TOOTLA e FAYLE, 2003).

O propósito da análise de espaço na dentição mista é avaliar a quantidade de espaço

disponível no arco para a correta posição dos dentes permanentes sucessores, os ajustes

oclusais fisiológicos que ocorrerão ou não, dependendo da gravidade individual do quadro

clínico (MOYERS, 1991; SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997a).

A análise de espaço na dentição mista constitui-se em importante complemento no

diagnóstico ortodôntico e odontopediátrico, auxiliando na obtenção do plano de tratamento

que poderá envolver, desde a realização de extrações seriadas, até a observação periódica do

desenvolvimento craniofacial e oclusal do paciente (SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997a).

Entre as diversas análises de espaço elaboradas para avaliar a dentição mista, a análise

de Moyers mostrou-se a mais utilizada pelos ortodontistas (SCHIRMER e WILTSHIRE,

1997b), onde o espaço necessário para o posicionamento dos caninos permanentes e pré-

molares nos arcos dentários se obtém a partir dos quatro incisivos permanentes inferiores já

erupcionados (MOYERS, 1991).

Como vantagens da utilização da análise de Moyers, podem ser mencionadas: a)

possui erro sistemático mínimo; b) pode ser realizada com igual segurança, tanto pelo

10

iniciante quanto pelo especialista, posto que não requer julgamento clínico sofisticado; c) não

exige muito tempo; d) embora melhor realizado em modelos de gesso, há possibilidade de sua

realização diretamente na cavidade bucal, com razoável exatidão; e e) pode ser usada para

ambos os arcos dentários (MOYERS, 1991; SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997b; MARTINS,

1998).

A evolução e constante sofisticação da imaginologia, empregando recursos de

informática, permitiu a elaboração de novos métodos de diagnóstico utilizando imagens de

modelos de gesso em duas dimensões (2D) e em três dimensões (3D), que permitem a

realização das análises de espaço, tanto na dentição mista, quanto na dentição permanente.

A análise de Moyers em 2D tornou-se rotineira nos centros de documentação

ortodôntica, quando é realizada a digitalização da face oclusal dos modelos de gesso inferior e

superior, utilizando um scanner de mesa, obtendo-se as medidas de interesse por meio de um

software específico. Para a análise de Moyers em 3D emprega-se a digitalização dos modelos

de estudo através da utilização de um tomógrafo de laser ou de scanner apropriado, pela

montagem da imagem e realização das medidas por um software para imagens em 3D

(HAJER et al., 2004; HALAZONETIS, 2005).

A utilização de novas tecnologias, durante a obtenção do diagnóstico ortodôntico,

apresenta algumas vantagens e poupando tempo de trabalho, pois este serviço é realizado em

centro de documentação ou por um assistente adequadamente treinado; facilitando a troca de

informações entre os profissionais; possibilitando o armazenamento da documentação

ortodôntica (AYOUB, 1997; MOTOHASHI e KURODA, 1999; MARCEL, 2000;

REDMOND, REDMOND e REDMOND, 2000; SOHMURA et al., 2000; REDMOND,

2001; BEL, AYOUB e SIEBERT, 2003; SANTORO et al., 2003; ZILBERMAN, HUGGARE

e PARIKAKIS, 2003; HAJER et al., 2004; QUIMBY et al., 2004; COSTALOS et al., 2005;

OLIVEIRA et al., 2007).

11

Assim, questiona-se se os valores obtidas em 2D ou em 3D, durante a elaboração da

análise, podem ser confiáveis para o emprego rotineiro. O presente estudo se fundamenta na

investigação da validade e aplicabilidade de novos métodos alternativos, como a análise de

Moyers realizada em 2D e em 3D, para análise de espaço na dentição mista.

12

OBJETIVOS DO ESTUDO

OBJETIVOS GERAIS

1. Atualizar o conhecimento a respeito das análises de modelos de dentadura mista,

realizadas atualmente;

2. Aprofundar o conhecimento sobre a realização da análise de Moyers em 2D e em 3D.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Efetuar a análise de Moyers manualmente e verificar a existência ou não de diferenças

estatisticamente significantes, quando forem comparados os resultados com a análise

realizada em 2D e em 3D.

13

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O software Radiocef® (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil) auxilia

especificamente o ortodontista e apresenta certas facilidades que agilizam o processo de

realização da análise de Moyers. Ao se decidir realizar a análise, o software disponibiliza

exatamente os pontos necessários para a sua realização, bastando que o profissional apenas os

marque sobre a imagem. O arco que o programa disponibiliza sobre a imagem, para

determinar o contorno da base óssea, que corresponde ao espaço presente na arcada, é de fácil

manuseio, permitindo que o procedimento seja realizado rapidamente. Neste caso, não é

necessário consultar as tabelas de probabilidades elaboradas por Moyers, pois se encontram

incluídas no programa. Desta forma, são gerados rapidamente os valores dos diâmetros

mésio-distais dos quatro incisivos permanentes, além do espaço presente total, o espaço

requerido total e a discrepância total para cada arcada. Por outro lado, é bastante reduzido o

tempo gasto para treinar um profissional capacitado a realizar a operação.

Este software é utilizado em grande parte dos centros de documentações radiológicas e

ortodônticas. Portanto, o profissional pode solicitar a realização da análise no momento em

que for confeccionada a documentação ortodôntica inicial. O importante é certificar se o

técnico que fará a análise está devidamente treinado para tal.

O software InVesalius® (CenPRA, Campinas, Brasil), diferentemente, não foi

desenvolvido para uso específico na Odontologia, mas para a área médica. Sendo assim ele

não possui comandos para a realização específica da avaliação da dentição mista. Entretanto,

o programa permite realizar medidas lineares, possibilitando a elaboração da análise, de

acordo com os mesmos passos já descritos. O software apresenta algumas limitações, pois não

permite manter a linha reta em uma área anteriormente medida, enquanto se mede outra área.

Isto facilitaria muito a repetição de medidas, pois a linha anteriormente marcada poderia

servir de referência no momento de se repetir determinada medida. Outro ponto negativo é a

14

necessidade do bom treinamento do operador para efetuar as medidas lineares. É necessária

grande sincronia entre as mãos do operador no momento de acionar os comandos necessários,

caso contrário a imagem girará, atrapalhando a realização das medidas.

É importante ressaltar que o InVesalius® pode ser baixado livremente da Internet, mas

o custo da tomografia inviabiliza sua aplicação rotineira para a análise de Moyers em 3D.

Para torná-lo economicamente mais viável, seria necessária a realização da tomografia com o

maior número possível de modelos, diminuindo o número de vezes de utilização do

tomógrafo. Mas o software demonstrou ser um instrumento de medida de imagens em 3D

muito sensível e sofisticado, sendo necessário o treinamento para a sua utilização de maneira

correta. Sugere-se aos programadores deste software a inclusão de algumas medidas e análises

de interesse da Odontologia, para a ampliação deste recurso de diagnóstico como promissor

instrumento de visualização e de medidas de imagens em 3D.

15

ABSTRACT

The dental cast analysis of the mixed dentition is an important tool diagnostic for orthodontist

and pedodontist, it inform which necessary space for accommodate the unerupted canines e

premolars. The numerous mixed dentition analysis that were create, them based at the use of

radiographs, at the use of regression equations, and at the use of a combination of both. With

the informatics advanced, the two dimensional e three dimensional dental cast images have

been utilized in dental cast analysis. Thus, the present work to approach the several tipe of

mixed dentition analysis existing, to describing, step-by-step, the Moyers analysis realized

com 2D dental cast images, for Radiocef® software. Other aim was compared the results of

the Moyers analysis made manually with the analysis made with two dimensional images

utilizing the Radiocef® software, with the analysis made with three dimensional images

utilizing the InVesalius® software. Thirty male mandibular dental study models in the mixed

dentition was to use. The statistical methods used in the study were the paired “t”-test and

analysis of variance (ANOVA) with 5% significant level. In front of the results, it weren’t see

statistical differences significant between measurements made on none of three methods. This

permit to conclude that as Radiocef software as InVesalius software were able to realize the

Moyers analysis generating accurate values clinically acceptable.

Key words: Dental cast analysis; Space analysis; Mixed dentition.

16

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES* 1. AL-KHADRA, B. Prediction of the size of unerupted canines and premolars in Saudi

Arab population. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.104, n.4, p.369-372, Oct. 1993.

2. AYOUB, A.F. et al. A three-dimensional imaging system for archiving dental study casts:

a preliminary report. The International Journal of Adult Orthodontics and Orthognathic Surgery, Lombard, v.12, n.1, p.79-84, 1997.

3. BELL, A.; AYOUB, A.F.; SIEBERT, P. Assessment of the accuracy of a three-

dimensional imaging system for archiving dental study models. Journal of Orthodontics, Oxford, v.30, p.219-223, Sep. 2003.

4. COSTALOS, P.A. et al. Evaluation of the accuracy of digital model analysis for the

American Board of Orthodontics objective grading system for dental casts. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.128, n.5, p.624-629, Nov. 2005.

5. GALVÃO, C.A.A.N. et al. Análise da dentição mista – Métodos preconizados por Ballard

& Wylie e Moyers. Ortodontia, São Paulo, v.4, n.1, p.11-21, jan./abr. 1971. 6. HAJEER, M.Y. et al. Applications of 3D imaging in orthodontics: part II. Journal of

Orthodontics, Oxford , v.31, p.154-162, Jun. 2004. 7. HALAZONETIS, Demetrius J. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional

computed tomography scans. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.127, n.5, p.628-637, May. 2005.

8. KAPLAN, Ross G.; SMITH, Charles C.; KANAREK, Paula H. An analysis if three

mixed dentition analyses. Journal of Dental Research, Chicago, v.56, n.11, p.1337-1334, Nov. 1977.

9. MARCEL, Thomas J. Three-dimensional on-screen virtual models. American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.119, n.6, p.666-668, Jun. 2000. 10. MARTINS, Armando Salles. Análise de modelos. In: FERREIRA, Flávio Vellini.

Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998. p.158-169.

11. MOTOHASHI, N.; KURODA, T. A computer 3D computer-aided design system applied

to diagnosis and treatment planning in orthodontics and orthognathic surgery. European Journal of Orthodontics, Oxford, v.21, p.263-274, 1999.

12. MOYERS, R.E. Ortodontia. Trad., 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

Cap.11, p.187-207. ___________________________________________________________________________ **Adaptado do “Padrão de Normalização”, dos Sistema de Bibliotecas da PUC Minas, tendo por base as normas da ABNT 6023/2002.

17

13. OLIVEIRA, D.D. et al. Confiabilidade do uso de modelos digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.12, n.1, p.84-93, jan./fev. 2007.

14. QUIMBY, M.L. et al. The accuracy and reliability of measurements made on computer-

based digital models. The Angle Orthodontist, Appleton, v.74, n.3, p.298-303, 2004. 15. REDMOND, W.R. Digital models: a new diagnostic tool. Journal of Clinical

Orthodontics, Boulder, v.35, n.6, p.386-387, Jun. 2001. 16. REMOND, W.R.; REMOND, W.J.; REMOND, M.J. Clinical implications of digital

orthodontics. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.117, n.2, p.240-241, Feb. 2000.

17. SANTORO, M. et al. Comparison of measurements made on digital and plaster models.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.124, n.1, p.101-105, Jul. 2003.

18. SCHIRMER, U.R.; WILTSHIRE W.A. Orthodontic probability tables for black patients

of African descent: mixed dentition analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.112, n.5, p.545-551, Nov. 1997a.

19. SCHIRMER, U.R.; WILTSHIRE, W.A. Manual and computer-aided space analysis: a

comparative study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.112, n.6, p.676-680, Dec. 1997b.

20. SOHMURA, T. et al. Use of an ultra-speed laser scanner for constructing three-

dimensional shapes of dentition and occlusion. The Journal of Prosthetic Dentistry, St. Louis, v.84, n.3, p.345-352, Sep. 2000.

21. TOOTLA, R., FAYLE, S.A. Comparision of two methods of space prediction n the

mixed dentition. Pediatric Dentistry, Chicago, v.25, n.4, p.350-356. Jul./Aug. 2003. 22. ZILBERMAN, O.; HUGGARE, J.A.V.; PARIKAKIS, K.A. Evaluation of the validity of

tooth size and arch width measurements using conventional and three-dimensional virtual orthodontic models. The Angle Orthodontist, Appleton, v.73, n.3, p.301-306, Jun. 2003.

18

ANEXOS ANEXO A

CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

Belo Horizonte, 18 de setembro de 2007. De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Klinger de Castro Marinho Faculdade de Odontologia Prezado(a) pesquisador(a), O Projeto de Pesquisa CAAE - 0133.0.213.000-07 “Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D” foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.

Atenciosamente,

Profa. Maria Beatriz Rios Ricci

Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas

19

ARTIGO I

MÉTODOS UTILIZADOS PARA A ANÁLISE DE MODELOS NA DENTIÇÃO MISTA

Methods for dental casts analysis in mixed dentition

Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2

Resumo - A análise de modelos na dentição mista constitui-se importante instrumento para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico, principalmente diante de situações que envolvam dúvidas quanto à erupção e correto posicionamento dos caninos permanentes, primeiro e segundo pré-molares. Elaboraram-se vários métodos de predição baseados em medidas dentárias obtidas em radiografias, em modelos de gesso, ou em uma associação das duas técnicas. Diante disso, realizou-se uma revista da literatura sobre os métodos de análise de espaço na dentição mista desenvolvidos, auxiliando na obtenção de informações para que os clínicos, os odontopediatras e os ortodontistas possam entender as vantagens e limitações de cada método. Palavras-chave - Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.

INTRODUÇÃO

A fase da dentição mista mostra-se de grande relevância para o desenvolvimento de

uma boa oclusão, pois neste período, além de expressivo crescimento craniofacial, ocorre

também a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes.29

O diâmetro mésio-distal dos incisivos decíduos apresenta-se menor que os de seus

sucessores permanentes16,19,26,30 e para que estes dentes possam erupcionar e posicionar

corretamente nos arcos dentários superior e inferior existem algumas características da

dentição decídua que contribuem para tal, e também ocorrem algumas alterações fisiológicas.

Nem sempre os mecanismos fisiológicos fornecedores de espaço mostram-se

suficientes para harmonizar a oclusão durante a fase de transição entre os dentes decíduos e

permanentes. Por isso a importância de um diagnóstico precoce do desvio de oclusão no

período de dentição mista tanto pelo odontopediatra quanto pelo ortodontista, o que

colaboraria na eleição individualizada de um tratamento englobando aparelhos mantenedores

20

ou recuperadores de espaço, extrações seriadas, ou apenas com observações periódicas do

paciente, prevenindo assim futuros problemas de maloclusão.6,17

O presente trabalho realizou uma revista da literatura sobre os diferentes métodos de

análise de espaço na dentição mista existentes, para que clínicos, odontopediatras e

ortodontistas possam entender as vantagens e limitações de cada método.

REVISTA DA LITERATURA

Métodos de predição que utilizam imagens radiográficas

Nance sugeriu o uso de medidas obtidas em imagens radiográficas periapicais para

predizer o diâmetro dos dentes intra-ósseos.6,12,18,19,21,26 Por meio destas medidas determinava

a quantidade de “leeway space” ou o espaço livre de Nance, que corresponde a diferença entre

o somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos, primeiros e segundos molares decíduos,

e o somatório de caninos permanentes e primeiros e segundo pré-molares. Em média no arco

inferior este valor encontrava-se em 1,7 mm para cada lado, sendo, portanto, um total de 3,4

mm. Em alguns casos esta medida poderia alcançar 4 mm para cada lado, e em outros zero.

Por meio da individualização do “leeway space” para cada paciente, Nance decidia o

tratamento mais adequado para cada caso.18,19

As radiografias periapicais apresentam fatores de magnificação, onde as imagens

dentárias encontram-se aumentadas. O grau de magnificação é aproximadamente o mesmo

para os dentes decíduos e para seus permanentes sucessores no mesmo filme. Diante disso,

vários autores6,17 recomendaram a utilização de uma fórmula matemática de regra de três:

Onde X corresponde ao diâmetro mésio-distal estimado do dente permanente

irrompido, X’ ao diâmetro mésio-distal do dente permanente irrompido medido na

X

X’ =

Y

Y’

21

radiografia, Y ao diâmetro mésio-distal ao do dente decíduo mensurado no modelo de gesso, e

o Y’ ao diâmetro mésio-distal do dente decíduo mensurado na radiografia.6,17 Este

procedimento deve ser efetuado para cada dente permanente posterior não erupcionado e os

valores obtidos somados. Caso ocorra algum dente permanente intra-ósseo rotacionado, deve

ser utilizado o diâmetro mésio-distal do dente homólogo do lado oposto.18,19

Caso ocorra a perda de algum dente decíduo ou sua exfoliação, deve-se utilizar a

equação preconizada por Bull, que emprega radiografias periapicais da mesma região, uma

efetuada com cone longo e outra com cone curto, e a seguinte fórmula matemática.3

Onde Y corresponde ao germe do dente permanente não erupcionado, D ao germe do

permanente na radiografia de cone curto e C ao germe do dente permanente na radiografia de

cone longo.

Com a preocupação de contornar o efeito da magnificação, Cohen8 introduziu um

método que incorpora um fator de correção, obtido dividindo-se a largura do primeiro molar,

mensurado no modelo, pela largura do mesmo dente obtida na radiografia periapical.

Multiplica-se então o somatório do diâmetro mésio-distal dos caninos e pré-molares obtidos

na radiografia pelo fator de correção para se obter o valor da predição do diâmetro mésio-

distal dos dentes não irrompidos.

O método denominado Análise Tri-4 baseia-se no diâmetro mésio-distal dos primeiros

pré-molares inferiores obtido na radiografia periapical. Utiliza-se a equação de regressão

Y=0,69X+6, onde Y corresponde ao somatório do diâmetro mésio-distal dos caninos

permanentes e pré-molares, e X ao valor do diâmetro mésio-distal dos primeiros pré-molares

na radiografia periapical multiplicado por 3. Os autores desta análise elaboraram uma tabela

Y D x C

2D - C =

22

(Tab.1) na qual a coluna da esquerda representava o valor de X e a coluna da direita a

predição do somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos permanentes e pré-molares.23

TABELA 1: Tabela de predição para a Análise Tri-4

X (mm) Predição do diâmetro mésio-distal dos dentes não irrompidos

19,0 19,0 19,5 19,5 20,0 19,8 20,5 20,2 21,0 20,5 21,5 20,8 22,0 21,1 22,5 21,5 23,0 21,9 23,5 22,2 24,0 22,6 24,5 22,9 25,0 23,3 25,5 23,6 26,0 23,9 26,5 24,3 27,0 24,6

Fonte: SMITH, KING e VALENCIA, 1979.

Staley et al.27 criaram dois gráficos de predição, um para o arco superior (Graf. 1) e

outro para o inferior (Graf. 2). Eles preconizaram a utilização do somatório dos diâmetros

mésio-distais do canino e segundo pré-molar para o arco superior, e o somatório dos

diâmetros mésio-distais do primeiro e segundo pré-molares para o arco inferior medidos na

radiografia periapical, realizada com cone longo e com a técnica do paralelismo. O gráfico

é composto por uma linha fina, uma tracejada, e por uma linha cheia, que correspondem

respectivamente à probabilidade de 10%, 50 %, e 90 %. Primeiro determina-se qual a

probabilidade que será utilizada. Depois, no ponto em que o valor do somatório das

medidas radiográficas, do eixo horizontal, interceptar a linha da probabilidade, realizava-se

a leitura do valor correspondente no eixo vertical à esquerda, obtendo-se a predição dos

somatórios dos diâmetros mésio-distais dos dentes não irrompidos.

23

GRÁFICO 1: Gráfico de predição da largura de canino permanente e pré-molares no arco superior. Fonte: STALEY et al.,1984.

GRÁFICO 2: Gráfico de predição da largura de canino permanente e pré-molares no arco inferior. Fonte: STALEY et al., 1984.

24

LIMA14 preconizou a utilização de telerradiografia oblíqua em 45°, devido o alto grau

de acuracidade para os dentes inferiores, principalmente na região de caninos e pré-molares,

pois possui uma menor distorção e o cefalostato padroniza obtenção das radiografias. Sugeriu-

se a multiplicação do coeficiente 0,928 à soma dos diâmetros mésio-distais de pré-molares e

caninos permanentes encontrados na telerradiografia. Esse procedimento é realizado em

ambos os lados, sendo então necessária uma radiografia representativa de cada lado.

Métodos de predição que utilizam o diâmetro dos incisivos inferiores permanentes

irrompidos

Os métodos de predição que utilizam o diâmetro dos incisivos inferiores permanentes

irrompidos consideram a influência dos fatores genéticos que controlam o tamanho dos dentes

permanentes onde, pessoas com dentes grandes na região anterior tendem a apresentar dentes

grandes na região posterior, portanto estes métodos estatísticos de predição baseiam-se no alto

grau de correlação linear que existe entre grupos de dentes.6,10,12,17 Os incisivos inferiores

normalmente são os dentes de referência porque irrompem precocemente na dentição mista,

são facilmente medidos com exatidão, e relacionam-se diretamente com a maioria dos

problemas de controle de espaço. Os incisivos superiores mostram muita variabilidade de

tamanho, e baixas correlações com outros grupos de dentes.6,12,13,20,21

Ballard e Wylie2 elaboraram a fórmula de predição: X = 9,41 + 0,527Y, onde X

corresponde ao somatório dos diâmetros mésio-distais do canino, primeiro e segundo pré-

molares de um lado do arco inferior, e Y ao somatório dos quatros incisivos inferiores

permanentes.2,5

Dentre os métodos que utilizavam a inter-relação dentária, o método de Moyers17

mostra-se o mais utilizado pelos odontopediatras e ortodontistas.1,5,10,20,28 Primeiramente,

deve-se obter o somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos inferiores

permanentes. Em seguida, abre-se um compasso de pontas secas com a medida do somatório

25

dos diâmetros mésio-distais dos incisivos central e lateral direitos, e posiciona-se uma das

pontas do compasso na região do osso alveolar entre os incisivos centrais inferiores. Marca-se

com um lápis a região onde a outra ponta do compasso repousar no arco dentário no lado

direito. Abre-se novamente o compasso da marca efetuada até a superfície mesial do primeiro

molar inferior e realizava-se a leitura dessa abertura com o auxílio de uma régua milimetrada.

Essa medida corresponde ao valor do espaço presente posterior no arco do lado direito para a

erupção do canino permanente e pré-molares. Todos estes procedimentos devem ser repetidos

do lado esquerdo, para obter o espaço presente posterior deste lado. Em seguida, obtém-se o

espaço requerido para a erupção dos caninos permanente e pré-molares com o auxílio das

tabelas de predição elaboradas por Moyers,17 que diferem-se para as arcadas superior e

inferior e para os gêneros masculino e feminino (Tab.2 e 3). A primeira linha das tabelas

indica os possíveis valores do somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos

inferiores. Na coluna mais à esquerda das tabelas encontram-se os níveis de probabilidades

expressos em porcentagem. Os valores à frente de cada porcentagem correspondem ao espaço

requerido, em milímetros, em cada lado dos arcos dentários, para a erupção dos caninos

permanentes e pré-molares. Moyers17 preconizou o uso do nível de probabilidade a 75%, pois

o considera o mais prático do ponto de vista clínico, e significa que três em quatro casos

apresentariam caninos e pré-molares totalizando o valor encontrado. O valor do espaço

requerido deve ser subtraído pelo valor do espaço presente obtido em cada lado, e assim

encontra-se a discrepância posterior existente por lado. Somando-se as discrepâncias

posteriores encontra-se a discrepância total existente no arco dentário. O procedimento efetua-

se igualmente para o arco superior, considerando-se o valor de referência para a consulta da

tabela o somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos inferiores

permanentes.11,17

26

TABELA 2: Tabela de Moyers para predição do tamanho dos caninos e pré-molares inferiores não erupcionados

Fonte: MOYERS, 1991.

TABELA 3: Tabela de Moyers para predição do tamanho dos caninos

e pré-molares superiores não erupcionados.

Fonte: MOYERS, 1991.

Este método apresenta como vantagens um erro sistemático mínimo, permite sua

realização tanto por um iniciante quanto por um especialista, não exige muito tempo, embora

HOMENS Somatório do comprimento mésio-distal dos 4 incisivos inferiores

% 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5

95 21,6 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,8 23,0 23,2 23,5 23,7 23,9 24,2

85 20,8 21,0 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 23,0 23,2 23,4

75 20,4 20,6 20,8 21,0 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,5 22,8 23,0

65 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,8 22,0 22,2 22,4 22,7

50 19,5 19,7 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7 22,0 22,2

35 19,0 19,3 19,5 19,7 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7

25 18,7 18,9 19,1 19,4 19,6 19,8 20,1 20,3 20,5 20,7 21,0 21,2 21,4

15 18,2 18,5 18,7 18,9 19,2 19,4 19,6 19,9 20,1 20,3 20,5 20,7 20,9

5 17,5 17,7 18,0 18,2 18,5 18,7 18,9 19,2 19,4 19,6 19,8 20,0 20,2

MULHERES

95 20,8 21,0 21,2 21,5 21,7 22,0 22,2 22,5 22,7 23,0 23,3 23,6 23,9

85 20,0 20,3 20,5 20,7 21,0 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1

75 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,8 21,1 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7

65 19,2 19,5 19,7 20,0 20,2 20,5 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,3

50 18,7 19,0 19,2 19,5 19,8 20,0 20,3 20,5 20,8 21,1 21,3 21,6 21,8

35 18,2 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,9 21,1 21,4

25 17,9 18,1 18,4 18,7 19,0 19,2 19,5 19,7 20,0 20,3 20,5 20,8 21,0

15 17,4 17,7 18,0 18,3 18,5 18,8 19,1 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6

5 16,7 17,0 17,2 17,5 17,8 18,1 18,3 18,6 18,9 19,1 19,3 19,6 19,8

HOMENS

Somatório do comprimento mésio-distal dos 4 incisivos inferiores

% 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5

95 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4 23,6 23,9 24,1

85 20,6 20,9 21,1 21,3 21,6 21,8 22,1 22,3 22,6 22,8 23,1 23,3 23,6

75 20,3 20,5 20,8 21,0 21,3 21,5 21,8 22,0 22,3 22,5 22,8 23,0 23,3

65 20,0 20,3 20,5 20,8 21,0 21,3 21,5 21,8 22,0 22,3 22,5 22,8 23,0

50 19,7 19,9 20,2 20,4 20,7 20,9 21,2 21,5 21,7 22,0 22,2 22,5 22,7

35 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,4 21,6 21,9 22,1 22,4

25 19,1 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,4 21,6 21,9 22,1

15 18,8 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,8 21,1 21,3 21,6 21,8

5 18,2 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,3 20,1 20,3 20,6 20,8 21,0 21,3

MULHERES

95 21,4 21,6 21,7 21,8 21,9 22,0 22,2 22,3 22,5 22,6 22,8 22,9 23,1

85 20,8 20,9 21,0 21,1 21,3 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,1 22,3 22,4

75 20,4 20,5 20,6 20,8 20,9 21,0 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1

65 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6 20,7 20,9 21,0 21,1 21,3 21,4 21,6 21,7

50 19,6 19,8 19,9 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6 20,8 20,9 21,0 21,2 21,3

35 19,2 19,4 19,5 19,7 19,8 19,9 20,1 20,2 20,4 20,5 20,6 20,8 20,9

25 18,9 19,1 19,2 19,4 19,5 19,6 19,8 19,9 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6

15 18,5 18,7 18,8 19,0 19,1 19,3 19,4 19,6 19,7 19,8 20,0 20,1 20,2

5 17,8 18,0 18,2 18,3 18,5 18,6 18,8 18,9 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5

27

melhor realizado em modelos de gesso, pode ser efetuado com razoável exatidão diretamente

na cavidade bucal, e é usado para ambos os arcos dentários.6,12,17,21

Tanaka e Johnston28 simplificaram a predição ao nível de probabilidade 75%,

recomendando adicionar 11,0 mm à metade do somatório dos quatro incisivos inferiores

permanentes, para predizer o somatório dos dentes não irrompidos superiores, e adicionar

10,5 mm para os inferiores. Desta forma dispensaram a utilização de tabelas de predição,

tornando a predição mais fácil e rápida.6,7,12,17,21,28

Método de predição que associa imagens radiográficas e modelos de estudo

Hixon e Oldfather13 encontraram uma forte correlação entre somatório dos diâmetros

mésio-distais dos incisivos inferiores, um central e um lateral, com os diâmetros mésio-distais

dos pré-molares na radiografia periapical, obtidas com a técnica do cone longo, fornecendo o

valor do somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos e pré-molares ao

erupcionarem.6,12,23,26 Os autores elaboraram uma tabela de predição (Tab.4).

TABELA 4: Predição do somatório do diâmetro mésio-distal do canino permanente,

primeiro e segundo pré-molares por meio do Método de Hixon e Oldfather

Incisivo central e lateral (modelo) + 1° e 2° pré-molares (radiografia)

Predição do canino permanente e pré-molares.

23 mm 18,4 mm 24 mm 19,0 mm 25 mm 19,7 mm 26 mm 20,3 mm 27 mm 21,0 mm 28 mm 21,6 mm 29 mm 22,3 mm 30 mm 22,9 mm

Fonte: HIXON e OLDFATHER,1958.

Discussão

O diagnóstico ortodôntico realizado na fase da dentição mista permite a verificação da

presença de possíveis distúrbios de oclusão. A realização de uma análise de dentição mista

28

informa ao odontopediatra ou ortodontista se o espaço presente nos arcos dentários encontra-

se suficiente para a acomodação harmônica dos caninos permanente e pré-molares ou não.

Nance18,19 recomendou a utilização de radiografias periapicais para determinar o

somatório do diâmetro mésio-distal dos dentes permanentes não irrompidos, mas afirmou que

a precisão dessas medidas dependia da ausência de distorções nos filmes radiográficos. Bull,3

ao recomendar a utilização de uma equação que utilizava medidas em radiografias obtidas

com cone curto e longo, relatou uma magnificação de 0,12 mm, e a média de erro de 1,4%.

Hixon e Oldfather17 afirmaram que o índice de predição por meio da técnica elaborada

por eles gerou uma melhora de 25% em relação às outras técnicas, e comparam o erro

máximo de predição de 1,2mm por meio desta técnica, com o erro de 2,3 mm da técnica de

Ballard e Wylie2, e 3,9 mm de erro com medidas realizadas em radiografias.

Tanaka e Johnston28 afirmaram que os incisivos inferiores mostraram um coeficiente

de correlação de r = 0,625 para caninos e pré-molares superiores, e r = 0,648 para caninos e

pré-molares inferiores, valores muito próximos aos encontrados por Ballard e Wylie2 (r = 0,64

para os dentes inferiores) e Hixon e Oldfather13 (r = 0,69 para os dentes inferiores), e quase

que idênticos aos valores encontrados nas tabelas de Moyers17 para o nível de 75%.

Gardner16 comparou os métodos de Nance,18,19 Tanaka e Johnston,28 Hixon Oldfather13

e Moyers17 e verificou que, o método de Nance18, 19 superestimou os valores da predição em

3 mm. Tanaka e Johnston28 superestimou em, 1,1mm, e Moyers17 em 1,7mm. O método de

Hixon e Oldfather13 subestimou os valores em 0,5mm em média. Estes dados permitiram ao

autores concluir que o método de Nance18,19 induziria a realização de extrações

desnecessárias.

Smith, King e Valencia23 compararam os métodos de Moyers,17 Hixon e Oldfather13 e

a Análise Tri-4.23 O método de Moyers,17 no nível de 50%, superestimou os diâmetros mésio-

29

distais dos dentes permanentes não irrompidos. O método de Hixon e Oldfather13 subestimou

estes valores, e a Análise Tri-423 mostrou valores mais próximos dos reais.

Paula e Almeida21 obtiveram também resultados semelhantes, o que os permitiu

afirmar que os métodos de Moyers17 em 75% e Tanaka-Johnston28 apresentaram uma

tendência a superestimar, enquanto Hixon e Oldfather13, pelo contrário, tendeu a subestimar.

Staley e Hoag25 compararam os métodos de predição de Cohen,8 Tanaka-Johnston,28

Stähle24 e um método baseado em análises de regressões múltiplas, desenvolvido pelos

autores, e requer a obtenção de medidas realizadas em modelos de gesso e radiografias

periapicais. O método de Cohen8 subestimou o valor do somatório dos dentes não irrompidos,

mas possuía um erro absoluto muito alto. O método de Tanaka-Johnston28 superestimou o

somatório, e o erro absoluto era moderadamente alto. O método de Stähle24 mostrou valores

próximos aos valores reais, e a média do erro absoluto mostrou-se baixa. As análises de

regressões múltiplas também mostraram valores muito próximos dos reais, e a média do erro

absoluto a menor entre todos os métodos.

Staley, Shelly e Martim26 realizaram um estudo semelhante, e neste, além das análises

citadas no estudo anterior acrescentou-se os métodos de Ballard e Wylie,2 Hixon e Oldfather13

e novas equações de regressão múltiplas. O método de Tanaka-Johnston28 superestimava o

somatório dos diâmetros dos dentes não irrompidos em média em 0,4mm, e possuía o maior

erro absoluto. O método de Ballard e Wylie2 superestimava em 0,3mm, e possuía um erro

absoluto alto. O método de Cohen8 superestimava moderadamente, e o erro absoluto mostrou-

se moderadamente alto. O método de Hixon e Oldfather13 subestimava os valores em 0,4mm,

mas possuía valores moderados para o erro absoluto. O método de Stähle24 e as equações de

regressão múltipas apresentaram-se como os métodos mais acurados. As equações de

regressões múltiplas, elas foram consideradas impraticáveis do ponto de vista clínico, devido

à grande dificuldade para a realização dos cálculos.

30

De todas as análises para a dentição mista, a preconizada por Moyers17 possui a maior

aceitação clínica. Inicialmente Moyers apresentou apenas duas tabelas de predição, uma para

o arco superior e uma para o arco inferior, mas buscando diminuir a margem de erros, o autor

propôs a utilização de tabelas diferentes para os gêneros masculino e feminino (Tab. 2 e 3,

p.25).17

Estudos mostraram que dentes de pacientes do gênero masculino apresentam-se

maiores que os de pacientes do gênero feminino, tanto na dentição decídua quanto na

permanente. A diferença era maior para os dentes superiores, e mais pronunciada nos dentes

permanentes. Todas as diferenças encontradas mostraram-se estatisticamente

significantes.6,9,15,16

Closs et al.7 compararam os métodos de Moyers17 e Tanaka-Johnston,28 e observaram

que apenas em relação ao método de Tanaka/Johnston28 as medidas apresentaram-se maiores

para a arcada inferior no gênero masculino. Em relação ao gênero feminino, para o método de

Moyers, poderia ser utilizado uma porcentagem menor que 75% no arco inferior. Para o

método de Tanaka/Johnston28 o valor a ser somado no cálculo do arco inferior poderia ser

menor que 10,5 mm.

Farret et al10 ao avaliarem a aplicabilidade da tabela de Moyers17 ao nível de 50%,

65% e 75%, em brasileiros, leucodermas, descendentes de europeus, observaram que a

probabilidade de 65% mostrava-se a mais indicada para a predição do tamanho de caninos e

pré-molares da arcada inferior, em ambos os gêneros. Para os dentes superiores, a

probabilidade que mais se aproximou da predição dos tamanhos dentários foi 75%, para os

homens. Para as mulheres sugeriram a utilização de 65% quando o somatório dos incisivos

inferiores permanentes for menor do que 20mm, de 65% ou 75%, quando esse permanecer

entre 20 e 21,5mm, e de 75% quando a soma for maior que 21,5mm. Dessa forma os autores

comprovaram a importância das tabelas que Moyers17 com separação de gênero.

31

Moyers17 não realizou qualquer descrição da amostra utilizada e nem quais as

equações utilizadas para a construção de suas tabelas.6,25,26,28 Este foi um dos motivos que

levaram Tanaka e Johnston28, em 1974, a verificar a eficácia de utilização das tabelas de

Moyers17 em uma população ortodôntica contemporânea, composta de pacientes norte-

americanos, com menos de 20 anos de idade, e descendência européia, o que foi comprovado

ao final do estudo.

Estudos realizados em crianças israelenses,30 em jovens sauditas1 e em negros

americanos afro-descendentes22 mostraram que as tabelas de Moyers17 superestimaram o

tamanho dos dentes das crianças israelenses e jovens sauditas, e subestimaram o dos afro-

descendentes.

Vários estudos também foram realizados na população brasileira, utilizando o método

de Moyers.17 Cecílio e Vigorito6 avaliaram as tabelas em 94 adolescentes brasileiros,

leucodermas, com média de idade entre 11 e 18 anos. Observaram diferenças estatisticamente

significantes, em todos os níveis de probabilidade, tanto para o grupo masculino quanto para o

grupo feminino. Isto levou aos autores questionarem a validade do emprego da análise de

Moyers17 para pacientes leucodermas brasileiros. O que foi confirmado por Cabral,4 em 2001,

quando avaliou as tabelas de Moyers17 em 351 modelos de gesso de pacientes recifenses, e

também por Cabral e Guedes,5 em 2002, em um estudo que utilizando 60 modelos de gesso de

pacientes de Campina Grande, na Paraíba. Os autores afirmaram que as tabelas de Moyers17

subestimaram o somatório diâmetros mésio-distais dos caninos permanentes e pré-molares.

Oliveira, Pizan e Henriques,20 analisando o método de Moyers17 em pacientes da

região de Bauru, concluíram que ao nível de 75% as tabelas podem ser utilizadas com certo

nível de tolerância. Farret et al.10 avaliando 200 modelos de gesso de 100 pacientes

brasileiros, descendentes de europeus, da região Sul do Brasil, concluíram que as

probabilidades de 65% ou 75% das tabelas de Moyers17 são indicadas para a predição do

32

somatório dos dentes não irrompidos, para ambos os gênero da população da amostra

estudada. O nível de 50% deve ser evitado, pois a população da amostra apresentou dentes

maiores. Ainda afirmaram que se deve utilizar as tabelas com separação de gênero, pois

existiu dimorfismo sexual.

Conclusão

Inúmeros são os métodos de predição do espaço necessário para a acomodação dos

caninos permanentes, primeiros e segundos pré-molares nos respectivos arcos dentários

utilizados para a análise da dentadura mista. Não existe um método perfeito, que não

apresente falhas. O mais importante é que ao escolher um método, o profissional saiba

realizar corretamente as medidas necessárias, interpretar os resultados encontrados. É

necessário que o bom senso possa imperar nos casos que suscitem dúvidas quanto ao

procedimento a ser tomado diante dos resultados, pois é preferível ser conservador e deixar

um apinhamento se instalar, a realizar uma exodontia que no futuro possa se mostrar

desnecessária.

Abstract - Dental cast analysis in the mixed dentition is an important tool for diagnostic and orthodontic treatment plan, mainly in the situations where there is doubt about eruption and corrected position of permanent cuspid, and bicuspids. Many methods of prediction have been proposed based on the use of measurements from radiographs, in the use of measurement from erupted lower incisors, or in the use of a combination of the measurement from radiographs and from the erupted lower incisors. Thus, the aim of this article is to review the literature about the different methods of dental cast analysis in the mixed dentition developed so that the clinical dentists, pedodontics and orthodontists can understand the advantages and limitations of the every method. Key words: Dental cast analysis; Space analysis; Mixed dentition.

33

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36

ARTIGO II

ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA POR IMAGENS EM DUAS DIMENSÕES

Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2

Resumo - A análise da dentição mista utilizando modelos de estudo em gesso constitui-se uma importante ferramenta para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico. O desenvolvimento da informática permitiu a elaboração de novas formas de se realizar a análise de modelos. O objetivo deste trabalho é descrever, passo a passo, a realização de uma análise de modelos da dentição mista utilizando um “software” específico. Palavras-chave: Análise de modelos; Dentição mista; Software.

INTRODUÇÃO

A realização do diagnóstico precoce dos desvios da oclusão no período de dentição

mista permite uma atuação mais eficiente e individualizada tanto do ortodontista quanto do

odontopediatra.. Nem sempre os mecanismos fisiológicos como a presença dos espaços

primata, o crescimento transversal e ântero-posterior das bases ósseas, as alterações da

inclinação dos dentes permanentes, o aproveitamento do espaço livre de Nance9 e a presença

de diastemas nos arcos5,6 mostram-se capazes de administrar os espaços harmonizando os

arcos dentários.

A análise de modelos de estudo constitui-se em uma ferramenta de grande importância

para o diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico, pois permite avaliar a forma, a

simetria dos arcos superior e inferior, as posições dentárias, as relações inter-arcos, e permite

a realização de medições para determinar o diâmetro mésio-distal dos dentes, a distância

intercaninos e intermolares, o perímetro e o comprimento do arco, além da realização de

análises de espaço tanto na dentição mista quanto na dentição permanente.17,19

Diversas análises de espaço para a dentição mista foram elaboradas como a análise de

Moyers,19 Tanaka e Johnston,26 Ballard e Wylie,4 Cohen,12 Stähle,25 e Hixon e Oldfather.15

Dentre essas se destaca a análise de Moyers2,9,14,22 em que se calcula o espaço necessário para

37

a acomodação correta dos caninos permanentes e pré-molares a partir do conhecimento prévio

do diâmetro mésio-distal dos quatro incisivos inferiores permanentes e da utilização de

tabelas de predição.

No final da década de 70 e início da de 80, novos métodos para a realização da análise

de modelos foram sugeridos, como a utilização de fotocópias. Segundo Machado16 e Araújo e

Nouer3, o método mostrou-se rápido, de pouco custo e permitia avaliar o espaço presente e

requerido utilizados em várias análises da dentição mista. Mas uma pesquisa utilizando

fotocópias da face oclusal de 20 modelos de estudo, demonstrou que estas eram imprecisas

para a avaliação do comprimento do arco e para a avaliação da análise de espaço.11

Imagens de modelos de estudo obtidas através de câmeras de TV e digitalizadas,

também foram utilizadas para se avaliar o diâmetro mésio-distal dos dentes por meio das

superfícies oclusal e vestibular, mas principalmente para os dentes posteriores, a técnica não

se apresentou muito confiável quando comparado com as medidas obtidas manualmente.8

Em 1990, o DigiGraph Work Station foi apresentado à comunidade ortodôntica.

Aparelho capaz de capturar imagens da face, das radiografias e dos modelos de estudo do

paciente. Além de análises faciais e análises cefalométricas radiográficas o aparelho permitia

a realização de análise de modelos. Marcava-se os pontos necessários para a análise

diretamente nos modelos, utilizando uma peça de mão digitalizadora, que transferia estes

pontos para a imagem dos modelos captada por meio de câmeras de vídeo.1,10 Este aparelho

foi avaliado quanto a reprodutibilidade dos valores dos diâmetros mésio-distais dos dentes e

dos perímetros dos arcos, comparando com valores obtidos por meio de um paquímetro

digital, e observou-se a necessidade de cautela na interpretação dos problemas de espaço

analisados por meio do DigiGraph Work Station.18

Yen30 considerado o primeiro autor a utilizar a informática na análise de modelos,

idealizou um software específico para a realização da análise de espaço por meio de

38

fotocópias de modelos. Segundo o autor, através do software, foi possível calcular a razão de

Bolton, à distância intercaninos, interpremolares e intermolares, o comprimento do arco e

obter o esboço da forma dos arcos. Mas um estudo, que comparou os resultados deste

software com a análise de espaço utilizando um paquímetro digital, mostrou que medidas

manuais de dentes com um paquímetro produzem maior precisão, confiança e reproduzem

melhor a realidade.23

Mais recentemente, Tran27 empregou imagens da face oclusal de modelos de estudo

obtidas por meio de scanner de mesa e utilizando o software ImageJ para avaliar o Índice de

Irregularidade de Little, e concluiu que o método mostrou-se válido e confiável para a

avaliação do alinhamento dos incisivos.

A utilização de um método de obtenção de imagens de modelos por meio de scanners

necessita da calibração prévia da imagem, determinando-se a qualidade de sua resolução no

momento da obtenção da mesma.20

Diante deste avanço tecnológico que busca auxiliar o ortodontista na análise de

modelos, o presente artigo possui o objetivo de demonstrar, passo a passo, a realização da

análise da dentadura mista, por meio do software Radiocef®, versão 4.021 (Radio Memory,

Belo Horizonte, MG, Brasil). Um dos softwares nacionais amplamente utilizado por clínicas

radiológicas e de documentação ortodôntica29 e que possui estudos confirmando a sua

confiabilidade em relação a análises cefalométricas,7,13,24,28,29 mas pouco explorado em

relação à sua capacidade de realizar as análises de modelos.

Passo a passo

O software Radiocef®, versão 4.021 permite a realização da análise de Bolton e de

análises de espaço tanto na dentição mista quanto na dentadura permanente. Para realizar a

39

análise de modelos, o software utiliza a imagem do modelo superior e inferior obtida por meio

de um scanner de mesa.

Passos:

1- Após abrir o programa, captura-se a imagem com o modelo superior e inferior que devem

estar posicionados com face oclusal voltada para o scanner (Fig. 1). Para tal, clica-se no

comando capturar (Fig. 2), situado na porção superior esquerda da tela. Com o programa

do scanner aberto, determina-se a resolução adequada para a captura da imagem, sendo

adequada uma resolução de 150 DPI. Caso a imagem já esteja gravada no computador,

deve-se clicar no comando importar (Fig. 2). Isto abrirá uma janela, na qual se seleciona

a pasta onde a imagem se encontra, e em seguida a imagem. Por último, clica-se na tecla

enter, no teclado do computador, ou no comando abrir da caixa.

FIGURA 1: Modelos de estudo posicionados para serem escaneados. FONTE: Foto do autor..

40

FIGURA 2: Comandos do Programa Radiocef situado na parte superior da tela. FONTE: Programa Radiocef® 4.021

2- Com a imagem dos modelos já sendo visualizada por meio do programa, deve-se

preencher os dados pessoais do paciente nos campos em branco, situados na coluna bege à

direta da tela (Fig.3). No campo exame, deve-se selecionar a opção “Estudo de Modelos”.

No campo resolução, deve-se informar ao programa qual a resolução de imagem utilizada

pelo scanner para a captura da imagem. É a partir da resolução que o programa consegue

realizar as medidas diretamente na imagem.

FIGURA 3: Campos para preenchimento dos dados pessoais do paciente, e comandos relacionados à realização da análise de modelos. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

41

3- No topo da coluna bege à direita da tela, encontra-se a palavra “permanente” (Fig. 3).

Clicando-se em cima desta palavra, uma caixa contendo quatro colunas coloridas irá se

abrir. Na coluna azul claro encontram-se os quatro tipos de análises de modelos que

podem ser realizadas pelo programa. Clica-se em cima da palavra mista, e em seguida

clica-se em OK. Desta forma análise da dentição mista estará selecionada, e a palavra

“mista” estará visível na coluna bege, no local onde via-se a palavra “permanente”.

4- O próximo passo é realizar a marcação dos pontos de interesse para a realização da

análise. Na coluna bege (Fig. 3, p.38) clica-se na opção Marcar. Um quadro (Fig. 4) com

números de 1 a 48 irá aparecer no local onde se encontrava os dados de identificação do

paciente. Os números amarelos correspondem aos pontos de importância para a análise. A

marcação ocorre de forma ordenada, e o próprio programa realiza esta ordenação. Para

seguir esta ordem, é só observar que no quadro de pontos existe um quadro em azul, que

indica qual é o próximo ponto a ser marcado. Para se saber a localidade que a corresponde

cada ponto, deve-se clicar nas letras azuis posicionadas acima do quadro de pontos (Fig.

4). Por exemplo, para o ponto 23, as letras azuis são: MMDI. Clicando-se nestas letras,

aparecerá na tela uma caixa de texto indicando que o ponto 23 corresponde ao ponto de

contato situado na superfície mesial do primeiro molar inferior direito. Em seguida, na

imagem do modelo, clica-se com o botão esquerdo do mouse na região determinada, assim

nesta região ficará marcada um pequeno ponto vermelho (Fig. 5). Após a marcação do

ponto, aparecerá no quadro, sobre o seu número um traço verde, indicando que o ponto já

foi marcado (Fig. 4). Este procedimento deve ser realizado para todos os pontos

determinados no quadro.

42

FIGURA 4: Quadro de orientação para a marcação dos pontos na imagem dos modelos.

FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

FIGURA 5: Imagem do modelo de estudo, com os pontos necessários para a análise marcados no arco superior. No modelo inferior somente o ponto 23 está marcado. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

5- Caso algum ponto tenha sido marcado erradamente, clica-se com o botão esquerdo do

mouse, no quadro, sobre o número correspondente ao ponto em questão, que ficará azul.

Na imagem o ponto mudará da cor vermelha para a azul. Clica-se então no botão direito

43

do mouse, e uma pequena caixa com os seguintes dizeres aparecerá: desmarcar o ponto

corrente, desmarcar todos os pontos. Clicando-se na primeira opção, o ponto de escolha

será apagado. Então, este ponto poderá ser novamente marcado, na posição correta. Caso

queira apagar todos os pontos da imagem, deve-se clicar na segunda opção. Então, todos

os pontos poderão ser marcados novamente (Fig. 6).

FIGURA 6: Desmarcando ponto já marcado. Na imagem do modelo superior, na mesial do dente 22, existe um ponto em azul, que é o ponto que poderá ser marcado novamente ao clicar-se sobre o comando Desmarcar o ponto corrente. Clincado-se em Desmarcar TODOS os pontos, todos os pontos, inclusive os do modelo inferior, serão apagados. FONTE: Programa R Radiocef® 4.0.21

6- O próximo procedimento permitirá ao programa determinar a quantidade de espaço

presente nos arcos dentários para acomodar os dentes permanentes. Para tal deve-se clicar

no comando Cefalograma situado na parte superior à direita na tela (Fig.3, p.38; Fig. 4,

p.40; Fig. 6). Na imagem aparecerá um arco sobre o modelo superior e um sobre o

inferior. Estes arcos devem ser ajustados, com o mouse, de forma que acompanhem o

formato da base óssea alveolar dos modelos superior e inferior (Fig.7). Para facilitar o

ajuste dos arcos, na coluna bege à direita, marca-se uma pequena caixa com seguinte

expressão: “Mostra pontos de controle”. Assim aparecerão, nos arcos, os pontos sobre

os quais os arcos são construídos, e os ajustes poderão ser realizados a partir da

modificação da posição destes pontos (Fig. 7).

44

FIGURA 7: Determinação do espaço presente. A) Imagem dos modelos com os arcos sobrepostos antes do ajuste. B) Imagem dos modelos com os arcos ajustados, seguindo os contornos das bases ósseas. Nas duas imagens pode-se observar os pontos sobre os quais os arcos são construídos e que facilitam o ajustes sobre o osso alveolar. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

7- Clicando-se no comando fatores (Fig. 3, p.38; Fig. 4, p.40; Fig. 6, p.42), pode-s observar

os valores dos diâmetros mésio-distais dos incisivos superiores e inferiores, além dos

espaços presentes nos arcos superior e inferior para acomodar os dentes permanentes.

Mas, para visualizar os resultados finais da análise realizada, deve-se clicar no comando

imprimir (Fig. 2, p.38). Assim, aparecerá uma nova janela (Fig.8), onde se observa os

diâmetros mésio-distais dos incisivos superiores e inferiores, os espaços requeridos e os

espaços presentes superiores e inferiores além das discrepâncias de modelos superior e

inferior.

A B

45

FIGURA 8: Janela de apresentação dos resultados finais da análise de modelos da dentadura mista, por meio do programa Radiocef 4.0. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

8- Caso seja necessária a impressão dos resultados finais, clica-se na figura da impressora,

situada na parte superior da janela de apresentação dos resultados (Fig.8). Sendo

necessária a impressão da imagem dos modelos com os arcos sobrepostos, deve-se clicar

no comando cefalograma (Fig.8), situado na alto da tela, destacado em branco. Desta

forma a imagem aparecerá nesta janela. Em seguida clica-se na figura da impressora.

46

9- O último procedimento a ser realizado é salvar a análise realizada. Para isto deve-se clicar

no ícone salvar, situado na linha verde no alto da tela, ou então no ícone salvar existente

no comando arquivo (Fig. 2. p.38).

10- Para acessar a análise salva, clica-se no ícone abrir, situado na linha verde no alto da tela,

ou então no ícone abrir existente no comando arquivo (Fig. 2, p.38). Assim, aparecerá

uma caixa contendo todas as análise cefalométricas e todas as análises de modelos já

salvas. No campo procurar escreve-se o nome do paciente, e a análise desejada será

encontrada, e em seguida clica-se no comando abrir (Fig. 9), situado na porção inferior, à

esquerda. A análise irá aparecer na tela principal.

FIGURA 21: Caixa mostrando várias análises de modelos e análises cefalométricas salvas no programa Radiocef. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21

Ressalta-se que o programa Radiocef® 4.021 também realiza outros tipos de análise de

modelo, como a análise de espaço para a dentadura permanente e a análise de Bolton. Para

realizar uma delas, deve-se clicar na opção Bolton ou Permanente, quanto estiver escolhendo

o tipo de análise, assim como o efetuado para a análise da dentição mista.

47

Conclusões

O emprego de um bom software facilita a vida do ortodontista. O programa Radiocef®

4.021 mostrou-se de fácil execução tanto pelo profissional quanto por um assistente treinado.

Abstract The dental cast analysis of the mixed dentition with cast models is an important tool for orthodontic diagnostic and treatment plane. The informatics progress contributed to elaborated news manners to realize the dental cast analysis. The aim of this article is describe, step-by-step, the dentition mixed models analysis using of specific software. Key words: Dental cast analysis; Mixed dentition; Software.

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50

ARTIGO III

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ANÁLISE DE MOYERS REALIZADA MANUALMENTE, E AS REALIZADAS POR MEIO DE IMAGENS EM 2D E EM 3D. Comparative study between Moyers analysis made with dental cast, with 2D and 3D images

Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2

Resumo: O desenvolvimento da informática auxilia a rotina profissional do ortodontista, diminuindo o tempo gasto para a realização do diagnóstico e de atendimento clínico do paciente. O objetivo da presente pesquisa é comparar os resultados obtidos entre a análise de Moyers realizada manualmente, com a realizada em imagens em duas dimensões utilizando o software Radiocef, com a realizada em imagens de três dimensões empregando o software InVesalius. A amostra foi composta por 30 modelos de estudo da arcada inferior, de jovens do gênero masculino, na fase da dentição mista. Utilizou-se o test “t” pareado e a análise de variância ANOVA com nível de significância de 5%. Diante dos resultados, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das três técnicas empregadas, permitindo concluir que tanto o software Radiocef quanto o InVesalius mostram-se capazes de realizar análise de Moyers gerando valores confiáveis do ponto de vista clínico. Palavras-chave: Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.

INTRODUÇÃO

A fase da dentição mista mostra-se de grande relevância para o desenvolvimento de

uma boa oclusão, pois neste período, além de um expressivo crescimento craniofacial, ocorre

também a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes.1

Os primeiros sintomas de algumas maloclusões são freqüentemente diagnosticados na

época da erupção dos incisivos inferiores, principalmente os incisivos laterais. Um importante

aspecto para o diagnostico na dentição mista é a determinação da relação do tamanho dos

dentes e o comprimento do arco dentário, ocorrendo antes da erupção dos caninos

permanentes e primeiros e segundos pré-molares, tornando a análise de espaço um importante

critério na determinação do plano de tratamento.2,3

Dentre as diversas análises de espaço criadas para avaliar a dentição mista, a mais

utilizada pelos ortodontistas é a análise de Moyers2,3,4 em que os tamanhos dos caninos

51

permanentes e pré-molares são derivados do conhecimento do somatório dos diâmetros

mesio-distais dos quatro incisivos permanentes inferiores e pelo uso de tabelas de predição.

A análise de modelos em duas dimensões (2D)

Com o avanço tecnológico, no final da década de 70 e início da 80, sugeriu-se o

emprego de imagens em 2D, recomendando-se a utilização de fotocópias da superfície oclusal

dos modelos de gesso, para a realização de análise de modelos.5 Mas estas mostraram-se

imprecisas para a avaliação do comprimento do arco e para a avaliação da análise de espaço.6

Outro meio desenvolvido para a realização de análise de modelos em 2D, empregava

imagens de modelos obtidas por câmeras de TV, como o DigiGraph Work Station. Este

aparelho capturava imagens da face, das radiografias e dos modelos de estudo do paciente, e

permitia a realização de análises faciais, cefalométricas e análise de modelos.7 Os resultados

obtidos não mostraram-se muito confiáveis quando comparados com as medidas obtidas

manualmente, necessitando de cautela na interpretação dos dados obtidos por este método.8, 9

O método mais utilizado recentemente para a obtenção da imagem dos modelos em

2D, é pelo uso de um scanner de mesa.10 Tran et al.11 avaliaram o Índice de Irregularidade de

Little realizado pelo software ImageJ, em imagens de modelos em 2D obtidas por

escaneamento, e concluíram que o tanto a imagem quanto o software mostraram-se válidos e

confiáveis para a avaliação do alinhamento dos incisivos.

A análise de modelos em três dimensões (3D)

A análise de modelos também vem sendo feita com imagens em 3D, que podem ser

obtidas por um scanner a laser em 3D,12,13,14,15 por escaneamento destrutivo a laser,14,16 ou

por tomografia computadorizada.17,18

52

O scanner laser em 3D captura a imagem dos modelos de estudo nos três

planos.12,13,14,15 No escaneamento destrutivo a laser, a superfície do modelo de estudo é

recortado em fatias de 0,003mm, e cada fatia é escaneada de forma bidimensional. Um

programa de computador então reúne essas fatias em camadas sucessivas, e cria o modelo

digital em 3D.14,16 Na tomografia computadorizada, os modelos de estudo são avançados ao

longo do tomógrafo, recebendo feixes de raios, criando vários cortes axiais desse modelo. Da

reunião das imagens dos cortes axiais, o computador reconstroe as imagens dos modelos em

3D.17,18

Vários softwares foram desenvolvidos para se construir e trabalhar as imagens dos

modelos de estudo em 3D, dentre eles, o TIGARO®;19 o Vivid700 3D® (MINOLTA, Ramsey,

NJ, USA);13,15; o eModel® (GEODGIM CORPORATION, Chanhassen, MN, USA),14,20

OrthoCad® (CADENT INC., Fairview, NJ, USA)21,22,23,24,25,26 e o InVesalius® (CenPRA,

Campinas, SP, Brasil).28

De todos os softwares utilizados para a manipulação das imagens de modelos de

estudo em 3D, o OrthoCad mostrou-se o mais pesquisado.22,24,25,27,26 Algumas pesquisas

mostraram que este software era confiável para a realização da análise de Bolton,25 para medir

a sobressaliência,22,24 a sobremordida,22 as distâncias inter-caninos e inter-molares,26 e para

medir o diâmetro mésio-distal dos dentes.26 Outros estudos encontraram diferenças

estatisticamente significantes para as medidas das distâncias inter-caninos e inter-molares

supreior e inferior,22 da sobremordida,24 e do diâmetro mésio-distal dos dentes,24 sendo que

estas diferenças não expressaram relevância clínica.

Costalos et al.27 avaliaram o OrthoCad em relação a 7 critérios do Board Americano.

Para as cristas marginais, contatos oclusais, relação oclusal, sobressaliência, e contatos

interproximais os valores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em

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relação aos encontrados nos modelos de gesso. Mas os valores da inclinação vestibulo-lingual

e do alinhamento dentário mostraram diferenças estatistic