Pneumonia associada a ventilação mecânica
-
Upload
jose-henrique-c-de-cunto -
Category
Health & Medicine
-
view
551 -
download
5
Transcript of Pneumonia associada a ventilação mecânica
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
JOSÉ HENRIQUE CASTRIOTO DE CUNTOPROFESSOR AUXILIAR DO DEPARTAMENTO DE DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIASDA FACULDADE DE MEDICINA DE PETROPOLISOUTUBRO - 2015
PNEUMONIA
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA É A INFLAMAÇÃO AGUDA DO PARÊNQUIMA PULMONAR CAUSADA POR INFECÇÃO
HARRISON’S ESSENTIALS OF MEDICINE
PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA PRESENTE NO MOMENTO DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL
CDC 2015
PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL
CDC 2015
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA INSTALAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA
CDC 2015
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
NOVA DEFINIÇÃO
EVENTO ASSOCIADO A VMDETERIORAÇÃO DA OXIGENAÇÃO (AUMENTO DE 20% DA FIO2 / 3CM H2O DA PEEP)COMPLICAÇÃO INFECCIOSA RELACIONADA A VM (SEPSE)
PROVÁVEL OU POSSÍVEL VAP (EVIDÊNCIAS LABORATORIAIS)
CDC 2015
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
CLASSIFICAÇÃO
PRECOCE ( ≤ 4 DIAS) PNEUMOCOCO, H. INFLUENZA
TARDIA (≥ 4 DIAS) PSEUDOMONAS, MRSA, ENTEROBACTÉRIAS (ESBL/NÃO ESBL), ACINETOBACTER
DIRETRIZES SOBRE PAV – SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA 2006
EPIDEMIOLOGIA
NATIONAL NOSOCOMIAL SURVEILLANCA SYSTEM (NNIS – CDC)
SISTEMA MULTICENTRICO DE MONITORIZAÇÃO DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INICIADO PELO CDC NO INÍCIO DOS ANOS 70, DIRECIONADO PARA AVALIAÇÃO DE INFECÇÕES EM TERAPIA INTENSIVA E CIRURGIA, UTILIZANDO RÍGIDOS PROTOCOLOS DE COLETA DE AMOSTRAS.
CDC 2015
EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
- AUMENTO DE 7 A 9 DIAS O TEMPO DE HOSPITALIZAÇÃO- TRAZENDO UM CUSTO ADICIONAL DE US$ 40.000,00 POR PACIENTE- 5 A 10 CASOS/ 1000 ADMISSÕES- 25% DE TODAS AS INFECÇÕES TRATADAS EM UTI- MAIS DE 50% DOS ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA ASSOCIADA A VM (VAP)
- INCREMENTO DE 6 A 20 VEZES INCIDENCIA, CUSTO E DIAS DE HOSPITALIZAÇÃO EM RELAÇÃO A HAP- 9-27% DOS PACIENTES INTUBADOS- 90% DAS HAP DIAGNOSTICADAS EM UTI- MAIOR RISCO NO INICIO DA VM (3% D1-5, 2% D5-10, 1%>D10)- MAIS TARDIA PIOR PROGNÓSTICO (BACTÉRIAS MDR)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
EPIDEMIOLOGIA
HAP/VAP
- MORTALIDADE 30-70%, ASSOCIADO A OUTROS FATORES
- BACTEREMIA AUMENTA A MORTALIDADE (PSEUDOMONAS/ACINETOBACTER)
OBS: CADA UTI TEM SUA PRÓPRIA EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA E PERFIL DE RESISTÊNCIA (CCIH)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
FISIOPATOLOGIATROCA DA FLORA
BACTERIANA NORMAL PELA
FLORA HOSPITALAR
DISSEMINAÇÃO
HEMATOGÊNICA
ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO DE
CAVIDADE ORAL – VAS - ESTÔMAGO
QUEBRA DA BARREIRA PROTETORA PELA IOT
NEBULIZADORES – CIRCUITOS
– UMIDIFICADOR
ES CONTAMINADO
S
DIMINUIÇÃO DO REFLEXO
DE TOSSE PELA SEDAÇÃO
INVASÃO DO PARÊNQUIMA PULMONAR
ESTÉRILATS 2004
FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO PACIENTE)
- SEXO MASCULINO- DOENÇA PULMONAR PREEXISTENTE- FALÊNCIA MULTIPLA DE ORGÃOS
ATS 2004
FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)
- INTUBAÇÃO (EXTUBAÇÃO, RE-INTUBAÇÃO, TRANSPORTE E MANUSEIO DO PACIENTE)
ATS 2004
FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)
- ASPIRAÇÃO (SALIVA, POSICIONAMENTO NO LEITO, ALIMENTAÇÃO ENTERAL)
- COLONIZAÇÃO (BIOFILME - TRAQUEOBRONQUITE)
- LESÃO AGUDA DE MUCOSA GASTRICA- HEMOTRANSFUSÕES- HIPERGLICEMIA
ATS 2004
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (CLÍNICOS-RADIOLÓGICOS-LABORATORIAIS)ADULTOS
- ESTAR ACOPLADO A VM POR MAIS DE 48 H- MUDANÇA DO ASPECTO DA SECREÇÃO TRAQUEAL- PIORA VENTILATÓRIA (PaO2/FIO2)- FEBRE/HIPOTERMIA- AUSCUTA PULMONAR COMPATÍVEL COM CONSOLIDAÇÃO- APARECIMENTO DE INFILTRADO RADIOLOGICO NOVO, PROGRESSIVO OU PERSISTENTE- CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ???
ATS2004/CDC 2015
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
HEMOCULTURAS (SEMPRE)
AVALIAR TORACOCENTESE (NA PRESENÇA DE DERRAME PLEURAL)
AVALIAR COLETA DE SOROLOGIAS/ANTÍGENOS URINÁRIOS
COLETA DE SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
*COLETA DE CULTURAS SEMPRE ANTES DE INICIAR ANTIBIÓTICOATS 2004/CDC 2015
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIACULTURA QUANTITATIVA
- PERMITE O RE-DIRECIONAMENTO DE ANTIBIÓTICOS EM MAIS DE 70% DOS CASOS
- ESTUDOS SUGEREM REDUÇÃO DA MORTALIDADE ATS 2004/CDC 2015/SPI 2006
DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR AS CEGAS - 10⁵ UFC/ml(ASPIRADO TRAQUEAL – MINI BAL)
DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR - 10⁴ UFC/ml
DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIAESCOVADO PROTEGIDO - 10³ UFC/ml
DIAGNÓSTICO
NEJM 355;25 www.nejm.org december 21, 2006
TRATAMENTO
- ANTIBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA IMEDIATAMENTE
- ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO DEVE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O USO PRÉVIO DE ANTIBIÓTICOS PELO PACIENTE E A MICROBIOLOGIA LOCAL
- O REGIME ANTIBIOTICO DEVE SER MODIFICADO DE ACORDO COM OS ACHADOS MICROBIOLÓGICOS
- TERAPIA ANTI-FÚNGICA INICIAL NÃO É NECESSÁRIA
- PROLONGAR O TEMPO DE TRATAMENTO NÃO PREVINE RECORRÊNCIAS
BONDÍ M. et al, Therapy of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona strategy. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33
TRATAMENTO
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanni
MRSA
MSSA
OUTROS
RELLO J. et al. Determinants of prescription and choice ofempirical therapy for hospital-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339
TRATAMENTO
INICIO EMPÍRICO:- CARBAPENEMICOS- PIPERACILINA/TAZOBACTAM- CEFALOSPORINAS 3°/4° GERAÇÃO- FLUORQUINOLONAS- GLICOPEPTÍDEOS
TEMPO DE TRATAMENTO: 7-14 DIAS
EXCETO:PSEUDOMONAS, ACINETOBACTER: 14-21 DIAS
ATS 2004
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30-45°
EVIDÊNCIAS:- PREVINE REFLUXO/ASPIRAÇÃO- REDUZ EM 3 VEZES O RISCO DE VAP
EXCEÇÕES: NEONATO, PROCEDIMENTOS
Torres A, et al. Ann Intern Med. 1992;116:540.Kollef M, et al. JAMA. 1993;270:1965.
Drakulovic M, et al. Lancet. 1999;354:1851.
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASHIGIENE ORAL – CLOREXEDINA 0,12% BID + ESCOVAÇÃO DENTAL
EVIDÊNCIAS:- COLONIZAÇÃO DENTAL E GENGIVAL AUMENTA RAPIDAMENTE NOS PACIENTES SOB IOT- HIGIENE ORAL REDUZ A CARGA MICROBIANA DAS VAS- PROCEDIMENTO SEGURO E FACTÍVEL EM UTI- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 44% NA INCIDÊNCIA DE VAP DeRiso A, et al. Chest. 1996;109:1556.
Chan E, et al. BMJ. 2007;10:1136. Chlebicki M, et al. 2007. 35:595.
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASSUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA (SEMPRE QUE SE ESPERAR VM >72 HRS)
EVIDÊNCIAS:- DIMINUI O RISCO DE ASPIRAÇÃO- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 45% DO RISCO DE VAP E DIMINUIÇÃO DA DURAÇÃO DA VM
EXCEÇÃO: UNIDADES QUE USAM TOT SEM CUFFKollef M, et al. Chest. 1999;116:1339.Smulders K, et al. Chest 2002;121:858.
Valles J, et al. Ann Intern Med. 1995;122:179. Muscedere J, et al. Crit Care Med. 2011;39:1985.
PREVENÇÃO
SUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASINTERRUPÇÃO DA SEDAÇÃO “FÉRIAS”EVIDÊNCIAS:- DIMINUIÇÃO/INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO
PERMITEAVALIAR CRITÉROS DE EXTUBAÇÃO (PELO MENOS UMA VEZ AO DIA ATÉ DESPERTAR OU FICAR DESCONFORTÁVEL)
- FACILITA O DESMAME VENTILATÓRIO- ESTUDOS MOSTRAM QUE ESTA ESTRATÉGIA DIMINUI A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA, DIMINUI EM 10 % O RISCO DE VAPATENÇÃO: RISCO DE EXTUBAÇÃOEXCEÇÃO: CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICASchewickert W, et al. Crit Care Med. 2004;32;1272.
Curtis N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338.Dries D, et al. J Trauma. 2004;56:943.
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
AVALIAÇÃO DA APTIDÃO PARA A EXTUBAÇÃO
QUANTO MENOR O TEMPO NO VENTILADOR MENOR O RISCO DE VAP
OBRIGADO!
12 de novembro