Pneumonias

Hospital Municipal da Piedade Serviço de Pediatria

EPIDEMIOLOGIA � IRA causa comum de morbidade na pediatria, sendo a

pneumonia a forma mais séria entre elas �  3ª causa de mortalidade infantil no Brasil � Causa de 4 milhões de óbitos anuais em crianças

menores de 5 anos, destes 50% em crianças menores de 1 ano

� É 5 a 10 vezes mais incidente em países em desenvolvimento

Principais fatores favorecedores de maior gravidade e mortalidade das IRA nos países em desenvolvimento

� Aglomeração � Baixa cobertura vacinal � Baixo nível sócio-

econômico � Baixo peso ao nascer � Desmame precoce � Tabagismo domiciliar

� Desnutrição � Dificuldade e demora de

acesso à assistência à saúde

� Elevado número de crianças menores de cinco anos na família

Definição � É uma infecção do parênquima pulmonar, tendo ou não acometimento pleural

E@ologia � Grande variedade de agentes infecciosos � Difícil a determinação individual da etiologia � Dados que auxiliam a determinação da provável

etiologia: �  Idade �  Estado nutricional e imunitário �  Doenças associadas (mucoviscidose, cardiopatias, etc) �  Origem: comunitária ou hospitalar �  Uso prévio de antibióticos

Ø  Infecciosa - bactérias - vírus - atípicas - fungos (P. jirovecii) - protozoários

Etiologia Ø  Não infecciosa - aspiração de alimentos, ácido gástrico - aspiração de corpo estranho - pneumonite por drogas, radiação

E@ologia � 60% das pneumonias comunitárias são por bactérias � Pneumococo e haemófilo são as bactérias isoladas com maior freqüência (70 – 75%)

� Determinadas manifestações relacionam-‐se a agentes etiológicos específicos

� Transmissão: Inalação de pequenas partículas emitidas pela tosse, espirro e fala dos doentes

Faixa etária Principais agentes etiológicos RN < 3 dias Estreptococo do grupo B

Gram-negativos (E. coli) Listeria sp

RN > 3 dias Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

Gram-negativos 1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório

Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum

1 mês a 2 anos Vírus Streptoccus pneumoniae

Haemophilus influenza (tipo b) Staphylococcus aureus

Faixa etária Principais agentes etiológicos 2 a 5 anos Vírus

Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenzae (tipo b)

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus

6 a 18 anos Vírus Streptoccus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Haemophilus influenzae não tipável

Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária. Idade

Etiologia

Aspecto clínico relevante

0 a 20 dias

Estreptococo do Grupo B

Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa

Enterobactérias (ex. E. coli, Klebisiella sp., Proteus sp.)

Infecção nosocomial

Citomegalovírus

Outros sinais de infecção congênita

Listeria monocytogenes

Sepse precoce

3 semanas a 3 meses

Chlamydia trachomatis

Infecção genital materna, afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial

Vírus sincicial respiratório (VSR)

Pico de incidência entre 2-7 meses de vida, rinorréia, profusa e sibilância

Parainfluenza

Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores,

Streptococcus pneumoniae

Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana

Bordetella pertussis

Pneumonia ocorre em casos graves

Staphylococcus aureus

Doença grave, freqüentemente complicada

4 meses a 4 anos

VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus

Causam pneumonia freqüentemente entre as crianças mais jovens deste grupo etário

Streptococcus pneumoniae

Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar mas pode causar outras formas também

Haemophilus influenzae Tipo b Staphylococcus aureus

Em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala

Doença grave, freqüentemente complicada entre os mais jovens deste grupo etário

Mycoplasma pneumoniae

Crianças mais velhas neste grupo etário

Mycobacterium tuberculosis

história epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns

5 anos a 15 anos

Mycoplasma pneumoniae

Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável

Chlamydia pneumoniae

Streptococcus pneumonae

Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo

Streptococcus pneumonae

Causa mais freqüente de pneumoniae lobar mas também cursa com outras apresentações radiológicas

Mycobacterium tuberculosis

Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez

4 meses a 4 anos

FISIOPATOLOGIA

� Vias de infecção: �  via aérea, �  aspiração, �  hematogênica �  por contiguidade

� Mecanismos de defesa:

�  Pêlos do nariz �  Aparato muco-‐ciliar �  Secreção de IgA, IgM, IgG �  Reflexos da tosse e epiglótico �  Conteúdo do líquido alveolar (surfactante, fibronectina,

complemento, etc.)

Fisiopatologia Superação de mecanismos de defesa

⇓ Multiplicação dos organismos na superfície ou

dentro das secreções mucosas ⇓

Aderência, exotoxina, enzimas proteolíticas ⇓

Colonização ⇓

Resposta inflamatória pulmonar

Ø  Broncopneumonia -  Não segue segmentação -  Lesões únicas ou múltiplas Ø Pneumonia lobar -  Lobo, lobos ou segmentos pulmonares

Classificação anatômica

Ø Pneumonia intersticial -  Aumento da trama broncovascular -  Espessamento peribrônquico - Hiperinsuflação

Situação Clínica Agente etiológico Pneumonia aspirativa Anaeróbios

Bacilos entéricos gram-negativos Staphylococcus aureus

Pneumonia intra-hospitalar

Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus

Fibrose cística Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

Hipogamaglobulinemia Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenza

QUADRO CLÍNICO GERAL

� Síndrome infecciosa: febre, anorexia, vômito, perda de peso e queda do estado geral

� Sintomas e sinais respiratórios: tosse (seca → produtiva) , dor torácica , expectoração e sinais variáveis de insuficiência respiratória (BAN, tiragem supra esternal e subcostal, retração xifóidea), dispnéia e cianose.

Quadro Clínico Geral

� Síndromes clinico físicas de condensação, rarefação, atelectasia, derrame pleural e estertores crepitantes

� Outros sintomas , já são por complicações extra pulmonares (insuficiência cardíaca , íleo paralítico, sepses, etc.)

DIAGNÓSTICO PELO AIDPI Tosse e dispnéia + Taquipnéia → pensar em pneumonia

FR ≥ 60 irpm em < 2 meses FR ≥ 50 irpm entre 2 e 11 meses FR ≥ 40 irpm entre 1 a 5 anos FR ≥ 30 irpm entre 5 e 8 anos FR ≥ 20 irpm nos maiores de 8 anos

Essencialmente clínico-‐radiológico Clínico: �  Aspecto geral : BEG x REG x Toxemia �  GEMÊNCIA �  Febre x Hipotermia �  Taquipneia �  Dispnéia – Tiragens : -‐ Subdiafragmática

-‐ Subcostal -‐ Intercostal -‐ Fúrcula -‐ BAN

Essencialmente clínico-‐radiológico (cont.) �  Sinais de hipóxia: -‐ Irritabilidade

-‐ Apatia -‐ Estupor -‐ Cianose -‐ Convulsões

�  Dor abdominal �  Hiporexia �  Ausculta pulmonar : -‐ ↓ Murmúrio vesicular

-‐ Sopro Tubário -‐ Broncofonia -‐ Crepitações

RADIOLÓGICO

� Consolidação lobar � Broncopneumônico � Intersticial � Atelectasia � Derrame pleural

PNEUMATOCELES �  São cavidades (cistos) cheias de ar, sem paredes próprias, circundadas por pleura visceral e parênquima colabado.

� Em alguns casos pode haver, quando não tratadas, ruptura da pleura visceral com pneumotórax e empiema pleural.

� Agente causador de maior incidência é o Staphylococcus aureus

Diagnós@co Exames complementares

� Hemograma Completo:

-‐ Dados inespecíficos de infecção bacteriana,

leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda.

-‐ Leucopenia: Criança de tenra idade, desnutrida ou

com problemas imunológicos.

-‐ Anemia: Pneumonia estafilocócica e pneumocócica.

EXAMES COMPLEMENTARES (CONT.) �  Punção pleural (Toracocentese) -‐ Transudato x Exsudato Solicitar : -‐  Ph -‐  LDH -‐  Citologia Global / Específica -‐  GRAM / Cultura

Hemocultura: -‐ Rotina A positividade está aumentando

TRATAMENTO � Avaliar necessidade de hospitalização:

�  Idade < 2 meses �  Tiragem subcostal �  Convulsões �  Sonolência �  Estridor em repouso � Desnutrição grave �  Ausência de ingestão de líquidos �  Sinais de hipoxemia � Doença de base debilitante (ex. cardiopatia, pneumopatia crônica, doença falcêmica)

� Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele �  Falha de terapêutica ambulatorial �  Problema social

Derrame pleural: Ø  40% das crianças internadas

Ø  Streptoccus pneumoniae (64%) Ø  Staphylococcus aureus (15%) Ø  Haemophilus influenza (7%)

Ø  Pensar sempre quando não houver melhora após 48-72h de antibioticoterapia venosa

Complicações

COMPLICAÇÕES � Empiema (mais comum em lactentes) �  Definição: -‐ Presença de bactérias pela coloração de Gram -‐ pH < 7,2 -‐ Glicose < 40mg/dl -‐ Neutrófilos > 100.000/dl �  É composto por 3 estágios:

�  estágio exsudativo,

�  estágio fibrinopurulento (há formação de septos fibrosos e loculação do fluido espesso na pleura parietal espessada)

�  estágio de organização (formação de cavidades com paredes

muito espessas, podendo o pulmão colapsar e ficar envolvido por uma carapaça inelástica)

Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia em crianças com idade > 2 meses

e adolescentes (Via Oral)

AMOXICILINA: 50mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias

PENICILINA PROCAÍNA*: 50.000UI / kg / dia; 12 em 12 h; 7 dias

Eritromicina: 50mg / kg / dia; 6 em 6 h; 14 dias

AMOXICILINA – CLAVULANATO: 50 a 90 mg / kg / dia;

12 em 12 h; 7 a 10 dias

Cefaclor: 40mg/kg dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias

Cefprozil: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias

CEFUROXIME-AXETIL: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias

*Via Intramuscular

Tratamento � Ambulatorial:

�  Terapêutica antimicrobiana – p/os germes de maior freqüência �  Penicilina procaína: 50.000u/kg, IM, 24/24h �  Amoxacilina: 50mg/kg/dia, VO, 8/8h ou de 12/12h �  Ampicilina: 100mg/kg/dia, VO, 6/6h �  SMX+TMP: 30mg SMX + 60mg TMP/kg/dia, VO, 12/12h

�  Tempo de ATB: 10 dias �  Cuidados gerais: manutenção da hidratação, oferta alimentar conforme aceito, desobstrução das VAS, uso de broncodilatadores quando necessário

�  Adesão ao Tratamento é fundamental para o êxito

� Orientação de retorno imediato em qualquer sinal de gravidade

�  Retornar após 48h p/ reavaliação �  Reavaliação e conduta na consulta de retorno:

Casos de Piora

Tiragem e sinais de gravidade

Referir ao hospital

Casos inalterados

Referir ou mudar o antibiótico Penc. Benzatina ou Penc.Procaína Reavaliar em 48 horas como caso novo

Casos de melhora

Respiração mais lenta, alimenta-se melhor e há melhora da febre

Manter a ATB por no mín. 7 dias

� Hospitalar:

�  ATB via venosa � Hidratação venosa �  Alimentação (pequena quantidade, líquidas ou pastosa – após 24 a 48h iniciais)

� Oxigênio úmido �  Aspiração da faringe (secreção abundante) � Drenagem pleural fechada (empiema ou pneumotórax)

�  RX de tórax e controle �  Suspensão do TTO (5 dias sem manifestações)

Pneumonia x E@ologia

� Streptococos pneumoniae

�  Principal agente causador de PNM comunitária �  Acomete todas as faixas etárias após o período neonatal (principalmente 3-‐10 anos)

�  Febre moderada a alta, calafrios, dor abdominal �  RX – consolidação lobar, derrame pleural e freqüentemente pneumatoceles

� Hemograma com leucocitose e desvio para esquerda


�  Streptococos do grupo A

�  Agente menos freqüente �  Acomete todas as idades � Quadro clínico e RX semelhante ao pneumococos


� Haemophilus influenzae �  Bacilo Gram negativo �  Clínica semelhante, tendência mais insidiosa �  Associado a outros a focos infecciosos (otite, celulite de face, meningite)

� Mais freqüente em crianças até 5 anos de idade

Pneumonia x E@ologia �  Staphylococos aureus

�  Alta virulência �  2 grupos de crianças:

�  Com lesão de pele (ex:impetigo) c/ evolução sistêmica, qualquer idade, meio social mais carente

�  Crianças até 3 anos: febre baixa ou moderada, sintomas respiratórios altos

�  Início benigno,evolução rápida �  Irritabilidade, dispnéia, distensão abdominal e inapetência

�  RX – acometimento pleural, empiema e pneumatoceles

Mycoplasma pneumoniae (Pneumonia de Eaton)

Ø  Escolares e adolescentes Ø  Bactéria não capsulada Ø  Não é muito contagiosa Ø  Causa infecciosa mais comum de síndrome torácica aguda em falcêmicos Ø  Febre baixa ou moderada, tosse inicialmente seca e após produtiva, sintomas respiratórios por 3 a 4 semanas (evolução longa)

Ø  Radiografia de tórax– sem padrão específico

Ø  Crioaglutininas maior ou igual a 1:64 ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae-34% a 68% positividade.

Ø  Acometimento pleural – 15% dos casos

PNEUMONIA X ETIOLOGIA

� Gram negativos (Klebsiella ou Pseudomonas) Incomum na comunidade Evolução arrastada Má resposta aos esquemas habituais Quadros necrotizantes

PNEUMONIA X ETIOLOGIA

� VSR, Influenzae, Parainfluenzae e Adenovírus Tropismo pelo epitélio respiratório Superinfecção bacteriana (freqüente) Paciente com menos de 2 anos Febre baixa, coriza e tosse RX – com padrão difuso, alveolar ou misto Hemograma pouco específico, viral


� Vírus respiratórios, CMV, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Pneumocystis Carinii

Pneumonia típica do lactente (1-‐4 meses) Tosse seca, persistente, afebril RX – com padrão intersticial e alveolar difuso Chlamydia: eosinofilia e conjuntivite

Ø Vacina anti pneumocócica Proteção de 80% Ø  Vacina anti vírus influenzae (> 6m) Ø  Vacina anti Haemophilus influenzae tipo b. Para crianças de 2 meses a 5 anos Proteção de 80-90% para doença invasiva

Profilaxia

BIBLIOGRAFIA � OPS, Organização Panamericana de Saúde. Melhorando a saúde das Crianças – AIDPI: o Enfoque Integrado. Série HCT/AIEPI 38.P/06-‐2000-‐5M. Washington D.C.: OPS; 2000.

� Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mortalidade – CID 10, 1998. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.

� Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Morbidade Hospitalar do SUS – CID 10, 1999. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.

BIBLIOGRAFIA �  Sites:

�  Sociedade Brasileira de Pediatria �  Sociedade Americana de Pediatria �  Pediatric Radiology � Medical Text on the Net

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