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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Plano Distrital

Reorganização da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal - estratégia de apoio à consolidação de redes de

atenção à saúde

Brasília, DF

Novembro de 2010.

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Governador do Distrito Federal ROGÉRIO SHUMANN ROSSO Vice-Governador IVELISE MARIA LONGUI PEREIRA DA SILVA Secretário de Estado de Saúde FABÍOLA DE AGUIAR NUNES Secretário Adjunto de Saúde EDUARDO PINEHIRO GUERRA Subsecretário de Atenção Primária à Saúde BERARDO AUGUSTO NUNAN Subsecretária de Programação Regulação Avaliação e Controle MARIA ARINDELITA NEVES DE ARRUDA Subsecretário de Assistência à Saúde JOSÉ CARLOS QUINÁGLIA E SILVA Subsecretário de Vigilância à Saúde ALLAN KARDEC REZENDE NÁPOLI Unidade de Administração Geral BEATRIZ GALTERIO DE LIMA Subsecretaria de Gestão de Pessoas CELI MARIA DA SILVA Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde MOURAD HIBRAIM BELACIANO EQUIPE DE ELABORAÇÃO DO PROJETO ANA VALÉRIA MENDONÇA, BERARDO AUGUSTO NUNAN, CLEUNICI GOIS, DANIELA DOS SANTOS BORGES, FÁTIMA REGINA PINHEIRO, LARISSA FEITOSA DE A. LIMA RAMOS, MARIA LEOPOLDINA DE CASTO VILLAS BÔAS, LUCIANO PINA GÓIS, LUCIANA SILVA MOREIRA DE OLIVEIRA, LUZIA DE CASTRO HERMES MEIRA LIMA, MAGNA BARROS MARTINS REZENDE, ROSÂNIA DE LOURDES ARAÚJO COELHO, SANDRA DUARTE NOBRE MAUCH, SUERLENE AGUSTINHO, TANIA CRISTINA WALZBERG, WILNA CÉLIA PEREIRA DE SOUZA COLABORAÇÃO GEDEPS/DIPSS/SUPRAC SES DF

ÁLVARO CÉSAR DE ALENCAR, ANNA KARINA VIEIRA, CLÁUDIA SIMIOLI, INARA BESSA DE MENESES, MARIA LETÍCIA MENDES, NILVÂNIA SOARES, RODRIGO RODRIGUES MIRANDA

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SUMÁRIO Apresentação ............................................................................................................................. 4

O Plano Setorial da Atenção Primária em Saúde ................................................................ 5

Objetivo Geral ............................................................................................................................. 5

Objetivos Específicos.................................................................................................................. 5

Parte I ............................................................................................................................................ 7

Atenção Primária em Saúde: Elementos Norteadores do Diagnóstico ........................... 7

Atenção Primária em Saúde – Unificando os conceitos .................................................... 8

A Organização de Redes: a centralidade do cuidado a partir da Atenção Primária

em Saúde. .................................................................................................................................. 10

Sistemas de saúde orientados pela Atenção Primária ..................................................... 12

Promoção da Saúde: O Papel da Atenção Primária no DF ............................................ 13

A rede de Atenção Primária à Saúde no DF: Do modelo tradicional à Estratégia

Saúde da Família. ..................................................................................................................... 15

Necessidades Assistenciais na Atenção Primária em Saúde do Distrito Federal ......... 22

Problemas Sistêmicos Identificados na Atenção Primária em Saúde do DF. ............... 23

A Gestão da Atenção Primária em Saúde do DF. ............................................................. 24

Parte II ......................................................................................................................................... 25

Atenção Primária em Saúde no DF: Propostas de Intervenção ...................................... 25

Propostas de Intervenção: A reorganização da Atenção Primária à Saúde no Distrito

Federal ........................................................................................................................................ 26

Eixo I – Estruturação da Gestão e dos Serviços da Atenção Primária à Saúde no DF

(espaço físico, equipamentos e recursos humanos) ......................................................... 30

Eixo II - Organização e Qualificação do Processo de Trabalho ...................................... 35

Eixo III – Monitoramento e Avaliação da Atenção Primária à Saúde ............................ 41

Eixo IV - Estudos e Pesquisas Aplicadas ................................................................................ 46

Resultados Esperados .............................................................................................................. 46

Considerações Finais ............................................................................................................... 48

Referências Bibliográficas ....................................................................................................... 49

Anexo - Proposta de Organograma ..................................................................................... 52

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Apresentação

A Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal, dentro de sua política de incentivo ao desenvolvimento da atenção à saúde oferecida à população do DF tem desenvolvido esforços no sentido de reestruturar o nível de atenção primária no SUS tentando superar, assim, as dificuldades e os desafios existentes nesta importante área.

Do ponto de vista estratégico, a valorização da atenção primária à saúde

(APS) contribui de forma decisiva para a mudança do atual modelo de atenção à saúde desenvolvido no Distrito Federal. Tradicionalmente, a construção do sistema público de saúde atribuiu aos hospitais um papel de destaque na prestação de serviços para os usuários do SUS. Essa construção histórica trouxe sérias distorções no cenário da saúde pública no DF.

O acesso às ações e os serviços de saúde tornou-se precário ao longo dos

últimos anos. O modelo assistencial ainda centrado na doença e nos casos agudos privilegia a rede hospitalar, agravando a situação da atenção primária, que tem recebido poucos investimentos estruturantes. A desarticulação existente entre as diferentes unidades torna os serviços públicos de saúde pouco resolutivos para a população do DF.

Diante deste cenário é preciso mudar. Experiências nacionais e internacionais

indicam que o reordenamento do acesso a partir da Atenção Primária à Saúde reduz custos e otimiza resultados, com benéficas repercussões para todo o sistema. A criação de vínculos entre profissionais e comunidade, por exemplo, contribui para a melhoria da qualidade de vida das populações assistidas.

No âmbito da SES DF, em agosto de 2010, foi criada a Subsecretaria de

Atenção Primária em Saúde. Além do reconhecimento formal, esta ação representa um marco para a consolidação e o fortalecimento da atenção primária no DF, em amplo sentido.

Este documento pretende contribuir para sistematizar as propostas

apresentadas pela área técnica da SES DF com o objetivo de trazer mudanças conceituais na atual política de atenção primária desenvolvida no DF, em curto, médio e longo prazos.

Apropriar-se do modelo consagrado na APS indica a possibilidade concreta

de construir uma nova lógica para a rede de saúde do DF. Investimentos em infra-estrutura, organização de fluxos assistenciais, capacitação dos profissionais e modernização da gestão são ingredientes que podem trazer novos resultados sanitários, melhorando a qualidade de vida da nossa população. Este plano de saúde setorial tem a pretensão de contribuir para todo esse processo de forma dinâmica, prática e consistente.

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O Plano Setorial da Atenção Primária em Saúde

Para o enfrentamento dos desafios existentes na atenção primária do DF, a Subsecretaria de Atenção Primária em Saúde - SAPS elaborou o Plano de Reorganização da APS como forma de ampliar e qualificar o acesso às ações e aos serviços no âmbito desse nível do sistema.

Estrategicamente os avanços desejados perpassam por um conjunto de fatores que passam pela expansão ordenada e gradual das Equipes de Saúde da Família - ESF, pela organização dos seus processos de trabalho, pela revitalização da Rede de Atenção, por meio de reformas em unidades existentes e a construção de novas Unidades Básicas de Saúde - UBS e, também, pela conversão do modelo de atenção praticado em Centros de Saúde, de forma que passem a alocar ESF.

Acrescente-se que tal expansão evolui concomitantemente com a qualificação da gestão (central, regional e local) das UBS com vistas à reestruturação e hierarquização das ações e serviços ofertados. Além disso, trabalha-se com a definição de linhas de cuidado visando a melhoria da atenção prestada à saúde das crianças, mulheres, adolescentes, jovens, adultos e idosos, incorporando os conceitos de integralidade do sistema.

Outro aspecto relevante é a integração das ações voltadas para a saúde prisional, atenção domiciliar, e populações vulneráveis. Além disso, propõe a implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), na perspectiva de desenvolver apoio matricial às ESF, de forma a promover a integralidade da atenção e aumentar a resolubilidade das equipes, propiciando melhoria da situação de saúde e qualidade de vida da população.

Objetivo Geral • Contribuir para a reorganização da Atenção Primária à Saúde no

Distrito Federal, a partir da expansão e qualificação da Estratégia Saúde da Família, no período de cinco anos.

Objetivos Específicos • Ampliar a cobertura populacional por Equipes de Saúde da Família, de

Saúde no Sistema Prisional - SSP, de Atenção Domiciliar – AD, de Saúde da População de Rua - SPR e pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF.

• Aumentar a resolutividade das equipes através da incorporação de recursos humanos qualificados e de tecnologia adequada, no campo da infra-estrutura e da gestão dos serviços.

• Colaborar para o desenvolvimento da rede integrada de atenção à saúde, com planejamento, acompanhamento e avaliação permanentes da melhoria da situação de saúde das famílias, especialmente para os grupos mais vulneráveis a riscos de contrair doenças e de sofrer danos à saúde.

• Promover a inserção dos envolvidos na Estratégia Saúde da Família e suas equipes de apoio – NASF, SSP, SPR e AD, nos processos de Educação Permanente em Saúde, focando na Residência Multiprofissional, nos cursos de

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Especialização em Saúde da Família e em Gestão de Redes e na Capacitação em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.

• Desencadear e dinamizar os cuidados integrados à saúde por linhas de cuidado na atenção e/ou situações de vulnerabilidade.

• Monitorar as ações desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família com implementação de metodologias voltadas para o planejamento, programação e avaliação, visando identificar as mudanças ocorridas no modelo adotado e apoiar os processos de decisão nos diferentes âmbitos de gestão da atenção primária no DF.

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Parte I

Atenção Primária em Saúde: Elementos Norteadores do Diagnóstico

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Atenção Primária em Saúde – Unificando os conceitos

A Atenção Primária à Saúde (APS) está sendo desenvolvida e reconhecida no mundo, por mais de três décadas, como uma estratégia capaz de estruturar redes integradas de atenção à saúde, entendidas como círculos virtuosos na construção de sistemas de saúde efetivos.

No cenário internacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem defendido a Atenção Primária à Saúde (APS) desde a Declaração de Alma Ata "Saúde para Todos" em 1978, como potencial estratégia para alcançar ganhos eqüitativos em saúde e no desenvolvimento humano.

Segundo Sousa (2007), historicamente, o conceito da APS vem sendo construído em diversos contextos sócio-econômicos e culturais, com diferentes intencionalidades, que transitam entre um nível do sistema de saúde, um conjunto específico de serviços de saúde ou de intervenções, e o primeiro ponto organizativo de uma rede de atenção, entre outros. Entretanto, o balizador dessa base conceitual ancora-se na declaração de Alma Ata (1978), quando definiu a APS como:

“Atenção primária à saúde baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter... Faz parte integrante tanto do sistema de saúde do país... quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade... pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.”

O conceito de atenção primária à saúde segundo Starfield (2002, p.28), é aquele conjunto de serviços de um sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa no decorrer do tempo, para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, é definida como um conjunto de funções que, combinadas, são exclusivas da atenção primária. A atenção primária é uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis de atenção (BRASIL, 2006).

Os serviços de Atenção Primária à Saúde se constituem, dessa forma, na porta de entrada preferencial do usuário no Sistema Único de Saúde – SUS. Local onde são identificadas e coordenadas as respostas para as necessidades de saúde das pessoas, suas famílias e comunidades, onde se incluem os cuidados essenciais de promoção, proteção, reabilitação e manutenção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde mais comuns e relevantes da população.

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De acordo com Starfield (2002) a Atenção Primária à Saúde possui quatro atributos essenciais:

Primeiro Contato – implica a acessibilidade e o uso do serviço para cada novo problema ou episódio de saúde. Isto é, a população tem um serviço disponível a cada vez que ocorre um problema ou necessidade em saúde. As Unidades Básicas de Saúde deveriam ser os lugares que as pessoas procurassem inicialmente nessas situações, devido à facilidade de acesso.

Longitudinalidade – requer a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo. As relações entre a equipe de saúde e os usuários na Atenção Primária são contínuas e de longa duração, independentemente da presença ou ausência de problemas de saúde. Isso significa uma atenção e cuidado personalizados ao longo do tempo. As pessoas recebem acompanhamento durante todo o ciclo da vida: nascimento, infância, adolescência e juventude, idade adulta e no processo de envelhecimento.

Integralidade – supõe a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de ações que atendam as necessidades mais comuns da população adscrita e a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde. Implica, então, realizar a atenção integrando ações de promoção, prevenção, assistência e reabilitação, promovendo acesso aos diferentes níveis de atenção e ofertando respostas ao conjunto de necessidades de saúde de uma comunidade e não apenas a um recorte de problemas.

Coordenação da Atenção – implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, pela equipe de saúde, com reconhecimento dos problemas que requerem seguimento em outros pontos da rede. Coordenar as ações de saúde, considerando a história anterior de atenção ao usuário (terapias ou ações já utilizadas) e as necessidades do presente, atuando com o compromisso de buscar a resolução dos problemas e prestar atenção continuada à pessoa/família, mesmo nos casos de encaminhamento a outros níveis de atenção, atuando de forma integrada com os profissionais dos serviços especializados. Ressalta-se que os serviços de atenção primária são os únicos que contemplam os quatro atributos conjuntamente.

No caso brasileiro, APS representa um conjunto de ações, voltadas para o âmbito individual e coletivo, que abranjam a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. Essas ações devem ser desenvolvidas por meio de práticas gerenciais, sanitárias, democráticas, participativas e do trabalho em equipe que devem ser dirigidas à população de um território bem delimitado.

As equipes assumem responsabilidade sanitária no território e consideram a dinamicidade existente no contexto, o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural. Logo, a APS configura-se como o primeiro e preferencial contato dos usuários com os sistemas de saúde, sendo orientada pelos princípios da universalidade, acessibilidade, coordenação, vínculo, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação social, segundo o marco legal do SUS. (BRASIL, 1988, 8080/90, e 8145/90, NOB, 96, NOAS 2001/2002).

No tocante ao uso de tecnologias de baixa densidade e de elevada complexidade, a APS resolve os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território, em média 85% das demandas e/ou necessidades do

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processo saúde-doença-cuidado-qualidade de vida e morte das famílias às equipes vinculadas (SOUSA, 2007). Junto à resolubilidade acompanha um tipo de organização que vem apresentando melhorias na eficiência e efetividade da Atenção Básica à Saúde (ABS), expressas na redução de custos e maior satisfação dos usuários, conforme registro dos seguintes estudos e pesquisas. (BRASIL, 2000, 2001ab, 2002abc, 2004 e 2005; SOUSA, 2007; Starfield, 1998 e 2002; VIANA & DAL’POZ, 1998).

Em 1991, o Brasil adotou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS e em 1994 o Programa de Saúde da Família – PSF. Em 2006, com o lançamento da Política Nacional de Atenção Básica (portaria 648) esses programas se transformam em estratégias, com o objetivo de contribuir na construção de um novo modelo de atenção integral à saúde das famílias. Logo, são estratégias voltadas para a reorganização das ações de APS, que se fundamentam em uma nova ética política institucional, cujos princípios e bases organizativas1 revelam-se nos seguintes objetivos:

I. Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população adstrita;

II. Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta;

III. Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde;

IV. Humanizar as práticas de saúde e estabelecer vínculo entre os profissionais de saúde e a população;

V. Estabelecer parcerias por meio do desenvolvimento de ações intersetoriais;

VI. Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde;

VII. Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida e;

VIII. Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício social. (Brasil, 1998).

A Organização de Redes: a centralidade do cuidado a partir da Atenção Primária em Saúde.

O atual modelo de atenção à saúde no DF é caracterizado pela oferta de uma atenção fragmentada, centrada na doença e com forte ênfase no tratamento de doenças agudas. Faltam informações clínicas, resultando em processos de atenção pobremente desenhados e caracterizados por desnecessária duplicação de serviços com longos tempos de espera. Um modelo de saúde hospitalocêntrico que, portanto, privilegia a rede hospitalar e como tal desvaloriza a atuação da Atenção Primária à Saúde.

Historicamente, os serviços foram construídos e mantidos nessa concepção, o que gerou uma cultura organizacional voltada para as urgências e emergências, que valoriza os serviços destinados a funcionar sob pressão e com o objetivo de

1 Vide Documento Base.

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curar os doentes, mas com pouco efeito sobre as condições que necessitam de acompanhamento de longa duração.

Neste contexto, a existência de uma Atenção Primária à Saúde estruturada e resolutiva se constitui como nó estruturante para a organização da atenção em rede integrada. As Unidades Básicas de Saúde devem se constituir na intersecção entre os demais pontos de atenção à saúde devido aos atributos próprios da Atenção Primária: primeiro contato, integralidade do cuidado, longitudinalidade (cuidado contínuo e ao longo do tempo) e coordenação da atenção em saúde.

A Estratégia Saúde da Família busca reorganizar a Atenção Primária no Brasil e vem demonstrando ser um modelo de atenção importante na resolução dos principais problemas de saúde da população. Corresponde a uma nova concepção de saúde com foco na família, adscrição de clientela, com território definido. É operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais, em Unidades Básicas de Saúde.

Co-responsabilização, integralidade, resolubilidade, intersetorialidade e estímulo à participação social constituem os seus princípios fundamentais. Evidências apontam para resultados positivos da ESF em relação a outras formas de organização da APS no Brasil, por isso, este é o principal modelo apontado pelo Ministério da Saúde para a organização da Atenção Primária.

O potencial de mudança da Saúde da Família reside tanto nas diretrizes que norteiam o processo de trabalho dos profissionais quanto na reorganização de serviços e práticas que ele pode ensejar. Ao delimitar o território como lócus de atuação da ESF, pautada no trabalho em equipe e no vínculo de co-responsabilidade com a população, pode organizar os serviços de saúde a partir da priorização dos problemas identificados, contribuindo para a organização da demanda aos demais pontos da rede de atenção.

Diversos estudos apontam que uma equipe de Atenção Primária qualificada pode resolver de 85 a 90% dos problemas de saúde de uma comunidade, quando bem estruturada. Dessa forma, além do fortalecimento de vínculos entre os sujeitos, responsabilizações partilhadas e promoção da autonomia, a ESF pode melhorar consideravelmente o acesso da população aos serviços de saúde. Para isso, é fundamental que as equipes de SF estejam inseridas num processo de educação permanente, contem com condições adequadas de trabalho, bem como tenham suporte operante de uma rede de média e alta complexidade do sistema de saúde.

O desenho de Redes de Atenção à Saúde se realiza combinando quantidade/qualidade dos serviços e condições de acesso, sendo que a situação ótima seria a combinação do acesso dos usuários a serviços de saúde de qualidade, produzidos com os benefícios de economias de escala.

De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS/OMS, 2008) os atributos essenciais de uma Rede Integrada de Atenção à Saúde são:

1) População e território definido, amplo conhecimento das necessidades e preferências de saúde que determinam a oferta de serviços;

2) Grande diversidade de pontos de atenção; atuando na promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento oportuno; reabilitação e cuidados paliativos, todos sob uma única coordenação organizacional;

3) Atenção Primária atuando como porta de entrada do sistema, que integra e coordena o cuidado e que resolve a maioria das necessidades de saúde da população;

4) Disponibilização de serviços ambulatoriais de referencia à APS distribuídos de forma adequada;

5) Existência de mecanismos de coordenação assistencial por todo o contínuo da atenção em saúde;

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6) Cuidado de saúde centrado no indivíduo, nas famílias e na comunidade de determinado território;

7) Sistema de governança participativo e único para todo o sistema; 8) Gestão integrada dos sistemas administrativos e de apoio clínico; 9) Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com o

sistema; 10) Sistema de informação integrado e que vincula todos os membros do

sistema; 11) Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as

metas do sistema; e, 12) Ação intersetorial ampla. A organização das Redes com base nesses atributos implica em atenção que

considere as bases geográficas, ou seja, o território e, dessa forma, a Rede se configura com o objetivo de maximizar a acessibilidade ao usuário e minimizar a duplicação dos serviços, além de dimensionar apropriadamente cada serviço. Dessa forma, a definição da população de todos os territórios sanitários torna-seprimordial.

As Redes de Atenção no SUS devem ser construídas de acordo com uma base territorial. Isso pressupõe o cadastramento das famílias da área de abrangência, a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários, a vinculação às equipes de Atenção Primária à Saúde e a identificação das subpopulações que possuem fatores de risco. As propostas de atuação junto à população e no território pressupõe também a necessidade do desenvolvimento de ações intra e intersetoriais a serem desenvolvidas no âmbito das equipes de saúde e da gestão em seus diferentes níveis.

Destaca-se a importância da constituição de equipes de apoio matricial às ESF como uma estratégia que auxilia na ampliação do escopo de ações da APS, a integração da rede de saúde e fortalece as equipes de Saúde da Família. O apoio matricial busca aumentar o grau de resolutividade das ações das equipes de atenção primária à saúde e provoca uma reorganização nos organogramas dos serviços, de forma que os especialistas passam a oferecer apoio técnico às equipes de SF (Campos, 1999).

Com essa missão, a Atenção Primária assume grande relevância no sistema de saúde. Mas rede pressupõe também a existência de serviços especializados que dêem suporte à Atenção Primária nas situações necessárias, garantindo a integralidade da atenção. Essa rede de serviços, por sua vez, deve receber suporte adequado de um sistema de apoio, composto por assistência farmacêutica, informação em saúde e apoio diagnóstico, e por um sistema logístico, que inclui transporte em saúde, acesso regulado, prontuários clínicos e cartão de identificação do usuário (MENDES, 2009).

Sistemas de saúde orientados pela Atenção Primária A Organização Mundial da Saúde, em seu relatório sobre a saúde no mundo

(2003), propõe o modelo de sistema de saúde baseado na Atenção Primária à Saúde. Esse sistema é orientado pelos princípios de Alma-Ata de equidade, acesso universal, participação da comunidade e ação intersetorial; é centrado nas questões sanitárias; cria condições necessárias para assegurar a oferta de serviços;

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organiza a atenção integrada e avalia continuamente a situação de saúde buscando a melhoria do desempenho do sistema (Mendes, 2009).

De acordo com Mendes (2002) nas redes de atenção saúde, a Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções:

Resolução: consiste em organizar a maioria dos problemas de saúde; Coordenação: relacionada com a organização dos fluxos e contra-fluxos das

pessoas nos diversos pontos da rede, desempenhando uma função de centro de comunicação;

Responsabilização: consiste na co-responsabilização pela saúde das pessoas em quaisquer pontos da rede em que recebam atenção

De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (2005), o desenvolvimento de sistemas de saúde baseados na APS se constitui no melhor enfoque para produzir uma melhoria sustentável e equitativa na saúde. A APS é definida com uma forma de organização e operação dos sistemas de saúde que tem como principal objetivo o direito à saúde, bem como a eqüidade e a solidariedade.

Evidências internacionais demonstram que sistemas de saúde organizados com base na APS apresentam melhores resultados, são mais equitativos e eficientes, geram menores custos e produzem mais satisfação dos usuários, quando comparados com sistemas de baixa orientação pela APS.

Promoção da Saúde: O Papel da Atenção Primária no DF As transformações sociais e econômicas ocorridas no mundo ao longo dos

últimos séculos provocaram mudanças importantes no perfil de ocorrência das doenças. No Brasil, observa-se que estes processos de transição contribuíram com as seguintes mudanças:

• Transição Demográfica, que resultou em significativa diminuição das taxas de fecundidade e natalidade, no aumento progressivo da expectativa de vida e da proporção de idosos em relação aos demais grupos etários.

• Transição Epidemiológica redundou em novo perfil de morbimortalidade, condicionado à diversidade regional quanto às características socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde, um "modelo polarizado de transição." Tal modelo de transição apresenta, para distintas regiões, o crescimento da morbimortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e a ocorrência, todavia alta, de doenças infecciosas. A Transição Epidemiológica, por sua vez, decorre da urbanização acelerada, do acesso a serviços de saúde, dos meios de diagnóstico e das mudanças culturais, expressivos nas últimas décadas, entre outros fatores.

• Transição Nutricional, por fim, advém do aumento progressivo de sobrepeso e obesidade em função das mudanças do padrão alimentar e do sedentarismo da vida moderna.

Projeções para as próximas décadas apontam para um crescimento epidêmico das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT) na maioria dos países em desenvolvimento, especialmente em relação às doenças cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2.

O Distrito Federal segue a tendência dos países em desenvolvimento com a mortalidade das doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas

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como primeiras causa de morte e aumento significativo da população idosa. Esta tendência chama à atenção para a necessidade premente de elaboração e implementação de políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e atividades voltadas para este segmento da população.

Entre 2003 e 2005, os principais grupos de causas de mortalidade no Distrito Federal foram os das doenças do aparelho circulatório, das neoplasias e, em terceiro lugar, das causas externas. A partir de 2006 o grupo das neoplasias ultrapassou o grupo das causas externas e passou a ser o segundo maior grupo causador de mortalidade. As doenças do aparelho circulatório apresentam tendência de queda a partir de 2004.

Tabela 1 - Coeficiente de Mortalidade (por 100.000 hab.) por grupos de causas em residentes no Distrito Federal de 2003 a 2009

Grupo de Causas 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Doenças aparelho circulatório 115,9 125,3 115,8 113,0 113,5 111,2 110,6

Neoplasias (tumores) 66,5 71,3 68,1 73,2 72,6 72,0 74,2

Causas externas 78,7 73,5 69,6 68,7 71,4 70,1 70,8

Doenças aparelho respiratório 27,6 31,0 30,7 29,0 33,9 33,9 33,0

Doenças do aparelho digestivo 20,8 22,2 20,5 20,0 20,3 22,6 20,9

Fonte: SIM/DIVEP/SVS/SES

Um pequeno número de fatores de risco responde pela grande maioria das mortes por DCNT. São eles: tabagismo, o consumo excessivo de álcool, a obesidade, a ingestão insuficiente de frutas e hortaliças e a inatividade física.

Estudos demonstram que as ações de promoção à saúde: estímulo à alimentação saudável, atividades físicas regulares, combate ao tabagismo e outras, direcionadas à população em geral são imprescindíveis para a redução dos fatores de riscos que determinam o aparecimento dessas doenças.

Estes fatores são potencialmente relevantes na definição do perfil epidemiológico de forma a subsidiar o planejamento das ações de promoção da saúde e de prevenção.

A atenção primária à saúde assume papel relevante neste sentido ao contribuir, no Plano Distrital de Promoção à Saúde, com as atribuições de:

• Colaborar na divulgação do Plano Distrital de Promoção da Saúde (PPS) junto aos representantes das Regionais de Saúde do Distrito Federal;

• Participar da capacitação de multiplicadores para a elaboração dos Planos Regionais de Promoção da Saúde, definindo prioridades, metas e indicadores;

• Promover ações educativas junto às comunidades assistidas visando a adoção de práticas e hábitos saudáveis;

• Produzir e divulgar informações para o desenvolvimento de uma cultura de paz e de promoção da saúde;

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• Participar da articulação intersetorial entre os órgãos públicos, instituições de ensino, organizações não governamentais, organizações sociais e setor privado.

• Fomentar a participação e o controle social nas ações de Promoção da Saúde.

A rede de Atenção Primária à Saúde no DF: Do modelo tradicional à Estratégia Saúde da Família.

Atualmente, a rede de Atenção Primária de Saúde da SES DF é composta por 137 (centro e trinta e sete) Unidades Básicas de Saúde (UBS) de portes e distribuição variáveis. Entre elas, 67 Centros de Saúde (entre tradicionais e convertidos para a ESF), 40 Postos de Saúde (urbanos e rurais) e mais 30 Unidades Básicas de Saúde alugadas.

Há sessenta e um (61) centros de saúde que funcionam no modelo

tradicional de Atenção Primária: organização sem territorialização e cadastramento populacional, com atenção médica fragmentada entre as seguintes especialidades médicas: clínica médica, gineco-obstetrícia e pediatria. Apresentam déficit de profissionais e não são capazes de cobrir a população de 1.830.000 habitantes pelos quais deveriam se responsabilizar.

Concomitante ao modelo tradicional da Atenção Primária, de centros e postos de Saúde, a partir de 1997, foi iniciada a implantação no DF de Equipes de Saúde da Família (ESF), para atender os vazios assistenciais.

As demais 76 Unidades Básicas são distribuídas da seguinte forma: seis Centros de Saúde, que alojam cada um até cinco Equipes de Saúde da Família; e, 40 Postos de Saúde e 30 casas alugadas, cada uma com uma a duas Equipes de Saúde da Família - ESF.

Cada uma dessas equipes multiprofissionais, que deve se responsabilizar pela população de um território adscrito, na lógica da Estratégia Saúde da Família, nas quais estão distribuídas 120 Equipes de Saúde da Família (ESF) completas, perfazendo uma cobertura populacional de 17%, em de 2010.

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Tabela 2 - Estrutura da Atenção Primária no DF – Novembro de 2010.

D

I

Centros de Saúde

Posto Saúde Urbano

Posto Saúde Rural

Unidades Alugadas

RA1 ‐ Asa Sul 126.103 2 0 0 0

RA16 ‐ Lago Sul 30.347 1 0 0 0

156.450 3 0 0 0

RA8 ‐ N. Bandeirante 28.211 1 0 0 0

RA17 ‐ R. Fundo I 32.445 1 1 0 0

RA 21‐ R. Fundo II 21.618 1 2 1 1

RA 24 ‐Park Way 23.938 0 0 1 1

RA19 ‐ Candangolândia 16.985 1 0 0 0

123.197 4 3 2 2

RA 29 ‐ S.I.A. 2.603 0 0 0 0

RA 25 ‐ SCIA (Estrut.) 18.026 1 0 0 1

RA10 ‐ Guará 137.890 3 1 0 0

158.519 4 1 0 1

438.166 11 4 2 3

RA1 ‐ Asa Norte 117.222 4 0 0 0

Granja do Torto 4.000 1

RA18 ‐ Lago Norte 28.599 1 0 0 0

RA11 ‐ Cruzeiro 50.898 2 0 0 0

RA 23 ‐ Varjão 7.392 1 0 0 0

RA 22 ‐ Sudoeste/Octogonal 58.228 0 0 0 0

266.339 8 0 0 1

Ceilândia RA9 ‐ Ceilândia 413.384 12 1 1 1

Brazlândia RA4 ‐ Brazlândia 60.876 2 2 2 2

474.260 14 3 3 3

RA3 ‐ Taguatinga 277.846 8 0 0 0

RA 20 ‐ Águas Claras 54.242 0 1 0 0

332.088 8 1 0 0

Samambaia RA12 ‐ Samambaia 183.911 4 1 0 2

Rec. Das Emas RA15 ‐ Recanto das Emas 127.166 2 1 0 2

311.077 14 3 0 4

RA5 ‐ Sobradinho I 76.210 2 0 4 2

RA 26 ‐ Sobradinho II 89.284 1 0 0 1

Planaltina RA6 ‐ Planaltina 175.444 5 2 6 4

340.938 8 2 10 7

RA7 ‐ Paranoá 49.277 1 0 4 1

RA 27‐ Jd. Botânico 18.711 0 0 0

RA 28 ‐ Itapoã 57.511 1 1 0

125.499 2 1 4 1

São Sebastião RA14 ‐ São Sebastião 67.669 1 2 1 8

193.168 3 3 5 9

Gama RA2 ‐ Gama 139.287 7 1 2 2

Santa Maria RA13 ‐ Santa Maria 111.561 2 3 0 1

250.848 9 4 2 3

2.606.884 67 19 22 30

Asa Sul

Subtotal da Asa Sul

Núcleo Bandeirante

Subtotal da Núcleo Bandeirante

Guará

Centro‐Norte

Asa Norte

Pop. Total da Região

Sul



Subtotal do Paranoá


Pop. total ‐ DF


Sudoeste

Taguatinga

Subtotal do Taguatinga


Norte

Leste

Sobradinho

Estrutura Atenção Primária

Oeste

Paranoá

Região de

Saúde

Diretoria Geral de Saúde

Região Administrativa

Pop. 2009

Centro‐Sul

Subtotal do Guará


17

DISTRIBUIÇÃO DAS UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO DF POR REGIÕES

DE SAÚDE

REGIÃO CENTRO SUL Região de

Saúde



Pop. 2009

Estabelecimentos de Saúde da SES DF na APS

Região

Cen

tro Sul

Asa Sul RA1 ‐ Asa Sul 126.103

Centros de Saúde nº05, 07, 08, 06, Unidade Mista de Saúde da Asa Sul,

RA16 ‐ Lago Sul 30.347

Subtotal da Asa Sul 156.450

Núcleo Bandeirante

RA8 ‐ N. Bandeirante 28.211

Centro de Saúde nº 01 da Candangolândia , Centro de Saúde nº02 do Núcleo Bandeirante, Centro de Saúde nº 03 do Riacho Fundo I e Centro de Saúde nº 04 do Riacho Fundo II; Postos de Saúde Urbano nº 01 e 2 do Riacho Fundo II; Posto de Saúde Rural do Park Way; Posto de Saúde Rural CAUB do Riacho Fundo II

RA17 ‐ R. Fundo I 32.445

RA 21‐ R. Fundo II 21.618

RA 24 ‐Park Way 23.938

RA19 ‐ Candangolândia

16.985

Subtotal da Núcleo Bandeirante 123.197

Guará

RA 29 ‐ S.I.A. 2.603

Centros de Saúde nº 01, 02 e 03, Posto de Saúde Urbano nº 1, Centro de Saúde da Estrutural

RA 25 ‐ SCIA (Estrut.) 18.026

RA10 ‐ Guará 137.890

Subtotal do Guará 158.519

Pop. Total da Região 438.166

Fonte: DICOAS - GECOAS – NCET, em outubro de 2010.

REGIÃO CENTRO NORTE

Região de Saúde



Pop. 2009

Estabelecimentos de Saúde na APS

Centro‐Norte

Asa Norte

RA1 ‐ Asa Norte 121.222

Centros de Saúde nº 11, 12, 13 e 15 da Asa Norte, Centros de Saúde 09 e 14 do Cruzeiro, Centro de Saúde do Varjão

RA18 ‐ Lago Norte 28.599

RA11 ‐ Cruzeiro 50.898

RA 23 ‐ Varjão 7.392

RA 22 ‐ Sudoeste/Octogonal

58.228



REGIÃO OESTE

Região de Saúde



Pop. 2009


Oeste

Ceilândia RA9 ‐ Ceilândia

413.384 Centros de Saúde nº 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12; Posto de Saúde Urbano Privê, Posto de Saúde Rural nº 01

Brazlândia RA4 ‐ Brazlândia

60.876 Centros de Saúde nº 01 e 02; Posto de Saúde Urbano 01; Posto de Saúde Urbano Veredas; Posto de Saúde Rurais nº 01 e 02.



18

REGIÃO SUDOESTE

Região de Saúde



Pop. 2009


Sudo

este

Taguatinga

RA3 ‐ Taguatinga

277.846 Centros de Saúde nº 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8; Posto de Saúde Urbano do Areal RA 20 ‐ Águas

Claras 54.242

Subtotal do Taguatinga 332.088

Samambaia RA12 ‐ Samambaia

183.911 Centros de Saúde nº 1, 2, 3 e 4; Posto de Saúde Urbano nº 01

Rec. Das Emas

RA15 ‐ Recanto das Emas

127.166 Centro de Saúde nº 01 e 02; Posto de Saúde Urbano nº 01



REGIÃO NORTE

Região de Saúde



Pop. 2009


Norte

Sobradinho

RA5 ‐ Sobradinho I

76.210 Centros de Saúde nº 1, 2 e 3; Posto de Saúde Rural nº 1, 2, 3 e 4 RA 26 ‐

Sobradinho II 89.284

Planaltina RA6 ‐ Planaltina

175.444 Centros de Saúde nº 1, 2, 3, 4 e 5; Posto de Saúde Urbano nº 01; Posto de Saúde Rural nº 1, 2, 3, 4, 7 e 9 e Arapoangas



REGIÃO LESTE

Região de Saúde



Pop. 2009


Leste

Paranoá

RA7 ‐ Paranoá 49.277

Centros de Saúde nº 01 e 02; Centro de Saúde do Itapoã; Posto de Saúde Rural nº 01, 05, 06 e 08;

RA 27‐ Jd. Botânico

18.711

RA 28 ‐ Itapoã 57.511

Subtotal do Paranoá 125.499

São Sebastião

RA14 ‐ São Sebastião

67.669 Centro de Saúde nº 01; Posto de Saúde Urbano nº 1 e 2; Posto de Saúde Rural nº 02.



REGIÃO SUL

Região de Saúde



Pop. 2009


Sul

Gama RA2 ‐ Gama 139.287 HRG; Centros de Saúde nº 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8; Policlínica, Posto de Saúde Rural nº 01, 03 e 04; Núcleo de Inspeção do Gama.

Santa Maria RA13 ‐ Santa Maria

111.561 HRSM; Centros de Saúde nº 01 e 02; Postos de Saúde Urbano nº 01, 02 e 03; Núcleo de Inspeção de Santa Maria.



19

Tabela 3 - Evolução da cobertura da Estratégia Saúde da Família – Série Histórica de 2000 a 2010*

Ano População do DF Número de pessoas cadastradas

2.000 2.051.271 566.150

2.001 2.101.818 148.388

2.002 2.145.838 165.873

2.003 2.189.792 175.402

2.004 2.233.615 138.934

2.005 2.333.109 149.978

2.006 2.383.614 163.597

2.007 2.434.033 221.815

2008 2.557.158 223.028

2.009 2.606.884 274.821

2010* 2.606.884 331.144

Grande parte das Unidades Básicas de Saúde necessita de adequações

físicas e renovação de equipamentos e mobiliários para o adequado desempenho de suas funções. A manutenção predial e de equipamentos dos serviços que compõem a APS é insuficiente frente às necessidades.

Existem ainda 16 equipes da ESF incompletas, várias delas sem espaço físico para a atuação. Acrescente-se a essas dificuldades, a grande precariedade do sistema de transporte às Equipes Saúde da Família, tanto no deslocamento de seus profissionais, quanto no apoio ao desenvolvimento das ações nas localidades, bem como no translado de usuários que necessitem da ida a serviços de referência à APS. Geralmente, são viaturas, sem manutenção, com pouca potência e inadequadas ao transporte em estradas não pavimentadas. Muitas vezes, essas mesmas viaturas são deslocadas para atender a outras demandas da Regional, o que faz com que não haja transporte disponível às Equipes Saúde da Família na medida da necessidade para o cumprimento de suas funções.

A estratégia Saúde da Família no DF foi implantada de maneira pulverizada e insuficiente, em áreas com baixíssima cobertura por serviços de saúde, de forma que, em sua maior parte, excedem sua capacidade de adscrição de clientela, que é de até 4.000 pessoas por equipe da ESF, não conseguindo realizar o modelo proposto que contempla a integralidade da atenção – promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, numa abordagem tanto individual quanto coletiva, reconhecendo o papel fundamental dos sujeitos e sua comunidade como co-responsáveis pela sua saúde e qualidade de vida. Nesse contexto, algumas equipes passaram a atuar na lógica de atendimento fragmentado, centrada em queixa-conduta individual e voltada para episódios agudos.

20

Tabela 4 - Percentual da cobertura da Estratégia Saúde da Família e número de equipes de Saúde da Família, por Região Administrativa, em 2010

Compl. Incomp. Compl. Incomp.

RA1 ‐ Asa Sul 126.103 0 0 0 0 0

RA16 ‐ Lago Sul 30.347 0 0 0 0 0,0

156.450 0 0 0 0 0,0

RA8 ‐ N. Bandeirante 28.211 0 0 1 0 0,0

RA17 ‐ R. Fundo I 32.445 1 0 1 0 10,6

RA 21‐ R. Fundo II 21.618 14 0 0 0 100,0

RA 24 ‐Park Way 23.938 1 0 0 0 14,4

RA19 ‐ Candangolândia 16.985 0 0 1 0 0,0

123.197 16 0 3 0 44,8

RA 29 ‐ S.I.A. 2.603 0 0 0 0 0,0

RA 25 ‐ SCIA (Estrut.) 18.026 6 0 0 0 100,0

RA10 ‐ Guará 137.890 0 0 3 0 0,0

158.519 6 0 3 0 13,1

438.166 22 0 6 0 17,3

RA1 ‐ Asa Norte 121.222 1 0 0 0 2,8

RA18 ‐ Lago Norte 28.599 0 0 0 0 0,0

RA11 ‐ Cruzeiro 50.898 0 0 0 0 0,0

RA 23 ‐ Varjão 7.392 0 0 0 0 0,0

RA 22 ‐ Sudoeste/Octogonal 58.228 0 0 0 0 0,0

266.339 1 0 0 0 1,3

Ceilândia RA9 ‐ Ceilândia 413.384 6 3 17 1 5,0

Brazlândia RA4 ‐ Brazlândia 60.876 5 3 1 0 28,3

474.260 11 6 18 1 8,0

RA3 ‐ Taguatinga 277.846 0 0 8 0 0,0

RA 20 ‐ Águas Claras 54.242 1 0 0 0 6,4

332.088 1 0 8 0 1,0

Samambaia RA12 ‐ Samambaia 183.911 30 0 1 2 56,3

Rec. Das Emas RA15 ‐ Recanto das Emas 127.166 6 2 4 0 16,3

311.077 37 2 13 2 41,0

RA5 ‐ Sobradinho I 76.210 4 1 3 0 18,1

RA 26 ‐ Sobradinho II 89.284 1 0 0 0 3,9

Planaltina RA6 ‐ Planaltina 175.444 9 7 2 1 17,7

340.938 14 8 5 1 14,2

RA7 ‐ Paranoá 49.277 5 0 1 0 35,0

RA 27‐ Jd. Botânico 18.711 0 0 0 0 0,0

RA 28 ‐ Itapoã 57.511 7 0 0 0 42,0

125.499 12 0 1 0 33,0

São Sebastião RA14 ‐ São Sebastião 67.669 13 0 1 0 66,3

193.168 25 0 2 0 44,7

Gama RA2 ‐ Gama 139.287 4 0 7 0 9,9

Santa Maria RA13 ‐ Santa Maria 111.561 6 0 2 0 18,6

250.848 10 0 9 0 13,8

2.606.884 120 16 53 4 15,9

Notas explicativas:

a) Foi considerado o quantitativo de 3.450 pessoas por equipe do saúde da família completa e cadastrada no SCNES.

b) Percentuais calculados acima de 100% de cobertura foram arredondados para baixo. Exemplo 110% = 100%.

c) Fórmula de cálculo, segundo o Ministério da Saúde : ESF * 100*3.450/Base Populacional.

d) Fonte população: estimativa DIVEP/SVS/SES DF.

Pop. 2009

Dados de Cobertura PSF

Subtotal do Guará

Pop. total ‐ DF

Norte

Sobradinho


Leste

Paranoá

Centro‐Sul

%Cobertura



Sul


ESF PACSRegião de

Saúde


Centro‐Norte

Asa Norte



Oeste


Sudoeste

Taguatinga




Asa Sul

Subtotal da Asa Sul

Núcleo Bandeirante


Guará

21

A estrutura insuficiente e inadequada para o funcionamento da ESF não oferece condições de atender à população do DF, e proporciona a pior cobertura populacional entre as 27 Unidades da Federação com 15,9% de cobertura pela ESF. Se forem considerados os quantitativos totais das equipes, incluindo as de ESF incompletas, o percentual de cobertura no Distrito Federal situa-se em torno de 18%.

Se analisadas sob o ponto de vista exclusivamente da parametrização numérica, essas Unidades de Atenção Primária cobrem 70% da população do DF. Entretanto, observamos uma distribuição geográfica inequânime, com uma grande concentração de centros de saúde no Plano Piloto, onde reside uma população que pouco demanda pelos serviços públicos de saúde e, portanto, essas unidades se caracterizam por uma baixa produtividade.

Distribuição das Unidades de Saúde de Atenção Primária segundo as Regiões de Saúde do

Plano Diretor Regional do Distrito Federal.

Enquanto isso, na maioria dos Centros de Saúde das cidades satélites, o

crescimento populacional, não acompanhado da expansão proporcional dos serviços de Atenção Primária, tem como resultado um contingente populacional bem maior que o parâmetro, algumas chegando a 100 mil pessoas.

Tabela 5 - Evolução dos Pontos de Atenção em Atenção Primária à Saúde na SES DF – Anos 2006, 2008 e 2010.

ESPECIFICAÇÃO 2006 2008 2010

POPULAÇÃO 2.383.614 2.557.158 2.606.884

Nº Centros de Saúde 59 62 67 Nº Postos de Saúde 42 41 40 Nº Equipes do PSF(completas) 76 75 120

22

Esse cenário é agravado pela organização dos centros de saúde com base

em um modelo segmentado por programas, com atenção médica fragmentada entre as clínicas básicas e baixa capacidade de atuar de forma pró-ativa junto à comunidade de sua área de abrangência. A isso se soma o déficit de profissionais em algumas Unidades, resultado de aposentadorias e remoção de profissionais ocorrida ao longo do tempo sem a devida reposição.

Necessidades Assistenciais na Atenção Primária em Saúde do Distrito Federal Os serviços de Atenção Primária têm recebido poucos investimentos

estruturantes ao longo de anos, tornando-os insuficientes e pouco resolutivos. Essa situação específica se reflete nos dados de produtividade e nos resultados de indicadores de saúde.

No DF, como subsídio aos processos de planejamento e programação de ações, decidiu-se pelo uso de parâmetros nacionais, especialmente os da Portaria GM nº 1.101 de 2002 do Ministério da Saúde. Esses parâmetros, no entanto, possuem grandes limitações por serem obtidos com base em séries históricas, o que dificulta uma correta análise baseada nas necessidades reais de uma determinada população.

Considerando o parâmetro de três consultas médicas por habitante/ano, 63% do total dessas consultas deveriam ser destinadas às consultas básicas. No ano de 2009, foram produzidas 2.108.806 consultas médicas básicas, o que indica um déficit de 58% nas consultas básicas, considerando a necessidade de 4.927.011. Necessidade de Consultas Médicas Básicas, considerando os parâmetros assistenciais da Portaria 1.101/2002 - Ano Base 2009.

Fonte: NCET/SUPRAC/SES DF e Tabwin/DATASUS, em abril de 2010.

O total previsto no parâmetro, de consultas em Atenção Primária, inclui

também o acompanhamento de pré-natal de todas as gestantes e lactentes no primeiro ano de vida. De acordo com o Sistema de Informações de Nascidos Vivos, 65,5% das gestantes do DF tiveram sete ou mais consultas pré-natal em 2009, mas esse percentual é significativamente menor nas Regiões desfavorecidas economicamente, principalmente, nas Regionais de Brazlândia, Paranoá e Planaltina.

Um aumento da cobertura dessas ações poderia representar grande impacto para a redução da mortalidade materna, de 54,8 óbitos por 100 mil

23

nascidos vivos, em 2009. Também poderia contribuir para a redução da mortalidade neonatal precoce, de 6,7 óbitos de recém-nascidos de 0 a 6 dias de vida por 1000 nascidos vivos, em 2009. Esse número representa mais da metade da taxa de mortalidade infantil no DF, que foi de 12 óbitos por 1000 nascidos vivos no mesmo período. No que se refere à melhoria desses últimos indicadores - mortalidade materna e neonatal precoce, outras ações assistenciais merecem atenção, quais sejam: qualidade da assistência pré-natal, atenção ao parto e disponibilização de cuidados de terapia intensiva. Cabe ressaltar que as duas últimas não estão no âmbito da Atenção Primária.

A Estratégia Saúde da Família representa, hoje, uma decisão político institucional de retomada dos preceitos constitucionais da saúde como direito a cidadania, assumindo a responsabilidade de estruturar pela base as ações e serviços de saúde, o mais próximo possível de cada família e da comunidade. Esses pressupostos foram referendados nas propostas finais da 7ª Conferência de Saúde do Distrito Federal, realizada em 2007 tornando-se elementos norteadores para o fortalecimento e ampliação da atenção primária à saúde no Distrito Federal.

Problemas Sistêmicos Identificados na Atenção Primária em Saúde do DF. Nas unidades de APS da SES DF, aproximadamente cinco mil profissionais

atendem as demandas da doença, na maioria das atividades centradas nos “programas”, resultando em alta fragmentação da rede assistencial.

Como resultado, evidencia-se uma série de problemas, entre eles a taxa de mortalidade materna, que oscila entre 45 e 60/100.000 nascidos vivos, as doenças cardiovasculares ocupando a primeira causa de morte (28,6%), seguida pelo câncer (18,5%) e pelas mortes por causas externas (16,5%).

Além disso, crescem as doenças crônico-degenerativas, na mesma proporção em que crianças vão a óbito por complicações resultantes de eventos evitáveis, tais como diarréias e sífilis congênita.

Faz-se necessário evidenciar ainda o aumento dos casos de doenças do aparelho respiratório, de adultos internados por complicações de AVC, de fraturas por quedas, bem como a crescente incidência de Diabetes Mellitus, as quais merecem atenção especial nas ações de prevenção e promoção à saúde na Atenção Primária.

Nesse nível do sistema, também se evidenciam as seguintes situações:

• Baixa cobertura da Estratégia Saúde da Família: apenas 15,9% da população do DF é atendida pelas equipes;

• Insuficiência de insumos, infra-estrutura e equipamentos necessários à resolubilidade das equipes do PSF;

• Escassa utilização de instrumentos de gestão e de planejamento, com expressiva morosidade para decisão e execução de processos;

• Isolamento da rede básica em relação aos demais serviços da rede;

• Falta de integração dos profissionais nos vários níveis de atenção (secundária / terciária).

Essas situações, associadas a inúmeros fatores contribuem para a descontinuidade no processo de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família, com qualidade, o que seguramente gera uma baixa expectativa por parte

24

da população, dos profissionais e lideranças loco - regionais, quanto à sustentabilidade e à consolidação da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal.

Diante desse quadro, a Subsecretaria de Atenção Primária em Saúde vem propor a adoção de medidas no sentido de expandir e qualificar a Estratégia Saúde da Família, em todas as Regionais de Saúde, bem como estruturar a Internação Domiciliar, a Saúde do Sistema Prisional e a Atenção à Saúde de Populações Vulneráveis, conforme descrito a seguir.

A Gestão da Atenção Primária em Saúde do DF. Até agosto de 2010, a gestão da Atenção Primária na Secretaria de Saúde

do Distrito Federal estava estruturada, no nível central, como uma diretoria diretamente subordinada à Subsecretaria de Atenção à Saúde - SAS.

O acúmulo de atribuições sob a responsabilidade da SAS, incluindo toda atenção hospitalar e ambulatorial de referencia à APS, de urgência/emergência e de apoio diagnóstico terapêutico, gerou algumas dificuldades na priorização de ações voltadas para o fortalecimento da atenção primária em saúde no DF.

A criação da Subsecretaria de Atenção Primária em Saúde- SAPS trouxe uma nova dinâmica organizacional neste sentido, trazendo novos elementos para mudanças estruturantes na rede de atenção à saúde do DF. O desafio, neste momento, é o de transformar a lógica da produção de serviços de saúde onde a atenção primária tem um papel de centralidade no novo modelo de atenção à saúde desejado para a SES DF.

A reversão do modelo hospitalocêntrico só será possível a partir do entendimento do papel estratégico da atenção primária na organização da rede de saúde, caracterizando-a como porta principal de acesso aos serviços públicos na SES DF, ordenadora dos fluxos assistenciais e linhas de cuidado, e com integração aos demais níveis de complexidade. A implementação da SAPS contribui para a mudança desejada do modelo de atenção à saúde no DF.

No âmbito das regionais de saúde, a gestão da Atenção Primária à Saúde – APS era constituída por Núcleos de APS e Saúde da Família - NAPESF ou Gerencias de APS e Saúde da Família - GAPESF, subordinadas à Diretoria de Atenção à Saúde e essa, por sua vez, subordinada à Diretoria Geral de Saúde - DGS. No entanto, as gerencias dos centros de saúde estavam todas subordinadas diretamente à DGS. Além disso, as equipes gestoras nas DGS se encontram com importante déficit de pessoal, necessidade de fortalecimento da capacidade técnica e de investimentos em estrutura para o desenvolvimento de sua responsabilidades.

Considerando que NAPESF e GAPESF deveriam se constituir na representação da gestão da APS no âmbito das DGS, de forma a planejar e apoiar os diversos serviços na implementação das diretrizes técnicas e políticas de acordo com as especificidades locais, a estrutura organizacional descrita dificulta sobremaneira a gestão dos serviços.

Faz-se necessária a reestruturação da gestão da APS na SES, tanto no nível central quanto regional, para um adequado processo de desenvolvimento do setor. Isso inclui e desde a revisão do organograma e regimento interno da SES à adequação da estrutura física, equipamentos, dimensionamento de pessoal e fortalecimento da capacidade gestora, apresentado no anexo deste Plano.

25

Parte II

Atenção Primária em Saúde no DF: Propostas de Intervenção

26

Propostas de Intervenção: A reorganização da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal

Para atingir os objetivos planejados, o Plano foi estruturado em quatro eixos norteadores, com seus respectivos componentes e ações estratégicas, a serem desenvolvidos, em fases, considerando o período de 2010 a 2014.

• Eixo I – Estruturação da Gestão e dos Serviços da Atenção Primária à Saúde no DF (espaço físico, equipamentos e recursos humanos);

• Eixo II – Organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família no DF e das equipes de apoio – Núcleos de Apoio à Saúde da Família, Saúde da População de Rua, Saúde Prisional e Atenção Domiciliar;

• Eixo III – Monitoramento e Avaliação das ações de saúde desenvolvidas nos serviços de APS; e,

• Eixo IV – Desenvolvimento de estudos e pesquisas em APS no DF. Para tanto, prevê a ampliação gradual da Saúde da Família, realizada em

três etapas, conforme metas de cobertura a seguir descritas: • Fase 1: cobertura imediata de 20% da população do DF, com 155 ESF

implantadas até dezembro de 2010; • Fase 2: cobertura de 40% da população do DF, com implantação de 303

ESF até o final de 2012; • Fase 3: cobertura de 50% da população do DF que corresponderá a 100%

da população SUS dependente, com implantação de 400 ESF, conforme ilustra a Tabela 1 de distribuição das Equipes de Saúde da Família.

Além disso, prevê a implantação de equipes de apoio à Saúde da Família,

conforme descrito a seguir: • Fase 1: 11 equipes de NASF, 10 de Atenção Domiciliar e 10 de Saúde no

Sistema prisional implantadas até dezembro de 2010; • Fase 2: Implantar duas Equipes de Saúde da População de Rua e ampliar

para 30 as equipes de NASF e para 15 as de Atenção Domiciliar até o final de 2012;

• Fase 3: Ampliar para 40 as equipes de NASF e para 22 as de Atenção Domiciliar até 2014.

Proposta de expansão gradativa da cobertura da Estratégia Saúde da Família

no Distrito Federal.

20,00%

40,00%50,00%

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Propostade Expansão da Coberturada ESF no Distrito Federal (%)

27

Quadro Síntese do Plano de Reorganização da Atenção Primária no DF.

EIXOS COMPONENTES AÇÕES ESTRATÉGICAS

Eixo I – Estruturação da Gestão e dos Serviços da Atenção Primária à Saúde no DF

Gestão Reestruturação da gestão da APS na SES

Infra‐Estrutura/Espaço Físico

Reforma de Unidades Básicas de Saúde.

Construção de Unidades Básicas de Saúde.

Manutenção de todas as unidades básicas de saúde.

Equipamentos Aquisição de equipamentos, mobiliários e instrumentais destinados às Unidades Básicas de Saúde.

Recursos Humanos

Contratação de profissionais para as equipes interdisciplinares, inclusive os profissionais que comporão os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF, as equipes de saúde no sistema prisional, população de rua e de atenção domiciliar.

Eixo II – Organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família no DF

Organização e Implementação de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais para os Serviços de Atenção Básica

Implantação do Acolhimento nas Unidades Básicas de Saúde; Definição das Normas e Rotinas para os serviços de Atenção Primária à Saúde; Definição de diretrizes para a organização do processo de trabalho das ESF; Conversão do modelo de Atenção Básica Tradicional para Saúde da Família; Implantação de Equipes de Saúde da População de Rua; ampliação dos NASF, das Equipes de Saúde no Sistema Prisional e de Atenção Domiciliar; Ampliação da oferta dos serviços na Atenção Básica.

Linhas de Cuidado/Organização dos Serviços

Implementação das linhas de cuidados da Atenção Integral à Saúde da Criança, da Mulher, do Adulto, do Adolescente e do Idoso; Reorganização da lógica do trabalho a partir das unidades básicas de saúde até as Unidades de Referência.

Formação e Educação Permanente

Oferta de cursos de atualização para todos os profissionais que atuam na APS; Educação permanente – programas de educação presenciais e à distância, elaboração de protocolos clínicos e de organização dos serviços, criação de rede de tutoria virtual; Realização do Curso Técnico para Agentes Comunitários de Saúde; Oferta de cursos de Especialização em Saúde da Família e em Gestão de Redes; Oferta de Residência Multiprofissional; Capacitação em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde para os gerentes das Unidades Básicas de Saúde.

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EIXOS COMPONENTES AÇÕES ESTRATÉGICAS

Eixo III – Monitoramento e Avaliação das ações de saúde desenvolvidas nos serviços de APS

Avaliação de Estrutura Avaliação de estrutura física, de equipamentos, de pessoal;

Avaliação de Processos

Estruturação de Grupo de Trabalho; Criação e fortalecimento dos Conselhos Regionais de Saúde; Institucionalização das práticas de monitoramento e avaliação. Normatização de rotinas; análise de sistemas de informação; Implantação de Sala de Situação da Atenção Primária.

Resultados Diretos e Finais Monitorar e Avaliar as ações previstas no Pacto pela Saúde na AB; análise de sistemas de informação; Implantação de Sala de Situação da Atenção Primária.

Eixo IV ‐ Desenvolver estudos e pesquisas em APS no DF

Pesquisas dirigidas ao monitoramento e avaliação dos resultados alcançados durante a vigência do Plano de reorganização da Atenção Primária do Distrito Federal

Pesquisa do grau de envolvimento de grupos comunitários, participação social e satisfação dos usuários com o modelo de atenção à saúde da família.

Realizar estudos e pesquisas aplicadas à análise do processo de Educação Permanente em Saúde

Avaliar os resultados dos cursos de Residência Multiprofissional, cursos de Especialização em Saúde da Família e em Gestão de Redes, e Capacitação em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. Pesquisa das mudanças organizativas na Atenção Primária em função dos processos de Formação, Capacitação e Educação Permanentes dos profissionais envolvidos com a ESF

Estruturar linhas de estudos e pesquisas dirigidos à avaliação dos indicadores de saúde nas ações estratégicas do pacto pela vida

Pesquisa sobre o impacto dos resultados alcançados na rede hospitalar e unidades de urgências e emergências. Estudo avaliativo do impacto da conversão do modelo de atenção à saúde ‐ Análise das ações educativas desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família e suas repercussões nos indivíduos, famílias e comunidades, quanto à autonomia no cuidar de sua própria saúde e à garantia do direito à saúde.

Quadro Síntese do Plano de Reorganização da Atenção Primária no DF – continuação da página anterior.

29

Tabela 6 – Proposta de Expansão das Equipes de Saúde da Família, por regional, com as respectivas coberturas populacionais, por fase do Plano.

Total Geral

Prop. Expansão

Meta Cob. Parcial

Proposta Expansão

Meta Cob. Parcial

Proposta Expansão

Meta Cob. Final

Equipes

RA1 ‐ Asa Sul 126.103 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 5,5 2RA16 ‐ Lago Sul 30.347 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0

156.450 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 4,4 2RA8 ‐ N. Bandeirante 28.211 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA17 ‐ R. Fundo I 32.445 1 10,6 0 10,6 0 10,6 8 95,7 9RA 21‐ R. Fundo II 21.618 14 223,4 0 100,0 0 223,4 0 223,4 14RA 24 ‐Park Way 23.938 1 14,4 0 14,4 0 14,4 0 14,4 1RA19 ‐ 16.985 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0

123.197 16 44,8 0 44,8 0 44,8 8 67,2 24RA 29 ‐ S.I.A. 2.603 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA 25 ‐ SCIA (Estrut.) 18.026 6 114,8 0 100,0 0 114,8 1 134,0 7RA10 ‐ Guará 137.890 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0

158.519 6 13,1 0 13,1 0 13,1 1 15,2 7438.166 22 17,3 0 17,3 0 17,3 11 26,0 33

RA1 ‐ Asa Norte 121.222 1 2,8 0 2,8 0 2,8 2 8,5 3RA18 ‐ Lago Norte 28.599 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA11 ‐ Cruzeiro 50.898 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA 23 ‐ Varjão 7.392 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA 22 ‐ 58.228 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0

266.339 1 1,3 0 1,3 0 1,3 2 3,9 3Ceilândia RA9 ‐ Ceilândia 413.384 6 5,0 9 12,5 0 12,5 26 34,2 41Brazlândia RA4 ‐ Brazlândia 60.876 5 28,3 3 45,3 2 56,7 0 56,7 10

474.260 11 8,0 12 16,7 2 18,2 26 37,1 51RA3 ‐ Taguatinga 277.846 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 2,5 2RA 20 ‐ Águas Claras 54.242 1 6,4 0 6,4 0 6,4 0 6,4 1

332.088 1 1,0 0 1,0 0 1,0 2 3,1 3Samambaia RA12 ‐ Samambaia 183.911 30 56,3 0 56,3 24 101,3 0 101,3 54Rec. Das RA15 ‐ Recanto das 127.166 6 16,3 4 27,1 18 76,0 30 157,4 58

311.077 37 41,0 4 45,5 42 92,1 32 127,5 115RA5 ‐ Sobradinho I 76.210 4 18,1 0 18,1 22 117,7 0 117,7 26RA 26 ‐ Sobradinho II 89.284 1 3,9 9 38,6 26 139,1 0 139,1 36

Planaltina RA6 ‐ Planaltina 175.444 9 17,7 7 31,5 34 98,3 0 98,3 50340.938 14 14,2 16 30,4 82 113,3 0 113,3 112

RA7 ‐ Paranoá 49.277 5 35,0 0 35,0 18 161,0 0 161,0 23RA 27‐ Jd. Botânico 18.711 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0RA 28 ‐ Itapoã 57.511 7 42,0 0 42,0 0 42,0 0 42,0 7

125.499 12 33,0 0 33,0 18 82,5 0 82,5 30São RA14 ‐ São Sebastião 67.669 13 66,3 0 66,3 7 102,0 0 102,0 20

193.168 25 44,7 0 44,7 25 89,3 0 89,3 50Gama RA2 ‐ Gama 139.287 4 9,9 0 9,9 0 9,9 0 9,9 4Santa Maria RA13 ‐ Santa Maria 111.561 6 18,6 0 18,6 0 18,6 26 99,0 32

250.848 10 13,8 0 13,8 0 13,8 26 49,5 362.606.884 120 15,9 32 20,1 151 40,1 97 52,9 400



fase 1 fase 2 fase 3

Proposta de Expansão

ESF Compl. (Atual)


Centro‐Norte

Sul


Asa Norte


Oeste


Sudoeste

Taguatinga

Subtotal do GuaráPop. Total da Região

Pop. total ‐ DF

%Cob. Atual

Norte Sobradinho


Leste

Paranoá


Região de

Saúde



Pop. 2009

Centro‐Sul

Asa Sul

Subtotal da Asa Sul

Núcleo Bandeirante


Guará

30

Eixo I – Estruturação da Gestão e dos Serviços da Atenção Primária à Saúde no DF (espaço físico, equipamentos e recursos humanos)

O atual desafio consiste em expandir e qualificar a Estratégia Saúde da

Família no Distrito Federal e, com isso, reorganizar a Atenção Primária contribuindo para formar a rede de atenção à saúde. O objetivo é o de buscar a reorganização do sistema por meio da realocação dos recursos físicos, humanos e financeiros, atendendo assim, os princípios e diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica à Saúde.

É importante destacar que essa reorganização requer a reestruturação da gestão da APS na SES e a superação de obstáculos da baixa cobertura, da alocação de recursos humanos, da adequação de espaços físicos, dos equipamentos e insumos estratégicos em cada Unidade Básica de Saúde, bem como a introdução de novas formas de organização dos serviços.

Além disso, garantir a composição de equipes de Saúde no Sistema Prisional, de Atenção Domiciliar, de Saúde da População de Rua e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

• Reestruturação da Gestão da Atenção Primária à Saúde

Atualmente, o DF apresenta insuficiência estrutural para cobertura de sua população por serviços de APS. Para que ela possa ser efetiva, é necessária a adoção de medidas voltadas ao seu fortalecimento institucional e a sua valorização social junto à população e aos servidores da Secretaria de Saúde.

Nesse sentido, a criação da Subsecretaria de Atenção Primária à Saúde marca o início do processo de fortalecimento institucional, promovendo valorização política da APS no âmbito do governo, com reflexo na ampliação da participação de representantes da área em processos de decisão, na interlocução com os diversos setores da Secretaria e na agilidade de execução de projetos para o setor.

Para os avanços organizacionais no âmbito da Subsecretaria de Atenção Primária à Saúde serão necessários ajustes no organograma da Secretaria de Saúde a fim de proporcionar estrutura mais adequada para o desenvolvimento da APS e sua inserção como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede.

Paralelamente, há que se adequar a estrutura organizacional das Diretorias Gerais de Saúde, criando suas respectivas Diretorias de Atenção Primária responsáveis pela condução dos serviços no âmbito da Regional e de sua integração com os demais Pontos de Atenção, conforme estabelecido pelas Linhas de Cuidado. As Diretorias de APS Regionais devem ficar subordinadas diretamente às Diretorias Gerais de Saúde e ter, subordinadas a elas, as gerencias de Centros de Saúde e as coordenações de Equipes de Saúde da Família e de ações programáticas. Esse processo foi implementado na DGS de Samambaia devendo ser expandido para as demais localidades.

31

• Infra-Estrutura/Espaço Físico Para a melhoria das estruturas físicas da APS é necessário adotar medidas envolvendo três ações:

a) Reforma - adequação física das unidades próprias existentes em que haja

esta necessidade considerando, inclusive, as demandas referentes à integração ensino serviço previstas;

b) Construção - unidades de saúde de forma a substituir aquelas alugadas e em comodato;

c) Manutenção - unidades básicas de saúde e centros de saúde já existentes e que necessitam de manutenção predial, de instalações elétricas e hidráulicas, pequenos reparos e adequações visando o adequado funcionamento da unidade de saúde.

d) Equipamentos - aquisição de equipamentos, mobiliário e instrumentais destinados ao desenvolvimento das ações de saúde pelos profissionais que atuam nas Unidades Básicas de Saúde, segundo o número de Equipes de Saúde da Família, de forma a garantir o acesso dos usuários aos serviços e a segurança e proteção ao trabalhador.

32

Tabela 7– Necessidade de investimento e custeio para adequações físicas das unidades de Atenção Primária à Saúde.

Qtd. R$ Qtd. R$ Qtd. R$ Qtd. R$ Qtd. R$ Qtd. R$

RA1 ‐ Asa Sul 126.103 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

RA16 ‐ Lago Sul 30.347 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

156.450 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

RA8 ‐ N. Bandeirante 28.211 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA17 ‐ R. Fundo I 32.445 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 2 R$ 1.830.000,00 2 R$ 300.000,00

RA 21‐ R. Fundo II 21.618 2 R$ 4.000,00 2 R$ 300.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 2 R$ 1.830.000,00 2 R$ 300.000,00

RA 24 ‐Park Way 23.938 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00RA19 ‐ 16.985 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

123.197 2 R$ 4.000,00 2 R$ 300.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 4 R$ 3.660.000,00 4 R$ 600.000,00

RA 29 ‐ S.I.A. 2.603 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA 25 ‐ SCIA (Estrut.) 18.026 1 R$ 2.000,00 1 R$ 150.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

RA10 ‐ Guará 137.890 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

158.519 1 R$ 2.000,00 1 R$ 150.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

438.166 3 R$ 6.000,00 3 R$ 450.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 6 R$ 5.490.000,00 6 R$ 900.000,00

RA1 ‐ Asa Norte 121.222 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA18 ‐ Lago Norte 28.599 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA11 ‐ Cruzeiro 50.898 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA 23 ‐ Varjão 7.392 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00RA 22 ‐ 58.228 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

266.339 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

Ceilândia RA9 ‐ Ceilândia 413.384 6 R$ 12.000,00 6 R$ 900.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 14 R$ 12.810.000,00 14 R$ 2.100.000,00

Brazlândia RA4 ‐ Brazlândia 60.876 2 R$ 4.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 4 R$ 3.660.000,00 4 R$ 600.000,00

474.260 8 R$ 16.000,00 6 R$ 900.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 18 R$ 16.470.000,00 18 R$ 2.700.000,00

RA3 ‐ Taguatinga 277.846 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

RA 20 ‐ Águas Claras 54.242 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

332.088 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

Samambaia RA12 ‐ Samambaia 183.911 15 R$ 30.000,00 13 R$ 1.950.000,00 13 R$ 11.895.000,00 13 R$ 1.950.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00Rec. Das RA15 ‐ Recanto das 127.166 5 R$ 10.000,00 3 R$ 450.000,00 16 R$ 14.640.000,00 16 R$ 2.400.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

311.077 20 R$ 40.000,00 16 R$ 2.400.000,00 29 R$ 26.535.000,00 29 R$ 4.350.000,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

RA5 ‐ Sobradinho I 76.210 2 R$ 4.000,00 0 R$ 0,00 9 R$ 8.235.000,00 9 R$ 1.350.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA 26 ‐ Sobradinho II 89.284 7 R$ 14.000,00 6 R$ 900.000,00 6 R$ 5.490.000,00 6 R$ 900.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

Planaltina RA6 ‐ Planaltina 175.444 5 R$ 10.000,00 1 R$ 150.000,00 11 R$ 10.065.000,00 11 R$ 1.650.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

340.938 14 R$ 28.000,00 7 R$ 1.050.000,00 26 R$ 23.790.000,00 26 R$ 3.900.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA7 ‐ Paranoá 49.277 1 R$ 2.000,00 0 R$ 0,00 3 R$ 2.745.000,00 3 R$ 450.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA 27‐ Jd. Botânico 18.711 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

RA 28 ‐ Itapoã 57.511 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 4 R$ 3.660.000,00 4 R$ 600.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

125.499 1 R$ 2.000,00 0 R$ 0,00 7 R$ 6.405.000,00 7 R$ 1.050.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00São RA14 ‐ São 67.669 8 R$ 16.000,00 0 R$ 0,00 4 R$ 3.660.000,00 4 R$ 600.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

193.168 9 R$ 18.000,00 0 R$ 0,00 11 R$ 10.065.000,00 11 R$ 1.650.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00

Gama RA2 ‐ Gama 139.287 2 R$ 4.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 1 R$ 915.000,00 1 R$ 150.000,00

Santa Maria RA13 ‐ Santa Maria 111.561 1 R$ 2.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 6 R$ 5.490.000,00 6 R$ 900.000,00

250.848 3 R$ 6.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 7 R$ 6.405.000,00 7 R$ 1.050.000,00

2.606.884 57 R$ 114.000,00 32 R$ 4.800.000,00 66 R$ 60.390.000,00 66 R$ 9.900.000,00 32 R$ 29.280.000,00 32 R$ 4.800.000,00

Guará


fase 1 fase 2

Construção Equip.

Centro‐Sul

Asa Sul

Subtotal da Asa Sul

Núcleo Bandeirante


Pop. total ‐ DF

Região de

Saúde



Subtotal do Guará


Centro‐Norte

Asa Norte


Oeste

Pop. 2009

Aluguel

Norte

Sobradinho


Leste

Sudoeste

Taguatinga



fase 3

Construção Equip.

Investimentos/CusteioSul


Equip.

Paranoá



33

Notas Explicativas:

1) Para construção foram considerados os valores médios definidos pelo Instituto de Arquitetos do Brasil, sendo R$1.830,00 o metro².

2) Para equipamentos foram considerados os valores médios por unidade de saúde de R$ 150.000,00, conforme estudos desenvolvidos pela SAPS/SES DF.

3) Metragem média utilizada para o cálculo do dimensionamento das unidades básicas de saúde: 3 ESF = 500 m². Esses valores poderão sofrer alterações de acordo com o porte das UBS e número de equipes.

Tabela 8 - Consolidado Físico Financeiro para Investimento (construção e equipamentos) e custeio (aluguéis) por fases do Plano da Atenção Primária em Saúde.

CONSOLIDADO ‐ INVESTIMENTO E CUSTEIO DE ESTRUTURAS DE SAÚDE (APS)

Descritor Fase 1 Fase 2 Fase 3 Total Geral

Qtd. Valores Qtd. Valores Qtd. Valores Qtd. Valores

Aluguel 57 R$ 114.000,00 0 R$ 0,00 0 R$ 0,00 57 R$ 114.000,00

Equipamentos 32 R$ 4.800.000,00 66 R$ 9.900.000,00 32 R$ 4.800.000,00 130 R$ 19.500.000,00

Construção 0 R$ 0,00 66 R$ 60.390.000,00 32 R$ 29.280.000,00 98 R$ 89.670.000,00

Total R$ 4.914.000,00 R$ 70.290.000,00 R$ 34.080.000,00 R$ 109.284.000,00

Recursos Humanos

Este tópico trata da necessidade de contratação de profissionais que formarão as equipes interdisciplinares, inclusive os profissionais que comporão os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF, as Equipes de Saúde no Sistema Prisional, de Atenção Domiciliar e de Saúde da População de Rua, com o objetivo de aumentar a resolubilidade das Equipes de Saúde da Família. Além desses, aponta a necessidade de profissionais para apoio gerencial e administrativo das Unidades Básica de Saúde.

Para desenvolvimento das ações previstas no plano, serão necessárias contratações de profissionais para compor as diferentes modalidades de equipes, bem como profissionais para dar suporte ao funcionamento da estrutura, tais como auxiliares administrativos, segurança e pessoal de serviços gerais.

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Tabela 9 - Necessidade de Recursos Humanos para a expansão da Estratégia Saúde da Família.

Tipo de Equipe Categoria Profissional Carga Horária Semanal

Total de profissionais necessários para

compor as Equipes Total Geral

Fase 1 Fase 2 Fase 3

ESF

Médico de família e comunidade/generalista 40 horas 32 151 97 280

Enfermeiro 40 horas 32 151 97 280

Técnico de enfermagem 40 horas 64 302 194 560

Agente comunitario de saúde 40 horas 160 755 485 1.400

Cirurgião dentista 40 horas 32 151 97 280

Técnico de higiene dental ou auxiliar de consultório dentário

40 horas 32 151 97 280

NASF

Médico ginecologista 20 horas 2 8 5 15

Médico pediatra 20 horas 2 8 5 15

Fisioterapeuta 20 horas 4 16 10 30

Terapeuta ocupacional 20 horas 4 16 10 30

Assistente social 40 horas 2 8 5 15

Psicólogo 40 horas 2 8 5 15

Nutricionista 40 horas 2 8 5 15

M&A Auxiliar Administrativo 30 horas 0 0 0 0

Obs: Não foram considerados, para fins de cálculos totais, os quantitativos das categorias profissionais de Auxiliar Administrativo, Auxiliar Limpeza e Agente de Portaria uma vez que o dimensionamento depende de fatores relacionados ao número de equipes e porte das unidades básicas de saúde. O porte das unidades depende de densidade demográfica e da dimensão de terrenos disponíveis.

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Eixo II - Organização e Qualificação do Processo de Trabalho

Este eixo visa desenvolver ações que apoiem a reorganização da Atenção Primária à Saúde, o que exige uma nova lógica gerencial, de gestão do cuidado dos usuários e dos profissionais envolvidos no processo de trabalho que tem como base estruturante a Saúde da Família.

As ações visam ampliar a capacidade resolutiva dos serviços de atenção primária à saúde, na perspectiva da integralidade, da humanização, da longitudinalidade do cuidado e corresponsabilização, e da abordagem culturalmente competente dos sujeitos em seu contexto familiar e sociocultural.

Para tanto, foram elaborados três componentes, subdivididos em ações estratégicas:

• Organização dos Serviços de Atenção Primária à Saúde em consonância com os princípios do SUS e da Atenção Primária à Saúde:

Implantação dos dispositivos da Política Nacional de Humanização; Definição de diretrizes para a organização do processo de trabalho das

equipes de Saúde da Família - ESF, de Saúde da População de Rua – ESPR, de Saúde Prisional - ESP e as equipes de NASF e de Atenção Domiciliar - AD;

• Linhas de Cuidado/Organização dos Serviços:

Conduzir a elaboração de linhas de cuidados para Atenção Integral à Saúde da Criança, do Adolescente, da Mulher, do Homem, do Adulto e do Idoso, bem como sua implementação;

• Educação Permanente:

Promover a qualificação contínua de todos os profissionais que atuam nas UBS, por meio da oferta constante das diferentes modalidades de Educação Permanente, contemplando programas de educação presenciais e à distância;

Implementação da segunda opinião formativa, em parceria com a Universidade de Brasília – UNB, por meio da implantação do Projeto Telessaúde do Ministério da Saúde;

Garantia da realização, em parceria com a FEPECS, de Curso Introdutório para todos os profissionais ingressantes nas Equipes de Saúde da Família, conforme legislação vigente;

As ações de saúde e organização dos processos de trabalho devem ser delineadas a partir do conhecimento da realidade local, das necessidades de saúde, dos fatores organizacionais e de gestão e da definição das competências e responsabilidades de cada agente envolvido na prestação do serviço.

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As diretrizes das ações de reorganização e qualificação do processo de trabalho da atenção primária seguem as normas do Ministério da Saúde e devem ser orientadas pelos itens abaixo:

• Territorialização e mapeamento das áreas de abrangência das UBS e Centros de Saúde (CS);

• Cadastramento das famílias;

• Elaboração do diagnóstico da comunidade;

• Planejamento e programação das atividades de acordo com necessidades, problemas e potenciais identificados na etapa de diagnóstico;

• Absorção das metas do Pacto pela Saúde, compatíveis com as possibilidades de intervenção local;

• Intervenções diferenciadas de acordo com a estratificação do risco, de forma a garantir a equidade e o uso racional dos recursos.

Destacamos nesse processo o fortalecimento das estruturas gerenciais central e regionais com vistas a alcançar os objetivos abaixo:

• Qualificar as práticas de gestão em saúde;

• Apoiar os profissionais e serviços na organização de seus processos de gestão e trabalho dentro da lógica da estratégia de Saúde da Família;

• Realizar monitoramento e avaliação das ações em saúde;

• Propiciar a satisfação dos profissionais de saúde e usuários;

• Promover a participação popular e controle social;

• Organizar serviços de qualidade, com foco no usuário e nas necessidades de saúde da população, resolutivos e humanizados.

a) Organização dos Serviços de Atenção Primária à Saúde em consonância com os princípios do SUS e da Atenção Primária à Saúde

a.1. Implantação da Política Nacional de Humanização nas Unidades Básicas de Saúde

A Política Nacional de Humanização – PNH – propõe por meio de princípios, diretrizes, métodos e dispositivos, criar uma nova cultura de funcionamento institucional e de relacionamento que contemplem valores éticos e humanistas (Brasil, 2008b). Para tanto a PNH estimula modos criativos e singulares de organizar os processos de trabalho em saúde que facilitem o enfrentamento dos problemas nos diferentes contextos.

A PNH está em estreita consonância com a Atenção Básica, que se orienta pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (Brasil, 2009a, 2009e)

A implantação dos dispositivos da PNH nos serviços de Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal representa um salto qualitativo importante, e deve ocorrer

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gradualmente, com o apoio da Coordenação da Política de Humanização do Distrito Federal. Dentre os dispositivos propostos estão:

Gestão participativa e cogestão - modelo de gestão centrado no trabalho de equipe, na construção coletiva – planeja quem executa – e em colegiados que garantam que o poder seja de fato compartilhado, por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamente.

Clínica ampliada - trabalho clínico que considera o sujeito, a doença, a família e o contexto, tendo como objetivo produzir saúde (eficácia terapêutica) e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho a integração da equipe multiprofissional, a adscrição de clientela e a construção de vínculo, a elaboração de projeto terapêutico conforme a vulnerabilidade e singularidade de cada caso, e a ampliação dos recursos de intervenção sobre o processo saúde-doença. Salienta-se a inclusão das Práticas Integrativas como tecnologia potencializadora de espaços coletivos e de produção de vida.

Acolhimento - ferramenta tecnológica de intervenção para a qualificação da escuta, construção de vínculo, garantia do acesso com responsabilização e resolubilidade nos serviços. O acolhimento como ação técnico-assistencial possibilita que se análise o processo de trabalho em saúde com foco nas relações e pressupõe a mudança das relações profissional/usuário e sua rede social, profissional/profissional, mediante parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. (cartilha – acolhimento e produção de saúde)

Equipe de referência e apoio matricial – equipe responsável pela atenção integral do usuário, cuidando e elaborando conjuntamente projetos terapêuticos, e quando necessário buscando apoio matricial. Apoio matricial são equipes ou serviços especializados que complementam as equipes de referências, discutindo e participando dos projetos terapêuticos, sempre que necessário.

Prontuário transdisciplinar – documento de registro da equipe multiprofissional que organiza o prontuário a partir de problemas e necessidades relevantes do usuário, identificado de modo objetivo os três campos de ação: biológico, psicológico e sócio-cultural.

Projeto terapêutico singular – conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão da equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. As propostas visam o aumento da autonomia do sujeito e da família sobre o problema identificado, no sentido do auto-cuidado e da capacitação dos cuidadores, com a transferência de informações e técnicas de cuidado.

Ambiência – espaço físico, social e profissional e de relações interpessoais, que deve estar relacionado a um “projeto de saúde voltado para uma atenção acolhedora e humana”. Ambiência é marcada tanto por tecnologias médicas quanto por componentes estéticos ou sensíveis apreendidos pelo olhar, olfato, audição, luminosidade, temperatura e ruídos do ambiente. Deve ser considerado também o componente afetivo e os valores culturais expressos na forma em que se dá o acolhimento ao usuário e nas relações entre trabalhadores e trabalhadores e gestores (Brasil, 2006c).

Valorização do trabalho e do trabalhador – o trabalho em saúde é uma das expressões do compartilhar da vida, da sobrevivência e da capacidade estética e

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inventiva do humano, compondo interesses comuns com outros humanos para o viver e o conviver (Santos-Filho e Barros, 2007). Nesse sentido, ressalta-se a importância de desenvolver estratégias de atenção e cuidado com os trabalhadores – cuidando do cuidador, assim como a discussão do processo de trabalho das equipes e a implantação da educação permanente.

Direitos e deveres dos usuários – são seis princípios básicos que asseguram ao cidadão o direito básico ao ingresso digno nos sistemas de saúde. Como ferramenta de conhecimento dos direitos e deveres dos usuários, foi elaborada a Carta de Direitos e Deveres dos Usuários (Brasil, 2006).

a.2. Definição de diretrizes para a organização do processo de trabalho das equipes de APS.

• Pactuação das ações pela própria unidade de saúde, levando-se em conta as necessidades de saúde observadas no diagnóstico populacional e a capacidade instalada, tendo como diretrizes a adequação aos princípios do SUS e da Atenção Primária, em acordo com a Regional de Saúde e o nível central da Secretaria de Saúde, com monitoramento e avaliação periódicos para novas tomadas de decisão.

• Seguimento das orientações técnicas do Ministério da Saúde e da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

• Redefinição de protocolos clínico assistenciais integrados (promoção, prevenção, recuperação e reabilitação) e baseados em evidências, interligados com os demais níveis de complexidade, segundo as linhas de cuidado da SES e as prioridades de risco populacional, com indicação da continuidade da atenção.

• Incorporação de tecnologias baseadas nas melhores evidências disponíveis, especialmente tecnologias leves e custo efetivas, visando aumentar a resolutividade da APS.

• Definição dos mecanismos de integração e fluxos entre as ESF, ESPR e ESP e as equipes de NASF e de AD, bem como dos CAPS, CEO e outras equipes matriciais que venham a ser estruturadas.

• Promover a corresponsabilização das equipes e serviços de Atenção Primária à Saúde, pelo cumprimento das metas e compromissos da SES, como por exemplo para os indicadores do Pacto pela Saúde e implantação de políticas estratégicas, em sua população-alvo.

• Estimular e apoiar as equipes para a realização de práticas educativas e outras atividades de promoção à saúde que sejam efetivas, culturalmente competentes e interessantes para os usuários, em substituição às palestras e eventos pontuais, sem prejuízo das atividades de prevenção, tratamento, reabilitação e vigilância à saúde e em consonância com a Política Distrital de Promoção à Saúde.

• Promover a integração entre a APS e a Vigilância em Saúde no nível local, conforme protocolos vigentes.

b) Elaboração de Linhas de Cuidado na perspectiva da Atenção Integral à Saúde nos Ciclos de Vida.

Linha do cuidado é a imagem pensada para do modo de organização e gerência dos serviços de saúde e do processo de trabalho de forma a garantir o

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cuidado integral dos usuários, por meio de fluxos assistenciais seguros em que o cuidado é ofertado de modo responsável, oportuno, coordenado, de acordo com as necessidades, ao longo de todo o percurso que esse usuário realiza nos pontos de atenção em uma rede de atenção e vigilância à saúde, ao mesmo que inclui segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam do cuidado, tal como entidades comunitárias, de assistência social e outros fatores de proteção presentes no território.

A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contra referência, apesar de incluí-los também. Ela difere, pois não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas a partir de um diagnóstico da situação de saúde da população e uma estratificação de riscos, a partir dos quais será programado o nível de intervenção para cada usuário ou grupo populacional, de acordo com suas necessidades, a partir do estabelecimento de projetos terapêuticos.

Do ponto de vista dos fluxos assistenciais, a equipe da UBS ou ESF é o gestor do projeto terapêutico, devendo, pois acompanhá-lo, garantir o acesso aos outros níveis de assistência de forma que o vínculo à equipe de Atenção Primária permaneça, uma vez que é a responsável pela continuidade aos cuidados ao usuário.

Desta forma, a construção da linha de cuidado implica em reorientação do processo de trabalho, mudanças no processo de gestão, na perspectiva da co-gestão e gestão participativa, em uma articulação com os gestores e demais atores envolvidos na organização da linha de cuidado na rede, em operar propostas de integração da rede com monitoramento e avaliação do seu funcionamento, na elaboração de plano de trabalho da gestão do cuidado por unidade de produção, em um programa de Educação Permanente que responda às necessidades dos profissionais e na integração de protocolos nas diferentes unidades de produção.

Na prática o processo de implementação de uma linha de cuidado predispõe várias etapas, que se inicia na definição das linhas prioritárias, mapear a rede de saúde existente e a capacidade instalada, elaboração da proposta da linha, com identificação das lacunas existentes para definição dos futuros investimentos, discussão e pactuação, geralmente por meio de oficinas, com os diversos atores envolvidos para definição e otimização dos fluxos, ao mesmo tempo em que se deve estabelecer a gestão da linha de cuidado, que será responsável pelo seu monitoramento e avaliação que orientarão os posteriores ajustes, já que se trata de um processo dinâmico.

Propõe-se o desenvolvimento de linhas de cuidado voltadas para todos os ciclos de vida, iniciando-se pelos problemas de saúde mais relevantes e que ao mesmo tempo haja maior capacidade de articulação entre os atores. Atualmente estão em processo de elaboração a Linha de Cuidado Integral Materno-Infantil e de Saúde do Idoso.

c) Educação Permanente

As atividades e processos de formação, capacitação e educação permanente de todos os profissionais da rede básica serão elaborados e desenvolvidos em parceria com a FEPECS e demais instituições de ensino superior que atuam na rede de serviços.

Todavia, as ofertas de processos educativos para os profissionais da Atenção Primária, ao invés de partirem de um elenco de ofertas disponibilizado pelas

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instituições formadoras, devem considerar as prioridades de saúde identificadas de acordo com o diagnóstico de saúde da população, as prioridades e compromissos nacionais e as necessidades levantadas junto aos profissionais, adaptando-se ao contexto local.

Devem ocorrer em serviço, a partir de situações concretas, e seguindo os princípios da andragogia e as metodologias ativas de ensino-aprendizagem. A distribuição entre os profissionais da rede deve ocorrer de maneira equânime, de maneira a não gerar impacto negativo nas atividades assistenciais e evitar-se a superposição de datas e conteúdos.

Em virtude de tudo isso, reforça-se o papel da gestão como mediadora nesse processo.

1- Oferta de diferentes modalidades de Educação Permanente, contemplando programas de educação presenciais e à distância

• Promover junto às instituições de ensino a oferta de cursos nas modalidades atualização, aperfeiçoamento, extensão e especialização voltados para os profissionais de APS da assistência e da gestão, em temas relevantes, conforme as necessidades locais.

• Estimular a implantação e ampliação de programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, em conformidade com os critérios da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM, e com possibilidade de liberação com ônus para os profissionais da rede.

• Apoiar a Escola Técnica de Saúde de Brasília – ETESB nos processos formativos voltados para os ACS e Técnicos de Enfermagem da APS.

• Estimular processos educativos na forma de matriciamento, em que profissionais de referência em determinado assunto formam vínculo com um grupo de ESF, participam das reuniões de planejamento dessas ESF, realizam ações de supervisão clínica, discussão de casos, atendimento compartilhado e específico, além de participar das iniciativas de capacitação.

2- Implantação do Projeto Telessaúde – Segunda opinião formativa O Projeto da Rede de Telessaúde do Ministério da Saúde brasileiro está

propiciando a cooperação nacional online visando o compartilhamento de saberes das áreas de excelências em saúde e educação para disponibilização de Segunda Opinião Formativa e educação permanente para promover a assistência de qualidade para toda população em âmbito nacional. Entre seus principais benefícios inclui-se o acesso aos profissionais qualificados pelas comunidades mais vulneráveis, onde os sistemas públicos de saúde enfrentam grandes desafios assistenciais. Neste particular, o projeto Telessaúde significa um importante mecanismo auxiliar para melhorar o atendimento ao paciente, de apoio ao profissional em suas atividades e um facilitador para fixação do profissional nas áreas mais carentes.

A Universidade de Brasília – UnB fez adesão a essa iniciativa, por meio da aprovação de projeto junto à Comissão de Integração Ensino Serviço – CIES do Distrito Federal e pelo Ministério da Saúde. O projeto prevê a instalação de 60 pontos de Telessaúde, distribuidos entre as 15 regionais de saúde, e com potencial

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de atendimento a todas as ESF existentes atualmente. O sistema estará integrado ao Núcleo de Telessaúde o Hospital Universitário de Brasília e Núcleo Avançado a Escola Técnica do SUS.

Para garantir sua operacionalização, a contrapartida da Secretaria de Estado da Saúde do DF é a organização da estrutura física para conectividade, com instalação de pontos de rede em todos os locais, a implantação da rede de comunicação fechada por sistema de tunelamento entre o HUB e os pontos de Telessaúde. O projeto proverá o equipamento dos pontos com uma estrutura mínima, contendo um computador com placa de rede e webcam e uma máquina fotográfica, e a remuneração dos pareceristas da segunda opinião formativa durante seu período de vigência.

c.3. Garantia da realização de Curso Introdutório em Saúde da Família para todos os profissionais ingressantes nas equipes de APS

Em virtude da expansão da cobertura de Saúde da Família, e da existência

de profissionais atuando hoje em equipes de Saúde da Família, sem a realização do Curso Introdutório, é necessário que, juntamente com a FEPECS, estruture-se os recursos humanos e financeiros necessários, para que ele seja realizado para todos os profissionais ingressantes nas ESF em até três meses da implantação desta, conforme estabelecido pela PNAB – Portaria GM No 648 de 28 de março de 2006.

Eixo III – Monitoramento e Avaliação da Atenção Primária à Saúde O Monitoramento e Avaliação da Atenção Primária à Saúde aponta para a necessidade de adoção de abordagens e ferramentas capazes de identificar avanços e dificuldades nas diversas dimensões do sistema, devendo ter um caráter inclusivo e participativo, bem como de avaliação do desempenho, dos resultados, dos impactos e da satisfação dos servidores e usuários da assistência oferecida em todos os níveis de atenção à saúde no DF.

A organização das ações de monitoramento e avaliação está estruturada na perspectiva da pluralidade de suas dimensões (política, econômica, social e tecnológica) e dos atores envolvidos, a partir de suas referências, experiências, significados e preferências. A qualidade em saúde é definida e proposta em função do grau de atendimento a padrões de qualidade estabelecidos frente às normas e protocolos que organizam as ações e práticas dos serviços, os conhecimentos técnicos e científicos, aos valores culturalmente aceitos, as necessidades percebidas, as expectativas dos usuários e das famílias, além das demandas técnicas definidas pelas suas coordenações.

Do ponto de vista metodológico, a avaliação para a melhoria da qualidade dos serviços da APS do DF é orientada na perspectiva da avaliação interna, articulando processos sistemáticos e permanentes de orientação normativa e de melhoria contínua da qualidade (MCQ), segundo uma metodologia interna de gestão sistemática de processos e serviços, a partir de critérios e padrões pré-estabelecidos, processos participativos, instrumentos de identificação dos estágios de qualidade da gestão e do trabalho das equipes, com integração dos diferentes níveis de gestão, de promoção da cultura avaliativa, gestão e melhoria contínua da qualidade.

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A Avaliação para Melhoria da Qualidade – AMQ é uma ferramenta para auto-avaliação dos gestores, da coordenação, das unidades de saúde e equipes de SF a qual foi disponibilizada pelo MS desde 2005 para diagnóstico de práticas, da organização e do funcionamento dos serviços. A AMQ possibilita a identificação dos estágios de desenvolvimento das ações, dos aspectos críticos e estratégicos, dos aspectos consolidados e das potencialidades de maneira a orientar planos de intervenção para resolução dos problemas. Dessa forma, a AMQ auxilia os gestores, coordenadores e profissionais na tomada de decisões e representa uma importante metodologia de auto-avaliação e gestão interna da qualidade, com vistas ao desenvolvimento de processos de melhoria contínua da qualidade para a ESF.

A Gerência de Monitoramento e Avaliação (GEMA) com os diversos setores da Atenção Básica da DIAPS pactuaram as metas de implantação da AMQ nas equipes cadastradas e acompanhamento dos indicadores transformando-os em ações planejadas e sistematizadas a partir da realidade analisada. Em 2008 a AMQ foi implantada no DF em 17 ESF representando uma cobertura de 22,67% das equipes cadastradas no banco de dados da CNES sendo distribuídas na Estrutural (quatro equipes); na Regional de Saúde do Núcleo Bandeirante (seis equipes); Samambaia (duas equipes); Santa Maria (uma equipe) e em São Sebastião (quatro equipes). A primeira oficina de capacitação de multiplicadores foi realizada neste ano sendo e para o período de 2009 a 2014 estão previstas novas implantações, acompanhamento e avaliação de maneira progressiva e sistemática a partir do segundo trimestre de 2009.

Nessa perspectiva, estão envolvidos processos de auto-avaliação, livre adesão dos gestores, ausência de incentivos (premiações) ou sanções (punições) de qualquer natureza, utilização de tecnologias de informação, comunicação e acesso a base de dados digitais e de integração às atividades desenvolvidas no âmbito dos processos de trabalho e dos processos de atenção à saúde (BRASIL, 2006).

As ações estratégicas previstas foram concebidas e estruturadas para atender aos objetivos específicos de:

• Criar, estruturar e organizar a capacidade avaliativa nos diferentes níveis da APS;

• Orientar o diagnóstico situacional e o planejamento das ações de intervenção de maneira a promover a melhoria contínua da qualidade da gestão, dos serviços e das práticas no âmbito da estratégia Saúde da Família;

• Promover a inserção da dimensão da qualidade em todos os componentes e espaços de atuação dos serviços;

• Verificar os estágios de desenvolvimento alcançados no âmbito do DF, da gestão dos territórios e na coordenação dos trabalhos das equipes;

• Identificar áreas críticas e apoiar os gestores de todos os níveis do sistema no planejamento das ações visando à melhoria da qualidade da organização e das práticas da APS;

• Apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das iniciativas de melhoria da qualidade dos serviços no âmbito das coordenações e das equipes.

Este eixo visa estruturar e implementar os processos de monitoramento e

avaliação de modo a permitir o efetivo acompanhamento da estrutura, dos

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processos e dos resultados diretos e finais das ações e serviços da Atenção Primária à Saúde nas 15 Regionais Administrativas do Distrito Federal.

O trabalho será desenvolvido por intermédio da utilização de instrumentos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), em especial, e dos demais Sistemas de Informação em Saúde, além da ferramenta de Planejamento, Programação e Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ).

Para tanto, foram desenhados três Componentes com suas respectivas Ações Estratégicas:

a) Avaliação de Estrutura

Avaliação de infra-estrutura física, de equipamentos e sistemas informatizados, de pessoal e profissional.

b) Avaliação de Processos

Estruturação de Grupo de Trabalho; Criação e fortalecimento dos Conselhos Regionais de Saúde. Institucionalização das práticas de monitoramento e avaliação. Implementação de Normas e rotinas. Implantação e utilização da Sala de Situação.

c) Resultados Diretos e Finais

Monitoramento e Avaliação das ações previstas no Pacto pela Saúde na AB

a) Avaliação de Estrutura Refere-se ao diagnóstico da adequação da infra-estrutura física, de

profissionais, de pessoal de apoio, de equipamentos necessários e de normatizações e sistemas informatizados para apoio ao funcionamento dos serviços e práticas das equipes de Saúde da Família sendo previstas três iniciativas:

a1) Avaliação de infra-estrutura física, de equipamentos, de pessoal e

profissional adequados ao desenvolvimento das ações de Monitoramento e Avaliação (M&A) da Atenção Primária e implantação da ferramenta de Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia de Saúde da Família (AMQ) em todas as equipes de ESF de maneira progressiva;

b) Avaliação de processos

Compreendem o diagnóstico das ações de prestação de serviços de saúde

segundo as dimensões organizacionais, técnico-científicos e de relação interpessoal com as ações previstas de:

Dimensão Organizacional: • Planejamento e programação: envolve a marcação de consultas,

atendimento à demanda espontânea, acesso, adscrição da clientela, horários e

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disponibilidade dos serviços, ações programáticas previstas, coordenação com outros níveis do sistema, mecanismos de monitoramento e avaliação, ouvidoria, qualidade dos sistemas de informação;

• Abrangência das ações: compreende a mobilização dos recursos e esforços dos diversos atores e setores sociais para a construção de condições adequadas para um bom estado de saúde;

• Participação comunitária: envolve a atuação conjunta da comunidade no planejamento, implantação, monitoramento e avaliação.

Dimensão técnico-científica: • Competência técnico-científica para fortalecer conhecimentos,

habilidades e práticas.

• Protocolização do atendimento para desenvolvimento e utilização de manuais e condutas de atendimento, prevenção e promoção em saúde, segundo as diretrizes do SUS e dos avanços das ciências e das tecnologias em saúde.

Dimensão das relações interpessoais: • Acolhimento para o trato humanizado, de escuta das queixas e

necessidades de saúde para promover a atenção resolutiva e de articulação dos serviços da rede.

• Comunicação interpessoal para avaliar e monitorar as ações de informação e da comunicação durante a realização das práticas em processos de saúde-doença, riscos à saúde, tratamento, prognóstico, prevenção, efeitos colaterais dos medicamentos, minimização de riscos e cuidados de saúde.

Essas dimensões são contempladas pelas seguintes ações estratégicas:

b 1) - Estruturação de Grupo de Trabalho - estruturação dos grupos de trabalho para o M&A em nível central (núcleo coordenador) e em todas as regionais (grupo ampliado);

b 2) - Criação e fortalecimento dos Conselhos Regionais de Saúde para

promover a participação comunitária e atuação conjunta da comunidade nas ações de planejamento, implantação, monitoramento e avaliação (Comitês de Mortalidade Materna e Neonatal);

b 3) - Institucionalização das práticas de monitoramento e avaliação em

todas as Unidades Básicas, segundo a AMQ. b 4) - Avaliação da implementação de normas, rotinas e sistemas

informatizados - implementação do PROGRAB e fortalecimento do Sistema de Informações de Atenção Básica – SIAB que agrega e processa as informações sobre a população assistida (visitada e acompanhada) pelas equipes de PSF e PACS.

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b 5) – Realizar monitoramento da implantação e utilização da Sala de Situação nas Unidades Básicas de Saúde e de seu uso para p processo de planejamento local.

c) Avaliação de Resultados Diretos e Finais Refere-se aos resultados definidos em termos de acesso, adequação e

efetividade em função das demandas em saúde da população e avaliação e monitoramento do impacto positivo nos dados epidemiológicos.

c 1) – Monitorar e Avaliar as ações previstas no Pacto pela Saúde na AB, nas Unidades básicas de Saúde.

O Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB - é um Sistema que agrega e processa as informações sobre a população assistida (visitada e acompanhada) pelas equipes de SF e PACS. O SIAB gerencia as informações obtidas nas visitas e atendimentos às comunidades sendo acompanhado e monitorado pela Gerência de Monitoramento e Avaliação (GEMA). Os relatórios auxiliam as Equipes, as Unidades Básicas, a DIAPS e os gestores regionais. O SIAB possibilita conhecer a realidade sócio-econômico-sanitária da população acompanhada; programar as ações de saúde; avaliar os serviços de saúde oferecidos à comunidade e readequá-los sempre que necessário (redefinir e reestruturar o plano de trabalho); melhorar a qualidade dos serviços de saúde, com tomadas de decisões baseadas em evidências.

Os diversos Sistemas de Informação na SES encontram-se sob gestão de diferentes setores sendo necessário instalar um Núcleo Coordenador das Ações de Monitoramento e Avaliação – M&A no nível central e grupos de monitoramento e avaliação em nível regional. O Núcleo Coordenador Central deve ser comporto por representantes das diretorias DIAPS/SAPS, DICOAS/SUPRAC e DIVEP/SVS.

Os grupos de M&A monitoram e avaliam qualitativamente e quantitativamente os resultados e impactos das ações sobre as condições da saúde da população e o cumprimento das metas em cada nível, sugerindo ações prioritárias e seleção de grupos de risco que necessitam de intervenção e reprogramação. Devem elaborar relatórios que serão encaminhados mensalmente para a Diretora da DIAPS, Diretores de Regionais, Chefes de Centros de Saúde, Coordenadores de Programas a nível central, regional e local, para tomada de decisões nos diversos níveis, a fim de se alcançar as metas pactuadas.

A Sala de Situação é um instrumento informatizado que integra os principais Sistemas de Informação em Saúde, produzindo um conjunto de indicadores que permitem aos gestores e profissionais de saúde conhecimento indispensáveis para melhoria dos serviços e qualidade de vida dos indivíduos e comunidades. A Sala de Situação apresenta análise de indicadores com informações de infra-estrutura, recursos financeiros e produtividade, programas de atenção integral à saúde da Criança, do Adolescente, da Mulher e do Idoso, doenças crônico-degenerativas, mortalidade geral e situação sanitária. Este instrumento deverá ser preenchido mensalmente e analisado a cada trimestre, pelos atores envolvidos das equipes de SF e Centros de Saúde, visando à avaliação das ações desenvolvidas e planejamento de novas intervenções para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde da AB.

Os indicadores do Pacto pela saúde serão acompanhados pelas Equipes de Saúde da Família e dos Centros de Saúde, por meio de relatórios estatísticos (mensal

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e acumulado) e de atividades (mensal e acumulado), relatórios de desempenho, por Equipe, por Centro de Saúde e por Regional, para conhecimento dos indicadores locais, buscando redefinir as programações de acordo com as necessidades de sua população.

Eixo IV - Estudos e Pesquisas Aplicadas

Nesse eixo estão previstas a realização de investigações avaliativas, tanto dos resultados do Plano em si mesmo, quanto das situações-problema identificadas, a partir dele. Visa, sobretudo, buscar evidencias da melhoria ou não das condições de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades, cuidadas pelas equipes da Estratégia Saúde da Família. É composto por três componentes, com suas respectivas pesquisas aplicadas:

a) Pesquisas dirigidas ao monitoramento e avaliação dos resultados alcançados durante a vigência do Projeto de Investimento à Qualificação da Atenção Primária do Distrito Federal.

Pesquisa do grau de envolvimento de grupos comunitários, participação social e satisfação dos usuários com o modelo de atenção à saúde da família.

b) Realizar estudos e pesquisas aplicadas à análise do processo de Educação Permanente em Saúde.

Avaliar os resultados dos cursos de Residência Multiprofissional, cursos de Especialização em Saúde da Família e em Gestão de Redes, e Capacitação em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.

Pesquisa das mudanças organizativas na Atenção Primária em função dos processos de Formação, Capacitação e Educação Permanentes dos profissionais envolvidos com a ESF.

c) Estruturar linhas de estudos e pesquisas dirigidos à avaliação dos indicadores de saúde nas ações estratégicas do pacto pela vida.

Pesquisa sobre o impacto dos resultados alcançados na rede hospitalar e unidades de urgências e emergências.

Estudo avaliativo do impacto da conversão do modelo de atenção à saúde - considerando a melhoria dos indicadores e situação de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades cuidados pelas equipes de saúde da família.

Análise das ações educativas desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde – ACS e suas repercussões nos indivíduos, famílias e comunidades, quanto à autonomia no cuidar de sua própria saúde e à garantia do direito à saúde.

Resultados Esperados • Fortalecer a Atenção Primária à Saúde, por meio da ampliação do número

de Equipes de Saúde da Família e de Saúde Bucal;

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• Implantar equipes de saúde da população de rua e ampliar as equipes de saúde no sistema prisional;

• Promover a ampliação do número de equipes multiprofissionais com atuação nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e de Núcleos de Atenção Domiciliar;

• Qualificar o processo de trabalho das equipes de Saúde da Família existentes e das novas a serem implantadas;

• Estruturar os fluxos de demandas e oferta dos serviços de forma planejada e programada, orientando assim os processos de trabalho dos profissionais de saúde;

• Integrar os Centros de Saúde aos projetos estratégicos da SES, potencializando e qualificando suas ações, sobretudo as dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS;

• Perseguir a melhoria dos indicadores de saúde, com o objetivo de elevar a qualidade de vida da população do Distrito Federal;

• Programar a oferta de cursos de capacitação e fortalecer a educação permanente para as equipes de APS, através de cursos a distancia e /ou semi-presenciais;

• Institucionalizar a prática Monitoramento e Avaliação na rede do DF;

• Organizar os processos de monitoramento e avaliação das ações e serviços a serem prestados pelas equipes de Saúde da Família e pelas equipes de APS das demais modalidades;

• Auxiliar no desenvolvimento da capacidade de avaliação situacional e planejamento e execução de intervenção oportuna;

• Criar consensos que contemplem princípios, formas de organização, processos e resultados esperados na APS;

• Identificar iniqüidades das Regionais, evidenciando as diferenças de qualidade e resolubilidade de serviços na APS, e solucioná-las.

• Avaliar se há processo crítico-reflexivo, contínuo e sistemático, desenvolvido sobre práticas e processos de trabalho;

• Identificar aspectos relevantes da APS para serem monitorados e avaliados, com destaque para ESF;

• Induzir os processos de articulação intra e intersetorial visando à institucionalização do Monitoramento e da Avaliação da APS;

• Fomentar o monitoramento e avaliação de indicadores pelas equipes de APS, os quais devem nortear ações planejadas e sistematizadas, a partir da realidade local;

• Melhorar a qualidade das ações e práticas desenvolvidas pelas equipes de ESF, a partir da adesão e implantação da ferramenta AMQ nas equipes;

• Oportunizar condições de supervisão e acompanhamento da implantação do AMQ com eficácia e eficiência, dentro dos prazos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, auxiliando os atores envolvidos no processo a implantarem as matrizes de intervenção, dando continuidade aos ciclos avaliativos de melhoria da qualidade;

• Estabelecer linha de base para a avaliação do impacto AMQ; • Integrar os diversos Sistemas de Informação, que agregam os dados da APS,

para melhor o desempenho e avançar no processo do Monitoramento e Avaliação;

48

• Analisar as estratégias utilizadas, junto às Regionais de Saúde, para o fortalecimento do uso do SIAB como instrumento de planejamento e de gestão;

• Fortalecer o do Pacto de indicadores como instrumento de gestão.

Considerações Finais A formulação de um plano de ação para o fortalecimento da Atenção

Primária à Saúde no Distrito Federal exige visão estratégica e capacidade de articulação política para fazer frente às dificuldades existentes nesta importante área do SUS. Sob a ótica da gestão, torna-se fundamental o papel exercido pela Atenção Primária como porta de entrada ao sistema de saúde no DF, reorientando os fluxos e práticas assistenciais, trazendo inovações para o atual modelo de atenção à saúde adotado.

A estruturação das redes assistenciais, a partir de uma Atenção Primária forte

e da implementação de linhas de cuidados trazem um cenário de novas perspectivas na forma de abordar a saúde pública no DF.

A ênfase nos aspectos preventivos e promocionais faz com que o

fortalecimento da Atenção Primária tenha função propulsora para os avanços pretendidos, vislumbrados no curto, médio e longo prazos.

O presente Plano congrega as bases da organização e funcionamento da

Atenção Primária à Saúde nos próximos 4 anos para o Distrito Federal. Na prática, reflete uma estratégia nacional que está em consonância com as linhas ordenadoras do Pacto pela Saúde. E a missão maior, entendida neste contexto, é a de contribuir para a melhoria da qualidade de vida para toda a população do DF, ainda ávida por ações eficazes e duradouras na área da saúde.

49

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52

Anexo - Proposta de Organograma

Subsecretaria de Atenção Primária em Saúde - SAPS

53

Organograma Atual Subsecretaria de Atenção Primária

SAPS Subsecretaria de atenção

primária a saúde

GEAPE Gerência de áreas programáticas e

estratégicas

GEADGerência de

atenção domiciliar

GEGGerência de Gestão

em APS/PSF

GEMAGerência de

monitoração e avaliação

GESSPGerência de saúde

do sistema prisional

GASPVGerência de

atenção a saúde da pop vulnerável

NAISC N. de atenção integral à saúde da criança

NASAD N. de atenção saúde

do adolescente

NAISM N. de atenção integral

à saúde da mulher

NAISI N. de atenção integral

à saúde do idoso

NUMENATI N. medicina natural e

terapêuticas

NAISAN. de atenção integral

à saúde do adulto

DIAPSDiretoria de atenção

primária a saúde

NTPN. tecnologia e programação

NNPN. de normas e procedimento

NARIN. avaliação de

resultado e impacto

NSI N. de sistematização

das informações

NARBN de

acompanhamento de

NPEN. de programas

estratégicos

NSRNúcleo de saúde rural

54

Proposta de Organograma para a Subsecretaria de Atenção Primária

Subsecretaria de Atenção Primária e Promoção da Saúde

Diretoria de Ciclos de Vida

e Áreas Estratégicas

GEAD Gerência de

Atenção Domiciliar

GGES Gerência

de Gestão em

APS

GMA Gerência de

Monitoramento e Avaliação

GESSP Gerência de Saúde

no Sistema Prisional

GASPV Gerência

de Atenção à Saúde

de Populaçõe

s em

Situação Vulnerável

Núcleo de Saúde do Adolescente

Núcleo de Saúde da Mulher

Núcleo de Tecnologias e Programação

Núcleo de Acompanhamento da Rede Básica

Núcleo de Avaliação

de Resultados e Impactos

N. Medicina Tradicional

Chinesa

GERMENATI Gerência de

Medicina Natural e Práticas

Integrativas

N. Práticas Integrativas

GCIV Gerencia

de Ciclos de

Vida

Núcleo de Saúde do Adulto

Núcleo de Saúde da Criança

Núcleo de Saúde do Idoso

Núcleo de Programas Estratégicos

Núcleo de Saúde Rural N. Antroposofia

e Ayurveda

Diretoria de Gestão e Formação da

APS

N. Planejamento

e ProgramaçãoN. Normas e Procedimentos

Diretoria de Promoção da Saúde

N. de Administração de informações

N. Homeopatia

N. Planejamento

GEF Gerência

de Formação

em APS

Núcleo de Apoio à Graduação

Núcleo de Apoio à Pós Graduação

Núcleo de Apoio à Educação

Permanente

55

Organograma Atual da Regional de Saúde - Atenção Primária

DASDIRETORIA DEASSISTENCIA

À SAÚDE

DiretoriaGeral de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

Saúde da

Família

GCSGerência de

Centro de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

GAPESF/NAPESFGerência/Núcleo

deAtenção

Primária aSaúde

56

Proposta de Organograma da Regional de Saúde - Atenção Primária

DASDIRETORIA DEASSISTENCIA

À SAÚDE

DiretoriaGeral de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

Saúde da

Família

DIRETORIADE

ATENÇÃO PRIMÁRIA A

SAÚDE

GCSGerência de

Centro de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

GCSGerência de

Centro de Saúde

CoordenaçõesDe

Programas

Plano de Atenção Primária, em 13 de dezembro - mpdft.mp.br · representa um marco para a...

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