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1Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

POLIOMIELITECID 10: A80

Características gerais

Descrição A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, caracteri-

zada por um quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução dessa manifestação, frequentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principal característica a flacidez muscu-lar, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Esta doença encontra-se erra-dicada no país desde o início dos anos 90, em virtude do êxito da política de prevenção, vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Único de Saúde (SUS).

Agente etiológicoO poliovírus pertencente ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, composto de três

sorotipos: 1, 2 e 3.

Reservatório O homem.

Modo de transmissão A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral

(a principal), por objetos, alimentos e água contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela via oral-oral, através de gotículas de secreções da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.

Período de incubação O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Período de transmissibilidade Não se conhece com exatidão, podendo iniciar-se antes do surgimento das manifestações

clínicas, sendo o vírus encontrado nas secreções da orofaringe após 36 a 72 horas a partir da ins-talação da infecção. Em indivíduos infectados, a eliminação do vírus pela orofaringe persiste por um período de aproximadamente 1 semana e nas fezes por cerca de 3 a 6 semanas, enquanto nos indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.

Suscetibilidade e imunidadeTodas as pessoas não imunizadas são suscetíveis de contrair a doença. A infecção natural ou

a vacinação conferem imunidade duradoura, tipo-específica (ou seja, de acordo com o poliovírus responsável pelo estímulo antigênico). Contudo, embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus, ainda que em menor quantidade e por um período menor de tempo. Essa reinfecção é mais comum pelos tipos 1 e 3.

O recém-nascido é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG, transferidos da mãe sensibilizada para o feto por via placentária, confererindo proteção transitória à criança, nos primeiros meses de vida extrauterina.

Poliomielite

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 4

2 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestações clínicas A infecção pelo poliovírus selvagem pode apresentar-se sob diferentes formas clínicas.

Inaparente ou assintomática – não apresenta manifestação clínica, podendo ser demonstra-da apenas por exames laboratoriais específicos. Ela ocorre entre 90 a 95% das infecções.

Abortiva – ocorre em cerca de 5% dos casos; caracteriza-se por sintomas inespecíficos, tais como febre, cefaleia, tosse e coriza, e manifestações gastrointestinais, como vômito, dor abdo-minal e diarreia. Como na forma inaparente, só é possível estabelecer diagnóstico por meio do isolamento do vírus.

Meningite asséptica – o início apresenta-se com as mesmas características da forma aborti-va, com sintomatologia inespecífica. Posteriormente, surgem sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infecções por poliovírus.

Forma paralítica – podem ser observados diversos quadros clínicos, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, quadros de paralisia grave que podem levar à morte. As formas paralíticas são pouco frequentes, em torno de 1 a 1,6% dos casos. Apenas as formas paralíticas possuem características clínicas típicas, que permitem sugerir o diag-nóstico de poliomielite, quais sejam:

• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;• assimetria acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais frequência os

inferiores;• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;• sensibilidade conservada;• persistência de alguma paralisia residual (sequela), após 60 dias do início da doença.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e

outras infecções que causam paralisia flácida aguda (Quadro 1). As principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: síndrome de Guillain-Barré (SGB), mielite transver-sa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Enterovirus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigação epidemiológica e a análise dos exames complementares são essenciais.

Diagnóstico laboratorial

Exames específicosIsolamento do vírus – é realizado a partir de uma amostra de fezes do caso ou de seus con-

tatos. Destaca-se que o isolamento de poliovírus selvagem nessas amostras permite a confirmação diagnóstica.

A identificação do agente viral isolado pode ser realizada através de testes de soroneutraliza-ção, com o uso de soros imunes específicos ou através da técnica de PCR (Polymerase Chain Reac-tion). A técnica de PCR amplifica sequências nucleotídicas específicas, presentes no genoma viral, permitindo o reconhecimento do vírus isolado como pertencente ao gênero Enterovirus, além de propiciar identificação do sorotipo de poliovírus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem. O isolamento viral a partir do líquor, quando disponível, pode ser realizado, pois a presença de vírus no líquor também permite a confirmação diagnóstica.


Quadro 1. Elementos para o diagnóstico diferencial entre poliomielite, síndrome de Guillain-Barré e mielite transversa

Especificação Poliomielite Síndrome de Guillain-Barré Mielite Transversa

Instalação da paralisia 24 a 28 horas Desde horas até 10 dias Desde horas até 4 dias

Febre ao inícioAlta. Sempre presente no início da paralisia, desaparecendo no

dia seguinteNão é frequente Raramente presente

Paralisia Aguda, assimétrica, principalmente proximal

Geralmente aguda. Simétrica e distal

Aguda, simétrica em membros inferiores

Reflexos osteotendinosos profundos

Diminuídos ou ausentes Globalmente ausentes Ausentes em membros inferiores

Sinal de Babinsky Ausente Ausente Presente

Sensibilidade Grave mialgia Parestesia, hipoestesia Anestesia de MMII com nível sensitivo

Sinais de irritação meníngea Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes

Comprometimento de nervos cranianos Somente nas formas bulbares Pode estar presente Ausente

Insuficiência respiratória Somente nas formas bulbares

Em casos graves, exarcebada por pneumonia

bacteriana

Em geral torácica, com nível sensorial

Líquido cefalorraquidiano Inflamatório Dissociação

proteino-citológica

Células normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de proteínas

Disfunção vesical Ausente Às vezes, transitória Presente

Velocidade de condução nervosa

Normal ou pode-se detectar apenas redução na amplitude

do potencial da unidade motora

Redução da velocidade de condução motora e

sensitiva

Dentro dos limites da normalidade

Eletromiografia (EMG)

Presença ou não de fibrilações.Potencial da unidade motora

com longa duração e aumento da amplitude

Presença ou não de fibrilações e pontas

positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurogênico

Dentro dos limites da normalidade

O sequenciamento nucleotídico identifica o genoma do poliovírus isolado, compara sua sequência de nucleotídeos à sequência do vírus Sabin, padrão correspondente, e avalia o número de mutações ocorridas no gene que codifica a proteína VP1 (região do genoma do vírus que provê a base para a diferenciação de poliovírus selvagens isolados em genótipos). Todos os poliovírus circulantes acumulam mutações. O vírus é considerado como vírus com fenótipo vacinal se o número de mutações em VP1 for inferior a 1%. Quando o nível de divergência dessas mutações ocorrer entre 1 a 15%, o vírus é considerado um poliovírus derivado vacinal (PVDV) e, se forem superiores a 15% trata-se de um poliovírus selvagem. Os vírus derivados readquirem as caracte-rísticas biológicas dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de circulação por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilância epidemiológica, esses vírus devem ser considerados como selvagens.

Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de água de esgoto. As mesmas técnicas anteriormente descritas podem ser utilizadas para a identificação do enterovírus detectado.

Poliomielite



Sorologia – no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnóstico de poliomielite, a partir de maio de 1990, devido à grande quantidade de vacina oral contra a polio-mielite (VOP) administrada no país, que resultou em elevados títulos de anticorpos para os três tipos de poliovírus na população, dificultando a interpretação dos resultados.

Exames complementares (inespecíficos)Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as me-

ningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumen-to do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na síndrome de Guillain-Barré, observa-se uma dissociação proteino-citológica (aumento acentuado de proteínas sem elevação da celularidade) e, nas meningites, observa-se um aumento do número de células, com alterações bioquímicas.

Eletromiografia – os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um determinado grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Este exame pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite, quando seus achados são analisados conjun-tamente com os resultados do isolamento viral e da evolução clínica.

Anatomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite o diag-nóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada à predileção do pa-rasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histológicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, perivasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa e figu-ras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por células da microglia). Essas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

Coleta, conservação e transporte de amostras clínicas

Coleta de amostras de fezes dos casosA amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Em-

bora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença, ou seja, até o 14º dia do início da deficiência motora.

• Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada no máximo até 60 dias após o início da deficiência motora.

• O swab retal somente é recomendado, em casos de paralisia flácida aguda (PFA) que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam obstipação intesti-nal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.

Coleta de amostras de fezes de contatosDeverão ser coletadas exclusivamente nas seguintes situações:• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita de rein-

trodução da circulação do poliovírus selvagem;• contato de caso em que haja confirmação do vírus derivado vacinal.


Observações

Outras situações que requeiram coleta de contatos, não previstas neste Guia, deverão ser previamente discutidas com a Coordenação Nacional da Vigilância das PFA/Pólio, do Ministério da Saúde.

Os contatos não são necessariamente intradomiciliares (embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes).

Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos últimos 30 dias.

Conservação e transporte de amostras de fezes• Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores

distribuídos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve ser equi-valente a um volume de 8 gramas ou a 2/3 da capacidade de um coletor universal/padrão. O coletor dever está devidamente identificado com o nome completo do paciente, data da coleta e local de procedência da amostra.

• Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em freezer a -20°C, até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de freezer, colocar em geladeira comum (4° a 8°C), por até no máximo 3 dias, não devendo jamais serem colocados em congelador comum.

• O transporte deve ser feito em caixa térmica, com gelo seco e/ou reciclável. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico individual, bem vedado, para que, em caso de descongelamento ou vazamento, não haja risco de contaminação das outras amostras.

• A caixa térmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma tempera-tura mínima de 8ºC, até chegar nos Laboratórios Central de Saúde Pública (Lacen) e desses para os laboratórios de referência (Fiocruz ou IEC), para serem examinadas. A caixa térmi-ca deve ser fechada por fora, com fita adesiva, e acondicionada em outra caixa de papelão, de acordo com as especificações do Departamento de Aviação Civil (DAC) ou da Agencia Nacional de Transporte Terrestre (ANTT).

• Deve ser enviada ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, uma cópia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plástico para evitar que seja molhada, prejudicando as informações.

Líquor (LCR) – se disponível e coletado na fase aguda do quadro clínico, deve ser enviado ao laboratório de referência em tubo estéril, em volume de, aproximadamente, 2ml. O LCR deve ser conservado em freezer e transportado, congelado, em caixas térmicas contendo gelo seco ou reciclável.

ObservaçãoRessalte-se que, para a vigilância das paralisia flácida aguda/pólio, o Ministério da Saúde não recomenda mais o envio de líquor para os laboratórios de referência.

Tratamento Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o trata-

mento de suporte, de acordo com o quadro clínico do paciente.

Poliomielite



Aspectos epidemiológicos

Até a primeira metade da década de 80, a poliomielite foi de alta incidência no Brasil, con-tribuindo, de forma significativa, para a elevada prevalência anual de sequelas físicas, observada naquele período. Em 1994, a Organização Pan-americana de Saúde/OMS certificou a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem nas Américas, após 3 anos sem circulação desse vírus no Continente. Desde então, todos os países da região assumiram o compromisso de man-ter altas e homogêneas as coberturas vacinais, bem como uma vigilância epidemiológica ativa e sensível para identificar, imediatamente, a reintrodução do poliovírus selvagem em cada território nacional e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.

No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na cidade de Souza/PB. A estratégia adotada para a erradicação no país foi centrada na realização de campanhas de vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP), que, além de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na população em geral, através da disseminação do po-liovírus vacinal no meio ambiente, em um curto espaço de tempo. O número de casos de paralisia flácida aguda e poliomielite, no período de 1979 a 2008, encontra-se representado na Gráfico 1.

Gráfico 1. Número de casos confirmados de Poliomielite e notificados de paralisia flácida aguda. Brasil, 1979 a 2008

Dois fatores foram decisivos para a erradicação da poliomielite no Brasil: os elevados níveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais, a partir de 1988, e o aumento do poder imunogênico da vacina utilizada no país, pela substituição do componente P3 até então utilizado.

Observa-se que, no período imediatamente após a certificação da erradicação do poliovírus selvagem nas Américas houve uma redução na sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemio-lógica, que foi recuperada somente na década atual, como resultado de um intenso esforço institu-cional para aprimorar a vigilância da poliomielite, junto às unidades da federação.

No momento atual, chama-se a atenção para um fenômeno já foi observado, em algumas ocasiões, em países com coberturas vacinais insuficientes e/ou heterogêneas: a emergência de ce-pas de vírus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulência e patogenicidade, pro-vocando surtos de poliomielite em países que já tinham a doença sob controle parcial ou total. O

Fonte: SVS/MS

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 06052.569 1.260 122 69 45 142 329 612 196 106 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000

3.205 1.985 362 257 233 257 600 1.029 724 896 916 535 588 552 517 554 419 453 432 369 437 528 678 637 654 642 636614609

07 080

585

PoliomielitePFA

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

Erradicação


primeiro surto causado por um vírus derivado vacinal (PVDV) foi detectado na Ilha de Hispaniola (que pertence ao Haiti e à República Dominicana), em 2000/2001, e teve uma grande importância no processo de erradicação da Poliomielite, quando foram registrados 21 casos (50% na faixa etá-ria de 1 a 4 anos). Outros surtos de menor magnitude, ocorridos no período 1988 a 2002, foram registrados no Egito, em Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagáscar. De 2004 a 2009, ocor-reram outros surtos envolvendo 6 países (Nigéria, Congo, Miamar, Niger, Camboja e Indonésia), totalizando 226 casos. O fator chave para o controle do poliovírus derivado da vacina é o mesmo daquele necessário para controlar a circulação de poliovírus selvagem: alcançar e manter altas e homogêneas as coberturas vacinais.

Chama-se também a atenção para o risco de importações de casos de países onde ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem (Nigéria, Índia, Paquistão e Afeganistão), o que de-manda ações permanentes e efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imu-nológica da população.

Vigilância epidemiológica

Objetivos

GeralManter erradicada a poliomielite no Brasil.

Específicos• Monitorizar a ocorrência de casos de paralisia flácida aguda em menores de 15 anos de

idade.• Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica

das PFA, no país.• Assessorar tecnicamente os demais níveis do SUS.• Produzir e disseminar informações epidemiológicas. A suspeita de poliomielite em indivíduos de qualquer idade, bem como os casos de PFA em

menores de 15 anos, são de notificação e investigação obrigatórias imediatas. Para a detecção de casos de poliomielite em tempo hábil, o Sistema de Vigilância Epidemiológica deve ser suficiente-mente sensível e ágil para:

• identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e em pessoas de qualquer idade, com história de viagem a países com circulação de poliovírus nos últi-mos 30 dias, ou contato no mesmo período com pessoas que viajaram para países endêmi-cos, que apresentem suspeita diagnóstica de poliomielite;

• detectar e analisar oportunamente surtos de paralisia flácida aguda/pólio, para que as me-didas de controle possam ser rapidamente reforçadas;

• acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas;• identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite;• estimular pesquisas de casos associados à vacina e ao comportamento de outras síndromes

paralíticas.

Definição de caso

Suspeito • Todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em pessoas menores de 15 anos,

independente da hipótese diagnóstica de poliomielite.

Poliomielite



• Caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduo de qualquer idade, com história de viagem a países com circulação de poliovírus nos últimos 30 dias, que antecede-ram o início do déficit motor, ou contato no mesmo período com pessoas que viajaram para esses países, que apresentem suspeita diagnóstica de poliomielite.

Nota: Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial periférica não devem ser notifica-dos e investigados.

Confirmado • Poliovírus selvagem – caso de paralisia flácida aguda, em que houve isolamento de polio-

vírus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus contatos, independente de haver ou não sequela, após 60 dias do início da deficiência motora.

• Poliovírus derivado vacinal (PVDV) – caso de PFA com isolamento de PVDV e sequela, 60 dias após déficit motor, ou seja, isolamento de poliovírus que apresentar entre 1 a 15% de diferença genética em relação ao vírus vacinal correspondente.

Poliomielite compatível Caso de PFA que não teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou sequela aos

60 dias, ou evoluiu para óbito, ou teve evolução clínica ignorada. Descartado (não poliomielite)Caso de paralisia flácida aguda no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem na

amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada até 14 dias do início da deficiência motora, em quantidade e temperatura satisfatórias.

Poliomielite associada à vacinaCasos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na amostra de fezes e presença de se-

quela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Há dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina:

• paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 40 dias após o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurológica, compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor;

• caso de poliomielite associado à vacina em contatos: PFA que surge após contato com crian-ça que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias após a ex-posição ao contato vacinado e o indivíduo apresenta sequela neurológica compatível com poliomielite, 60 dias após o déficit motor.

Em qualquer das situações acima, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes e sequela neu-rológica compatível com poliomielite são condições imprescindíveis para que o caso seja conside-rado como associado à vacina. Reafirma-se a necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, haja isolamento de vírus vacinal e clínica compatível, o caso será classi-ficado como associado à vacina.

NotificaçãoDiante das definições adotadas para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas, em

menores de 15 anos e em indivíduo de qualquer idade, com história de viagem a países com circu-lação de poliovírus, nos últimos 30 dias que antecederam o início do déficit motor, ou contato no mesmo período com pessoas que viajaram para países endêmicos, que apresentem suspeita diag-nóstica de poliomielite, que cursarem com paralisia flácida, devem entrar no Sistema de Vigilância


Epidemiológica, isso é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus.

ObservaçãoFluxo para notificação ao Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIE-VS): caso de PFA em indivíduo de qualquer idade, com história de viagem a países com circulação de poliovírus nos últimos 30 dias, que antecederam o início do déficit motor.

Primeiras medidas a serem adotadas Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrên-

cia de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensifi-cada, com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmissão. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência das visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Ao lado da intensificação da vigilância, também se recomenda: avalia-ção da cobertura vacinal específica da área, visita às unidades de saúde para coleta de informações relativas ao atendimento de crianças com déficit motor e busca ativa semanal em prontuários e livros de registro dessas unidades.

Assistência médica ao pacienteO repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em

unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.

Qualidade da assistênciaO atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, vi-

sando o monitoramento do paciente.

Proteção individual para evitar circulação viralA proteção se dá através da vacina oral contra poliomielite. Caso haja suspeita de infecção por

poliovírus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precauções entéricas.

Confirmação diagnósticaUtiliza-se a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias do início da

deficiência motora.

Proteção da populaçãoA principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas

campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Quando houver casos notificados de PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP indiscriminada para menores de 5 anos, na área de abrangência do caso.

Investigação epidemiológicaTodo caso de paralisia flácida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas após o co-

nhecimento, e coletada uma amostra de fezes para pesquisa de poliovírus. Essa medida visa subsi-diar o processo de tomada de decisão quanto ao desencadeamento, em tempo hábil, das medidas de controle indicadas em cada situação (Figura 1). A ficha de investigação epidemiológica de paralisia flácida aguda/poliomielite é o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigoro-samente preenchidos.

Poliomielite

Vigilância Epidemiológica


Roteiro da investigação epidemiológica• Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de vigilância e

iniciar a investigação.• Coletar uma amostra de fezes do caso, preferencialmente até o 14º dia do início da deficiên-

cia motora, para pesquisa de poliovírus.• Obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento

de todos os campos da ficha do Sinan para investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados.

• Visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (his-tória vacinal, fonte de infecção, etc.) e buscar outros casos, quando necessário.

• Orientar medidas de controle pertinentes.• Realizar a revisita do caso para avaliação de sequela, aos 60 dias após o início da deficiência

motora.• Classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos.• Retroalimentar a fonte notificadora.

Identificação do pacientePreencher todos os itens da ficha de investigação epidemiológica, do Sistema de Informações

de Agravos de Notificação (Sinan), relativos aos dados gerais, notificação e residência. Coleta de dados clínicos e epidemiológicosRegistrar na ficha de investigação dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais da doença.

Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que prestaram assistên-cia ao paciente, além das contidas no prontuário de internação e das coletadas por ocasião da visita domiciliar.

Coleta e remessa de material para examesVerificar o item Diagnóstico laboratorial e Anexo A. Análise de dadosÉ importante destacar que todos os campos da ficha de investigação epidemiológica depara-

lisia flácida aguda/poliomielite devem ser rigorosamente preenchidos e a consistência dos dados avaliada, antes da digitação da ficha no Sinan. Os dados do sistema de informação devem ser ana-lisados sistematicamente, visando produzir informações úteis ao processo de tomada de decisão sobre as ações de vigilância e controle da doença.

Encerramento de casosOs casos de PFA devem ser encerrados oportunamente no Sinan, até 60 dias da notifica-

ção, quando se realiza a avaliação neurológica. É necessário que todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados. A classificação final dos casos deverá seguir as definições do item Definição de casos.

Avaliação da vigilânciaO monitoramento da qualidade do sistema de vigilância epidemiológica da paralisia fláci-

da aguda/pólio é feito a partir da avaliação dos indicadores e metas mínimas estabelecidas pela OPAS/OMS, a seguir detalhadas.


Instrumentos disponíveis para controle

Juntamente com uma vigilância epidemiológica efetiva das PFA, a vacinação constitui a prin-cipal medida para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas. Portanto, deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais de vacinação. Há dois tipos de vacinas: a vacina de vírus vivos atenuados para uso oral (VOP/Sa-bin) e a vacina de vírus inativados (VIP/Salk).

Vacinação de rotinaCompreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes

de saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença.

O esquema vacinal preconizado consiste na administração de 3 doses de vacina antipólio oral (VOP), com intervalo mínimo de 30 dias (iniciando-se aos 2, 4 e 6 meses de vida), com a administração de uma dose de reforço aos 15 meses.

Essa vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também impede a multiplicação e eliminação do poliovírus selvagem no meio ambiente. Essa característica é devi-do ao estímulo à produção de IgA secretória, que permite a competição dos vírus vacinais com o poliovírus selvagem, nos sítios de acoplamento do mesmo na luz intestinal.

Figura 1. Fluxograma de investigação epidemiológica de paralisia flácida aguda/poliomielite – conduta frente a casos suspeitos

Toda PFA em menor de 15 anosSuspeito/Pólio

Coletar dados clínicos e epidemiológicos

Investigar em 48 horas

Notificação imediata

Checar a ocorrência de outros casos na áreaColetar uma amostra de

fezes até o 14o dia do início do déficit motor (DM)

Analisar a cobertura vacinal contra a pólio na área

Reforçar, se necessárias, as atividades de vacinação na área

Fazer a avaliação aos 60 dias do DM

Complementar a investigação epidemiológica

Encerrar o caso, atualizar o Sinan e retroalimentar as fontes notificadoras

Poliomielite



Definição de criança adequadamente vacinada - é aquela que recebeu 3 ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose.

Cada dose da VOP de 0,1ml (duas gotas) contém princípios ativos, nas seguintes concen-trações de partículas antigênicas:

• poliovírus atenuados tipo 1 – 1 milhão DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido);• poliovírus atenuados tipo 2 – 100 mil DICT 50;• poliovírus atenuados tipo 3 – 600 mil DICT 50.Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose, a neo-

micina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de pH).

A vacina deve ser conservada entre +2ºC e + 8ºC. Cada dose, em geral, corresponde a 2 gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor. A eficácia é em torno de 90 a 95%, após a aplicação da 3ª dose.

Campanhas de vacinaçãoAs campanhas constituem ação complementar para a vacinação de rotina, quando a rede de

serviços de saúde for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura vacinal. É importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, produz extensa dissemi-nação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Por ser de administração oral, apresenta faci-lidade operacional de aplicação e, pelas características já descritas, aliadas às condições de sanea-mento básico, proporciona uma maior disseminação das partículas dos vírus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior número de crianças nas campanhas e bloqueios.

As atividades de rotina e campanhas devem alcançar coberturas vacinais altas (95%) e ser homogêneas em todos os municípios, até que a erradicação global da poliomielite seja alcançada.

Riscos provenientes de índices inadequados de cobertura vacinalOs baixos índices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa região geográ-

fica favorecem a reintrodução do poliovírus, de duas maneiras: • através da importação do poliovírus, por intermédio de um indivíduo infectado que

chegue ao país – o poliovírus é altamente infeccioso. Pelo menos, 99% das infecções por poliovírus selvagem são assintomáticas, mas podem proporcionar a eliminação de grande quantidade do agente infeccioso, através das fezes e das secreções respiratórias;

• através de mutações genéticas – a dispersão persistente de poliovírus derivado da vacina oral por imunodeficientes com insuficiência de linfócitos B pode conduzir a uma contínua circulação desse agente entre indivíduos mal vacinados numa comunidade e, consequen-temente, a sua alteração genética, adquirindo neurovirulência e transmissibilidade, à se-melhança do poliovírus selvagem. Observações demonstram que uma margem de diferen-ciação genética de 1 a 15% é característica das cepas responsáveis por surtos de poliovírus derivados vacinais, compatíveis com uma transmissão extensa e com capacidade de causar doença paralítica em uma comunidade.

Utilização da vacina inativada contra poliomielite – VIP A VIP é disponibilizada no Brasil nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais

(CRIE), conforme o Manual do CRIE, 2006, do Ministério da Saúde, nas seguintes situações es-peciais:

• crianças imunodeprimidas (com deficiência imunológica congênita ou adquirida) não va-cinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinação contra poliomielite;

• crianças que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida;


• pessoas submetidas a transplante de órgãos sólidos ou de medula óssea;• recém-nascidos que permaneçam internados em unidades neonatais, por ocasião da idade

de início da vacinação;• crianças com história de paralisia flácida associada à vacina, após dose anterior de VOP.Os esquemas adotados para vacinação com essa vacina nos CRIE são:• esquema básico – 3 doses, com intervalo de 60 dias (intervalo mínimo de 30 dias) a partir

dos 2 meses de idade;• reforços – o primeiro, 6 meses a 1 ano depois da terceira dose; e o segundo, 3 a 5 anos de-

pois do primeiro reforço.A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas pelo Programa

Nacional de Imunização (PNI).

ObservaçõesFilhos de mãe HIV positivo, antes da definição diagnóstica, e crianças com HIV/Aids devem receber a VIP e, quando não disponível essa vacina, deve-se utilizar a VOP. Se a criança iniciou a vacinação com a VOP e surgir indicação para o uso da VIP, completar o esquema iniciado com a VIP.

As contraindicações para utilização da VIP são: reação grave a dose anterior de VIP ou ana-

filaxia a algum componente da vacina.Os eventos adversos apresentados são os seguintes:• locais – eritema discreto no local da aplicação;• sistêmicos – febre moderada;• alérgicos – anafilaxia é rara.A vacina inativada estimula a presença de anticorpos protetores circulantes, mas a proteção

intestinal é transitória e de baixo nível. Desse modo, apesar de sua eficácia na proteção individual contra a doença, é incompleta contra a infecção pelo poliovírus selvagem, que mantém a capaci-dade de multiplicar-se nas células intestinais e de ser eliminado pelas fezes de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego é eficaz em países com bons níveis de saneamento e altas e homogêneas coberturas vacinais.

Orientações de vacinação para o viajanteConforme o Anexo 1, do Informe Técnico da Campanha Nacional de Vacinação contra Polio-

mielite do ano de 1999, do Ministério da Saúde, os viajantes devem seguir as seguintes recomen-dações até a erradicação mundial da poliomielite.

Indivíduos que chegam ao Brasil, provenientes de países com circulação do poliovírus selvagem• Em qualquer idade, crianças e adultos, independente da história vacinal anterior, que re-

cebam uma dose da vacina oral, imediatamente após sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos completem o esquema básico, considerando, para isso, os documentos comprobatórios individuais apresentados, desde que claramente registrados, independente do país que os emitiu.

Indivíduos que planejam viagem ao exterior, a países com circulação do poliovírus selvagem• Em qualquer idade, crianças e adultos, independente da situação vacinal anterior, que re-

cebam pelo menos uma dose de vacina oral antes da viagem e aqueles com esquema básico incompleto ou sem comprovação de história vacinal anterior, recebam, logo que possível, a complementação desse esquema, ainda no Brasil ou no país de destino da viagem.

Poliomielite



Ações de educação em saúde A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde e ou-

tras organizações governamentais e não governamentais, tendo em vista não apenas a difusão de informações, para apoiar o trabalho específico – campanhas de vacinação, por exemplo – mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive, em áreas tradicional-mente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como a vigilância e controle de doenças.

Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite, devem ser levados em consi-deração os seguintes aspectos:

• a necessidade de informar às pessoas sobre a importância do seu papel no esforço de man-ter a erradicação da doença;

• a necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as consequências da doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicação.

Funções da educação em saúde • Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram

nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.• Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não gover-

namentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manu-tenção da erradicação da poliomielite.

• Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e con-trole de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da erradicação da poliomielite.

• Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizações da comunidade.

• Divulgação de informações sobre poliomielite, vacinação, notificação, investigação e medi-das de controle adotadas.


Anexo A

Fluxograma de envio de fezes aos laboratórios de referência para pesquisa de enterovírus e liberação de resultados

CGLAB/Devep/SVS/MS

Cover/CGDT/Devep/SVS/MS

Lacen/SES

Unidade de saúde

Secretaria Estadual de Saúde

Laboratórios de referência

Fiocruz/RJ IEC/PA

Diretoria Regional de Saúde

Lacen/SES

Poliomielite



Anexo B

Laboratórios credenciados para o envio de amostras para diagnóstico de poliomielite

Laboratório de Referência Nacional

Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJAv. Brasil, 4365 - ManguinhosRio de Janeiro - RJCEP: 21040-900Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215Fax: (21) 2598-4215

Instituto Evandro Chagas - IEC/PARodovia BR 316 - Km 07, s/n° - LevilândiaAnanindeua - PACEP: 67030-000Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238Fax: (91) 3214-2214

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