Pólipos, Síndromes hereditários e CCR

Maria José Temidomariajosetemido@gmail.comVersão Agosto 2020

Relevância A CirurgiaSchwartz’s Principals of Surgery

Slides Adaptados de: Rui Gaspar

Considerações Gerais

Incidência semelhante nos dois sexos

Carcinoma colo-retal é a neoplasia mais comum do trato gastro-intestinal e a 3ª neoplasia mais letal

Deteção precoce (rastreio) e melhoria da terapêutica são os responsáveis pelo diminuição da mortalidade observada nos últimos anos

Incidência e letalidade têm ↓

Maria José Temido

=

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Fatores de RiscoIDADE +++ em >50 anos

Fator de risco dominante → Rastreio inicia-se aos 50 anos

MAS, em qualquer idade:

→ AVALIAÇÃOSINTOMAS(alteração do trânsito intes5nal, retorragias, melenas,

anemia inexplicada ou perda de peso)

SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA 20% dos CCR ocorrem em doentes com

antecedentes familiares de CCRDiagnóstico precoce através de

TESTES GENÉTICOS

completa, geralmente por colonoscopia

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Fatores de RiscoALIMENTOS ricos em gordura animal e pobres em fibras

OBESIDADE

Gorduras saturadas e poli-insaturadas ↑ o risco

Fibras vegetais parecem protetoras

dieta rica em ácido oleico (azeite, óleo de coco e óleo de peixe) NÃO ↑ O RISCO

e sedentarismo ↑ muito a mortalidade de neoplasias, incluindo o CCR

ÁLCOOL Foi sugerida correlação

Cálcio, selénio, Vit A, C e E, carotenóides e fenóis de plantas são protetores

Estrogénios (suplementação), AAS e AINEs são protetores

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Fatores de RiscoDOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Duração e extensão da coliteColangite esclerosante primáriaAntecedentes familiares de CCR

↓↑ O RISCO

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Fatores de Risco

TABACO ↑ O RISCO de adenomas do cólon

URETEROSIGMOIDOSTOMIA ↑ O RISCO de adenomas e carcinoma

ACROMEGÁLIA(níveis ↑ de hormona de crescimento de IGF-1) ↑ O RISCO

RADIAÇÃO PÉLVICAnão se sabe se por efeito direto da radiação ou correlação com outra neoplasia pélvica

Pode ↑ O RISCO

CCR esporádico CCR familiarAPC PAFK-rasBRAFMYH APAFp53

PTEN S. Polipósicos hamartosos

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PatogéneseDEFEITOS GENÉTICOS

CCR desenvolve-se através de pólipos adenomatosos pela acumulação de várias mutações

SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA

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PatogéneseDEFEITOS GENÉTICOS

• perda de heterozigotia (LOH) – 80%, • instabilidade microssatélite (MSI) - MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 e PMS2

• metilação do CpG (via serreada)

As mutações envolvidas na patogénese e progressão do CCR envolvem 3 vias major:

instabilidade microssatélite perda de heterozigotiaproximal distalDNA diplóide aneuploidias

melhor prognóstico pior prognóstico

CHECK À FRENTE: Aneuploidia afeta negativamente o

prognósticoMaior invasão local, mas menor metastização

Maria José Temido

Patogénese

Genes CCR familiar CaracterísticasPerda de

heterozigotiaAPC, DCC e

SMAD4 PAF Tumores no cólon distal, aneuploidias e pior prognóstico

Instabilidade microssatélite

MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 e MSH6/GTBP

Sínd. Lynch Tumores no cólon direito, DNA diplóide e melhor prognóstico

Metilação CpG Metilação de vários genes

Sínd. Pólipos serrados Pólipos serreados

Maria José Temido

Pólipos → projeções da mucosa intestinal independentemente do seu tipo histológico

A maioria dos CCR desenvolve-se a partir de pólipos adenomatosos segundo a sequência adenoma-carcinomaPólipos adenomatosos são comuns - presentes em até 25% de indivíduos com > 50 anos

Risco de Malignidade: • adenomas tubulares: 5%• adenomas tubulo-vilosos: 22% • adenomas vilosos: 40%

Risco ↑ com o TAMANHO• < 1 cm - Carcinoma invasivo raro

• > 2 cm - Risco de carcinoma é 35-50%

A maioria dos pólipos não evolui para cancro MAS a maioria dos CCR tem origem em pólipos

Maria José Temido

PóliposPediculados → facilmente removidos por colonoscopia

Sésseis → mais difíceis de remover

Pólipos sésseis do reto devem ser

removidos com excisão cirúrgica transanal

Deve-se marcar o local de excisão com tinta da Índia para facilitar a identificação do local de excisão

A definição do grau de invasão após excisão de um pólipo pode ser impossível

Colectomia → se remoção por colonoscopia for impossível:lesões grandes, planas ou foco de invasão na peça

Maria José Temido

Caso ClínicoHomem de 55 anos vem a consulta com o seu médico assistente por queixas de obs6pação. O quadro tem cerca de2 meses de evolução. Refere ainda que as suas fezes se tornaram mais finas que habitual. Nega dejeçõesdiarreicas, náuseas, vómitos, ou outras queixas como fadiga. Tem antecedentes de Síndrome da AnsiedadeGeneralizada. A sua medicação habitual inclui alprazolam. Ao exame obje6vo encontra-se pálido com mucosasdescoradas e hidratadas. Tem temperatura auricular 36,1ºC, frequência cardíaca 75/min, frequência respiratória14/min e pressão arterial 127/76mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetrosde normalidade. O pulso é regular. O abdómen é globoso, tem ruídos hidroaéreos ligeiramente aumentados, estámole, depressível e indolor e tem hiper6mpanismo generalizado. Anali6camente tem leucócitos 6,7x10^9/L,hemoglobina 12,5g/dL, ALT 38U/L, AST 42U/L, Fosfatase alcalina 101U/L, GGT 39U/L, Crea6nina 0.95mg/dL, PCR0.8mg/dL. Realiza uma colonoscopia que revela um pólipo pediculado com cerca de 1cm no cólon descendente.Qual o próximo passo mais adequado?• Colectomia segmentar• Disseção endoscópica da submucosa• Polipectomia• TC abdominal• Vigilância em 1 ano

Maria José Temido

PóliposCOMPLICAÇÕES DA RESSEÇÃO DE UM PÓLIPO

Se Sinais de sépsis, peritonite ou deterioração da condição clínica → LAPAROTOMIA

pode ser tratada com repouso intestinal, antibióticos de largo espectro e vigilância

pode ocorrer imediatamente ou numa fase tardia e NORMALMENTE PARA ESPONTANEAMENTE

Angiografia e vasopressina são necessárias ocasionalmente Colectomia é raramente necessária

MICROPERFURAÇÃO

HEMORRAGIA

Maria José Temido

PóliposHIPERPLÁSICOS

Sem risco de malignidade MAS não são fáceis de distinguir na

colonoscopia de pólipos adenomatosos → REMOVIDOS

MAS pólipos hiperplásicos GRANDES (> 2 cm) têm risco de degeneração maligna e podem ter focos de tecido adenomatoso e displasia

• +++ pequenos (< 5mm)

• hiperplasia sem displasia

Polipose hiperplásica: doença rara que afeta jovens adultos com presença de múlIplos pólipos hiperplásicos grandes – têm risco ligeiramente ↑ de CCR

Muito comuns

Maria José Temido

PóliposSERREADOS Podem evoluir para carcinoma invasivo

Devem ser tratados como os pólipos adenomatosos

Foi descrita a síndrome de polipose serreada

HAMARTOSOSgeralmente NÃO SÃO PRÉ-MALIGNOS

Endoscopicamente semelhantes aos pólipos adenomatosos → REMOVIDOS

Hemorragia é um sintoma comum; intussusceção e/ou obstrução podem ocorrer

típicos na infância mas podem ocorrer em qualquer idade

+++ se >10mm ou com displasia

Maria José Temido

PóliposHAMARTOSOS

POLIPOSE FAMILIAR JUVENIL • centenas de pólipos no cólon e reto• podem DEGENERAR em adenomas e eventualmente carcinomas• Tratamento: CIRURGIA → depende do envolvimento retal

AD

Rastreio anual a partir dos 10-12 anos

• Reto poupado: Colectomia total com anastomose ileoretal + vigilância do reto• Reto afetado: Proctocolectomia com bolsa ileo-anal

para evitar estoma permanente

Maria José Temido

PóliposHAMARTOSOS

SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS• polipose do intestino delgado (↓ do cólon e reto)• Depósitos de melanina na mucosa oral e lábios são comuns• SEM RISCO SIGNIFICATIVO DE MALIGNIDADE, mas podem DEGENERAR

• Tratamento: CIRURGIA → reservada para:• sintomas como obstrução ou hemorragia• pólipos com características adenomatosas

TODO o TGI pode estar afetado

Rastreio com EDA+EDB aos 20 anos e depois sigmoidoscopia anual

Maria José Temido

PóliposHAMARTOSOS

SÍNDROME DE CRONKITE-CANADA• polipose GI + alopécia, pigmentação cutânea e atrofia das unhas• Diarreia é o sintoma proeminente• Tratamento: CIRURGIA → reservada para:

• Complicações como obstrução• Maioria morre da doença apesar do melhor tratamento médico

SÍNDROME DE COWDEN• hamartomas nas 3 camadas embrionárias:

• Tratamento baseado nos sintomas

AD

Rastreio de vários cancros

• Hamartomas na face• Cancro da mama

• Doença tiroideia • Polipose GI

Maria José Temido

PóliposINFLAMATÓRIOS

MAS também podem ocorrer por: • colite por amiba ou schistossoma• colite isquémica

principalmente associados a doença inflamatória intesYnal

Sem risco de malignidade MAS não podem ser distinguidos na colonoscopia de pólipos adenomatosos → REMOVIDOS

Maria José Temido

Pólipos GOLD

Adenomatosos PRÉ-MALIGNOS RESSECAR TODOS + marcar local de excisão

HiperplásicosSem risco de malignidade Se >2cm podem DEGENERAR

Não distinguíveis dos adenomatosos

endoscopicamente → RESSECAR TODOS

Serreados podem DEGENERAR RESSECAR TODOS

HamartososSem risco de malignidade Em Síndromes podem DEGENERAR

Não distinguíveis dos adenomatosos

endoscopicamente → RESSECAR TODOS Em Síndromes podem ter indicação cirurgica

Inflamatórios Sem risco de malignidade Não distinguíveis dos adenomatosos

endoscopicamente → RESSECAR TODOS

SAd HIHi

Maria José Temido

Síndrome HereditáriasPredisposição genética para CCR Responsáveis por 3-5%

de todos os CCR

Dividem-se em:• Polipóides

• Não polipoides p.e. Síndrome de Lynch

• PAF• PAF atenuada• Polipose Juvenil• Síndrome de Peutz-jeghers• Síndrome da polipose serreada• Síndrome de Cronkite-canada• Síndrome de Cowden

Maria José Temido

Polipose Adenomatosa Familiar

mutação no gene APC (Cr 5)

AD

Rara - responsável por cerca de 1% dos CCR

Centenas a milhares de pólipos após a puberdade

Rastreio é feito através da mutação APC nos familiares diretos

• Se positiva: Sigmoidoscopia anual (inicio aos 10-15 anos)• Se negativa: Rastreio aos 50 anos segundo as guidelines de risco normal

Risco de CCR de 100% aos 50 anos

Maria José Temido

Polipose Adenomatosa FamiliarTambém risco de adenomas no TGI, par5cularmente no duodeno

EDA a cada 1-3 anos começando aos 25-30 anoscarcinoma peri-ampular levanta maior preocupação

IDENTIFICAÇÃO DE PÓLIPOS → Tratamento: CIRURGIA

depende de:• Idade• gravidade dos sintomas• extensão ao reto• presença e localização de

cancro ou tumores desmóides• Proctocolectomia total com ileostomia terminal• Colectomia total com anastomose ileo-retal

• Proctocolectomia total com bolsa ileo-anal ± ileostomia temporária (cirurgia preferida na ausência de cancro no reto distal ou tumor desmóide)

Evidência de que inibidores da COX-2 (celecoxib, sulindac) podem retardar ou prevenir o desenvolvimento de pólipos

Maria José Temido

Polipose Adenomatosa Familiar

+++ responsivos a hormonas → crescimento pode ser inibido em alguns doentes pelo TAMOXIFENO

(inibidores COX e AINES podem ser benéficos)

Também associada a MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS:

• hipertrofia do epitélio pigmentado da retina• quistos epidermoides• osteomas mandibulares (S. Gardner)• tumores do SNC (S. Turcot)

• TUMORES DESMÓIDES → desafio cirúrgico e causa de morbimortalidade major

Maria José Temido

PAF Atenuada• Apresentação + tardia - média de 55 anos

• ↓ pólipos (10-100)

• predominantemente no lado direito

também risco de pólipos duodenais

Só 30% têm a mutação APC (quando presentes expressas sob padrão AD)

Variável da PAF

CCR em > 50% dos doentes

Se SEM APC detetável mutação MYH (padrão AR)

Maria José Temido

PAF Atenuada Teste genético se suspeita de PAF atenuada; se positivo deve ser oferecido aos membros da família

Se mutação desconhecida → Rastreio com EDB:

• começar aos 13-15 anos • 4-4 anos até aos 28 • 3-3 anos depois

Profilaxia com inibidores da COX-2 pode ser apropriado

Importante excluir outros síndromes familiares (S. Lynch) nestes doentes com apresentação subtil

TRATAMENTO: Colectomia total com anastomose ileo-retalpolipose limitada ao reto pode ser tratada por colonoscopia

Maria José Temido

Síndrome de Lynch

Risco de tumores síncronos ou metácronos é de 40%

Pode-se associar a neoplasias extra-cólon

o mais comum

associa-se a Instabilidade microssatélite• MLH1 e MSH2 ↑ risco de CCR• MSH6 ↑ risco de endométrio• PMS2 ↓ risco

CCR em 70% dos doentes (média 40-45 anos)

AD

instabilidade microssatéliteproximalDNA diplóide

melhor prognóstico

CHECK ATRÁS

endométrio – mais comum, ovário, pâncreas, estômago, intestino delgado, vias biliares e trato urinário

Maria José Temido

Síndrome de Lynch o mais comum AD

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE AMSTERDÃO: 3 familiares com adenocarcinoma do cólon verificado histologicamente (um do 1º grau dos outros)

2 gerações consecutivas

1 dos carcinomas surgiu antes dos 50 anos de idade

Outros tumores associados a Lynch deve levantar a suspeita

Em doentes com diagnóstico de CCR, testar para a presença no tumor de instabilidade microssatélite ou seu produto pode funcionar como rastreio

Maria José Temido

Síndrome de Lynch

Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral profiláticas devem ser consideradas

Rastreio:• CCR - Colonoscopia a iniciar 20-25 anos ou 10 anos antes da idade em que surgiu

o cancro no familiar mais precoce• Endométrio - Ecografia transvaginal ou biópsias aspirajva do endométrio anual

após 25-35 anos

TRATAMENTO: Colectomia total com anastomose ileo-retal+ proctoscopia anual após o diagnóstico de adenomas ou CCR

Dado o risco de desenvolver um 2º CCR pelo risco de Cancro do reto

Maria José Temido

Caso ClínicoMulher de 24 anos, caucasiana, vem a consulta com o seu médico assistente por receio de ter umaneoplasia. Encontra-se sem queixas. Nega dejeções diarreicas ou episódios de hemorragia digesYva. Nãotem antecedentes pessoais de relevo. Tem antecedentes familiares de carcinoma colorretal aos 35 anos nopai, carcinoma colorretal na avó e Yo paternos aos 35 e 49 anos e cancro do endométrio na prima de 33anos do lado paterno. Ao exame objeYvo tem bom estado geral, a pele e as mucosas estão coradas ehidratadas, anictéricas e acianóYcas. Os sinais vitais são temperatura 35,7ºC, frequência cardíaca 75/min,frequência respiratória 13/min e pressão arterial 125/66mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonarencontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível com ruídoshidroaéreos de Ymbre e frequência normais. Não tem edemas periféricos.Qual o próximo passo mais adequado?• Colectomia total • Colonografia por TC• Colonoscopia• Protocolectomia total• Retosigmoidoscopia

Maria José Temido

Caso ClínicoDoente do sexo feminino de 30 anos, vem a consulta com o seu médico assistente. Recentementefoi diagnosticada com Síndrome de de Lynch. Nega qualquer queixa de relevo, como náuseas,vómitos, alterações do trânsito gastrointestinal, fadiga ou perda hemorrágica. Sem outrosantecedentes pessoais de relevo. Tem antecedentes familiares de carcinoma colorretal aos 37anos no seu irmão, carcinoma do endométrio na sua mãe aos 40 anos e carcinoma gástrico noseu avô aos 47 anos. Traz estudo analítico que revela leucócitos 6,7x10^9/L, hemoglobina12,5g/dL, ALT 38U/L, AST 42U/L, Fosfatase alcalina 101U/L, GGT 49U/L, Creatinina 1mg/dL, Na+139mEq/L, K+ 3,7mEq/L, PCR 1,2mg/dL.Qual o próximo passo mais adequado?• Ecoendoscopia• Ecografia renovesical• Ecografia transvaginal• Endoscopia Digestiva Alta• Enteroscopia por Cápsula

Maria José Temido

CCR Familiar

Risco ↑ com:• história familiar da doença • diagnóstico < 50 anos

CCR familiar não associado a síndromes - 10-15% dos CCR

Risco:• população geral - 6%• familiar do 1º grau afetado - 12% • 2 familiares do 1º grau afetados- 35%

Rastreio: de 5 em 5 anos iniciando aos 40 ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do parente afetado

Qualquer alteração genética pode estar presente nestes doentes (perda de heterozigotia ou instabilidade microssatélite)

Maria José Temido

Rastreio e Vigilância

A maioria dos CCR desenvolve-se a partir de pólipos adenomatosos segundo a sequência adenoma-carcinoma

CHECK ATRÁS

identificação e remoção de pólipos + identificação de tumores em estadio precoce → principal foco do Rastreio

Método de rastreio é ainda CONTROVERSO

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Rastreio e VigilânciaPESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

Relativamente insensível → FALHA 50% dos CCR e a maioria dos adenomasBaixa especificidade pois 90% dos doentes com PSOF + não tem CCR

Novos métodos imunohistoquímicos para deteção de globina humana são + sensíveis e específicos

RECTO-SIGMOIDOSCOPIAa cada 5 anos pode levar a uma ↓ de 60-70% na mortalidade

NÃO IDENTIFICA LESÕES PROXIMAIS

Se deteção de pólipos, CCR ou outra lesão → COLONOSCOPIA

Maria José Temido

Rastreio e Vigilância

Como a PSOF é menos eficaz na deteção de cancros no reto e sigmóide, a junção de Recto-sigmoidoscopia + PSOF seria uma estratégia razoável

a cada 5 anos ↓ mortalidade e ↑ a sobrevida

ENEMA DE BÁRIOSensível (90%) na deteção de pólipos > 1 cm

Pode ser comprometido se presença de divertículos no sigmóide

sem estudos para o avaliar como método de rastreio

Mais eficaz no cólon proximal

Se deteção de lesões→ COLONOSCOPIA

Necessita de preparação intestinal

Maria José Temido

Rastreio e VigilânciaCOLONOSCOPIA• ↑ sensibilidade para deteção de pólipos pequenos (<1 cm)• permite biópsias, polipectomia, controlo de hemorragia e dilatação de estenoses

Risco de complicações major perfuração e hemorragia

é mínimo (0.2-0.3%), apesar de já terem sido reportadas mortes

sedação na maioria dos doentes, é a + cara e necessita de endoscopistas treinados

Melhor método para observação do cólon

Necessita de preparação intestinal

Maria José Temido

Rastreio e Vigilância

COLONOGRAFIA POR TC• sensibilidade semelhante à colonoscopia na deteção de pólipos > 1 cm • útil na presença de obstrução

FALSOS NEGATIVOS em lesões planas FALSOS POSITIVOS por fezes retidas, doença diverticular, pregas do cólon, artefactos de movimento

Necessita de preparação intestinalSe deteção de lesões→ COLONOSCOPIA

Maria José Temido

Rastreio e Vigilância

Assintomático, sem hx familiar de CCR, sem hx pessoal de pólipos ou CCR, sem síndromes familiares

Maria José Temido

Rastreio e Vigilância

Maria José Temido

Homem de 41 anos vem a consulta com o seu médico assistente para solicitar atestado para carta decondução. Refere que não tem qualquer queixa, mas que se encontra preocupado com o risco de ter umaneoplasia. Não tem antecedentes pessoais de relevo. Como antecedentes familiares tem o diagnósYcorecente de carcinoma colorretal na mãe aos 66 anos. Ao exame objeYvo tem bom estado geral,temperatura 36,1ºC, frequência cardíaca 75/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial126/65mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Opulso é regular. O abdómen encontra-se inocente. AnaliYcamente tem leucócitos 4,7x10^9/L, hemoglobina15,5g/dL, CreaYnina 1,02mg/dL, Na+ 139mEq/L, K+ 3,7mEq/L, PCR 0,2mg/dL. Qual o próximo passo maisadequado?• Colonoscopia• Enema baritado• Pesquisa de Sangue Oculto nas fezes• Sigmoidoscopia flexível• Vigilância

Caso Clínico

Maria José Temido

Uma doente de 58 anos vem ao serviço de urgência por quadro de retorragias. Sem antecedentes pessoaisou familiares de relevo. Ao exame objeYvo tem bom estado geral e os sinais vitais são temperatura 36,2ºC,frequência cardíaca 69/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 125/71mmHg; SatO2 99%(em ar ambiente). No exame objeYvo, as mucosas estão coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca epulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está inocente. Sem edemasperiféricos. O toque retal revela a presença de hemorroidas internas, sem outras alterações. É aconselhadaa realização de colonoscopia posteriormente. Na colonoscopia são visíveis hemorróidas internas e umpólipo a nível do ângulo esplénico que é removido. A análise anatomo-patológica da peça revela tratar-sede adenoma tubulo-viloso, com margens livres. Qual deve ser o Yming da próxima colonoscopia?• 6 meses• 3 meses• 1 ano• 3 anos• 5 anos

Caso Clínico

Maria José Temido

Rastreio em Portugal

Se colonoscopia negativa: repetir após 10 anos suspender o PSOF durante ≥ 5 anos

Maria José Temido

Rastreio em Portugal

Maria José Temido

História NaturalOs CCR têm origem na mucosa e invadem a parede

cólica e eventualmente outros tecidos e vísceras, podendo causar obstrução

O envolvimento ganglionar regional é o mais comum e precede o desenvolvimento de metástases à distância e carcinomatose

↑ RISCO com ↑ do tamanho do tumor, histologia pouco diferenciada, invasão linfovascular e profundidade de invasão

O estadio T (profundidade de invasão) é o principal preditor de invasão ganglionar

O número de gânglios envolvidos relaciona-se com a presença de doença à distância e inversamente com a sobrevida (³ 4 predizem mau prognóseco)

DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA

História Natural

extensão ganglionar pelos vasos retais inferiores para os gânglios ilíacos internos ou virilha é raro

CÓLON: geralmente segue o fluxo venoso dos segmentos envolvidos

RETO – segue 2 vias:

• Superior: drenagem segue os vasos retais superiores para os gânglios mesentéricos inferiores

• Reto inferior: drenagem segue os vasos retais médios

METÁSTASES À DISTÂNCIA

↑ RISCO com ↑ do tamanho e grau do tumor

Pulmão também pode ser afetado por via hematogénea mas raramente ocorre isoladamente

Carcinomatose (metástases peritoneais difusas) ocorre por seeding peritoneal → MAU PROGNÓSTICO

O local mais comum é o FÍGADO

MAS mesmo pequenos tumores podem produzir metástases

Maria José Temido

Clínica

Sintomas não são específicos e geralmente desenvolvem-se quando o

cancro é localmente avançado

• Primeiros sintomas clássicos: alteração do trânsito e hematoquézias• doença avançada +++ sinais de obstrução como Dor abdominal e distensão

ascite por carcinomatose ou metasezação hepáeca

• assintomáticos• hemorragia, tenesmo e dor

• anemia inexplicada, perda de peso e perda de apetite

tumores do lado esquerdo têm > tendência para obstruçãoPelo calibre e consistências das fezes

Tumores do reto:

Carcinomas iniciais são ASSINTOMÁTICOS → Diagnosjcados por rastreio

Estadio Profundidade Adenopatias MetástasesI T1 – submucosa

T2 – muscular

II T3 – subserosa

T4 – outros tecidos

IIIIV

Estadiamentorelaciona-se com a profundidade de invasão e presença ou

não de adenopatias ou metástases à distância

Sistema TNM

+ +++ +

O estadio relaciona-se com asobrevida aos 5 anos

• I e II - excelente sobrevida• III - sobrevida menor• IV - sobrevida aos 5 anos < 16%

em doentes selecionados, a metastasectomia – igado ou pulmão - pode resultar em cura

Maria José Temido

Estadiamento

Envolvimento ganglionar é o fator de prognósYco mais importante

Outros fatores de MAU PROGNÓSTICO:

• Grau de diferenciação• Histologia mucinosa ou em anel de sinete• Invasão vascular • Aneuploidia

Alterações moleculares estão a ser estudadas para ser incluídos como marcadores de

prognóseco

A avaliação pré-op geralmente identifica o estadio IV, uma vez que a

diferenciação dos outros estadios depende da peça ressecada e dos gânglios adjacentes

Maria José Temido

Estadiamento

No carcinoma do CÓLON deve-se avaliar a presença de tumores síncronos (5%) por COLONOSCOPIA

No carcinoma do RETO deve-se realizar toque retal e proctoscopia com biópsiapara avaliar o tamanho, localização morfologia, histologia e fixação

Se obstrução NÃO fazer preparação intesYnal

Maria José Temido

EstadiamentoNo cancro do reto, EUS ou RMN podem predizer o estadio pré-op

Melhor avaliado pré-op por RMN

se MESORECTO em torno da neoplasia está envolvido ou ameaçado (apenas separado por 1-2 mm) há um grande probabilidade de

recorrência local e mau prognósvco

Ecografia endo-retal ou RMN podem ser importantes para estadiar o cancro do

reto segundo o estadio T e N

Ecografia endo-retal → ↑ acuidade na avaliação da profundidade de invasão tumoral (menor no envolvimento ganglionar) - +++ o método de escolha para guiar a

terapêutica

MRI – MesoRectal Involvement

Maria José Temido

Estadiamento

• TC toraco-abdomino-pélvico → metástases à distância

• TC pélvico ou RMN:• tumores retais grandes • recorrência para determinar a invasão local

• PET → lesões observadas em TAC e em doentes em que uma cirurgia de alto risco ou morbilidade

CEA obtido para follow-up pós-op

Maria José Temido

Estadiamento

CÓLON RETOColonoscopia(local e biópsia)

Colonoscopia/Retosigmoidoscopia(local, características e biopsia)

TC TAP (metástases e ggs) TC TAP (metástases e ggs)

RM pélvica +/- Ecoendoretal(melhor para T e N)

Maria José Temido

TratamentoObjetivo: remover todo o tumor e o seu suprimento linfovascular e qualquer órgão

ou tecido que tenho sido envolvido pelo tumor numa resseção única em bloco

Se não puder ser removido todo o tumor, o procedimento é considerado palia5vo (“debulking” raramente é eficaz no CCR)

Considerar COLECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL:• Tumores síncronos ou adenomas• História familiar de CCR

• Tumores metácronos (segundo CCR 1º)

Defeito de campo

Resseção de ≥12 gânglios é um marcador de qualidade e doentes em que mais

foram ressecados tiveram melhor outcome (controverso mas pode melhorar o estadiamento)

CÓLON

TratamentoSe doença metastática não esperada durante a cirurgia → Decisão de continuar resseção do tumor 1º depende:

Doença metastática isolada ou potencialmente ressecável + resseção cirúrgica fácil (colectomia segmentar) é razoável continuar a cirurgia

Se doença metastájca importante (carcinomatose),

especialmente se doença pouca sintomávca, deve-se

interromper a cirurgia para facilitar QT precoce

• Volume de doença à distância• localização e tamanho do tumor 1º

• abordagem cirurgia

• tipo de cirurgia necessária

CÓLON

Maria José Temido

Tratamento

Com os avanços na QT, muitos destes doentes não vão desenvolver complicações do tumor primário que requeiram cirurgia

Alguns centros são a favor de iniciar a cirurgia por laparoscopia diagnóstica quando o risco de

metástases é elevado

Abordagens paliativas incluem bypass ou estoma proximal de lesões

obstrutivas

CÓLON

Maria José Temido

Maria José Temido

TratamentoESTADIO 0

Pólipos com carcinoma in situ (ou displasia de alto grau) NÃO TÊM RISCO DE METÁSTASES GANGLIONARES

Follow-up com colonoscopia - garante que não houve recorrência ou desenvolvimento de carcinoma invasivo

Assegurar POLIPECTOMIA COMPLETA por colonoscopia e com margens livres

Tis, N0, M0

CÓLON

POLIPECTOMIA

mas podem ter carcinoma invasivo no pólipo

Maria José Temido

TratamentoESTADIO I

Pólipo maligno T1, N0, M0 Pólipos por vezes parecem benignos e apresentam

carcinoma invasivo após polipectomia

O risco de metastização ganglionar depende primariamente da

profundidade de invasão

Tratamento depende do risco de recorrência local e envolvimento ganglionar

CÓLON

POLIPECTOMIA ou COLECTOMIA

Maria José Temido

TratamentoESTADIO I

Pólipo maligno T1, N0, M0

RESSEÇÃO ENDOSCÓPICA COMPLETA → Se carcinoma invasivo na cabeça do pólipo mas

NÃO NO PEDÍCULO

RESSEÇÃO SEGMENTAR CIRÚRGICA → Se:

• invasão vascular• histologia pouco diferenciada• tumor <1mm da margem• pólipo plano - carcinoma invasivo que se estenda até à submucosa

CÓLON

risco de metástases é baixo

↑ risco de recorrência local e metastização

POLIPECTOMIA ou COLECTOMIA

Maria José Temido

TratamentoESTADIO I e II

Carcinoma localizado (T1-4, N0, M0)

A maioria são curados por cirurgia

É ainda controverso se QT melhora o prognóstico → marcadores moleculares poderão ser úteis

ESTADIO II

ESTADIO I - apenas alguns vão ter recorrência local ou à distância

QT não aumenta a sobrevida

CÓLON

QT adjuvante é sugerida em alguns doentes(doentes jovens, tumores de alto risco histológico)

ESTADIO>I E <IV → COLECTOMIA

Maria José Temido

TratamentoESTADIO III

Metástases ganglionares (Qualquer T, N1, M0)

Risco de recorrência local e à distância → QT adjuvante

Perfil molecular pode selecionar os doentes que NÃO precisam de QT

doentes com INSTABILIDADE MICROSSATÉLITE não beneficiam de QT baseada em 5-FU

CÓLON

COLECTOMIA + QT ADJUVANTE

Maria José Temido

TratamentoESTADIO IV

Metástases à distância(Qualquer T e N, M1)

SOBREVIDA ↓↓

QT Neoadjuvante → se alto risco ou ressecabilidade borderline

Resseção hepática → síncrona ou em 2 temposQT adjuvante → TODOS

15% têm metástase SÓ no FÍGADO e destes, 20% são potencialmente ressecáveis

Em doentes selecionados → METASTASECTOMIA

Local mais comum é o fígado

CÓLON

Se Bom prognóstico e ressecabilidade → Não é necessária

Maria José Temido

TratamentoESTADIO IV

Metástases à distância(Qualquer T e N, M1)

O 2º local mais comum é o PULMÃO(apenas 1-2% potencialmente ressecáveis)

Se METÁSTASES IRRESSECÁVEIS→ tratamento PALIATIVO:• Próteses do cólon para tumores obstrutivos do lado esquerdo• Estomas ou bypass cirúrgicos em doentes com obstrução• Embolização angiográfica se Hemorragia• Radiação externa

CÓLON

Maria José Temido

Tis / Displasia POLIPECTOMIA com margem livre

(se margem atingida ou não avaliável → CIRURGIA)

T1 – T3 N0

Pólipo pediculado com carcinoma apenas na cabeça ou Pólipo plano com carcinoma apenas na mucosa → POLIPECTOMIA

COLECTOMIA (T3 podem fazer QT adjuvante se FR histológicos)

T4 ou N1 COLECTOMIA + QT ADJUVANTE

M1Mtx RESSECÁVEIS: (QT NEOADJ) +

COLECTOMIA + METASTASECTOMIA + QT ADJUVANTE

Mtx IRRESSECÁVEIS: QT PALIATIVA

Tratamento CÓLON GOLD

Maria José Temido

Um homem de 45 anos vem ao Serviço de Urgência por achar que “anda maisbranco”. Não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Realizouhemograma e estudo bioquímico. Tinha Hb 6,7g/dL, tendo realizado transfusão.Mais tarde, realizou colonoscopia para estudo desta anemia com necessidade detransfusões. Foi encontrado um carcinoma do cólon no ângulo hepático. Aexploração cirúrgica da cavidade abdominal encontrou uma metástase de 3cm nolobo hepático direito. Qual a abordagem mais adequada deste doente?• Ileostomia derivativa• Hemicolectomia direita• Hemicolectomia direita com resseção da metástase• Encerramento do abdómen e início de Quimioterapia• Hemicolectomia direita e radioterapia adjuvante

Caso Clínico

Maria José Temido

Tratamento RETO

A anatomia da pélvis e proximidade de outros órgãos torna a cirurgia mais complexa

↑ TAXA DE RECORRÊNCIA LOCAL

Mais difícil atingir margens livres em cancros que se estendem além da parede intestinal

MAS, ao contrário do cancro do cólon, a paucidade de intestino delgado e outras

estruturas radiossensíveis torna MAIS FÁCIL A UTILIZAÇÃO DE RT

Se a margem radial está ameaçada ou envolvida → QT neoadjuvante

Maria José Temido

Maria José Temido

Tratamento RETO

Os 10 cm distais do reto são acessíveis por via transanal: excisão

transanal é excelente para adenomas vilosos não circunferenciais

Microcirurgia endoscópica transanal (TEM) Cirurgia minimamente invasiva transanal (TAMIS)

com sistemas de magnificação e instrumentos semelhantes à laparoscopia

TERAPÊUTICA LOCAL:

excisão local de tumores T1 e alguns T2 que vão até aos 15 cm

Maria José Temido

Tratamento RETO

MAS TEM e TAMIS não permitem exame patológico dos gânglios e PODEM SUBESTIMAR O ESTADIO

Se necessária cirurgia de resgate (muitas vezes curativa) têm pior sobrevida do que se realizada inicialmente

A excisão local de qualquer neoplasia do reto é considerada uma biópsia excisional até se ter o exame patológico definitivo

↑ TAXA DE RECORRÊNCIA LOCAL

Técnicas ablativas como electrocauterização ou radiação endocavitária também foram usadas

MAS NÃO é obtido material patológico para confirmar o estadio tumoral

Fulguração reservada para doentes de alto risco que não toleram cirurgia

TERAPÊUTICA LOCAL:

Maria José Temido

Tratamento RETO

RESSEÇÃO RADICAL

PREFERÍVEL à terapêutica local na maioria dos casos

+++ 2 cm de margens livres mas margens microscopicamente negativas podem ser adequadas

resseção do segmento neoplásico do reto e do seu suprimento linfovascular

RECORRÊNCIA associa-se geralmente a MAU PROGNÓSTICO

Maria José Temido

Tratamento RETO

Se reto superior ou reto-sigmoide: excisão deve estender-se pelo menos 5 cm distais ao tumor

RESSEÇÃO RADICAL

EXCISÃO TOTAL MESORETAL (TME) - disseção dos planos anatómicos para garantir completa resseção do mesentério na resseção anterior

• ↓ perdas de sangue• ↓ risco de lesão dos nervos pélvicos e sagrados• ↓ recorrências locais • ↑ sobrevida

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO 0 Tis, N0, M0

Adenomas vilosos que têm CIS → tratados idealmente com EXCISÃO LOCAL

RARAMENTE necessitam de RESSEÇÃO RADICAL → +++ se excisão transanal não for tecnicamente possível

Deve-se obter margem ≥ 1 cm

EXCISÃO LOCAL

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO I Localizado

T1-2, N0, M0

EXCISÃO LOCAL pode ser usada em alguns casos → ↑ RECORRÊNCIA

RESSEÇÃO RADICAL é fortemente recomendada em TODOS os doentes com risco aceitável

Lesões com histologia desfavorável e lesões no 1/3 distal → ↑ RECORRÊNCIA

Doentes de alto risco ou que recusam cirurgia radical → EXCISÃO LOCAL MAS QT e RT adjuvante ou neoadjuvante são fortemente recomendadas

EXCISÃO LOCAL ou RESSEÇÃO RADICAL

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO II Localizado

T3-4, N0, M0

Tumores retais volumosos,

+++ se no reto distal

2 escolas diferentes para EVITAR RECORRÊNCIA local: • Resseção total do meso-reto evita necessidade de QT-RT nos estadios I, II e III• Estadios II e III necessitam de QT-RT pois ↓ recorrência local e ↑ sobrevida

↑ TAXA DE RECORRÊNCIA LOCAL

RESSEÇÃO RADICAL

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO III Metástases ganglionares

Qualquer T, N1, M0

QT-RT pré ou pós-op, quando gânglios positivos, apresentam as mesmas vantagens e desvantagens do estadio II, mas ↓ probabilidade de sobre-tratamento

QT/RT → Pouca controvérsia no estadio III

Na Europa os cirurgiões confiam na RMN para determinar necessidade de QT-RT → Margem radial ameaçada ou envolvida pelo cancro ou invasão do esfíncter anal ou outro local

Doentes com tumores T3, histologia favorável e margens radiais negativas pode NÃO ser necessária QT-RT

Nos EUA → Estadio III e a maioria dos doentes com estadio II fazem QT-RT

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO II e III Vantagens QT/RT Neoadj Desvantagens QT/RT Neoadj

↓ do tumor/Downstating (trata os gg locais) Sobre-tratamento em estadios mais baixos RT PÓS-OP ↑ acuidade no estadiamento patológico

↑ Probabilidade de resseção e poupar o esfíncter

↓ cicatrização da ferida cirúrgica

↓ toxicidade para o intestino delgado (↓ adesões pélvicas)

Fibrose pélvica → ↑ risco de complicações cirúrgicas

QT-RT PRÉ-OP é o mais apropriado para o cancro do reto localmente avançado

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO IV Metástases à distância

Qualquer T e N, M1

SOBREVIDA MUITO REDUZIDA

Metástases hepáticas e/ou pulmonares isoladas podem

ser ressecadas em doentes selecionados

Se resseção possível → QT NEOADJUVANTE

Maria José Temido

Tratamento RETO

ESTADIO IV Metástases à distância

Qualquer T e N, M1

Para além disto,

• Resseção radical para controlar dor, hemorragia ou tenesmo mas EVITAR CIRURGIAS AGRESSIVAS

• Terapêuticas locais (cauterização, laser ou radiação intracavitária) para hemorragia ou prevenir obstrução• Próteses intraluminais podem ser úteis no reto alto mas podem causar dor ou tenesmo no reto baixo

• Colostomia proximal de diversão pode aliviar a obstrução, devendo ser criada uma fístula para o cólon distal

Ser realista e pesar os benefícios da nossa

intervenção – envolver cuidados paliativos

Maria José Temido

Tratamento RETO

Tis – T1/ Displasia

Resseção transanal se possível (dimensão, localização)

Se histologia com T2 e/ou fatores de risco para recorrência → cirurgia exceto se risco cirúrgico muito elevado

T2 N0 Resseção do Reto

T3/4 ou N1

RQT neoadjuvante + Resseção + QT adjuvante

M1 Mtx RESSECÁVEIS: QT NEOADJ + CIRURGIA + METASTASECTOMIA

Mtx IRRESSECÁVEIS: QT PALIATIVA

GOLD

Maria José Temido

Caso ClínicoUm homem de 44 anos de idade vem ao consultório médico por retorragias e tenesmo desde há dois meses. Osantecedentes pessoais e familiares não identificaram patologias de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C,frequência cardíaca 66/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 127/75 mm Hg; SpO2 97 % (arambiente). Ao exame físico o doente apresenta-se orientado no tempo e espaço. Observam-se mucosas coradas ehidratadas. O abdómen não apresenta alterações à palpação ou auscultação. O toque retal não evidenciou massasendoluminais palpáveis, revelou um bom tónus esfincteriano e a luva apresentava fezes com sangue vivo. Osresultados dos estudos analíticos revelaram: Soro Sangue Creatinina 0,9 mg/dL Hemoglobina 10 g/dL Glucose 110mg/dL VGM 78 fL AST 23 U/L Leucócitos 9 100/mm3 ALT 32 U/L Neutrófilos, segmentados 54 % GGT 39 U/L Linfócitos26 % Fosfatase alcalina 60 U/L Plaquetas 250 × 109 /L A colonoscopia com biópsia revelou adenocarcinoma do reto a 8cm da margem anal. A neoplasia foi estadiada, por TC toraco-abdominal e RM pélvica, como cT2N0M0. Os marcadoresbiológicos revelaram CEA de 30 ng/mL (normal < 0,5 ng/mL).Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?• Amputação abdominoperineal• Excisão local• Quimiorradioterapia esquema longo e ressecção anterior do reto• Radioterapia esquema curto e ressecção anterior do reto• Ressecção anterior do reto

PNA 2019

Maria José Temido

Follow-upApós tratamento de CCR → risco de recorrência (local ou sistémica) ou doença

metácrona

Evitável com EDB de vigilância para detetar e remover pólipos antes que progridam

• Nos primeiros 12 meses após o diagnóstico

• Se normal deve repetir EDB a cada 3-5 anos

O método ideal para o follow-up de recorrência é controversoObjetivo: detetar recorrência ressecável e melhorar sobrevida

Maria José Temido

Follow-up

Necessária vigilância mais apertada para doentes

de ALTO RISCO (Sínd. de Lynch, T3 ou N+)

Vigilância intensiva aumenta probabilidade de deteção de recorrências ressecáveis MAS não foi provado que aumentasse a sobrevida

Pesar risco-benefício de vigilância intensiva

Maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos

CEA a cada 3-6 meses por 2 anosResseção local de tumores do reto (RSF a cada 3-6 meses por 3 anos e depois a cada

6 meses por 2 anos)TC anual até aos 5 anos (pouca informação a suportar)

Maria José Temido

CCR RecorrenteEntre 20-40% que realizaram cirurgia com intenção curativa vão

desenvolver doença recorrente (+ nos primeiros 2 anos)

Apenas uma pequena proporção têm recorrência isolada e são considerados para cirurgia de resgate

Recorrência geralmente na anastomose, fígado ou pulmão

Recorrência do cancro do reto é consideravelmente mais difícil de controlar pela proximidade de outras estruturas pélvicas

Se o doente não recebeu QT-RT, deve realizar pré-cirurgia

Maria José Temido

Caso ClínicoHomem de 56 anos, caucasiano vem a consulta com o seu médico assistente. Não tem queixas,sente-se bem. Tem antecedentes de Dislipidemia, toma Atorvastabna diariamente. É fumadorcom carga tabágica de 32UMA. Encontra-se em absbnência alcoólica há cerca de 2 anos. Ele tem182 cm de altura e pesa 69kg. Os sinais vitais são temperatura 36,4ºC, frequência cardíaca72/min, frequência respiratória 15/min e pressão arterial 145/91mmHg; SatO2 97% (em arambiente). O exame objebvo não mostra alterações. O seu médico solicita a realização decolonoscopia de rastreio. No ângulo esplénico é encontrada lesão polipoide de 20mm. Érealizada Polipectomia e análise histológica da peça revela áreas de carcinoma invasivo. Apolipectomia foi curabva. Qual o próximo passo mais adequado?

• CEA em 12 meses• Colonoscopia em 12 meses• Colonoscopia em 5 anos• Quimioterapia adjuvante• Retosigmoidoscopia em 12 meses

Maria José Temido

Carcinóides

Carcinóides do reto: ↓ tendência para secretar

substâncias vasoativas

+++ no trato GI e 25% no reto

Crescimento lento → DOENTES COM METÁSTASES TÊM LONGA SOBREVIDA e o debulking tumoral pode ser paliativo

Maioria benignos

Síndrome carcinóide é raro na ausência de metástases hepáticas

Aliviado com octeotrideo ou IFN

RAROS

Maria José Temido

Carcinóides +++ no trato GI e 25% no reto

TRATAMENTO:• Pequenos → removidos por via transanal• Grandes • Invasão evidente da muscular

Cirurgia radical

Tamanho relaciona-se com malignidade (tumores <2 cm raramente metastizam)

Carcinóides do cólon esquerdo são menos comum e mais

prováveis de ser malignos

Carcinóides do cólon direito,quando malignos são volumosos e 2/3 terão metástases à distância no

diagnóstico → Resseção radical

RAROS

Maria José Temido

Um homem de 45 anos vem a consulta de roYna e apresenta queixas de obsYpação. É fumador comcarga tabágica de 15UMA, bebe apenas socialmente. Antecedentes Pessoais de Hipertensão Arterialcontrolada com enalapril. Sem antecedentes familiares de relevo. No exame objeYvo, as mucosas estãoligeiramente pálidas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dosparâmetros de normalidade. O abdómen está distendido, com hiperYmpanismo, mole e depressível e odoente tem dor ligeira à palpação da fossa ilíaca esquerda. Sem edemas periféricos. O toque retalrevela esuncter normotónico e massa de limites bem definidos palpável na ampola retal, dedo de luvacom fezes sem sangue ou muco. A biópsia da massa mostra tratar-se de tumor carcinoide. Qual dasseguintes caracterísYcas mais se associa a síndrome carcinoide?• <2cm com ulceração• >2cm• Ulceração• Envolvimento dos gânglios regionais• Metástases hepáecas

Caso Clínico

Maria José Temido

Outros tumoresCARCINOMAS CARCINÓIDES → mistura das 2 enYdades (história

é mais semelhante ao do adenocarcinoma)

LIPOMAS → mais comuns na submucosa do cólon e reto

e são lesões benignas e raramente causam problemas

Os de maiores dimensões → removidos por colonoscopia ou colostomia e

enucleação ou colectomia limitada

LINFOMAS são raros

• cego é o local mais envolvido, provavelmente por disseminação a par~r do íleo terminal• Sintomas: hemorragia e obstrução - tumores podem ser clinicamente indisYnguíveis dos

adenocarcinomas• TT: Resseção se isolado (pode ser administrada terapia adjuvante baseada no estadio da doença)

Maria José Temido

Outros tumoresLEIOMIOMAS → tumores benignos da camada muscular

Recorrência local é comum após resseção local

• mais comuns no TGI superior• assintomáticos na maioria dos casos

• Nem sempre fácil de distinguir de leiomiossarcoma → Resseção:• Pequenos → Resseção local• > 5 cm → Cirurgia pelo risco de malignidade

LEIOMIOSARCOMAS - raros no TGI (no cólon + comuns no reto)Sintomas: hemorragia e obstruçãoTT: Resseção radical

30-50% são malignos → REMOVIDOS

GIST - raros + comuns no estômago e delgado embora 5-10% ocorram no cólon e reto por vezes confundidos com leiomiomas

Maria José Temido

Tumores Retro-Retais/Pré-sagradoslocalizam-se entre os 2/3 superiores do reto e o sacro

ESPAÇO RETRO-RETAL - muitos remanescentes embriológicos → tumores geralmente heterogéneos

LESÕES CONGÉNITAS são as mais comuns -classificadas como:• Neurogénicas• Ósseas• Inflamatórias• heterogéneas

Sólidas ou císticas (abcesso) e +++ extensão de uma infeção do espaço peri-retal ou abdómen

RAROS

Malignidade + comum na população pediátrica e lesões sólidas

Maria José Temido

Tumores Retro-Retais/Pré-sagrados RAROS

Maioria das lesões congénitas → QUISTOS DE DESENVOLVIMENTO - podem ter origem nas 3 camadas:• Quistos dermóides e epidermóides na ectoderme (lesões benignas)

• Quistos enterógenos no intestino primitivo

• Meningocelo anterior e mielomeningocelo por herniação do saco dural (sinal de SCIMITAR é patognomónico)

Biópsias de lesões císvcas, especialmente

meningocelos, devem ser evitadas pelo risco de infeção

Maria José Temido

Tumores Retro-Retais/Pré-sagrados RAROS

Tumores sólidos incluem:

TeratomaTumores com tecido de cada camada germinativa, +++ com

componente sólido e cístico - + em crianças,nos adultos 30% são malignos

CordomasOrigem no notocórdio

2º mais comunsCrescimento lento, invasivos e com destruição óssea

Neurológicos Neurofibromas e sarcomas, neurilemomas, ependimomas e ganglioneuromas

Ósseos Osteomas e quisto ósseos e neoplasias (sarcoma osteogénico, Ewing, condromiossarcoma e tumor de células gigantes)

Lesões sólidas → BIOPSADAS independentemente da ressecabilidade

Maria José Temido

Tumores Retro-Retais/Pré-sagrados RAROS

Sintomas: dor, sintomas GI ou do trato urinário

DG: Maioria das lesões palpáveis no toque retal

RMN pélvica é o exame + sensível e específico

Tratamento: Quase sempre CIRÚRGICO:• lesões altas - via transabdominal

• lesões baixas - via trans-sagrada

• lesões intermédias - abordagem abdominal e sagrada combinada

Excelente sobrevida nas lesões benignas; nas resseções malignas depende da biologia do tumor

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS2% dos CCR

FATORES DE RISCO:

• HPV

• Sexo anal receptivo

• HIV• Inflamação crónica local como na Doença Inflamatória Intestinal ou fissuras anais

recorrentes

Neoplasia intra-epitelial anal (AIN), doença de Bowen e carcinoma in situ relacionam-se todas com displasia causada pelo HPV

Lesões intra-epiteliais são causados pela infeção HPV (especialmente tipo 16 e 18)

Vacina contra o HPV pode ↓ a incidência da doença no futuro

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

CLÍNICA:

• Prurido anal

• Dor anal

• Hemorragia

• Exsudado

• Sensação de massa

Em doentes com Doença de Crohn, uma lesão anal refratária ao tratamento, mesmo apesar de controlo da doença deve levantar suspeita de carcinoma

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

Divididos em:

• margem anal • canal anal (proximal à linha denteada)

Divisão clínica + fácil:

• Perianais (facilmente visíveis)

• Intra-anais (não são totalmente visualizadas)

2% dos CCR

PODE DEFINIR A TERAPÊUTICA

LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS• Lesões intra-epiteliais de baixo grau (LSIL) - displasia de baixo grau e AIN1

• Lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL) - displasia de alto grau e intermédio, AIN2 e AIN3, doença de Bowen e CIS

Percursoras de carcinoma invasivo de células escamosas

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

Tratamento do HSIL: ABLAÇÃO + vigilância obrigatória

incidência de lesões intra-epiteliais e carcinoma epidermóide do ânus ↑ muito em homossexuais HIV +

PAPANICOLAU a cada 3-6 mesesSe anormal → ANUSCOPIA DE ALTA RESOLUÇÃO

Mostra áreas anormais de telangiectasias compauveis com HSIL, sendo usada em muitos centros como técnica de ablação

Imunomoduladores e 5-FU tópico podem ter algum papel

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

DIAGNÓSTICO:

Exame Físico + Biópsia

ESTADIAMENTO:

• Avaliação de ggs inguinais

• TC toraco-abdomino-pélvica

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal CARCINOMA EPIDERMÓIDE do ânus:

Tumores de crescimento lento apresentando-se como uma massa intra-anal ou perianal (dor e hemorragia podem estar presentes)

> 80% são curadosRECORRÊNCIA → +++ Resseção Radical

Metástases para os gânglios inguinais → mau prognóstico

RAROS

TRATAMENTO:

• Perianal: semelhante ao de outros Carcinomas escamosos da pele

• Excisão local alargada pode ser ajngida sem ressecar o es�ncter anal

• Intra-anal NÃO pode ser excisado localmente, excepto se muito pequeno → 1ª linha: QT-RT

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

forma de condiloma acuminado localmente agressivo

NÃO METASTIZA mas pode causar destruição maciça local

CARCINOMA VERRUCOSO - tumor Buschke-Lowenstein ou Condiloma acuminado gigante

TT: EXCISÃO LOCAL ALARGADA, mas resseção radical pode ser necessária

podem ser indisenguíveis de carcinoma epidermóide

CARCINOMA BASOCELULARSemelhante ao carcinoma basocelular da pele → elevado e com ulceração central

Crescimento lento e raramente metastiza

TT: EXCISÃO LOCAL ALARGADA, mas resseção radical e/ou RT podem ser necessárias em lesões maiores

Recorrência até 30%

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

ADENOCARCINOMA +++ por disseminação de adenocarcinoma do reto baixo

TT: Resseção radical ± QT-RT adjuvante

Por vezes:• Surge nas glândulas anais • Desenvolve-se numa vstula crónica

+++ associada a adenocarcinomas GI síncronos → AVALIAÇÃO DO TGI

TT: Excisão local alargada

DOENÇA DE PAGET perianal → adenocarcinoma in situ que deriva das glândulas apócrinas

Maria José Temido

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

MELANOMA

Alguns → doença isolada ou loco-regional (potencialmente ressecável) →

Mau prognóstico (sobrevida a 5 anos <10%)

Resseção radical ou Excisão local alargada

RECORRÊNCIA COMUM +++ doença sistémica, independentemente da cirurgia escolhida

Resseção radical se a excisão local não for adequada

Resseção com margens livres é preferida pois não ↑ risco de recorrência

NÃO ↑ sobrevida mas ↑ morbilidade

QT adjuvante, bioQT, vacinas ou RT podem ter benefício mas eficácia ainda não demonstrada

Maria José Temido

Epidermóide Peri-anal Crescimento lento Excisão local

Epidermóide Intra-anal Crescimento lento QT/RT

Verrucoso Não metastiza mas pode causar DESTRUIÇÃO LOCAL Excisão local alargada

Basocelular Crescimento lento, raramente metastiza Excisão local alargada

Adenocarcinoma +++ disseminação de adenocarcinoma do reto baixo Resseção radical ± QT/RT

Doença de PagetAdenocarcinoma in situ

+++ associada a tumoressíncronos do TGI

Excisão local alargada

Melanoma Mau prognóstico Excisão local alargada ou resseção radical

Tumores Peri-anais e do Canal Anal RAROS

Maria José Temido

Em reunião de grupo mulndisciplinar de oncologia, é apresentado um caso de um homem de 65 anos, assintománco,que realizou colonoscopia de rastreio que revelou neoplasia não obstrunva do cólon transverso. Os antecedentespessoais e familiares são irrelevantes.Os sinais vitais são: temperatura 37.0ºC, frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min, pressão arterial129/82mmHg. Mede 180cm de altura e pesa 70kg; IMC 21.6 kg/m^2. O exame rsico era normal. A biópsia realizadadurante a colonoscopia revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A TC TAP demonstrou oito metástaseshepáncas bilobares. O estudo sérico demonstrou:Hb 13.5 g/dl, Leucócitos 8000/mm^3, Plaquetas 256 000/mm^3, Tempo de protrombina 11seg, PCR 45 mg/dl, FA 220U/l, GGT 222 U/l, AST 50 U/l, ALT 60 U/l, Bilirrubina total 0.8 mg/dl, Albumina 3.5 mg/dl, Creannina 0.9 mg/dl, CEA1422 ng/ml (N<2 ng/ml), Ca 19.9 2983 ng/ml (N<37 ng/ml)Os eritrócitos apresentam normocromia e normocitose. A fórmula leucocitária é normal.Qual dos seguintes é o primeiro passo mais adequado na estratégia terapêunca?• Quimioembolização das metástases• Quimioterapia neoadjuvante• Radiofrequência das metástases e ressecção segmentar do cólon• Ressecção segmentar do cólon com hepatectomia parcial• Transversectomia

Prova PilotoCaso Clínico

Maria José Temido

Caso ClínicoHomem de 57 anos, caucasiano, vem a consulta de rotina com o seu médico assistente. Refere apenasfadiga com agravamento há cerca de 3 semanas e quadro de enfartamento e de desconforto abdominalque associa a ingestão de refeições copiosas. Sem outras queixas. Tem antecedentes de episódios decólica biliar, encontrando-se a aguardar realização de Colecistectomia. É fumador com carga tabágica de30UMA e bebe cerca de 20g de álcool por dia. Sem antecedentes familiares de relevo. Traz resultados deestudo analítico de rotina que mostram Hemoglobina 13,5g/dL, leucócitos 4,8x10^9/L, ALT 37U/L, AST41U/L, Fosfatase alcalina 62U/L, GGT 92U/L, Creatinina 0,9mg/dL, Na+ 136mEq/L e K+ 4,2mEq/L. Umano antes havia realizado pesquisa de sangue oculto nas fezes com resultado positivo, mas optourealizar mais investigação.Qual o próximo passo que recomenda?

• Pesquisa de sangue oculto nas fezes• Reto-sigmoidoscopia• Colonoscopia• Enema baritado• Colonografia por TC

Maria José Temido

Uma mulher de 42 anos, costureira, recorre a consulta de medicina geral e familiar por perda depeso correspondente a 13% do peso corporal em quatro meses. Menciona ainda astenia eanorexia. Nega outros sintomas. A história médica revela «depressão crónica grave», nãomedicada, doença hemorroidária, colecistectomia por litíase e histerectomia. É fumadora de 30UMA. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 130/85mm Hg. O exame físico revela abdómen indolor, sem organomegálias e com aorta abdominalpalpável. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Glucose 87 mg/dL, Hemoglobina 10g/dL,VGM 69 fL, Leucócitos 5 500/mm3, Plaquetas 350 × 10^9/L, AST 32 U/L, ALT 35 U/L, Albumina3g/dL. Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado?A. Colonoscopia total.B. Colonoscopia virtual.C. Ecografia abdominal.D. Pesquisa de sangue oculto nas fezes.E. Sigmoidoscopia.

Caso Clínico PNA 2020

Maria José Temido

Um homem de 52 anos vem ao consultório médico por andar mais ansioso desde que ficou desempregado,há dois meses. Anda mais irritado com a família, mas tem dormido bem. Queixa-se de azia desde há váriosanos e quando come alimentos mais ácidos. Apresenta fezes mais moles do que o habitual, que associa aofacto de andar mais ansioso. Nega diminuição do jato urinário ou disúria. Nega ainda humor depressivo.Não tem antecedentes patológicos de relevo. Os antecedentes familiares revelam história paterna deneoplasia do cólon aos 62 anos, operada. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca81/min e pressão arterial 132/84 mm Hg. A auscultação cardíaca e pulmonar e a palpação abdominalencontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O toque retal é insuspeito. Para além de iniciar umansiolítico por um curto período, qual das seguintes alternativas é o estudo de diagnóstico mais adequadoneste doente?A. Ecografia abdominal.B. Colonoscopia total.C. Ecografia prostática transretal.D. Ecografia renal e vesical.E. Não são necessários outros exames.

Caso Clínico PNA 2020