PNEUMONIAS - Sociedade Portuguesa de Pediatria · A pneumonia infecciosa define-se como uma...
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Maria João Rocha Brito
Unidade de Infecciologia Hospital Dona Estefânia CHLC – EPE
PNEUMONIASPNEUMONIAS
PNEUMONIASPNEUMONIAS
IntroduçãoDefiniçãoEtiologia
DiagnósticoTerapêutica
ComplicaçõesCasos especiais
Prevenção
IntroduçãoIntrodução
PNEUMONIAS:
Comuns na infância
Motivo frequente de ida aos serviços de urgência, MAS... a maioria não necessita de internamento e devem ser orientadas no ambulatório
Em pediatria a etiologia vírica é a mais frequente (80 - 85%)
A utilização de antibióticos deve ser criteriosa (o uso indiscriminado agrava as resistências aos antimicrobianos) e só está indicada na suspeita de infecção bacteriana
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/
A pneumonia infecciosa define-se como uma condensação inflamatória aguda dos alvéolos e/ou infiltração do tecido intersticial pulmonar que resulta da acção de células inflamatórias em resposta à agressão de um determinado agente microbiano.
DefiniçãoDefinição
EtiologiaEtiologia
BACTÉRIASBACTÉRIASVIRUSVIRUS OUTRASOUTRAS
PNEUMOCOCOHaemophilus influenzaMoraxela catarrhalis
Staphylococcus aureusStreptococo Grupo AStreptococo Grupo B
Gram negativosAnaerobios
Outras (Legionella pn..)
Mycoplasma pnChlamydia trachomatis
Chlamydia pnBordetela
Coxiella burnetti
VSRParainfluenza 1,2,3Metapneumovirus
Influenza A, BAdenovirus
Rhinovirus?EnterovirusCoronavirusBocavirus?
SarampoHIV
Virus herpes (varicela, CMV, EBV, HVS1 e 2)
FungosParasitas..
Pneumocystis jiroveci
DiagnósticoDiagnóstico
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
CLÍNICACLÍNICA
EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES
DiagnósticoDiagnóstico
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Contexto epidemiológico..Altura do ano..
DiagnósticoDiagnóstico
CLÍNICACLÍNICA
Como foi o ínicio da doença?Há outros sinais associados?
Qual o contexto epidemiológico?
Caracterizar os sintomasAvaliar sinais de gravidade.
CONVERSAR COM OS PAISAdquirir a confiança da criança
Observação cuidadosa(CRIANÇA DESPIDA)
DiagnósticoDiagnósticoVIRAL BACTERIANA ATÍPICAS
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pn/Mycoplasma pn
Bordetellas
Idade Qualquer Qualquer < 6 meses EscolarAdolescentes Qualquer
Início Gradual (2-4 dias) Súbito Agravamento
progressivoAgravamento progressivo Gradual
Cohabitantes doentes Frequente Raro Não Frequente Frequente
Sinais associados
RinofaringiteConjuntiviteMialgias, rash,diarreiaEstado geralconservado
Sensação de doençaHerpes labialMeningismoVómitos, Dor abdominal
Antecedentes de conjuntiviteInfecção genitalmaterna na gravidez
Odinofagia, Cefaleias,Astenia, Estado geral conservado
No pequeno latente pode haver cianose e guincho
TosseSeca (irritativa e rebelde)
Produtiva (expectoração purulenta)
Acessual (agravamento progressivo)
Seca e irritativa de início e depois produtiva
Acessual (agravamento progressivo)
Temperatura < 39º C > 39º C (calafrio) Não < 38,5º C Não
Auscultação pulmonar
Pode ser normal no inícioFervores crepitantes bilaterais/pieira
Fervores crepitantes localizados, Sopro tubário
Fervores bilaterais, sibilos
Fervores finos nas bases, sibilos
Pode ser normal
DiagnósticoDiagnóstico
EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES
RADIOGRAFIA TORAX (PA e PERFIL)
Viral? Bacteriana?Leucograma
PCR
DiagnósticoDiagnóstico
RADIOLOGIA Infiltradodifuso/perihilar
bilateral
Condensaçãolobar/segmentar
Infiltrados intersticiais
difusos
Infiltrados intersticiais Normal
LABORATÓRIOLeucograma
PCR
Normal
Negativa
Leucocitose, Neutrofilia
Aumentada
NormalEosinofilia
Negativa
Normal
Negativa ouligeiramente aumentada
Normal ou leucocitose e linfocitose
Negativa
VIRAL BACTERIANA ATÍPICASChlamydia
trachomatisChlamydia pn/
Mycoplasma pnBordetelas
Bordetela
OrientaçãoOrientação
INTERNAMENTOPneumonia < 6meses Sinais de gravidade
(dificuldade respiratória, desidratação, prostração e aspecto tóxico, suspeita de derrame pleural)
VómitosImunodeficiências congénitas ou adquiridas
AMBULATÓRIO
Sempre que possível
OrientaçãoOrientação
CLÍNICACLÍNICA EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARESEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
INTERNAMENTOINTERNAMENTO
Factores de Factores de gravidadegravidadeAMBULATÓRIOAMBULATÓRIO
DiagnósticoDiagnóstico
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Hemocultura(PCR liquido pleural)
IFI virus respiratórios (secreções)PCR virus respiratórios (secreções)
Serologia virus respiratórios (sangue) IFI Chlamydia (secreções, sangue)
Serologia Mycoplasma (sangue)PCR Bordetela (secreções)
…..
Outros exames complementares CASO A CASO!
TerapêuticaTerapêutica
MEDIDAS GERAIS
- Hidratação Facilitar a eliminação das secreções brônquicas Repor perdas da febre e respiração.Encorajar o reforço da ingestão de líquidoNebulizações com soro fisiológico.
- Desaconselhar “xaropes para a tosse”
- Explicar o mecanismo fisiológico da tosse Antitússico, só excepcionalmente se tossepersistente, que interfere com a alimentação/sono
TerapêuticaTerapêutica
TERAPÊUTICAS ESPECIFICAS
- ANTIVIRAIS Grupos de risco: Influenza (oseltamivir, zanamivir) Adenovirus (cidofovir) Virus herpes (aciclovir/ganciclovir/foscarnet) HIV (antiretrovirais)
- ANTIBIOTICOTERAPIA De acordo com agentes bacterianos mais prováveis
e grupo etário
Casos especiais de acordo com doença crónica ou factor de risco
TerapêuticaTerapêutica
ANTIBIOTICOTERAPIA - AMBULATÓRIO
PNEUMONIA
< 2 ANO
> 2 ANO
PNEUMOCOCO Strep. A
H. influenza*M. catarrhalis*
PNEUMOCOCOStrept.A
Amoxiciclina80-100mg/Kg/dia
10 dias
(AM/CL*)
VIGIAREvolução nas
24 - 48h e enviar sempre ao Médico assistente
PNEUMONIAATÍPICA
Mycoplasma/Chlamydia
pneumoniae/Bordetela
Azitromicina10mg/Kg/dia
5 dias
Tratar cohabitantes
TerapêuticaTerapêutica
ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO
PNEUMONIARecem nascido
1 – 3 M
Escherichia coli K1, Outras Enterobacteriaceas
Streptococcus Grupo B Listeria monocytogenes*
Enterobacteriaceas, Streptococcus do Grupo B Listeria monocytogenes*
Pneumococo Haemophilus influenzae
Ampicilina200-400*mg/Kg/dia
+ Gentamicina5-7mg/Kg/dia
10 dias
PNEUMONIAATÍPICA
Chlamydiatrachomatis
Eritromicina40mg/Kg/dia
14 dias
Tratar cohabitantes
Bordetela Azitromicina
TerapêuticaTerapêutica
ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO
PNEUMONIA
< 2 ANO
> 2 ANO
PNEUMOCOCO Strep. A
H. influenza*M. catarrhalis*
PNEUMOCOCOStrept.A
Penicilina200-400000UI/Kg/dia
10 dias(Ampicilina)
(AM/CL*)
VIGIAREvolução nas
24 - 48h
Alta quando não houver
critérios para internamento
PNEUMONIAATÍPICA
Mycoplasma/Chlamydia
pneumoniae/Bordetela
Azitromicina10mg/Kg/dia
5 dias
Tratar cohabitantes
TerapêuticaTerapêutica
MEDIDAS SUPORTE
- Hidratação
- Oxigenoterapia
- Ventilação invasiva e não invasiva
- Nutrição
- Drenagem postural?
ComplicaçõesComplicações
PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINABACTERINA OUTRASOUTRASPNEUMONIAPNEUMONIA
VIRALVIRAL
DesidrataçãoHipoxemia
ApneiaAtelectasia
Insuf resp agudaARDS..
BronquiectasiasBronquiolite obliterante
Displasia BAAlt função pulmonar..
Derrame pleuralEmpiema
PiopneumotoraxPneumatocelos
Abcesso pulmonar
PaquipleuriteAlt função pulmonar..
Hipoxemia graveInsuf resp aguda
ARDS
Mortalidade elevada
Staphylococus aureusStaphylococus aureus
PNEUMONIA GRAVE
- Recem nascido, Lactente - Ínicio súbito, prostração, gemido, sensação de doença, taquipneia- Pneumonia com derrame pleural, empiema e pneumatocelos
MRSA- Resistência aos betalactâmicos (gene mec A) mas susceptiveis àvancomicina e linezolide
CA-MRSA (PVL +) susceptiveis à clindamicina e TMP-SMX
Gram negativosGram negativos
PNEUMONIA GRAVE
- Doença crónica (fibrose quistica)- Infecção nosocomial- Rara em crianças imunocompetentes
Pseudomonas aeroginosaBurkholderia cepaciaKlebsiella pneumoniaEscherichia coliSalmonela
Cef 3ªG + AminoglicosidoPiperacicilina + Tazobactam(2 – 3 semanas)
AnaeróbiosAnaeróbios
PNEUMONIA GRAVE
- Doença crónica (neuromuscular)- RGE- História engasgamento- Aspiraçõa vómito
B fragilisFusobacteriumPeptococcusPeptostreptococcus
Penicilina e Clindamicina
Pneumocistis jiroveciPneumocistis jiroveci
PNEUMONIA GRAVE
- HIV- IDPrimaria- Imunosupressores- Malnutrição
Diarreia crónica; perda peso Dispneia graveHipoxemia
TMP-SMX, Corticoides, Ventilação mecãnica precoce
PNEUMONIAPNEUMONIAVIRALVIRAL
PrevençãoPrevenção
PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINABACTERINA OUTRASOUTRAS
Grupos risco
Vacina InfluenzaVacina Varicela
PalivizumabImunoglobulina (varicela, CMV)
Grupos riscoVacina pneumococica
polissacaridica
Universal Vacinas conjugadas
(pneumococo, H influenza)Vacina pertussis
Universal Vacina do Sarampo
Universal Prevenção SGB
Grupos riscoTMP-SMX