PO LIO M IE LIT E - Vigilância...

Poliomielite

587Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

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PO L IO M IE L IT EC ID 1 0 : A 8 0

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oA poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, ca-

racterizada por quadro de paralisia � ácida, de início súbito. O dé� cit motor instala-se subita-

mente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. A comete em

geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características a � a-

cidez muscular, com sensibilidade conservada e arre� exia no segmento atingido. Esta doença

encontra-se erradicada no país desde o início dos anos 90, em virtude do êxito da política de

prevenção, vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Ú nico de Saúde.

A g e n t e e t io ló g ic oO s poliovírus pertencem ao gênero enterovírus, da família Picornaviridae, e apresen-

tam três sorotipos: I, II e III.

R e s e r v a t ó r ioO homem.

M o d o d e t r a n s m is s ã oA transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendo-se

a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da

orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A s más condições habitacionais, a higiene pessoal

precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que

favorecem a transmissão do poliovírus.

Pe río d o d e in c u b a ç ã o O período de incubação é, geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Pe río d o d e t r a n s m is s ib ilid a d eO período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifesta-

ções clínicas. Em indivíduos susceptíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por

um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto nos

indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.

Pe río d o d e s u s c e p t ib ilid a d e e im u n id a d eTodas as pessoas não imunizadas são susceptíveis de contrair a doença. A infecção

natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura, tipo-especí� ca (ou seja, de acordo

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com o poliovírus responsável pelo estímulo antigênico). C ontudo, embora não desenvol-

vendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus, ainda que

em menor quantidade e por um período menor de tempo. Esta reinfecção é mais comum

pelos tipos 1 e 3.

O recém-nascido é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG transferidos,

da mãe sensibilizada, para o feto por via placentária, que conferem proteção transitória à

criança nos primeiros meses de vida extra-uterina.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicas As manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são, em sua maioria, in-

fecções inaparentes (90% a 95% ). N o entanto, em 1% -1,6% dos casos a doença pode mani-

festar-se clinicamente por quadros de paralisia grave, levando à morte. Apenas as formas

paralíticas possuem características clínicas típicas que permitem sugerir o diagnóstico de

poliomielite, quais sejam:

• instalação súbita da de� ciência motora, acompanhada de febre;

• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüên-

cia os inferiores;

• � acidez muscular, com diminuição ou abolição de re� exos profundos na área para-

lisada;

• sensibilidade conservada;

• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa

e outras infecções que causam paralisia � ácida aguda. As principais doenças a serem con-

sideradas no diagnóstico diferencial são: síndrome de G uillain-Barré (SG B), mielite trans-

versa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Echo tipo 71 e coxsackie,

especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investiga-

ção epidemiológica e a análise dos exames complementares são essenciais.

Diagnóstico laboratorial

Ex ames específi cos

Isolam ento do vírus – é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos.

O isolamento de poliovírus selvagem nessas amostras permite a con� rmação diagnóstica.

A identi� cação do agente viral isolado pode ser realizada através de testes de soroneu-

tralização com o uso de soros imunes especí� cos ou através da técnica de PC R . Esta técni-

ca, que ampli� ca seqüências nucleotídicas especí� cas presentes no genoma viral, permite

reconhecer o vírus isolado como pertencente ao gênero dos enterovírus, além de propiciar

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identi� cação do sorotipo de poliovírus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou sel-

vagem. O isolamento viral a partir do líquor, quando disponível, pode ser realizado pois a

presença de vírus no líquor permite também a con� rmação diagnóstica.

O seqüenciamento nucleotídico identi� ca o número de mutações e as possíveis re-

combinações que possam ter ocorrido no genoma do poliovírus vacinal isolado, em relação

à sequência do vírus Sabin padrão correspondente. O vírus é considerado como sendo se-

melhante ao vírus vacinal se o número de mutações for de até 0,9%. A partir de 1%, o vírus

é considerado como poliovírus vacinal derivado. Os vírus derivados readquirem as carac-

terísticas biológicas dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de

circulação por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilância epidemiológica, estes

vírus devem ser considerados como selvagens.

E lemento s p ara o diagnó s tico diferencial entre P o lio mielite, s índro me de G u illain-B arrée mielite trans v ers a

Especifi cação Poliomielite S índrome de G uillain-B arré Mielite transversa

Ins talaç ã o da p aralis ia 2 4 a 2 8 h o ras Desde h o ras até 10 dias Desde h o ras até 4 dias

F eb re ao inícioAlta. Semp re p res enteno início da p aralis ia,desap arece no dia s egu inte

N ã o é freq ü ente R aramente p res ente

P aralis iaAgu da, as s imé trica,p rincip almente p ro x imal

G eralmente agu da.Simé trica e dis tal

Agu da, s imé trica emmemb ro s inferio res

R efl ex o so s teo tendino s o s p ro fu ndo s

Diminu ído s o u au s entes G lo b almente au s entesAu s entes emmemb ro s inferio res

Sinal de B ab ins k y Au s ente Au s ente P res ente

Sens ib ilidade G rav e mialgia P ares tes ia, h ip o es tes iaAnes tes ia de MMIIco m nív el s ens itiv o

Sinais de irritaç ã o meníngea G eralmente p res entes G eralmente au s entes Au s entes

Co mp ro metimentode nerv o s craniano s

So mente nasfo rmas b u lb ares

P o de es tar p res ente Au s ente

Ins u fi ciê ncia res p irató riaSo mente nasfo rmas b u lb ares

E m cas o s grav es , ex arceb adap o r p neu mo nia b acteriana

E m geral to rá cica,co m nív el s ens o rial

L íq u ido cefalo rraq u idiano Infl amató rioDis s o ciaç ã op ro teíno -cito ló gica

Cé lu las no rmais o uelev adas ; au mentomo derado o uacentu ado de p ro teínas

Dis fu nç ã o v es ical Au s ente À s v ez es trans itó ria P res ente

Velo cidade deco ndu ç ã o nerv o s a

N o rmal o u p o de-s e detectar ap enas redu ç ã o na amp litu dedo p o tencial da u nidade mo to ra

R edu ç ã o da v elo cidade deco ndu ç ã o mo to ra e s ens itiv a

Dentro do s limitesda no rmalidade

E letro mio grafi a (E MG )

P res enç a o u nã o de fi b rilaç õ es

P o tencial da u nidade mo to raco m lo nga du raç ã o e au mentoda amp litu de

P res enç a o u nã o de fi b rilaç õ ese p o ntas p o s itiv as . P o tencialda u nidade mo to ra p o de s er no rmal o u neu ro gê nico

Dentro do s limitesda no rmalidade

Poliomielite


Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de

água de esgoto. As mesmas técnicas anteriormente descritas, podem ser utilizadas para a

identi� cação do enterovírus detectado.

Os laboratórios nacionais de referência para o diagnóstico laboratorial dos poliovírus

e demais enterovírus de interesse em saúde pública são o Instituto Evandro Chagas/SV S/

M S, o Laboratório Central de Saúde Pública da secretaria de saúde do estado de Pernambu-

co e a Fundação Osw aldo Cruz/M S.

Sorologia – no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnóstico

de poliomielite a partir de maio de 1990, devido à grande quantidade de vacina oral contra

a poliomielite (V OP) administrada no país, que resultou em elevados títulos de anticorpos

para os três tipos de poliovírus na população, di� cultando a interpretação dos resultados.

Exames complementares (inespecífi cos)

Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as

meningites que evoluem com de� ciência motora. Na poliomielite, observa-se discreto au-

mento do número de células, podendo haver discreto aumento de proteínas. Na síndrome

de Guillain-Barré observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de

proteínas sem elevação da celularidade) e nas meningites observa-se aumento do número

de células, com alterações bioquímicas.

Eletromiogra� a – os achados e o padrão eletromiográ� co da poliomielite são comuns

a um determinado grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Este exame

pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite quando seus achados

são analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evolução clínica.

A natomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite o

diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada a predi-

leção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de

alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histológicas podem ser extre-

mamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico sus-

peito. As alterações consistem em atividade in� amatória, perivasculite linfocitária, nódulos

ou atividade microglial difusa e � guras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por

células da microglia). Essas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, sen-

do que nos casos de poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e

no tronco cerebral.

Coleta, conservação e transporte de amostras clínicas

C oleta de amostras de fezes dos casos

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do polioví-

rus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os me-

lhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda

da doença.

• Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60

dias após o início da de� ciência motora.

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• O swab retal somente é recomendado naqueles casos de paralisia � ácida aguda (PFA)

que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam

obstipação intestinal, di� cultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar su-

positório de glicerina.

Coleta de amostras de fezes de contatos

D everão ser coletadas exclusivamente nas seguintes situações:

• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita

de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.

• contato de caso em que haja con� rmação do vírus derivado vacinal.

Observações

Outras situações que requeiram coleta de contatos, não previstas neste Guia, deverão

ser previamente discutidas com a Coordenação Nacional da Vigilância das PFA/Pólio.

Lembrar-se de que os contatos não são necessariamente intradomiciliares (embora,

quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes).

Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos

últimos 30 dias.

Conservação e transporte de amostras de fezes

• Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores

distribuídos para esse � m) e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve

equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.

• Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer a -20°C,

até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de freezer, colocar em

geladeira comum (4º-8ºC) por até, no máximo, 3 dias, não devendo jamais ser colo-

cados em congelador comum.

• O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo seco. Os recipientes das amos-

tras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de

descongelamento, não haja risco de molhar o material.

• A caixa térmica deve conter gelo su� ciente para resistir ao transporte para entrega

ao laboratório. D eve ser fechada por fora, com � ta adesiva, e ser acondicionada em

outra caixa de papelão de acordo com as especi� cações do D epartamento de Aviação

Civil ou Agência Nacional de Transporte Terrestre.

• D eve ser enviada ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, uma cópia da

� cha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plásti-

co para evitar que seja molhada, prejudicando as informações.

Líquor (LCR ) – se disponível e coletado na fase aguda do quadro clínico, deve ser en-

viado ao laboratório de referência em tubo estéril, em volume de aproximadamente 2ml. O

LCR deve ser conservado em freezer e transportado congelado em caixas térmicas contendo

gelo seco ou gelo reciclável.

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TratamentoNão há tratamento especí� co. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o

tratamento de suporte de acordo com o quadro clínico do paciente.

Aspectos epidemiológicos

Até a primeira metade da década de 80, a poliomielite foi de alta incidência no Brasil,

contribuindo de forma signi� cativa para a elevada prevalência anual de seqüelas físicas

observada naquele período. Em 1994, a Organização Pan-Americana da Saúde/OMS cer-

ti� cou a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem nas Américas, após

3 anos sem circulação deste vírus neste continente. Desde então, todos os países da região

assumiram o compromisso de manter altas e homogêneas coberturas vacinais, bem como

uma vigilância epidemiológica ativa e sensível para identi� car imediatamente a reintro-

dução do poliovírus selvagem em cada território nacional e adotar medidas de controle

capazes de impedir sua disseminação.

No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na

cidade de Souza/PB. A estratégia adotada para a erradicação no país foi centrada na reali-

zação de campanhas de vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP), que,

além de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na população em

geral através da disseminação do poliovírus vacinal no meio ambiente em curto espaço de

tempo. O número de casos de paralisia � ácida aguda e poliomielite, no período 1980-2003,

encontram-se representados no grá� co a seguir.

Dois fatores foram decisivos para a erradicação da poliomielite no Brasil: os elevados

níveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais a partir de 1988 e o aumento

do poder imunogênico da vacina utilizada no país, pela substituição do componente P3 até

então utilizado.

Observa-se que no período imediatamente após a certi� cação da erradicação do polio-

vírus selvagem das Américas houve redução na sensibilidade do Sistema de Vigilância Epi-

demiológica, que foi recuperada somente na década atual como resultado de intenso esforço

institucional para aprimorar a vigilância da poliomielite junto às unidade da Federação.

No momento atual, chama-se a atenção para um fenômeno já observado em algumas

ocasiões em países com coberturas vacinais insu� cientes e/ou heterogêneas: a emergência

de cepas de vírus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulência e patogeni-

cidade, provocando surtos de poliomielite em países que já tinham a doença sob controle

parcial ou total. O surto mais importante desta doença devido a vírus derivado vacinal

(PVDV) ocorreu na ilha de H ispaniola (que pertence ao H aiti e à República Dominicana),

em 2000/01, quando foram registrados 22 casos (50% na faixa de 1-4 anos). Outros surtos

de menor magnitude, ocorridos no período 1988/2002, foram registrados no Egito, em

Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagascar. O fator chave para o controle do poliovírus

derivado da vacina é o mesmo daquele necessário para controlar a circulação de poliovírus

selvagem: alcançar e manter altas e homogêneas coberturas vacinais.

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Chama-se também a atenção para o risco de importações de casos de países onde

ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem, o que demanda ações permanentes e

efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imunológica da população.

Número de casos notifi cados de paralisia fl ácida aguda e confi rmados de poliomielite.

Brasil, 19 80-2003

Poliomielite PFA

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 00 01 02 03

1.29 0 122 6 9 45 13 0 3 29 6 12 19 6 106 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 17 5 3 8 419 45 3 43 2 3 6 9 43 7 5 28 6 7 8 6 3 7 6 5 4

0

200

400

6 00

800

1.000

1.200

1.400

Fonte: Cover/CGDEP/Devep/SVS/MS

V igilâ ncia epidemiológica

Objetivos

Geral

Manter erradicada a poliomielite no Brasil.

Específi cos

• Monitorar a ocorrência de casos de paralisia � ácida aguda (PFA) em menores de 15

anos de idade.

• Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epide-

miológica das PFAs no país.

Poliomielite


• Assessorar tecnicamente os demais níveis do Sistema Único de Saúde.

• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.

A suspeita de poliomielite em indivíduos de qualquer idade e as PFAs em menores de

15 anos são de noti� cação e investigação obrigatórias. Para a detecção de casos de polio-

mielite em tempo hábil, o Sistema de Vigilância Epidemiológica deve ser su� cientemente

sensível e ágil para:

• identi� car, noti� car e investigar imediatamente todo caso de de� ciência motora � áci-

da, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e

em pessoas de qualquer idade que apresentem suspeita diagnóstica de poliomielite;

• analisar e detectar oportunamente os surtos de PFA/Pólio, para que as medidas de

controle possam ser rapidamente reforçadas;

• acompanhar e avaliar as tendências das paralisias � ácidas agudas;

• identi� car e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra a poliomie-

lite;

• estimular pesquisas de casos associados à vacina e ao comportamento de outras sín-

dromes paralíticas.

Defi nição de caso

Suspeito

• Todo caso de defi ciência m otora fl ácida, de início súbito, em m enores de 15 anos,

independente da hipótese diagnóstica de poliom ielite.

• Toda hipótese diagnóstica de poliomielite, em pessoas de qualquer idade.

N ota: os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial periférica não devem ser

investigados.

Confi rmado

Caso de paralisia � ácida aguda em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s)

amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou não

seqüela, após 60 dias do início da de� ciência motora.

Poliomielite compatível

Caso de PFA que não teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou seqüe-

la aos 60 dias ou evoluiu para óbito ou teve evolução clínica ignorada.

Descartado (não-poliomielite)

Caso de paralisia � ácida aguda no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem

em amostra(s) adequada(s) de fezes, ou seja, amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da

de� ciência motora.

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Poliomielite associada à vacina

Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e pre-

sença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da de� ciência motora.

Há dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina:

• paralisia � ácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP

e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite, 60 dias após o

início do dé� cit motor;

• caso de poliomielite associado à vacina administrada em contatos: PFA que surge

após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia

surge de 4 a 85 dias após a exposição ao contato vacinado e o indivíduo apresenta

seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o dé� cit motor.

Em qualquer das situações acima, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes é con-

dição imprescindível para que o caso seja considerado como associado à vacina. Insiste-se

na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do

dé� cit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do dé� cit motor, e

haja isolamento de vírus vacinal, o caso será classi� cado como associado à vacina.

Poliovírus derivado vacinal (PVDV)

Poliovírus que apresenta mais de 1% de diferença genética em relação ao vírus vacinal

correspondente.

N otifi caçãoDiante da de� nição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas,

em menores de 15 anos, que cursam com paralisia � ácida devem entrar no sistema de vi-

gilância, isto é, devem ser noti� cadas e investigadas para afastar possíveis associações com

o poliovírus.

Primeiras medidas a serem adotadas Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da

ocorrência de grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser

intensi� cada com a � nalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracte-

rizar o processo de transmissão. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local

de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia,

em caso de viagem, bem como os locais de residência das visitas recebidas no mesmo perío-

do, onde pode estar a provável fonte de infecção. Ao lado da intensi� cação da vigilância,

também recomenda-se: avaliação da cobertura vacinal especí� ca da área, visita às unidades

de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com pro� ssionais de saúde.

Assistê ncia médica ao paciente

O repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A interna-

ção em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.

Poliomielite


Q ualidade da assistência

O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado supor-

te, visando o monitoramento do paciente.

Proteção individual para evitar circulação viral

A proteção se dá através da vacina oral contra a poliomielite. Caso haja a suspeita de

infecção por poliovírus selvagem em pacientes internados, orienta-se a adoção de precau-

ções entéricas.

Confi rmação diagnóstica

U tiliza-se a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da de� -

ciência motora.

Proteção da população

A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na roti-

na e nas campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Q uando houver casos no-

ti� cados de PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com

VOP indiscriminada para menores de 5 anos na área de abrangência do caso.

Investigação epidemiológica

Todo caso de paralisia � ácida aguda deve ser investigado nas primeiras 48 horas após

o conhecimento. Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de decisão quanto ao

desencadeamento, em tempo hábil, das medidas de controle indicadas em cada situação. A

� cha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os

seus campos devem ser rigorosamente preenchidos.

Roteiro da investigação epidemiológica• Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de inves-

tigação.

• Colher uma amostra de fezes do caso, preferencialmente até o 14º dia do início da

de� ciência motora, para investigação etiológica.

• Obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchi-

mento de todos os campos da � cha do Sinan para investigação epidemiológica de

PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados.

• Visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da � cha de investigação

(história vacinal, fonte de infecção, etc.) e buscar outros casos, quando necessário.

• Orientar medidas de controle pertinentes.

• Realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da de� ciên-

cia motora.

• Classi� car o caso conforme os critérios estabelecidos.

• Retroalimentar a fonte noti� cadora.

Poliomielite


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Identifi cação do paciente

Preencher todos os itens da � cha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos

dados gerais, noti� cação e residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Registrar na � cha de investigação dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais

da doença. Os dados são coletados através das informações obtidas dos pro� ssionais que

prestaram assistência, das contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita

domiciliar.

Coleta e remessa de material para exames

Veri� car o tópico Diagnóstico laboratorial.

Aná lise dos dados

Os dados devem ser analisados sistematicamente, visando produzir informações úteis

ao processo de tomada de decisão sobre as ações de vigilância e controle da doença.

Encerramento de casos

Os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da noti� cação, quando se realiza a

avaliação neurológica; faz-se necessário que todos os achados da investigação epidemioló-

gica sejam minuciosamente avaliados. A classi� cação � nal dos casos deverá seguir as de� -

nições constantes do tópico De� nição de casos.

Relatório fi nal

A elaboração de relatório � nal não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA;

a � cha de noti� cação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias

para a inclusão, avaliação e descarte � nal dos casos.

Avaliação

Indicadores e metas mínimas estabelecidas para acompanhamento e avaliação do sis-

tema de vigilância epidemiológica da PFA/Pólio:

• taxa de noti� cação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100 mil ha-

bitantes menores de 15 anos de idade;

• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos noti� cados

devem ser investigados dentro das 48 horas após a noti� cação;

• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem

ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas

seguintes do início da de� ciência motora;

• Noti� cação negativa: pelo menos 80% das unidades noti� cantes devem noti� car a

ocorrência ou não de casos de PFA, semanalmente. Este indicador é obtido a partir

das informações produzidas nas fontes noti� cadoras de PFA existentes nos estados.

Poliomielite


Caso suspeito

Coletar dados clínicose epidemiológicos

Investigar em 48 horas

Notifi cação

Verifi car a ocorrênciade outros casos na áreaColetar uma amostra de

fezes até o 14o dia do iníciodo défi cit motor

Analisar a cobertura vacinalcontra a poliomielite na área

Reforçar, se necessário, as atividades de vacinação na área

Fazer a avaliação neurológica após 60 dias do défi cit motor

Complementar ainvestigação epidemiológica

Encerrar o(s) caso(s), atualizar os sistemas de informações e

retroalimentar as fontes notifi cadoras

Observação: o sistema de informação o� cial para a vigilância das PFAs é o Sinan, e a

alimentação e o � uxo de dados obedecerá normatização especí� ca da Secretaria de Vigi-

lância em Saúde/MS.

Resumo da investigação epidemiológica da PFA/Poliomielite

Instrumentos disponíveis para controle

Juntamente com uma vigilância epidemiológica efetiva das PFAs, a vacinação constitui

a principal medida para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Amé-

ricas. Portanto, deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das

campanhas nacionais de vacinação. Há dois tipos de vacinas: a vacina de vírus vivos atenua-

dos para uso oral (VOP ou Sabin) e a vacina de vivos inativados (VIP ou Salk).

Poliomielite


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Vacinação de rotinaCompreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanen-

tes de saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das

crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais susceptíveis à doença.

O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina an-

tipólio oral (VOP), com intervalo de no mínimo 30 dias (iniciando-se aos dois meses de

vida), com a administração de uma dose de reforço um ano após a 3ª dose.

Esta vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também

impede a multiplicação e eliminação do poliovírus selvagem no meio ambiente. Esta ca-

racterística deve-se ao estímulo à produção de IgA secretória, que permite a competição

dos vírus vacinais com o poliovírus selvagem nos sítios de acoplamento do mesmo na luz

intestinal.

De� nição de criança adequadamente vacinada – é aquela que recebeu três ou mais

doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada

dose.

A VOP contém vírus atenuados nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:

• poliovírus tipo I – 1 milhão Dict 50 (dose infectante em cultura de tecido);

• poliovírus tipo II – 100 mil Dict 50;

• poliovírus tipo III – 600 mil Dict 50.

Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose,

a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante

ou roxo de fenol (corante indicador de Ph).

A vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC. Cada dose, em geral, corresponde

a duas gotas, podendo variar conforme especi� cações do laboratório produtor. A e� cácia

situa-se em torno de 90% a 95% após a aplicação da 3ª dose.

Campanh as de vacinaçãoAs campanhas constituem ação complementar para a vacinação de rotina, quando

a rede de serviços de saúde for insu� ciente para assegurar satisfatória cobertura vacinal.

É importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas,

produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do ví-

rus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Por ser

de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características

já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona maior disseminação

das partículas dos vírus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior

número de crianças nas campanhas e bloqueios.

As atividades de rotina e campanhas devem alcançar coberturas vacinais altas (95%) e

uniformes em todos os municípios.

Poliomielite


Riscos de índices inadeq uados de cobertura vacinalOs baixos índices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa região

geográ� ca favorecem a reintrodução do poliovírus, de duas maneiras:

• através da importação do poliovírus, por intermédio de um indivíduo infecta-

do que chegue ao país – o poliovírus é altamente infeccioso. Pelo menos 99% das

infecções por poliovírus selvagem são assintomáticas, mas podem proporcionar a

eliminação de grande quantidade do agente infeccioso através das fezes e secreções

respiratórias;

• através de mutações genéticas – a dispersão persistente de poliovírus derivado da

vacina oral por imunode� cientes com insu� ciência de linfócitos B pode conduzir a

uma contínua circulação deste agente entre indivíduos mal vacinados numa comu-

nidade e, conseqüentemente, a sua alteração genética, adquirindo neurovirulência e

transmissibilidade, à semelhança do poliovírus selvagem. Observações demonstram

que uma margem de diferenciação genética de 1% a 15% é característica das ce-

pas responsáveis por surtos de poliovírus derivados vacinais compatíveis com uma

transmissão extensa e capacidade de causar doença paralítica em uma comunidade.

U tiliz ação da vacina inativada de poliomielite (VIP)A VIP é utilizada no Brasil nas seguintes situações especiais:

• em crianças imunodeprimidas ou que tenham contato freqüente ou familiar com

crianças ou adultos imunocomprometidos;

• em adultos e gestantes não-imunes, nos casos de epidemias.

A vacina inativada estimula a presença de anticorpos protetores circulantes mas a pro-

teção intestinal é transitória e de baixo nível. Desse modo, apesar de sua e� cácia na proteção

individual contra a doença, é incompleta contra a infecção pelo poliovírus selvagem, que

mantém a capacidade de multiplicar-se nas células intestinais e de ser eliminado pelas fezes

de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego é e� caz em países com bons níveis de sa-

neamento e altas e homogêneas coberturas vacinais.

Ações de educação em saú de A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde

e outras organizações governamentais e não-governamentais tendo em vista não apenas a

difusão de informações para apoiar o trabalho especí� co – campanhas de vacinação, por

exemplo – mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive,

em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como

a vigilância e controle de doenças.

Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite devem ser levados em

consideração os seguintes aspectos:

• a necessidade de informar às pessoas a importância do seu papel no esforço de man-

ter a erradicação da doença;

Poliomielite


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• a necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doen-

ça, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua

erradicação.

F unções da educação em saúde

• Identi� cação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que in-

ter� ram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.

• Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não-

governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes no programa

de manutenção da erradicação da poliomielite.

• Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organiza-

ções comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na noti� cação, investiga-

ção e controle de casos de paralisia � ácida aguda, tendo em vista a manutenção da

erradicação da poliomielite.

• Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,

grupos e organizações da comunidade.

• Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, noti� cação, investigação e

medidas de controle adotadas.

Poliomielite


A n e x o 1

F lu x o g r a m a d o e n v io d e f e z e s p a r ap e s q u is a d e e n t e r o v ír u s e lib e r a ç ã o d e r e s u lt a d o s

U n id a d e d e s a ú d e

L acen/SE S

C o v er/C G D T /D ev ep /SVS/MS

C G L A B /D ev ep /SVS/MS

L ab o rató rio s de referê ncia

F io cru z /R JE v andro C h agas

L acen-P E

R es u ltado s

Secretariaes tadu al de s aúde

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