PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAÇADOR-SC - unc.br · Caçador, State of Santa Catarina, Brazil, and...

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UNIVERSIDADE DO CONTESTADO – UnC

PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL

HUMBERTO ASSIS DE ALMEIDA

A GESTÃO E O PLANEJAMENTO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO

PRIMÁRIA DA SAÚDE NA COMARCA DE CAÇADOR

CANOINHAS

2016

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HUMBERTO ASSIS DE ALMEIDA

A GESTÃO E O PLANEJAMENTO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO

PRIMÁRIA DA SAÚDE NA COMARCA DE CAÇADOR

Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Regional pela Universidade do Contestado, sob orientação da professora Dra. Daniela Pedrassani e coorientação da professora Dra. Maria Luiza Milani.

CANOINHAS

2016

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Aquele que habita no esconderijo do Altíssimo,

à sombra do Onipotente descansará.

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AGRADECIMENTOS

À minha esposa Vanessa, fonte de amor. Obrigado pela ternura de cada

abraço.

À minha vó Camila, fonte de grande determinação.

À minha família, em especial a Neide e a Kyria.

À minha amada irmã Daffne (In memorian).

À minha orientadora, Dra. Daniela Pedrassani, um agradecimento carinhoso

pelo desafio que aceitou ao orientar essa dissertação.

À minha coorientadora, Dra. Maria Luiza Milani, um agradecimento especial

por todos os momentos de paciência e compreensão. Um exemplo de competência.

A todos, o meu muito obrigado!

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RESUMO

O direito à saúde é inerente a todos os cidadãos e cabe ao Estado a promoção da saúde, prevenção e assegurar a assistência em caso de agravo à saúde da população, que é garantido mediante políticas públicas sociais, seguindo as diretrizes do Sistema Único de Saúde. Não obstante as políticas públicas tem em seu íntimo a relação de poder e a decisão sobre a implementação delas depende dos grupos de pressão que atuam junto ao governo, dado que os recursos são limitados e desigualmente distribuídos. Tendo em vista esses aspectos, este estudo teve como objetivo investigar a gestão e o planejamento municipal das políticas públicas de atenção primária da saúde nos municípios integrantes da Comarca de Caçador/SC, e como vem se construindo para a concretização do direito universal de saúde. A fundamentação teórica foi desenvolvida por pesquisa bibliográfica quando relacionou-se o processo de transformação do Estado, sua função, assim como as políticas públicas de saúde, o controle social, a gestão pública, o planejamento e o desenvolvimento regional em um recorte territorial para a efetivação do direito à saúde em um Estado democrático de direito. Na dissertação seguiu-se os princípios do método sistêmico. A pesquisa empírica foi desenvolvida em documentos e fontes primárias sobre os seguintes aspectos: planos municipais de saúde e relatórios anuais de gestão. A análise dos dados da saúde de cada município foi aprofundada com pesquisa de campo, por questionários com os Secretários Municipais de Saúde e os Conselheiros Municipais de Saúde. Os dados foram sistematizados por município, evidenciando aspectos da gestão e do planejamento municipal, assim como o controle social exercido pelo Conselho Municipal de Saúde (CMS). Verificou-se que, sendo o cidadão o principal destinatário das ações e serviços públicos, a gestão pública necessita do planejamento das ações em sintonia com as demandas da população local. Assim como deve estar voltada para os princípios da confiança e da descentralização, com a horizontalização das decisões, que passa pelo fortalecimento dos CMS. Logo, o planejamento torna-se uma ferramenta fundamental para execução das políticas públicas e para a negociação e articulação em políticas intermunicipais. A tendência da descentralização e ações cooperadas fortalece a democracia. A orientação para o desenvolvimento regional busca criar um círculo virtuoso entre o desenvolvimento econômico, social e cultural.

Palavras-chave: Estado. Governo. Direito à Saúde. Plano Municipal de Saúde. Relatório de Gestão.

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ABSTRACT

The right to health is inherent to all citizens and it is up to the government the health promotion, ensuring assistance in case of injury to the health of the population, which is guaranteed through social policies, following the guidelines of Health Unic System. Moreover, public policies have in their core power struggle and the decision on their implementation depends on the pressure groups working with the government, given that resources are limited and unevenly distributed. Taking those aspects into consideration, this study aimed to investigate the management and municipal planning of public policies on primary health care in cities belonging to the County of Caçador, State of Santa Catarina, Brazil, and how it has been built to concretize the universal right to health. A relation was made among the state transformation process, its function, as well as public health policies, social control, public management, regional planning and development in a delimitated territory for the accomplishment of the right to health in a democratic state. In this dissertation, the principles of systemic method were followed. The theoretical framework was developed by research in the following sources: municipal health plans and annual management reports. The analysis of public health data for each municipality was deepened with field research by questionnaires with the Municipal Secretaries of Health and the Municipal Health Councilors. The data were organized by municipality, showing aspects of management and municipal planning, as well as social control made by the Municipal Health Council (CMS). It was found that, as the citizen is the main recipient of the actions and public services, public administration requires the planning of actions in line with the demands of the local population. As well as it should be focused on the principles of trust and decentralization, with the horizontality of the decisions, which goes through the strengthening of the CMS. Therefore, planning becomes an essential tool for implementation of public policies and for the negotiation and articulation of policies among the municipalities. The trend of decentralization and cooperative actions strengthen democracy. Guidance for regional development seeks to create a virtuous circle between economic, social and cultural development. Keywords: Government. Right to Health. Municipal Health Plan. Management Report.

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LISTA DE ABRIVEATURAS E SIGLAS

ADR - Agência de Desenvolvimento Regional

AMARP - Associação do Alto Vale do Rio do Peixe

AMQ - Avaliação para melhoria da qualidade da Estratégia Saúde da Família

CENES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CIB - Comissões Intergestores Bipartites

CIS - Consórcio Intermunicipal de Saúde

CF/88 – Constituição Federal do Brasil de 1988

CIT - Comissões IntergestoresTripartite

COSEMS - Conselhos dos Secretários Municipais de Saúde

DASP - Departamento Administrativo do Serviço Público

DRU - Desvinculação de Receitas da União

ESF - Estratégia Saúde da Família

FNS - Fundo Nacional de Saúde

GesPública - Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDHM - Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

LDO – Lei de Diretrizes orçamentárias

MS – Ministério da Saúde

NASF - Núcleos de Apoio às equipes de Saúde da Família

NOB - Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PlanejaSUS - Sistema de Planejamento do SUS

ProGRAB -Programa para Gestão por Resultados na Atenção Básica

PNDR - Política Nacional de Desenvolvimento Regional

PPI - Programação Pactuada e Integrada

RAS - Redes de atenção à saúde

RAG – Relatório Anual de Gestão

Raps - Rede de Atenção Psicossocial

RUE - Rede de Atenção às Urgências e Emergências

SCNES - Sistema de Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde

SDR - Secretarias de Desenvolvimento Regional

SICONV - Sistema de Convênios do Ministério do Planejamento

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

SIPACS Sistema de Informação de Programa de Agentes Comunitários de Saúde

SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS

SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais/Sistema Único de Saúde

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SUS – Sistema único de saúde

TFD - Tratamento Fora do Domicílio

UBS – Unidade Básica de Saúde

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LISTA DE QUADROS

Quadro 01 – Taxa de Mortalidade Infantil. ...................................................... 91

Quadro 02 – Número de óbito menor de 1 ano .............................................. 91

Quadro 03 – Nascidos vivos por ano do nascimento nos municípios da

Comarca de Caçador.......................................................................................91

Quadro 04 – Rede física de saúde prestadora de serviço ao SUS nos

Municípios da Comarca de Caçador................................................................93

Quadro 05 – Vínculo empregatício dos profissionais atuantes na área de

saúde nos Municípios da Comarca de Caçador..............................................93

Quadro 06 - Problemas priorizados na regionalização, planejamento e gestão

de recursos humanos. .................................................................................... 95

Quadro 07 - Objetivos Estratégicos do Plano Municipal de Saúde 2010/2014

do município de Caçador ............................................................................... 96

Quadro 08 - Ações anuais do Relatório de Gestão do ano de 2010 do

município de Caçador. .................................................................................... 97

Quadro 09 - Ações anuais dos Relatórios de Gestão dos anos de 2011, 2012

e 2013, do município de Caçador ................................................................... 99

Quadro 10 - Objetivos Estratégicos do Plano Municipal de Saúde 2010/2014

do município de Caçador ............................................................................. 101

Quadro 11 - Lista de metas de Ações do Plano Municipal de Saúde 2010/2014

..................................................................................................................... 108

Quadro 12 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de

2011 do município de Calmon ...................................................................... 111

Quadro 13 - Avaliação da prioridade do Relatório de gestão do ano de 2011

do município de Calmon ............................................................................... 112

Quadro 14 - Objetivo 1.1 – Utilização de mecanismos que propiciem a

ampliação do acesso da atenção básica. ..................................................... 113

Quadro 15 - Problemas prioritários da Estratégia saúde da família, Plano

Municipal de Saúde 2014/2017 de Calmon .................................................. 113

Quadro 16 - Lista dos problemas prioritários do Bloco gestão e planejamento

do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 ..................................................... 115

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Quadro 17 - Lista dos problemas prioritários do Bloco de elaboração de

projetos de acordo com as linhas de financiamento do Ministério da Saúde do

Plano Municipal de Saúde 2010/2014 .......................................................... 116

Quadro 18 - Lista dos problemas prioritários do Bloco Auditoria, Controle e

Avaliação do Plano Municipal de Saúde 2010/2014..................................... 117

Quadro 19 - Lista dos problemas prioritários do Bloco Fortalecer o controle

social no município do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 ...................... 118

Quadro 20 - Lista dos problemas prioritários do Bloco da atenção básica do

Plano Municipal de Saúde 2010/2014 .......................................................... 118


2010 do município de Macieira ..................................................................... 120


do município de Macieira ............................................................................. 122

Quadro 23 - Responsabilidades gerais do Relatório de gestão do ano de 2010

do município de Macieira ............................................................................. 122


2011 do município de Macieira ..................................................................... 123


ampliação do acesso da atenção básica. ..................................................... 124

Quadro 26 - Ações da área de Gestão e Planejamento do Plano Municipal de

Saúde 2014/2017 de Macieira...................................................................... 124

Quadro 27 - Ações da área de Serviços de Auditoria, Controle e Avaliação do

Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de Macieira ...................................... 125

Quadro 28 - Lista dos problemas prioritários do Bloco melhoria da Gestão,

Acesso e Qualidade das Ações e Serviços de Saúde. do Plano Municipal de

Saúde 2010/2014 ......................................................................................... 128

Quadro 29 - Objetivos do Bloco Reorganizar o serviço de Auditoria, Controle e

Avaliação do Plano Municipal de Saúde 2010/2014..................................... 129

Quadro 30 - Módulo de fortalecimento do controle social do Plano Municipal

de Saúde 2010/2014. ................................................................................... 130


2011 do município de Rio das Antas ............................................................ 131

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do município de Rio das Antas. .................................................................... 134


2012 do município de Rio das Antas. ........................................................... 134


ampliação do acesso da atenção básica ...................................................... 136

Quadro 35 - Objetivo 11.1 - Investir em qualificação e fixação de profissionais

para o SUS ................................................................................................... 136


para o SUS. Desprecarizar o trabalho em saúde nos serviços do SUS da

esfera pública na Região de Saúde. ............................................................ 137


para o SUS. Estabelecer espaços de negociação permanente entre

trabalhadores e gestores da saúde na Região de Saúde. ........................... 137

Quadro 38 - Objetivo 12.1 - Fortalecer os vínculos do cidadão, conselheiros

de saúde, lideranças de movimentos sociais, agentes comunitários de saúde,

agentes de combate às endemias, educadores populares com o SUS ....... 137

Quadro 39 - Objetivo 13.1 - Qualificação de instrumentos de execução direta,

com geração de ganhos de produtividade e eficiência para o SUS. ............ 138

Quadro 40 - Diretriz: Execução do Planejamento em Saúde/ Instrumentos de

Gestão .......................................................................................................... 138

Quadro 41 - Diretriz: Execução, Controle e Avaliação dos serviços do SUS e

garantir o financiamento das ações de saúde .............................................. 139

Quadro 42 - Diretriz: Consolidar a gestão do trabalho e promover a Educação

Permanente no SUS no âmbito municipal. ................................................... 140

Quadro 43 - Diretriz: Realizar melhorias na Infraestrutura das Unidades de

Saúde do município. ..................................................................................... 140

Quadro 44 - Diretriz: Fortalecer o Controle Social e Participação Popular. .. 141

Quadro 45 - Diretriz: Participar do processo de Descentralização e

Regionalização da Saúde. ........................................................................... 142

Quadro 46 - Diretriz: Pagamento de despesas com pessoal. ...................... 142

Quadro 47- Provimento da Promoção e Prevenção de doenças para crianças

na atenção básica nos municípios da Comarca de Caçador. ....................... 143

11

Quadro 48 - Provimento da Promoção e Prevenção de doenças para adulto

na atenção básica nos municípios da Comarca de Caçador. ....................... 146

Quadro 49 - Prioridades da Redução da Mortalidade infantil e materna do

Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Caçador. .................. 147

Quadro 50 - Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança e

implementação da "Rede Cegonha", com ênfase nas áreas e populações de

maior vulnerabilidade do Relatório de Gestão do ano de 2012 do município de

Caçador. ....................................................................................................... 147

12

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 – IDHM dos municípios da Comarca de Caçador ....................... 92

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................ 18 2.1 ESTADO, GOVERNO E PODER ............................................................ 18 2.1.1 Estado liberal, Estado do bem-estar social e Estado neoliberal .......... 26 2.2 GESTÃO PÚBLICA E PLANEJAMENTO ............................................... 31 2.3 DESCENTRALIZAÇÃO E MUNICIPALIZAÇÃO NO ESTADO

BRASILEIRO: ATRIBUIÇÕES E COMPARTILHAMENTO ..................... 47 2.4 SAÚDE E POLÍTICAS PÚBLICAS ......................................................... 53 2.5 ATENÇÃO PRIMÁRIA ............................................................................ 58 2.5.1 Execução da saúde por meio de redes ............................................... 68 2.6 COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO .............................................. 77 3 METODOLOGIA ........................................................................................ 85 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................. 89 4.1 CARACTERISTICAS DOS MUNICÍPIOS DA COMACA DE CAÇADOR 89 4.2 PLANEJAMENTO E GESTÃO NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE

E DOS RELATÓRIOS DE GESTÃO ANUAIS ........................................ 94 4.2.1 Caçador ............................................................................................... 94 4.2.2 Calmon ................................................................................................ 106 4.2.3 Macieira ............................................................................................... 114 4.2.4 Rio das Antas....................................................................................... 127 4.3 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NOS MUNICÍPIOS DA COMARCA

DE CAÇADOR ....................................................................................... 143 4.4 ENTREVISTAS COM OS GESTORES MUNICIPAIS E CONSELHEIROS

DE SAÚDE ............................................................................................. 150 4.5 SÍNTESE DA ANÁLISE............................................................................158 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 163 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 169 APÊNDICES... .............................................................................................. 182 APÊNDICE A... ............................................................................................. 183 APÊNDICE B... ............................................................................................. 186

13

1 INTRODUÇÃO

Esta dissertação tem como tema a gestão e o planejamento das políticas

públicas de atenção primária da saúde nos municípios integrantes da Comarca de

Caçador. Na gestão e no planejamento, deve emergir a atuação e colaboração para

a efetividade do direito à saúde, por considerar as dificuldades enfrentadas pela

população e a jurisdicionalização desse direito pelo Ministério Público de Santa

Catarina, na garantia de sua integralidade.

A Constituição Federal do Brasil de 1988 (CF/88) trata no seu início, acerca

dos direitos e garantias fundamentais. Trata-se de uma constituição humanista em

que os direitos e garantias fundamentais estão inclusos no rol das cláusulas pétreas,

compondo o núcleo material intangível da Constituição, conforme prescrito no artigo

60, parágrafo 4º, inciso IV, da CF/88 (PIOVESAN, 2010).

O direito à saúde é preceito patrimonial humano, garantido pela CF/88 como

um direito fundamental e efetivado com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS).

A constitucionalização dos direitos é o primeiro passo para a luta da sua

concretização, mas não o bastante, pois se torna necessário que a sociedade

assuma a responsabilidade, tendo em mente que cada direito corresponde a uma

obrigação. O desafio está na operacionalização e concretização dos direitos

fundamentais sociais e seu efetivo gozo.

Nesse contexto, Bobbio (2004) argumenta que o problema, no que tange aos

direitos fundamentais, não está na questão jurídica, mas em buscar mecanismos e

instrumentos para assegurá-los, pois o maior problema enfrentado atualmente não é

buscar fundamentar os direitos, e sim encontrar meios de protegê-los e torná-los

efetivos.

A implementação do direito à saúde necessita de políticas públicas efetivas, o

que pressupõe uma eficiente gestão e um eficaz planejamento das ações públicas.

Nota-se que a garantia do direito à saúde perpassa pelo planejamento e a gestão

das políticas públicas, como os demais processos administrativos, bem como pelas

suas fontes de financiamento. Vale lembrar que é fundamental a compreensão da

maneira com que os entes federados dividem suas obrigações e repartem a receita

pública entre si para a garantia do direito fundamental à saúde.

14

As Políticas Públicas podem ser compreendidas como um campo

multidisciplinar de ações e processos do governo sobre as questões públicas. Assim,

as Políticas Públicas são ações, metas e planos desenvolvidos pela Administração

Pública com o objetivo de assegurar determinado direito, o bem-estar da sociedade

e o interesse público. Nesse sentido, diversos órgãos, setores e instituições do

Estado procuram aprimorar a administração e proporcionar melhores resultados para

a sociedade, identificando e desenvolvendo ferramentas gerenciais (BUCCI, 2006;

PALUDO, 2013; RUA, 2009).

A gestão e o planejamento das ações dos órgãos públicos tornam-se uma

ferramenta fundamental para o melhor uso dos recursos e atendimento qualificado

das demandas da sociedade. A gestão pública atua no processo decisório, na

implementação, organização e avaliação das políticas públicas, buscando soluções

específicas para diversas áreas da ação governamental com a cooperação de

projetos e programas. O planejamento estabelece as ações prioritárias para o

atendimento das demandas advindas da sociedade, tal fato faz com que a

responsabilidade do gestor público torne-se maior na sua elaboração, no sentido de

buscar gerir os recursos arrecadados via impostos e tributos com eficiência, eficácia

e efetividade.

As Políticas Públicas de saúde no município devem ser acompanhadas e

avaliadas. A construção de indicadores de desempenho permite identificar e medir

aspectos relacionados a um determinado conceito, fenômeno, problema, ou

resultado de uma intervenção na realidade. O principal objetivo de um indicador é

traduzir, mensurar determinado aspecto da situação social de maneira a

operacionalizar a sua observação e avaliação (FERREIRA, CASSIOLATO,

GONZALES, 2009). Os Planos Municipais de Saúde, os Relatórios de Gestão

Anuais, o índice de desenvolvimento humano municipal, estatísticas de natalidade e

mortalidade, dentre outros indicadores dos municípios integrantes da Comarca de

Caçador, foram averiguados para o diagnóstico da gestão das políticas públicas de

saúde aplicadas em cada município.

O SUS constitui um sistema integrado de gestão, na qual a formulação das

políticas nacionais de saúde, coordenação, controle e avaliação são prerrogativas da

União, sendo os estados e municípios responsáveis pela execução dos projetos

(KLERING, PORSSE; GUADAGNIN, 2010). O SUS aponta para a democratização

15

nos serviços de saúde que deixaram de ser restritos e passaram a ser universais.

Assim como, passou a ser norteado pela descentralização, com os estados e

municípios assumindo suas responsabilidades e prerrogativas diante do SUS e

desenvolvendo ações que priorizam a prevenção e a promoção da saúde. Logo, o

principal responsável pela saúde passou a ser o município, atuando no bloco relativo

à atenção primária, com a gestão municipal repercutindo no desenvolvimento local e

regional.

Considerando que o desenvolvimento e a aplicação dos processos gerenciais

influenciam nos resultados das políticas públicas, apresenta-se a seguinte pergunta:

como podem a gestão e o planejamento contribuir para melhorar os resultados das

políticas públicas de atenção primária de saúde nos municípios integrantes da

Comarca de Caçador?

Para responder ao problema, as questões que nortearam o presente trabalho

foram:

– De que forma a gestão e o planejamento das políticas públicas de atenção

primária de saúde se constroem e interferem nos municípios integrantes da


– Qual a concepção de Estado e Governo e, de que forma ocorre contribuição

para a concretização do direito universal de saúde nos municípios integrantes da


– Como se manifesta o planejamento municipal na cooperação regional?

– Quais são os avanços e desafios nos processos de cooperação nas redes

de atenção primária de saúde entre os municípios integrantes da Comarca de

Caçador?

Essa dissertação teve o objetivo de investigar a gestão e o planejamento

municipal das políticas públicas de atenção primária da saúde nos municípios

integrantes da Comarca de Caçador, e como se constrói para a concretização do

direito universal de saúde no contexto do desenvolvimento local e regional.

Os objetivos específicos foram:

- Estudar a gestão e o planejamento das políticas públicas de atenção

primária da saúde nos municípios integrantes da Comarca de Caçador;

- Pesquisar a concepção de Estado e Governo para a concretização do direito

universal de saúde nos municípios integrantes da Comarca de Caçador;

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- Investigar a presença no planejamento público municipal da cooperação

regional;

- Verificar os avanços e desafios dos processos de cooperação de redes de

atenção primária de saúde entre os municípios integrantes da Comarca de Caçador.

Neste contexto, investigaram-se a gestão e o planejamento das políticas

públicas de atenção primária nos municípios catarinenses de Caçador, Calmon,

Macieira e Rio das Antas, integrantes da Comarca de Caçador. Assim como a

cooperação favorável à efetividade da saúde e a contribuição das políticas públicas

para o desenvolvimento local/regional, visto que são municípios limítrofes.

O interesse teórico está inserido na questão da ciência política e da

administração pública, que identifica as ferramentas gerenciais usadas pela

Administração Pública para promover resultados que afetem positivamente a

sociedade. Assim como, os arranjos políticos institucionais na cooperação regional

entre os municípios, considerando uma política pública comunicativa e de

cooperação para o desenvolvimento regional já na sua elaboração, que para isso,

deve ser embasada em nos objetivos conjuntos, tendo em vista a dependência do

sistema de saúde que as pequenas cidades têm com as médias cidades, no caso

específico, os municípios integrantes da Comarca de Caçador.

Por outro lado, na relevância prática se refere à necessidade de evidenciar os

avanços e desafios da gestão e do planejamento da saúde, voltados ao impacto que

refletem na qualidade de vida da sociedade, priorizando a transparência, a

maximização dos recursos públicos e a responsabilização perante a população,

atuando o Estado na entrega de serviços de qualidade aos cidadãos, que podem

induzir o desenvolvimento local e regional.

O direito à saúde é inerente a todo cidadão brasileiro perante a CF/88,

cabendo ao Estado a responsabilidade por promover a saúde, proteger o cidadão

contra os riscos a que ele se expõe e assegurar a assistência em caso de agravo à

saúde. Considerando a importância das políticas públicas da saúde para o bem-

estar da população e no desenvolvimento dos municípios da região, recaindo à

administração pública, o dever de formular e implementar políticas públicas que

concentrem atos voltados a efetividade do direito à saúde.

O presente estudo foi elaborado e está estruturado em partes. Na primeira

parte foi apresentada a introdução com a proposta de estudo. Em seguida,

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apresentou-se o referencial teórico dividido em assuntos: o primeiro percorreu as

dimensões teóricas do Estado, Governo e Poder, em uma reflexão sobre conceitos e

funções. Em seguida, com a teoria sobre a Administração Pública, com enfoque na

gestão e no planejamento, ato contínuo, apresentou-se um debate das Políticas

Públicas de Saúde, o modelo da atenção primária a partir de sua formação de

promoção e prevenção em saúde. Por último, a descentralização e municipalização

da saúde, as redes de saúde a fim de compreender a participação do Estado nas

políticas de cooperação e desenvolvimento regional.

A terceira parte apresentou a metodologia aplicada no presente estudo, a

partir de dados obtidos juntos aos Planos Municipais de Saúde e dos Relatórios

Anuais de Gestão, elaborados pelos municípios integrantes da Comarca de

Caçador.

A quarta parte consistiu nos resultados e discussão, com a caracterização dos

municípios integrantes da Comarca de Caçador e a apresentação da pesquisa de

campo, que ocorreu em dois tempos: o primeiro pela análise de documentos,

principalmente dos Planos Municipais de Saúde, dos Relatórios de Gestão e do

Projeto do governo do Estado de Santa Catarina para Avaliação da Atenção Básica

dos municípios. O segundo tempo, pelas entrevistas com os Secretários Municipais

e Conselheiros de Saúde dos municípios integrantes da Comarca. Finalizando o

item com uma reflexão que sintetiza e articula todos os conhecimentos.

Por conseguinte, que a investigação contribua para o desenvolvimento da

gestão pública e a cooperação entre os municípios. E que o processo de

cooperação das políticas públicas dos municípios configure-se como um fator crítico

de sucesso, tendo em vista que o avanço do desenvolvimento local e regional

necessita da colaboração entre os municípios.

18

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Para a compreensão das políticas públicas em consonância com os anseios

da população em um regime democrático e constitucional, torna-se imprescindível o

entendimento sobre o Estado e sua evolução. O texto sobre o Estado será abordado

a partir dos autores Bobbio e Foucault, direcionado na sua compreensão e atual

função.

2.1 ESTADO, GOVERNO E PODER

A conceituação do Estado envolve múltiplas definições1, com destaque na

dificuldade de analisar as diferentes relações que se criaram entre o Estado e o

complexo social. Uma abordagem adequada à investigação é utilizada por Bobbio

(1998) como uma forma organizada do poder. O Estado entendido como uma

formação histórica de concentração de poder sobre um determinado território, com a

monopolização de serviços essenciais, a produção do direito através de leis, e de

um aparato coercitivo necessário à aplicação da lei (BOBBIO, 2007).

O poder político é legitimado pela delegação efetuada pelos indivíduos que

necessitavam de segurança, assim, é necessário que alguém detenha legitimamente

o poder no Estado. Diferente da instituição familiar, a sociedade política é entendida

com um produto voluntário dos indivíduos, que de acordo, decidem viver em

sociedade e instituir um governo.

A análise de Foucault sobre o Estado é a análise do poder, sua estrutura e

hierarquia. O poder estrutura e organiza a sociedade, que é hierarquizada por

poderes menores. Assim, o poder não está localizado necessariamente em uma

instituição, sendo o Estado apenas um dos poderes existente na sociedade.

[…] captar o poder em suas extremidades, em suas últimas ramificações [...] captar o poder nas suas formas e instituições mais regionais e locais, principalmente no ponto em que ultrapassando as regras de direito que o organizam e delimitam (FOUCAULT, 1979, p. 182).

1 Para Meirelles (2004, p. 60), o conceito de Estado varia segundo o ângulo em que é considerado, podendo ser:

do ponto de vista sociológico; sob o aspecto político; sob o prisma constitucional; ou ainda como ente personalizado, na qual o Estado tanto pode atuar no campo do Direito Público como no do Direito Privado, mantendo sempre sua única personalidade de Direito Público, pois a teoria da dupla personalidade do Estado acha-se definitivamente superada.

19

O poder é uma expressão de uma sociedade ordenada e hierarquizada,

diluída em todas as esferas e extensões do corpo social. Sendo que há múltiplas

formas de poder, que se relacionam com múltiplos agentes na sociedade.

No fundo em qualquer sociedade, existem relações de poder múltiplas que atravessam, caracterizam e constituem o corpo social e que estas relações de poder não podem se dissociar, se estabelecer nem funcionar sem uma produção, uma acumulação, uma circulação e um funcionamento do discurso (FOUCAULT, 1979, p. 179).

Foucault (1979) concebeu seu estudo em um triângulo formado pelo poder,

direito e verdade. O poder relaciona-se ora no campo do direito, ora no campo da

verdade, são ações sobre as ações. Com o direito relaciona-se na movimentação

social que institui as leis, na dinâmica de quem a determina e de quem deva

obediência a ela. Assim como, o poder como verdade, instituído pelos discursos que

produz, ou vítima dos discursos produzidos sem uma reflexão apropriada que

necessita da verdade para o pleno funcionamento do poder. Cada sociedade possui

seu regime de verdade, discursos para o funcionamento da política geral.

[…] para assinalar simplesmente, não o próprio mecanismo da relação entre poder, direito e verdade, mas a intensidade da relação e sua constância, digamos isto: somos forçados a produzir a verdade pelo poder que exige essa verdade e que necessita dela para funcionar, temos de dizer a verdade, somos coagidos, somos condenados a confessar a verdade ou encontrá-la (FOUCAULT, 1999, p. 29).

A relação de poder, direito e verdade é marcada pela disciplina. A sociedade

disciplina o indivíduo e captura-o em uma rede de poder. A disciplina atua no

controle social, em uma política de coerção para obediência do indivíduo, a

aceitação as normas e a capacidade de reflexão crítica. Ocorre, primeiramente, pela

distribuição do indivíduo no espaço, nas instituições criadas, escolas, quartéis e

fábricas. Instituições que homogeneízam o comportamento humano. O poder político

do Estado e de seus agentes são apenas formas terminais que o poder assume, de

muitas outras formas a partir das quais ele circula na sociedade e é exercido por

inúmeras instituições (FOUCAULT, 1979).

A disciplina fabrica assim corpos submissos e exercitados, corpos “dóceis”. A disciplina aumenta as forças do corpo (em termos econômicos de utilidade) e diminui essas mesmas forças (em termos políticos de obediência). Em uma palavra: ela dissocia o poder do corpo; faz dele por

20

um lado uma “aptidão”, uma “capacidade” que ela procura aumentar; e inverte por um lado a energia, a potência que poderia resultar disso, e faz dela uma relação de sujeição estrita (FOUCAULT, 1987, p. 119).

A percepção do poder é visualizada com facilidade nas relações de disciplina.

Na relação de mandante e mandatário, de comando e comandados, do Estado e

população. O poder disciplinar é fortemente interligado com a sociedade estatal,

preocupada com o plano político do corpo social e na defesa de maior participação

do Estado nas demandas sociais, além de trazer consigo uma maneira específica de

punir. A disciplina dos comportamentos ocorre pela vigilância e controle.

Governar um Estado significará, portanto, estabelecer a economia ao nível geral do Estado, isto é, ter em relação aos habitantes, às riquezas, aos comportamentos individuais e coletivos, uma forma de vigilância, de controle tão atenta quanto à do pai de família. (FOUCAULT, 1979, p. 281).

Bobbio (1998, p. 933), comenta que o “poder social é a capacidade que um

pai tem para dar ordens a seus filhos ou a capacidade de um governo de dar ordens

aos cidadãos”.

A constituição do Estado ocorre pela estruturação do poder, a sequência

histórica que fundamenta sua organização. O poder permite manter o Estado

unificado em hierarquia de poderes representando a sociedade em seus diversos

segmentos, estes compostos pela junção de micros poderes. A estruturação

hierarquizada do poder organizada pelo saber e pela ciência, que organiza os micros

poderes e suas demandas. As necessidades e demandas que a sociedade e os

micros poderes reivindicam ao Estado provocam um conjunto de disputas de poder,

um processo histórico de administração, organização e saberes que se constroem.

O Estado, para Foucault (1979), tem como sujeito a população e suas necessidades

e aspirações, identificada com um interesse geral, aspectos para garantir sua

legitimidade.

No mesmo contexto, Bobbio (1998), comenta que o Estado é uma rede de

relações unificadas pela gestão do poder e sua autenticidade, em função da paz

interna e da regulação dos conflitos sociais. A unidade de comando em um

determinado território, um corpo qualificado na administração, são necessários para

a segurança da população.

21

O Estado, como todos os demais aspectos da sociedade, insere-se no

processo contínuo de melhorias e transformações. Por isso, em cada período da

história da humanidade foram sendo introduzidos novos elementos, novos

fundamentos, novos pensamentos e questões. Quando se fala de Estado, este se

constitui e é reflexo dos poderes e interesses da sociedade em cada tempo. Posto

isto, a concepção de Estado é resultante das forças sociais em constante

movimento, ele evolui junto com a sociedade, com os direitos e com as liberdades e

garantias individuais de forma sintomática.

Essa dinâmica própria do Estado é racionalizada pelo acordo entre os

homens e materializada pela prática social.

“O Estado se governa segundo as regras racionais que lhe são próprias, que não se deduzem nem das leis naturais ou divinas, nem dos preceitos da sabedoria ou da prudência; o Estado, como a natureza, tem sua racionalidade própria, ainda que de outro tipo” (FOUCAULT, 1979, p. 285).

Nesse sentido, Foucault (1987) analisa o termo panóptico2, concebido como

uma máquina de vigilância permanente e eficiente, usada para a manipulação

comportamental do indivíduo. O panóptico concebe uma nova “anatomia política”

com enfoque nas relações de disciplina, como um tipo de poder, uma “anatomia” de

poder. Assim, o panóptico é um ideal do Estado de polícia, o poder exercido de

maneira invisível.

Foucault destaca (1987, p. 169) que “o panóptico funciona como uma espécie

de laboratório de poder. Graças a seus mecanismos de observação, ganha eficácia

e em capacidade de penetração no comportamento dos homens […]”.

Nessa acepção, Foucault analisou as instituições como modelos do aparelho

disciplinar, exemplificados pelas escolas e quartéis, e pela distribuição dos

indivíduos em espaços, sobre a vigilância do mestre e o controle das atividades a fim

de prevalecer os efeitos do poder, que buscava eficiência e rapidez na disciplina dos

corpos, entendido como um objeto integrante da engrenagem social.

O fortalecimento do poder estatal no século XVI articula a teoria do Estado de

polícia do século XVIII, do Estado que cuida da felicidade dos seus súditos, embrião

2 Jeremy Bebtham desenvolveu um projeto arquitetônico de prisão destinada a garantir que todos os prisioneiros

possam ser vistos a partir de uma torre central. O termo panóptico é entendido com um mecanismo de poder para o funcionamento eficiente do controle, baseado em três elementos arquitetônicos: espaço fechado, divisão em celas e torre central. Em que, a partir da torre, é possível enxergar as celas e vigiar o comportamento humano

22

do Estado de bem-estar. Para Foucault, a matriz da razão política moderna foi a

implantação de técnicas pastorais no aparelhamento do Estado. O sistema de

equilíbrio obrigou os Estados a dar objetivos ilimitados na política interna para cuidar

da felicidade de todos e aumentar o poder do Estado. O Estado policial que se

preocupa com a economia. A cidade torna-se o lócus de excelência do exercício do

poder de polícia, no controle sobre o comportamento moral e a coexistência entre os

homens, um espaço de circulação e de fluxos a ser controlado e ordenado

(FOUCAULT, 2008).

Ainda nesse diapasão, Foucault (1999) analisa o termo biopolítica, instaurada

no século XVIII e centrada no corpo-espécie com a preocupação de processos

biológicos (nascimento, mortalidade, saúde, etc) e a relação com os problemas

econômicos e políticos. Os alvos do controle biopolíticos foram as taxas de

fecundidade, óbitos, morbidade, dentre outros. È a preocupação do Estado com o

bem-estar da população, da segurança social. O biopoder moderno se encarrega da

população para regular seus processos biológicos e não mais dos indivíduos em

domá-los pela disciplina.

O biopoder trata do fenômeno da população, através da economia e da

estatística, na forma do Estado controlador e de direção sobre o ser humano, em

seus processos de reprodução, natalidade, mortalidade, a saúde e doença da

população. Por isso a importância dos indicadores, das estatísticas, a transformação

do homem e dados para análise e controle do Estado (FOUCAULT, 2008).

A anatomia política e a biopolítica representam técnicas de poder presentes

nas instituições estatais para sustentação dos processos econômicos. Operam na

hierarquização das camadas sociais para garantia da dominação. Assim, o Estado é

resultante dos embates políticos e do poder que o legitima. Para Foucault (1979), os

principais movimentos de constituição do Estado foram a concentração estatal e a

dispersão e a dissidência religiosa. A construção do saber do Estado e o exercício de

poder como prática de governo.

Cabe destacar que existe uma diferença na conceituação de Governo com o

de Estado. O governo preocupa-se com a estrutura do poder e as relações entre os

diversos órgãos instituídos nas constituições. Meirelles (2004, p. 64) observa que:

23

Governo – Em sentido formal, é o conjunto de poderes e órgãos constitucionais; em sentido material, é o complexo de funções estatais básicas; em sentido operacional, é a condução política dos negócios públicos. Na verdade, o Governo ora se identifica com os Poderes e órgãos supremos do Estado, ora se apresenta nas funções originárias desses Poderes e órgãos como manifestação da Soberania. A constante, porém, do Governo é a sua expressão política de comando, de iniciativa, de fixação de objetivos do Estado e de manutenção da ordem jurídica vigente. O Governo atua mediante atos de Soberania ou, pelo menos, de autonomia política na condução dos negócios públicos.

Para Foucault (1979), os modelos e formas de governos procuram negociar a

disputa de poder, as reivindicações sociais. Assim, o governo é construído sobre o

entendimento das questões da população e das ações e recursos utilizados para as

demandas. A formação do governo deve ser orientada no tripé: segurança,

população e governo constituído. Ocorre que em cada momento histórico, os

governos estão voltados para uma problemática específica.

A interação entre governo e a população necessita de diferentes habilidades

para o funcionamento da sociedade como um todo. O consenso produz o pacto de

governo, em dar um retorno à vontade maior. Governar é fruto das relações que os

homens estabelecem baseados no consenso, outorgando poder soberano ao

Estado.

O poder para o governo tem a prerrogativa de equilibrar os objetivos e

interesses da vontade comum, um pacto de poder que engloba os propósitos da

população. A identificação das aspirações sociais, os aspectos quantitativos e

qualitativos para as políticas públicas.

Bobbio (1998, p. 555) argumenta que:

Existe uma segunda acepção do termo Governo mais própria da realidade do Estado moderno, a qual não indica apenas o conjunto de pessoas que detêm o poder de Governo, mas o complexo dos órgãos que institucionalmente têm o exercício do poder. Neste sentido, o Governo constitui um aspecto do Estado. Na verdade, entre as instituições estatais que organizam a política da sociedade e que, em seu conjunto, constituem o que habitualmente é definido como regime político as que têm a missão de exprimir a orientação política do Estado são os órgãos do Governo.

Governar consiste em como dispor as coisas e conduzi-las a um fim

adequado, e interfere na qualidade de vida da população. É em prol da população

que se concentram as ações do Estado, as políticas públicas do Estado

(FOUCAULT, 2008).

24

É a população, portanto, multo mais que o poder do soberano, que aparece como o fim e o instrumento do governo: sujeito de necessidades, de aspirações, mas também objeto nas mãos do governo. (Ela aparece) como consciente, diante do governo, do que ela quer, e também inconsciente do que a fazem fazer (FOUCAULT, 2008, p 140).

Foucault (2008) faz referência à obra de Maquiavel3 – O Príncipe – na análise

do governo, no seu exercício de poder e aceitação dos governados. A implicação do

conjunto de pessoas, território e a propriedade, na interação dos recursos e riqueza

com as necessidades e o suporte para o bem-estar da população.

A racionalidade e a organização do Estado após o século XVIII permitiu a

constituição de um governo de muitos, consentido e pactuado, fortalecendo a

concepção de democracia.

A teoria da democracia conflui em três tradições históricas: a teoria clássica

das três formas de Governo (aristocracia, monarquia e democracia), sendo a

democracia entendida com um governo do povo; a teoria medieval de origem

romana e apoiada na soberania popular; e a teoria moderna (teoria de Maquiavel)

(BOBBIO, 1998).

A caracterização de democracia é um problema antigo, tendo sido reproposto

e reformulado em todas as épocas, de tal maneira que o debate contemporâneo em

torno do conceito de democracia ainda persiste. Em vista disso, destaca-se a teoria

moderna de democracia que define, frequentemente, como regime policrático oposto

ao regime monocrático. Identificada com a garantia dos direitos fundamentais, civis e

políticos, principalmente com a participação do poder político. O presente conceito

tende a estreitar a relação com o liberalismo no regime representativo, o que não

impede a compatibilidade com o socialismo. A democracia pode ser entendia tanto

com conteúdo ideológico, como um conjunto de regras de procedimentos para a

constituição de Governo e para a formação das decisões políticas que abrangem

toda a comunidade. É um governo do povo e para o povo (BOBBIO, 1998).

3 Nicolau Maquiavel, italiano renascentista escreveu o livro O Príncipe em 1513. Analisa o Estado e a forma de

governo da Realeza, a forma de manter a eficiência do governo e como o príncipe deve conquistar o Estado e manter o domínio sobre ele. O termo Estado, no sentido de uma organização de um grupo de indivíduos sobre um determinado território, foi sendo construído durante os séculos, mas é com Maquiavel, em O Príncipe, que o termo torna a ter uma concepção mais moderna, no sentido de domínio.

25

A vontade de todos garante a igualdade entre os indivíduos corroborando a

necessidade de um processo democrático. As leis constitucionais são as que regem

o Estado, e devem ser boas para a população.

A democracia é o regime político constitucional em que os cidadãos votam em

eleições livres e regulares, com garantias constitucionais para o estado de direito. O

sufrágio universal envolve a liberdade de associação, de expressão e de informação,

bem como a proteção aos direitos das minorias. No regime democrático, o governo

deve promover ações com vista ao bem comum. Lenza (2013, p. 1207) comenta:

De modo geral podemos classificar os regimes democráticos em três espécies: a) democracia direta, em que o povo exerce por si o poder, sem intermediários, sem representantes; b) democracia representativa, na qual o povo, soberano, elege representantes, outorgando-lhes poderes, para que, em nome deles e para o povo, governem o país; e) democracia semidireta ou participativa, um “sistema híbrido”, uma democracia representativa, com peculiaridades e atributos da democracia direta, […].

A democracia deve ser vista como criadora de um amplo espaço de

oportunidades, que depende da forma como são utilizadas pela população, como o

vigor da política multipartidária4.

Nesse contexto, estabelece-se um paralelo com O Contrato Social de

Rousseau5 ao limitar as ações do governo, dando ao indivíduo poderes para

estabelecer em conjunto o regramento jurídico, que conduzira o Estado e suas

relações, no sentido de uma vontade legitimada pela maioria. Destarte, o governo

adquire um caráter instrumental, autorizado pela vontade geral soberana, sufocando

4 Nesse sentido, deve-se observar a importância do sistema dos partidos no processo da democratização dos

Estados e de legitimidade de seus representantes. Em todas as tipologias das formas de governo, há influência do sistema de partido, seja maior ou menor. No sistema de partido influencia no regime da separação dos poderes. A exemplo do sistema bipartidário inglês em que há uma alternância no governo, em que o chefe do partido vencedor torna-se chefe de governo. O sistema monopartidário não ocorre essa alternância de poder, ocorrendo no máximo uma modificação no seu quadro de dirigentes e secretários. Já no sistema multipartidário, há numerosas variações entre os modelos de governos democráticos, totalitários, liberais ou intervencionistas (BOBBIO, 1998; BONAVIDES, 2000). 5Jean-Jacques Rousseau (1983), teoriza sobre o pacto social, no qual as pessoas delegam seu poder de direção

para a vontade geral como parte indivisível de um todo, são submetidos não a uma vontade de terceiro, mas a uma vontade coletiva da própria comunidade, com vistas ao interesse coletivo. O surgimento do instituto da propriedade privada, as relações sócias ganham proporções, deixando para trás o Estado natural, iniciando, assim, o Estado civil. Com o novo instituto, ocorre a quebra da igualdade que perpassava no estado natural, qualificando a desigualdade entre os homens. A relação dos proprietários e não proprietários se agravam, surgindo conflitos, e para dar fim a esse conflito, surge o 'pacto social', um acordo entre os indivíduos. Nas palavras de Rousseau (1983, p. 43): “A primeira e mais importante consequência decorrente dos princípios até aqui estabelecidos é que só a vontade geral pode dirigir a força do Estado de acordo com a finalidade de sua instituição, que é bem comum, porque, se a oposição dos interesses particulares tornou necessário o estabelecimento das sociedades, foi o acordo desses mesmos interesses que o possibilitou”.

26

a tirania individual. Entretanto, para Foucault, o Estado não é caracterizado com um

bloco monolítico, e a tese contratualista provoca um mecanismo disciplinar de

sujeição.

É neste sentido que os juristas do século XVIII formularam ou reatualizam a teoria do contrato: a teoria do contrato será precisamente aquela através da qual o contrato fundador – o compromisso recíproco entre o soberano e os súditos – se tornará uma matriz teórica a partir de que se procurará formular os princípios gerais de uma arte do governo (FOUCAULT, 1979, p. 285).

O governo se relaciona com a questão da economia no nível geral do Estado,

com o controle das riquezas e dos recursos para assegurar a o bem comum. A

população, assim, torna-se a finalidade de governo. O interesse individual e o

interesse geral provocam demandas que geram ações governamentais para atendê-

las.

A população será o objeto que o governo deverá levar em consideração em suas observações, em seu saber, para conseguir governar efetivamente de modo racional e planejado. (...) a passagem de uma arte de governo para uma ciência política, de um regime dominado pela estrutura da soberania para regime dominado pelas técnicas de governo, ocorre no século XVIII em torno da população e, por conseguinte, em torno do nascimento da economia política (FOUCAULT, 1979, p. 290).

A mudança de concepção de governo gera novas formas e técnicas de

governo, bem como na relação com a população, pela constituição da população

como uma fonte de poder e objeto da disciplina. Para a manutenção da soberania o

exercício do poder múltiplo deve ser disciplinado e administrado de forma racional e

técnica, o que permitiu, inclusive, a própria sobrevivência do Estado. Foucault (1979,

p. 292) comenta que “As técnicas de governo se tornaram a questão política

fundamental e o espaço real da luta política, a governamentalização do Estado foi o

fenômeno que permitiu ao Estado sobreviver”.

A arte de governar utiliza as ferramentas do saber e da ciência para disciplinar

e controlar o poder da sociedade. O Governo, assim, é a figura original do poder,

articulada sobre o saber, o controle e a coerção. Convergindo para maior ou menor

atuação do Estado, a exemplo do Estado liberal, do bem-estar social e do

neoliberalismo.

2.1.1 Estado liberal, Estado do bem-estar social e Estado neoliberal

27

Para a compreensão da atuação do Estado no Brasil pós CF/88, bem como

do Governo, deve-se diferenciar os enfoques do Estado liberal, do bem-estar social

e do neoliberalismo.

Inicialmente, Foucault analisa o liberalismo como prática refletida de governo

e como contraponto ao modelo do Estado de polícia que imperou no século XVIII

nas monarquias europeias. O liberalismo se apresenta na busca do bem negativo,

na segurança do Estado mínimo, enquanto que o Estado de polícia busca a

ampliação de seu domínio e a uniformização da sociedade. A questão que permeia é

a racionalização liberal do governo em obedecer a regra econômica de custos, em

verificar se é mais custoso governar do que não governar. O liberalismo funciona

pela liberdade, de mercado, de propriedade, de pensamento, que foi fortalecido pelo

Estado de Direito6. Enquanto que o Estado de polícia funciona pela docilidade.

O enfoque da sociedade liberal burguesa é a liberdade econômica, assim

surge o Estado liberal7, que deve se limitar a garantir a defesa externa, a ordem

interna, e a execução mínima de trabalhos públicos. A discussão foi centrada na

democracia representativa liberal, como forma de governo, para legitimar o Estado

liberal que, mesmo com alternância de poder via eleições, com garantia de

liberdades individuais e direitos civis, ocorre grande desigualdade social. O Estado

liberal defendia a igualdade política e legal, mas mantinha as desigualdades

econômicas e sociais (COSTA, 2006).

A sociedade capitalista é regida pela lógica da concorrência, e a produção social é voltada para a recriação ampliada do capital, não pela busca do bem comum. Os ganhos de competitividade, a maximização do poder de mercado e a manutenção ou ampliação das margens de lucro são os pontos centrais da organização da estrutura produtiva que funciona como capital, e a ordem jurídica ainda está centrada na defesa da propriedade burguesa (COSTA, 2006, p. 51).

A sociedade capitalista não é centrada apenas na estrutura produtiva, embora

seja seu enfoque primordial, mas também nas mudanças das relações sociais e as

liberdades individuais alcançadas. É uma dicotomia entre uma sociedade com

6 Bobbio (2004, p. 31): É com o nascimento do Estado de direito que ocorre a passagem final do ponto de vista

do príncipe para o ponto de vista dos cidadãos. No Estado despótico, os indivíduos singulares só tem deveres e não direitos. No Estado absoluto, os indivíduos possuem, em relação ao soberano, direitos privados. No Estado de direito, o indivíduo tem, em face do Estado, não só direitos privados, mas também direitos públicos. O Estado de direito é o Estado dos cidadãos. 7 Estado liberal tem como base o pensamento liberal de John Locke (1632-1704), que fez uma crítica ao tipo de

Estado caracterizado pelo poder absolutista do rei, e a defesa dos direitos dos homens e a valorização do individualismo (LUCKE, 1994).

28

direitos e garantias de liberdades individuais, antagonizada por uma luta de classes,

da busca por igualdade social, o interesse privado versus o interesse coletivo. Essa

é a contradição do Estado moderno.

O capital internacionalizado pressiona o Estado-nação, especialmente na periferia capitalista, exigindo isenções fiscais, abertura de mercados, privatização e desregulamentação do mercado de trabalho e do mercado financeiro. Na busca de novos espaços para acumulação, o capital se expande para o setor de serviços. Algumas áreas que eram ocupadas pelo setor público, como previdência social e saúde, passaram a interessar ao capital privado (COSTA, 2006. p. 75).

No capitalismo organizado surgem as grandes concentrações, que levou a

formação de um capital com capacidade de influir na política interna de uma nação,

no intuito de maximizar lucros com isenções fiscais e abertura de mercado. A relação

entre o Estado e a economia foi modificada, o que provocou a própria alteração na

função tradicional do Estado (BOBBIO, 1998). Alteração inclusive que repercutiu na

saúde pública, com a ocupação do capital privado em busca de lucro.

Como alternativa ao liberalismo, surge o Estado de bem-estar social (Welfare

State) envolvido em programas de cunho social e intervenção financeira. Esse

Estado buscou garantir direitos de renda mínima, alimentação, saúde, educação,

dentre outros, a exemplo da apresentação do relatório “Beveridge” (1942),

apresentado depois da segunda guerra Mundial na Grã-Bretanha, que buscava

garantir serviços de saúde idênticos a todos os cidadãos (BOBBIO, 1998).

No pós Segunda Guerra, a grande mudança na forma de regulação social da produção foi dada pela ação do Estado, que, via política econômica e social, denominada Estado de bem-estar Social, passou a favorecer a manutenção de um nível de crescimento econômico e desenvolvimento social nos países centrais. Esta conjuntura de fortalecimento do Estado de bem-estar social perdurou desde o final da década de 1940 até o início dos anos 1970 (COSTA, 2006. p. 84).

Com o advento das duas guerras mundiais (1914-1918 e 1939-1945), o

Estado experimenta uma maior intervenção na produção e distribuição de bens e

serviços. O Welfare State foi uma quebra da separação entre a sociedade e o

Estado como ocorria na sociedade liberal. No Estado de bem-estar social se rompe

a lógica liberal e defende o desenvolvimento econômico e social com a intervenção

estatal no mercado, responsabilizando-se pela proteção social dos cidadãos, na

29

educação, saúde, seguridade social, assim como em investimentos e obras,

comprometendo-se com o bem-estar econômico e social da população.

Para Santos (2009, p. 36):

O Estado de bem-estar Social pode ser definido como aquele que assume a proteção social de todos os cidadãos, patrocinando ou regulando fortemente sistemas nacionais de Saúde, Educação, Habitação, Previdência e Assistência Social; normatizando relações de trabalho e salário; e garantindo a renda, em caso de desemprego.

Com a importância política da classe trabalhadora, o Estado de bem-estar

provocou um aumento nas despesas públicas sociais e da estrutura administrativa

para os serviços para a população mais carente. As técnicas de avaliação das

necessidades sociais foram aperfeiçoadas, bem como o conhecimento sobre a

redistribuição de renda e seu impacto.

O fortalecimento das intervenções assistenciais pelo Estado ocorre em virtude

de razões políticas. A história política da sociedade industrial divide-se, basicamente,

em três momentos: o primeiro a luta pelos direitos civis, as garantias e liberdades

individuais ocorridas principalmente no século XIX; o segundo momento refere-se,

principalmente, a reivindicação dos direitos políticos, o sufrágio universal; o terceiro

momento decorre da luta histórica dos momentos anteriores, o desenvolvimento da

democracia com o poder político das organizações que reivindicam direitos sociais.

Ou seja, a intervenção estatal para as necessidades sociais, na distribuição de renda

e diminuição das desigualdades. Um sistema dual, de atuação do mercado e

também do Estado (MARSHALL, 1967).

Ocorre que no final da década de 1960, nos Estados Unidos e em países

europeus, há um aumento do déficit público provocado pela instabilidade econômica,

inflação, instabilidades social, neste cenário as despesas do Estado aumentaram

mais rapidamente que as entradas de recursos. Assim, muitos Estados europeus

limitaram as intervenções assistenciais em prol de um ajuste fiscal (MARSHALL,

1967).

A crise fiscal foi o primeiro sinal de problema da atuação interventiva estatal:

A crise fiscal do Estado é tida como um indício da incompatibilidade natural entre as duas funções do Estado assistencial: o fortalecimento do consenso

30

social, da lealdade para com o sistema das grandes organizações de massa, e o apoio à acumulação capitalista com o emprego anticonjuntural da despesa pública. A particular relação que o Welfare state estabeleceu entre Estado e sociedade não é mais entendida em termos de equilíbrio, mas como elemento de uma crise que levará à natural eliminação de um dos dois polos (BOBBIO, 1998, p. 418).

O problema do Welfare State ocorre porque o Estado assistencial traz, em

sua base, a determinação dos mecanismos políticos de prevenção de conflitos e

estabilidade do sistema como algo mais determinante que o trabalho e rendimentos

ocorridos no mercado. Não obstante, a atuação política ocorre pela atuação de

setores partidários, de sindicatos e outros autores, e não pela livre agregação na

sociedade civil, logo são trocas por apoio político. A mediação dos conflitos entre

esses grupos provocou a burocratização da política, na resistência das instituições

em face das pressões de grupos sociais (BOBBIO, 1998).

A busca do Estado mínimo foi retomada na metade do século XX. Ideais

neoliberais ascenderam com as crises econômicas de 1960 a 1980, principalmente

na Europa e Estados Unidos. Um processo de redução do Estado e fortalecimento

do livre mercado que buscava favorecer a acumulação de capital. As inovações

tecnológicas da produção que a flexibilizou e fragmentou, diminuíram os empregos,

provocando terceirizações, deslocamentos da produção industrial para outros

países, e insegurança na classe trabalhadora, fragilizando sua influencia política, o

que passou a tomar uma postura defensiva (SANTOS, 2009).

A agenda neoliberal – colocada em prática, primeiro na Inglaterra e nos Estados Unidos, e posteriormente em diversos países do mundo, inclusive sob governos socialistas, como o de Felipe Gonzáles, na Espanha (1982-1996) – seria baseada no tripé: desregulamentação, privatização e abertura dos mercados (COELHO, 2009, p. 101).

O neoliberalismo travou uma batalha diária contra a ideia de igualdade social,

assim a legalidade e a legitimidade da desigualdade social é foco central no projeto

neoliberal. Hayek (1987) teoriza que o Estado deve proporcionar e legitimar uma

igualdade formal entre os indivíduos, e não a igualdade material. O Estado não deve

ser assistencialista e interferir na desigualdade social, mas sim suprir as

necessidades básicas e garantir ao cidadão o fornecimento de serviços como

educação e saúde na iniciativa privada. Em síntese, busca garantir a liberdade

econômica.

31

O neoliberalismo caracteriza-se essencialmente por um movimento político e ideológico que busca criar legitimidade e manter os avanços da globalização econômica, justificando a desigualdade social a partir da ideia de diferenças naturais. O Estado está no centro da disputa neoliberal, pois como movimento político-ideológico, visa essencialmente usar o poder político para dar liberdade de ação para o grande capital (COSTA, 2006. p. 77).

Assim, os governos neoliberais propunham uma diminuição nos gastos

públicos na área social, modificação nos direitos sociais, privatização de esferas

estatais para a abertura econômica e financeira. A atitude de minimizar a atuação do

Estado é compreendida com um projeto político-ideológico para a promoção da

liberdade econômica, de produção e comercialização (HAYEK, 1987).

A crítica à democracia burguesa do século XX ocorre pelas desigualdades

decorrentes da relação do modo de produção capitalista e do sistema de

representação política, que não alterou a estrutura de classes, pois a busca central

do sistema era o lucro. Assim, as profundas transformações ocorridas no capitalismo

no século XX decorreram, em partes, dos ideais socialistas que defendem o

interesse coletivo, pressionando a burguesia liberal. Foi necessário limitar alguns

interesses burgueses e considerar os interesses coletivos. As garantias dos direitos

individuais e sociais foram importantes para pressionar o Estado burguês a melhorar

as condições sociais.

A interpretação sobre a função do Estado na sociedade e a análise de como

as instituições políticas funcionam, buscam dar respostas às demandas sociais que

perpassam pela compreensão do Estado liberal, do Estado do bem-estar social e do

Estado neoliberal. Considerando que as demandas da sociedade são convertidas

em ações políticas, que são decisões coletivas vinculatórias, as respostas

transformam o ambiente social, nascendo novas demandas em um processo cíclico.

O presente estudo não pretende esgotar a concepção de Estado e Governo,

ou, ainda, indicar soluções para demandas sociais, porém contribuir para o debate.

Foucault (1979) afirma que as atribuições do intelectual é contribuir para a

transformação da sociedade, de mudar as maneiras de pensar para transformação,

colaborando no jogo de poder8.

8 Gramsci (1982) aborda a questão dos intelectuais, a situação social e a que grupo social pertencem. A principio

Gramsci acredita que o intelecto na sociedade é independente. Sendo essa independência consequência da origem social dos intelectuais, e que a grande maioria provém das classes aliadas à classe hegemônica. Assim, a autonomia é indispensável para o pleno exercício de direção política e cultural.

32

2.2 GESTÃO PÚBLICA E PLANEJAMENTO

O Governo deve expressar a vontade popular, promover ações em prol dos

representados que lhe dão legitimidade. As ações devem buscar o bem comum, a

resolutividade dos problemas enfrentados pela população (COSTA, 2006). Assim, a

atuação governamental deve estar pautada na gestão e no planejamento para o

alcance de melhores resultados das ações públicas.

A conceituação de gestão ainda não é pacífica na literatura, ocorrendo

dificuldade na diferenciação dos termos administração e gestão. Usualmente,

administração é um termo mais tradicional que corresponde ao ato de administrar,

enquanto gestão envolve um tom mais moderno e inovador (PALUDO, 2013).

Paludo (2013, p. 243) comenta que “Entende-se gestão como o ato de gerir a

atuação administrativa, que incide mais fortemente sobre a implementação, sobre a

execução dos planos e programas”.

No mesmo contexto, Dagnino (2009, p. 46), diz que “No Brasil, atualmente, é

utilizado o termo gestão pública para fazer referência às atividades que têm lugar no

ambiente público ou aos conhecimentos que nele são aplicados”.

A gestão pública atua no processo decisório, na implementação, organização

e avaliação das políticas públicas. O governo, composto pelos representantes eleitos

para executar a função pública atua na gestão pública, por meio da administração

direta e indireta, bem como na regulação e controle de setores do mercado. A gestão

deve buscar soluções específicas para diversas áreas da ação governamental com a

cooperação e integração de projetos e programas. A tendência da cooperação

envolve, a exemplo, as parcerias público/privado, os projetos com o terceiro setor e

a responsabilidade social.

O processo de diferenciação e complementaridade das funções do Estado

reflete nas competências e objetivos postos na gestão governamental das demandas

identificadas em benefício do cidadão. A gestão pública deve estar voltada para o

desenvolvimento com inclusão social, pautada na redução das desigualdades, na

promoção do desenvolvimento, tendo o cidadão como beneficiário principal.

Segundo Moreira (2011, p. 24):

33

Hoje em dia, quando falamos „Ciência da gerência‟ ou „Ciência da Decisão‟, estamos nos referindo a um vasto campo de estudo que abrange abordagens racionais a processos de tomada de decisão. Nestas abordagens, são levadas em conta, as características da situação que se está analisando, os objetivos da organização e os recursos disponíveis.

A gestão contribui para o administrador desenvolver uma visão estratégica

dos negócios públicos através do estudo sistemático, do diagnóstico e análise da

situação organizacional complexa. Assim, desenvolvendo uma sociedade mais justa

e melhora do papel desempenhado pelo Estado brasileiro.

Segundo Malmegrin (2009, p. 102):

Gerenciar a prestação de serviços públicos, no nível operacional, significa: resolver problemas, identificando e implementando a solução mais adequada ao contexto das ações operacionais, implementadas por meio de processos e de projetos (grifos do autor).

O ciclo de gestão da administração pública é tradicionalmente dividido em

quatro etapas contínuas: planejamento (P); execução (E); avaliação (A) e controle

(C), ciclo de gestão PEAC. O planejamento constrói a agenda de ações, com a

formulação das políticas estratégicas. A execução implementa a agenda e as

políticas planejadas. A avaliação verifica as políticas e os efeitos da ação estatal. Já

o controle, provoca a correção de trajetória das ações (MALMEGRIN, 2009).

Podemos ter em uma Gestão Pública: um ciclo de Gestão PEAC para a gestão de políticas públicas, outro ciclo PEAC para a gestão de planos e programas e ainda outro para a gestão das ações operacionais (MALMEGRIN, 2009, p. 26).

O ciclo de gestão necessita de atenção e dedicação dos governos federal,

estadual e municipal, principalmente na formulação e implementação de políticas

públicas. Não obstante, quando o ciclo de gestão abranger mais de um mandato de

governo, tem-se o problema da descontinuidade dos programas e projetos, podendo

gerar prejuízos para a população.

Os programas e projetos são instrumentos usados para viabilizar a prestação

de serviços públicos. A gestão transforma o conjunto de projetos de uma

organização em resultados para a sociedade, evoluindo com o desempenho na

prestação de serviços e o efetivo exercício de forma integrada dos processos,

programas e projetos.

34

O processo histórico evolutivo da gestão pública inicia na administração

pública patrimonial, com a indefinição dos limites entre o público e o privado, para a

administração burocrática, chegando à administração pública gerencial, com as

prerrogativas de reestruturação administrativa, com a desconcentração e

descentralização (PALUDO, 2013).

Não obstante, uma importante mudança na gestão pública ocorreu nas

últimas décadas, com a evolução dos estudos da administração geral e pública, que

colaboraram no desenvolvimento governamental. As mudanças trazidas pela

Constituição Federal de 1988, os processos participativos, a estabilidade econômica,

a Lei de Responsabilidade Fiscal, o controle e transparência das ações públicas

(accountability9), assim como a Lei de Acesso à Informação, fortaleceu a gestão

pública e possibilitou o desenvolvimento e a busca de melhores resultados

(BRESSER-PEREIRA, 2011; PALUDO, 2013).

O governo federal, lança o Programa Nacional de Gestão Pública e

Desburocratização (GesPública)10 em 2005. O Programa surge para desenvolver e

implantar soluções de contínuo aperfeiçoamento dos sistemas de gestão das

organizações públicas, com foco, principalmente, na simplicidade, agilidade,

economicidade, adaptabilidade, transparência e na cooperação. A simplificação

administrativa tem o intuito de auxiliar as organizações públicas em simplificar os

processos e normas, eliminando os exageros burocráticos na tramitação de

documentos que não agregam valor ao serviço público (BRASIL, MINISTÉRIO DO

PLANEJAMENTO, 2011).

O guia de Gestão de Processos de Governo, formulado pelo Ministério do

Planejamento, Orçamento e Gestão, junto ao Programa Nacional de Gestão Pública

e Desburocratização, estabelece o clico de gerenciamento de processos, contínuo e

integrado das atividades de planejamento, análise, desenho e modelagem,

implementação, monitoramento e refinamento (BRASIL, MINISTÉRIO DO

PLANEJAMENTO, 2011).

9 Termo da língua inglesa com referência à prestação de contas, controle social, responsabilidade social.

10 Decreto n° 5.378 de 23 de fevereiro de 2005, que instituiu o Programa Nacional de Gestão Pública e

Desburocratização – GESPÚBLICA e o Comitê Gestor do Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização.

35

Assim, percebe-se que os espaços participativos assegurados pela CF/88,

como o plebiscito, referendo, iniciativa popular, audiências públicas, os conselhos,

comitês e o orçamento participativo, com a estruturação e sistematização dos

conselhos de políticas públicas, e a própria experiência da saúde, proporcionou, na

teoria, a quebra de paradigmas na integração de ações, mas que na prática ainda

demanda de ações para a efetiva participação popular na gestão cooperada.

Não obstante, a gestão pública atua na implementação, organização e

avaliação das políticas públicas, por meio de parcerias entre os entes estaduais e

federais, e principalmente entre os municípios limítrofes, que geralmente detêm os

mesmos problemas. A gestão busca soluções específicas para áreas com problemas

comuns com a cooperação de projetos e programas.

A gestão municipal com o objetivo de afastar as barreiras tradicionais de

cooperação tem investido em processos comunicativos entre os agentes,

desenvolvendo o ciclo de gestão de saúde, com as etapas do planejamento,

execução, avaliação e controle. Os espaços participativos das audiências públicas,

dos fóruns, dos conselhos de políticas públicas, que proporcionou um ambiente

democrático de debate e facilitador para as demandas da sociedade.

A partir da constatação das deficiências do Estado, as teorias políticas passaram a reconhecer que os atores não-estatais se forjam cada vez mais uma legitimidade para defender e promover o bem público. O Estado não deveria, de maneira exclusiva, o monopólio da promoção desse bem público, nem sua definição. Tratar-se-ia também de definir o espaço público no qual se produz a democracia atualmente, um espaço público constituído de uma rede complexa de interesses, de interações entre atores e escalões de intervenção política (MILANI e SOLINÍS, 2002, p. 271-272).

Nesse sentido, o processo de descentralização da gestão das políticas

públicas reforçou a atuação dos Conselhos de Políticas Públicas, como espaço de

participação da sociedade, da discussão dos interesses coletivos na definição de

uma agenda pública. Esses conselhos atuam tanto a participação política, quanto no

controle social das ações governamentais.

Os Conselhos de Saúde são órgãos integrantes da estrutura do SUS, com

atribuições definidas pela Lei 8.142/1990, para formular, deliberar e fiscalizar as

políticas de saúde, na esfera federal, estadual, ou municipal. A gestão do SUS

ocorre de forma participativa com a comunidade por meio da realização das

Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde.

36

O Conselho de Saúde em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais da saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo. (BRASIL, Lei 8142, 28/12/1990, art. 1. § 2º).

O controle social é exercido pelos Conselhos de Saúde ao acompanhar a

aplicação do orçamento financeiro e fiscalizar as despesas públicas. A criação dos

Conselhos foi uma conquista resultante da mobilização social, concretizada na

Constituição de 1988, que adotou o princípio da participação popular na formulação

das políticas públicas no exercício da cidadania e de controle social.

As atribuições dos Conselhos de Saúde vão desde formular ações ao controle

das políticas públicas de saúde, assim como a aprovação dos Planos de Saúde e a

fiscalização dos recursos financeiros repassados. Não obstante, a resolução n.º 333

do Ministro da Saúde atribuí aos Conselhos de Saúde “estabelecer estratégias e

mecanismos de coordenação e gestão do SUS, articulando-se com os demais

colegiados em nível nacional, estadual ou municipal” (BRASIL, CONSELHO

NACIONAL DE SAÚDE, Resolução n.° 333, 2003).

Assim, os conselhos de saúde são órgãos integrantes da estrutura do SUS,

com a função de formular, deliberar e fiscalizar as políticas sociais de saúde, seja na

esfera federal, estadual, ou municipal. Esses fortalecem o controle social ao

acompanhar e fiscalizar as políticas públicas de saúde. Não obstante, existem outros

meios de atuação da sociedade para fortalecer o controle social. Os fóruns são

instrumentos políticos para a promoção da participação popular, compostos por

diversos representantes da sociedade civil organizada, que promovem a discussão

de políticas públicas. Os conselhos municipais de saúde, assim como as

conferências, participam da elaboração dos PMS.

Com a participação social, o Plano Municipal de Saúde será o norteador das

ações municipais nos quatro anos de governo, assim como, dará sequência nas

ações da legislatura passada, em um processo de continuidade. O planejamento

deverá englobar as atividades, os recursos (humanos, financeiros, etc.), a definição

das áreas geográficas para implantação do programa, os responsáveis pela

execução e gestão, assim como o controle das ações. A definição da área

37

geográfica deverá priorizar as famílias mais expostas aos riscos de doenças. Os

municípios que aderiram ao programa implantaram o Sistema de Informação da

Atenção Básica (SIAB), substituído em 2015 pelo e-SUS do Sistema de Informação

em Saúde para a Atenção Básica (AB/SISAB), para alimentar os bancos de dados

regionais e estaduais. A transição e substituição dos sistemas ocorrem de forma

paulatina até que todas as equipes finalizem a transição e não haja mais nenhuma

informação a ser enviada via SIAB. O e-SUS deve incorporar todas as informações

cabíveis no processo de trabalho e a digitação e transmissão dos dados coletados

pelas equipes (BRASIL, 2007).

Assim, os planos municipais de saúde, deverão estar de acordo com o Plano

Nacional de Saúde e os pactos de saúde11, publicados pelo Ministério da Saúde,

que constitui um conjunto de compromissos e objetivos de processos e resultados

derivados da análise da saúde do País (BRASIL, 2007).

No âmbito federal, o Ministério da Saúde realiza a gestão formulando as

políticas nacionais de saúde. Sua implementação ocorre com a participação dos

Estados e Municípios e, da inciativa privada. O Governo Federal planeja, orienta,

avalia e controla as ações do SUS. Na gestão das políticas públicas de saúde, as

diversas secretarias do município, ou do estado articulam-se sob a forma de uma

estrutura em rede intensificando a dinâmica de cooperação entre os diversos entes e

instituições.

Em um esforço para ampliar a governança12 e a definição de

responsabilidades sanitárias de cada ente de governo para operacionalizar o SUS,

em 2006, foi editado o Pacto pela Saúde buscando reduzir as competências

11

– Pacto pela Saúde – Portaria 204 de 29 de janeiro de 2007, (Regulamenta o financiamento e transferência

dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde). – Pacto pela Saúde – Portaria 3.332 de 28 de dezembro de 2006, (Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS). – Pacto pela Saúde – Portaria 3.085, de 1º de dezembro de 2006, (Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS). – Pacto pela Saúde – Portaria 204 de 29 de janeiro de 2007, (Regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão). – Pacto pela Saúde – Portaria 399 de 22 de fevereiro de 2006, (Divulga o Pacto pela Saúde). 12

Governança é a pratica de atribuir poder à sociedade para tomar decisões, é descentralizar o poder, é ampliar

a governabilidade legitimada em um espaço público de negociação entre os governantes e governados, a construção de consensos mínimos no exercício de poder na instância institucional. São os arranjos institucionais organizados na integração de atores e estratégias para gerir as relações da estrutura operacional de forma compartilhada e interfederativa, com o objetivo de melhores resultados sanitários e econômicos (MENDES, 2011).

38

concorrentes entre os entes federados e aumentar a autonomia financeira dos

Estados e municípios (VILASBÔAS, 2006).

O Pacto pela Saúde, regulamentado pela Portaria Nº 3.085/GM/2006, em

termos de rede estabelece e permite maior socialização de informação, por meio dos

Conselhos dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), e uma gestão regional

com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão Municipal (BRASIL, 2007).

A gestão regionalizada é o eixo da descentralização das ações e serviços de

saúde no processo de negociação e pactuação, com reflexo nas redes de políticas

públicas, com ênfase na saúde, a partir das características de cada região, tornando

a gestão mais eficiente. O Pacto pressupõe respeito a autonomia entre os entes e

novo ordenamento de fluxo no atendimento da demanda, exigindo articulação

intersetorial, com ativa participação da população, seja através dos conselhos ou

fóruns (VILASBÔAS, 2006).

Definido pela Portaria 399/2006, o Pacto firmado entre os gestores

estabeleceu-se em três dimensões: Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS; e

Pacto de Gestão. O Pacto de Gestão definiu as responsabilidades sanitárias de

cada instância gestora e as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na

Descentralização; Regionalização; Financiamento; Programação Pactuada e

Integrada; Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do

Trabalho e Educação na Saúde. O Pacto considera as diferenças regionais e a

necessidades de avanço no processo de regionalização e de descentralização do

SUS. Ele enfatiza a territorialização da saúde como base para a organização do

sistema e reforça a participação do controle social (BRASIL, PORTARIA Nº 399, de

22 de fevereiro de 2006).

O Pacto de Gestão foi fruto de discussões desde o ano de 2003, para

contemplar a diversidade do Brasil e os princípios do SUS, com a responsabilidade

sanitária adequada à realidade de cada região do país, e a integração de ações de

promoção, prevenção, assistência primária, média e alta complexidade, a vigilância

sanitária e ambiental; o fortalecimento da Comissão Intergestores Bipartite (CIB), da

Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e do controle social (MACHADO, 2009).

O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais do SUS que deve ser revisado anualmente, pactuado entre as três esferas de gestão - União, Estados e Municípios e estabelece metas e compromissos para cada

39

ente da federação. Entre as prioridades definidas estão a redução da mortalidade infantil e materna, o controle das doenças emergentes e endemias (como dengue e hanseníase) e a redução da mortalidade por câncer de colo de útero e da mama, entre outras. O Pacto pela Saúde implica no exercício simultâneo de definição de prioridades (empresas em objetivos e metas no Termo de Compromisso de Gestão e detalhadas no documento Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006 articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS (BRASIL, PORTARIA Nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, p. 03).

Não obstante, a portaria nº 699/GM de 30 de março de 2006 orienta a

implantação do Pacto de Gestão e apresenta o Termo de Compromisso de Gestão,

que direciona os acordos nas dimensões do Pacto de Gestão com a definição de

responsabilidades e atribuições a cada esfera de governo em relação aos eixos

estabelecidos, com pontos essenciais de pactuação para o planejamento, a

cooperação entre as três esferas de governo, bem como a adoção e integração dos

instrumentos de planejamento (planos, relatórios, programações) pelos três níveis

de gestão (BRASIL, PORTARIA Nº 699, de 30 de março de 2006).

O Plano Nacional de Saúde, as NOBs e os pactos de saúde orientam a

necessidade imperiosa do planejamento, que se traduz nos planos municipais de

saúde, para posteriormente a gestão estratégica atuar na execução e controle das

ações e operacionalidades na esfera local, dentro da responsabilidade constitucional

de integralidade da saúde.

Nessa perspectiva, o planejamento pode ser concebido, segundo a teoria

Neoclássica13, como uma função da administração, assim como as funções de

organizar, dirigir e controlar. As funções administrativas são ferramentas, processos

com princípios teóricos e metodológicos no auxílio das organizações e de seus

administradores.

Planejar é projetar-se ao futuro, são decisões sobre ações presentes e

futuras. As decisões devem sintetizar o que a organização será amanhã, é simular o

futuro desejado e estabelecer o curso dos meios e ações para atingir os objetivos.

Assim, planejar é um trabalho inerente ao administrador, do gestor, seja da esfera

13

A teoria Neoclássica surge na década de 1950 e propõem uma retomada das abordagens propostas pelas

Teorias Clássicas e Científicas. A teoria neoclássica surgiu com o crescimento das organizações e tem como base as funções da Administração que formam o processo administrativo. Esta teoria considera a administração uma técnica social básica. Para Chiavenato (2003, p. 180): ”Pode-se concluir que o processo administrativo não é somente o núcleo da Teoria Neoclássica, mas o fundamento da moderna Administração. Nenhuma concepção mais avançada conseguiu ainda deslocá-la dessa posição privilegiada”.

40

privada ou pública. Ela sintetiza as principais informações internas e externas da

organização.

Segundo Paludo (2013, p. 287):

Planejamento é um processo racional para a tomada de decisão, com vistas a selecionar e executar um conjunto de ações, necessárias e suficientes, que possibilitarão partir de uma situação atual existente e alcançar uma situação futura desejada.

No mesmo sentido, Chiavenato (2003, pp. 167/168) conceitua:

O planejamento é a função administrativa que determina antecipadamente quais são os objetivos a serem atingidos e como se deve fazer para alcançá-los. Trata-se, pois, de um modelo teórico para a ação futura. Começa com a determinação dos objetivos e detalha os planos necessários para atingi-los da melhor maneira possível. Planejar é definir os objetivos e escolher antecipadamente o melhor curso de ação para alcançá-los. O planejamento define onde se pretende chegar, o que deve ser feito, quando, como e em que sequência.

O planejamento realiza a definição dos objetivos e dos planos, é saber aonde

chegar e como chegar. Os objetivos são os resultados futuros, e para melhor

gerenciamento, pode-se desdobrar os objetivos. As decisões administrativas

racionais que antecedem as ações são análises para aproveitar oportunidades ou

para solução de problemas, sempre com foco na eficiência, eficácia e efetividade.

Nesse contexto, nos Estados Unidos da América, na década de 1960, surge o

termo planejamento estratégico para conceituar o planejamento gerencial de longo

prazo, foi um aperfeiçoamento do planejamento tradicional. O planejamento

estratégico tem sua origem na estratégia do modelo militar, que tinha foco no

planejamento das operações militares para adquirir a posição mais vantajosa para

combater o inimigo, dirigida para obter uma vantagem competitiva (STONER,

FREEMAN, 1999). Para Ansoff e McDonnel (1993, p. 71) “Basicamente, estratégia é

um conjunto de regras de tomada de decisão para orientação do comportamento de

uma organização”.

Segundo Paludo (2013, p. 287):

O planejamento estratégico compreende o processo de formulação das estratégias que a organização utilizará para direcionar e fortalecer seu desempenho e sua posição competitiva, e como essas estratégias são

41

desdobradas em planos de ação e metas para todas as áreas da organização; e também examina como o processo de formulação e operacionalização das estratégias é baseado na análise conjunta das forças e fraquezas internas à instituição, e das ameaças e oportunidades evidenciadas pelo ambiente externo. A estratégia deve ser condizente com as competências próprias de cada organização e deve balizar um comportamento global, compreensivo e sinérgico de todos os seus componentes.

A gestão estratégica pode ser entendida como a composição de quatro

momentos: o diagnóstico (é a realidade que se pretende atuar); a formulação (a

situação futura desejada); a estratégia (a viabilidade do projeto formulado e

conceber a forma de executá-lo); e a operação (fazer, agir sobre a realidade)

(DAGNINO, 2009).

O planejamento estratégico estabelece uma direção para a organização em

consonância com o ambiente inserido, dá suporte metodológico para definir essa

direção, atuando de forma inovadora, a fim de otimizar os resultados.

Moreira (2011, p. 12) observa:

Em primeiro lugar, qualquer planejamento estratégico que se pretenda parte da determinação de objetivos, políticos e planos da organização para o longo prazo. O planejamento estratégico define a filosofia básica da organização no que tange as suas atividades, determina os produtos e/ou serviços a serem oferecidos e trata do planejamento para a aquisição e alocação de recursos críticos, como tecnologia e pessoal tanto para implementar os planos, como para avaliar os seus impactos.

Existem particularidades no planejamento estratégico14 que o difere do

tradicional de longo prazo, pois o tradicional apenas projeta para o futuro as

situações já tidas no passado. O planejamento estratégico é mais amplo e complexo,

abrange todos os recursos e áreas, a empresa em sua totalidade, assim busca

objetivos em nível organizacional e responder mudanças ambientais (PALUDO,

2013).

O foco do planejamento estratégico envolve toda a administração pública.

Exige uma mudança cultural do individualismo para o coletivo, de um setor para a

organização como um todo. Pois se trata de um plano maior que fundamente toda a

14

Chiavenato (2003, p. 618) entende: Em sua essência, a função de planejamento nas organizações sempre foi

a de reduzir a incerteza quanto ao futuro e quanto ao ambiente. Agora, a nova função do planejamento é aceitar a incerteza tal como ela é e se apresenta. Não dá para brigar com ela. E o que se busca hoje nas organizações para desafiar a incerteza é a criatividade e a inovação. A teoria da complexidade salienta que somente há criatividade quando se afasta do equilíbrio. Assim, a adaptação a um ambiente instável deve ser feita não mais por meio do retorno cíclico ao equilíbrio dentro de escolhas limitadas e restritas – mas por meio de maior liberdade de escolha escapando às limitações impostas pelo ambiente.

42

organização e dos demais planos setoriais. Planejamento estratégico é um relevante

instrumento de planejamento das políticas públicas e da gestão governamental. As

questões políticas constantemente têm desafios e pressões por resultados, que

podem ser desenvolvidos com a elaboração do planejamento estratégico

governamental de forma participativa.

A integração entre o planejamento estratégico e outros instrumentos de

gestão e de política pública dar-se-á por meio de modelos e variáveis. As

contribuições direcionam as ações em prol da coletividade, reiterando a relevância

dos projetos integrados e a importância da participação da sociedade civil na gestão

das políticas públicas.

As etapas do planejamento, usualmente são constituídas de um processo

didático que comporta a missão, visão, o diagnóstico institucional, os objetivos, o

desmembramento dos planos, implementação e a avaliação (PALUDO, 2013).

A missão do Estado depende do contexto histórico-político-social em que está

inserido. Para o Estado de bem-estar social passa pela atenção das demandas da

sociedade. Nesse sentido, a visão deve traduzir o que a governo deseja para o

futuro. O diagnóstico institucional é um ponto crítico, pois define a atual conjuntura

da organização, a realidade existente, analisam-se os pontos fortes e fracos e as

ameaças e oportunidades. O resultado será utilizado para definir os objetivos e a

estratégia.

A formulação dos objetivos deve ser encaminhada após o preciso diagnóstico

da organização, e deve refletir os resultados que a organização deseja alcançar, de

forma clara e precisa. Os objetivos serão a base do plano, que liga o planejamento à

implementação. Os planos ordenam as ações necessárias para atingir determinado

objetivo e deve ser escrito e comunicado a toda organização. Nesse sentido, ele

deve ser desmembrado, de um plano estratégico genérico para um setorial, e de um

setorial para um operacional15, em analogia ao Plano Plurianual, os Planos setoriais

(como o caso do Plano de Saúde), e as ações específicas (CHIAVENATO, 2014).

A implementação é o momento de execução do plano, de agir, de colocar em

prática o plano operacional. É o momento mais crítico do planejamento, pois é a fase

15

O planejamento tático abrange um departamento da organização, ele é setorial, diferente do estratégico que é

global. Ele projeta planos para o médio prazo com objetivos departamentais definidos pelo nível intermediário da organização. Já o planejamento operacional, abrange uma atividade específica. Esse planejamento é projetado para o curto prazo, para resultados imediatos, e é definido pelo nível operacional (PALUDO, 2013).

43

de trabalhar com a realidade, de modificá-la. Toda implementação deve ser

acompanhada e monitorada. Após a implementação, todas as fases do planejamento

devem ser avaliadas para o próprio aperfeiçoamento da gestão, sobre a lógica da

eficiência, eficácia e efetividade (CHIAVENATO, 2014).

Na perspectiva da administração pública, o planejamento produz estratégias

para conseguir o que se propõe: organizar os meios para alcançar os objetivos e a

efetividade das políticas públicas. Seu desenvolvimento se expressa por momentos

articulados que comportam sequências de ações em forma de respostas,

materializadas em programas, projetos e serviços. Dessa forma, as políticas públicas

assumem outras denominações de acordo com o direcionamento de seu foco, de

seu alvo.

Nessa lógica, Bucci (2006, pp. 147-148) comenta que: “o planejamento exige

um Estado forte, capaz de direção e coordenação. Para promover o

desenvolvimento, devem ser formuladas as funções do Estado, bem como devem

ser estruturado e ser instrumental”.

Os direitos sociais são implementados pelas políticas públicas do Estado e

geram custos, demandando recursos públicos para sua implementação, logo, o

Estado busca no seio privado por meio da tributação, em sua maioria. Assim, pode-

se conceber que a sociedade que financia a implementação dos direitos

constitucionais (GALDINO, 2005).

As receitas tributárias são arrecadadas pelo Estado visando a realização dos

gastos públicos que atendam às necessidades públicas, no caso específico o direito

fundamental social à saúde. O fato é que os recursos são escassos, enquanto as

necessidades sociais são infinitas. Nesse cenário, as decisões de escolher onde tais

recursos serão alocados, privilegia determinada política social em detrimento de

outra.

O planejamento de ações de saúde implica na análise de quais ações serão

priorizadas. No referencial da promoção da saúde, há a necessidade do

envolvimento comunitário, com uma abordagem ampla, objetivando uma política de

promoção e prevenção pelos órgãos responsáveis pela saúde da população, assim

como, a participação de diferentes sujeitos e inter-relação entre os entes federados.

O planejamento é uma função administrativa que determina os objetivos que

as políticas públicas devem alcançar. Os objetivos podem ser múltiplos, o que

44

permite uma hierarquia entre eles. A análise dos diferentes objetivos deve cobrir e

considerar as políticas, as diretrizes, as metas, os programas, os procedimentos e as

normas, sejam relacionadas à saúde ou à outra área.

A estratégia de atuação para a execução das políticas públicas de saúde deve

observar os vários elementos condicionantes, no sentido de que um estilo de vida de

risco pode ser consequência das características predispostas e ambientais de

caráter mais macro, em uma teia de relações dinâmicas. Essa teia de relação

provoca uma interdependência dos problemas, levando ao planejamento uma visão

sistemática e totalizante, absorvendo inúmeros determinantes ou dimensões de

causas, para uma proposta de ação intersetorial16 e interdisciplinar.

O planejamento urbano-espacial das estratégias em saúde nutre um conceito

de integração, pois o território é de responsabilidade pública. O planejamento

identifica, descreve e explica os problemas, objetivando atuar no território e causar

impacto na população, em um conjunto articulado de ações intersetoriais e

intermunicipais. Os problemas de saúde exigem uma intervenção intermunicipal à

medida que exigem ações que não estão somente nos limites municipais, pois

referem-se a problemas complexos e não muito bem definidos, sendo necessária a

comunicação e integração entre as políticas públicas dos municípios vizinhos

(FLEURY, OUVERNEY, 2007; RIVEIRA, ARTMANN, 1999).

O objetivo dos processos e procedimentos administrativos no contexto da

gestão pública é o bem-estar da população. Os processos gerenciais visam à

efetividade e a qualidade dos serviços públicos.

A ideia de qualidade e a perspectiva do usuário-cidadão foi incorporada pela

reforma gerencial de 1995, no sentido de atender com satisfação as necessidades e

expectativas do cidadão, sempre com o objetivo da melhoria da qualidade de vida da

população.

O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado de 1995 apresentou o

Programa de Qualidade e Participação e o Programa de Reestruturação e Qualidade

dos Ministérios. O Programa de Qualidade e Participação desencadeia uma

16

A intersetorialidade pode ser entendida com uma rede de ações compartilhadas entre os diversos setores,

diversos espaços que buscam trabalhar em conjunto buscando a uma atenção integral, a participação da equipe diversificada na assistência à população, uma vez que se complementam, assim como a interdisciplinaridade com ações de articulação de saberes e experiências diversas, objetivando planejar para intervir de maneira efetiva nos problemas que afligem a população (JAPIASSU, 1976).

45

modernização da Administração Pública Federal com a participação dos servidores

e, uma mudança cultural das organizações no tocante a cooperação, que serviu

como parâmetro para mudanças em governos posteriores. Os novos conceitos e

técnicas buscavam melhorar o desempenho, a participação e a cooperação dos

servidores, na redução ao mínimo de erros com o objetivo de maior qualidade dos

serviços (BRESSER-PEREIRA, 1996).

Nessa mesma linha da busca de qualidade, destaca-se a criação da Norma

Operacional Básica do Sistema Único de Saúde de 1996, a NOB-SUS 96, para

fortalecimento da crença na viabilidade e na importância do SUS para a saúde de

todos e com qualidade. A NOB, como instrumento de regulação do SUS, inclui as

orientações operacionais propriamente e explicita os princípios e as diretrizes do

sistema, segundo a CF/88 e as Leis n.º 8.080/90 e n.º 8.142/90, favorecendo

principalmente as mudanças para a qualidade no modelo de atenção à saúde no

Brasil com foco na cooperação, controle e avaliação (BRASIL, Portaria N.º 2.203,

1996).

Em 1999, o Presidente Fernando Henrique Cardoso dando continuidade a

reforma de 1995 instituiu o Programa de Qualidade no Serviço Público, que, com

bases na administração gerencial, reforçou o foco no usuário-cidadão, na gestão por

resultados, na inovação e envolvimento dos servidores na melhoria contínua e

efetividade dos serviços. (PALUDO, 2013).

O conceito de efetividade está relacionado à qualidade dos serviços prestados

pelo Estado, na qualidade dos resultados e nas necessidades das ações públicas.

Focaliza os efeitos das intervenções públicas, na vida do cidadão, que é o objeto

maior da Administração Pública. Efetividade não necessariamente se relaciona

estritamente com a ideia de eficácia e eficiência17, pois constitui um conceito mais

amplo e complexo que envolve os dois conceitos na obtenção de resultados

positivos para a sociedade.

Para Torres (2004, p. 175):

17

Chiavenado (2003, p. 156) diferencia eficiência de eficácia: Eficácia é uma medida do alcance de resultados,

enquanto a eficiência é uma medida da utilização dos recursos nesse processo. Em termos econômicos, a eficácia de uma empresa refere-se à sua capacidade de satisfazer uma necessidade da sociedade por meio do suprimento de seus produtos (bens ou serviços), enquanto a eficiência é uma relação técnica entre entradas e saídas. Nesses termos, a eficiência é uma relação entre custos e benefícios, ou seja, uma relação entre os recursos aplicados e o produto final obtido: é a razão entre o esforço e o resultado, entre a despesa e a receita, entre o custo e o benefício resultante.

46

Efetividade: é o mais complexo dos três conceitos, em que a preocupação central é averiguar a real necessidade e oportunidade de determinadas ações estatais, deixando claro que setores são beneficiados e em detrimento de que outros atores sociais. Essa averiguação da necessidade e oportunidade deve ser a mais democrática, transparente e responsável possível, buscando sintonizar e sensibilizar a população para a implementação das políticas públicas. Este conceito não se relaciona estritamente com a ideia de eficiência, que tem uma conotação econômica muito forte, haja vista que nada mais impróprio para a administração pública do que fazer com eficiência o que simplesmente não precisa ser feito.

Efetividade para a saúde relaciona-se com a qualidade de vida da população

pela promoção da saúde e prevenção da saúde de doenças ou riscos de doenças,

assim como no tratamento e reabilitação, em consonância com os princípios do

SUS. Assim, para a efetividade das políticas públicas de saúde, exige-se uma

atividade administrativa exercida com presteza, compromisso e rendimento

funcional, exigindo resultados dos serviços públicos na satisfação do atendimento

das necessidades da comunidade.

A efetivação de todo e qualquer direito fundamental necessita de recursos

para sua operacionalização. Por isso, o Estado precisa de recursos a serem

aplicados com eficácia, considerando uma conjuntura de recursos escassos, não há

como efetivar todos os direitos, logo se torna necessário a gestão e o planejamento

seguindo princípios teóricos conceituais para maximizar a efetividade dos direitos

sociais, principalmente o de saúde.

Segundo Costa (2006, p. 186):

Sem investimentos na área social não há como elevar a efetividade das ações do governo na melhoria das condições sociais de vida da população. O servidor público não responde isoladamente pela efetividade dos serviços públicos. Para a administração pública ser eficiente é preciso criar meios materiais que viabilizem a efetividade das ações do governo.

Tributo arrecadado é um recurso que o Estado tem para sustentar a execução

das necessidades públicas estabelecidas pelo ordenamento jurídico. O Estado

arrecada para satisfazer as necessidades públicas, dentre as quais a efetivação dos

direitos fundamentais (SCAFF, 2007).

Desempenho institucional baseia-se na relação das demandas sociais com o

Estado, as opções políticas, suas escolhas e implementação. Para ter um

desempenho efetivo, o Estado democrático deve ser ao mesmo tempo, sensível às

demandas do cidadão e eficaz na utilização de recursos limitados para atendê-los.

47

Por isso, a necessidade da gestão eficiente com o compromisso e a

responsabilidade para com os indivíduos por meio da efetividade das políticas

públicas de saúde.

2.3 DESCENTRALIZAÇÃO E MUNICIPALIZAÇÃO NO ESTADO BRASILEIRO:

ATRIBUIÇÕES E COMPARTILHAMENTO

A forma federativa de Estado surgiu nos Estados Unidos da América em 1787.

Em 1889 com o Decreto n.º 1 que proclamou a República Federativa do Brasil a

federação nasce como forma de Estado, mas com o poder ainda concentrando na

União. O Estado brasileiro organiza-se na forma federativa, que é a forma de Estado

que reúne os poderes autônomos locais, que tem peculiaridades próprias. A União é

o governo central, os estados e os municípios, os governos regionais (LENZA,

2013).

A CF/88 adotou a forma federativa classificada como cooperativa, nas

palavras de Lenza (2013, p. 448): “Nesse modelo, as atribuições serão exercidas de

modo comum ou concorrente, estabelecendo-se uma verdadeira aproximação entre

os entes federativos, que deverão atuar em conjunto”.

A federação tem em sua raiz a repartição de poder, considerando que o

cidadão vive e cria seus laços no município. O município forte é a uma das bases

para o desenvolvimento do país. Na federação, os entes compartilham espaços de

soberania, com autonomia sobre determinado território, assim os governos

subnacionais tomam decisões e exercem seus próprios controles, exercendo o

poder local. A descentralização traz melhorias para a administração pública, logo é

fundamental aumentar a autonomia municipal (BONAVIDES, 2008; CONTI, 2001).

Nesse contexto, o federalismo fiscal informa como as entidades federativas

relacionam-se entre si no aspecto financeiro, as competências atribuídas, a

porcentagem da receita pública frente as despesas do exercício financeiro, pois a

efetivação dos diretos sociais necessita da responsabilização de cada ente federado

por ações, assim a competência e definição dos recursos financeiros.

Para Conti (2001, p. 24-25):

A maneira pela qual está organizado o Estado, qual é o tipo de federação adotado, qual é o grau de autonomia dos seus membros, as incumbências

48

que lhes são atribuídas e, fundamentalmente, a forma pela qual serão financiadas.

Os três entes federados – União, Estados e Municípios – tem a competência

concorrente pela implantação do direito à saúde (BONAVIDES, 2008), sendo

fundamental no contexto do federalismo fiscal18 brasileiro que a repartição da receita

pública seja equilibrada entre os entes para a efetividade do direito à saúde. O

equilíbrio refletirá em benefício aos cidadãos.

Assim, percebe-se a necessidade da cooperação entre os entes da federação

na repartição dos recursos públicos, considerando os mecanismos constitucionais

que perseguem a compensação de disparidades na arrecadação inter-regional como

forma de pôr fim as iniquidades decorrentes de desequilíbrios regionais profundos,

estando de acordo com o objetivo constitucional determinado pelo artigo 3º, inciso III

da Constituição Federal (RUBINSTEIN, 2009).

O pacto federativo que nasceu com a proclamação da República, em 1889, foi realizado sem a participação efetiva das camadas populares e conservando a estrutura de poder do período imperial, o dos senhores rurais. A dependência do Estado ao capital externo dificultava sua atuação na construção da infraestrutura social, o seu poder de regulação estava limitado pela estreita base econômica, assentada na exportação do café, o único produto forte da balança comercial. As condições de vida das camadas populares continuavam precárias, pois a transformação da ordem política não foi acompanhada por mudanças na estrutura interna da distribuição da renda nacional nem mesmo pela alteração da estrutura agrária (COSTA, 2006, p. 117).

A autonomia financeira dos entes federados foi assegurada pela CF/88 de

duas maneiras, mediante a discriminação pelas fontes de receita, e por meio da

discriminação pelo produto da arrecadação.

Sobre a repartição da arrecadação tributária, Oliveira e Horvath (1990, p. 51)

comentam:

Visa dividir o ´bolo tributário‟ de forma equilibrada entre os diversos entes da federação, distribuindo os percentuais atribuídos a cada um deles, fixando os critérios para distribuição e a forma de calcular esses valores. […] Significa a participação – estabelecida pela própria Constituição – de uma dada pessoa política no produto da arrecadação dos tributos de outra.

A CF/88 ao implementar o sistema de transferências, fez com que os entes

federados repartem a arrecadação tributária em uma espécie de federalismo

18

A presente questão fiscal será tratada a seguir, nesse contexto.

49

cooperativo, no sentido de desenvolvimento nacional e da redução das

desigualdades regionais, objetivos do Estado Social e Democrático brasileiro.

O conflito fiscal é reflexo da desigualdade de desenvolvimento econômico

entre as unidades da federação brasileira, e revela uma tentativa de mudança da

dinâmica de investimentos. A questão tributária demonstra a problemática

desigualdade entre as regiões do país, nesse sentido, Costa (2006, p. 162) explica

que:

A tentativa de não repartir o „bolo‟ da arrecadação fiscal pode levar as regiões mais ricas a não concordarem com uma tributação redistributiva, feita em favor do pacto federativo. As regiões mais pobres pressionam a União para obter subsídios e transferências fiscais, alegando dificuldades para implementar um processo de desenvolvimento regional. Esse é um impasse do pacto federativo no Brasil: criar um sistema tributário a partir do princípio da equidade, sem ferir a questão da eficiência e da descentralização, colocada pela Constituição Federal de 1988, que seja capaz de reverter as grandes desigualdades sociais e regionais.

Os municípios dependem da União em relação aos repasses financeiros, do

pacto federativo19 para o compartilhamento dos recursos, pois com seus recursos

próprios não são capazes de dar vazão a toda demanda da saúde, somente com as

transferências federais poderá ocorrer a prestação homogênea de saúde entre as

regiões, permitindo que qualquer cidadão tenha acesso a serviços públicos

similares.

As transferências intergovernamentais de receitas configuram instrumentos

para a promoção social, dotando os municípios com recursos mínimos para os

serviços de promoção e implementação de políticas públicas, bem como

possibilitando a redução das desigualdades socioeconômicas regionais.

Estados, o Distrito Federal e os Municípios têm a obrigação constitucional de

aplicar as receitas mínimas exigidas constitucionalmente em ações e serviços

públicos de saúde. Os municípios que não aplicarem o mínimo exigido da receita

municipal em ações e serviços públicos de saúde sujeitam-se a intervenção do

Estado-membro, conforme disposto no artigo 35, inciso III, da CF/88.

19

O Pacto Federativo tem relação com os mecanismos de partilha da receita dos tributos arrecadados entre os

entes da Federação, estabelecendo uma descentralização da receita tributária. O Pacto Federativo é um acordo firmado entra a união e os estados federados, que estabelece as funções, direitos e deveres da união e dos estados. O financiamento do SUS, definido pela CF/88, no artigo 198 (alterado pela Emenda Constitucional n.29/200) determina a competência dos três entes federados (União, estados e municípios), assegurado por recursos do Orçamento da Seguridade Social e do orçamento fiscal e contribuições.

50

Nesse contexto, cabe destacar que as contribuições especiais são tributos

instituídos pela União, que não se submetem ao sistema de partilha das receitas

com os demais entes da federação. A atual política fiscal da União tem dado ênfase

na arrecadação de contribuições especiais em detrimento de algumas receitas

provenientes de impostos. A receita líquida da União, no que tange às contribuições

especiais aumentou de 4,9% em 1987, para 39,1% em 2003, em 2010 as

contribuições especiais perfizeram um total de 53,41% da receita líquida da União

(SANTI; CANADO, 2009).

No caso brasileiro, as contribuições especiais, em geral, não se submetem ao

sistema de partilha de receitas, a política fiscal vem prejudicando o federalismo

financeiro cooperativo, pois a União Federal acaba por ficar com a totalidade dos

valores arrecadados por meio desta espécie tributária, deteriorando o financiamento

da saúde, na medida que reduz o orçamento mínimo da saúde dos Estados-

membros, distrito federal e dos municípios, considerando que parcela destes é

composta por receita transferida de impostos arrecadados pela União.

A União, ao substituir a arrecadação de impostos por contribuições especiais,

desvincula parcela da receita destinada constitucionalmente aos gastos com ações e

serviços públicos de saúde, assim, apresenta-se danosa à efetividade da saúde,

bem como a autonomia financeira dos Estados e Municípios e o próprio pacto

federativo (HABER NETO, 2013).

O Brasil, nos últimos anos, passou por um processo de inovação de suas

instituições com a descentralização e a municipalização das atividades, destacando

as associações municipais. Inúmeros arranjos, como os consórcios intermunicipais e

articulações de municipalidades fortaleceram-se em torno de ações cooperadas para

a resolutividade de demandas conjuntas. A normatização de contratos de consórcios

públicos e contratos de programas incentivam a gestão associativa dos serviços

públicos, a atuação conjunta que extrapolam os limites territoriais de interesses

supralocal, integrando esforços políticos, financeiros e de gestão (SANTI; CANADO,

2009).

Nesse contexto, a gestão da saúde municipal deve considerar a participação

dos municípios limítrofes na formulação e execução de planos para as demandas do

território regional, especialmente da atenção primária. As políticas públicas

municipais de atenção primária são desenvolvidas visando fortalecer linhas de

51

atuação já consolidadas, como a Estratégia Saúde da Família, assim como redefinir

e aprimorar as diretrizes e ações da Política Nacional de Atenção Básica do ano de

2012 (VIANA, ELIAS, 2007).

As NOBs, com a finalidade de promover e consolidar a gestão da atenção à

saúde na esfera municipal, redefiniram as responsabilidades da União, estados e

municípios sobre a tutela dos princípios do SUS, para viabilizar a cooperação técnica

e financeira, visto que o município passa a ser o responsável imediato do

atendimento das necessidades e demandas de saúde de sua população, tornando-

se, portanto instrumentos de gestão de saúde (BRASIL, Portaria N.º 2.203, 1996).

Nesse diapasão, a CF/88, estabeleceu orçamentos mínimos20 à administração

pública, a serem gastos em determinadas áreas, sendo a saúde um deles. Os

gastos obrigatórios vinculam todos os cidadãos com o direito de exigir do estado o

dispêndio mínimo de verbas públicas na busca pela efetividade da saúde, pela

obrigatoriedade constitucional.

Cabe observar a vinculação de receitas públicas para as ações e serviços

públicos de saúde, previstos nos artigos 198, parágrafos 2º e 3º da CF/88

concomitante com o artigo 77 do ADCT, que norteia os valores percentuais mínimos,

cuja regulamentação atual é feita por meio da Lei Complementar n.º 141/2012.21

A mesma lei complementar determina, no exercício financeiro, que os entes

federados, Estados e o Distrito Federal, façam a aplicação anual em saúde de no

mínimo 12% sobre a arrecadação dos impostos a que se refere o artigo 155 e dos

recursos de que tratam o artigo 157, a alínea “a” do inciso I e o inciso II do caput do

artigo 159, todos da CF/88, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos

respectivos Municípios.

A aplicação mínima dos municípios está prevista na Lei Complementar n.º

141/2012, no artigo 7ª, o qual determina que os gastos com a saúde, em cada 20

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços

públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: I – no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser inferior a 15% (quinze por cento); II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os art. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os art. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º (CF/88, artigo 198). 21

Determina que as despesas mínimas obrigatórias da União com a saúde pública devem contemplar o

montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, acrescido de no mínimo o percentual correspondente à variação do PIB ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual.

52

exercício financeiro, deverão ser no mínimo 15% da arrecadação dos impostos a

que se refere o artigo 156, 158 e a alínea “b” do inciso I do caput e o § 3ª do artigo

159, todos da Constituição Federal de 1988.

Não obstante, a CF/88, determinou que as receitas de cada ente federativo,

destinadas à seguridade social, terão orçamentos próprios elaborados de forma

integrada entre os órgãos responsáveis pela saúde, previdência e assistência social,

observadas as metas estipuladas pela LDO. Os recursos destinados ao SUS e

oriundos do orçamento da seguridade social, de outros orçamentos da União, serão

administrados pelo Ministério da Saúde, por meio do Fundo Nacional de Saúde

(FNS)22 que é fiscalizado pelo Conselho Nacional de Saúde e pelo Ministério Público

Federal.

Os recursos do FNS serão alocados conforme define o artigo 2º da Lei n.º

8.142/90:

a) despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades da administração direita e indireta; b) investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional; c) investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde; d) coberturas das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados-membros e Distrito Federal.

Os recursos do FNS são repassados diretamente aos estados e municípios

(repasse Fundo a Fundo), obedecidas à programação do Tesouro Nacional,

independente de convênios ou instrumentos similares (art. 1º do Decreto n.º

1.232/1994). E tem como destinação o financiamento dos programas do SUS,

abrangendo recursos para procedimentos médicos de média e alta complexidade e

para a atenção primária. Conquanto, só receberão os recursos se já tiverem

instituídos os seus próprios fundos de saúde (art. 4º, inciso I, da Lei n.º 8.142/90).

A Lei Complementar n.º 141/2012, regulamentou o artigo 198 da CF/88, e

estabeleceu critérios norteadores dos repasses aos fundos de saúde, que são:

a) as necessidades de saúde da população;

22

Instituído pelo Decreto Nº 64.867, de 24 de julho de 1969, como um fundo especial, o Fundo Nacional de

Saúde (FNS) é o gestor financeiro dos recursos destinados ao Sistema Único de Saúde, na esfera federal. A gestão dos recursos do FNS é exercida pelo diretor-executivo, sob a orientação e supervisão da Secretaria-executiva do Ministério da Saúde, observando o Plano Nacional de Saúde e o Planejamento Anual do Ministério da Saúde, nos termos das normas definidoras dos Orçamentos Anuais, das Diretrizes Orçamentárias e dos Planos Plurianuais.

53

b) as dimensões epidemiológicas, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e serviços de saúde; c) os demais elencados no art. 35 da Lei n.º 8.080/1990.

Seguindo esses critérios norteadores, o Ministério da Saúde define, de forma

anual, os montantes a serem transferidos aos municípios, estados e distrito federal,

para o custeio das ações e serviços públicos de saúde.

A municipalização e descentralização exigem um eficiente sistema de custeio

dos serviços de saúde, para justificar, inclusive, o próprio pacto federativo. A gestão

de saúde exige esforços conjuntos da União, estados e municípios, que

desenvolvem ações cooperadas na rede de saúde.

2.4 SAÚDE E POLÍTICAS PÚBLICAS

Inicialmente deve-se ter a noção de que a política pública comporta múltiplas

expressões e representa uma constituição histórica complexa, nascida conforme o

contexto social. Nesse sentido, a política pública pode ser compreendida como um

conjunto de elementos que interagem e se interligam, objetivando o bem comum da

população. As políticas públicas se relacionam com o Estado e o uso do poder. As

ações do Estado e seus impactos na sociedade são desenvolvidos nas instituições

governamentais e, devido sua complexidade, estão associadas à gestão e ao

planejamento com o intuito de ampliar a assertividade e efetividade das decisões

(RUA, 2009).

Segundo Appio (2009, p. 136):

As políticas públicas podem ser conceituadas como instrumentos de execução de programas políticos baseados na intervenção estatal na sociedade com a finalidade de assegurar igualdade de oportunidades aos cidadãos, tendo por escopo assegurar as condições materiais de uma existência digna a todos os cidadãos. As políticas públicas no Brasil se desenvolvem em duas frentes, quais sejam, políticas públicas de natureza social e de natureza econômica, ambas com um sentido complementar e uma finalidade comum, qual seja, de impulsionar o desenvolvimento da Nação, através da melhoria das condições gerais de vida de todos os cidadãos.

Para Paludo (2013, p. 390), políticas públicas são “um conjunto de meios,

decisões e ações, que congregam diferentes atores e concentram esforços,

utilizados pelos governos com vistas a mudar uma realidade, efetivar direitos e

atender necessidades públicas e sociais”.

54

O principal propósito das políticas públicas é o interesse público, o que a

torna uma estratégia de governabilidade do administrador público, que são

delineadas em decorrência da evolução da conjuntura política, social e econômica,

adquirindo as características históricas do momento, sendo formuladas e

implantadas de maneira própria.

A defesa dos interesses origina ações para satisfazer uma necessidade,

sendo esta a justificativa para a ação política, obtendo, assim, a legitimidade social.

Configura-se no enfrentamento de uma situação, de um problema, por isso se

formula uma agenda que delineia e define as estratégias para a solução desse

problema. Além da agenda, o enfrentamento do problema demanda a composição

de atores, recursos, instituições e nível de governo encarregado.

A complexidade da formulação e aplicação das políticas públicas tem iniciado

um debate sobre sua efetividade na sociedade, isso decorre, em muito, pelo

desenvolvimento do regime democrático atual. A democracia exige condições

essenciais à serem respeitadas, referente ao interesse público e a garantia dos

direitos fundamentais. O processo político no regime democrático estabelece as

ações e decisões políticas, dentro da normatização do país. Essas ações e decisões

exigem uma linha de ação consistente, institucionalizadas em legislações e

instrumentos orçamentários de longo prazo, para que as políticas públicas possam

ter continuidade, sempre com a premissa da prevalência do interesse público, da

vontade e necessidade da população, o que determina, assim, que tipos de políticas

públicas serão priorizados em cada governo. Um ato importante é a participação da

população nas decisões de alocação de recursos para determinadas políticas

públicas (SILVA, 2001).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua saúde como a busca pela

obtenção do estado de completo bem-estar físico, mental e social. Saúde é mais que

mera ausência de doença, é um produto social resultante de inúmeros fatores que

interagem e interferem, sejam econômicos, ideológicos, políticos e cognitivos. Logo,

não é um produto de ações isoladas e especializadas. A saúde está em constante

transformação, em um processo de melhoria e de deterioração, conforme a ação

individual e social sobre os fatores determinantes (SOUZA, ALMEIDA FILHO, 2014).

Souza e Almeida Filho (2014, p. 119), sintetizam o conceito de Saúde em:

55

[…] saúde se constitui em um bem fundamental para a emancipação individual e coletiva do sujeito e se porta como atributo individual na perspectiva da sua definição, da sua busca e conquista e da sua restauração quando perdida no sofrimento e na doença. Etimologicamente, em diferentes idiomas, saúde refere-se a um atributo/qualidade que se refere à tríade totalidade, força (firmeza e solidez) e perfeição/santidade.

A saúde tem determinantes sociais, econômicos, políticos e culturais, e não

apenas biológicos, havendo uma relação entre o estilo de vida, a posição social e

econômica. A saúde é essencial para o desenvolvimento humano e para a criação

de ambientes favoráveis os quais devem ser promovidos por meio da atuação

governamental (CARTA DE OTTAWA, 1986; GALLEGUILLOS, 2014).

A Saúde constitui um direito social básico para as condições de cidadania da população brasileira. Um país somente pode ser denominado „desenvolvido‟ se seus cidadãos forem saudáveis, o que depende tanto da organização e do funcionamento do sistema de saúde quanto das condições gerais de vida associadas ao modelo de desenvolvimento vigente (BRASIL, 2008, p. 5).

A CF/88, ao elencar o direito à saúde como um dos direitos sociais,

considera-o como um direito fundamental pela materialidade e imprescindibilidade

do bem jurídico tutelado, haja vista que não há dignidade sem saúde (BONAVIDES,

2008).

A CF/88, no artigo 196 define que a saúde:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O direito à saúde é inerente a todos os cidadãos, garantido pela CF/88, e

cabe ao Estado a responsabilidade por promover a saúde, proteger a população

contra os riscos a que ele se expõe e assegurar a assistência em caso de doença,

ou outro agravo à saúde. É garantida, mediante políticas de recorte social e

econômico que visem a prevenção, a redução de riscos de doenças e de agravos,

bem como a promoção, proteção e recuperação da saúde. A promoção da saúde

prescreve a busca pela qualidade de vida, por meio de políticas públicas de melhoria

na qualidade de vida e saúde do indivíduo. A promoção da saúde não visa uma

doença específica, e sim, alcançar a melhoria de vida das pessoas, sendo a

prevenção uma parte da promoção (BUSS, 2000).

56

A proteção está positivada na noção de saúde preventiva, realizada através

de políticas e ações com o objetivo de evitar o aparecimento de doenças e agravos,

a vacinação é um exemplo de prevenção. As ações preventivas são orientadas a

evitar o surgimento de doenças e a redução de sua incidência, assim, seu objetivo é

o controle de transmissão das doenças infecciosas e a redução de risco de doenças

degenerativas ou outros agravos. Por outro lado, a recuperação, traz a noção de

saúde curativa, com a garantia de acesso aos instrumentos e processos aptos a

curar a doença, em contraponto a integralidade e universalidade proposto pela

promoção e prevenção (SCHWARTZ, 2001).

O direito à saúde é um direito social com raízes nos direitos fundamentais23.

O capítulo II, do Título II da Ordem social, enumera a saúde como um direito social,

que será perseguido e implementado pela República Federativa do Brasil. Pode-se

dividir em quatro categorias os direitos sociais, econômicos e culturais: os direitos

23

Os direitos fundamentais são obra de um árduo trabalho constituído em diferentes momentos históricos ao

longo do tempo, nesse sentido Comparato (2010, p. 50) comenta que: “A compreensão da dignidade suprema da pessoa humana e de seus efeitos, no curso da história, tem sido, em grande parte, o fruto da dor física e do sofrimento moral. A cada grande surto de violência, os homens recuam, horrorizados, à vista da ignomínia que afinal se abre claramente diante de seus olhos; e o remorso pelas torturas, as mutilações em massa, os massacres coletivos e as explorações aviltantes faz nascer nas consciências, agora purificadas, a exigência de novas regras de uma vida mais digna para todos.” A doutrina tradicional divide a evolução histórica dos direitos fundamentais em três gerações, cuja cronologia acompanha as formas de Estado que os reconhece e os positiva no ordenamento jurídico ao longo do tempo. O direito fundamental de primeira dimensão surge no final do século XVII, como reação aos regimes do período, conferindo direitos aos cidadãos frente ao estado absolutista (ARENDT, 1998, p. 369). Nessa época, a soberania conferida ao estado era absoluta e era exercido pelo monarca. Thomas Hobbes, na obra Leviatã (1651), justificava o poder extremo conferido ao Estado, sobre o prisma do Rei, por intermédio da teoria contratualista, para legitimar a supremacia dos poderes do monarca frente aos indivíduos (BONAVIDES, 2000). Com a ascensão econômica da classe burguesa e o fortalecimento da doutrina iluminista, bem como a situação de miséria da classe popular, aumentou a tensão social e explodiu as revoluções burguesas com cunho liberal, surgindo as primeiras Declarações de Direitos, destacando-se: Declaração de Independência dos Estados Unidos da América, de 04 de Julho de 1776; a Bill of Rights norte-americana, de 25 de setembro de 1789; a Declaração de Direitos do Homem e do Cidadão, de 14 de julho de 1789; a Declaração de Direitos da Constituição Francesa de 1791. Essas declarações caracterizavam-se por uma forte garantia individual, que limitavam o poder estatal na intervenção na vida dos cidadãos, são os direitos civis e políticos, a exemplo: o direito à legalidade, à participação política, à propriedade privada; dentre outros. Os direitos fundamentais de segunda dimensão surgem para ampliar os direitos de primeira dimensão, e compensar os problemas da injusta repartição social da riqueza e suas desigualdades, e os problemas sociais e econômicos, reflexo da industrialização, somado ao fortalecimento das doutrinas socialistas e a reivindicação popular por direitos sob a perspectiva que a igualdade meramente formal que não permitia o efetivo gozo, surge a necessidade de intervenção estatal, em contraponto ao estado liberal. Nesse contexto, surge o Estado do bem-estar Social (welfare state), com a meta de ajudar os cidadãos, melhorado a qualidade de vida e reduzindo as

desigualdades, e com ele os direitos de segunda dimensão, chamados de os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (AZEVEDO, 1999; PIOVESAN, 2013). Conferem aos indivíduos direitos sociais, por exemplo: à saúde, assistência social, trabalho, educação, dentre outros. Com o advento da segunda guerra mundial, bem como o avanço das relações econômicas e experiências na sociedade moderna, surgem os direitos fundamentais de terceira dimensão, que passa a proteção para uma massa indeterminada de indivíduos, caracterizada pela transindividualidade, com titularidade difusa, pensando o ser humano como gênero (SARLET, 2007). Para Comparato (2010, p. 69), é o “direito dos povos e direitos da humanidade”

57

sociais dos trabalhadores; os direitos sociais da natureza econômica; os direitos

sociais da cultura; e os direitos sociais da seguridade social.

O direito social da seguridade social é mencionado no artigo 194 da

Constituição Federal de 1988, que compreende um conjunto de ações para

assegurar o direito à saúde, à previdência social e à assistência social.

Martins (2003, p. 43) define seguridade social como:

O conjunto de princípios, de regras e de instituições destinados a estabelecer um sistema de proteção social aos indivíduos contra contingências que os impeçam de prover as suas necessidades pessoais básicas e de suas famílias, integrado por ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, visando assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

A análise das políticas públicas de saúde pauta-se na compreensão da

concepção de como a saúde foi construída no Brasil, historicamente24 marcada pelo

modelo curativo, centrado na assistência médica e nas especialidades. A

Constituição Federal de 1988, ao positivar o direito à saúde, avançou o modelo

curativo ao determinar ao Estado o dever de formular políticas públicas preventivas e

curativas com vista a qualidade de vida dos seres humanos. As políticas públicas de

saúde são voltadas para a capacitação das pessoas e comunidades para

modificarem os determinantes da saúde em benefício da própria qualidade de vida

(SCHWARTZ, 2001).

Segundo Costa (2006, p. 210):

A área da saúde, vinculada historicamente ao sistema de Previdência Social, excluía dos serviços de assistência à saúde os trabalhadores do setor informal da economia (em torno de 50% da PEA). A saúde no Brasil estava organizada em duas áreas: ações do Ministério da Saúde, com caráter preventivo, saúde coletiva, e ações curativas, atendimento individualizado, vinculado ao Ministério da Previdência e Assistência Social, restrito aos contribuintes e dependentes do então INAMPS. Somente com a regulamentação da Constituição Federal de 1988, através da Lei nº 8080/90, foi estabelecido o Sistema Único de Saúde com a universalização do acesso e a integralidade das ações, por intermédio de ações de caráter preventivo, curativo e promoção à saúde.

24

No início do século XX, com o desenvolvimento das cidades, o Estado brasileiro começa a preocupar-se com

a saúde pública, principalmente os relacionados com agravos infecciosos, a precariedade das condições nas áreas de habitação, higiene, trabalho e alimentação. No período, com as epidemias como a febre amarela e a malária, surge a necessidade de maior intervenção do Estado e a criação de políticas públicas para a saúde com o enfoque curativo (CORDOBA, 2013). A historicidade foi considera mas não será apresentada pelo enfoque do trabalho ser na gestão e planejamento. Essa historicidade consta nos livros de CORDOBA, 2013, BUSS, 200, SCHWARTZ, 2001; SILVA, 2001.

58

As políticas públicas de saúde devem ser prestadas de forma integral e seu

acesso deve ser universal e igualitário. Norteados por essas diretrizes em 1990 é

criado o Sistema Único de Saúde, como principal política pública para garantir a

aplicação do direito fundamental de proteção à saúde. O SUS foi norteado e

ampliado pelos princípios constitucionais da universalidade, da acessibilidade, do

vínculo, da continuidade do cuidado, da responsabilização, da humanização, da

equidade, da participação social e da integralidade da atenção (CORDOBA, 2013).

O conceito de integralidade tem sua origem na medicina integral, por

considerar o paciente como um todo, em integrar as ações preventivas com

curativas, além de integrar todos os níveis operacionais de atenção à saúde

(primário, secundário e terciário), pois os serviços públicos integram uma rede

regionalizada e hierarquizada.

Ainda no que tange a integralidade, entre as estratégias para fortalecer a

saúde, as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e

hierarquizada composta pelos três níveis descritos que constituem o Sistema Único

de Saúde, cujas diretrizes são enumeradas pelo artigo 198 da Constituição, que são

a descentralização, a integralidade e a participação da comunidade (SCHWARTZ,

2001).

Não obstante, as políticas públicas tem em seu intimo a relação de poder,

considerando que os recursos são limitados e desigualmente distribuídos, a decisão

sobre sua implementação normalmente depende dos grupos de pressão que atuam

junto ao governo. Assim, a saúde depende de como os interesses e conflitos se

relacionam na estrutura de poder, negociado em uma luta permanente na sociedade.

Por isso, o conceito de saúde envolve a distribuição de poder e a defesa de

processos participativos e democráticos.

2.5 ATENÇÃO PRIMÁRIA

Em 1990 é publicada a Lei Orgânica da Saúde, lei n.º 8.080/1990, que

estruturou a organização, operacionalização e funcionamento do Sistema Único de

Saúde no Brasil, trazendo no artigo 5º os objetivos e no artigo 7º os seus princípios.

No texto constitucional de 1988, no artigo 200, traz as competências do SUS:

59

XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e, XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

Não obstante, a Lei n.º 8.080 dispôs, também, sobre a promoção, proteção,

recuperação da saúde e a organização de seus serviços.

Em 18 de dezembro de 1997, é publicada a portaria GM/MS n° 1886, que

institui as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitários e do Programa

Saúde da Família, reconhecendo a importância da estratégia para aprimorar e

consolidar o SUS, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e domiciliar. A

portaria estabelece, além das estratégias previstas, a assessoria técnica do

Ministério da Saúde no processo de implantação e gerenciamento do programa,

com atuação conjunta de ações entre os entes federais, estaduais e municipais.

Assim com, a articulação de intercâmbios de experiências para aperfeiçoamento de

estratégias de atenção primária à saúde.

Outrossim, a referida portaria, seguindo a gestão descentralizada do SUS,

estabeleceu a cooperação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, sob a

responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde, que deverá ser o interlocutor

com o nível de gerenciamento nacional e municipal. Definindo as estratégias, a

alocação de recursos e a implantação do programa25.

A Política Nacional de Atenção Básica aprovada pela Portaria MS/GM nº

2.488, em 21 de outubro de 2011, estabeleceu as novas diretrizes e normas para a

organização da atenção primária, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Nesse contexto, a ESF colaborou para a democratização da saúde, assim

como, o fortalecimento da abordagem preventiva e de promoção a saúde de todos,

intervindo nos fatores de risco identificados na comunidade e estimulando a

participação social.

25

O município devera solicitar a adesão ao programa junto a Secretaria Estadual de Saúde e deverá definir as

Unidades Básicas de Saúde para referência e cadastramento dos Agentes Comunitários de Saúde, garantindo a existência dos profissionais com dedicação integral à unidade.

60

Com o objetivo de estabelecer um padrão de qualidade em todo o País, a

Política Nacional de Saúde consolidou uma só política de atenção primária,

integrando a ESF com o modelo tradicional de organização da atenção à saúde.

A Portaria MS/GM n.º 2.488 define a gestão da atenção primária:

É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelos quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.

Assim, a portaria MS/GM nº 2.488, caracterizou atenção primária como um

conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a

promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o

objetivo de desenvolver uma atenção integral, que impacte na situação de saúde

individual e coletiva.

O município atua no bloco relativo à saúde de atenção primária, promovendo

a melhoria e o bem-estar da saúde de sua população. Logo o principal responsável

pela efetividade da saúde é o município, seja por instituições próprias, ou instituições

contratadas. Nos casos em que a complexidade do problema extrapola a capacidade

do município de resolvê-lo, o sistema integrado de saúde deve enviar o paciente

para o município mais próximo com capacidade de fornecer a assistência adequada,

ou, ainda, encaminhar para suportes regionais e estaduais. Conforme aumenta o

grau de complexidade do problema, entram em ação as Secretarias Estaduais de

Saúde ou da Administração Federal (CORDOBA, 2013).

A Política Nacional de Atenção Básica desenvolve-se por meio do exercício

de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de

atuação em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais a

Estratégia Saúde da Família assume a responsabilidade.

O nível primário refere-se à atenção básica à saúde, que são ações de

caráter individual e coletivo do primeiro nível de atenção do SUS voltadas para a

promoção da saúde, a prevenção de agravos, e ao tratamento e a reabilitação. É a

61

porta de entrada do sistema, com atuação das Unidades Básicas de Saúde (UBS),

que realizam ações de caráter preventivo e curativo de saúde voltados para as

pessoas. A atenção primaria à saúde é desenvolvida pelas equipes de Atenção

Básica, composta por equipes de Saúde da Família, pelos Núcleos de Apoio as

equipes de Saúde da Família (NASF), além das equipes dos Consultórios na Rua.

As equipes e o núcleo realizam a atenção primária a uma população específica em

um recorte territorial (CORDOBA, 2013).

O nível secundário atua nos ambulatórios especializados atendendo às

demandas de média complexidade, repassados pelo nível primário, ou pelos

serviços de urgência e emergência. Com relação ao nível terciário, trata-se dos

atendimentos de alta complexidade, em sua maioria, reabilitação da saúde

promovida pelos hospitais, depois de ter passados pelos níveis anteriores.

A atenção primária é gerida pela descentralização e capilaridade em local

mais próximo da vida das pessoas, sendo o contato preferencial dos usuários e a

principal porta de entrada à rede de saúde. Ela é orientada pelos princípios da CF/88

e do SUS. As UBS são o local prioritário de atuação das equipes de atenção

primária, desenvolvendo uma gestão descentralizada e com profunda capilaridade

nas regiões municipais, o que a deixa sempre mais próxima ao cotidiano das

pessoas. As equipes das UBS são formadas por médicos, enfermeiros, auxiliares e

técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas, e auxiliares e

técnicos em saúde bucal. As UBS desempenham um papel central na garantia à

população de acesso a uma atenção à saúde de qualidade.

A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações (BRASIL, 2012, p. 19).

A atenção primária envolve ações que abrangem desde a promoção e

prevenção, ao diagnóstico e tratamento, tendo em vista o aspecto da integralidade e

da universalidade, assim como os aspectos de uma gestão democrática e

62

participativa com vista nas necessidades da população de um determinado território,

que observa os seus riscos e as suas vulnerabilidades.

A atenção primária visa garantir o aspecto da integralidade da saúde,

principalmente com as equipes multiprofissionais. A atenção primária envolve ações

como: as Equipes de Consultórios de Rua, que atendem pessoas em situação de

rua; o Programa Melhor em Casa, de atendimento domiciliar; o Programa Brasil

Sorridente, de saúde bucal; o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, que

busca alternativas para melhorar as condições de saúde de suas comunidades; e

estratégia Saúde da Família.

A principal ação da atenção primária é a Estratégia de Saúde da Família,

que leva serviços multidisciplinares às comunidades, as atividades extra-muros com

participação intensiva dos Agentes Comunitários, em conjunto com as Unidades

Básicas de Saúde nas consultas, exames e vacinas, é a assistência extra unidade,

caracterizada por visitas domiciliares feitas pelos ACS de forma regular e continua,

ou por outros profissionais conforme a necessidade. A ESF, tem como pressupostos

a integralidade, o planejamento e coordenação, no trabalho em equipe, na

corresponsabilidade entre profissionais e famílias assistidas, no estímulo à

participação social e na intersetorialidade das ações, isso em um determinado

território (CORDOBA, 2013).

Nessa conjuntura, com o advento do SUS o município tornou-se o principal

gestor da atenção primária, e compete a ele:

I - Pactuar, com a Comissão Intergestores Bipartite, por meio do Cosems, estratégias, diretrizes e normas de implementação da atenção básica no Estado, mantidas as diretrizes e os princípios gerais regulamentados nesta portaria; II - Destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite da atenção básica; III - Ser corresponsável, junto ao Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde, pelo monitoramento da utilização dos recursos da atenção básica transferidos aos municípios; IV - Inserir a Estratégia Saúde da Família em sua rede de serviços como tática prioritária de organização da atenção básica; V - Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de atenção básica, de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo Estado e pela União; VI - Prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento e qualificação da atenção básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família; VII - Definir estratégias de institucionalização da avaliação da atenção básica;

63

VIII - Desenvolver ações e articular instituições para formação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde das equipes de atenção básica e das equipes de Saúde da Família; IX - Selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as equipes multiprofissionais de atenção básica, em conformidade com a legislação vigente; X - Garantir a estrutura física necessária para o funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e para a execução do conjunto de ações propostas, podendo contar com apoio técnico e/ou financeiro das Secretarias de Estado da Saúde e do Ministério da Saúde; XI - Garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e para a execução do conjunto de ações propostas; XII - Programar as ações da atenção básica a partir de sua base territorial e de acordo com as necessidades de saúde das pessoas, utilizando instrumento de programação nacional ou correspondente local; XIII - Alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados alimentados nos sistemas nacionais de informação a serem enviados às outras esferas de gestão, utilizá-los no planejamento e divulgar os resultados obtidos; XIV - Organizar o fluxo de usuários visando à garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do âmbito da atenção básica e de acordo com as necessidades de saúde dos usuários; XV - Manter atualizado o cadastro no sistema de cadastro nacional vigente dos profissionais, de serviços e de estabelecimentos ambulatoriais, públicos e privados, sob sua gestão; e XVI - Assegurar o cumprimento da carga horária integral de todos os profissionais que compõem as equipes de atenção básica, de acordo com as jornadas de trabalho especificadas no SCNES e a modalidade de atenção (BRASIL, 2012, p. 31).

Destarte, o município tornou-se o principal garantidor da atenção primária,

articulando ações a partir de sua base territorial e de acordo com as necessidades

de saúde desse recorte territorial, prestando apoio institucional, financeiro e de

infraestrutura para a efetivação do direito da saúde.

Nesse contexto, ocorreu uma mudança de paradigma de investimento na

promoção26 e prevenção por meio de políticas públicas de saúde no universo da

26

A concepção de promoção da saúde desenvolveu-se, principalmente, no Canadá, Estados Unidos e Europa,

nos últimos 30 anos. Em maio de 1974, no Canadá, divulgou-se o documento “A new perspective on the health of canadians”, também conhecido como Informe Lalonde, dando início a uma nova abordagem na definição de prioridades e conceituação do termo promoção da saúde. Essa abordagem resgata o pensamento médico social do século XIX, conceituadas em obras de autores como Chadwick, e Villermée, dentre outros (BUSS, 2000). Visando enfrentar os custos crescentes da assistência médica, bem como criticando a abordagem exclusivamente médica para doenças crônicas com poucos resultados, o Informe Lalonde aborda determinantes da saúde, contemplando componentes biológicos, ambientais, estilo de vida e a organização da assistência à saúde. Nesse contexto, foram propostas cinco estratégias para abordar os problemas de saúde pública: promoção da saúde, regulação, eficiência da assistência médica, pesquisa e fixação de objetivos. Em 1978, ocorreu a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde, trazendo uma nova abordagem para o campo da saúde, orientando a adoção de oito ações: a) educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; b) promoção do suprimento de alimentos e nutrição adequada; c) abastecimento de água e saneamento básico apropriados; d) atenção materno-infantil, incluindo o planejamento familiar;

64

atenção primária, a exemplo da Estratégia de Saúde da Família, para proporcionar

maior efetividade da gestão de recursos, adotando medidas de prevenção e

antecipando a evolução de doenças.

A promoção da saúde está associada ao conjunto de valores referentes à

vida, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, que combina ações do

Estado, comunidade e indivíduos, trabalhando com a ideia de responsabilidade

múltipla. Ela propõe a criação de ambientes favoráveis ao desenvolvimento

sustentável, o aumento da expectativa de vida saudável e com qualidade. Promoção

à saúde é a soma das ações da população, dos serviços de saúde, das autoridades

sanitárias e de outros setores sociais e produtivos, dirigidas ao desenvolvimento das

melhores condições de saúde individual e coletiva (SALAZAR, 2004).

As promoções de saúde são atividades, processos e recursos orientados para

o bem-estar e acesso a bens e serviços sociais, no desenvolvimento de atitudes e

comportamentos favoráveis ao cuidado da saúde, bem como, a instituição de

estratégias de controle sobre a saúde, individual e coletivo (GUTIERREZ, 1997).

Os métodos em promoção da saúde baseados nas estratégias reafirmadas

pela Carta de Ottawa, são mais eficazes que as centradas em apenas um campo,

assim como os diversos cenários, sejam as cidades ou comunidades locais,

oferecem oportunidades para a execução de estratégias integrais (BRASIL, 2002).

Tais estratégias articulam as ações da promoção da saúde com os territórios onde a

e) imunização contra as principais doenças infecciosas; f) prevenção e controle de doenças endêmicas; g) tratamento apropriado de doenças comuns acidentes; h) distribuição de medicamentos básicos. O moderno movimento de promoção teve três importantes conferências internacionais como marco: Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991), que estabeleceram as bases da promoção da saúde. No Brasil, em 1992, realizou-se a Conferência Internacional de Promoção da Saúde. A Carta de Ottawa é um dos documentos fundadores do movimento atual de promoção da saúde, criada na I Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, ocorrida em Ottawa, Canadá, fruto da cooperação entre o Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde. A referida Conferência (BRASIL, 2002, p. 19) define promoção da saúde como: “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo” A mudança de paradigma no Brasil tem como marco a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde de 1985, e a criação do SUS em 1988. Com uma mudança conceitual, a saúde é vista no sentido positivo e não mais exclusivamente na prevenção e assistência a doenças, pois inclui atendimento dos determinantes sociais, políticos, econômicos e ambientais sobre a saúde. Com visão mais ampla e crítica, com enfoque nas políticas públicas intersetoriais, na questão do desenvolvimento regional e em processos com a participação da sociedade. Segundo Costa (2006, p. 213). Na área da saúde foi discutida a necessidade de reverter o modelo de atendimento adotado nos países em desenvolvimento, com a denúncia dos custos do sistema curativo em detrimento de uma melhor atuação no sistema preventivo. Além da mudança no foco da atenção, do curativo para o preventivo, a necessidade de reforma da ação do Estado na área da saúde com a parceria com o setor privado foi a alternativa defendida.

65

população vive e têm vínculos afetivos sob a influência direta de inúmeras

oportunidades. O planejamento de políticas públicas de promoção de saúde implica

na prioridade da saúde em todos os setores e níveis, bem como a responsabilização

de seus atores.

Muitas das ações de promoção de saúde são confundidas com as de

prevenção de doenças. Apesar de complementares, a promoção da saúde tem um

enfoque mais amplo, que procura identificar os macrodeterminantes do processo de

saúde-doença direcionando-as à saúde. A promoção busca a qualidade de vida,

orienta as ações coletivas que possam favorecer a saúde e o bem-estar. Já a

prevenção, busca que o indivíduo fique isento de doenças, com ações orientadas na

detecção, controle e enfraquecimentos dos fatores de risco ou causais de

enfermidades, logo, o seu foco é a doença e seu objetivo é a ausência dela (BUSS,

2000).

Para a promoção de saúde, a ausência de doença não é suficiente, pois o

objetivo é um nível ótimo de vida e saúde, e sempre haverá como promover um nível

melhor. Ela define-se de maneira mais ampla que prevenção, pois não se dirige a

uma determinada doença, mas atua em aumentar a saúde. Sua estratégia busca a

transformação das condições de vida e trabalho que atuam nos problemas de

saúde, por isso da abordagem intersetorial (TERRIS, 1990).

Já a prevenção tem o objetivo de evitar, curar, mitigar as doenças. Assim, o

foco é nas doenças, suas causas, e como tratá-las. Ela exige uma ação antecipada,

enquanto que a promoção da saúde tem seu foco no processo de capacitar

indivíduos e comunidades para aumentar o controle sobre os determinantes da

saúde e, assim, incrementar sua saúde (BRASIL, 2002).

Independente das diferenças conceituais, surge a dificuldade de

operacionalizar os projetos de promoção de saúde porque não se distinguem, de

forma clara, as estratégias de promoção com as de prevenção. A promoção da

saúde, junto com a prevenção, são estratégias complementares, que necessitam ser

adequadas e equilibradas no planejamento de políticas públicas no território que for

delimitado.

A política de promoção de saúde visa, em síntese, a criação de processos

relacionais que possibilitem novas práticas democráticas, influenciando e

direcionando as políticas públicas para reduzir as vulnerabilidades socioambientais e

66

a ampliação do direito fundamental à saúde, sempre com a cooperação dos diversos

entes da administração pública e da participação da população.

Para o bem-estar da população, necessita-se que as promoções da saúde

sejam efetivas, alcancem resultados positivos nas intervenções da saúde. No

planejamento dessas intervenções, deve preocupar-se em averiguar a real

necessidade e oportunidade de determinadas ações estatais, deixando claro que

determinados setores são beneficiados e em detrimento de outros setores sociais.

Essa averiguação da necessidade e oportunidade deve ser democrática e

transparente, em sintonia com a população para a implementação das políticas

públicas.

Nesse contexto, destaca-se a edição das NOBs no período de 1991 a

1996, como importante instrumento normatizador do processo de democratização

e descentralização das ações de saúde. A NOB é um instrumento jurídico editado

pelo Ministério da Saúde após discussão com os gestores da saúde e diversos

segmentos da sociedade. Ela aprofundou e reorientou a implementação do SUS ao

definir novos objetivos estratégicos, prioridades e diretrizes. Não obstante, regulou

as relações entre seus gestores na administração de uma unidade ou órgão de

saúde (UBS, hospital etc) e nas atividades e responsabilidades do sistema de saúde

(municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação,

negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. As

principais NOB foram as 91,93 e 96.

A NOB 91 normatizou o SIH/SUS e SIA/SUS, e definiu o quantitativo de AIH

para os estados, além dos critérios de transferências da UCA aos estados e

municípios. Fortaleceu os conselhos de saúde, os fundos de saúde, os consórcios

intermunicipais, o relatório de gestão, a programação orçamentária da saúde, os

planos e a prestação de contas (BRASIL, CONASS, 2011).

A NOB 93 fortaleceu a municipalização da gestão dos municípios e institui a

transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para

municípios. Ela definiu o papel dos estados, que passaram a assumir seu papel de

gestor do sistema estadual de saúde, além de constituir as Comissões Intergestores

Bipartites (CIBs estaduais) e Tripartite (CIT, nacional) como importantes espaços de

negociação, pactuação e integração entre gestores (BRASIL, CONASS, 2011).

67

Já a NOB 96 promoveu um avanço no processo de descentralização,

caracterizando as responsabilidades sanitárias do município e redefinindo

competências de Estados e Municípios. Caracterizou a responsabilidade sanitária de

cada gestor, reorganizou o modelo assistencial, descentralizando aos municípios a

responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde, e

aumentou a participação percentual da transferência regular e automática (fundo a

fundo) dos recursos federais à Estados e Municípios (BRASIL, CONASS, 2011).

Em substituição as NOBs foi instituído o Contrato Organizativo da Ação

Pública da Saúde, consubstanciados em consenso na CIT, CIB e CIR, com acordo

de colaboração entre os entes federados com o objetivo de organizar e integrar as

ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, para definir os

elementos necessários para a implementação de ações integradas, as

responsabilidades, metas, recursos financeiros e o controle e fiscalização de sua

execução e em consonância com o planejamento regional (BRASIL, Ministério da

Saúde, 2014).

O SUS está estruturado em uma diversificada rede de serviços de saúde

complementares com os três entes federados, observando a política de

descentralização e regionalização iniciada com as NOBs, Pacto da saúde e,

recentemente pelo Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde.

A atenção primária é um importante orientador do modelo de atenção à saúde

no Brasil e requer uma educação permanente para a excelência dos serviços de

saúde. A educação permanente deve constituir a qualificação das práticas de

cuidado, gestão e participação popular. O redirecionamento do modelo de atenção

voltada para a promoção e prevenção impõe ao município um cuidado com a

educação permanente de seu quadro de pessoal, na necessidade de transformação

permanente do funcionamento dos serviços e do processo de trabalho das equipes,

exigindo das equipes, gestores e usuários maior capacidade de análise, intervenção

e autonomia para o estabelecimento de ações efetivas, a gestão cooperada e

democrática. Nesse sentido, a educação permanente deve ser encarada também

como uma importante estratégia de gestão, com grande potencial provocador de

mudanças, principalmente para o modelo de promoção e prevenção (CORDOBA,

2013; DEDECCA, TROVÃO, 2013).

68

O Município após se tornar o principal agente da saúde, com a CF/88,

apresenta inúmeras responsabilidades nas ações da atenção primária, como a

criação de Equipes de Consultórios de Rua; o Programa Melhor em Casa; o

Programa Brasil Sorridente; o Programa de Agentes Comunitários de Saúde; e

principalmente com a Estratégia Saúde da Família, e levar serviços multidisciplinares

às comunidades por meio das Unidades Básicas de Saúde. Respeitando a

legislação pertinente, bem como os Pactos de saúde e o Contrato Organizativo da

Ação Pública da Saúde.

Não obstante, o município não está isolado em uma região, ele interage com

outros municípios, com o Estado e a União. As ações da atenção primária devem

observar o impacto intermunicipal, logo, sua efetividade tramita pelas redes de

saúde.

2.5.1 Execução da saúde por meio de redes

As redes podem ser entendidas como um conjunto de relações, de forma

natural, dos sujeitos que vivem e interagem na sociedade. Exemplo clássico é a

família. As redes são conexões, interseções entre as relações humanas.

Para Paludo (2013, p. 176), rede é:

[...] uma estrutura de comunicação e de gestão aberta, dispersiva, dinâmica, moderna e ‟capaz de se expandir de forma ilimitada‟: é a estrutura atual das organizações modernas. É um espaço em que as pessoas e grupos interagem, compartilhando ideias e recursos de forma ágil e eficiente, para encontrar soluções para os problemas ou visando alcançar objetivos comuns.

A formulação de redes exige cooperação dos envolvidos, o que fortalece a

atividade de cada agente e a confiança. Considerando a heterogeneidade dos

participantes, as soluções são encontradas por meio do consenso e, da colaboração

de cada participante. As relações são mais horizontalizadas e abertas ao pluralismo

e a diversidade cultural. Como mecanismo de cooperação, a rede é percebida como

modelo de coordenação flexível e adaptativa a respostas rápidas e adequadas aos

ambientes mutáveis.

Especificamente em relação ao Estado, uma nova forma institucional surge para se adequar aos desafios contemporâneos e aos novos problemas da

69

administração e gestão pública, qual seja, a construção de uma rede interna ao Estado – entre os diferentes níveis e esferas de governo – com ênfase na descentralização, redistribuindo recursos, competências e poder para as esferas subnacionais, e tornando possível a proximidade do cidadão com a figura do poder público. As distintas instâncias governamentais se convertem em elos de uma rede e passam a tomar decisões coordenadas, o que torna as intervenções mais eficazes (KLERING, PORSSE; GUADAGNIN, 2010, p. 10).

As redes podem ser concebidas dentro da organização ou entre

organizações. A união dos departamentos de uma organização em busca de uma

solução, com interação ambiental é conhecida como rede intraorganizacional.

Outrossim, a rede interorganizacional é composta por uma relação entre

organizações dispostas a uma cooperação, em uma espécie de governança em

rede, dividindo custos e riscos. A governança em rede objetiva aprimorar a

competitividade das organizações, com a evolução dos recursos ou do

conhecimento. A complementaridade de recursos e competências na estrutura de

rede alcança resultados maiores que a soma das partes e na efetividade da

governança (MARINI, MARTINS, 2009).

Paludo (2013, p. 178), discorre:

O conceito de rede também pode ser visto como uma forma ampliada da teoria de sistemas, em que as relações incluem entidades públicas, organizações privadas, fornecedores, usuários dos serviços e consumidores em geral, e onde a atuação de um participante influencia a atuação dos demais. Vários autores defendem a ideia de que os „vínculos sociais contínuos entre as organizações‟ são fatores capazes de influenciar positivamente tanto as ações quanto os resultados dessas organizações.

Nesse sentido, a rede fortifica as relações sociais, permitindo criar grupos

com identidades e objetivos comuns. As ações da estrutura de rede são centradas

na cooperação e na confiança entre os diversos agentes, que são independentes,

mas trabalham como um grupo coeso.

A tecnologia possibilitou a criação de redes de participação ativa e autônoma

independentemente da localização geográfica, trabalhando de forma cooperada27 e

sem a rigidez das estruturas burocráticas.

27

A cooperação necessária à gestão, planejamento e na operacionalidade das ações em redes de saúde serão

objeto de análise no próximo capítulo.

70

Por ser mais flexível, a estrutura em rede adapta-se mais rápida e facilmente

às mudanças ambientais, reduzindo o tempo de resposta a uma demanda, atuando

na função estratégica de reduzir as incertezas, melhorando a efetividade.

A interação entre os membros fortalece as relações, privilegia a cooperação e

a apropriação de conhecimento dos problemas sociais, buscando entender, de

maneira compartilhada, a realidade social. Assim, ela tem o enfoque da gestão

descentralizada, no diálogo permanente e democrático, com a participação intensiva

de organização da sociedade civil.

Nesse sentido, Paludo (2013, p. 409), entende que:

No âmbito local, surgem tendências de crescente constituição de estruturas organizacionais em forma de rede envolvendo organizações estatais, não governamentais e privadas para atuarem cooperativamente em contextos de múltiplas e sobrepostas jurídicas.

O caminho para a organização em rede necessita de planejamento e

organização sob o comando de uma gestão cooperada, possibilitando que os atores

públicos promovam o fluxo de recursos necessários para alcançar os objetivos e

maximizar os resultados. Os arranjos de natureza cooperativa entre as organizações

remetem ao conceito de rede em que todos dependem, em algum grau, de recursos

que são controlados por outra organização, assim, nenhuma organização é

autossuficiente, exigindo interação e transações (MARINI, MARTINS, 2009).

Grandori e Soda (1995) defendem a governança de rede por caracterizar-se

pelas relações interorganizacionais, nos mecanismos institucionais de negociação e

coordenação. O modelo de rede de governança surge como um modelo mais flexível

ao modelo hierárquico de concentração de decisões no nível central de governo. A

cooperação e acordos das redes levam ao entendimento de uma política pública

compartilhada com a sociedade e o Estado.

A descentralização das políticas públicas provocada pelo processo de rede,

de redistribuição de espaço de decisão, acarreta a multiplicação de centros de

decisões e de ação. Permite criar escala de manejo mais fácil para acompanhar a

criação de nível de governança intermediária de controle das redes. A governança

articula os componentes da estrutura para operacionalizar as redes de políticas

públicas, ordenando os fluxos e contrafluxos no sistema interfederativo e transversal.

71

Governança relaciona-se com poder, com os mecanismos para gerenciar um

país ou uma região com articulação entre os agentes estatais e os cidadãos, em

uma rede de poder socioterritorial. Governança territorial pode ser entendia como as

ações organizativas de uma sociedade em um determinado território sobre assuntos

políticos, com a cooperação de ações em prol do bem comum (DALLABRIDA,

2003).

Destarte, o processo de formulação e implementação de redes de políticas

públicas tendem a tornar-se mais efetiva com o deslocamento do nível de análise

dos atores centrais para uma relação em rede com os atores locais. O deslocamento

implica a interação dos múltiplos atores, com permuta de informação e recursos,

estimulando a realização de ações coletivas, o fortalecimento do processo

democrático e da pluralidade de poder. Nessa perspectiva, o poder é difuso, com a

participação de todos os atores nas decisões, que exige um elevado nível de

compromisso com os objetivos comuns (KLIJN, 1999).

As redes de políticas públicas ocorrem pela interação entre o Estado e a

sociedade civil organizada, na forma dos conselhos, fóruns, etc., compartilhando

informações e buscando soluções para problemas conjuntos. As redes são sistemas

abertos, flexíveis e dinâmicos, empregado em relações entre atores governamentais

em conjunto com a iniciativa privada, operando uma política pública (NASCIMENTO

e CKGNAZAROFF, 2007).

A rede de política pública conecta as organizações e suas estratégias

institucionais, são ações e decisões inseridas no sistema político de caráter local,

regional e nacional, ou ainda internacional. Permite fortificar o relacionamento

informal entre os agentes, o que legitima a atividade social e multiplica os atores

interdependentes. A interdependência é um fator chave para a abordagem de rede

(KLIJN, 1999).

Nesse sentido, as Redes de Atenção à Saúde (RAS) tiveram origem na

década de 1920, no Reino Unido, quando foi elaborado o relatório Dawson28. Nos

Estados Unidos, na década de 1990, a discussão sobre a reestruturação dos

sistemas de Saúde foi retomada, avançando, posteriormente, para Europa ocidental

28

Relatório Dawson, foi o resultado dos debates e mudanças no sistema de proteção social ocorridas no Reino

Unidos na década de 1920, que consta a primeira proposta de organização de sistemas regionalizados de saúde (FLEURY, OUVERNEY, 2007).

72

e Canadá. A experiência norte americana foi, na superação da fragmentação do

sistema de atenção à saúde pela instituição de um sistema integrado de serviços.

Os principais fatores na integração foram para a eficácia dos sistemas de

informação, integração clínica, aumento da produtividade dos serviços hospitalares e

o realinhamento dos incentivos financeiros (BRASIL, 2012; MENDES, 2011).

No Canadá, a rede de atenção à saúde desenvolveu-se sob a forma de

sistemas integrados de saúde, por meio da definição de uma população de

responsabilidade, do pagamento por captação, na instituição do médico da família

como porta de entrada do sistema de saúde, e o desenvolvimento da informação e

planejamento com base nas demandas da população. A instituição do médico da

família foi uma quebra de paradigma, para uma medicina preventiva.

Com o desenvolvimento do SUS, o estímulo à organização de redes

integradas de atenção à saúde nos sistemas municipais de saúde adquire maior

importância no final da década de 199029, como forma de garantir a integralidade,

universalidade e equidade da saúde, e se consolida com a publicação da Portaria

GM nº 4.279 de dezembro de 2010.

No caso brasileiro, a construção de uma rede de atenção à saúde teve que

superar a fragmentação do sistema público para articular os territórios sanitários, os

componentes da integração e a gestão clínica. A integralidade da atenção é

prioritária para a investigação e avaliação dos serviços, estruturada como redes

assistenciais interorganizacionais que articulam as dimensões clínicas, funcionais,

normativas e sistêmicas em sua operacionalização (MENDES, 2011).

As RAS no Brasil são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde,

de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de

apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (MS,

2010, Portaria nº 4.279, de 30/12/2010).

As RAS tem como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável, humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS (BRASIL, 2012, p. 10).

29

Experiência positiva sobre o desenvolvimento de redes de saúde ocorreu no estado de Minas Gerais, na qual

a Secretaria Estadual de Saúde incentiva desde 2003 a implantação do Programa Viva Vida nos municípios do estado. A Rede tem como objetivo principal a redução da mortalidade materno-infantil, através de cuidados dirigidos as crianças e mulheres, desde o início da gravidez até 01 ano de idade (MENDES, 2011)

73

Sua implementação objetiva uma maior eficácia na produção de saúde,

eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional e contribuição para o

processo de efetivação do SUS. A construção permanente do sistema de rede nos

territórios permita conhecer e inovar na organização e na gestão do sistema de

saúde. E para garantir a efetividade na rede de atenção, deve-se considerar os

fundamentos da economia de escala, qualidade, suficiência, o acesso e a

disponibilidade de recursos (MENDES, 2011).

Não obstante, deve-se ater ao planejamento das RAS das necessidades do

território sanitário definido pelas condicionantes de saúde da população adstrita e de

seus valores e preferências.

Para Mendes (2011, p. 67-68):

Torna-se, portanto, indispensável desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, a qual responda às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional. Isso se fará por meio de um “sistema sem muros”, eliminando as barreiras de acesso entre os diversos níveis de atenção – do domicílio ao hospital, especialistas e generalistas, setores público e privado – ligados por corredores virtuais que ultrapassem, de fato, as fronteiras municipais com vistas à otimização de recursos e ampliação das oportunidades de cuidados adequados.

A operacionalização das RAS ocorre pela interação entre a população (região

de saúde definida), com a estrutura operacional e com o sistema lógico de

funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde.

Na gestão das RAS deve-se considerar os atributos no processo de

planejamento e implementação. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL,

2012, p. 15) os atributos essenciais das RAS são:

– População e territórios definidos; – Extensa gama de estabelecimentos de saúde prestando diferentes serviços; – APS como primeiro nível de atenção; – Serviços especializados; – Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e assistência integral fornecidos de forma continuada; – Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e nas comunidades, levando em consideração as particularidades de cada um; – Integração entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um propósito comum; – Ampla participação social; – Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico; – Recursos suficientes; – Sistema de informação integrado; – Ação intersetorial;

74

– Financiamento tripartite e; – Gestão baseada em resultados.

A rede de organizações em prol de um objetivo específico, de uma política

pública ou de programas de saúde, envolve um processo de negociação contínua e

um nível relevante de confiança entre os atores, entre os entes federados, atores

privados e a comunidade nos serviços para a população. Assim, deve-se intensificar

o diálogo no processo de implantação das redes de políticas públicas, sejam de

saúde ou de outra, para resolução dos conflitos de interesse político, desestimulando

as barganhas intergovernamentais.

Nesse sentido, Mendes (2011, p. 102), comenta:

Há que ficar claro que a proposta de RAS, por sua radicalidade, não é neutra; nela, os interesses da população, expressos por suas necessidades de saúde, sobrepõem-se aos interesses políticos, econômicos e tecnológicos dos atores sociais que estão presentes, em situação vantajosa, na arena política sanitária.

Além da União, estados e municípios, a rede de gestão de saúde conta com a

participação de fóruns, conselhos estaduais e municipais de saúde.

O Decreto nº 7.508/2011 pretendeu fortalecer o processo de regionalização

regulando a estrutura organizativa do SUS, da assistência à saúde e a articulação

interfederativa, operacionalizando e definindo as responsabilidades dos agentes, e

estabeleceu as regiões de saúde constituídas por municípios próximos.

I- Região de Saúde – espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; (BRASIL, Decreto n.º 7.508, de 28 de junho de 2011, art. 2ª, inciso I).

As regiões de saúde são bases territoriais para o planejamento das redes de

saúde, na condução de agentes e ações. Articula um conjunto de agentes, de forma

ordenada para atender as necessidades de saúde de uma população. As ações e

serviços de saúde na rede poderão ser feitos por Contrato Organizativo da Ação

Pública da Saúde.

II - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e

75

demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde; (BRASIL, Decreto n.º 7.508, de 28 de junho de 2011, art. 2ª, inciso II).

A regionalização da saúde por meio das redes de atenção à saúde cumpre o

papel integrador das ações, com a cooperação e solidariedade entre os entes

federativos, principalmente com a participação dos municípios. A gestão

intermunicipal e o conflito decorrente de seus interesses são os principais desafios

para a implantação regional das redes e a sustentabilidade mínima para a

continuidade das ações.

A GesPública apoia a implantação da rede de gestão por meio de espaços

virtuais à disposição das organizações públicas e privadas para o estudo da gestão,

criando um ambiente de colaboração e integração. Esse espaço permite uma maior

participação da população, fortalecendo a democracia, com maiores demandas ao

governo e controle social, agregando múltiplos atores e interessados, ampliando a

interação com um ambiente de informações e cooperação.

As ações e serviços de saúde devem ser desenvolvidos em um conjunto de

estabelecimentos, hierarquizados e organizados em rede regional, em subsistemas

municipais, não necessariamente com sede no município, mas desenvolvida de

modo organizado e coordenado pelo gestor municipal, de acordo com o Plano

Municipal de Saúde, com a rede de saúde para garantir à população o acesso ao

atendimento integral (MENDES, 2011).

Há necessidade de uma efetiva descentralização que permita ações contra as

mazelas políticas que comprometam a saúde, assim como a criação de novas e

diversificadas redes para que a colaboração interterritorial seja alcançada,

consolidando e expandindo parcerias entre os diferentes setores em diversos níveis

do governo e da sociedade.

Junto com a portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, foram discutidas

no Grupo Técnico de Atenção e pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite em

2011 e 2012, cinco temáticas das Redes de Atenção à Saúde:

1. Rede Cegonha.

2. Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE).

3. Rede de Atenção Psicossocial (Raps).

4. Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência.

76

5. Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

A temática das redes de atenção a saúde organiza-se das necessidades e

vulnerabilidade da população, dos agravos e doenças que ocorrem. A rede Cegonha

tem um recorte de atenção à gestante e de atenção à criança até 24 meses. A rede

de Atenção às Urgências e Emergências tem a finalidade de articular e integrar

todos os equipamentos de saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso

humanizado e integral aos usuários em situação de urgência/emergência nos

serviços de saúde, de forma ágil e oportuna. A rede de Atenção Psicossocial tem a

prioridade para o enfrentamento dos problemas de saúde envolvendo o Álcool,

Crack, e outras drogas. A rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas, tem

enfoque no câncer, assim como na intensificação da prevenção e controle do câncer

de mama e colo do útero. A rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência busca

ampliar o acesso e qualificar atendimento às pessoas com deficiência no SUS, com

foco na organização de rede e na atenção integral à saúde, que contemple as áreas

de deficiência auditiva, física, visual, intelectual e ostomias, bem com desenvolver

ações de prevenção de deficiências na infância e vida adulta (BRASIL, 2014).

As redes de saúde são transversalizadas pelos temas: qualificação e

educação; informação; regulação; e promoção e vigilância à saúde. A estruturação

dos grupos condutores das redes temáticas definidos nas portarias de redes

temáticas são partes integrantes do sistema de governança gerencial das redes do

nível territorial. A portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, descreve

governança das Redes de Atenção à Saúde, como:

Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações (BRASIL, 2010).

O nível territorial da governança das redes são espaços onde os diagnósticos

são construídos, as prioridades são estabelecidas e os desenhos das redes são

elaborados. Neste espaço são formulados os Planos de Ação das Redes (MENDES,

2011).

77

A governança de financiamento das redes ocorre pelos planos regionais,

explicitados em montantes de recursos financeiros com a responsabilidade de cada

ente na sustentabilidade dos planos alocados por prestador de saúde envolvido. A

operacionalização desta estrutura de governança de financiamento é dada pelos

instrumentos de Regulação da Atenção, compostos pela programação geral;

contrato de estabelecimentos e regulação do acesso.

As redes de saúde por serem mais flexíveis e democráticas, incluem o

engajamento dos atores em um vínculo de união, podendo fazer ações de longo

prazo para uma aliança sustentável, o que acarreta economia e melhores resultados.

Assim, as redes objetivam diminuir as incertezas e prestar uma resposta mais rápida

às demandas, além de superar limitações individuais.

A centralidade da saúde na agenda de desenvolvimento se pauta pela

implantação de redes de saúde que demandam um processo de cooperação, na

superação de barreiras da articulação intermunicipal. A efetivação da rede de saúde

reflete na qualidade de vida da população e na equidade social e regional,

articulando e colaborando para o próprio desenvolvimento.

2.6 COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO

O desenvolvimento de uma nação necessita de inúmeros e complexos fatores

para sua concretização. Nesse processo, principalmente no desenvolvimento

regional, o fortalecimento da cooperação local e regional é ponto estratégico para

instrumentalizar e efetivar o desenvolvimento social, econômico e cultural.

A cooperação30, para Piaget (1973), pode ser definida como um sistema de

interações, envolvendo as correspondências recíprocas entre os indivíduos para um

objetivo comum, atividades dos sujeitos exercidas sobre os objetos e agindo sobre

outros sujeitos, que se reduzem a um único sistema de conjunto, no qual o aspecto

social e o aspecto lógico tornam-se indissociáveis. Assim, Piaget (1973, p. 105),

30

Para Putnam (2005), a cooperação e outras escalas menos abrangentes passam a ser valorizadas por causa

do processo de ajustamento ao novo paradigma dominante na área, que enfatiza a dinâmica interna da região, incluindo questões políticas e sociais. É um círculo virtuoso, a confiança social, em regra, pode ser originária das regras de reciprocidade e dos sistemas de participação cívica. As regras de reciprocidade ajudam a fortalecer a confiança. Nas comunidades em que a reciprocidade é aplicada, há maiores condições de desenvolvimento, em que a confiança é incentivada e a má conduta desestimulada, ocorrem maiores intercâmbios sociais e cooperação. Pois a sociedade se caracteriza por um sistema de intercâmbio e de comunicação interpessoal.

78

define: “cooperar na ação é operar em comum, isto é, ajustar por meio de novas

operações (qualitativas ou métricas) de correspondências, reciprocidade ou

complementaridade, as operações executadas por cada um dos parceiros”.

Na mesma linha, Paludo (2013, p. 405), define cooperação: “é a articulação

harmônica entre indivíduos ou grupos para obtenção de benefícios comuns. São

relações do tipo “ganha-ganha”, que emergem de trabalhos voluntários, de ações

cooperativas etc.”.

No enfoque da reflexão da organização dos serviços, estruturas e da gestão,

como é o caso da saúde brasileira, se toma como referência a cooperação e a

confiança. A cooperação, solidariedade e a integração social são agentes de

transformação e modernização de uma região, criando condições para o

desenvolvimento sustentável (BOISIER, 1997).

A cooperação se autorreforça, a democracia se fortalece, que possibilita o

desenvolvimento da cooperação entre os municípios. A legitimação das ações

governamentais no regime democrático necessita de confiança nas relações, a

confiança de que a junção de forças, a integração de ações proporcionará evolução

no desenvolvimento local e regional. Ações materializadas em políticas públicas que

efetivam as demandas da população do recorte territorial, especialmente na saúde.

No entanto, a subordinação de ações a uma trajetória pode produzir

resultados negativos, pois nem sempre a história é eficiente, no sentido de

desestimular práticas sociais que não colaboram como o progresso, se o processo

que construiu a instituição constrange as opções futuras persistindo com um

desempenho ruim, então torna-se necessária uma mudança. Tanto a reciprocidade e

a confiança, como a dependência e a exploração podem ser estimuladas durante a

história das instituições (PATTUSSI, 2006).

A busca da cooperação se insere na negociação de consensos entre pontos

de vista diversos, sendo referidos à medida que ocorram mudanças nos cenários, na

demanda epidemiológica e de serviços. O desenvolvimento voltado para o

estabelecimento de relações centradas na saúde pode ajudar na análise das

hipóteses e variáveis, bem como precisar dos cenários, facilitando os objetivos

planejados.

A forma federativa e a construção da cooperação ajudam a diminuir as

diferenças sociais e regionais diante de uma desigualdade de desenvolvimento entre

79

os entes. A cooperação requer dos governos a garantia de um processo democrático

de decisão e descentralização de recursos e responsabilidades, sob a ótica de um

desenvolvimento sustentável. Não obstante, a prestação de contas (accountability)

das políticas deve ser rigorosamente efetuada, não só pelos entes governamentais,

mas também, pelo controle social, para garantir uma distribuição mais equitativa de

recursos e responsabilidades.

Nesse sentido, amplia-se o território de governabilidade sobre o problema de

saúde regional, tendo como base a construção de um projeto coletivo, por isso a

importância do planejamento como ferramenta de negociação e articulação entre os

diferentes atores.

Exemplo importante da cooperação de entes foi a I Conferência Internacional

sobre Promoção de Saúde, ocorrida na cidade de Ottawa no Canadá em 1986, fruto

do trabalho e cooperação entre o Ministério da Saúde do Canadá e a Organização

Mundial da Saúde, resultando em um dos documentos fundadores do movimento

atual de promoção da saúde.

Sobre a cooperação de ações Buss (2000, p.165) comenta:

Partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus determinantes, a promoção da saúde propõe a articulação de saberes técnicos e populares e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados para seu enfrentamento e resolução.

Sobre cooperação municipal Dowbor (1998, p. 299) comenta:

Embora tradicionalmente se considere que quando um problema extrapola os limites de uma prefeitura, deveria ser discutido com autoridades de governo estadual ou central, tornou-se evidente que a cooperação e coordenação intermunicipais pode produzir resultados impactantes.

O desenvolvimento regional relaciona-se com mudanças sociais, com o

crescimento econômico e cultural, visa a melhoria da qualidade de vida de sua

população, observa não só o crescimento, mas também o desenvolvimento social, a

justiça, a democracia, o meio ambiente (HERMET, 2002).

O desenvolvimento (local, regional, territorial) pode ser entendido como um processo de mudança estrutural empreendido por uma sociedade organizada territorialmente, sustentado na potencialização dos recursos e ativos (genéricos e específicos, materiais e imateriais) existentes no local, com vista à dinamização socioeconômica e a melhoria da qualidade de vida de sua população (DALLABRIDA, 2011, p. 19).

80

Desenvolvimento é um processo de mudança de ordem econômica, política,

cultural e humana, com cada região atuando de forma particular, dependente de

ações que promovam a qualidade de vida das pessoas (OLIVEIRA, 2002). E está

intimamente ligado com a cooperação e solidariedade dos entes envolvidos, criando

condições para o desenvolvimento sustentável. A motivação e o contato entre os

atores locais fortalecem condições que podem gerar desenvolvimento econômico,

cultural e social. Todo o processo ocorre a longo prazo com as características

próprias de cada região (BOISIER, 1997).

O município é ator fundamental para a efetividade da política pública e

garantia do atendimento das demandas locais, não obstante, a gestão do território

abrange mais de um município, assim os problemas extrapolam os limites políticos e

legais de um município, tornando necessária a cooperação entre os municípios

limítrofes junto com as comunidades locais, legitimando o regime democrático.

Paludo (2013, p. 409), observa que:

Nessa linha, estudos tem mostrado que o resgate da importância do município na definição e condução de políticas públicas e na gestão do território está, cada vez mais, exigindo a concepção de novas formas de intervenção voltadas ao atendimento das necessidades locais, assim como a incorporação de uma multiplicidade de novos atores na articulação dos interesses da comunidade.

O desenvolvimento regional que subordina o modelo econômico ao modelo

territorial a ser buscado pelos municípios, deve levar em consideração,

essencialmente, uma política pública comunicativa e de cooperação regional, já na

sua elaboração, implementação e avaliação, que para isso, deve ser embasada em

um processo de planejamento preciso.

Conforme Mendes (1995), o conceito de território está relacionado a múltiplas

dimensões geográficas, nas relações de poder, econômicas e sociais. O território, no

contexto de um espaço apropriado por uma população, está em permanente

construção, fruto da dinâmica social. O território ultrapassa a noção de superfície ou

solo, pois agrega os conflitos e interesses individuais e sociais, dentro de uma

concepção política, econômica, cultural e epidemiológico (MENDES, 1995). Sua

importância na área da saúde está na dimensão espacial da organização dos

serviços e no processo de saúde da região.

81

A delimitação de um território é uma forma de reduzir a complexidade do

mundo, estabelecendo limites dentro dos quais é possível criar relações de

confiança, estabelecer vínculos de pertencimento e laços que marcam a identidade

de pessoas e comunidades (LUHMAN, 1996).

Nesse sentido, Paludo (2013, p. 393), comenta:

A territorialidade, ou delimitação geográfica, tem como fundamento a ação estratégica de arcabouços institucionais mais permanentes e claramente delimitados. Há, assim, maiores possibilidades de coordenação e de controle por atores detentores de autoridade legítima sobre dada circunscrição territorial.

Território para Foucault (2008) aparece de forma geopoliticamente vinculado

ao poder centralizado na soberania do Estado que exerce o controle social por meio

de dispositivos de segurança. Logo, a soberania se dá num espaço ocupado em

uma multiplicidade humana, moldado por um elemento de rede.

Embora seja verdade que a soberania se inscreve e funciona essencialmente sobre um território e que, afinal de contas, a idéia de uma soberania sobre um território não povoado é uma idéia jurídica e politicamente não apenas aceitável, mas perfeitamente aceita e primeira, o fato é que o exercício da soberania em seu desenrolar efetivo, real, cotidiano, indica sempre, é claro, uma certa multiplicidade, mas que vai ser tratada justamente seja como a multiplicidade de sujeitos, seja como a multiplicidade de um povo (FOUCAULT, 2008, p. 16)

Nesse sentido, a Política Nacional de Desenvolvimento Regional (PNDR)

priorizada pelo Governo Federal, tem o propósito de reduzir as desigualdades

regionais com melhor distribuição das atividades produtivas e potencializar o

desenvolvimento das regiões brasileiras. A PNDR pode ser dividida na PNDR I (2003

a 2011) e na PNDR II, que vigora desde 2012. Os princípios e diretrizes da PNDR II

foram definidas pela Conferência Nacional de Desenvolvimento Regional (CNDR),

realizada em 2012, sobre os eixos da governança, participação social e diálogo

federativo; no financiamento do desenvolvimento regional; nas desigualdades

regionais; e no desenvolvimento regional sustentável.

O PNDR II ampliou o debate dos setores da sociedade e na promoção de

ações de governança na coordenação e combate às desigualdades regionais. Para

tanto, fortalece instrumentos democráticos de participação social, de modelos de

gestão e de arranjos institucionais de coordenação, para implantar um processo de

82

planejamento transversal com prioridades locais articuladas com políticas regionais

ancoradas em redes de cidades.

Assim, a relação entre desenvolvimento e saúde pode ser compreendida

“como um processo dinâmico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo,

crescimento econômico, mudanças fundamentais na estrutura produtiva e melhora

do padrão de vida da população” (VIANA e ELIAS, 2007,p.1766).

O fortalecimento da cooperação regional com a ampliação da participação

social e estímulo a construção de planos e programas regionais de desenvolvimento,

principalmente com o enfoque da seguridade social e a saúde, são fatores básico de

cidadania, sendo inerente a estratégica da dimensão social do desenvolvimento. O

caráter estratégico da saúde fica ainda mais evidente nas assimetrias

socioeconômicas nas regiões do estado de Santa Catarina. O sistema das relações

de saúde, desenvolvimento e proteção social incluindo elementos fundamentais na

relação da organização do Estado, na questão territorial e nas especificidades das

políticas de saúde (MACHADO, 2009).

Fruto de um processo histórico e civilizatório, com dimensões políticas,

culturais, econômicas, físicas e ambientais, o território está associado ao poder e a

gestão. O planejamento centralizado das políticas pelo Estado pode levar a

ilegitimidade do espaço e a perda de identidade com o local. O embate entre a

horizontalidade com a verticalidade das decisões para tornar possível a

democratização das decisões.

As ações de saúde precisam estar articuladas com diversos setores e

políticas governamentais, mas essa relação intersetorial deve ser tratada com

cuidado, com definições claras das competências específicas das ações e

integração com outras dimensões específicas, considerando as escolhas que

envolvem o caráter individual e coletivo dos atores em seus espaços delimitados.

O reconhecimento das necessidades de saúde do território na escala do

cotidiano da população abrangida pode ser o caminho para a promoção de uma

saúde descentralizada e democrática, focada no atendimento da complexidade dos

problemas.

Para um maior impacto na qualidade da saúde, se destaca a importância de

uma intervenção intermunicipal, no sentido de um desenvolvimento do conceito de

distrito sanitário e de uma integração horizontal dos programas de saúde, com

83

condições para a descentralização e desenvolvimento. O planejamento situacional

no contexto local ou regional, para a coordenação horizontal e integração das ações

em saúde, propicia, assim, uma visão da problemática pertinente de caráter global

no sentido de resgatar a diversidade de determinantes de saúde e sociais envolvidos

(TEIXEIRA, 1994).

A operacionalização do planejamento e construção da ideia de distrito

sanitário como processo social de mudança no sentido de eficiência, eficácia,

equidade e democratização, manifesta-se no espaço local, no recorte regional, onde

ocorrem as relações entre as instituições e com a diversidade de problemas que

demonstram a particularidade do território (RIVEIRA, ARTMANN, 1999).

Nesse território dinâmico, o processo de saúde/doença é altamente

influenciado pelos problemas sociais e pelo modelo integrado de articulação na

construção de políticas públicas municipais. Ao estabelecer o recorte regional da

população abrangida, o impacto do sistema integrado sobre os níveis de saúde da

população pode ser mais facilmente dimensionado, criando responsabilidades entre

os entes.

Considerando que a delimitação de ações em um recorte territorial que

abrange apenas uma cidade, não aborda a mobilidade dos usuários que se

locomovem entre as cidades limítrofes. A medida que as ações não estão somente

nos limites municipais, os problemas de saúde exigiria a integração das políticas

públicas dos municípios vizinhos, uma intervenção intermunicipal, um conjunto

articulado de ações para causar impacto na população regional (GOMES, 2005).

É a partir do território, e não da cidade, que os problemas de saúde ocorrem.

A delimitação de um espaço (território) permite a delimitação do problema, facilitando

assim, a responsabilidade pelas propostas e ações, bem como a negociação, haja

vista que nenhum ente tem a governabilidade total sobre o problema.

O vínculo entre desenvolvimento e saúde torna-se mais próximo com as

determinantes da saúde, a participação popular e do empoderamento, o acesso à

informação, conforme posição trazida pela Declaração de Jacarta (1997). A

participação popular é de fundamental importância contra o caráter clientelista de

negociação entre lideranças locais e grupos políticos para o acesso aos serviços

públicos de saúde.

84

As gestões municipais dependem da rede regionalizada de atenção à saúde

para os casos que envolvam procedimentos de média e alta complexidade,

principalmente os municípios pequenos. Já a rede de atenção primária, ainda não

apresenta o mesmo nível de cooperação regionalizada, só ocorrendo quando são

pactuadas suas metas. Os municípios definem as prioridades pelo Pacto pela Saúde

e os acordos nas respectivas regiões. A regionalização é eixo estruturante do Pacto

pela Saúde, especificamente no Pacto de Gestão para orientar a descentralização

das ações e serviços de saúde. Nessa acepção, as regiões de saúde são espaços

permanentes para pactuação e cogestão (MENDES, 2011).

A gestão da atenção primária do território de forma cooperada envolve as

Redes de Atenção à Saúde, as Redes Cegonha, de Atenção às Urgências e

Emergências, de Atenção Psicossocial, de Cuidado à Pessoa com Deficiência, e a

de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. A regionalização

racionaliza os gastos e otimiza os recursos, o que possibilita ganho em escala nas

ações e serviços de saúde de abrangência regional.

A atenção primária é parte de uma rede regionalizada de assistência à saúde

e, assim, os recursos orçamentários de cada município deveriam ser vistos como

comuns ao sistema de saúde como um todo.

A cooperação intermunicipal das políticas públicas de saúde torna-se

importante com a complexificação das relações regionais e da expansão e

manutenção do Estado de bem-estar social em um contexto marcado pela escassez

de recursos. As regiões de saúde são compostas por municípios diferentes quanto

ao perfil socioeconômico e à capacidade financeira e gerencial, a cooperação

favorece não só Estado de bem-estar social mas todo o processo democrático.

Não obstante, também é importante entender os processos que levam os

territórios a apresentarem vulnerabilidades e situações de risco, seja ela na

dimensão política, econômica, cultural ou ambiental, do que apenas classificar os

riscos, de forma descontextualizada.

85

3 METODOLOGIA

A primeira definição referente à natureza corrobora o tipo aplicada, uma vez

que há a necessidade de produzir conhecimentos para aplicação de seus resultados,

com o objetivo de contribuir para fins práticos, visando à solução de um problema

(BARROS; LEHFELD, 2000).

Pelo modo como o estudo foi planejado, proposto e executado, este se

caracteriza pelo fundamento positivista. Esse pressuposto sociológico é entendido

como a linha de pensamento do conhecimento científico, sistemático baseado em

observações empíricas, na observação de fenômenos concretos. Para Comte

(1978), a busca pelo conhecimento positivo constituiria a principal forma de

construção de conhecimento humano, para produzir um real conhecimento com o

objetivo último de compreender as leis que constituem e regem as interações entre

indivíduos e fenômenos no mundo social.

Articulado ao pressuposto positivista, o método geral da pesquisa da

dissertação, seguiu os princípios do método sistêmico. Essa orientação ressalta a

sociedade como fenômeno organizacional, um sistema de partes concatenadas,

capazes de recobrar o equilíbrio da persistência histórica. Sua raiz advém da teoria

do conhecimento positivista. A metodologia sistêmica para pesquisa alimenta-se da

teoria dos sistemas e das concepções funcionalistas da sociedade. A sociedade

entendida como fenômeno organizacional, sistema de partes concatenadas, capazes

de recobrar o equilíbrio da persistência histórica (BUCKLEY, 1971).

O método sistêmico pode ser concebido com uma orientação para se

organizar a realidade social e acompanhar os processos sociais subsequentes. A

teoria dos sistemas aplica-se para estudar, ou demonstrar o conjunto de instituições

políticas e sociais, e permite analisar os conjuntos institucionais sob o ponto de vista

descritivo, de seu funcionamento e de sua organização. No contexto social e de

integração, a corrente sistêmica orienta que as funções desempenhadas pela

86

administração pública desencadeiem mudanças sociais em um determinado sistema

social. Nesta integração social, os objetivos que norteiam toda a intervenção se

caracterizam pela promoção humana, devendo proporcionar os meios e as

oportunidades para que as pessoas resolvam os seus próprios problemas e passem

a sujeitos ativos e conscientes no controle das circunstâncias que interferem na sua

vida social e produtiva (BUCKLEY, 1971).

Em termos operacionais, os subsistemas que envolvem o objeto da pesquisa

foram localizados, concatenados e processados por meio da pesquisa, tipo

diagnóstica exploratória31. Antes da pesquisa empírica, os conhecimentos teóricos

foram constituídos por meio da pesquisa bibliográfica32 que trouxe a tona os

fundamentos dos atores sociais (estado, governo, conselhos e controle social), das

estratégias do desenvolvimento (gestão, planejamento, políticas públicas, atenção

primária de saúde, redes e desenvolvimento regional). Para tanto, foram exploradas

as fontes teórico-conceituais concebidas que mostrem os fundamentos de cada um

de seus elementos teóricos, complementada com uma pesquisa de campo.

Foram selecionados autores que analisaram o Estado, sua concepção e

função, assim como, as políticas públicas e as condições de formação e

desenvolvimento de cada uma das fases: formulação de políticas; implementação e

avaliação de políticas. O estudo examinou a gestão municipal, com preferência, a

fase de planejamento, procurando diagnosticá-lo em prol da efetividade das políticas

públicas de saúde.

Foi realizada análise teórica das políticas públicas como instrumento de

gestão da administração pública, apresentando-se como base para a análise de

dados recolhidos e sistematizados referente a cada município, para evidenciar seus

processos peculiares, as estratégias para a efetividade das políticas públicas da

31

Estas pesquisas têm como objetivo proporcionar maior familiaridade como problema, com vistas a torná-lo

mais explícito, ou a constituir hipóteses. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. Na maioria dos casos, essas pesquisas envolvem: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado; e (c) análise de exemplos que "estimulem a compreensão" (Selltizetai.,1967, p.63). Embora o planejamento da pesquisa exploratória seja bastante flexível, na maioria dos casos assume a forma de pesquisa bibliográfica, ou de estudo de caso […] (GIL, 199, p. 41). 32

A pesquisa bibliográfica desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros

e artigos científicos. [...] As pesquisas sobre ideologias, bem como aquelas que se propõem à análise das diversas posições acerca de um problema, também costumam ser desenvolvidas quase exclusivamente mediante fontes bibliográficas (GIL, 2002, p. 44).

87

saúde e a cooperação entre os municípios de pequeno porte com um de médio porte

na atenção primária.

Os municípios contemplados para a pesquisa empírica de campo abrangem a

Comarca de Caçador, composta pelos municípios de Caçador, Calmon, Rio das

Antas e Macieira. A Comarca de Caçador é um recorte territorial definido pelo Poder

Judiciário de Caçador, com atuação do Ministério Público de Santa Catarina para a

garantida do direito à saúde.

Os dados coletados foram extraídos inicialmente dos PMS de 2010/2014 e

2014/2017, que foram sistematizados, quantitativamente e organizados em quadros,

gráficos, ou tabelas. Em seguida foram analisados para demonstrar o processo

envolvendo o planejamento e a gestão pública municipal. Como parâmetro para a

análise dos conteúdos dos PMS levou-se em consideração os RAG.

Nessa perspectiva, o governo do Estado de Santa Catarina no ano de 2004

implementou um projeto de Avaliação da Atenção Básica dos municípios, para a

compreensão dos níveis estratégicos, táticos e operacionais do sistema de saúde,

envolvendo os processos norteadores. Os indicadores desse projeto colaboraram na

análise da atenção primária dos municípios integrantes da Comarca de Caçador.

Considerados como fontes de dados, com os quais os organizou e sistematizou em

tabelas as avaliações referentes aos anos de 2012, 2013 e 2014, englobando dois

Planos Municipais (2010/2014 e 2014/2017).

Para verificar informações não presentes em outras fontes, foi realizado um

questionário aplicado aos Secretários Municipais de Saúde e a um Conselheiro

Municipal de saúde de cada município. Com a finalidade de confirmar as tendências

quantificadas pelas perguntas objetivas do questionário, foram feitas duas perguntas

qualitativas sobre a concepção de Estado e de governo. Assim, os argumentos

foram sistematizados e agrupados de acordo com a similaridade de conteúdos que

apresentaram.

Como forma de responder as perguntas do presente projeto, o estudo da

dissertação se desenvolveu a partir de uma análise teórica e analítica da gestão e do

planejamento das políticas públicas de saúde da atenção primária.

O estudo verificou as diferentes estratégias e gestão de políticas públicas nos

municípios da Comarca de Caçador, com levantamento de dados. Os dados

evidenciaram as características da gestão de cada município e a existência, ou não

88

de uma gestão cooperada intermunicipal, em microterritório regional, verificando as

diferentes estratégias para a efetividade das políticas públicas da saúde.

A fundamentação teórica foi dedicada a reconstruir teoria, conceitos, ideias,

ideologias, polêmicas, tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar fundamentos

teóricos, e orientou o estudo na reconstrução de teorias, condições explicativas da

realidade presente nos municípios integrantes da Comarca de Caçador. O

conhecimento teórico adequado acarreta rigor conceitual, análise acurada,

desempenho lógico, argumentação diversificada, capacidade explicativa (DEMO,

2000).

Os dados levantados foram analisados de forma qualitativamente. Alguns

dados serão quantificados, no sentido de chamar a atenção para resultados

específicos, assim sistematizados em planilhas de cada município. Assim,

pretendeu-se demonstrar os problemas envolvendo a gestão da administração

pública e responder ao objetivo desta investigação.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética da

Universidade do Contestado, parecer número 1.620.923.

89

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 CARACTERISTICAS DOS MUNICÍPIOS DA COMARCA DE CAÇADOR

Seguindo o impulso dado pela PNDR de 2003, o governo de Santa Catarina

promulgou a Lei Complementar nº 243, de 30 de janeiro, instituindo as Secretarias

de Desenvolvimento Regional (SDR) para preencher o vácuo federativo nos

territórios microrregional e regional. Dividida inicialmente em 29 microrregiões e

constituídas de uma Secretaria e um Conselho de Desenvolvimento Regional, em

2006 e 2007 foi ampliada, chegando a 36 secretarias. Essas previam a geração de

um processo de planejamento em cada região e a elaboração de uma agenda de

desenvolvimento, ampliando o processo de descentralização.

Segundo a Lei n.º 381/2007 as Secretarias de Estado de Desenvolvimento

Regional devem:

I - atuar como agências de desenvolvimento regional; II - articular a transformação das regiões em territórios de desenvolvimento sustentável e de bem-estar social; III - motivar o desenvolvimento econômico e social, enfatizando o planejamento, o fomento e a geração de emprego e renda; IV - induzir o engajamento, a integração e a participação da sociedade civil organizada; V - colaborar com a sistematização das propostas dos programas governamentais, dos planos e orçamentos estaduais e; VI - promover o planejamento para o desenvolvimento sustentável das áreas de seu espaço regional (SANTA CATARINA, LEI n.º 381 de 2007).

Destarte, o Governo de Santa Catarina passou a organizar-se em dois níveis,

o setorial abrangendo todas as secretarias com a responsabilidade de planejar e

normatizar as políticas públicas do Estado, e o regional, composto pelas SDR com a

prerrogativa de executar as políticas públicas do Estado, atuando essas como

representantes do Estado em um determinado território, promovendo a

descentralização e a cooperação regional em prol do desenvolvimento. As SDR

tinham o objetivo de realizar ações voltada à potencializar aspectos positivos locais e

90

a redução da desigualdade regional. Contudo a falta de concepção do que venha a

ser desenvolvimento regional; a descontinuidade e sobreposição de ações; a fraca

participação da sociedade; e a falta de autonomia das SDRs em relação ao governo

central, demandou uma revitalização, que transformou em 2015, essas secretarias

em Agências de Desenvolvimento Regional (ADR).

A ADR representa o governo estadual em uma determinada região e elabora

seu respectivo Plano de Desenvolvimento Regional, articulando ações para a

integração dos setores da Administração pública e compatibilizando as necessidades

regionais com as metas do Estado (SANTA CATARINA, Lei n.º 16.795, de 16 de

dezembro de 2015).

A descentralização promovida pela SDR e pela atual ADR ainda carece da

criação de espaços democráticos de coordenação entre governo e a sociedade, e de

soluções compartilhadas capazes de promoverem estruturas mais democráticas de

gestão com foco no desenvolvimento regional.

Existem 35 ADR no estado de Santa Catarina. A atual 10ª ADR é formada

pelos municípios de Caçador, Calmon, Lebon Régis, Macieira, Matos Costa, Rio das

Antas e Timbó Grande, localizados na região do Alto Vale do Rio do Peixe, planalto

ocidental do Estado de Santa Catarina. Os municípios de Caçador, Calmon, Macieira

e Rio das Antas integram também a Associação do Alto Vale do Rio do Peixe

(AMARP)33.

Na demarcação territorial judicial, a Comarca de Caçador, recorte territorial do

Poder Judiciário de Santa Catarina em que atua o Ministério Público na garantia do

direito à saúde, é composta pelos municípios de Caçador, Calmon, Macieira e Rio

das Antas.

O município de Caçador se limita com os municípios de Calmon, Lebon

Régis, Rio das Antas, Arroio Trinta, Macieira, Água Doce e com o Estado do Paraná.

Com, uma população de 70.762 mil habitantes (IBGE, 2010), tem na extração e

industrialização da madeira e do reflorestamento, bem como na agricultura, com

destaque para hortifrutigranjeiros, suas principais atividades econômicas. O

33

O Estado de Santa Catarina, para coordenar, ampliar e fortalecer a capacidade administrativa, econômica e

social dos municípios, dividiu o estado em microrregiões, criando assim as associações de municípios. Atualmente a AMARP é composta pelos municípios de Arroio Trinta, Matos Costa, Caçador, Macieira, Calmon, Pinheiro Preto, Fraiburgo, Rio das Antas, Ibiam, Salto Veloso, Iomerê, Timbó Grande, Lebon Régis e Videira.

91

município teve uma taxa média de crescimento anual de 1,12% da população, entre

os anos de 2000 e 2010, com uma taxa de urbanização de 42%.

Calmon se limita com os municípios de Caçador, Matos Costa, Timbó Grande

e Lebon Régis e tem uma população de 3.387 mil habitantes (IBGE, 2010). A

extração de madeira de reflorestamento e a agricultura são as suas principais

atividades econômicas.

O município de Macieira se limita com os municípios de Caçador, Arroio Trinta

e Salto Veloso. Com, uma população de 1.826 mil habitantes (IBGE, 2010), sua

principal atividade econômica integra a área agropecuária, seguido por madeireiras

de pequeno porte e pequenas indústrias de manufatura.

Rio das Antas faz divisa com os municípios de Caçador, Fraiburgo, Videira e

Lebon Régis. Sua população é de 6.143 mil habitantes (IBGE, 2010). A extração e

de madeira e do reflorestamento e a agricultura são as principais atividades

econômicas do município.

Com relação a dados e indicadores que retratam o estado catarinense e o

território no qual a pesquisa de campo ocorrerá apresenta índices sobre aspectos da

realidade social e política. Estes dados, índices e indicadores são apresentados a

seguir, em forma de quadros e tabelas.

Quadro 1 – Taxa de Mortalidade Infantil

2007 2008 2009 2010 2011

Brasil 15,69 15,03 14,80 13,93 13,49

Região Sul 12,94 12,65 11,88 11,41 11,57

Santa Catarina 12,77 11,69 11,34 10,50 11,58

Fonte: SIM/SINASC, 2011. Os quadros 2 e 3 apresentam os números de óbitos e dos nascidos vivos.

Esses dados são importantes, pois o desenvolvimento humano e social é uma forma

de expor a melhoria dos processos sociais desenvolvidos pelos municípios. Destaca-

se uma pequena tendência de melhoria dos indicadores dos anos de 2007 a 2011.

Quadro 2 – Número de óbito menor de 1 ano

Município 2007 2008 2009 2010 2011

Caçador 22 20 18 14 16

Calmon 2 0 0 1 1

Macieira 2 0 0 0 0

92

Rio das Antas 0 1 0 1 0

Fonte: SIM/SINASC, 2011.

Quadro 3 – Nascidos vivos por ano do nascimento nos municípios da Comarca de Caçador

Município 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Caçador 1.121 1.175 1.115 1.174 1.221 1.202

Calmon 70 53 62 74 63 69

Macieira 26 26 16 33 22 18

Rio das Antas 51 69 59 61 85 75

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Última atualização em 11/05/2016. Disponível em www.saude.sc.gov.br.

Complementando os dados dos quadros acima, o Gráfico 1 apresenta os

números referentes ao IDHM de cada município, com destaque na evolução dos

indicadores entre os anos de 2000 a 2010, indicativo também presente no quadro 2,

o que representa uma possível melhora na qualidade de vida dos munícipes.

O IDHM considera a esperança de vida ao nascer na dimensão de

longevidade, sendo um indicador para demonstrar a estrutura de mortalidade de

uma população. A esperança de vida ao nascer é um demonstrativo das condições

sociais e de saúde de uma região. A redução da mortalidade neonatal foi assumida

como umas das metas para a redução das desigualdades regionais no País, sendo a

atenção primária da saúde responsável pelas ações de pré-natal, consultas,

acompanhamento à gestante, inclusive com a implantação da Rede Cegonha.

Gráfico 1 – IDHM dos municípios da Comarca de Caçador:

Caçador Calmon Macieira Rio das Antas0,4

0,45

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

0,75

0,8

IDHM

2000 2010

93

Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano do Brasil (2013).

A rede física de saúde pública e privada, prestadora de serviço ao SUS nos

Municípios da Comarca de Caçador é composta da seguinte maneira.

Quadro 4 – Rede física de saúde prestadora de serviço ao SUS nos Municípios da Comarca de Caçador. Tipo de Estabelecimento Caçador Calmon Macieira Rio das Antas

T M E D T M E D T M E D T M E D

Centro De Atenção Psicossocial

2 2 0 0

Centro de Saúde/Unidade Básica

2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0

Clinica/Centro De Especialidade

11 11 0 0

Consultório isolado 3 3 0 0 Hospital geral 1 0 0 1 Policlínica 1 1 0 0 Posto de saúde 11 11 0 0 Pronto atendimento 1 1 0 0 Secretaria de saúde 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0

Unidade móvel de nível pré-hospitalar na área de urgência

1 0 1 0 1 1 0 0

Unidade móvel terrestre 1 1 0 0 Polo academia da saúde 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

Total 36 33 2 1 3 3 0 0 4 4 0 0 4 4 0 0

Legenda: T- Total, M- Municipal, E- Estadual, D- Dupla Fonte: Relatórios de Gestão Anual 2013 dos municípios de Caçador, Calmon, Macieira e Rio das Antas.

No ano de 2010, o município de Caçador aderiu ao Pacto de Gestão, com

relação a capacidade instalada SUS, assumindo os compromissos de adequar-se a

inúmeras pendências que o desabilitavam para a gestão plena. O município não

assumiu os serviços de média e alta complexidade, por não existir oferta SUS no

município e ou região, permanecendo o previsto na PPI ambulatorial. Na Gestão

Hospitalar, o Hospital Maicé, encontra-se sob gestão Estadual, contratualizado com

a Secretaria Estadual de Saúde, não oferecendo ao município um serviço de

Atenção Primária. O Relatório Anual de Gestão de 2013 informou que essa

inconsistência do CENES será corrigida, mas não informou a data.

Constatou-se que os municípios de Calmon, Macieira e Rio das Antas detêm

duas Unidades Básicas de Saúde.

Observando o quadro 4 acima, destaca-se o Pólo de Academia da Saúde em

Macieira e a Unidade móvel de nível pré-hospitalar na área de urgência no município

de Rio das Antas

O vínculo empregatício dos profissionais atuante na área de saúde nos

municípios da Comarca de Caçador no ano de 2013.

94

Quadro 5 – Vínculo empregatício dos profissionais atuantes na área de saúde nos Municípios da Comarca de Caçador.

Caçador Calmon Macieira Rio das Antas

Celetista 158 00 00 00

Sem Tipo 00 00 07 00

Contrato Por Prazo Determinado

48 24 08 43

Emprego Público 102 00 10 01

Estatutário 125 10 01 05

Total 433 34 26 49

Fonte: Relatórios de Gestão Anual 2013 dos municípios de Caçador, Calmon, Macieira e Rio das Antas.

Quanto ao controle social, todos os municípios integrantes da Comarca de

Caçador possuem Conselho Municipal de Saúde constituído e atuante.

4.2 PLANEJAMENTO E GESTÃO NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE E DOS RELATÓRIOS DE GESTÃO ANUAIS Os municípios integrantes da Comarca de Caçador, no qual ocorre o estudo

empírico, serão retratados no aspecto da saúde pelos dados extraídos dos Planos

Municipais de Saúde e dos Relatórios de Gestão anuais, a seguir apresentados.

4.2.1 Caçador

O Plano Municipal de Saúde é um instrumento que identifica os problemas e

orienta as prioridades, institui as ações e traduz os resultados que deverão ser

atingidos no período de quatro anos sob a forma de objetivos, diretrizes e metas. É o

instrumento básico que norteia as ações e serviços de saúde prestados e a própria

gestão municipal do SUS e deve seguir a regulamentação do Sistema de

Planejamento do SUS e das orientações pactuadas. A elaboração do Plano de

Saúde compreende dois momentos, a análise situacional e a definição dos objetivos,

diretrizes e metas.

Planejamento, segundo Chiavenato (2003), é um processo gerencial basilar,

essencial para atingir os objetivos. Assim, o Plano Municipal é um importante

instrumento de gestão estratégica para a garantia do direito à saúde e a efetivação

da função estatal de suprir as demandas da sociedade.

95

O Plano de Saúde para ter uma gestão estratégica deve ser composto em

quatro momentos: o diagnóstico (é a realidade que se pretende atuar); a formulação

(a situação futura desejada); a estratégia (a viabilidade do projeto formulado e

conceber a forma de executá-lo); e a operação (fazer, agir sobre a realidade)

(DAGNINO, 2009).

O Relatório Anual de Gestão de Saúde é um instrumento de controle e

avaliação da gestão municipal de saúde realizado no período de um ano. Ele

apresenta os resultados alcançados, orienta eventuais redirecionamentos

necessários e indica os ajustes no Plano de Saúde. No ciclo de gestão que engloba

o planejamento, a execução, o controle e a avaliação, o Relatório é um recurso

fundamental para demonstrar os resultados na saúde municipal, principalmente na

atenção primária. Quando o Plano municipal institui objetivos, determina as metas,

os indicadores e o período para a execução, o Relatório demonstra o que foi

executado, colaborando com o controle e avaliação, verificando em cada objetivo, a

meta e o cronograma do que foi planejado. O Plano e o Relatório se relacionam

diretamente com o exercício da gestão (BRASIL, 2009).

RAG estabelece uma correlação entre as metas, os resultados obtidos e os recursos utilizados, que serão sistematizados e divulgados, fornecendo subsídios para a tomada de decisão e contribuindo para a visibilidade da gestão. Representa também uma demonstração do que se alcançou em relação ao que está explicitado no PS, além de ser um instrumento que viabiliza o controle social (BRASIL, 2009, p. 199).

Pela análise situacional do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município

de Caçador se identificou os problemas no município para a orientação das

prioridades. No compromisso de gestão, os problemas prioritários foram organizados

em áreas técnicas, o que contrária as recomendações do Sistema de Planejamento

do SUS, que recomenda a definição dos objetivos, diretrizes e metas nos três eixos

acima exposto, o que colaborou na dificuldade de acompanhamento das ações e

seu registro no Relatório Anual de Gestão.

Diante desse contexto, no Plano Municipal de Saúde de 2010/2014 foram

definidas diretrizes de regionalização, planejamento e gestão de pessoas e os

problemas foram priorizados.

Quadro 6 - Problemas priorizados na regionalização, planejamento e gestão de recursos humanos.

1- O município por dificuldades de estrutura (físicas e humanas), e por processo de trabalho inadequado, apresentou dificuldades em aderir a política do pacto de gestão em 2009.

96

2- Baixa capacidade instalada SUS no município e região.

4- Referências estabelecidas na PPI não executam o teto físico-financeiro, resultando em demanda reprimida para média e alta complexidade.

6- Ingerência do Fundo Municipal de Saúde.

7- 90% da população usuária/dependente do SUS.

8- Serviços ociosos e outros estrangulados.

9- Perfil inadequado dos RH.

10- Baixa governabilidade do setor saúde.

11- Ausência de PCCS/SUS.

12- Insatisfação da população.

13- Cultura popular no processo saúde-doença centrado na figura do médico.

14- Alta taxa de vulnerabilidade social.

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Caçador (p. 165).

Para o enfrentamento desses problemas, o mesmo Plano definiu ações

estratégicas.

Quadro 7 - Objetivos Estratégicos do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Caçador

Objetivos estratégicos Meta Indicador Período

de

execução

Regularizar a Gestão do Fundo 100% Fundo regularizado 2010

Implantar Reforma Administrativa na área da saúde 100% Reforma implantada 2010

Implantar PCCS/SUS 100% PCCS/SUS

implantado

2010-13

Implantar setor/serviço de planejamento, regulação

e auditoria

100% Setor/serviços

implantados

2010-11

Aderir ao pacto de Gestão 90% Termo de adesão

(não assumir

hospitais)

2010-13

Implantar as Regiões de Saúde. 100% Regiões Implantadas 2010-13

Aderir ao consórcio público intermunicipal da

AMARP

100% Termo de Adesão 2010-13

Realizar convênios através da 10ª SDR. MS e

Emendas Parlamentares

30 Convênios Assinados 2010-14

Implantar a PNH nas unidades de saúde. 50%

das

unidad

es/ano

2010-11

Implantar o AMQ e o PRGRAB na Atenção Primária. 100%

das

UBS

Taxa UBS com

instrumentos

implantados

2010-13

Implantar planejando participativo 50% PPE implantado 2011-13

Fortalecer o Controle Social 100% Controle Social

fortalecido

2010-13

Realizar um Fórum Municipais de Saúde a cada 06 (seis) meses

08 fóruns

Fóruns realizados 2010

Realizar Conferência Municipal de Saúde Uma Conferência realizado 2013

Oportunizar as Viagens de capacitações fora do município para os conselheiros municipais de saúde

100% Viagens oportunizadas.

2010-13

Realizar Cursos na área da saúde 100% Cursos realizados 2010-13

97

Desenvolver Boletim informativo bimestral Bimestral

Boletins desenvolvidos

2010-13

Divulgar as deliberações do CMS junto à imprensa local

100% Informações divulgadas

2010-13

Estimular a implantação de Conselhos Locais de Saúde

50% dos

Conselhos locais implantados

2010-13

Realizar Fórum local de Conselhos Municipais (anual)

Um Ano

Fóruns realizados 2010-13

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Caçador.

Conquanto, o Relatório de Gestão do ano de 2010, apresentou os seguintes

dados.

Quadro 8 - Ações anuais do Relatório de Gestão do ano de 2010 do município de Caçador.

Ações anuais

Metas anuais

Recursos Orçamentários

Observações Específicas

Prevista

Realizada

Previstos

Executados

1- Controle e Avaliação: Contribuir para o PCCS da Saúde, de modo a identificar cargos para o setor.

100% de contribuição

2010-100%

Integramos a comissão designada pelo prefeito para tal.

2- Saúde Bucal: Articular com a Secretaria de Administração o PCCS, bem como concurso público x Emprego público para adequar o quadro as necessidades de saúde

100%

2010- Não realizada

Está em andamento, através da área técnica.

3- Controle e Avaliação: Fortalecer o processo de gestão dos serviços do SUS, através da implantação efetiva do setor de Controle e Avaliação na Secretaria Municipal de Saúde.

Efetivar 80% a implantação do setor de controle e avaliação

2010-80%

R$ 30.000,00/mês

Criação do setor de controle Avaliação e Auditoria.

4- Hipertensos e Diabetes: Aderir ao programa de Humanização do MS

80% das ações humanizadas

2010-80%

5- Estratégia Saúde da Família: Articular com a administração a implementação da reforma administrativa, adequando o quadro da atenção primária.

95%

Projeto encontra-se na Câmara Municipal de Vereadores.

6- Estratégia Saúde da Família: Articular com a administração a organização do fundo municipal.

100%

100%

7- Estratégia Saúde da Família: Aderir à Avaliação e Qualidade na Atenção Primária em Saúde e à

100%

2010- 0% Projeto em Andamento.

98

Programação para Gestão por Resultados na Atenção Básica

8- Conselho Municipal de Saúde: Fórum Municipal Saúde.

2

2010-1 R$ 2.000

R$ 171

9- Conselho Municipal de Saúde: Viagens para capacitações.

100%

2010-1 R$ 1.920

R$ 280

Plenária Estadual Concórdia

10- Conselho Municipal de Saúde: Cursos na área da saúde

100%

2010-0 R$ 1.500

11- Conselho Municipal de Saúde: Boletim informativo.

Bimestral

2010- R$ 3.240

Cartilhas informativas.

12- Conselho Municipal de Saúde: Divulgar deliberação do Conselho municipal de Saúde.

100%

2010-100%

13- Conselho Municipal de Saúde: Estimular implantação de CLS.

50%

2010-0

Fonte: Relatório de Gestão do ano de 2010 do município de Caçador.

Analisando o que foi planejado no Plano Municipal e o que foi realizado

conforme Relatório Anual, percebe-se uma diferença entre objetivos e metas

propostas. Destaca-se a falta de padronização dos termos e o deslocamento dos

objetivos em diversas áreas de atuação (Controle e Avaliação, Saúde Bucal,

Hipertensos, Diabetes, Estratégia Saúde da Família e Conselho Municipal de

Saúde), o que torna análise e entendimentos mais difíceis.

A construção de indicadores de desempenho permite identificar e medir

aspectos da saúde municipal, sendo o seu principal objetivo traduzir e mensurar

aspectos da situação social de maneira a operacionalizar a sua observação e

avaliação (FERREIRA, CASSIOLATO, GONZALES, 2009). Assim, a falta de

indicadores e de dados compromete o ciclo de gestão das ações de saúde.

No ciclo de gestão, os quatro processos são importantes para a efetividade

das políticas públicas de saúde. Logo, a melhoria de resultados das políticas

públicas de atenção primária, passa pela boa gestão. O município atua na melhoria

e no bem-estar da saúde de sua população, por isso o gestor municipal deve impor o

mesmo cuidado realizado no planejamento, na execução, controle e avaliação.

A atenção primária integra um conjunto de ações de saúde que abrangem a

promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

99

tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o

objetivo de desenvolver uma atenção integral (BRASIL, 2011).

O Relatório de Gestão de 2010 reflete um primeiro problema da execução ao

planejar um objetivo e não alcançá-lo, identificados nos itens 2, 5, 7, 8,10, 11 e 13.

Não obstante, o próprio controle e avaliação, encontram-se prejudicados ao não

constar informações importantes das metas e orçamentos. A administração pública

tem a obrigatoriedade de só realizar os gastos constantes no Orçamento Público

anual, orientando-se pelo Plano Plurianual. Logo, os valores devem constar no

Relatório para o preciso controle e avaliação para verificar o que foi realizado e o

gasto despendido.

Quadro 9 - Ações anuais dos Relatórios de Gestão dos anos de 2011, 2012 e 2013, do município de Caçador.

Ações anuais Meta

Prevista Realizada

1- Controle e Avaliação: Acompanhar o PCCS da Saúde, atualizando as necessidades do setor

2011-100% 2012-100% 2013-100%

2011-0% 2012-0% 2013-100%

2- Saúde Bucal: Articular com a Secretaria de Administração o Plano de Cargos e Salários, bem como concurso público x Emprego público para adequar o quadro as necessidades de saúde

2011- Não consta 2012- Não consta 2013- Não consta


3- Controle e Avaliação: Implantar estratégias e rotinas a serem incorporadas pelo serviço de Controle e Avaliação - Atenção Básica

2011-30% 2012-100% 2013-100%

2011-100% 2012-0% 2013-70%

4- Controle e Avaliação: Monitorar e avaliar as metas e indicadores. Programação Pactuada e Integrada e Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

2011-100% 2012- Não consta 2013- Não consta


5- Controle e Avaliação: Monitorar os sistemas de informações SIA/SIAB.



6- Controle e Avaliação: Monitorar Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.



7- Controle e Avaliação: Criar mecanismos de referência e contra referência entre as unidades e níveis de saúde.

2011-90% 2012-100% 2013-100%

2011-50% 2012-50% 2013-100%

8- Controle e Avaliação: Monitorar o cumprimento das metas expressas no Plano Municipal de Saúde



9- Controle e Avaliação: Fortalecer o processo de gestão dos serviços do SUS, através da implantação efetiva do setor de Controle e Avaliação na Secretaria Municipal de Saúde.

2011- Não consta 2012- 100% 2013- Não consta

2011- Não consta 2012-0% 2013- Não consta

100

10- Estratégia Saúde da Família: Articular com a administração a implementação da reforma administrativa, adequando o quadro da atenção primária.



11- Estratégia Saúde da Família: Aderir Avaliação e Qualidade na Atenção Primária em Saúde e à Programação para Gestão por Resultados na Atenção Básica.

2011- 100% 2012- Não consta 2013- Não consta

2011- 0% 2012- Não consta 2013- Não consta

12- Conselho Municipal de Saúde: Fórum Municipal Saúde.

2011- 2 2012-100% 2013-100%

2011-50% 2012-0% 2013-100%

13- Conselho Municipal de Saúde: Viagens para capacitações.

2011- 2 2012-100% 2013-100%

2011-100% 2012-50% 2013-100%

14- Conselho Municipal de Saúde: Boletim informativo.

2011-100% 2012-100% 2013- Não consta

2011-0% 2012-0% 2013- Não consta

15- Conselho Municipal de Saúde: Estimular implantação de Conselhos Locais de Saúde.



Fonte: Relatório Anual de Gestão dos anos de 2011, 2012 e 2013 do Município de Caçador.

Ato contínuo, ao analisar os Relatórios de Gestão de Saúde dos anos de

2011, 2012 e 2013 (quadro 9), percebe-se a mesma problemática da falta de

padronização e da não realização das metas planejadas, indicativo de falha no ciclo

de gestão. Não obstante, destaca-se a falta de continuidade de projetos planejados

e constantes no ano de 2010, perceptível nos itens 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 14 e 15 do

quadro 9.

Nesse sentido, a falta de monitoramento do SCNES é um fator crítico, pois o

sistema foi instituído visando disponibilizar informações atualizadas das condições

de Infraestrutura, Recursos Humanos, Equipamentos e Serviços Ambulatoriais e

Hospitalares dos Estabelecimentos de Saúde integrando as esferas federal, estadual

e municipal. O SCNES é uma ferramenta para uma gestão eficaz e eficiente, que

proporciona ao gestor o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e

suas potencialidades, além de auxiliar no planejamento em saúde em todas as

esferas administrativas do governo.

As dificuldades apresentadas no ciclo de gestão podem ser decorrentes do

setor de Controle e Avaliação, que não existia e foi implantada durante a execução

do Plano Municipal de Saúde 2010/2014, sendo corriqueiro, divergências ocorrerem

durante a implantação.

101

A administração pública brasileira apresenta dificuldades na implantação de

reformas administrativas, seja a burocrática ou a gerencial, dentre outras. O

Município de Caçador não é diferente, a implantação de reformas exige mudanças

culturais impregnadas no Estado brasileiro, que segundo Faoro (2001) sofre

influência do modelo patrimonialista.

Cabe destacar que o controle social também é realizado pelo Conselho

Municipal de Saúde, que deve participar ativamente de todo o ciclo de gestão, com

destaque no controle social. Além do Conselho, todo o cidadão é responsável pelo

monitoramento da saúde, pela própria concepção de democracia.

Nesse contexto, os determinantes e condicionantes da gestão municipal da

saúde, na definição dos objetivos estratégicos, na forma de controle e nos resultados

alcançados para a avaliação são determinantes para a efetivação do direito à saúde.

Nesse sentido, se destacam os seguintes objetivos estratégicos constantes no Plano

2010/2014 para a Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários (pp. 143-

144):

Quadro 10 - Objetivos Estratégicos do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Caçador

Objetivos Estratégicos Meta Indicador Período de Execução

1- Articular com a Administração a implementação da reforma administrativa, adequando o quadro da atenção primária

95%

Reforma Administrativa Implantada.

2010-12

2- Desprecarizar o vínculo 10% Nº profissionais de AP/ nº de profissionais

concursados 100

2010

3- Articular junto às demais áreas para a implantação do PCCS.

100% Áreas técnicas mobilizadas 2010

4- Implantar as regiões de saúde favorecendo o planejamento, e construção de UBS de referência

100%

Redes implantadas

2010-12

6- Ampliar e reformar as UBS Rancho Fundo, Castelhano, Martello garantindo a cobertura prevista.

500m2 UBS Reformadas e

Ampliadas 2010-11

8- Ampliar a cobertura na Estratégia Saúde da Família.

Uma equipe

ano

Nº equipes existente/nº equipes final do

periodox100

2010-13

9- Implantar NASF II para atuarem na atenção básica buscando a integralidade da atenção

2 NASF anos

Nº de NASF implantado/total NASFx100

2010-13

12- Manutenção das UBS (custeio e investimento garantindo a efetivação das ações.

100%

Manutenção 2010-13

13- Informatizar os prontuários 100% Prontuários Informatizados 2010

102

15– Construir um organograma, fluxograma e funcionograma da Atenção primária .

95% Documentos construídos 2010

16- Publicizar a organização setorial e funcional da Saúde através de banner e exposto aos usuários.

100% Organização publicizadas 2010

17- Adotar os Protocolos Normas e Rotinas do MS adequando-os no que couber

100% Protocolos adotados 2010

18- Articular com a Administração a organização do fundo municipal

100% Fundo organizado 2010

19- Sistematizar o monitoramento dos marcadores da Atenção Primária.

100% Monitoramento sistematizado.

2010

20- Analisar e monitorar as DANTs 50% Taxa de internação por DANTs

2010-13

22- Reduzir a mortalidade infantil 1% ano

Óbitos absolutos 2010-13

23- Aderir o AMQ e ao PROGRAB

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Caçador.

Inicialmente, ao definir as ações no campo do planejamento, deve-se

esclarecer os objetivos, que serão acompanhados pela meta, indicador e o período.

Assim, no objetivo n.º 23, o Plano Municipal apresenta um equívoco ao não colocar

a meta, o indicador e principalmente o período de execução, que são os prazos para

posterior controle e avaliação. Não obstante, a Avaliação para melhoria da qualidade

da Estratégia Saúde da Família (AMQ), proposta pelo Ministério da Saúde, é um

instrumento importante para a evolução da gestão e avaliação em um processo

críticorreflexivo, desenvolvido em corresponsabilidade pelos atores da ação, para

subsidiar a tomada de decisão dos gestores municipais e aumentar a qualidade em

saúde, atribuição que também é do controle social.

No mesmo sentido, o Programa para Gestão por Resultados na Atenção

Básica (ProGRAB) é um software para a programação das ações das equipes de

Atenção Básica e de Saúde da Família, que tem como eixo estruturante a

integralidade da atenção. Propõe ações nas áreas programáticas, na demanda

espontânea, nas atividades de promoção da saúde, na prevenção de agravos, no

tratamento e recuperação, nas ações intersetoriais e interinstitucionais, todos do

cotidiano das equipes da Atenção Primária, fundamental instrumento para os Pactos

da Atenção Básica (CORDOBA, 2013).

Ao analisar o Relatório Anual de Gestão do ano de 2010 consta a previsão da

adesão ao AMQ e ao ProGRAB, como ainda em andamento (item 8 do quadro 8),

assim como nos RAGs de 2011, 2012 e 2013 (item 11 do quadro 9).

103

Conforme o relatório de gestão, várias das metas apresentadas no Plano

anual não foram cumpridas, inclusive o fortalecimento do Controle Social que passa

pela consolidação do Conselho Municipal de Saúde, tanto na qualificação dos

Conselheiros pela realização de capacitação, formação continuada dos profissionais

para o aprimoramento, como no desenvolvimento de informações, como o Boletim

bimestral. Inclusive, o próprio Conselho apresentou um parecer apontando as

dificuldades:

[...] comissão encontrou dificuldades para realizar a análise dos indicadores, pois muitos indicadores ainda não estão disponíveis no sistema, e os que estão disponíveis não foram importados corretamente, não coincidindo com o resultado oficial. Segue em anexo este parecer com assinatura dos membros da comissão (RAG do ano de 2011 do Município de Caçador, p. 22).

Os governos procuram negociar as reivindicações sociais e a disputa de

poder que essas acarretam, por isso a importância do fortalecimento do Controle

Social e de seus respectivos conselhos. O governo é construído sob o entendimento

das questões da população e das ações e recurso utilizados para as demandas

(FOUCAULT, 1979). Os Planos Municipais de Saúde devem ir ao encontro das

reivindicações sociais, isso no contexto do Estado do bem-estar social. O

fortalecimento das intervenções assistenciais pelo Estado ocorre em virtude das

demandas sociais, mas deve-se observar a boa gestão, tendo em vista que os

recursos são limitados, sob o risco do esgotamento do modelo e da própria

concepção da atribuição do Estado.

O Plano Municipal de Saúde de 2014/2017 descreve essa característica da

subdivisão e de subsetores, que dificultam o processo da elaboração dos

instrumentos de gestão e do monitoramento das ações planejadas, pois o PMS deve

ser uma construção coletiva. Inclusive, a fragmentação dificulta a própria função do

Estado em prestar adequadamente os serviços demandados pela sociedade.

Adequar a gestão pública, é também fortalecer a concepção de um Estado efetivo e

a da própria democracia.

O principal propósito das políticas públicas é o interesse público, o que a tona

uma estratégia de governabilidade do administrador público, que são delineadas em

decorrência da evolução da conjuntura política, social e econômica, adquirindo as

características históricas do momento, sendo formuladas e implantadas de maneira

própria.

104

Tributo arrecadado é um recurso que o Estado tem para fazer frente as

necessidades públicas estabelecidas pelo ordenamento jurídico. O Estado arrecada

para satisfazer as necessidades públicas, dentre as quais a efetivação dos direitos

fundamentais (SCAFF, 2007).

A área social necessita de investimentos para a efetividade das ações

governamentais na melhoria das condições sociais. Assim, é preciso criar meios

materiais que viabilizem a efetividade das ações para a administração pública ser

eficiente (COSTA, 2006).

O Decreto n.º 5.378 de 2005 institui a GesPública, voltado para a gestão

pública de excelência, melhoria dos serviços públicos prestados e assegurar a

eficiência, eficácia e efetividade da ação governamental, no nível federal, estadual e

municipais. O objetivo dos processos e procedimentos administrativos no contexto

da gestão pública é o bem-estar da população. Os processos gerenciais visam à

efetividade e a qualidade dos serviços públicos.

Quanto a estrutura da rede intermunicipal, o Município de Caçador no Plano

Municipal de Saúde 2010/2014 propôs aderir ao consórcio público intermunicipal da

AMARP por meio de termo de adesão.

O Plano Municipal de 2014/2017 apresentou as linhas de cuidado da rede de

atenção à saúde de média complexidade, composto por um Centro de Especialidade

contendo: Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição, Psicologia, Pediatria, Ortopedia,

Otorrinolaringologia, Urologia, Neurologia, Neurocirurgia, Clínica Básica e

procedimentos em Ginecologia. No mesmo Plano, foram apontados problemas na

infraestrutura e instalação física do referido Centro.

A Rede Psicossocial do município é composta pelo CAPS, que inclui a

Atenção Básica, as residências terapêuticas, os ambulatórios, os centros de

convivência, os clubes de lazer, Unidades de Acolhimento, entre outros.

A rede de Serviços Públicos de Saúde Mental de Caçador compreende 5

áreas principais de atendimento por prioridade de atendimento:

1 – Saúde Mental na Atenção Primária: Serviços de atendimento em Saúde

Mental desenvolvido pela equipe do ESF. A Rede de Atenção Básica onde

atuam principalmente as Equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF);

2 - CAPS II E CAPSad: Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), tem o

objetivo de oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento

105

clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer,

exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e

comunitários. O CAPSII e CAPSad atendem aos municípios pertencentes a

10ª ADR de Caçador (Rio das Antas, Macieira, Calmon, Matos Costa, Timbó

Grande, Lebon Régis e Caçador).

3 – Hospitalar: hospital geral de referência à psiquiatria como: Hospital de

Santa Cecília, Hospital de Ponte Serrada, Hospital de Bocaina do Sul,

Hospital de Curitibanos. Referências a urgências e emergências: Pronto

Atendimento e Hospital Maicé, unidade móvel SAMU e Bombeiros voluntários

do município de Caçador.

4 – Unidade de Acolhimento: Institui a Unidade de Acolhimento para pessoas

com necessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas, no

componente de atenção residencial de caráter transitório, da Rede de

Atenção Psicossocial.34

5 – Comunidade Terapêutica: O município de Caçador já possui um

estabelecimento conveniado para estes procedimentos, que é a Comunidade

Terapêutica Henning, além de outros. Quando necessário, possui contratos

com as Clínicas São Francisco em Videira, Cerene em Blumenau, Clínica

Reviver em Ibicaré e Clínica Crença em Lages.

Na época da elaboração do PMS de 2014/2017, o município possuía treze

UBS, uma Policlínica de Especialidades, uma Unidade Materno Infantil, uma unidade

de CAPS AD e CAPS 2, um Hospital Geral Porte I (referência para Alta

Complexidade em Neurocirurgia), uma unidade Avançada do SAMU35 e um Pronto

Atendimento Municipal que funciona anexo ao Antigo Hospital Jonas Ramos.

34

Conforme Portaria nº 121, de 25 de janeiro de 2012:

Art. 1º da portaria nº121- Fica instituída a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial. Art. 2º Para efeito desta Portaria, a Unidade de Acolhimento referida no art. 1º é um dos pontos da Rede de Atenção Psicossocial e apresenta as seguintes características: I - funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e nos 7 (sete) dias da semana; e II - caráter residencial transitório. O acolhimento é por período de 06 a 09 meses, para casos específicos, onde todas as alternativas foram esgotadas. Os usuários da Unidade de Acolhimento serão acolhidos conforme definido pela equipe do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de referência. 35

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), Bombeiros e Centrais de Regulação Médica das

Urgências: objetiva chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras) que possa levar a sofrimento, sequelas ou

106

O PMS de 2014/2017 informou, também, que a gestão municipal aderiu à

política nacional de Urgência e Emergência em 2011. Assinado convênio para

Construção de uma Unidade de Pronto Atendimento tipo I – UPA 24H, que prevê

recursos federais para construção da área física e também para equipar a unidade,

sem contrapartida municipal. O município aderiu à política Estadual do Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência e Emergência (SAMU), Unidade Básica mantida

pelo município com relação a recursos humanos e o próprio custeio da unidade.

Não obstante, o PMS de 2014/2017 informou que o município está

regularizando a Rede de Urgência e Emergência, com a adesão na composição da

RUE Meio Oeste, aprovada na Comissão Intergestora Bipartite, deliberação nº

230/2013, com projeto de implantação aprovado pelo Ministério da Saúde. O

Hospital Maicé aderiu como porta de entrada para a rede e referência para

Neurocirurgia, garantindo um incentivo financeiro para custeio, revisão nas diárias de

UTI e, recursos para construção e adequação da estrutura física exigida para o

credenciamento dos serviços.

As redes de urgência e emergência são integradas por hospitais, UBS,

unidades de atenção intermediária, centro de enfermagem, atenção domiciliar,

ambulatório especializado, sistema de logística e sistema de apoio operacional.

O Hospital Maicé é um hospital filantrópico localizado no município de

Caçador e possui um contrato com a Secretaria de Estado de Saúde de Santa

Catarina, como prestador de serviços para os municípios da 10ª ADR e seus

municípios adstritos, que inclui os municípios integrantes da Comarca de Caçador. E

como referência para Alta Complexidade em Neurocirurgia para os municípios do

Alto Vale do Rio do Peixe.

4.2.2 Calmon

A constituição dos Planos de Saúde Municipais é norteada pelo Sistema de

Planejamento do SUS (2009), que orienta a formulação dos objetivos, diretrizes e

metas propostas nos seguintes eixos:

1- Condições de saúde da população;

mesmo à morte, sendo necessário garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.

107

2- Determinantes e condicionantes de saúde;

3- Gestão em saúde.

O ciclo de gestão que norteia o Plano Municipal de Saúde observa o diagnóstico,

com as condições de saúde da população, as determinantes e condicionantes e a própria

gestão em saúde. Trabalhando em estreita relação com o Relatório de Gestão para o

monitoramento, com indicadores da execução para comparação com o Plano Municipal de

Saúde, para eventuais redirecionamentos necessários.

No Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Calmon foram

apresentadas as prioridades e alternativas de intervenção após análise situacional.

O Plano foi dividido em 13 áreas de saúde:

1- Programa de Assistência Médica; 2- Programação de atendimento Odontológico; 3- Programa Assistência Farmacêutica; 4- Programa de Prevenção de Câncer de Colo de Útero; 5- Programa de Imunização; 6- Programa Saúde da Criança; 7- Programa Saúde da Mulher; 8- Programa de Saúde do Trabalhador; 9- Programa Saúde Mental; 10- Programa de Vigilância Epidemiológica e Sanitária; 11- Programa de Saúde Coletiva; 12- Programa de Planejamento Familiar; 13- Programa de Saúde do Idoso (Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Calmon).

Em cada área constam os objetivos e a programação, contudo foram

apresentados de forma genérica, sem determinar uma meta numérica e um

indicador para avaliação e controle das ações executadas, contrariando o Sistema

de Planejamento do SUS, e a própria definição de indicador.

Os Planos Municipais de Saúde visam apresentar ações para as demandas

sociais. O poder que a sociedade dá ao Estado para organizar e gerir a vida se dá

no sentido de desenvolvimento e o bem-estar (HOBBES, 2003). O próprio contrato

social da ordem política construída pela vontade geral da sociedade acarreta o ônus

ao Estado, de suprir as demandas sociais. Assim, os PMS devem estar em

consonância com essas demandas.

Bobbio (1998) comenta que o Estado é uma rede de relações unificadas pela

gestão do poder em função da paz interna e regulação dos conflitos sociais com um

corpo qualificado na administração. A Administração Pública deve fortalecer o

108

processo democrático para não só regular os conflitos, mas também priorizar as

principais necessidades da população. O Estado expressa a vontade popular por

meio de ações em prol dos representados que lhe dão legitimidade. Essas ações

devem ser efetivas na sua resolutividade, e para isso, torna-se necessária a prática

da boa gestão.

A gestão contribui para o Estado, nesse caso a gestão municipal, desenvolver

uma visão estratégica das ações pelo estudo sistemático, do diagnóstico e análise

da situação organizacional, para o alinhamento das demandas da saúde.

Diante desse contexto, o Plano Municipal de Saúde de 2010/2014 do

município de Calmon definiu os seguintes Programas e Ações:

Quadro 11 - Lista de metas de Ações do Plano Municipal de Saúde 2010/2014

Programa Ações para 2010 Ações para 2011 Ações para 2012 Ações para 2013

1- Assistência Médica

-Contratar um médico para 40hs/semanais; -Contratação ou remanejo de Técnico de Enfermagem;

-Estabelecer convênios de especialidades como Urologia, Cirurgia Geral, Cardiologia, entre outros.

-Implantar Pronto Atendimento.

Dar continuidade às ações estabelecidas em 2010, 2011 e 2012

2- Estratégia Saúde da Família

-Organizar fluxograma conforme ESF; -Contratação de Agente Comunitário de Saúde para a Comunidade São João de Cima; -Aquisição de 2 carros para a ESF; -Aquisição: 01 telefone para a Unidade do Assentamento 01 microcomputador com acesso à internet para a

unidade do Assentamento 02 microcomputadores com acesso à internet para a Unidade do Centro. -Reforma da estrutura física da Unidade de Saúde.


3-Programa de Saúde bucal

-Realizar programa de aplicação de flúor nas escolas; -Proporcionar atendimento curativo e preventivo nas escolas.

-Contratação de um odontopediatria 10hs/semanais


4-Assistência Farmacêutica

-Ampliar a diversidade de medicamentos na cidade e no assentamento; -Trabalhar em conjunto com a Secretaria de Bem-Estar Social, realizando Estudo Sócio econômico para a compra de medicamentos às famílias carentes


109

-Contratação de profissional Assistente Social, para no mínimo, 20hs/semanais; -Estabelecer Parceria com a Pastoral da Saúde; -Reformar a estrutura da farmácia nas duas unidades, Cidade e Assentamento.

5-Programa de Câncer de Colo do Útero

-Desenvolver trabalho educativo para prevenção; -Implementar o sistema de coleta do Papanicolau nas duas Unidades – Cidade e Assentamento.


6-Programa de Imunização

-Realizar busca ativa para melhorar a cobertura vacinal.


7-Programa de Saúde da Criança

-Contratação, em parceria com a Secretaria da Educação, de um profissional de fonoaudiologia com, no mínimo, 20hs/semanais; -Intensificar o atendimento médico pediátrico.


8-Programa de Saúde Mental

-Credenciamento do programa; -Iniciar Grupos Terapêuticos; -Planejar ações para atendimento de deficientes físicos com sofrimento psíquico; -Implantação de programas para familiares e usuários; -Realizar ações para prevenção e recuperação de dependência química; -Levantamento estatístico de dependentes químicos e doentes mentais.

-Capacitar os recursos humanos para trabalhar no programa; -Contratação de profissional Psicólogo 40hs/semanais.


9-Vigilância Epidemiológica e Sanitária

-Instaurar proteção de fontes de água; -Construir viveiro público municipal, juntamente a Secretaria de Agricultura;

-Com apoio da Secretaria da Agricultura construir fossas assépticas na área rural;


10-Programa de Hipertensos e Diabéticos

-Fazer levantamento em todas as famílias do município e recadastramento dos pacientes; -Em parceria com outros programas intensificar as ações com grupos de atendimento específico.


11-Programa de Planejamento familiar

-Implementar o Programa de Planejamento familiar.


110

12-Programa de Saúde do Homem

-Iniciar estratégias de intervenção para a saúde do homem.

-Capacitar os recursos humanos para trabalhar no programa.


Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Calmon.

As ações e metas anuais estabelecidas são utilizadas para o monitoramento

das ações e a avaliação dos PMS, cujo elenco contempla aquelas constantes do

respectivo Termo de Compromisso de Gestão. Percebe-se que o PMS 2010/2014

não apresentou as metas, apenas ações genéricas que poderiam estar delimitadas

por ano específico de atuação, acompanhadas de uma diretriz e cronograma de

ação. A falta de dados, objetivos claros, metas e indicadores de avaliação, dificultam

o acompanhamento das ações e seu registro no Relatório Anual de Gestão, bem

como no ciclo de gestão que engloba o planejamento, execução, controle e

avaliação. Planejar, é olhar para o futuro, é mensurar os objetivos, as metas, a

estratégia que será aplicada para alcançar um resultado, quanto melhor o

planejamento, melhor a execução, o controle e avaliação. Ou seja, é um processo

cíclico (PALUDO, 2013). Exemplo do Programa 12, do quadro acima, “Iniciar

estratégias de intervenção para a saúde do homem”. Fica a interrogação de qual

estratégia de intervenção será realizada, sem uma definição da estratégia, da ação,

todo o ciclo de gestão fica comprometido.

A saúde necessita de uma efetiva promoção da saúde, regulação, eficiência

da assistência médica, pesquisa e fixação de objetivos, não só com maior

investimento na promoção e prevenção, mas também na melhora da gestão para

que elas sejam efetivas e de acordo com a Política Nacional de Saúde de atenção

primária.

A Administração Pública deve identificar seu público-alvo, o item 3 do quadro

11, poderia precisar quais escolas (municipais, estaduais, particulares, etc.) seriam

enquadradas no programa, a mesma definição específica poderia abranger os itens

5,6,7,8,9,10 e 12. A definição do público-alvo observa suas necessidades, se os

serviços prestados estão atendendo as necessidades, assim como, se o cidadão

conhece o funcionamento da administração pública. Todas estas questões

influenciam a efetividade das ações governamentais, da política pública implantada.

111

A excelência dos serviços públicos está atrelada a efetividade das ações, que

estão vinculadas à utilização de ferramentas de qualidade, a situação financeira para

o custeio da prestação dos serviços e do relacionamento entre a sociedade e o

Estado. A conquista da efetividade dos serviços públicos decorre de um amplo

conjunto de fatores associados aos princípios norteadores da gestão pública. Não

obstante, além da gestão pública, o desafio abrange a melhoria das condições de

trabalho, dos recursos humanos, das novas tecnologias, da comunicação com os

usuários, do controle dos resultados, do desenvolvimento de parcerias e dos

conceitos e ferramentas de qualidade. Está correto a intenção exposta no Plano de

capacitar dos recursos humanos (itens 8 e 12), e a ampliar o quadro de pessoal

(itens 1, 3, 7 e 8) para suprir a demanda da população.

Contudo, referente ao município de Calmon, ao se relacionar com o Relatório

de Gestão, a análise do ano de 2010 ficou prejudicada porque não consta o

Relatório de Gestão do ano de 2010 no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão36.

Já no Relatório de Gestão do ano de 2011, foram apresentados os seguintes

resultados:

Quadro 12 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Calmon

Objetivo

Metas anuais


Prevista

Realizada

Previstos

Executados

Promover o cumprimento do direito constitucional à saúde, visando a redução do risco de agravos e o acesso universal e igualitário ás ações para a sua promoção, proteção e recuperação, assegurando a equidade na atenção, aprimorando os mecanismos de financiamento, diminuindo as desigualdades, e provendo serviços de qualidade, oportunos e humanizados no município de Calmon, respeitando os princípios, normas e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS e a Lei Orgânica da Saúde LOA.

A Equipe de Saúde da Família, da prioridade as estratégias e interações no Serviço de Saúde de Calmon, através das ações pactuadas no Plano Municipal de Saúde, juntamente com as Equipes de Saúde e a Gestão Municipal.

As ações são realizadas através do Trabalho de Educação em Saúde e de grupos de risco, com os profissionais de saúde e as ACS em parceria com as demais Secretarias do Município. Realiza Anualmente Curso Introdutório da Estratégia da Saúde da Família, para o melhor desempenho de suas atividades.

0 0

O Plano Municipal de Saúde tem como objetivo orientar a efetivação das ações, e realizações das mesmas com a realidade que o município dispõe.

100 100

Fonte: Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Calmon.

36

http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/

112

Na análise entre o Plano Municipal de Saúde e o Relatório de Gestão,

percebe-se uma falta de interação entre eles, isso pode ser reflexo da falta de

especificação do Plano, da falta de metas, de indicadores, da definição de ações

específicas e não genéricas, por isso a dificuldade de acompanhamento. O Relatório

colabora na execução do que foi planejado, verificado em cada objetivo, a meta e o

cronograma de execução. Considerou-se no próprio Relatório de Gestão de 2011

uma recomendação para capacitação, para assim, realizar uma precisa análise

sobre o relatório.

Talvez pela falha no planejamento percebido no Plano Municipal de Saúde de

2010/2014, os resultados obtidos no ano de 2011 não foram favoráveis à saúde da

população, principalmente na atenção primária e no acompanhamento das pessoas

que recorreram aos serviços de saúde (meta de 100 e o resultado de 7,98) conforme

os indicadores abaixo:

Quadro 13 - Avaliação da prioridade do Relatório de gestão do ano de 2011 do município de Calmon

Indicadores Meta 2011 Resultado 2011

RAZAO ENTRE EXAMES CITOPATOLOGICOS DO COLO DO UTERO NA FAIXA ETARIA DE 25 A 59 ANOS E A POPULACAO ALVO, EM DETERMINADO LOCAL E ANO.

0,35

0,11

RAZAO ENTRE MAMOGRAFIAS REALIZADAS NAS MULHERES DE 50 A 69 ANOS E A POPULACAO FEMININA NESTA FAIXA ETARIA, EM DETERMINADO LOCAL E ANO.

0,15

0,05

PERCENTUAL DE FAMILIAS COM PERFIL SAUDE BENEFICIARIAS DO PROGRAMA BOLSA FAMILIA ACOMPANHADAS PELA ATENCAO BASICA

100 7,98

PERCENTUAL DE CRIANCAS MENORES DE CINCO ANOS COM BAIXO PESO PARA IDADE

0,30 87,68

Fonte: Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Calmon.

No mesmo sentido, o Relatório de Gestão de 2012 apresentou os mesmos

problemas do anterior, inclusive recomendando modificações para a Programação

de Saúde 2013.

Para a Programação de Saúde 2013, recomenda-se que seja descrito corretamente todas as ações e serviços de saúde, de acordo com o Plano Municipal de Saúde, com as devidas metas pactuadas, visto que no ano de 2012 as metas não foram pactuadas e ainda, tem ações que não se aplicam a realidade do município, devendo estas, ser revistas e alteradas, se necessário, com aprovação prévia do Conselho Municipal de Saúde (Relatório de Gestão de 2012 do município de Calmon).

Não obstante, destaca-se o resultado do percentual de crianças menores de

cinco anos com baixo peso para idade (quadro 13), com um percentual de 87,68,

que, se confirmado, significa um indicador extremamente preocupante para o

113

município, contudo o percentual pode ser um erro de preenchimento, o que só

destaca a imprecisão do RAG do município.

Diante desse contexto, seguindo a recomendação do relatório de Gestão de

2012, o Relatório de Gestão de 2013 apresentou um significativo avanço, com

diretrizes bem definidas, objetivos, metas e indicadores em conformidade com as

orientações do Sistema de Planejamento do SUS, inclusive com melhores

indicadores da atenção primária, conquanto, ainda há falta de dados como a

proporção de internações por condições sensíveis à atenção básica:

Quadro 14 - Objetivo 1.1 – Utilização de mecanismos que propiciem a ampliação do acesso da atenção básica.

Indicadores Meta Resultados Unidade

COBERTURA POPULACIONAL ESTIMADA PELAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA.

100 100 %

PROPORÇÃO DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO BÁSICA (ICSAB).

25,85 -- %

COBERTURA DE ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DE SAÚDE DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA.

70 77,90 %

COBERTURA POPULACIONAL ESTIMADA PELAS EQUIPES BÁSICAS DE SAÚDE BUCAL.

100 88,89 %

MÉDIA DA AÇÃO COLETIVA DE ESCOVAÇÃO DENTAL SUPERVISIONADA.

0,12 0,03 %

PROPORÇÃO DE EXODONTIA EM RELAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS.

4,98 5,13 %

Fonte: Relatório de Gestão de 2013 do município de Calmon.

Com relação ao Plano Municipal de Saúde 2014/2017, este apresentou uma

importante evolução no planejamento, contudo os problemas prioritários ainda estão

organizados por áreas técnicas, contrariando a recomendação do Sistema de

Planejamento do SUS, na mesma linha do Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do

município de Caçador. Os dois planos (Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de

Calmon e o Plano Municipal de Saúde de 2010/2014 de Caçador) apresentam uma

estreita similaridade, a exemplo das prioridades da ESF, dos 17 problemas

prioritários do Plano de Caçador, 13 são iguais no Plano de Calmon, que são:

Quadro 15 - Problemas prioritários da Estratégia saúde da família Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de Calmon

1- Baixa Capacidade Instalada físicas e humana

2- Perfil inadequado dos profissionais de saúde

3- Estrutura física inadequada para implementação da ESF

114

4- Ausência de Política de Recursos Humanos para o SUS.

5- Precariedade de vínculo

6- Problema de fidedignidade dos dados dos Sistemas de Informação com ênfase para o SIAB.

7- Ausência de monitoramento e avaliação dos indicadores

8- Dificuldade de operacionalizar as ações propostas no plano com relação ao financiamento

9- Ausência normas rotinas e protocolos e nos que existe não cumprimento.

10- Aumento nas internações em crianças por doenças preveníveis

11- Baixa cobertura de água tratada

12- Falta de tratamento esgoto doméstico

13- Número elevado de cães de rua.

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de Calmon.

Cabe observar que o Plano Municipal de Saúde 2014/2017, apesar das

dificuldades apresentadas (baixa capacidade instalada, físicas e humanas; perfil

inadequado dos profissionais de saúde; estrutura física inadequada para

implementação da ESF; ausência de Política de Recursos Humanos para o SUS;

precariedade de vínculo; problema de fidedignidade dos dados dos Sistemas de

Informação com ênfase no SIAB; ausência de monitoramento e avaliação dos

indicadores; dificuldade de operacionalizar as ações propostas no plano com relação

ao financiamento e ausência de normas rotinas e protocolos), corrigiu muitos erros e

representou uma evolução no planejamento para o Plano de 2010/2014, com

objetivos mais precisos, metas, indicadores e período de execução, colaborando

com todo o ciclo de gestão.

Quanto à estrutura da rede intermunicipal, o município de Calmon para

garantir os princípios do SUS da integralidade e da descentralização, utiliza o

Tratamento Fora do Domicílio (TFD) para garantir o acesso para os usuários aos

serviços que não possui no município. Existe a referência da Programação Pactuada

e Integrada da Assistência em Saúde (PPI)37 na qual os usuários da saúde são

encaminhados para atendimentos pelos recursos da média e alta complexidade em

todas as áreas de acordo com a pactuação entre municípios. O município dispõe do

Consórcio CIS AMARP, onde são oferecidos serviços de especialidades, exames de

média e alta complexidade gratuitos à população, contudo nos dois planos

municipais (2010/2014 e 2014/2017) não há menção quanto a uma rede de atenção

primária.

4.2.3 Macieira

37

O PPI é um processo do SUS, onde são planejadas, definidas e quantificadas as ações de saúde para a

população, e efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde.

115

O Plano Municipal de Saúde de Macieira período de 2010 a 2013 apresentou

uma análise situacional e epidemiológica para subsidiar objetivos, metas e

atividades nas ações municipais e Programação Anual de Saúde conforme

projeções elaboradas pelos técnicos de saúde do município e do Conselho Municipal

de Saúde.

Foi informado via PMS que o setor de planejamento da Prefeitura Municipal,

controle, avaliação e auditoria estava sendo estruturado, com o objetivo de

proporcionar capacitação aos profissionais, e que o planejamento foi realizado com

uma equipe que se reuniu quinzenalmente para avaliar e programar as atividades.

Os problemas prioritários foram organizados por área técnica, em problemas,

condição de saúde, determinantes, condicionantes e gestão. Os programas são

instrumentos usados para efetivação dos serviços públicos. A gestão transforma o

conjunto de programas em resultados para a sociedade, evoluindo com o

desempenho na prestação de serviços e o efetivo exercício de forma integrada dos

processos, programas e projetos (PALUDO, 2013).

No bloco gestão e planejamento foram definidas as seguintes diretrizes,

metas e indicadores:

Quadro 16 - Lista dos problemas prioritários do Bloco gestão e planejamento do Plano Municipal de Saúde 2010/2014

Diretriz Meta Indicador Período

Adequar as Unidades de Saúde a RDC 50/2002 e NBR 9050

UBS Centro e UBS Km 30 M2 adequados

2010-2013

Ampliação de Unidades Centro ....m2 M

2 ampliados 2010-2013

Fornecer uniforme para os funcionários da Secretaria Municipal de Saúde

100% Nº de funcionários

2010-2013

Estruturação do Fundo de Saúde de acordo com os blocos de financiamento

100% Fundo estruturado

2010

Fornecer material, mochila, boné, protetor solar para Equipe Saúde da Família

100% Nº de funcionários

2010-2013

Adquirir mobiliário para as UBS Central e do KM 30

80% Aquisição dos mobiliários necessários

2010-2013

116

Aquisição de materiais e equipamentos para fisioterapia

50% Aquisição de materiais e equipamentos

2010-2013

Implementar capacidade humana para atuarem na atenção básica buscando a integridade da atenção

Implementar NASF com psicóloga, assistente social, profissional de educação física.

Implementação do NASF

2010-2013

Adquirir veículo para garantir o transporte da ESF nas ações extramuro e atendimento integral da SMS

1 veículo Veículo adquirido 2010-2012

Manutenção das UBS (custeio e investimento garantindo a efetivação das ações

100% das UBS Manutenção 2010-2013

Aquisição de equipamentos para a implantação da clínica de fisioterapia municipal

100% dos equipamentos necessários

Equipamentos adquiridos

2010-2013

Publicizar a organização setorial e funcional da Saúde através de banner e exposto aos usuários

100% das UBS com instrumentos exposto

Nº de UBS / Nº de UBS com instrumentos expostos

2010-2013

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Macieira.

O bloco de Gestão apresentou diretrizes, metas, indicadores e períodos

definidos, importantes para o controle e avaliação proporcionada pelo Relatório de

Gestão. Contudo, algumas metas podem ser melhores definidas, como a Ampliação

da Unidade Centro, contendo a metragem exata, a implementação de NASF com a

quantidade de profissionais (psicologia, assistência social e de educação física). Não

obstante, o cronograma poderia ser especificado com ações em cada ano, e não um

período geral (2010/2014) como ocorre. Um cronograma de ações é essencial para

a boa gestão e sua especificação é fundamental para o controle social.

Outrossim, no bloco de elaboração de projetos de acordo com as linhas de

financiamento do Ministério da Saúde foram definidos as seguintes diretrizes, metas

e indicadores:

Quadro 17 - Lista dos problemas prioritários do Bloco de elaboração de projetos de acordo com as linhas de financiamento do Ministério da Saúde do Plano Municipal de Saúde 2010/2014


Elaboração de projetos de acordo com as linhas de financiamento do Ministério da Saúde

Elaborar novos projetos anualmente

Elaboração de Projetos de acordo com os prazos estabelecidos pelos órgãos financiadores; Cadastro no SICONV (Sistema de Convênios do Ministério do Planejamento); Monitoramento pelo Fundo de projetos das propostas em andamento;

2010-2013

117

Avaliação permanente das transferências fundo a fundo

Propor orçamento municipal de acordo com as estruturas do SUS

Contratação de profissional especializado para o controle financeiro do fundo de saúde; Monitoramento mensal dos repasses pelo fundo Municipal, equipe técnica e conselho municipal de saúde; Rever a composição do fundo municipal de saúde, adequando-o a legislação atual e garantindo a transparência dos repasses;

2010-2013


Ainda, no bloco Auditoria, Controle e Avaliação foram definidos as seguintes

diretrizes, metas e indicadores:

Quadro 18 - Lista dos problemas prioritários do Bloco Auditoria, Controle e Avaliação do Plano Municipal de Saúde 2010/2014


Implantação do Complexo regulador

Informatização de 100% dos exames.

Informatização do Sistema de Regulação nas Unidades Municipais de Centro e Km. 30; Descentralização do agendamento das especialidades para as Unidades da Atenção Básica, sob o sistema de cotas; Aquisição de equipamentos de informática para Central de Regulação e Unidades de Saúde; Adequação de RH, quando necessário; Informatização do fluxo de regulação e autorização de exames e consultas no Setor de Regulação e nas Unidades de Saúde; Capacitação da equipe de regulação; Adequação do espaço físico de regulação nas Unidades de Saúde; Adequação do Sistema de informações para regulação do acesso na Atenção Básica; Manual de referência e contra referência atualizada semestralmente;

2010-2013

Melhorar o funcionamento do Sistema Municipal de Saúde

Administração informatizada e integrada com as Unidades de Serviço de Saúde; 100% do cartão SUS implantado

Agilizar a implantação do Cartão Nacional SUS, objetivando a modernização gerencial e o controle do fluxo de pacientes no município e na região; Reorganizar e implementar a informatização dos serviços administrativos e de custos; Implementar a informatização da rede de saúde do município, com vistas à implantação de sistemas de Informações, que possibilitem a modernização da gestão.

2010-2013

Implementar e apoiar o setor de Controle, Avaliação e Auditoria municipal.

Realizar 100% de auditoria nos serviços conveniados, semestralmente;

Acompanhar os indicadores da PPI semestralmente; 2010-2013

118


Assim, percebe-se uma preocupação do PMS na implantação e evolução do

sistema de controle e da avaliação, preservando o conceito do ciclo de gestão e a

própria dinamização do planejamento. O controle e avaliação são quatro importantes

etapas do clico de gestão (MALMEGRIN, 2009). Destaca-se ainda, o fortalecimento

do controle social.

Quadro 19 - Lista dos problemas prioritários do Bloco Fortalecer o controle social no município do Plano Municipal de Saúde 2010/2014


Apoio e estimulo a divulgação da promoção a saúde e prevenção de doenças no que tange ao atendimento às urgências

Criação e implantação de um programa municipal de orientações e ações da população no atendimento ás emergências

Capacitação e estimulo os grupos e lideranças da população para acionamento e uso correto do sistema de emergência.

2010-2013

Favorecer o acesso da população ao exercício do controle social.

Garantir que a maioria da população conheça o trabalho desenvolvido pelo CMS e participe

1- Determinar e repassar um percentual do orçamento municipal da saúde para o CMS. 2- Criar estrutura administrativa para o CMS. 3- Adquirir sede própria para o CMS. 4- Propiciar capacitação aos Conselheiros municipais de Saúde. 5- Convocar as Conferências Municipais de Saúde a cada dois anos. 6- Criar canais de comunicação (boletins informativos) para que o CMS preste contas a sociedade para garantir a visibilidade. 7-Criar ouvidoria. 8- Criação de conselhos

2010-2013


Não obstante, no quesito da atenção primária, o Plano Municipal de Saúde de

2010/2014 determinou os seguintes objetivos:

Quadro 20 - Lista dos problemas prioritários do Bloco da atenção básica do PMS de 2010/2014.


Incentivar os portadores de Hipertensão e diabetes ao hábito da

100% dos cadastrados no Hiperdia sensibilizados

-Levantamento e registro dos hábitos alimentares nos prontuários do usuário; -Organização do atendimento para hipertensos e diabéticos nas unidades de saúde;

2010-2013

119

alimentação saudável -Implantar consulta de enfermagem conforme protocolo; -Programar grupos de Hipertensão e Diabetes em todas as Unidades da Atenção Básica

Organizar e participar nas Atividades de Promoção à Saúde, no âmbito alimentação saudável, que acontecem no Município durante o ano destinadas à comunidade.

Aumentar a participação e o envolvimento dos profissionais nas Atividades de Promoção à Alimentação e Estilo de Vida Saudáveis.

-Incluir temas de alimentação saudável nos grupos educativos; -Incluir os temas de alimentação saudável nas

capacitações das equipes municipais de Atenção Básica em Saúde; -Incluir o tema de alimentação saudável nas ações e eventos de saúde voltadas para populações com necessidades específicas: crianças, idosos, gestantes, portadores de diabetes, hipertensão etc.); -Elaborar materiais educativos com vistas a esclarecer a população sobre a importância do cuidado nutricional enfatizando os perigos da anemia e a importância do uso do suplemento.

2010- 2013

Fortalecer e aprimorar o uso do sistema de Vigilância Nutricional, para que este seja um instrumento valioso na definição das metas e ações de alimentação e nutrição e monitorar as famílias do Bolsa Família.

Implementar o uso do Sistema de Vigilância Nutricional (SISVAN) em 100% das Unidades. Atingir o percentual preconizado pelo Ministério da Saúde, de famílias assistidas do Bolsa Família.

-Divulgar às Unidades sobre a importância do Sistema ao Município. -Organizar capacitações para profissionais das equipes de Unidade de Saúde, visando discutir sobre a importância do SISVAN e do Bolsa Família e o desenvolvimento de ações e estratégias para aumento da cobertura dos Programas; -Participação dos grupos de discussões referentes ao SISVAN e Bolsa Família para estudar estratégias que resultem na melhora da operacionalização dos programas; -Acompanhar os índices de cobertura e realizar boletins informativos sobre o diagnóstico nutricional;

2010- 2013

Prevenção da violência e incentivo à cultura da Paz

-100% das Unidades de Saúde Notificantes;

-Implantar a rede de notificação nos serviços públicos e conveniados; -Sensibilizar os profissionais para os agravos decorrentes das situações de violência; -Instituir as redes de solidariedade e de cultura da Paz; -Pactuar protocolos para as situações de violência (criança, adolescente, mulher e idoso);

2010-2013

Redução da morbidade em decorrência do uso abuso de álcool e outras drogas

Ações de redução de danos implantadas nas unidades

-Incluir o tema nas metas e ações da Escola Promotora de Saúde; -Priorizar alunos; -Integrar ações com instituições parceiras que atuam na meta nos territórios; -Desenvolver ações de redução de danos pelo consumo de álcool e outras drogas que envolvam a corresponsabilização e autonomia dos munícipes

2010-2013

Fortalecimento da responsabilidade sanitária das UBS e UBSF no atendimento à população adstrita

Estratégia de aplicação da portaria 2048 e 1863 do MS no atendimento à

Programa consulta referenciada: garantia de acolhimento, atendimento imediato, aos pacientes em situação de não urgência, nas unidades básicas e SF

2010-2013

Consolidar as estratégias de Saúde da Família nas Unidades da Atenção Básica

100% das Unidades Básicas de Saúde

Orientar os munícipes sobre pertencer a uma área de abrangência Aprofundar as estratégias de Saúde da Família nas áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde

2010-2013

Efetivar a implementação das ações prioritárias com foco na atenção da saúde das gestantes, crianças,

100 % das Unidades de Saúde com as ações prioritárias implantadas

Integrar a realização das atividades estabelecidas nas prioridades do município e nas áreas de abrangência das Unidades ao Planejamento das Unidades, a partir dos diagnósticos de Saúde das áreas de Abrangência;

2010-2013

120

adolescentes, mulher, homem, adulto, idoso, etc.

Garantir o acolhimento humanizado para todos os usuários

Implementar de maneira efetiva o acolhimento e humanização dentro das unidades

Acolhimento com Classificação de risco em todas as unidades, com expansão do horário de atendimento; Capacitar todos os profissionais da rede no acolhimento e atendimento humanizado;

2010-2013


O Plano Municipal de Saúde 2010/2014 estruturou suas ações, especificando

as diretrizes, metas, indicadores e o cronograma de forma geral, o que aparenta ser

uma tendência regional, pois os municípios de Caçador, Calmon e Rio das Antas

também apresentarem essa característica.

Cabe observar, algumas falhas no Plano 2010/2014, bem observado na meta

da diretriz do quadro 20 (Fortalecimento da responsabilidade sanitária das UBS e

UBSF no atendimento à população adstrita), que está incompleta.

As ações e metas anuais estabelecidas pelos Planos Municipais de Saúde

foram monitoradas e avaliadas pelo Relatório Anual de Gestão, que estabeleceu

uma correlação entre as metas, os resultados obtidos e os recursos utilizados, que

foram sistematizados e divulgados, retroalimentando o ciclo de gestão e fornecendo

subsídios para ajustes e a tomada de decisão.

Diante desse contexto, o Relatório de Gestão anual de 2010 definiu as

seguintes metas, objetivos, diretrizes e ações na programação anual.

Quadro 21 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de 2010 do município de Macieira.

Metas anuais Recursos Orçamentários

Prevista Realizada Previstos Executados

1- Objetivo

Monitorar os diabéticos cadastrados

2010-2013

2010-2011

0 0

Diretriz

Redução do coeficiente de internação por complicação de DM.

2010-2013

2010-2011

0 0

Ação

Educação permanente para os profissionais (aux. enfermagem, médicos, enfermeiros e ACSs), para monitoramento dos portadores

2010-2013

2010-2011

0 0

2- Objetivo

Efetivar a implementação das ações prioritárias com foco na Atenção da saúde gestantes, crianças,

2010-2013

2010-2011

0 0

121

adolescentes, mulher, homem, adulto, idoso, etc..

Diretriz

100% das UBS com ações prioritárias implantadas

2010-2013

2010-2011

0 0

Ação

Integrar a realização das atividades estabelecidas nas prioridades do município e nas áreas de abrangência da UBS ao planejamento das mesmas, a partir dos diagnósticos de saúde das áreas de abrangência.

2010-2013

2011

0 0

3- Objetivo

Consolidar a ESF na Unidade de Atenção Básica; quanto área de abrangência

2010-2013

2010-2011

0 0

Diretriz

100% das Unidades Básicas de Saúde

2010-2013

2010-2011

0 0

Ação

Orientar os munícipes sobre pertencer a uma área de abrangência

2010-2013

2010-2011

0 0

Fonte: Relatório de gestão do ano de 2010 do município de Macieira.

Na análise entre o Plano Municipal de Saúde e o Relatório de Gestão,

percebe-se uma falta de interação entre eles, nas diferentes metas e ações. Ações

que constavam no Plano, não foram localizadas no Relatório de Gestão, o que

implica em um possível erro no preenchimento do relatório, a não execução, ou,

ainda, no próprio planejamento das ações no Plano de Saúde. Inclusive, o próprio

RAG de 2010 observou para a próxima programação anual de saúde: “Reavaliar

todos os indicadores antes mesmo de aplicar para atingir o objetivo” (Relatório Anual

de Gestão 2010 do Município de Macieira, p. 14).

Conquanto, destaca-se no relatório de Gestão Anual de 2010, a definição de

cada objetivo acompanhado de uma diretriz e ação específica, o que não foi

percebido nos Relatórios dos outros municípios integrantes da Comarca de Caçador.

A definição dos três referidos itens torna mais clara a execução, controle e avaliação

e a correlação com o planejamento. O Relatório de Gestão anual é um instrumento

para o ciclo de gestão, para a verificação do que foi planejado e executado,

colaborando na busca da efetivação do direito à saúde.

Deduz-se que por falha no planejamento percebido no Plano Municipal de

Saúde de 2010/2014, os resultados obtidos no ano de 2010 não foram favoráveis à

122

saúde da população, com destaque ao acompanhamento da atenção primária

conforme os indicadores dos quadros 22 e 25.

Quadro 22 - Avaliação da prioridade do Relatório de gestão do ano de 2010 do município de Macieira


Razão entre exames citapológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59

0,61

0,38

Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 e a população

0,05 0,40

Percentual de famílias com perfil saúde beneficiárias do programa Bolsa Família acompanhadas pela Atenção Básica

84 7,01

Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para a idade

8,50

6,25


Com relação aos indicadores de Gestão, no eixo Responsabilidades Gerais

da Gestão do SUS e da Regulação, controle, avaliação e auditoria do município de

Macieira, apresentaram-se os seguintes resultados.

Quadro 23 - Responsabilidades gerais do Relatório de gestão do ano de 2010 do município de Macieira


PROPORCAO DE OBITOS NAO FETAIS INFORMADOS AO SIM COM CAUSA BASICA

90 89

COBERTURA VACINAL COM A VACINA TETRAVALENTE (DTP+HIB) EM CRIANCAS

100 Não Informado

PERCENTUAL DE REALIZACAO DAS ANALISES DE VIGILANCIA DA QUALIDADE DA

50 Não Informado

PROPORCAO DE CASOS DE DOENCAS DE NOTIFICACAO COMPULSORIA (DNC)

82 82

INDICE DE ALIMENTACAO REGULAR DA BASE DE DADOS DO CADASTRO

100 Não Informado


O Relatório de Gestão sem indicadores e dados impossibilita uma análise

criteriosa dos resultados, bem como, quando foram apresentados dados abaixo do

planejado. Assim, a Relatório de Gestão do ano de 2010 recomendou “Reavaliar

todos os indicadores antes mesmo de aplicar para atingir o objetivo”.

123

Diante desse contexto, o Relatório de Gestão anual de 2011 avaliou a

programação anual.

Quadro 24 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Macieira

Metas anuais


Prevista

Realizada

Previstos

Executados

1- Objetivo

Possibilitar o acesso aos cidadãos aos serviços de prevenção, proteção, recuperação da saúde, e proporcionar educação em saúde em todos os níveis.

Incrementar as capacitações e as ações educativas voltadas aos profissionais, equipe de saúde e comunidade.

Incrementar as capacitações e as ações educativas voltadas aos profissionais, equipe de saúde e comunidade.

7.500,00

7.300,00

Diretriz

Efetivar a implementação das ações prioritárias com foco na atenção da saúde das gestantes, crianças, adolescentes, mulher, homem, adulto, idoso, etc.


Efetivado parcialmente ações prioritárias implantadas nas unidades de saúde,

0 0

Ação

Integrar a realização das atividades estabelecidas nas prioridades do município e nas áreas de abrangência das UBS.


Efetivado parcialmente ações prioritárias implantadas nas unidades de saúde,

0 0

2- Objetivo

O Pacto de Gestão do SUS valoriza a relação solidária entre gestores, definindo-as diretrizes e responsabilidades, contribuindo para o fortalecimento da gestão.

Garantir o acolhimento humanizado para todos os usuários.

Capacitar os funcionários de maneira efetiva para acolhimento humanização dentro das unidades.

800 700

Diretriz

Garantir o acolhimento humanizado para todos os usuários Garantir o acolhimento humanizado para todos os usuários


Capacitar os funcionários de maneira efetiva para acolhimento humanização dentro das unidades.

800 700

Ação

Acolhimento com classificação de risco em todas as unidades, capacitando todos os profissionais


Capacitar os funcionários de maneira efetiva para

800 700

124

quanto ao atendimento humanizado.

acolhimento humanização dentro das unidades.


Assim, o Relatório de Gestão de 2011 apresentou um avanço, com orçamento

melhor definido, mas ainda com problemas nas metas e um distanciamento do Plano

no que se refere à Gestão.

O Relatório de Gestão de 2012 apresentou a mesma problemática, com a

seguinte recomendação:

Macieira realizou pela primeira vez PAS (Programação Anual de Saúde), em que norteou melhor o trabalho da gestão, recomendamos que seja montado em equipe orientando cada setor para melhor realização das atividades e ações propostas. Para os próximos será melhor realizar junto ao plano municipal o orçamento facilitando o mesmo (Relatório Anual de Gestão 2012 do Município de Macieira, pag. 18).

Destaca-se a mudança ocorrida no Relatório de Gestão de 2013, com um

demonstrativo mais claro e preciso dos indicadores da atenção primária, com uma

clara evidência da evolução, seguindo a orientação do Relatório de Gestão de 2012.


Indicadores Meta (%) Resultados (%)


102* 100


24 20


77 79


100 100


31,96 45


4 2

Fonte: Relatório de Gestão de 2013 do município de Macieira. * Acredita-se que ocorreu um erro do município ao preencher esse item.

O Plano Municipal de Saúde 2014/2017 apresentou uma importante evolução

no planejamento, contudo os problemas prioritários ainda estão organizados por

áreas técnicas, contrariando a recomendação do Sistema de Planejamento do SUS,

na mesma linha dos Planos Municipais de Saúde de outros municípios da Comarca

de Caçador.

125

Quadro 26 - Ações da área de Gestão e Planejamento do Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de Macieira


Ampliação de Unidade Centro 137 m² Avaliação de 137 m² ampliados

2014-2015

Fornecer uniforme para os funcionários da Secretaria Municipal de Saúde

100% Verificar a entrega de uniformes

2015

Adquirir mobiliário para as UBS Central e do KM 30

80%

Aquisição dos mobiliários necessários

2014-2015

Aquisição de materiais e equipamentos para fisioterapia

50%

Aquisição de materiais e equipamentos

2015

Implementar capacidade humana para atuarem na atenção básica buscando a integralidade da atenção aos usuários

NASF com fisioterapeuta, farmacêutica, psicóloga, nutricionista.

Implementação do NASF

2014-2015

Manutenção da UBS (custeio e investimento garantindo a efetivação das ações a serem executadas.

100% da UBS

Manutenção

2014-2017


Nesse sentido, cabe destacar que ações que não foram concretizadas no

Plano Municipal de Saúde de 2010/2014, retornaram ao Plano de 2014/2017,

especificamente na área de controle e avaliação, assim como o controle social.

Quadro 27 - Ações da área de Serviços de Auditoria, Controle e Avaliação do Plano Municipal de Saúde 2014/2017 de Macieira


Implantação do setor de auditoria, controle e avaliação para melhorar a avaliação dos processos de trabalho da Secretaria Municipal de Saúde. Adequação do espaço físico de regulação nas Unidades de Saúde; Melhorar o funcionamento do Sistema Municipal de Saúde

Administração informatizada e integrada com as Unidades de Serviço de Saúde Capacitação da equipe de regulação Realizar 100% de auditoria nos serviços conveniados, semestralmente.

Informatização do fluxo de regulação e autorização de exames e consultas no Setor de Regulação e nas Unidades de Saúde; Reorganizar e implementar a informatização dos serviços administrativos e de custos; Acompanhar os indicadores da PPI semestralmente;

2014-2017 2014-2017 2014-2017

126

Agilizar a implantação do Cartão Nacional SUS, objetivando a modernização gerencial e o controle do fluxo de pacientes no município e na região;

100% do cartão SUS implantado

Implementar a informatização da rede de saúde do município, com vistas à implantação de sistemas de Informações, que possibilitem a modernização da gestão.

2014-2017

Avaliar mensalmente demanda reprimida de consultas e exames de alto custo.

Reduzir a demanda reprimida do município em consultas e exames

Agilizar pedidos para compra de serviços, quando necessário; Estabelecer monitoramento dos pedidos (médico x quantidade) e propor estratégias de diminuição em conjunto;

2014-2015

Favorecer o acesso da população ao exercício do controle social. Criar estrutura administrativa para o Conselho Municipal de Saúde

Garantir que 100% da população conheça e participe do trabalho desenvolvido pela Secretaria Municipal de Saúde e pelo Conselho Municipal de Saúde

Capacitação aos Conselheiros municipais de Saúde, criando canais de comunicação, entre a comunidade e Secretaria Municipal de Saúde.

2014-2017


Para a compreensão dos níveis estratégicos, táticos e operacionais do

sistema de saúde, o gestor municipal deve-se ater aos processos norteadores, os

determinantes e condicionantes da gestão municipal da saúde e a definição dos

objetivos estratégicos que são pontos críticos para a efetivação do direito à saúde. A

sintonia entre o Plano Municipal e o Relatório de Gestão expressa a qualidade da

gestão municipal de saúde e sua efetividade para o bem social. O medidor de

acompanhamento constitui importante indicador da promoção e prevenção precoce

de patologias, o que permite o planejamento de ações para a redução de riscos para

a população, em garantia das metas pactuadas de promoção e prevenção de saúde

da atenção básica (BRASIL, 2009). Nesse critério, o município apresentou

problemas de gestão. Isso pode decorrer da falta de ação específica, de objetivos,

metas, indicadores bem definidos dos Planos Municipais de saúde de 2010/2014 e

2014/2017, que refletem a realidade situacional do município. Apesar do Plano

Municipal de Saúde 2014/2017 corrigir muitos erros e apresentar uma evolução no

planejamento do Plano de 2010/2014, com objetivos precisos, metas, indicadores e

período de execução, ainda há um processo de evolução para ser observado em

sintonia com o ciclo de gestão.

Quanto à estrutura da rede intermunicipal, o Município de Macieira no Plano

2010/2014, pelo de Termo de adesão, determinou o Objetivo Específico de Aderir ao

127

consórcio público intermunicipal da AMARP para a Média e Alta Complexidade, mas

nos dois planos municipais (2010/2014 e 2014/2017) não há menção quanto a uma

rede de atenção primária.

O processo de formulação e implementação de redes de políticas públicas

com o deslocamento do nível central para uma relação em rede local, implica na

interação com permuta de informação e recursos, estimulando a realização de ações

coletivas, o fortalecimento do processo democrático e da pluralidade de poder

(KLIJN, 1999).

As RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde que

integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam

garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de

30/12/2010). Na gestão das RAS deve-se considerar os atributos no processo de

planejamento e implementação.

As RAS de média e alta complexidade são importantes para as cidades

integrantes da Comarca de Caçador, contudo, dentro dos princípios do SUS de

promoção e prevenção, a atenção primária também deve ser objeto para pactuação

de redes intermunicipais, pois os problemas de ação da atenção primária extrapolam

os limites territoriais de um município, tornando necessária a cooperação entre os

municípios limítrofes junto com as comunidades locais.

A rede de organizações em prol de uma política pública de saúde envolve um

processo de negociação contínua, confiança e cooperação. O gestor municipal é

ator fundamental para a efetividade da política pública e garantia do atendimento das

demandas locais e da gestão cooperada do território.

4.2.4 Rio das Antas

O Plano Municipal de Saúde de Rio das Antas 2010/2014, conforme a

orientação do PlanejaSUS, apresentou elementos para uma análise situacional e

epidemiológica para subsidiar os objetivos, metas e atividades que nortearam a

agenda municipal de saúde em consonância com as políticas de saúde Federal e

Estadual, conforme os princípios e diretrizes da universalidade, equidade,

integralidade, descentralização, hierarquização e participação popular.

128

O Plano Municipal informou que o setor de planejamento, controle, avaliação

e auditoria estava sendo estruturado, com o objetivo de proporcionar capacitação

aos profissionais e que o planejamento foi realizado com uma equipe que se reuniu

quinzenalmente para avaliar e programar as atividades.

Os problemas prioritários foram organizados por área técnica, em problemas,

condição de saúde, determinantes, condicionantes e gestão. O foco do presente

estudo é a Gestão e Planejamento, logo a análise dos objetivos do PMS será nessas

áreas. No bloco gestão e planejamento foram definidas as seguintes diretrizes,

metas e indicadores.

Quadro 28 - Lista dos problemas prioritários do Bloco melhoria da Gestão, Acesso e Qualidade das Ações e Serviços de Saúde. do Plano Municipal de Saúde 2010/2014.

Objetivos Específicos

Meta Atividades Período

Estruturação do Departamento de Saúde de acordo com os blocos de financiamento e das Prioridades Municipais

Serviços implantados Garantir a execução dos Termos de Parcerias já estabelecidas

Qualificar as Equipes de Saúde da Família e Equipes de Saúde Bucal Rever e/ou garantir os termos de parcerias/convênios/subvenção ao final de cada ano.

2010-2014

Incrementar as capacitações e as ações educativas voltadas aos profissionais, equipe de saúde e comunidade

Atingir 100% dos profissionais do departamento de Saúde

Instrumentalizar profissionais de saúde, promovendo reuniões, cursos, capacitações, seminários, palestras e oficinas sobre diversas temáticas e áreas, que auxiliem na qualificação de sua atuação profissional; Publicizar, através de folderes, palestras e dos meios de comunicação, os recursos existentes no município para atendimento nas diversas demandas na área de saúde; Implementar programas de humanização nos serviços como Humaniza SUS; Organizar capacitação das Equipes das Unidades Básicas com qualificação em saúde da família, com realização de curso introdutório; Monitorar a participação dos técnicos em capacitações, congressos, seminários; Elaborar conjuntamente com o Conselho Municipal de Saúde e publicar em portaria municipal parâmetros para participação dos técnicos em eventos, congressos, seminários e etc.

2010-2014

Incentivo a integração com a universidade (FAIMI) e escola técnica para

Estabelecer e fortalecer convênios e protocolos para ações conjuntas

Apoiar as ações de educação ensino assistenciais em programas e projetos;

Participar do planejamento, execução e

2010-2014

129

apoio as ações integradas

avaliação das ações nos serviços da atenção básica e outros;

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Rio das Antas.

No bloco que prevê Reorganizar o serviço de Auditoria, Controle e Avaliação

foram definidas as seguintes diretrizes, metas e atividades:

Quadro 29 - objetivos do Bloco de Reorganizar o serviço de Auditoria, Controle e Avaliação do Plano Municipal de Saúde 2010/2014.



Implantação do Complexo regulador

Informatização de 100% dos exames regulados de MAC;

Informatização do Sistema de Regulação nas Unidades Municipais de Mirassol e Serviços conveniados; Descentralização do agendamento das especialidades para as Unidades da Atenção Básica, sob o sistema de cotas; Aquisição de equipamentos de informática para Central de Regulação e Unidades de Saúde; Adequação de RH, quando necessário; Informatização do fluxo de regulação e autorização de exames e consultas no Setor de Regulação e nas Unidades de Saúde; Capacitação da equipe de regulação; Adequação do espaço físico de regulação nas Unidades de Saúde; Adequação do Sistema de informações da Cetil para regulação do acesso na Atenção Básica; Manual de referência e contra referência atualizada semestralmente;

2010-2014

Melhorar o funcionamento do Sistema Municipal de Saúde

Administração informatizada e integrada com as Unidades de Serviço de Saúde; 100% do cartão SUS implantado

Agilizar a implantação do Cartão Nacional SUS, objetivando a modernização gerencial e o controle do fluxo de pacientes no município e na região; Reorganizar e implementar a informatização dos serviços administrativos e de custos; Implementar a informatização da rede de saúde do município, com vistas à implantação de sistemas de Informações, que possibilitem a modernização da gestão.

2010-2013

Implementar e apoiar o setor de Controle, Avaliação e Auditoria municipal.

Realizar 100% de auditoria nos serviços conveniados, semestralmente;

Acompanhar os indicadores da PPI semestralmente;

2010-2013

Avaliar mensalmente demanda reprimida de

Zerar demanda reprimida do município em consultas e

Avaliar os pedidos; Agilizar pedidos para compra de serviços, quando necessário;

2010-2013

130

consultas e exames de alto custo

exames Estabelecer monitoramento dos pedidos (médico x quantidade) e propor estratégias de diminuição em conjunto;


Ainda, no módulo de fortalecimento do controle social no município foram

definidas as seguintes diretrizes, metas e atividades:

Quadro 30 - módulo de fortalecimento do controle social do Plano Municipal de Saúde 2010/2014.



Apoio e estimulo a divulgação da promoção a saúde e prevenção de doenças no que tange ao atendimento às urgências

Criação e implantação de um programa municipal de orientações e ações da população no atendimento ás emergências

Capacitação e estimulo a grupos e lideranças da população para acionamento e uso correto do sistema de emergência

2010- 2013

favorecer o acesso da população ao exercício do controle social.

Garantir que a maioria da população conheça o trabalho desenvolvido pelo CMS e participe.

1- Determinar e repassar um percentual do orçamento municipal da saúde para o CMS. 2- Criar estrutura administrativa para o CMS. 3- Adquirir sede própria para o CMS. 4- Propiciar capacitação aos Conselheiros municipais de Saúde. 5- Convocar as Conferências Municipais de Saúde a cada dois anos. 6- Criar canais de comunicação (boletins informativos) para que o CMS preste contas a sociedade para garantir a visibilidade. 7- Criar ouvidoria. 8- Criação de conselhos.

2010- 2013

Criar conselhos locais de saúde

100% das áreas de abrangências

Capacitar os gestores das unidades de saúde para o tema controle social; Organizar capacitações in loco para a população sobre a temática; Organizar eleições para o conselho local; Acompanhar o trabalho dos conselheiros locais.


Inicialmente, o PMS estruturou seus objetivos, metas, atividades e período,

com uma pequena imprecisão ao não colocar o período no objetivo que se refere a

criação dos Conselhos locais de saúde. O planejamento para ser bem estruturado

necessita de todos os dados, para que não ocorram problemas nas outras fases do

ciclo de gestão.

131

O referido PMS foi assertivo na divisão dos módulos (gestão, auditoria,

controle social, etc.), sua divisão favorece a execução. Conquanto, poderia ser

melhor construído com uma maior especificação, como é o caso do objetivo de criar

conselhos locais de saúde. Ocorre que o município já dispõe de um Conselho

Municipal de Saúde, então o objetivo específico poderia ser uma ação específica

para o fortalecimento do Conselho. Percebe-se que os objetivos específicos têm, na

verdade, um caráter genérico. O PMS poderia apresentar no período a ação

destinada a cada ano, ou seja, uma para 2010, outra para 2011, 2012 e 2013,

sequencialmente, inclusive o último item do Controle Social não apresentou uma

data.

E assim como nos demais municípios, faz-se necessário a análise do Plano

Municipal de Saúde com o Relatório Anual de Gestão do Município, o monitoramento

das ações e a avaliação dos resultados, que estabelecem uma correlação entre o

que foi planejado e o que foi executado, fornecendo subsídios para a tomada de

decisão e contribuindo para o ciclo de gestão. Cabe observar que a análise do ano

de 2010 ficou prejudicada por não constar RAG de 2010 no site do Sistema de Apoio

ao Relatório de Gestão do DATASUS.

Diante disso, sobre o Relatório de Gestão anual de 2011 verificou-se a

seguinte programação anual, com referência as ações que implicam na gestão,

controle e avaliação:

Quadro 31 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Rio das Antas

Metas anuais


Prevista

Realizada

Previstos

Executados

1- Objetivo

Planejamento e controle social

0 0

Diretriz

Reorganizar o departamento de saúde com melhorias na infraestrutura, organização e planejamento

0 0

Ação

Implantar a informatização e a interligação em rede no serviço de saúde

Sistema implantado

100%

Elaborar projetos de acordo com as linhas de financiamento do Ministério da Saúde

projetos elaborados

Sim

132

Participar de capacitações e ações educativas voltadas aos profissionais, equipe de saúde e comunidades

Capacitações realizadas

parcialmente

Alimentar os sistemas de informação

programas alimentados conforme cronogramas estabelecidos

100%

Revisar PPI da Assistência Ambulatorial

PPi revisada

Sim

Elaborar a programação anual de saúde para 2013

programação elaborada

Sim

Elaborar o Relatório Anual de Saúde

Relatório de gestão elaborado

Sim

Elaborar o SIS PACTO

SIS PACTO elaborado no ano de 2012

Sim

Confeccionar e publicar materiais informativos/educativos

materiais confeccionados

conforme necessidade

Aquisição de equipamentos diversos para as Unidades de Saúde

materiais adquiridos Sim, conforme a demanda

Realizar o PCCS dos serviços da saúde

programa implantado

Não realizado, em fase de análise técnica

0 0

Realizar a manutenção dos veículos da Secretaria Municipal de Saúde.

Manutenção dos veículos

0 0

2- Objetivo

Promover o atendimento dos munícipes dentro das estratégias da Saúde da Família, em conformidade com as prioridades estabelecidas pelas equipes de saúde, nas áreas de abrangência das Unidades de Saúde

0 0

Diretriz

Fortalecimento da Responsabilidade sanitária das UBS e ESF no atendimento a população adstrita.

0 0

Ação

Utilizar o modelo de atenção básica da Estratégia de Saúde da Família, como estratégia para melhoria da atenção básica no município.

100%

Sim

Integrar a realização das atividades estabelecidas nas prioridades do município e nas áreas de abrangência das Unidades ao Planejamento das Unidades, a partir do diagnóstico de Saúde das áreas de abrangência.

100% atividades

parcialmente

0 0

3- Objetivo

133

Reorganizar o serviço de Auditoria, controle e avaliação.

0 0

Diretriz

Reorganizar o serviço de Auditoria, controle e avaliação.

Melhorar o funcionamento do Sistema Municipal de Saúde.

0 0

Ação

Agilizar a implantação do Cartão Nacional SUS, objetivando a modernização gerencial e o controle do fluxo de pacientes no município e região.

100%

Parcialmente

Implementar a informatização da rede de Saúde do município, com vistas a implementação de sistemas de Informações, que possibilitem a modernização da gestão.

Sistema implantado

Parcialmente, o município está realizando os cadastros de acordo com a demanda recebida nas Saúde.

Avaliar mensalmente a demanda reprimida de consultas e exames de alto custo, agilizar pedidos de compra de serviços quando necessário.

Avaliar demanda reprimida

Parcialmente

0 0

Fonte: Relatório de gestão do ano de 2011 do município de Rio das Antas.

O Relatório de Gestão anual é um instrumento do ciclo de gestão, para a

verificação do que foi planejado e executado. Assim, a falta de dados sobre os

recursos financeiros apresentam um problema para o controle do cronograma

financeiro. Assim, como quando o Relatório informa que a meta anual foi realizada

parcialmente (quadro 31), deveria constar a porcentagem do que foi realizado

(exemplo: 50%, 60%), parcialmente é um dado impreciso, principalmente se o

município objetiva fortalecer o controle social.

Ainda, faz-se necessária a análise conjunta entre o Plano e o Relatório para

verificar cada objetivo, meta, recurso e cronograma. Na primeira análise sobre Plano

Municipal de Saúde e do Relatório de Gestão de 2011 percebe-se uma falta de

interação entre eles, objetivos e atividades constantes no plano não são

apresentados no relatório de gestão, a exemplo das políticas de participação social:

“favorecer o acesso da população ao exercício do controle social; e criar conselhos

locais de saúde” (Plano Municipal de Saúde 2010/2014 do município de Rio das

Antas).

134

Diante disso, o próprio Relatório fez recomendação para a próxima

programação anual de saúde que: “Para o ano de 2012, sugerimos que seja adotada

a prestação de contas, informando valores por bloco de financiamento e não por

ação programada.” (RAG de 2011 do Município de Rio das Antas, p. 17). Conquanto,

destaca-se no RAG de 2011, a definição de cada objetivo acompanhado de uma

diretriz e ação específica no mesmo sentido do município de Macieira. A definição

dos itens proporciona qualidade para o controle e avaliação.

É possível que a falha no planejamento percebido sobre o Plano Municipal de

Saúde de 2010/2014, os resultados obtidos no ano de 2011 não foram favoráveis

pelo acompanhamento da Atenção Primária destinadas aos beneficiários do

programa Bolsa Família, mesmo que a população cadastrada pela Estratégia Saúde

da Família (ESF) seja de mais de 92%, conforme dados abaixo.

Quadro 32 - Avaliação da prioridade do Relatório de gestão do ano de 2011 do município de Rio das Antas.


Proporção da população cadastrada pela estratégia saúde da Família

95 92,87

Percentual de famílias com perfil saúde beneficiárias do programa Bolsa Família acompanhadas pela Atenção Básica

85 1,05


Podem-se considerar duas hipóteses sobre a ausência de dados no Relatório

de Gestão. Primeira, ocorreu um descuido ao preencher o Relatório de Gestão,

segunda, o município não detém esses dados. De qualquer forma sem os dados no

Relatório impossibilita-se uma análise criteriosa dos resultados. Não obstante,

quando apresentados os dados, esses estão abaixo do planejado.

Ato contínuo, ainda sobre o constante no Relatório de Gestão anual de 2012,

este definiu: Programação anual na Diretriz de Planejamento e Controle Social.

Quadro 33 - Programação Anual de saúde do Relatório de Gestão do ano de 2012 do município de Rio das Antas.

Metas anuais Recursos Orçamentários

Prevista Realizada Previstos Executados

Diretriz

Planejamento e controle social 0 0

Objetivo

135

Reorganizar o departamento de saúde com melhorias na infraestrutura, organização e planejamento

0 0

Ação

Implantar a informatização e a interligação em rede no serviço de saúde

Sistema implantado

100%

Elaborar projetos de acordo com a linha de financiamento do Ministério da Saúde

projetos elaborados

Sim

Participar de capacitações e ações educativas voltadas aos profissionais, equipe de saúde e comunidades

Capacita-ções realizadas

parcialmente

0 0

Alimentar os sistemas de informação programas alimentados conforme cronogramas estabe-lecidos

100%

0 0

Revisar PPI da Assistência Ambulatorial PPi revisada

Sim

0 0

Elaborar a programação anual de saúde para 2013

programa-ção elaborada

Sim

0 0

Elaborar o Relatório Anual de Saúde

Relatório de gestão elaborado

Sim

0 0

Elaborar o SIS PACTO

SIS PACTO elaborado no ano de 2012

Sim

0 0

Confeccionar e publicar materiais informativos/educativos

materiais confeccio-nados

conforme necessidade

0 0

Aquisição de equipamentos diversos para as Unidades de Saúde

materiais adquiridos

Sim, conforme a demanda

0 0

Realizar o PCCS dos serviços da saúde

programa implantado

Não realizado, em fase de análise técnica

0 0

Realizar a manutenção dos veículos da Secretaria Municipal de Saúde.

Manu-tenção dos veículos

Sempre que necessário

0 0


Assim, o Relatório de Gestão de 2012 apresentou avanço, aproximando-se

dos objetivos e metas do Plano de Saúde. Ao iniciar com uma diretriz específica que

orienta os objetivos e ações torna o relatório melhor estruturado. Contudo, ainda

sofre dos problemas de indefinição de dados, faltando especificar as metas

136

realizadas, assim como os recursos financeiros percebidos, conforme se apresenta

no quadro 33.

O Relatório de Gestão de 2012 apresentou a seguinte recomendação:

“Elaborar o Plano Municipal de Saúde no formato preconizado pelo Ministério da

Saúde” (Relatório Anual de Gestão 2012 do Município de Rio das Antas, p. 12).

Nesse diapasão, destaca-se a mudança ocorrida no Relatório de Gestão de

2013, com indicadores mais claros e precisos, com a definição de metas, resultados

e a unidade de medida. Os objetivos foram ampliados, em companhia de indicadores

que antes eram genéricos, com uma clara evidência da evolução, seguindo a

orientação PlanejaSUS do Ministério da Saúde.

O quadro 34 demonstra os indicadores do objetivo 1.1 que seguiu a Diretriz 1

– Garantia do acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em

tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante

aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada.


Indicadores Meta Resultados

Unidade


100 100 %


21 26,76 %


100 86,11 %


100 97,62 %


0,50 0,10 %


9 10,63 %

Fonte: Relatório de Gestão de 2013 do município de Rio das Antas.

Os quadros 35, 36 e 37 demonstram os indicadores do objetivo 11.1, 11.2 e

11.3, que seguiram a diretriz 11 – Contribuição à adequada formação, alocação,

qualificação, valorização e democratização das relações do trabalho dos

profissionais de saúde.

Quadro 35 - Objetivo 11.1 - Investir em qualificação e fixação de profissionais para o SUS.

137


PROPORÇÃO DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO PERMANENTE IMPLEMENTADAS E/OU REALIZADAS

50 0 %

PROPORÇÃO DE NOVOS E/OU AMPLIAÇÃO DE PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA DE MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE E DA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM ATENÇÃO BÁSICA/SAÚDE DA FAMÍLIA/SAÚDE COLETIVA

N/A 0 %

PROPORÇÃO DE NOVOS E/OU AMPLIAÇÃO DE PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PSIQUIATRIA E MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE MENTAL

N/A %

NÚMERO DE PONTOS DO TELESSAÚDE BRASIL REDES IMPLANTADOS

1 1 N. Absoluto

Fonte: Relatório de Gestão de 2013 do município de Rio das Antas. Quadro 36 - Objetivo 11.2 - Investir em qualificação e fixação de profissionais para o SUS. Desprecarizar o trabalho em saúde nos serviços do SUS da esfera pública na Região de Saúde.

Indicadores Meta Resultados

Unidade

PROPORÇÃO DE TRABALHADORES QUE ATENDEM AO SUS, NA ESFERA PÚBLICA, COM VÍNCULOS PROTEGIDOS

100 25,80 %


Quadro 37 - Objetivo 11.3 - Investir em qualificação e fixação de profissionais para o SUS. Estabelecer espaços de negociação permanente entre trabalhadores e gestores da saúde na Região de Saúde.


NÚMERO DE MESAS OU ESPAÇOS FORMAIS MUNICIPAIS E ESTADUAIS DE NEGOCIAÇÃO PERMANENTE DO SUS, IMPLANTADOS E/OU MANTIDOS EM FUNCIONAMENTO

N/A 0 N. Absoluto


O quadro 38 demonstra os indicadores do objetivo 12.1, que seguiu a Diretriz

12 - Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação federativa,

com centralidade na garantia do acesso, gestão participativa com foco em

resultados, participação social e financiamento estável.

Quadro 38 - Objetivo 12.1 - Fortalecer os vínculos do cidadão, conselheiros de saúde, lideranças de movimentos sociais, agentes comunitários de saúde, agentes de combate às endemias, educadores populares com o SUS.


PROPORÇÃO DE PLANO DE SAÚDE ENVIADO AO CONSELHO DE SAÚDE

1 1 N. Absoluto

PROPORÇÃO DE CONSELHOS DE SAÚDE CADASTRADOS NO SISTEMA DE

1 1 N. Absoluto

138

ACOMPANHAMENTO DOS CONSELHOS DE SAÚDE – SIACS


O quadro 39 demonstra os indicadores do objetivo 13.1 que seguiu a Diretriz

13 - Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de ganhos de

produtividade e eficiência para o SUS:

Quadro 39 - Objetivo 13.1 - Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de

ganhos de produtividade e eficiência para o SUS.


PROPORÇÃO DE MUNICÍPIOS COM OUVIDORIAS IMPLANTADAS

0 0 N. Absoluto

COMPONENTE DO SNA ESTRUTURADO N/A 0 N. Absoluto

PROPORÇÃO DE ENTES COM PELO MENOS UMA ALIMENTAÇÃO POR ANO NO BANCO DE PREÇO EM SAÚDE

N/A 0 N. Absoluto


O PMS de 2014/2017 apresentou uma evolução ao se comparar com o PMS

de 2010/2014. Para a gestão em saúde, aquele PMS determinou os seguintes

objetivos gerais e específicos:

Objetivo Geral: - Implementar a capacidade de gestão púbica municipal, priorizando a otimização do uso dos recursos financeiros disponíveis na prestação de serviços, através da potencialização e possível ampliação do quadro de pessoal, bem como da estrutura física e tecnológica existente, atuando de forma solidária com as demais instâncias da saúde - Estado e União. Objetivos Específicos: - Implantar a política de valorização dos trabalhadores em saúde, de acordo com a política de humanização e qualificação no trabalho, buscando o fortalecimento constante da gestão do SUS; - Ampliar e readequar a capacidade instalada quanto a equipamentos, espaços físicos e mobiliários das Unidades de Saúde; - Qualificar os profissionais que operacionalizam os bancos de dados, obtidos através dos sistemas de informação existentes; - Fortalecer a gestão democrática, através da participação constante das instâncias colegiadas, com vistas ao exercício do controle social e regionalização da saúde; - Assegurar a aplicação de recursos próprios para investimento e custeio das ações de saúde, bem como buscar outras fontes de recursos financeiros para custeio e implementação das ações existentes (Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas).

Assim como, apresentou as ações, metas e a programação (quadros 40 a 46):

Quadro 40 - Diretriz: Execução do Planejamento em Saúde/ Instrumentos de Gestão.

AÇÃO META INDICADOR PROGRAMAÇÃO RECURSOS

ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

139

Elaboração do Plano Municipal de Saúde para o Quadriênio 2014/2017

1 plano Plano elaborado e aprovado no CMS

X - - - Não se aplica

Elaborar a Programação Anual de Saúde

1 PAS/ano

PAS elaborada X X X X Não se aplica

Elaborar o Relatório Anual de Gestão

1 RAG/ano

RAG elaborado X X X X Não se aplica

Pactuar metas para o SISPACTO/COAP

1 SISPACTO/ano

SISPACTO pactuado

X X X X Não se aplica

Elaborar e apresentar em Audiência Pública o Relatório Quadrimestral da Saúde

3 Relatórios/ano

Relatórios elaborados e apresentados


Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 41 - Diretriz: Execução, Controle e Avaliação dos serviços do SUS e garantir o financiamento das ações de saúde


ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Revisar a PPI da Assistência Ambulatorial e Hospitalar

1 revisão/ano

PPI revisada X X X X Não se aplica

Atualizar e exportar mensalmente a base de dados do CNES municipal

12 exportações/ano

Exportações realizadas


Alimentar e processar a produção das unidades de saúde próprias e contratualizadas no Sistema de Informação Ambulatorial – SIA

mensal Processamento realizado


Promover o monitoramento da alimentação dos dados de produção ambulatorial no sistema informatizado próprio.

mensal Monitoramento realizado


Garantir a aplicação do percentual da

anual Percentual de receita própria aplicada


140

receita própria do Município em ações e serviços de saúde, conforme Lei Complementar Nº 141/2012.

Promover a alimentação do SIOPS – Sistema de Informação do Orçamento Público da Saúde.

bimestral Sistema alimentado


Promover a adesão aos programas e projetos do Ministério da Saúde, bem como cadastrar projetos para captação de recursos junto ao MS e emendas parlamentares, a fim de ampliar a oferta de serviços na rede própria.

Conforme demanda

Projetos cadastrados/implantados


Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 42 - Diretriz: Consolidar a gestão do trabalho e promover a Educação Permanente no SUS no âmbito municipal.


ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Disponibilizar uniforme à todos os servidores da Saúde conforme Padrão Visual do SUS.

Conforme necessida-de

Uniforme disponibilizado

X X X X Vinculados PMAQ, PAB e Próprios

Promover a realização de processo seletivo para provimento de cargos/vagas necessárias.


Processo seletivo realizado


Disponibilizar vagas de estágio para as áreas da saúde.


Vagas de estágio disponibilizadas

X X X X Próprios

Incentivar e promover a participação dos servidores em cursos/treinamentos nas suas respectivas áreas de atuação.

Conforme oportuni-dade

Número de profissionais que participaram de cursos/treinamentos

X X X X

Vinculado PMAQ, Cofinancia-mento, Vigilâncias em Saúde e Próprios

141

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 43 - Diretriz: Realizar melhorias na Infraestrutura das Unidades de Saúde do município.


ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Construção de garagem para a frota de veículos oficiais da Secretaria Municipal e Saúde.

Conforme demanda de veículos

Obra realizada - X - - Vinculados PMAQ e Próprios

Construção de uma academia ao ar livre na Unidade de Saúde Rio das Antas.

1 acade-mia

Academia construída

- X - - Próprios e convênio.

Aquisição de veículo para transporte de pacientes em TFD.

1 veículo Veículo adquirido

X X X X Próprios e convênio

Garantir a manutenção dos equipamentos, materiais permanentes e insumos da SMS

Contínua

Manutenção realizada/ insumos adquiridos

X X X X

Vinculados PAB, PMAQ, MAC, Vigilâncias em Saúde e Próprios

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 44 - Diretriz: Fortalecer o Controle Social e Participação Popular.

AÇÃO META INDICADOR

PROGRAMAÇÃO RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Promover a realização da Conferência Municipal de Saúde

Conforme demanda

Conferência realizada

- X - - Próprios

Realizar reuniões mensais do Conselho Municipal de Saúde - CMS

12 reuniões/ano

Número de reuniões realizadas


Promover a revisão do Regimento Interno do CMS, principalmente quanto à paridade e participação dos membros.

1 revisão

Revisão realizada/alteração do regimento aprovado

X - - - Não se aplica

Apresentar projetos e demais documentos cabíveis de

Conforme necessidade

Resoluções/deliberações realizadas


142

aprovação junto ao CMS, bem como elaborar deliberação/resolução de aprovação dos mesmos.

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 45 - Diretriz: Participar do processo de Descentralização e Regionalização da Saúde.


ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Participar integralmente das reuniões e demais atividades promovidas pela CIR – Comissão Intergestores Regionais.

12 Reuniões/ano

Reuniões realizadas


Participar das reuniões de implantação das Redes de Atenção à Saúde

Conforme necessi-dade

Reuniões realizadas


Fonte: Plano Municipal de Saúde 2014/2017 do município de Rio das Antas. Quadro 46 - Diretriz: Pagamento de despesas com pessoal.


ORÇAMENTÁRIOS

2014 2015 2016 2017

Pagamento da folha dos servidores que atuam na Secretaria Municipal de Saúde

Mensal Folha de pagamento liquidada

X X X X

Vinculados PAB, MAC, PMAQ e Próprios

Pagamento de diárias/adiantamentos dos servidores que atuam na Secretaria Municipal de Saúde

Conforme necessi-dade

Diárias/adiantamentos liquidados

X X X X

Vinculados PAB, MAC, PMAQ e Próprios


Observa-se que muitas ações que não foram concretizadas a partir do PMS

de 2010/2014 foram retornadas pelo PMS 2014/2017, com destaque para a área de

controle e avaliação, educação permanente, o controle social e a participação

popular.

A efetivação do direito à saúde passa pela boa gestão, pela sintonia entre o

PMS e o RAG. O controle e a avaliação constituem processos importantes para a

143

gestão municipal, seja no nível estratégico, tático, ou operacional. Os processos

norteadores, determinantes e condicionantes da gestão municipal da saúde são

pontos críticos para a própria representatividade do sistema democrático em garantir

as demandas sociais. A redução de riscos para a população, na garantia das metas

pactuadas de promoção e prevenção de saúde da atenção básica, tornou-se mais

específica no PMS de 2014/2017, com objetivos, metas e indicadores que refletem a

realidade situacional do município e com ações para a demanda. Apesar do PMS

2014/2017 corrigir erros e apresentar uma evolução, ainda há um desafio na

garantia do direito à saúde pela população local.

Quanto à estrutura da rede intermunicipal, o Município de Rio das Antas

mantém um convênio com o Consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS AMARP) para

garantir o acesso às consultas especializadas, exames e procedimentos de média

complexidade, assim como encaminhamentos para consultas médicas com pediatra,

mas nos dois PMS (2010/2014 e 2014/2017) não há menção quanto a uma rede de

atenção primária que priorize a promoção e prevenção em saúde.

4.3 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NOS MUNICÍPIOS DA COMARCA DE CAÇADOR

Sob a ótica do Projeto do governo do Estado de Santa Catarina para

Avaliação da Atenção Básica dos municípios que compreende os níveis estratégicos,

táticos e operacionais do sistema de saúde, neste estudo se analisou os indicadores

dos períodos de 2012, 2013 e 2014, englobando dois PMS (2010/2014 e

2014/2017).

Do projeto, com relação aos indicadores e medidas utilizados para a

avaliação da gestão municipal da atenção básica, destacou-se o enfoque da Criança

e Adulto. Cada área foi analisada sob a ótica da promoção e prevenção de saúde,

sobre os critérios da relevância, efetividade e eficácia, estabelecendo um cálculo

sobre os indicadores de cada município.

Quadro 47- Provimento da Promoção e Prevenção de doenças para crianças na atenção básica nos municípios da Comarca de Caçador.

Critério Caçador Calmon Macieira Rio das Antas

Relevância* 99,73 99,68 100 99,92

Efetividade** 95 95 95 95

144

Eficácia*** 86,87 85,28 80,28 84,88

Fonte: Avaliação da Gestão da Atenção Básica de Santa Catarina: 2015 *Cálculo da referência: (Σ população de 0 a 4 anos – Σ dos óbitos de 0 a 4 anos) x100 Σ população de 0 a 4 anos **Cálculo da Efetividade: (n.ºcrianças < de 1 ano c/ 3ª dose pentavalente ano passado) x100 população de NV, de 2 anos anteriores ***Cálculo da eficácia: (número de NV com IG >= 37 semanas no último triênio) x100 número total de NV no último triênio

Sobre o provimento da promoção e prevenção de doenças para crianças na

atenção primária municipal, a medida adotada pelo governo estadual no critério

relevância foi a taxa de sobrevivência infantil, tendo em vista que as ações de

atenção básica devem garantir que as crianças vivam de maneira saudável, assim

como não sejam atingidas por agravos evitáveis.

Os municípios da Comarca de Caçador apresentam um bom indicador (acima

de 99 – quadro 47), apresentando uma harmonia nas políticas de atenção básica

para a população de 0 a 4 anos de idade, com ações para garantir uma vida

saudável às crianças. O indicador da mortalidade infantil constitui-se um importante

dado para verificar a condição de vida, assim como reflete a capacidade da gestão

de saúde em superar as dificuldades sociais. Trata de recursos que envolvem desde

a atenção à gestação, ao parto, ao puerpério e ao recém-nascido, além de constituir

um dos parâmetros utilizados para compor o IDHM.

Com relação ao critério efetividade, o medidor utilizado foi a cobertura vacinal

com a vacina tetravalente (DTP+Hib), ou pentavalente em crianças menores de um

ano de idade. Os serviços de saúde devem prover ações assistenciais de prevenção

e promoção que garantam a redução de riscos para a saúde. Assim, as coberturas

vacinais pentavalentes protegem as crianças contra difteria, tétano, coqueluche e

doenças por Haemophilus influenzae tipo B e Hepatite B. A cobertura vacinal maior

que 95% no município é um indicativo que as demais vacinas do calendário básico

de vacinação estariam com resultados adequados (Projeto da Avaliação da Atenção

Básica dos municípios de Santa Catarina).

Já com relação ao medidor utilizado no critério de eficácia foi o de nascidos

vivos com a Idade Gestacional menor ou igual a 37 semanas. A atenção primária

deve garantir o alcance das metas pactuadas de promoção e prevenção. Os

nascidos vivos com a Idade Gestacional maior ou igual a 37 semanas, subsidia os

processos de planejamento e gestão das ações voltadas para a promoção da saúde

reprodutiva, assim como da atenção à saúde infantil e materna.

145

Assim, nos critérios relevância, efetividade e eficácia, os municípios

integrantes da Comarca de Caçador obtiveram uma boa pontuação, que tem estreita

relação com as estratégias de enfrentamento delimitadas nos PMS de 2010/2014.

Destaca-se, dentre os objetivos estratégicos definidos no município de

Caçador, a implantação de comitês de mortalidade infantil para a qualificação das

informações sobre os óbitos, para conhecer suas causas e determinantes para

corrigir as falhas existentes, bem como a capacitação dos profissionais com

treinamentos constantes.

Não obstante, destaca-se que o critério eficácia, no cuidado relacionado a

prematuridade, pode ser evoluído nos quatro municípios com ações no pré-natal.

Nesse sentido, o PMS de 2014/2017 do município de Caçador deu ênfase para a

implantação da Rede Cegonha, na necessidade de consultas mínimas de pré-natal

para um acompanhamento favorável a não ocorrência de partos prematuros, bem

como, na captação tardia da gestante e do comprometimento da equipe de saúde.

O município de Calmon ainda tem uma boa margem para desenvolver ações

no critério eficácia, com a possibilidade de criar comitês de mortalidade infantil para a

qualificação das informações sobre os óbitos, para conhecer suas causas e

determinantes, para corrigir as falhas existentes, a exemplo da capacitação dos

profissionais com treinamentos constantes. No mesmo sentido, o PMS de 2014/2017

também deu ênfase na implantação da Rede Cegonha, com consultas de pré-natal

para um acompanhamento, principalmente na ocorrência de partos prematuros. Bem

como na redução da mortalidade infantil, destaca-se, ainda, que foram definidas

duas metas para a redução no PMS de 2014/2017, uma meta de 100% e outra de

1% ao ano.

Os municípios de Macieira e Rio das Antas, nos respectivos PMS 2010/2014,

apresentaram, coincidentemente, os mesmos objetivos de incrementar a captação

precoce da gestação, pela realização e facilitação do acesso ao teste de gravidez e

o acompanhamento de gestantes por acompanhamento do pré-natal. Com as

atividades para garantir ultrassonografia obstétrica no primeiro e terceiro trimestre,

os profissionais de saúde da atenção primária realizaram busca ativa de gestantes

faltosas às consultas de pré-natal, do acompanhamento da gestação com no mínimo

sete consultas de pré-natal e finalização com puerpério, da garantia de consultas do

puerpério até 40 dias pós-parto, assim como realizar correções no planejamento do

146

programa por meio dos comitês de mortalidade materno-infantil. Contudo, tanto o

PMS de 2010/2014, quanto o de 2014/2017, não faziam referência a Rede Cegonha,

sendo que sua implantação colaboraria nas questões dos partos prematuros nesses

municípios.

Quadro 48 - Provimento da Promoção e Prevenção de doenças para adulto na atenção básica nos municípios da Comarca de Caçador.

Critério Caçador Calmon Macieira Rio das Antas

Relevância* 99,89 99,15 100 100

Efetividade** 1 1 1 1

Eficácia*** 66,95 44,44 82 57,23

Fonte: Avaliação da Gestão da Atenção Básica de Santa Catarina: 2015

*Cálculo da referência: (nº de nascidos vivos de mulheres de 20/49 anos – nº de óbtos manternos 20/49 anos) x100

nº de nascidos vivos de mulheres de 20/49 anos

**Cálculo da Efetividade: existência ou não de serviços de notificação de violência doméstica, sexual e outras

***Cálculo da eficácia: (nº de NV de mães com 20 a 59 anos com 7 ou mais consulta de pre-natal) x100

nº de NV de mães com 20 a 59 anos

Os adultos constituem um grupo populacional importante para o

desenvolvimento da política pública de saúde, em especial à política pública de

saúde do trabalho adequada a população economicamente ativa, o que torna

imperativas as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, ações de

planejamento familiar e acompanhamento de pré-natal, além do avanço de quadros

evitáveis, como hipertensão, diabetes e obesidade.

No provimento da promoção e prevenção de doenças para adultos na

atenção primária nos municípios foi adotada a medida de sobrevivência materna em

mulheres de 20 a 49 anos para o indicador de relevância, pelo projeto do governo

estadual catarinense. O número de mortes de gestantes e mães se constitui em um

indicador da realidade social, relacionado ao grau de desenvolvimento humano que

reflete os fatores biológicos, socioeconômicos, além da qualidade da assistência

médica, considerando que a mortalidade materna constitui-se em um problema

prioritário para intervenção e evitabilidade dessas mortes.

O indicador utilizado pelo critério efetividade foi a existência de serviços de

notificação de violência doméstica, sexual e/ou outras, que permite conhecimento da

magnitude desse grave problema de saúde e, mede a sensibilidade da rede de

atenção à saúde às notificações de violência, o que permite acompanhar a adesão

da unidade de saúde à notificação. Ainda, os serviços de saúde devem prover ações

de prevenção e promoção para garantir a redução de ricos para a saúde, sendo que

147

a notificação de violência doméstica, sexual e/ou outras violências garante a atenção

e a proteção às pessoas em situação de risco.

Também, o critério eficácia instituiu o medidor de acompanhamento pré-natal

das gestantes adultas. A realização do pré-natal constitui importante ação para a

prevenção e detecção precoce de patologias maternas e fetais, o que permite a

redução de riscos para a gestação, em garantia das metas pactuadas de promoção

e prevenção de saúde da atenção básica.

Nos três critérios, os municípios integrantes da Comarca de Caçador

apresentam bons indicadores em dois, com preocupação no critério eficácia. O PMS

de 2014/2017 do município de Caçador fez referência à queda de consultas de pré-

natal, assim como a necessidade de implantação e efetivação de protocolos de

gestação de baixo risco e a monitoração da assistência com relação às condutas.

Diferentemente, o PMS de 2010/2014 não apresentou as consultas para o pré-natal

como objetivo estratégico, o que pode ter sido determinante para a queda dessas

consultas de pré-natal. O referido argumento é corroborado pelo Relatório de Gestão

do Ano de 2011 que apresenta resultados muito abaixo das metas planejadas.

Quadro 49 - Prioridades da Redução da Mortalidade infantil e materna do Relatório de Gestão do ano de 2011 do município de Caçador. Objetivo: Reduzir a mortalidade infantil e materna


TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL. 20 0,16

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL NEONATAL. 9 0,00

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POS-NEONATAL. 11 0,13

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL Não Informado 0,00

PROPORCAO DE OBITOS DE MULHERES EM IDADE FERTIL E MATERNOS INVESTIGADOS.

100,00 0,00


Contudo, já em 2012, com o fortalecimento da Rede Cegonha, os indicadores

foram melhores. Destaca-se que a análise sobre o ano de 2013 ficou prejudicada

porque no relatório de Gestão do ano de 2013 disponibilizado pelo Sistema de Apoio

ao Relatório de Gestão38, não constam os resultados.

Quadro 50 - Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança e implementação da "Rede Cegonha", com ênfase nas áreas e populações de maior vulnerabilidade do Relatório de Gestão do ano de 2012 do município de Caçador.

38

http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/

148

Objetivo: Fortalecer e ampliar as ações de Prevenção, detecção precoce e tratamento oportuno do Câncer de Mama e do Colo de útero.

Objetivo: Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para garantir acesso, acolhimento e resolutividade.


TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL.RAZAO DE EXAMES CITOPATOLOGICOS DO COLO DO UTERO EM MULHERES DE 25 A 64 ANOS E A POPULACAO FEMININA NA MESMA FAIXA ETARIA

0,25 (Razão) 0,73 (Razão)

SEGUIMENTO/TRATAMENTO INFORMADO DE MULHERES COM DIAGNOSTICO DE LESOES INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU DO COLO DO UTERO

70% 90%

PROPORCAO DE PARTOS NORMAIS 43% 42,81%

PROPORCAO DE NASCIDOS VIVOS DE MAES COM NO MINIMO 7 CONSULTAS DE PRENATAL.

59% 57%

NÚMERO DE OBITOS MATERNOS EM DETERMINADO PERIODO E LOCAL DE RESIDENCIA

1 0

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL 15 (/1000) 9 (/1000)

PROPORCAO DE OBITOS INFANTIS E FETAIS INVESTIGADOS 60% 60%

PROPORCAO DE OBITOS MATERNOS E DE MULHERES EM IDADE FERTIL (MIF) POR CAUSAS PRESUMIVEIS DE MORTE MATERNA INVESTIGADOS

95% 100%


No mesmo critério eficácia, os municípios de Calmon e Rio das Antas

apresentaram uma pontuação baixa, isso pode decorrer da falta de ação específica

dos Planos Municipais de Saúde de 2010/2014 e 2014/2017, por não fazerem uma

delimitação específica de ações, com indicadores, metas, que reflitam a queda de

consultas de pré-natal, na efetivação de protocolos de gestação de baixo risco e a

monitoração da assistência com relação às condutas, bem como a falta da Rede

Cegonha. Já o Município de Macieira obteve uma boa pontuação, que poderá ser

ampliada com a Rede Cegonha.

A Avaliação da Atenção Primária dos municípios no Estado de Santa Catarina

apresenta-se como um recurso de monitoramento da gestão pública estadual, que

apesar de não ser objeto do presente estudo, serviu de referência para a coleta e

análise de dados, e é mais uma ferramenta de gestão que vem contribuir para a

evolução e melhora dos resultados das políticas públicas de atenção primária de

saúde. Reflete os pontos fortes e os pontos fracos das ações municipais, tendo em

vista que apesar dos indicadores de consultas de pré-natal já demonstrarem uma

tendência negativa, anterior ao Plano de 2010/2014, este não delimitou como um

problema prioritário, frustrando um princípio basilar do planejamento.

Pela análise foucaultiana (2008) sobre o poder do Estado subsidia um caráter

de controle social, com um Estado de polícia diferente do Estado de bem-estar

149

social, ao exercer um controle de domínio sobre a população, com o uso de

estatísticas e indicadores. O poder para o governo deveria ter a prerrogativa de

equilibrar os objetivos e interesses da vontade comum, um pacto de poder que

englobasse os propósitos da população com a identificação das aspirações sociais.

O Estado no regime democrático deve ser visto como criador de um amplo

espaço de debates para os propósitos da população e suas demandas, corroborado

pela modelo de Estado de bem-estar social com objetivo da proteção social de todos

os cidadãos, patrocinando ou regulando fortemente sistemas nacionais de Saúde,

Educação, Habitação, Previdência e Assistência Social (SANTOS, 2009).

Assim, a análise das políticas públicas de saúde pauta-se na compreensão da

concepção de um Estado de proteção social e da garantia do direito à saúde. O

direito à saúde é garantido pela CF/88, e executado como uma política pública pelo

SUS. O desafio está na operacionalização e concretização do direito à saúde e seu

efetivo gozo. Bobbio (2004) comenta que o problema no Brasil é buscar mecanismos

e instrumentos para tornar efetivos os direitos.

A estrutura administrativa brasileira sofreu influência dos modelos

patrimonialista e burocráticos (FAORO, 2001). Para a garantia do direito à saúde e o

bem-estar da população, necessita-se de introdução de instrumentos de gestão que

sobreponham esses dois modelos. Gerenciar a prestação de serviços públicos

significa resolver problemas, identificar e implementar a solução (MALMEGRIN,

2009). Na gestão e planejamento de políticas públicas de saúde voltadas para

resultados, com foco, principalmente, na atenção primária, tendo em vista o

fortalecimento da Promoção e Prevenção em saúde público advindo da criação do

SUS.

As ações do Estado devem preocupar-se em averiguar a real necessidade e

oportunidade das demandas da população. Essa averiguação da necessidade e

oportunidade deve ser a mais democrática, transparente e responsável possível,

observando não só as demandas municipais, mas as regionais, englobando as

dificuldades intermunicipais.

O município passou a ser o principal responsável pela saúde e, em decorrência, pela gestão das ações e serviços de saúde oferecidos em seu território. Quando o município não pode oferecer procedimentos de complexidade, ele estabelece parcerias com outros municípios da região, negociando também com o gestor estadual,

150

para garantir o atendimento pleno da sua população. Os municípios possuem secretarias específicas para a gestão de saúde, coordenando e planejando o SUS em nível municipal, de acordo com a normatização federal e o planejamento estadual. (KLERING, PORSSE; GUADAGNIN, 2010, p. 14).

A coordenação dos arranjos institucionais gera um fortalecimento da

governança local, nos consórcios, nos planos diretores regionais e nas secretarias,

ou agências de desenvolvimento regional. A regionalização da saúde por meio das

redes de atenção à saúde cumpre o papel integrador das ações, com a cooperação

e solidariedade entre os municípios limítrofes. A gestão intermunicipal e o conflito

decorrente de seus interesses são os principais desafios para a implantação regional

das redes.

A efetividade da saúde municipal e regional necessita da cooperação e

intervenção intermunicipal, na integração horizontal dos programas de saúde, com

condições para a descentralização e desenvolvimento. O planejamento no contexto

regional propicia uma visão da problemática pertinente no sentido dos determinantes

de saúde e sociais envolvidos (TEIXEIRA, 1994).

4.4 ENTREVISTAS COM OS GESTORES MUNICIPAIS E CONSELHEIROS DE SAÚDE

Para a obtenção de dados não presentes nos PMS e nos RAG, foram

realizadas entrevistas com os Secretários Municipais de Saúde e de um Conselheiro

Municipal de Saúde de cada município integrante da Comarca de Caçador39.

Com relação às questões do item 1 – Estado e Governo, as respostas dos

Secretários Municipais foram:

SM1 1 - Qual a sua concepção de Estado?

Estado é a unidade administrativa, responsável pela organização do território. É o

ente dotado de personalidade jurídica, nesse sentido é a pessoa jurídica de direito

público.

2 - Qual a sua concepção de Governo?

39

SM1 – Secretário Municipal de Caçador. SM2 – Secretário Municipal de Calmon. SM3 – Secretário

Municipal de Macieira. SM4 – Secretário Municipal de Rio das Antas. CM1 – Conselheiro Municipal de Caçador. CM2– Conselheiro Municipal de Calmon. CM3 – Conselheiro Municipal de Macieira. CM4 – Conselheiro Municipal de Rio das Antas.

151

O Governo é formado pelo conjunto de poderes estabelecidos na Constituição

(Executivo, Legislativo e Judiciário) e seus respectivos órgãos para dar andamento

às diretrizes traçadas pela política que norteia os negócios públicos, em

manifestação a sua soberania. É o responsável pelo planejamento e direção das

atividades administrativas. É transitório, e possui atividade política e discricionária.

SM2 1 - Qual a sua concepção de Estado?

Não respondeu a pergunta.


Não respondeu a pergunta.

SM3

1 - Qual a sua concepção de Estado?

Atender toda nação de forma integrada, sem distinção de raça, religião, sexo, entre

outros.


Disseminação de Políticas Públicas voltadas à área de saúde para melhor atender

seus cidadãos.

SM4

1 - Qual a sua concepção de Estado?

O Estado é representado pelas funções de poder Legislativo, Executivo e Judiciário,

sendo uma entidade com soberania para governar uma determinada população

dentro de uma área territorial delimitada, desempenhando funções políticas, sociais

e econômicas.


Governo é a atuação do Estado, no poder executivo, podendo ser em âmbito local

e/ou municipal (prefeito), regional e/ou estadual (governador) e nacional

(presidente), dentro do conceito de República Presidencialista, ou seja, é a

autoridade que governa uma nação ou unidade política, de modo a organizar esta

nação ou sociedade.

152

Com relação ao item 2 – Gestão e Planejamento, as respostas da questão 2.1

dos Secretários Municipais foram:

2.1- Qual o organograma funcional na gestão de saúde no município?

1) Gabinete do Secretário de Saúde;

2) Nível de gerência;

3) Nível de Coordenação;

4) Nível de seção;

5) Nível de apoio;

6) Assessoria Externa.

SM1:

1- Secretária Municipal de Saúde;

2- Diretoria Geral;

2- Diretoria de Serviços de Saúde;

2- Diretoria de Serviços Administrativos e Financeiros;

2- Diretoria de Vigilância em Saúde;

3- Atenção Básica;

3- Serviços Especializados;

3- Transporte;

3- Controle, Auditoria e Avaliação;

3- Tratamento Fora do Domicílio;

3- Saúde Bucal;

3- Planejamento.

SM2:

153

SM3:

1) Gabinete do Secretário de Saúde;

3) Nível de Coordenação;

5) Nível de apoio.

SM4:

1- Secretário;

2- Diretor de Saúde;

3- Setores – Pronto atendimento, NASF, Atenção Básica, TDF, etc;

4- Planejamento;

5- Administrativo, serviços gerais e transporte;

6- Consultorias, gerência de saúde, conselho e comissões que o gestor participa.

As demais questões foram sistematizadas em tabelas para melhor análise,

combinando as respostas dos Secretários municipais de saúde com as dos

Conselheiros Municipais de Saúde40.

2.2- Quais os instrumentos de gestão que são utilizados no processo de planejamento? SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Plano Municipal de Saúde X X X X X X X X

Relatório de avaliação X X

Relatório de acompanhamento X X X

Plano Plurianual X X X X X X X

Outros X X X X X

2.3- A avaliação do que foi planejado e está sendo executado é realizado com que frequência? SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Semanal X

Mensal

Bimestral X

Semestral X X X

Anual X X X X X

2.4- Com relação a infraestrutura e a quantidade de pessoas que são responsáveis pela elaboração do planejamento e sua avaliação, indique a situação que melhor identifica:

40

Os Conselheiros Municipais de Saúde responderam as questões: 2.2, 2.3, 2.4, 2.6, 2.10, 3.1, 3.2 e

3.3

154

SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Adequado X

Razoavelmente adequado X X X X X X X

Inadequado

2.5- O quadro de pessoal que atua na área de planejamento da saúde é composto principalmente por: SM1 SM2 SM3 SM4

Quadro funcional da própria Secretaria de Saúde. X X X

Quadro funcional de outras áreas. X

Quadro temporário. X

Trabalho terceirizado X 2.6- Qual o tempo médio de trabalho na área de planejamento das pessoas que atuam no planejamento da saúde no município? SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Até um ano de atuação.

de um ano a quatro anos de atuação. X X X X

de quatro anos a oito anos de atuação.

X

mais de quatro anos de atuação. X X X

2.7- Qual o nível de formação médio das pessoas que atuam no planejamento da saúde no município? SM1 SM2 SM3 SM4

Médio Completo.

Superior incompleto.

Superior Completo. X X

Especialização. X X X 2.8- Qual a principal área ou entidade que a Secretaria de Saúde coopera no planejamento das políticas públicas de saúde? SM1 SM2 SM3 SM4

Área de orçamento. X X

Gabinete do Prefeito. X X

Assessoria Externa.

Conselho de Saúde. X X

Outras secretarias. X

2.9- Relacione o grau de intensidade na cooperação e desenvolvimento de trabalhos na área de gestão e planejamento. SM1 SM2 SM3 SM4

Fraco X

Médio X X X

Forte

2.10- Relacione o grau de intensidade da participação do Conselho de Saúde no planejamento das ações de saúde. SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Fraco X X X

Médio X X X X

Forte X

3- Rede de Saúde:

155

3.1- O município participa de alguma rede de saúde com os Municípios da Comarca de Caçador? SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Sim X X X X X X X

Não X 3.2- Caso a resposta da questão anterior tenha sido “SIM, quais os municípios? SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Caçador X X X X X X X -

Calmon X X X -

Rio das Antas X X X -

Macieira X X - 3.3- Caso a resposta da questão 3.1 tenha sido “SIM”. Relacione o grau de intensidade na cooperação e desenvolvimentos de trabalhos na rede de saúde que o município participa. SM1 SM2 SM3 SM4 CM1 CM2 CM3 CM4

Fraco X X -

Médio X X X X -

Forte X -

4- Atenção Primária: 4.1- Quantas unidades básicas de saúde há no município? SM1 SM2 SM3 SM4

USB 14 2 2 2 4.2- Está definido o território de atuação e de população sob responsabilidade das Unidades Básicas de Saúde? SM1 SM2 SM3 SM4

Sim X X X

Não X

4.3- Há Estratégia de saúde da família no município? SM1 SM2 SM3 SM4

Sim X X X X

Não

4.4- Quantas equipes multiprofissional (equipe de Saúde da Família) existem no município? SM1 SM2 SM3 SM4

Equipes 13 2 1 2*

*O Município de Rio das Antas apresenta mais uma equipe de NASF. 4.5- Quantos Agentes Comunitários o município tem? SM1 SM2 SM3 SM4

Agentes Comunitários 96* 15 6 15

*Previsto vagas para 120 agentes. 4.6- O quadro de pessoal que atua na área de atenção primária de saúde é composto principalmente por: SM1 SM2 SM3 SM4

Quadro funcional. X X

Quadro temporário. X X

Trabalho terceirizado.

156

4.7- Existe um programa de capacitação/educação permanente dos profissionais que trabalham na atenção primária à saúde? SM1 SM2 SM3 SM4

Sim X X

Não X X 4.8- O município desenvolve ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população? SM1 SM2 SM3 SM4

Sim X X X X

Não

4.9- O Programa saúde na escola está ativo no município? SM1 SM2 SM3 SM4

Sim X X X X

Não

Após verificar as respostas obtidas pelo roteiro das entrevistas, inicialmente,

cabe destacar o entendimento dos Secretários Municipais sobre o Estado e

Governo. Percebe-se um entendimento estritamente jurídico, relacionado à

percepção de direito público deslocada da perspectiva de poder e função com a

conotação democrática de participação popular e da satisfação das demandas da

sociedade. Assim como, percebeu-se a dificuldade de diferenciar o conceito de

Estado com o conceito de Governo, pois Estado e Governo não são sinônimos.

Conquanto, na concepção de Governo, a SMS de Caçador apontou a

responsabilidade do planejamento e da direção das atividades administrativas, indo

ao encontro da abordagem trabalhada no presente estudo. Bem como, a SMS de

Macieira apresentou uma concepção de Estado e Governo voltada para a satisfação

das necessidades da sociedade.

Na mesma conjuntura, o principal instrumento de gestão utilizado no processo

de planejamento foi o PMS, destacado por todos os municípios. O PMS é a base

para o planejamento de todas as ações da saúde, devendo refletir nas necessidades

da população local. De acordo com a Portaria GM/MS 2.135/2013, o PMS e o RG

são instrumentos de planejamento interligados e compondo um processo cíclico para

operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS.

A avaliação da execução, do que foi planejado é realizada na maioria de

forma anual, ou semestralmente (as Conselheiras de Calmon e Rio das Antas

responderam que pode ocorrer uma avaliação semanal e bimestral,

respectivamente). Os entrevistados dos municípios integrantes da Comarca de

Caçador definiram como razoável a infraestrutura e quantidade de pessoas

157

responsáveis pela elaboração do planejamento e avaliação, não sendo ruim, mas

longe ainda do ideal preconizado.

Observação necessária se faz, quanto ao quadro de pessoal que atua na área

de planejamento de saúde no município de Rio das Antas é composto por servidores

temporários e terceirizados, ou seja, com vinculo precário de trabalho justamente em

uma atividade que demanda estreita aproximação com as demandas municipais, e

que determinam as ações durante quatro anos, como ocorre no PMS. O Ministério

da Saúde define trabalho precário na administração pública como aquele realizado

sem concurso público (BRASIL, 2009). A precarização do trabalho no setor saúde é

um desafio para a gestão do trabalho no SUS, que intensificou em decorrência da

Reforma do Estado da década de 1990, que objetivava reduzir o Estado, que no

ideário neoliberal que propõe o Estado mínimo, em resposta ao Estado de bem-estar

social.

A partir da CF/88 e a criação do SUS, em que se estabeleceu o direito

universal de acesso aos serviços de saúde, a ampliação da cobertura e dos gastos

com políticas públicas exigiu maiores investimentos no quantitativo de pessoal que

atua na saúde. A ampliação da cobertura da população à saúde e da diversificação

dos serviços oferecidos, aliada ao envelhecimento populacional, em um cenário de

restrição orçamentária, manifestou-se na deterioração dos contratos e das relações

de trabalho (DEDECCA, TROVÃO, 2013). A gestão do trabalho em saúde se

constitui como um nó crítico para a consolidação do SUS e para a garantia do direito

à saúde. As diversas modalidades precárias de vinculação ao trabalho apontam para

um contingente que agrava os mecanismos de proteção social (KALLEBERG, 2009).

Na análise do controle social, cabe observar as respostas dos Secretários

Municipais com as dos Conselheiros de Saúde. No município de Caçador, há

respostas diferentes para a mesma questão, sobre os instrumentos de gestão

utilizados no planejamento da saúde, da avaliação e principalmente da intensidade

da participação do Conselho de Saúde no planejamento das ações de saúde. O

mesmo ocorre nos municípios de Calmon, Macieira e Rio das Antas.

O controle social significa a participação e fiscalização da sociedade sobre as

ações do Estado, a vivência da democracia direta na participação do cidadão no

planejamento, na execução e avaliação das atividades governamentais. Os

Conselhos de Saúde são órgãos integrantes da estrutura do SUS para atuar no

158

planejamento das políticas de saúde, na formulação e fiscalização das ações de

saúde. Os Conselhos são espaços democráticos de debate, de facilitação das

demandas sociais, a vontade de todos garante a igualdade entre os indivíduos

corroborando a função do Estado defendido por Foucault (1999). Por isso a

necessidade do fortalecimento dos Conselhos de Saúde e do processo de

formulação das políticas públicas no Estado democrático de direito. O controle social

é um dos fundamentos dos SUS estabelecidos pela CF/88.

Cabe destacar que apensar das respostas dos Secretários e dos

Conselheiros municipais serem em muitos momentos divergentes, somente com

uma análise mais aprofundada da gestão municipal e com a entrevista de um

número maior de Conselheiros poderá se obter respostas mais precisas.

Consequentemente, torna-se necessário ampliar o estudo.

4.5 SÍNTESES DA ANÁLISE

O direito à saúde é inerente a todos os cidadãos brasileiros, cabendo ao

Estado, em uma perspectiva democrática e de direito, a promoção e prevenção em

saúde, e assegurar a assistência em caso de agravo à saúde da população. Esse

direito é garantido pela CF/88 e pela criação do SUS, efetivado mediante políticas

públicas sociais que visem à redução de riscos de doenças e de agravos, bem como

a promoção, proteção e recuperação da saúde. As políticas públicas para a melhoria

na qualidade de vida e saúde do indivíduo devem estar em consonância com as

demandas da população, seguindo as diretrizes do SUS.

As políticas públicas têm em seu íntimo a relação de poder, a decisão sobre a

sua implementação dependem dos grupos de pressão que atuam, além de

considerar que os recursos são limitados e desigualmente distribuídos (FOUCAULT,

1979). Logo, a saúde depende de como os interesses e conflitos se relacionam na

estrutura de poder, na negociação permanente na sociedade, por isso a

necessidade do fortalecimento de processos participativos e democráticos.

Não obstante, com o processo de democratização, universalidade e

municipalização do SUS, o município tornou-se o principal responsável pela

efetividade do direito à saúde, seja por instituições próprias, ou instituições

contratadas, atuando na saúde de atenção primária para promover o bem-estar da

159

saúde de sua população, com atuação primordial no Programa Saúde da Família.

Os municípios integram uma rede de saúde para nos casos em que a complexidade

do problema extrapola sua capacidade para resolvê-lo, o sistema integrado de saúde

envia o paciente para suportes regionais e estaduais, um município mais próximo

com capacidade de fornecer a assistência adequada. Vale enfatizar que o

reconhecimento dos problemas de saúde extrapola as fronteiras territoriais do

município (KLERING, PORSSE; GUADAGNIN, 2010).

O fortalecimento dos municípios e dos programas desenvolvidos para atender

diretamente o cidadão, possibilita efetividade para as necessidades do cidadão local.

Mas para isso, necessita-se também de uma eficiente e eficaz gestão, com um

planejamento das ações em sintonia com as demandas da população local. Assim, o

planejamento torna-se uma ferramenta fundamental para execução das políticas

públicas, articuladas entre os diferentes sujeitos em torno da problemática da saúde,

envolvendo e responsabilizando nas ações, tendo como base a construção de um

projeto coletivo.

Na Comarca de Caçador, formada pelos municípios de Caçador, Calmon,

Macieira e Rio das Antas, cada município tem suas características e dificuldades

inerentes, a gestão das políticas públicas da saúde aplicadas em cada um desses e

que reflete na qualidade de vida de seus habitantes. As políticas públicas de saúde,

como marco para o desenvolvimento local-regional, destacam-se pelos problemas

em comum e pela necessidade de cooperação, em especial na referida comarca,

que apresenta uma realidade de múltiplas particularidades, tanto social, como

econômica. A maior cooperação entre os entes municipais, como relevância prática,

está em suprir as necessidades locais voltadas para o desenvolvimento social

sustentável.

A gestão estratégica e o planejamento conjunto tornam-se ferramentas

fundamentais para a negociação e articulação entre os diferentes governos. A

Administração Pública deve identificar seu público-alvo, suas necessidades, se os

serviços prestados estão atendendo essas necessidades, se o cidadão conhece o

funcionamento da administração pública, tudo isso influencia a efetividade das ações

governamentais da política pública implantada.

A descentralização das atividades para a esfera municipal proporciona maior

conexão das ações com as demandas locais, com a cooperação nos arranjos

160

institucionais para a viabilidade dos consórcios, planos diretores locais e regionais e

atuação da Agência de Desenvolvimento Regional. A tendência da descentralização

e ações cooperadas fortalece a democracia. A descentralização é uma estratégia

para a criação de instituições que libera a capacidade de iniciativa da sociedade.

A orientação para o desenvolvimento local e regional indica constituir círculos

virtuosos entre os desenvolvimentos econômico, social e cultural, com aspectos da

melhora da qualidade de vida, para isso contemplando os aspectos da saúde. Neste

sentido, a partir da análise dos Planos Municipais de Saúde, dos Relatórios de

Gestão, outros documentos políticos e bancos de dados do período, em especial

após 2010, ficou evidente que os governos municipais buscaram consolidar a

sistemática da atenção primária, mas com falhas na gestão e no planejamento

convergindo para uma falta de cooperação nas demandas de dimensão regional, o

que refletiu na inexistência de um Plano Regional, que englobe as demandas das

cidades integrantes da Comarca de Caçador.

Os problemas podem ser observados mais concretamente a partir da falta de

estabelecimento de diretrizes específicas nos Planos Municipais, de metas, objetivos

gerais e específicos, de um cronograma de implantação dos programas, e de um

controle financeiro de dispêndio por ação e por ano. Os dados presentes nos PMS

são confusos e de difícil mensuração. O mesmo ocorre nos RAG, com falta de

inúmeros dados para análise. Sem indicadores, metas, objetivos e cronogramas

torna-se difícil o ciclo de gestão, o controle, a avaliação e o redirecionamento entre o

PMS e o RAG.

De acordo com autores como Bobbio e Foucault, o Estado é o agente

essencial na promoção do bem-estar da sociedade, o que introduz a saúde pela

articulação das políticas públicas em prol da sociedade. O Estado exerce papel de

importância estratégica na efetivação das demandas da sociedade, é pelas políticas

públicas que as demandas são supridas. Com o advento do SUS e da quebra de

paradigma de ações de saúde curativas para de promoção e prevenção, o Estado

passou a atuar como promotor desse novo modelo em prol da saúde municipal e em

prover o desenvolvimento local e regional.

O desafio da atuação do Estado no que tange à organização de um sistema

de saúde regionalizado, busca garantir o predomínio de uma articulação integrada.

Sem esta articulação, as iniciativas locais acabam por perpetuar as disparidades

161

regionais. Cabe destacar que autores como Boisier, Bourdieu e Dallabrida,

comentam que a cooperação favorece o desenvolvimento, tanto na esfera local

como regional. O que pode refletir para a perspectiva do Estado de bem-estar social,

assim como, as políticas públicas intermunicipais podem contribuir para o

fortalecimento do modelo federativo.

A questão da gestão intermunicipal integrada também carece de uma visão

político-estratégica, como fica evidente pela falta de ações da atual Agência de

Desenvolvimento Regional presente na Comarca de Caçador. A gestão sustentável

da saúde e do desenvolvimento regional remete à necessidade de pensar o padrão

regional da saúde e à maneira como o planejamento se expressa. A saúde é parte

do processo e que as possibilidades de transformação e desenvolvimento da região

atuam tanto em sua dimensão política e social, quanto em sua dimensão econômica.

A gestão regional com foco nos consórcios intermunicipais que visem apenas a

media e alta complexidade não observam o próprio modelo de promoção e

prevenção em saúde orientada pelo SUS.

Não obstante, destaca-se a necessidade de superação do modelo curativo de

saúde, que era utilizado antes da implantação do SUS, para ações que priorizem a

promoção e prevenção em saúde, em contraponto ao sistema de média e alta

complexidade, que demanda mais recursos financeiros. Conceber um modelo

produtivo da saúde que induz a qualidade e maior expectativa de vida da população

proporciona desenvolvimento local e regional.

Os municípios da Comarca de Caçador apresentam uma rede regionalizada

de média e alta complexidade. Existem diferenças entre os municípios analisados

em termos de eficiência e efetividade, percebidas principalmente nos indicadores

dos Relatórios de gestão e do Projeto de Avaliação da Atenção Básica elaborado

pelo Governo estadual. De acordo com o tipo de indicador, a saúde só poderá ser

alcançada se houver a cooperação intermunicipal.

Uma das prioridades do Pacto pela Saúde é o fortalecimento da atenção

primária, já que a falta de cuidados da atenção primária pode aumentar a pressão

por serviços ambulatoriais e hospitalares de média e alta complexidade. O

aprofundamento da relação entre saúde e desenvolvimento pauta-se pela

constatação de que desde a implementação do SUS apesar dos avanços

162

observados nos indicadores, uma parte da população das regiões com piores

condições socioeconômicas apresentam maiores problemas de saúde.

Não obstante, podem-se destacar dois indicadores da saúde da população

que refletem uma melhoria nas condições gerais e na expansão das ações em

saúde: os coeficientes de sobrevivência na infância e a esperança de vida ao

nascer. Nos municípios pesquisados, ambos indicadores evoluíram nos anos

analisados, mas com menor evolução no coeficiente de sobrevivência infantil, por

isso os PMS de 2014/2017 dos municípios deram ênfase na criação da Rede

Cegonha.

A atenção primária à saúde base do SUS e de responsabilidade dos

municípios imprime à política de saúde características da integralidade e

universalidade, favorecendo a responsabilização dos gestores públicos pelos

resultados alcançados e a avaliação de desempenho que se percebeu falho nos

Relatórios Anuais de Gestão, pela falta de diversos dados e indicadores. Assim,

percebe-se que a efetividade da saúde no desenvolvimento pauta também questões

relevantes na busca da qualificação dos recursos humanos, que atuam na área da

saúde.

Os desafios apontam e impulsionam para uma nova concepção e prática para

redução dos problemas na saúde em estreita articulação com a democracia e

cidadania, na construção e implementação de políticas públicas de saúde com maior

efetividade, o que torna fundamental o estudo da sistemática da gestão e do

planejamento das políticas públicas de atenção primária de saúde em estreita

relação do modelo implantado pelo SUS, pautado na promoção e prevenção em

saúde. Assim como para a consecução dos objetivos sociais estabelecidos pelas

políticas públicas de saúde, ressaltando o papel da saúde como um atributo para o

desenvolvimento regional em articulação com as vertentes econômicas e sociais.

Faz-se necessário repensar a saúde retomando e atualizando a abordagem que

privilegia os fatores para a cooperação regional, em contraponto as características

do modelo patrimonialista do Estado brasileiro, sua relação com uma difusão

extremamente assimétrica de desenvolvimento, dissociados das necessidades

locais e regionais.

163

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados obtidos com a pesquisa sobre a gestão municipal de saúde da

atenção primária, e da atividade de planejamento no SUS em nível municipal e no

recorte regional, permitem elaborar considerações à priori genéricas sobre a

situação do planejamento encontrada nos documentos relativos a ele nos municípios

da Comarca de Caçador.

Foram evidenciadas características na conformação do planejamento nas

gestões municipais, a partir da análise dos Planos Municipais de Saúde da Gestão

de 2010 a 2013, assim com os de 2014 a 2017, que enfatizaram a relação entre o

processo de planejamento e o decisório, a situação dos instrumentos institucionais

de planejamento, a disponibilidade e o entendimento de gestão da equipe de

pessoas responsáveis pela gestão local do SUS, além das expectativas de evolução

do ciclo de gestão.

O principal fator restritivo considerado na análise foi a falta de dados nos

documentos verificados, da deficiência na capacitação em gestão estratégica e no

planejamento, além da insuficiência de pessoal ou vinculo trabalhista precário na

atuação na saúde. Assim, a análise global das informações demonstra bastante

coerência e respondem algumas das questões sobre a gestão e a atividade de

planejamento no SUS na esfera municipal.

Percebeu-se que a gestão municipal detém a responsabilidade da efetivação

do direito à saúde a sua população. A instituição de instrumentos de gestão em

saúde, o Plano Municipal de Saúde e o Relatório Anual de Gestão são relativos ao

ciclo de gestão, efetivos e desenvolvidos a favor da população. O Plano Nacional de

Saúde é a referência para elaboração dos Planos municipais e execução local do

Sistema Único de Saúde. O funcionamento desses Planos se apresenta com a

formulação e a revisão periódica dos Relatórios Anuais de Gestão, instrumento que

demonstra os resultados alcançados e orienta redirecionamentos que se fizerem

necessários, de acordo com diretrizes do PMS, em função da análise da realidade e

dos problemas de saúde locais.

Com base nos objetivos definidos para o estudo da dissertação considera-se

que:

164

– A gestão e o planejamento das políticas públicas de atenção primária de

saúde se constroem e interferem nos municípios integrantes da Comarca de

Caçador de forma similares. Com o uso do Plano Municipal de Saúde como um

instrumento orientador das ações nos quatro anos subsequentes da formulação do

plano,. A construção do Plano é realizada a partir de uma análise situacional do

município, com pouca participação popular, e o Conselho de Saúde mais como um

instrumento avalizador do que formulador de políticas públicas. A situação

predominante dos PMS é de aprovação pelos respectivos Conselhos de Saúde,

conquanto a fraca participação dos Conselhos, que representa diversos setores da

sociedade, enfraquece não só a legitimidade das políticas públicas de saúde

executadas, mas a própria democracia.

Os municípios integrantes da Comarca de Caçador (Caçador, Calmon,

Macieira e Rio das Antas) possuem Planos Municipais de Saúde estruturados por

uma equipe dentro de um organograma funcional. Essa tendência ascende com o

porte municipal no recorte territorial. Contudo, observa-se que os Relatórios de

Gestão anuais dos municípios não detêm inúmeros indicadores necessários para

avaliação dos PMS e seu eventual redirecionamento. Sem dados, a avaliação da

saúde municipal torna-se prejudicada. Em síntese, não se sabe que política pública

está funcionando ou não. Talvez, pela dificuldade em compreender o ciclo de gestão,

principalmente no planejamento estruturado na época da realização dos Planos

(2010/2014 e 2014/2017), faltou especificação nas diretrizes, metas, objetivos e

ações, além de um cronograma de execução detalhado.

A intensidade de relação entre as áreas de gestão e planejamento, e a

cooperação com outros municípios se ampliam de acordo com a elevação do

tamanho do município, com destaque ao município de Caçador.

– Na concepção de Estado e governo na dificuldade de diferenciar os

conceitos, uma relativa confusão de Estado com o de governo, assim como,

observa-se generalizado indicativo de um posicionamento jurídico, uma concepção

legalista que se sobressai a conhecimentos da sociologia e da filosofia. Não foi

observada nas respostas a relação de poder, a expressão do poder na sociedade e

no Estado, uma deficiência na razão de Estado. Conquanto, cabe observar a

resposta da Secretária de saúde do município de Macieira, que apresenta uma

concepção de Estado e Governo voltada para as pessoas, para atender as

165

demandas da população, indo ao encontro do interesse geral e aspectos para

garantir a legitimidade do Estado democrático.

– A cooperação regional na área da saúde nos municípios da Comarca de

Caçador é pequena, os Planos Municipais de saúde dos anos 2010/2014 e

2014/2017 não mencionam estratégias de cooperação regional na atenção primária

de saúde no quesito promoção de saúde e prevenção de agravos. Os municípios

para garantir o princípio da integralidade utilizam o TFD para preservar o acesso

para os usuários aos serviços que não possui no município. Existe a referência da

Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde (PPI)41, onde os

pacientes são encaminhados para média e alta complexidade de acordo com a

pactuação entre municípios. Pelo consórcio CIS AMARP são oferecidos serviços de

especialidades, exames de média e alta complexidade. A ênfase na cooperação

intermunicipal está na média e alta complexidade e não na atenção primária.

– Os desafios nos processos de cooperação nas redes de atenção primária

de saúde entre os municípios integrantes da Comarca de Caçador perpassam pela

integração da gestão pública de saúde, pelo reconhecimento dos municípios que

vivenciam problemas similares. A criação de espaços para elaboração de políticas

públicas regionais, de promoção e prevenção em saúde, com foco na atenção

primária que orbite nas dificuldades similares. O avanço na promoção e prevenção

em saúde possibilita a diminuição da demanda da média e alta complexidade, que

necessitam de maiores recursos financeiros.

Torna-se evidente a urgência da cooperação intermunicipal com vistas ao

desenvolvimento de ações em serviços na área da saúde. Para isso, importante a

participação dos estados na coordenação do processo de descentralização,

podendo ser por meio das Agências de Desenvolvimento Regional, colaborando com

as ações desenvolvidas pelos gestores locais, além de prestar apoio técnico e

financeiro.

Uma maior participação da Agência de Desenvolvimento Regional, com apoio

na construção de Planos Regionais de Saúde, na utilização dos instrumentos de

planejamento de modo participativo com base no conhecimento das necessidades

de saúde da região são pontos críticos para a gestão compartilhada e do federalismo

41

O PPI é um processo do SUS, onde são planejadas, definidas e quantificadas as ações de saúde para a

população, e efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde.

166

cooperativo. Diversos fatores podem estar ligados a essa situação, especificidades

regionais coexistem, a parceria entre os municípios é fundamental para alcançar

resultados positivos. O reconhecimento da saúde como fruto do conjunto de

determinantes sociais regionais é fundamental para cooperação e atuação conjunta

dos municípios.

A composição territorial regional, com características similares

socioeconômicas, se reflete nos padrões obtidos pelas análises entre as estruturas

locais de gestão dos municípios integrantes da Comarca de Caçador, mais

especificamente em relação à atividade de planejamento, ou as falhas encontradas

nele. Não obstante, constata-se que o principal determinante dessa diversificação

não é o porte municipal, mas talvez a concepção de Governo e Estado que os

gestores municipais apresentam.

A integração de políticas e a cooperação regional por meio de redes foi

comum a indicação secundária de pequena interação no recorte territorial, mesma

situação na relação entre o planejamento conjunto da gestão territorial da saúde,

fraca nos municípios pesquisados. No município de Caçador, o maior do recorte

territorial, apresentou maior intensidade de cooperação com os municípios da

Comarca, por apresentar um Centro de Especialidades e o hospital Maicé para rede

de Urgência e Emergência.

O nível de escolaridade do quadro de pessoal que participa da gestão da

saúde municipal é o superior completo com especialização, todos com tempo médio

de trabalho superior a um ano, uma média de quatro anos. Contudo, observou-se

nos municípios uma expressiva incidência de indisponibilidade de pessoal

especificamente atuante em planejamento e de quadro funcional efetivo da própria

Secretaria de Saúde.

O trabalho em saúde é um ramo da prestação de serviços que compreende

atividades essenciais para a vida humana. Sob essa ótica, o desafio está em

construir uma atenção primária resoluta do sistema de saúde com a diminuição do

número de contratos precários por tempo determinado para criar e manter vínculos

de confiança e de responsabilidade com os usuários. A diminuição dos vínculos de

trabalho precários possibilita a ampliação do planejamento e avaliação de ações de

médio e longo prazo necessárias para estabelecer estratégias de promoção da

saúde e prevenção de agravos.

167

Não obstante, deve-se destacar a necessidade de capacitação e contratação

de um quadro de pessoal suficiente para as demandas do município, bem como

programas de capacitação e educação permanente para os profissionais que

trabalham na atenção primária de saúde, tendo em vista que a difusão do

conhecimento adquirido funciona como indutor da formação de quadros específicos

para a atuação centrada em planejamento. Programas que não estão presentes nos

municípios de Calmon e Rio das Antas.

Com relação à intensificação do controle e avaliação dos Planos Municipais

de Saúde, deve-se acompanhar o aprimoramento do Relatório de Gestão Anual,

com a elaboração mais criteriosa a sua elaboração e apresentação de todos os

dados relevantes para um primoroso ciclo de gestão, com a assimilação de processo

de capacitação e de difusão de conceitos e técnicas para melhorar esses

instrumentos.

Talvez o principal desafio esteja no fortalecimento dos Conselhos Municipais

de Saúde, na formulação conjunta e regular de políticas públicas e no planejamento

de ações. Estabelecida pela CF/88 e fundamentada pelo SUS, o controle social

propicia a democracia direta, na participação ativa nas decisões do Estado. A

atuação incisiva dos Conselhos em todo o ciclo de gestão da saúde municipal é

prerrogativa determinada por lei, mas que de fato ainda demanda ações para tornar

realidade.

A participação popular confere à gestão do SUS transparência,

comprometimento com as demandas sociais e ampliação das ações e serviços de

saúde, na busca do efetivo direito à saúde, e está diretamente relacionada ao grau

de democratização das políticas públicas, da consciência cidadã e da busca por uma

gestão efetiva e participativa nas políticas públicas de saúde. Nesse sentido, o Plano

de Saúde e os Relatórios de Gestão são instrumentos fundamentais para a

participação e o controle social, e as falhas apresentadas pelos municípios dificultam

o controle a avaliação e a própria participação popular. Assim como, o questionário

aplicado aos Conselheiros aponta para pouca participação na elaboração das

políticas públicas de saúde, o que enfraquece a participação popular na formulação

das ações municipais e o fortalecimento do Estado Democrático de Direito.

O pensamento foucaultiano demonstra aspectos da ação política promovida

em nome de uma pretensa segurança, em um domínio de estratégias de se evitar

168

que somente busca minimizar os efeitos e não atacar as causas. Sem participação

popular nas decisões governamentais que supere essa política de domínio, a

ineficiência das políticas públicas continuou, com medidas paliativas sem um efetivo

ataque aos reais problemas.

Tendo em vista abrangência das informações coletadas, estas se revestem de

real importância para o direcionamento da gestão pública de saúde nos municípios

integrantes da Comarca de Caçador, à medida que apontam direcionamentos para

ações mais efetivas, importantes para democratização do direito à saúde.

O presente estudo, predizendo seus próprios resultados, disponibilizou um

levantamento com relação às expectativas de evolução do nível de gestão municipal

da Comarca de Caçador. Entretanto, não pode ser considerado estudo conclusivo,

mas como uma organização de informações com o propósito de servir de subsídios

para novas reflexões.

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APÊNDICES

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APÊNDICE A ROTEIRO DAS QUESTÕES QUE SERÃO REALIZADAS AOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS OBS: as questões 1.1 e 1.2 serão direcionadas apenas aos Secretários Municipais (4 no total).

1- Estado e Governo: 1.1- Qual a sua concepção de Estado? 1.2- Qual a sua concepção de Governo?

2- Gestão e Planejamento: 2.1- Qual o organograma funcional na gestão de saúde no município? (ordene de forma decrescente os níveis funcionais existente) ___,___,___,___,___,___.

1) Gabinete do Secretário de Saúde; 2) Nível de gerência; 3) Nível de Coordenação; 4) Nível de seção; 5) Nível de apoio; 6) Assessoria Externa.

2.2- Quais os instrumentos de gestão que são utilizados no processo de planejamento? ( ) Plano Municipal de Saúde. ( ) Relatoria de avaliação. ( ) Relatório de acompanhamento. ( ) Plano Plurianual. ( ) Outros.

2.3- A avaliação do que foi planejado e está sendo executado é realizado com que frequência? ( ) Semanal. ( ) Mensal. ( ) Bimestral. ( ) Semestral. ( ) Anual.

2.4- Com relação a infraestrutura e a quantidade de pessoas que são responsáveis pela elaboração do planejamento e sua avaliação, indique a situação que melhor identifica: ( ) Adequado. ( ) Razoavelmente adequado. ( ) Inadequado. 2.5- O quadro de pessoal que atua na área de planejamento da saúde pública é composto principalmente por:

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( ) Quadro funcional da própria Secretaria de Saúde. ( ) Quadro funcional de outras áreas. ( ) Quadro temporário. ( ) Trabalho terceirizado. 2.6- Qual o tempo médio de trabalho na área de planejamento das pessoas que atua no planejamento da saúde pública no município? ( ) Até um ano de atuação. ( ) de um ano a quatro anos de atuação. ( ) de quatro anos a oito anos de atuação. ( ) mais de quatro anos de atuação. 2.7- Qual o nível de formação média das pessoas que atua no planejamento da saúde pública no município? ( ) Médio Completo. ( ) Superior incompleto. ( ) Superior Completo. ( ) Especialização. 2.8- Qual a principal área ou entidade que a Secretaria de Saúde coopera no planejamento das políticas públicas de saúde? ( ) Área de orçamento. ( ) Gabinete do Prefeito. ( ) Assessoria Externa. ( ) Conselho de Saúde. ( ) Outras secretarias. 2.9- Relacione o grau de intensidade na cooperação e desenvolvimentos de trabalhos na área de gestão e planejamento. ( ) Fraco. ( ) Médio. ( ) Forte. 2.10- Relacione o grau de intensidade da participação do Conselho de Saúde no planejamento das ações de saúde. ( ) Fraco. ( ) Médio. ( ) Forte. 3- Rede de Saúde: 3.1- O município participa de alguma rede de saúde pública com os Municípios da Comarca de Caçador? ( ) Sim. ( ) Não. 3.2- Caso a resposta da questão anterior tenha sido “SIM, quais os municípios? __Caçador, __Calmon, __Rio das Antas,

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__Macieira. 3.3- Caso a resposta da questão 3.1 tenha sido “SIM”. Relacione o grau de intensidade na cooperação e desenvolvimentos de trabalhos na rede de saúde que o município participa. ( ) Fraco. ( ) Médio. ( ) Forte. 4- Atenção Primária: 4.1- Quantas unidades básicas de saúde há no município? ______.

4.2- Está definido o território de atuação e de população sob responsabilidade das Unidades Básicas de Saúde? ( ) Sim. ( ) Não.

4.3- Há Estratégia de saúde da família no município? ( ) Sim. ( ) Não

4.4- Quantas equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família) existem no município? _______.

4.5- Quantos Agentes Comunitários o município tem? _______. 4.6- O quadro de pessoal que atua na área de atenção primária de saúde é composto principalmente por: ( ) Quadro funcional. ( ) Quadro temporário. ( ) Trabalho terceirizado. 4.7- Existe um programa de capacitação/educação permanente dos profissionais que trabalham na atenção primária à saúde? ( ) Sim. ( ) Não. 4.8- O município desenvolve ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população? ( ) Sim. ( ) Não.

4.9- O Programa saúde na escola está ativo no município? ( ) Sim. ( ) Não.

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APÊNDICE B ROTEIRO DAS QUESTÕES QUE SERÃO REALIZADAS AOS CONSELHEIROS MUNICIPAIS. 1- Gestão e Planejamento: 1.1- Quais os instrumentos de gestão que são utilizados no processo de planejamento? ( ) Plano Municipal de Saúde. ( ) Relatoria de avaliação. ( ) Relatório de acompanhamento. ( ) Plano Plurianual. ( ) Outros.

1.2- A avaliação do que foi planejado e está sendo executado é realizado com que frequência? ( ) Semanal. ( ) Mensal. ( ) Bimestral. ( ) Semestral. ( ) Anual.

1.3- Com relação a infraestrutura e a quantidade de pessoas que são responsáveis pela elaboração do planejamento e sua avaliação, indique a situação que melhor identifica: ( ) Adequado. ( ) Razoavelmente adequado. ( ) Inadequado. 1.4- Qual o tempo médio de trabalho na área de planejamento das pessoas que atua no planejamento da saúde pública no município? ( ) Até um ano de atuação. ( ) de um ano a quatro anos de atuação. ( ) de quatro anos a oito anos de atuação. ( ) mais de quatro anos de atuação. 1.5- Relacione o grau de intensidade da participação do Conselho de Saúde no planejamento das ações de saúde. ( ) Fraco. ( ) Médio. ( ) Forte. 2- Rede de Saúde: 2.1- O município participa de alguma rede de saúde pública com os Municípios da Comarca de Caçador? ( ) Sim. ( ) Não.

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2.2- Caso a resposta da questão anterior tenha sido “SIM, quais os municípios? __Caçador, __Calmon, __Rio das Antas, __Macieira. 2.3- Caso a resposta da questão 2.1 tenha sido “SIM”. Relacione o grau de intensidade na cooperação e desenvolvimentos de trabalhos na rede de saúde que o município participa. ( ) Fraco. ( ) Médio. ( ) Forte.

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