Diretrizes de tratamentos oncológicos recomendados pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

ObservaçãoAs diretrizes seguem níveis pré-definidos de evidência científica e força por trás de cada recomendação (ver anexo). Não são objetivos dessas diretrizes recomendações a respeito de rastreamento nem considerações fisiopatológicas sobre as doenças. Cada opção terapêutica recomendada foi avaliada quanto à relevância clínica, mas também quanto ao impacto econômico. Assim, algumas alternativas podem (não há obrigatoriedade) ser recomendadas como aceitá-veis somente dentro de um cenário de restrição orçamentária, no sistema público de saúde brasileiro (devendo ser identificadas e com a ressalva de que não configuram a alternativa ideal, dentro do espaço considerações).

PÊNIS

AUTORES

Dr. Andrey SoaresDr. Fernando Nunes Dr. Fernando Sabino M. MonteiroDr. Luiz Flavio CoutinhoDrª. Mariana Siqueira

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

Lista de abreviaturas5-FU 5-fluorouracilECOG Eastern Cooperative Oncology GroupEGFR Epidermal Growth Factor ReceptorFALC FosfatasealcalinaFDG FluordesoxiglicoseFR ForçaderecomendaçãoHPV Human papillomavirusILV InvasãolinfovascularIPN InvasãoperineuralLFN Linfonodo(s)NCCN National Comprehensive Cancer NetworkPD-L1 Programmed cell death-ligand 1PET/CT Positron emission tomography/computed tomographyPS Performance statusQT QuimioterapiaRM RessonânciamagnéticaRT RadioterapiaRX RadiografiaTC TomografiacomputadorizadaUSG Ultrassonografia

� Estadiamento1

Tumor primário

T Definição

Tis Carcinomain situ(Neoplasiaintraepitelialpeniana–NIP)

Ta Carcinomaverrucosonãoinvasivo

T1a TumorsemILVouIPNenãoaltograu (ex:≥3ousarcomatoide)

T1b TumorcomILVe/ouIPNoualtograu (ex:≥3ousarcomatoide)

T2 Tumorinvadeocorpoesponjoso(glandee/oueixoventral)comouseminvasãouretral

T3 Tumorinvadecorpocavernoso(incluindotúnicaalbugínea)comouseminvasãouretral

T4 Tumorinvadeoutrasestruturasadjacentes (escroto,próstatae/ouossopúbis)

LinfonodosClínico

cN Definição

cN0 AusênciademetástasesemLFN

cN1 LFNinguinalmóvelepalpávelunilateral

cN2 ≥2LFNinguinaismóveisepalpáveisuni-oubilaterais

cN3 Massainguinalpalpávelefixaou linfadenectomiapélvicauni-oubilateral

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

� Estadiamento1

Tumor primário

T Definição

Tis Carcinomain situ(Neoplasiaintraepitelialpeniana–NIP)

Ta Carcinomaverrucosonãoinvasivo

T1a TumorsemILVouIPNenãoaltograu (ex:≥3ousarcomatoide)

T1b TumorcomILVe/ouIPNoualtograu (ex:≥3ousarcomatoide)

T2 Tumorinvadeocorpoesponjoso(glandee/oueixoventral)comouseminvasãouretral

T3 Tumorinvadecorpocavernoso(incluindotúnicaalbugínea)comouseminvasãouretral

T4 Tumorinvadeoutrasestruturasadjacentes (escroto,próstatae/ouossopúbis)

LinfonodosClínico

cN Definição

cN0 AusênciademetástasesemLFN

cN1 LFNinguinalmóvelepalpávelunilateral

cN2 ≥2LFNinguinaismóveisepalpáveisuni-oubilaterais

cN3 Massainguinalpalpávelefixaou linfadenectomiapélvicauni-oubilateral

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Patológico

pN Definição

pN0 AusênciademetástasesemLFNregionais

pN1 ≤2LFNinguinaisunilateraissemextensãoextracapsular

pN2 ≥3LFNinguinaisunilateraisouLFNbilaterais

pN3 ExtensãoextracapsularouLFNpélvicosuni-oubilaterais

Metástases

M Definição

M0 Ausênciademetástasesàdistância

M1 Presençademetástasesàdistância

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

Agrupamento TNM

Estádio T N M

0is Tis N0 M0

0a Ta N0 M0

I T1a N0 M0

IIaT1b N0 M0

T2 N0 M0

IIb T3 N0 M0

IIIa T1-T3 N1 M0

IIIb T1-T3 N2 M0

IV

T4 Qualquer M0

Qualquer N3 M0

Qualquer Qualquer M1

Graduação histopatológica

Grau Definição

Gx Nãoavaliável

G1 Bemdiferenciado

G2 Moderadamentediferenciado

G3 Pobrementediferenciado

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� Exames para estadiamento2-5

Exame FR

Tumor primário:

-Históriaclínicadetalhada

-Examefísicocompalpaçãopenianaparaavaliaçãodaextensãolocalbemcomoavaliaçãodeambasvirilhasobservandonúmero,lateralidadeecaracterísticasdosLFNinguinais

C

Linfonodos regionais:

-Nãopalpáveise≥T1b:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.EmcasosdeLFNsuspeitosprosseguirinvestigaçãoinvasiva.

-Palpáveis:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.Considerarcintilografiaósseaemcasodequeixaálgicae/ouaumentodeFALC.ConsiderarPET/CTcomFDGcasoexistaacesso.EmcasosdeLFNsuspeitosprosseguirinvestigaçãoinvasiva.

C

Doença a distância:

-LFNpositivooudoençaadistância:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.Considerarcintilografiaósseaemcasodequeixaálgicae/ouaumentodeFALC.ConsiderarPET/cTcomFDGcasoexistaacesso.

C

� Tratamento

Doença localizada (Tis-T4N0)Tratamento local

Ta ou Tis

Opçõespreferenciais-5-FUtópico;-Imiquimodetópico.

Outrasopções-Ressecçãoàlaser;-CirurgiamicrográficadeMohs;-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido.

T1a

Opçãopreferencial-Penectomiaparcial.

OutrasOpções-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido;-CirurgiamicrográficadeMohs;-RT/braquiterapia.

T1b/T2

Opçãopreferencial-Penectomiaparcialoutotal.

Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.

T2 extenso, T3 e T4

Opçãopreferencial-Penectomiatotal.

Casosselecionados-Penectomiaparcial.

Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

� Tratamento

Doença localizada (Tis-T4N0)Tratamento local

Ta ou Tis

Opçõespreferenciais-5-FUtópico;-Imiquimodetópico.

Outrasopções-Ressecçãoàlaser;-CirurgiamicrográficadeMohs;-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido.

T1a

Opçãopreferencial-Penectomiaparcial.

OutrasOpções-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido;-CirurgiamicrográficadeMohs;-RT/braquiterapia.

T1b/T2

Opçãopreferencial-Penectomiaparcialoutotal.

Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.

T2 extenso, T3 e T4

Opçãopreferencial-Penectomiatotal.

Casosselecionados-Penectomiaparcial.

Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

Abordagem linfonodal (após tratamento local)

Ta,TiseT1a:observação;T1b-T4:linfadenectomiainguinalbilateraleletiva.

Fluxograma para tratamento da doença localizada

Doença localizada(Tis-T4N0)

Opção preferencial

Penectomia parcial ou totalPacientes inoperáveis

RT ou RT + QT

Opção preferencial

Penectomia totalCasos selecionados

Penectomia parcialPacientes inoperáveis

RT ou RT + QT

Opção preferencial

Penectomia parcialOutras Opções

Ressecção parcial ou total do epitélio acometido

Cirurgia micrográfica de MohsRT/braquiterapia

Opções preferenciais

5-FU tópicoImiquimode tópico

Outras opções

Ressecção à laserCirurgia micrográfica de Mohs

Ressecção parcial ou total do epitélio acometido

Observação

Linfadenectomia bilateral

Tratamento local

Abordagem linfonodal

T1b-T4

Ta, Tis e T1a

Ta ou Tis

T1a

T1b/T2

T2 extenso, T3 e T4

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

� Considerações e bases científicas para recomendações

Otratamentotópicoparacarcinomain situestáassociadoa57%taxaderespostacompleta6.

Empacientescom tumoresT1-T2debaixovolumeG1ouG2, apenectomiaparcialfoiassociadaabaixataxaderecidivalocal(6%)6.Emcasosselecionadosdetumores<4cmeG1ouG2,considerarcomoopçãoRTexternaoubraquiterapia,comtaxadepreservaçãopenianaemtornode65a90%7,8.

AcirúrgiamicrograficadeMohséumaalternativaàressecçãolocalampliadaemcasosselecionadosdedoençademuitobaixorisco.Épreferivelmente indicadaemlesõessuperficiaisdocorpoproximalnatentativadeevitarumapenectomiatotal9.

EmcasosselecionadosdeT3-T4(tumoresdepequenovolume),considerarpe-nectomiaparcial10.

Adissecçãolinfonodalempacientessemacometimentoclínicolinfonodalécon-troversaeaincidênciadeacometimentoapósoprocedimentovariaentre10e20%11.Nãoexistemdadoscomparativosdiretosquedemonstremganhodesobrevidaentreadissecçãoimediataversusnarecidiva,mas,devidoàdificuldadedeseguimentodospacientesnamaioriadoscentrosmédicosbrasileiros,adissecçãoprofiláticatorna-seumprocedimentoatrativo.

Doença locorregionalApós tratamento primário

cT1b-T3cN0: Biopsia de LFN sentinela seguida de linfadenectomiainguinalbilateraloulinfadenectomiainguinalmodificadabilateral;

cT1-T3cN1oucT1-T3cN2:Linfadenectomiainguinalbilateral;

qqTcN3: QT neoadjuvante com TIP seguido de linfadenectomiainguinalbilateralepélvica.

Após linfadenectomia

pN0-N1:Observação;

pN2-N3:Linfadenectomiapélvicaipsilateral(considerarQTadjuvante(TIPouTPF)).EmcasosselecionadosconsiderarRT+QTadjuvanteouRTadjuvante.

cT4qqN, qqTcN3, LFN > 4,0 cm fixo ou móvel ou LFN inguinal bilateral

ConsiderarQTneoadjuvantecomesquemaTIP.

Doença localizada irressecável que permanece irresecável após trata-mento neoadjuvante

RT+QToutratamentopaliativo

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

� Considerações e bases científicas para recomendações

Nãoháestudosfase3queavaliemopapeldaQTouRT+QTadjuvante.Ade-cisãodeveserindividualizadacasoacaso,masfavorecemosfortementeousodeQTadjuvanteempacientespN3.ONCCN,porexemplo,recomendaconsiderarseuusonosseguintescasos:LFNpélvicosacometidos,extensãoextranodal,acometimentoinguinalbilateraloumaisde3LFNacometidos.EstudoretrospectivonãomostroudiferençaentreQT,RT+QTouRTadjuvante12,13.

Emestudocom30pacientesemestádioIII(N2ouN3),osmesmosforamsub-metidosatratamentoneoadjuvantecomoesquemaTIP.Nesteestudo50%dospa-cientestiveramrespostaparciale73%dospacientesforamacirurgia.10%dospa-cientestiveramrespostapatológicacompletae30%permaneceramsemrecorrênciaapós3anos14.

Para pacientes qqTcN2-3 considerar PET/CT antes de abordagens cirúrgicasmaisagressivas.

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

Doença metastática1ª linha paliativa (pacientes com PS ECOG 0 ou 1)

Cisplatina + 5-FU15

-Cisplatina75mg/m²EVD1-Acada4semanas

-5-FU1.000mg/m²EV(bombadeinfusãode96h)D1aD4

Esquema TIP16

-Paclitaxel175mg/m²EVD1

-Acada3semanas-Cisplatina25mg/m²D1aD3

-Ifosfamida1200mg/m²EVD1aD3

Esquema TPF17

-Cisplatina75mg/m²EVD1

-Acada3semanas-Docetaxel75mg/m²EVD1

-5-FU750mg/m²EV(bombadeinfusãode96h)D1aD4

Pacientes com depuração da creatinina < 50

Considerarcarboplatinaepaclitaxel18,apesardaausênciadeestudoprospectivonestasituação.

� Considerações e bases científicas para recomendações

Existempoucosdadosprospectivosqueavaliaramaeficáciadotratamentopalia-tivodocâncerdepênis.FatoresprognósticosadversosidentificadosforamapresençademetástasevisceralePSECOG>116,19.

OtratamentoconsisteemQTbaseadaemcisplatina,podendosercisplatina+5-FU15,TIP(cisplatina,paclitaxeleifosfamida)16,cisplatinaegemcitabina,TPF(cis-platina,docetaxele5-FU)17.Ataxaderespostavariaentre30%e70%nosestudos,aSGemtornode8meses.Dadosde2ªlinhasomentecompaclitaxelsemanaletaxaderespostade30%18.

ApesardaimportânciadaviadoEGFRnaprogressãodocâncerdepênis,aadi-çãodeinibidoresdoEGFRnotratamentopaliativomostrouresultadosmodestosenãoéindicadaderotina20.

Ensaiosclínicoscominibidoresdecheckpointimunológicoestãoemandamentocompacientesrefratáriosà1ªlinhadeQTpaliativa,jáque40a60%dostumoresdepênisexpressamPD-L1emalgumassériesdecasos,alémde>50%estaremasso-ciadosainfecçãopelovírusHPV,sendoimunoterapiaumtratamentocompotencialpromissorparaestescasos21.

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

Suporte paliativo exclusivo está indicado naqueles pacientes com PS> 1.

Na presença de ensaios clínicos em andamento, a inclusão de pacientes deve ser estimulada.

� Seguimento22–25

DependerádotratamentoinicialempregadoedapresençadeLFNinguinaiscomprometidos.

Tratamento primário

IntervaloExames Duração FR

1º-2º ano 3º-5º ano

Preservaçãopeniana 3meses 6meses

Examefísico

Repetirbiopsiaparatratamentolocalou laserparaCis

5anos C

Amputação 3meses 1ano Examefísico 5anos C

Avaliação linfonodal

IntervaloExames Duração FR

1º-2º ano 3º-5º ano

Vigilânciaativa 3meses 6meses Examefísico 5anos C

pN0 3meses 1ano

Examefísico

USGcombiopsia éopcional

5anos C

pN+

3meses 6meses Examefísico 5anos C

3meses(1ºano)

6meses(2ºano)

--- RMdeabdomeepelve* 5anos C

6meses --- TC/RXdetórax* 5anos C

*IndicaçãopreferencialmenteparapN2-N3

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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis

� Seguimento22–25

DependerádotratamentoinicialempregadoedapresençadeLFNinguinaiscomprometidos.

Tratamento primário

IntervaloExames Duração FR

1º-2º ano 3º-5º ano

Preservaçãopeniana 3meses 6meses

Examefísico

Repetirbiopsiaparatratamentolocalou laserparaCis

5anos C

Amputação 3meses 1ano Examefísico 5anos C

Avaliação linfonodal

IntervaloExames Duração FR

1º-2º ano 3º-5º ano

Vigilânciaativa 3meses 6meses Examefísico 5anos C

pN0 3meses 1ano

Examefísico

USGcombiopsia éopcional

5anos C

pN+

3meses 6meses Examefísico 5anos C

3meses(1ºano)

6meses(2ºano)

--- RMdeabdomeepelve* 5anos C

6meses --- TC/RXdetórax* 5anos C

*IndicaçãopreferencialmenteparapN2-N3

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