PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES
MELLITUS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSParcerias e Compromissos
Ministério da Saúde - MS Organização Pan Americana de Saúde - OPAS Conselho Nacional de Secretários Estaduais deSaúde - ConassConselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - ConasemsSecretarias Estaduais de Saúde - SESSecretarias Municipais de Saúde - SMSSociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia Federações Nacionais de Portadores
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSConceituação
Hipertensão Arterial“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande
maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPrevalência da Hipertensão Arterial
Estudos Brasileiros
Perc
enta
gem
5
Porto Alegre1978
Volta Redonda1985
Araraquara1990
Porto Alegre1992
Porto Alegre1994
Pelotas1992
Ilha do Governador1992
15
10
20
25
30
35
11,8 10,1
25,5
12,9
19,8
24,9
12,6
0
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão Arterial no contexto
epidemiológico brasileiro - 1998Óbitos, todas as causas: 929.023 Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43% das MD)
Hipertensão: 20.875 (8,14% das DCV)Doença Cérebro Vascular: 81.632 (32,56% das DCV)
80% (c/HA) HA: 66.772 Doença Isquêmica do Coração: 75.745 (29,55% das DCV)
40% (c/HA) HA: 30.298 Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
Ministério da Saúde (CDCD) - A. Achuti.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPressão Arterial e Risco Cardiovascular
IV e V Joint National Committee (EUA)
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5%
InternaçõesAIH - MS
AposentadoriasInvalidez - INSS
Doenças Cardiovasculares
Mortalidade Proporcional
Nº de Internações - 1,15 MilhõesNº de Óbitos - 250 mil
15%
10%
20%
25%
30%
0%
Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS
Impacto das Doenças Cardiovasculares na morbi-mortalidade no Brasil-1998
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E
MORTE CARDIOVASCULAR
25
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 200
75
50
100
125
150
175
200
225
250Não Diabéticos
Diabéticos
0
Mor
talid
ade
Card
iova
scul
ar/1
0.00
0 p
esso
as/a
no
Pressão arterial sistólica mmHgStamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
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NHANES II(1976 - 80)
Conscientização 51% 73% 68,4%
31% 55% 53,6%
10% 29% 27,4%
Tratamento
Controle †
NHANES III (fase 1)(1988 - 91)
NHANES III (fase 2)(1991 - 94)
Conscientização, tratamento e controle
da Hipertensão Arterial em adultos:Estados Unidos, 1976 - 1994*
* Dados de adultos de 18 a 74 anos de idade com PAS de 140 mmHg ou mais, ou em uso de medicação anti-hipertensiva.† PAS abaixo de 140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg.Fonte: Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, não publicado. Dados fornecidos pelo Centers forDisease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.2
VI Joint National Committee - 1997.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca Mulheres de raça brancaHomens de raça negraMulheres de raça negra
Mortalidade por AVC ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça:
Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca Mulheres de raça brancaHomens de raça negraMulheres de raça negra
Mortalidade por Doença Coronariana ajustada por idade de acordo com o sexo
e a raça: Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
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18,7% 29,1%
1982N = 1084
1991N = 846
Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador -
BaMedida da PA em primeiras consultas
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSRegulação da Pressão Arterial
NTS CVM
Aldosterona
Baroreceptores
Retenção
Na+ / VolumeFluxo Renal
Vago- SNS
+
+ SNS -
Angio I
Angiotensinogênio(Figado)
VasoconstritoresAII (RAT )
ET, TBxVAsodilatadores
NO, BK, PGIAII (RAT )
1
22
ReninaPA = DC x RPT
Angio II
Endotélio
ECA
RPT
-+
Noradrenalina
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA
FLU
XO
SAN
GU
ÍNEO
PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Genético
Ambiental
Anatômico
Adaptativo
Neural
Humoral
Endócrino
Hemodinâmico
Aspectos multifatoriais da patogênese da Hipertensão Arterial
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Absorçãoexcessiva de
caloriasObesidade
Defeitogenético
hereditário
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Hipertensão AteroscleroseHipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaRedução do HDL-C
Diabetes tipo 2
Fatores predisponentes à Síndrome Metabólica Hipertensiva
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSSíndrome Metabólica Hipertensiva
Hipertensão ArterialDislipidemiaObesidade centralResistência à insulina/ hiperinsulinemiaTolerância à glicose diminuídaHipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdoMicroalbuminúriaAumento da atividade dos fatores de coagulação Complacência arterial diminuída
Adaptado de Weber M.A., Am J Cardiol. 1993;72:3H-9H.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Objetivos da avaliação do hipertenso
Confirmar a elevação da PA
Identificar as causas da pressão sangüínea elevada
Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento
Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(1)
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Verificar se o equipamento está em boas condições de usoExplicar o procedimento de verificação da pressão ao pacienteDeixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele:
não está com a bexiga cheianão praticou exercícios físicosnão ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(2)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91Colocar o paciente em posição confortável.Localizar a artéria braquial por palpação.Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.Manter o braço do paciente na altura do coração.Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(3)
Anexo 1 Manual HA e DM pg 91Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltadapara frente.Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva.Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento.Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo.Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som fraco seguido de batidas regulares.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(4)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa.
Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida.
Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco.
Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão Arterial - HA
Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)(PAD mmHg)
(PAS mm Hg)
Classificação
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
< 80< 8585 – 8990 – 99100 – 109110< 90
< 120< 130130 – 139140 – 159160 – 179180 140
ÓtimoNormal LimítrofeHipertensão Leve (estágio 1)Hipertensão Moderada (estágio 2)
Hipertensão Grave (estágio 3)Hipertensão Sistólica Isolada
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHA - Avaliação Laboratorial
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento2. Creatinina3. Potássio4. Glicemia
Básica5. Colesterol total, HDL e Triglicérides6. Hematológico7. ECG de repouso
Complementar - Cardiovascular - Cardiovascular1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)2. Ecocardiograma3. Radiografia de tórax4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)Complementar - Bioquímica1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem
elevados)2. Triglicérides3. Ácido úrico4. Proteinúria de 24 horas5. Hematócrito e hemoglobina6. Cálcio7. TSH
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Objetivos do tratamento da HA
METAReduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)
respeitando-se: Características individuaisCo-morbidades Qualidade de vida dos pacientes
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSComponentes de estratificação do
risco cardiovascular em pacientes com HA Fatores de Risco Doenças cardíacas
Hipertrofia VEAngina / IM prévioRevascularização coronária préviaInsuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou AVCNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva
FumoDislipidemiaDiabetes MellitusIdade acima de 60 anosSexo masculino e mulheres após a menopausaHistória familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos
Lesões de órgãos-alvo
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSEstratificação do risco CV e decisão de tratamento
Terapia medicamentosa*
Modificação do estilo de vida
Terapia medicamentosa
Estágios da PA (sistólica/diastólica,
mmHg)
Grupo de Risco A (Sem fatores de
risco, sem LOA/DCV)
Grupo de Risco B ( 1 fator de risco,
sem incluir diabetes: sem
LOA/DCV)
Grupo de Risco C (LOA/DCV e/ou diabetes sem
outros fatores de risco)
Limítrofe(130 - 139/85 - 89)
Estágio 1(140 - 159/90 - 99)
Modificação do estilo de vida (até 12 meses)
Modificação do estilo de vida † (até 6 meses)
Terapiamedicamentosa
Estágios 2 e 3( 160/ 100)
* Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabetes.† Para aqueles com múltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial,
mais modificações no estilo de vida LOA/DCV = lesão de órgãos-alvo/doença cardiovascular.
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da
Hipertensão Arterial
Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPrevalência de fatores de risco - São Paulo
0
10
20
30
40
50
60
70
Alcoolismo Diabetes Obesidade Hipertensão Tabagismo Sedentarismo
%
7,7 9,7
1822,3
37,9
69,3
Rego et al. Public Health Journal, 1990
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSTratamento não medicamentoso da HA
Redução do peso corpóreo
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos em K+
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos isotônicos regulares
Modificações do Estilo de Vida
I - Medidas com maior eficácia
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da HA
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do diabetes mellitus
Evitar drogas potencialmente hipertensoras
Modificações do Estilo de Vida
II - Medidas associadas
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Sobrepeso e Obesidade
18,5 – 24,9Normal
>35Obesidade mórbida
30,0 – 34,9Obesidade
25,0 – 29,9
Sobrepeso
IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *
* OMS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Prevalência HA : %
IMC : Kg/m2
35,330,0–34,9
23,925,0–29,9
17,518,5–24,9 (normal)
NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- http://www.niddk.nih/gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm
Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Obesidade Andróide
HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME. Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors:Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: 1401-5.
RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL:
Homens > 0,95 Mulheres > 0,85
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:
Homens > 102 cmMulheres > 88 cm
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão e consumo de sal
Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993.
% H
AS
0
Faixas Etárias18-29 30-39 40-49 50-59 +8060-69 70-79
20
10
30
40
50
60
70
4
1121
4454
64 66
Prevalência de acordo com faixas etárias
em populações com alto consumo de sal
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSProváveis mecanismos relacionados
com a sensibilidade ao salGenética
SNS
Renal
ReatividadeVascular
FDL ?
Barorreceptores
NO
SENS
•NO= óxido nítrico•SNS= sistema nervoso simpático•FDL= fator digoxina-like
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSSensibilidade ao sal
Maior consumo de sal
Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstrictoras
Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda
Associação com microalbuminúria
Valor preditivo no desenvolvimento da hipertensão
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Consumo máximo diário de álcool / etanol
Álcool/etanol30 ml - homens15 ml - mulheres
720 ml cerveja240 ml vinho60 ml bebidas destiladas
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Estudos epidemiológicos têm demonstradorelação inversa entre PA e
atividade física habitual ou nível decondicionamento físico
World Hypertension League. J. Hypert, 1991
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO
Reduz a PA de indivíduos hipertensosNão modifica a PA de normotensos
TREINAMENTO FÍSICO CONTINUADO
Reduz a PA independentemente da diminuição do pesoNão modifica a PA em normotensos
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HAMECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO
Diminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Prostaglandina E
Pressão arterial sistêmica
Sensibilidadeà insulina
Óxido nítricoendotelial
Diminuição daatividade da
renina plasmática
Excreção urináriade sódio
Estimulação simpáticapara coração e arteríolas
Possíveis mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo treinamento aeróbio na hipertensão arterial essencial
TREINAMENTOAERÓBICO
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSDA ATIVIDADE
FÍSICA
MelhoraPerfil
Lipídico
DiminuiPA
DiminuiResistênciaà Insulina
MelhoraForça
Muscular AumentaDensidade
Óssea
MelhoraResistência
Física
MelhoraMobilidadeArticular
Controla oPeso Corporal
AGITA São Paulo
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSNA FASEESCOLAR
Aumenta desempenhoAcadêmico / vocacional
Reduzdistúrbios de
comportamento
AumentaFreqüência às aulas
Melhorarelação com
os pais
Diminuidelinqüênciae reincidência
Diminui abuso de substâncias e
aumenta abstinência
Aumentaresponsabilidade
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Intensidade do exercício40 a 70% do VO2 máxFC treinamento = (FC máxima – FC repouso) % da FC de reserva + FC repouso
Modalidade de exercícioexercícios dinâmicos como andar,pedalar, correr e nadar
![Page 52: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/52.jpg)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
3 a 5 sessões por semana com duraçãode 15 a 60 minutos
Freqüência e duração do exercício
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSModificação no Estilo de Vida
Reduzir o peso se obesidade presenteLimitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso Estimular atividade físicaReduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal)Manter ingestão de potássio, Ca e MgAbolir o fumoDiminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSTratamento medicamentoso da HA
Princípios Gerais do MedicamentoSer eficaz por via oralSer bem toleradoSe possível tomada única diáriaIniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveisMínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiaisEsclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticosConsiderar custo e condições socio-econômicasFonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Classes de anti-hipertensivos
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Vasodilatadores arteriais diretos
Inibidores da enzima de conversão (IECA)
Antagonistas dos canais de cálcio (ACC)
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARAII)
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Aumentar a dose
Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da ECA
Resposta não adequada ou Efeitos Adversos
Adicionar a 2ª droga Substituir a monoterapia
Aumentar as doses, trocar a associação ou adicionar a 2ª e/ou 3ª droga
Resposta inadequada
Fluxograma para o tratamento medicamentosoMonoterapia Inicial
Antagonistas dos canais de cálcioInibidores do receptor da Angiotensina II
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSBenefícios de menores níveis pressóricos
Estudos
UKPDS, BMJ, 317, 1998
Prevenção de AVCDu, X. et al.; BMJ, 314, 1997
Preservação de função renalEm diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJMEm nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995
Prevenção e redução de progressão de ICCKrumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995
Redução de mortalidadeEm diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PAD atingida (mmHg)Diminuição do risco cardiovascular
H.O.T. Study
105 100 95 90 85 80
-30
-35
-25
-15
-10
-5
0
% d
e Re
duçã
o do
Risc
o
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSEventos cardiovasculares em diabéticos
5
PAD alvo
15
10
20
25
0
1000
pac
ient
es /
ano
90 mmHg 85 mmHg 80 mmHg
H.O.T. Study
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Diabetes Tipo 2 Impacto do controle pressóricoControle pressórico intensivo (n=1.148): 144 / 82 vs 154 / 87 mmHg
reduz risco de:Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetesAcidente vascular cerebral
24%37%21%32%44%
p = 0,005p = 0,009p = 0,130p = 0,017p = 0,013
Controle glicêmico intensivo (n=3.887): HbA1C 7,0% vs 7,9%reduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetes
12%25%16%10%
p = 0,030p = 0,010p = 0,052p = 0,340
UKPDS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSNova meta de redução da PA na
Síndrome Metabólica Hipertensiva (SMH)
Abaixo de 130/85 mmHg Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco cardiovascular
Monoterapia (?)
Associação de hipotensores Não Fixa Fixa – Facilita a adesão ao tratamento
![Page 62: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/62.jpg)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
58,6%41,4%
MonoterapiaAssociação
Fim do tratamento
161 / 98 mmHg 142 / 83 mmHg
MonoterapiaAssociaçãoMonoterapiaAssociação
Início do tratamento
Monoterapia versus associação
H.O.T. Study
![Page 63: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/63.jpg)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAnti-hipertensivos: Redução Pressórica Média
MONOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO
4 a 8% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 7 a 13 mmHg PAD = 4 a 8 mmHg Nova meta não atingida
8 a 15% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 12 a 22 mmHg PAD = 7 a 14 mmHg Nova meta atingida
1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Eficácia: Problemas com a Monoterapia
Sequencial
Aumento de Dose
Retarda o controle pressórico adequadoConsome tempoNão é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos
Não há garantia de aumento de eficáciaAumento do risco de evento adverso
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSRacional farmacológico para o uso de
associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia
Minimizar efeitos colaterais
Adição de diferentes mecanismos antihipertensivosBloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da pressão arterial
Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveisPermitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAssociações de anti-hipertensivos
consideradas eficazes
Beta-bloqueador + Diurético
Inibidor da ECA + Diurético
Antagonistas da AII + Diurético
Inibidor da ECA + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Alfa-bloqueador
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTOAO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAbordagem Multiprofissional
Multifatorial
Baixa Adesãoao Tratamento
GeralmenteAssintomática
EquipeMultiprofissional
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
A equipe ideal
PSF
Abordagem Multiprofissional
MédicosEnfermeirosAuxiliares de enfermagemAssistentes sociaisNutricionistasProfissionais da Atividade
Física
PsicólogosFarmacêuticosOdontólogosAgentes administrativosAgentes comunitários
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Atividades educativas individuais e/ou em grupos
Capacitação de profissionais
Encaminhamentos
Ações assistenciais
Participação em projetos de pesquisa
Abordagem Multiprofissional
Ações comuns à equipe:
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Abordagem Multiprofissional
Ações específicas individuais:Atribuições e competências próprias de cada profissional (Manual de HA e DM pg 85)
Atividades comuns
Uniformidade de linguagem
Uniformidade de conduta
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Abordagem Multiprofissionaldo Paciente Hipertenso
Ações em grupo:
Reuniões da equipe
Reuniões com os pacientes
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAbordagem Multiprofissional
Equipe Multiprofissional
Comunidade Sociedade Civil
Associações de Portadores de
Hipertensão e/ou Diabetes
Políticas de Saúde
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSFluxograma de atendimento na rede pública
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Nível Primário – Atendimento Básico
Objetivos
Detectar precocemente DM e/ou HA
Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações
Acompanhar população de risco
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAgendamento de consultas e avaliação
Todos os pacientes - avaliação anual para detectar complicações crônicas das
doenças. Esta avaliação constará de:
Exame de fundo de olho
Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos
ECG
Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Agendamento de consultas e avaliaçãoNos diabéticos
Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário
ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço
A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses
Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Agendamento de consultas e avaliação
Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais
Pacientes DM2:
em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais
dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSCritérios de encaminhamentos para
Unidades de ReferênciaInsuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Suspeita de HA e Diabetes secundários
HA resistente, grave ou acelerada
HA e DM em gestantes
HA em crianças e adolescentes
Edema agudo de pulmão prévio
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSCritérios de encaminhamentos para
Unidades de ReferênciaComplicações oculares
Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica)
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSIndicadores de Qualidade da Unidade
Níveis de Pressão Arterial
Níveis de glicohemoglobina
Nº de consulta / ano por paciente
Nº de hipoglicemia / paciente
Nº de cetoacidose e crise hipertensiva
Taxa de abandono
Nº de rastreamento complicações / paciente
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
IndicadoresPercentual de campanhas educativas realizadas / programadas
Cobertura de municípios por campanha educativa / nº total de municípios
Percentual de profissionais treinados / programados
Taxa de abandono de tratamento / inscritos
![Page 84: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/84.jpg)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPlano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
Percentual de distribuição de medicamentos por unidade / programados
Taxa de internação por crise hipertensiva
Taxa de internação por cetoacidose
Taxa de internação por AVC
![Page 85: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/85.jpg)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSLições Aprendidas
A experiência com a assistência comprova que a epidemiologia tem razão!Na assistência ao doente crônico é fundamental:
A educaçãodo gestordo profissional de saúdedo paciente e sua família
A equipe multiprofissional
A importância do funcionamento do sistema de referência e contra-referênciaA necessidade da decisão política
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
TER ESPERANÇA E ACREDITARNO PROCESSO DE MUDANÇA ÉSONHAR COM UM FUTURO MELHOR...
ARRISCAR-SE A EXPOR OS SEUS SONHOS,PODERÁ LHE TRAZER DECEPÇÕES...
MAS...É PRECISO CORRER RISCOS...PORQUE O MAIOR AZAR DA VIDA, É NÃO ARRISCAR NADA...
PESSOAS QUE NÃO ARRISCAM, QUE NADAFAZEM, NADA SÃO...PODEM ESTAR EVITANDO O SOFRIMENTO E A TRISTEZA...MAS NADA FAZEM COM MEDODE MUDAR....VAMOS APRENDER QUE OS SONHOS DEPENDEM DE CADA UM DE NÓS...VAMOS APRENDER A SENTIR, MUDAR, AMAR E VIVER...POIS SÓ ASSIM NOS TORNAREMOS LIVRES...
“ARRISCAR-SE É PERDER O PÉ POR ALGUM TEMPO...NÃO ARRISCAR-SE É PERDER A VIDA...”
![Page 87: PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS](https://reader038.fdocumentos.tips/reader038/viewer/2022102615/56815f79550346895dce836d/html5/thumbnails/87.jpg)
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AO DIABETES MELLITUS
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES M ELLITUS