Plano Acao Dcnt Julho

7/24/2019 Plano Acao Dcnt Julho

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PLANODEAESESTRATGICASPARAOENFRENTAMENTODAS

DOENASCRNICASNOTRANSMISSVEIS(DCNT)NOBRASIL

***Versopreliminar***

BrasliaDF

21

julho

de

2011


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PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DASDOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS (DCNT) NO BRASIL, 2011-

2022

Apresentao

Esta publicao contm o Plano de Aes Estratgicas Para o Enfrentamentodas Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Oplano de ao do Ministrio da Sade contou com a colaborao na suaconstruo de Instituies de Ensino e Pesquisa, de diversos Ministrios doGoverno Brasileiro, membros de ONGs da rea da sade, entidades mdicas,associaes de portadores de doenas crnicas, dentre outros. Foram quatro

meses de discusses, envolvendo reunies presenciais, Fruns de Discusso,participao via internet, buscando colher sugestes dos diferentes segmentosda sociedade para a construo de um plano de ao que possibilite oenfrentamento das DCNT no pas. O Plano foi tambm apresentado nasinstncias do SUS visando a sua consolidao como um compromisso detodos os nveis de gesto.

O plano visa preparar o pas nos prximos dez anos para enfrentar e deter asdoenas crnicas no transmissveis (DCNT), dentre as quais: acidentevascular cerebral, infarto, cncer, diabetes, doenas respiratrias crnicas. No

Brasil estas doenas constituem o problema de sade de maior magnitude ecorrespondem a cerca de 72% das causas de mortes, atingindo fortementecamadas pobres da populao e grupos mais vulnerveis, como a populaode baixa escolaridade e renda. Na ltima dcada observou-se uma reduo decerca de 20% nas taxas de mortalidade por estas doenas, o que pode seratribudo expanso da ateno primria, melhoria da assistncia e reduodo consumo do tabaco desde os anos 90, mostrando importante avano nasade dos brasileiros.

Como determinantes sociais das DCNT so apontadas as desigualdadessociais, diferenas no acesso aos bens e servios, baixa escolaridade,desigualdades no acesso informao, alm de fatores de risco modificveis,como tabagismo, consumo de bebida alcolica, inatividade fsica e alimentaoinadequada, tornando possvel sua preveno.

Como resposta ao desafio das DCNT, o Ministrio da Sade (MS) do Brasil temimplementado importantes polticas de enfrentamento destas doenas, comdestaque para a organizao da Vigilncia de DCNT, cujo objetivo conhecera distribuio, magnitude e tendncia das doenas crnicas e agravos e seus

fatores de risco e apoiar as polticas pblicas de promoo sade. A Poltica


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de Promoo da Sade tem priorizado diversas aes no campo daalimentao saudvel, atividade fsica, preveno do uso do tabaco e lcool etambm tem sido uma prioridade de governo. O Programa Academia daSade, criado em abril de 2011, visa promoo de atividade fsica e temmeta de expanso para 4 mil municpios at 2015. Dentre as aes deenfrentamento do tabagismo, destacam-se as aes regulatrias como aproibio da propaganda, advertncias nos maos e a adeso convenoQuadro do Controle do Tabaco em 2006, dentre outras. No campo daalimentao saudvel, o incentivo ao aleitamento materno tem sido umaimportante iniciativa do MS, ao lado de mensagens claras como o Guia deAlimentao Saudvel, a rotulagem dos alimentos e acordos com a indstriapara a eliminao das gorduras trans, e recentemente, a reduo de sal nosalimentos. Alm disso, nos ltimos anos ocorreu uma importante expanso daateno primria em Sade, que hoje cobre cerca de 62% da populao

brasileira. As equipes atuam em territrio definido com populao adscrita,realizando aes de promoo, vigilncia em sade, preveno e assistncia eacompanhamento longitudinal dos usurios, o que fundamental na melhoriada resposta ao tratamento dos usurios com DCNT. Outro destaque refere-se expanso da ateno farmacutica e distribuio gratuita de mais de 15medicamentos para hipertenso e diabetes (anti-hipertensivos, insulinas,hipoglicemiante, estatina, dentre outros). Em maro de 2011 o ProgramaFarmcia Popular/ Sade No Tem Preo passou a ofertar medicamentos parahipertenso e diabetes e atualmente mais de 17.500 farmcias privadas j

esto cadastradas para a distribuio de medicamentos gratuitos.O objetivo do Plano de enfrentamento de DCNT o de promover odesenvolvimento e a implementao de polticas pblicas efetivas, integradas,sustentveis e baseadas em evidncias para a preveno e controle das DCNTe seus fatores de risco e fortalecer os servios de sade voltados paracuidados crnicos.

O plano aborda os quatro principais grupos de doenas (cardiovascular,cncer, respiratrias crnicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum

modificveis (tabagismo, lcool, inatividade fsica, alimentao no saudvel eobesidade) e define diretrizes e aes em a) Vigilncia, informao, avaliao emonitoramento; b) Promoo sade; c) Cuidado integral.

Desta forma o Brasil est se preparando para a reunio de Alto Nvel da ONU,que ocorrer em setembro de 2011 em Nova Iorque, e soma aos esforos e mobilizao global no enfrentamento das DCNT.

Alexandre Padilha

Ministro da Sade


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Sumrio executivo

1- Introduo:

O Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas CrnicasNo Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022, define e prioriza as aes e

os investimentos necessrios para preparar o pas para enfrentar e deter asDCNT nos prximos dez anos.Para a consecuo desse Plano, foram estabelecidas diretrizes que orientaroa definio ou redefinio dos instrumentos operacionais que o implementaro,como aes, estratgias, indicadores, metas, programas, projetos e atividades.Em sua primeira parte so apresentadas as informaes epidemiolgicas doBrasil referentes aos quatro principais grupos de DCNT (cardiovascular,cncer, respiratrias crnicas e diabetes) e seus fatores de risco em comummodificveis (tabagismo, lcool, inatividade fsica, alimentao nosaudvel e obesidade).Na sequncia, so descritas as intervenes consideradas mais custo-efetivas,bem como aquelas consideradas as melhores apostas, ou seja, aes aserem executadas imediatamente para que produzam resultados aceleradosem termos de vidas salvas, doenas prevenidas e custos altos evitados.

2- Contexto:

2.1. Reunio de Alto Nvel da ONU

A Assembleia Geral da ONU, em 13 de maio de 2010, na Resoluo n 265,decidiu convocar uma reunio de alto nvel sobre DCNT, em setembro de 2011,

em Nova York, com a participao dos chefes de Estado. Essa a terceira vezque a ONU chama uma reunio de alto nvel para discutir temas de sade, oque representa uma janela de oportunidade, significando um ponto crucial parao engajamento dos lderes de Estado e Governos na luta contra as DCNT, bemcomo para a insero do tema das DCNT como fundamental para o alcancedas metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, em especial aquelasrelativas reduo da pobreza e desigualdade (GENEAU et al; LANCET,2011).

2.2. Contexto Mundial das DCNT

As DCNT so as principais causas de morte no mundo, correspondendo a 63%das mortes em 2008. Aproximadamente 80% das mortes por DCNT ocorremem pases de baixa e mdia renda. Um tero dessas mortes ocorre empessoas com idade inferior a 60 anos. A maioria das mortes por DCNT soatribuveis s doenas cardiovasculares, ao cncer, diabetes e s doenasrespiratrias crnicas. As principais causas dessas doenas incluem fatores derisco modificveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcolica,inatividade fsica e alimentao inadequada.

2.3. DCNT no Brasil


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As DCNT constituem o problema de sade de maior magnitude ecorrespondem a 72% das causas de mortes. As DCNT atingem fortementecamadas pobres da populao e grupos vulnerveis. Em 2007, a taxa demortalidade por DCNT no Brasil foi de 540 bitos por 100.000 habitantes(LANCET, 2011). Apesar de elevada, observou-se reduo de 20% nessa taxa

na ltima dcada, principalmente em relao s doenas cardiovasculares erespiratrias crnicas. Entretanto, as taxas de mortalidade por diabetes ecncer aumentaram nesse mesmo perodo. A reduo das DCNT pode ser, emparte, atribuda expanso da ateno primria, melhoria da assistncia ereduo do tabagismo nas ltimas duas dcadas, que passou de 34,8% (1989)para 15,1% (2010).

Fatores de risco no Brasil: Os nveis de atividade fsica no lazer napopulao adulta so baixos (15%) e apenas 18,2% consomem cinco poresde frutas e hortalias em cinco ou mais dias por semana. 34% consomemalimentos com elevado teor de gordura e 28% consomem refrigerantes 5 ou

mais dias por semana, o que contribui para o aumento da prevalncia deexcesso de peso e obesidade, que atingem 48% e 14% dos adultos,respectivamente.

2.4. Polticas de DCNT no Brasil em destaque

Organizao da Vigi lncia de DCNT:O Brasil vem organizando nos ltimos anos aes no sentido da estruturao eoperacionalizao de um sistema de vigilncia especfico para as doenas eagravos no transmissveis, de modo a conhecer a distribuio, magnitude etendncia das doenas crnicas e seus fatores de risco e apoiar as polticas

pblicas de promoo sade.Em 2003 realizou o primeiro inqurito domiciliar sobre comportamento de riscoe morbidade referida de agravos no transmissveis que constituiu a linha debase do pas no monitoramento dos principais fatores de risco. Desde 2006 foiimplantado o VIGITEL, o qual investiga a frequncia de fatores de risco eproteo para doenas crnicas e morbidade referida em adultos (18 anos)residentes em domiclios com linha fixa de telefone nas capitais do Brasil com54.000 entrevistas anuais. Em 2008, a Pesquisa Nacional por Amostra deDomiclios (PNAD), incluiu informaes sobre morbidade e alguns fatores derisco, e ainda a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab), como parte dainiciativa do Global Adult Tobacco Survey (GATS). Em 2009 foi realizada a I

Pesquisa Nacional de Sade do Escolar PeNSE, inqurito com cerca de 63mil alunos do 9 ano das escolas pblicas e privadas das capitais do Brasil eDistrito Federal, em parceria com o IBGE, Ministrio da Sade e Educao,que acontecera a cada 3 anos.O monitoramento da morbimortalidade em DCNT, componente essencial paraa vigilncia, realizado por meio dos sistemas de informaes do Sistemanico de Sade (SUS) e outros.Outras atividades neste processo so as capacitaes das equipes de estadose municpios, com o estabelecimento de atividades e estratgias de preveno,promoo e assistncia, definio de indicadores para monitoramento e demetodologias apropriadas s realidades regionais e locais.


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Polti ca de Promoo da Sade: aprovada em 2006, prioriza aes dealimentao saudvel, atividade fsica, preveno do uso do tabaco e lcool,inclusive com transferncia de recursos a estados e municpios para a

implantao dessas aes, de forma intersetorial e integrada. At iv idade Fsica: o Ministrio da Sade lanou, em 7 de abril de 2011, oprogramaAcademia da Sade, de promoo de atividade fsica, com meta deexpanso a 4 mil municpios at 2015. Desde 2006, a SVS apoia e financiaprogramas de atividade fsica, que j somam mais de 1.000 projetos em todo opas. Tabaco: o sucesso da poltica antitabaco um ponto de grande relevnciaque reflete no declnio da prevalncia das DCNT. Destacam-se as aesregulatrias, como a proibio da propaganda de cigarros, as advertnciassobre o risco de problemas nos maos do produto, a adeso Conveno-Quadro do Controle do Tabaco em 2006, entre outras. Em 2011, foram

realizadas consultas pblicas pela ANVISA para ampliao das advertnciasnos maos, maior controle da propaganda nos pontos de venda e proibio deaditivos de sabor no cigarro. Al imentao: o incentivo ao aleitamento materno tem sido uma importanteiniciativa do MS, ao lado de mensagens claras, como o Guia de AlimentaoSaudvel, e parcerias, como a do MDS no programa Bolsa Famlia. O Brasiltambm se destaca na regulamentao da rotulagem dos alimentos. Almdisso, foram realizados acordos com a indstria para a reduo do teor dasgorduras trans e, recentemente, novos acordos voluntrios de metas dereduo de sal em 10% ao ano em pes, macarro e, at o final de 2011, nosdemais grupos de alimentos. Expanso da ateno pr imria:a ateno primria em sade cobre cercade 60% da populao brasileira. As equipes atuam em territrio definido, compopulao adstrita, realizando aes de promoo, vigilncia em sade,preveno, assistncia e acompanhamento longitudinal dos usurios, o que fundamental na melhoria da resposta ao tratamento dos usurios com DCNT.Foram publicados os Cadernos da Ateno Bsica e guias para o controle dehipertenso arterial, diabetes, obesidade, cuidados cardiovasculares, entreoutros. Dis tr ibuio gratu ita de medicamentos para hipertenso e diabetes: expanso da ateno farmacutica e distribuio gratuita de mais de 15

medicamentos para hipertenso e diabetes (anti-hipertensivos, insulinas,hipoglicemiante, AAS, estatina, entre outros). Em maro de 2011, o ProgramaFarmcia Popularpassou a ofertar medicamentos gratuitos para hipertenso ediabetes em mais de 12.000 farmcias privadas. Essa medida ampliou oacesso e foram distribudos, at abril de 2011, mais de 3,7 milhes detratamentos, aumentando em 70% a distribuio de medicamentos parahipertensos e diabticos. Rastreamento para cncer: houve aumento na cobertura de examespreventivos de cncer de mama (mamografia) de 54,8% (2003) para 71,1%(2008) e aumento na cobertura de exame preventivo para cncer do colo doterode 82,6% (2003) para 87,1% (2008), entre mulheres com idade entre 25

a 59 anos, segunod a PNAD, 2008 (IBGE, 2010). Ainda persistem


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desigualdades, em relao a escolaridade e regio, que precisam sersuperadas. A realizao de mamografia nos ltimos dois anos variou de 68,3%(mulheres com 0 a 8 anos de estudo) a 87,9% (mulheres com 12 e mais anosde estudo) e a realizao de papanicolau nos ltimos 3 anos variou de 77,8%(mulheres com 0 a 8 anos estudo) a 90,5% (mulheres de 12 e mais anos),

segundo o VIGITEL, 2010 (Ministrio da Sade, 2011).

3- Plano de Aes Estratgicas Para o Enfrentamento das DoenasCrnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022

Como resposta ao desafio das DCNT, o MS espera que a reunio de Alto Nvelda ONU possibilite a contribuio intersetorial dos demais ministrios napreparao do plano de ao para o enfrentamento das DCNT, j discutidocom reas do MS, sociedades mdicas, ONGs e instituies acadmicas.

O plano aborda as quatro principais doenas (cardiovascular, cncer,

respiratrias crnicas e diabetes) e os fatores de risco (tabagismo, consumonocivo de lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada e obesidade) edefine diretrizes e aes em: a) vigilncia, informao, avaliao emonitoramento em sade; b) promoo em sade; c) cuidado integral.

Objetivo do plano: promover o desenvolvimento e a implementao depolticas pblicas efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidnciaspara a preveno e o controle das DCNT e seus fatores de risco e fortalecer osservios de sade voltados para cuidados crnicos.

Metas propostas no plano

Reduzir a taxa de mortalidade prematura (< 70 anos) por DCNT em 2%ao ano.

Reduzir a prevalncia de obesidade em crianas.

Reduzir a prevalncia de obesidade em adolescentes.

Deter o crescimento da obesidade em adultos.

Reduzir as prevalncias de consumo nocivo de lcool.

Aumentar a prevalncia de atividade fsica no lazer.

Aumentar o consumo de frutas e hortalias.

Reduzir o consumo mdio de sal.

Reduzir a prevalncia de tabagismo em adultos.

Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos.

Ampliar a cobertura de exame preventivo de cncer de colo uterino emmulheres de 25 a 59 anos.


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Tratamento em 100% de mulheres com diagnstico de lesesprecursoras de cncer.

Eixos do plano

O Plano fundamenta-se no delineamento de diretrizes e aes em: a)vigilncia, informao, avaliao e monitoramento; b) promoo sade; c)cuidado integral. Em sntese, as grandes aes definidas para esse plano so:

a) Vigilncia, informao, avaliao e monitoramento:

Os trs componentes essenciais da vigilncia de DCNT so: a) monitoramentodos fatores de risco; b) monitoramento da morbidade e mortalidade especficadas doenas; e c) respostas dos sistemas de sade, que tambm incluem agesto, polticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a serviosde sade essenciais, inclusive medicamentos.

Principais aes:

I. Realizar a Pesquisa Nacional de Sade 2013 (parceria com IBGE):Gerao de informaes e conhecimentos sobre processo sade-doena e seus determinantes sociais, para formulao de polticas desade no Brasil. Sero pesquisados temas como acesso e utilizao deservios, morbidade, fatores de risco e proteo de doenas crnicas,sade dos idosos, mulheres, crianas, bem como medidasantropomtricas, presso arterial e coleta de material biolgico.

II. Estudos DCNT:Anlises de morbimortalidade e inquritos, avaliao deintervenes em sade, estudos sobre desigualdades em sade,identificao de populaes vulnerveis (indgenas, quilombolas,outras), avaliao de custos de DCNT, entre outros.

III. Portal para o plano DCNT: Criao de um portal para monitorar eavaliar a implantao do Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT.

b) Promoo da Sade:

Compreendendo a importncia das parcerias para superar os fatores

determinantes do processo sade doena, foram definidas diferentes aesenvolvendo diversos setores (Educao, Cidades, Esporte, DesenvolvimentoAgrrio, Desenvolvimento Social, Meio Ambiente, Agricultura - EMBRAPA,Trabalho, Planejamento, Secretaria Especial de Direitos Humanos, MeioAmbiente, Segurana Pblica, rgos de Trnsito e outros), alm daparticipao de organizaes no governamentais, empresas, sociedade civil,com o objetivo de viabilizar as intervenes que impactem positivamente nareduo dessas doenas e seus fatores de rico, em especial para aspopulaes em situao de vulnerabilidade.

Principais aes:


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At iv idade Fs icaI. Programa Academia da Sade: Construo de espaos

saudveis que promovam aes de promoo da sade eestimulem a atividade fsica/prticas corporais, articulados com aateno primria sade.

II. Programa Sade na Escola: Implantao em todos osmunicpios, incentivando aes de promoo sade e dehbitos saudveis nas escolas (como as cantinas saudveis); areformulao de espaos fsicos nas escolas visando prticadas aulas regulares de educao fsica e ao incentivo prtica deatividade fsica no contra-turno (programa Segundo Tempo).

III. Praas do PAC:Fortalecimento do componente 1 do PAC 2, noEixo Comunidade Cidad construo de praas como umequipamento que integra atividades e servios culturais, prticasesportivas e de lazer, formao e qualificao para o mercado detrabalho, servios socioassistenciais, polticas de preveno

violncia e de incluso digital, oferecendo cobertura a todas asfaixas etrias.

IV. Plano Nacional de Transporte Ativo e Saudvel: Implantaodesse plano na perspectiva da segurana pblica, do trnsito, dailuminao pblica, da mobilidade e da acessibilidade.

V. Reformulao de espaos urbanos saudveis: Criao doPrograma Nacional de Caladas Saudveis e construo ereativao de ciclovias, parques, praas e pistas de caminhadas.

VI. Campanhas de comunicao: criao de campanhas queincentivem a prtica de atividade fsica e hbitos saudveis,articulando com grandes eventos, como a Copa do Mundo deFutebol e as Olimpadas.

Al imentao saudvelI. Escolas: Garantir o fornecimento de alimentos saudveis no

Programa Nacional de Alimentao Escolar.II. Aumento da oferta de alimentos saudveis: Estabelecer

parcerias e acordos com a sociedade civil (agricultores familiares,pequenas associaes e outros) para o aumento da produo eda oferta de alimentos "in natura", visando ao acesso alimentao adequada e saudvel. Apoiar iniciativas intersetoriais

para o aumento da oferta de alimentos bsicos e minimamenteprocessados, no contexto da produo, do abastecimento e doconsumo.

III. Acordos com a indstria para reduo do sal e do acar:Estabelecer acordo com setor produtivo e parceria com asociedade civil, visando preveno de DCNT e promoo sade, para a reduo do sal e do acar nos alimentos,buscando avanar em uma alimentao mais saudvel.

IV. Reduo dos preos dos alimentos saudveis: Propor efomentar a adoo de medidas fiscais, tais como reduo deimpostos, taxas e subsdios, visando reduo dos preos dos


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alimentos saudveis (frutas, hortalias), a fim de estimular o seuconsumo.

V. Plano Intersetorial de Obesidade:Implantao do plano visando reduo da obesidade na infncia e adolescncia.

Tabagismo e lcoolI. Adequar a legislao nacional que regula o ato de fumar emrecintos coletivos.

II. Ampliar as aes de preveno e de cessao do tabagismoemtoda a populao, com ateno especial aos grupos maisvulnerveis (jovens, mulheres, populao de menor renda eescolaridade, indgenas, quilombolas).

III. Fortalecer a implementao da poltica de preos e de aumentode impostosdos produtos derivados do tabaco e lcool, com oobjetivo de reduzir o consumo.

IV. Apoiar a intensificao de aes fiscalizatrias em relao

venda de bebidas alcol icas a menores de 18 anos.V. Fortalecer, no Programa Sade na Escola (PSE), aes

educativas voltadas para a preveno e para a reduo do uso delcool e tabaco.

VI. Apoiar iniciativas locais de legislao especfica em relao acontrole de pontos de venda de lcool, horrio noturno defechamento de barese outros pontos correlatos de comrcio.

Envelhecimento ativoI. Implantao de um modelo de ateno integral ao envelhecimento

ativo, favorecendo aes de promoo sade, preveno eateno integral.

II. Incentivo aos idosos para a prtica da atividade fsica regular noprograma Academia da Sade.

III. Capacitao das equipes de profissionais da Ateno Primria emSade para o atendimento, acolhimento e cuidado da pessoaidosa e de pessoas com condies crnicas.

IV. Incentivar a ampliao da autonomia e independncia para oautocuidado e o uso racional de medicamentos.

V. Criar programas para formao do cuidador da pessoa idosa ecom condies crnicas na comunidade.

c) Cuidado integral

Sero realizadas aes visando o fortalecimento da capacidade de resposta doSistema nico de Sade e ampliao das aes de cuidado integrado para apreveno e o controle das DCNT.

Principais aes:

I. Linha de cuidado de DCNT: Definir e implementar protocolos ediretrizes clnicas das DCNT com base em evidncias de custo-

efetividade, vinculando os portadores ao cuidador e equipe da


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ateno primria, garantindo a referncia e contra referncia para a redede especialidades e hospitalar, favorecendo a continuidade do cuidado eintegralidade na ateno.

II. Capacitao e telemedicina: Capacitar as equipes da atenoprimria em sade, expandindo recursos de telemedicina, segunda

opinio e cursos a distncia, qualificando a resposta s DCNT.III. Medicamentos gratuitos: Ampliar acesso gratuito aos medicamentos einsumos estratgicos previstos nos Protocolos Clnicos e DiretrizesTeraputicas das DCNT e tabagismo.

IV. Cncer do colo do tero e mama: Aperfeioar o rastreamento docncer do colo do tero e mama de forma universal, para todas asmulheres, independentemente de renda, raa/cor, reduzindodesigualdades, e garantir 100% de acesso ao tratamento de lesesprecursoras de cncer.

V. Sade Toda Hora:a. Atendimento de Urgncia: fortalecer o cuidado ao paciente com

doenas circulatrias na rede de urgncia, integrado entre unidadesde promoo, preveno e atendimento sade, com o objetivo detornar o atendimento mais rpido e eficaz.

b. Ateno Domici liar: novidade para os pacientes do SUS comdificuldades de locomoo ou pessoas que precisem de cuidadosregulares ou intensivos, mas no de hospitalizao, como idosos,acamados, pacientes com sequelas de acidente vascular enceflico,entre outros. Cuidados ambulatoriais e hospitalares em casa,ampliando o campo de trabalho dos profissionais de sade queatuam na ateno bsica.

c. Unidades coronarianas e de Acidente Vascular Enceflico (AVE):as estruturas hospitalares sero qualificadas para o atendimento emurgncia e emergncia, sem restringir as portas de entrada aosprontos-socorros. O novo programa vai priorizar os atendimentos atraumas, problemas cardacos e acidente vascular enceflico (AVE)por meio da criao, dentro dos hospitais, de unidadesespecializadas, como unidades coronarianas e unidades de AVE,visando qualificar a resposta a esses agravos e possibilitar a criaode novas vagas hospitalares e de leitos de retaguarda, evitandoespera nas portas dos hospitais.


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Sumrio

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1. Introduo .................................................................................................... 171.1 Transio demogrfica ............................................................................... 19

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2. Vigilncia e monitoramento de DCNT no Brasil ....................................... 8, 202.1 Dados Epidemiolgicos .............................................................................. 222.1.1 Mortalidade por DCNT ............................................................................. 222.1.2 Morbidade e fatores de risco ................................................................... 26

3

3. Intervenes efetivas em DCNT ................................................................... 38

4

4. Prioridades de ao para a abordagem integral de DCNT ........................... 43

5

5. Destaques no controle das DCNT no Brasil ................................................. 47

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6. Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas

No Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011- 2022 ...................................... 536.1 Objetivo do plano ....................................................................................... 536.2 Eixos estratgicos ...................................................................................... 536.3 Metas Propostas ........................................................................................ 66

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7. Referncias .................................................................................................. 73

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8. Anexos - Eixos, estratgias e aes do plano .............................................. 80

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9. Lista de participantes na elaborao do plano ............................................. 99


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Figuras

Figura 1:Tendncias recentes de mortalidade* por DCNT de 1996 a 2000 e2007 ................................................................................................................. 23

Figura 2: Taxas de mortalidade* por doenas no transmissveis por regio em1996 e 2007 ..................................................................................................... 23

Figura 3:Mortalidade* para os principais locais de cncer em homens emulheres, 19802006. ...................................................................................... 24

Figura 4: Taxa de internao hospitalar por doenas crnicas selecionadas,Brasil 2000 a 2009. .......................................................................................... 27

Figura 5 a-h:Prevalncias de fatores de risco e proteo para doenascrnicas no Brasil e regies, segundo estimativas do VIGITEL, inquritotelefnico entre adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2010 ........ 29

Figura 6: Prevalncia de fatores de risco e proteo para DCNT nas capitaisdo Brasil segundo escolaridade, VIGITEL 2010. .............................................. 33

Figura 7:Prevalncia de mulheres que realizaram mamografia nos ltimos doisanos e Papanicolau nos ltimos trs anos, segundo escolaridade, VIGITEL

2010 ................................................................................................................. 34

Figura 8:Prevalncia de mulheres que realizaram mamografia nos ltimos doisanos e Papanicolau nos ltimos trs anos, segundo regio do pas. VIGITEL2010 ................................................................................................................. 34

Figura 9: Prevalncia de dficit de peso, excesso de peso e obesidade napopulao com 20 ou mais anos de idade, por sexo. Brasil - perodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009. ............................................................ 38

Figura 10:Prevalncia de dficit de peso, excesso de peso e obesidade na

populao com 10 a 19 ou mais anos de idade, por sexo. Brasil - perodos1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009. ................................................... 38

Figura 11:Abordagem integral da linha de cuidado em doenas crnicas ..... 45

Figura 12:Benefcios na atuao sobre fatores ambientais e comportamentosaudvel ao longo do ciclo de vida ................................................................... 45

Figura 13:Fontes de informao para a vigilncia de DCNT .......................... 47

Figura 14: Inquritos de sade para Vigilncia de Fatores de Risco e Proteopara DCNT ....................................................................................................... 48


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Figura 15 a 22:Projeo da prevalncia dos fatores de risco e das metaspropostas.......................................................................................................... 66


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Tabelas

Tabela 1:Anos potenciais de vida perdidos (APVP) para doenas crnicasselecionadas, em menores de 70 anos, por sexo. Brasil, 2008. ...................... 26

Tabela 2: Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicassegundo estimativas do VIGITEL, inqurito telefnico entre adultos residentesdas capitais brasileiras, 2006 e 2010. .............................................................. 28


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Quadros

Quadro 1: Mensagens chave .......................................................................... 46

Quadro 2: Principais aes do Plano de DCNT em vigilncia, informao emonitoramento ................................................................................................. 56

Quadro 3: Principais aes do Plano de DCNT em Promoo da Sade ....... 56

Quadro 4: Principais aes do Plano de DCNT em Cuidado Integral ............. 58

Quadro 5:Algumas aes do plano de enfrentamento DCNT no Brasil segundoo ciclo vital ........................................................................................................ 60

Quadro 6:Aes intersetoriais para a promoo da sade e preveno de

DCNT ............................................................................................................... 61


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PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DASDOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS (DCNT) NO BRASIL, 2011-

2022

1. Introduo

As Doenas Crnicas no transmissveis (DCNT) so as principais causas demortes no mundo, e tm gerado elevado nmero de mortes prematuras, perdade qualidade de vida com alto grau de limitao nas atividades de trabalho e delazer, alm dos impactos econmicos para as famlias, comunidades e asociedade em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza.Apesar do seu rpido crescimento, o impacto das DCNT pode ser revertido pormeio de intervenes amplas e custo-efetivas de promoo de sade parareduo de seus fatores de risco, alm da melhoria da ateno sade,deteco precoce e tratamento oportuno.

Das 57 milhes de mortes no mundo em 2008, 36 milhes ou 63% foramdevidas a DCNT, com destaque para as doenas cardiovasculares, diabetes,cncer e doena respiratria crnica (Alwan et al, 2010). Cerca de 80% dasmortes por DCNT ocorrem em pases de baixa ou mdia renda e nestespases, cerca de 29% das mortes por DCNT ocorrem em pessoas com menosde 60 anos, enquanto nos pases de renda alta apenas 13% so mortesprecoces (WHO, 2011).

Como nos outros pases, no Brasil as Doenas Crnicas no Transmissveistambm se constituem como problema de sade de maior magnitude. Soresponsveis por cerca de 72% das causas de mortes, com destaque para asdoenas do aparelho circulatrio (30%) e as neoplasias (15,6%) (Schmidt et al,2011) e atingem indivduos de todas as camadas socioeconmicas, e de formamais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulnerveis, como os idosos, e osde baixas escolaridade e renda.

Os principais fatores de risco para DCNT so o tabaco, a alimentao nosaudvel, a inatividade fsica e o consumo nocivo de lcool (Malta et al, 2006),sendo todos prevenveis e, por sua vez, responsveis pela epidemia desobrepeso e obesidade e pela elevada prevalncia de hipertenso arterial ecolesterol alto.

Tabaco: Cerca de 6 milhes de pessoas morrem a cada ano pelo uso dotabaco, tanto por utilizao direta ou pelo fumo passivo (WHO, 2010a). At2020, este nmero deve aumentar para 7,5 milhes, contando 10% de todas asmortes (Mathers, Loncar, 2006). Estima-se que fumar cause aproximadamente71% do cncer de pulmo, 42% das doenas respiratrias crnicas eaproximadamente 10% das doenas cardiovasculares (WHO, 2009a).


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At iv idade fsica insuficiente:Estima-se que 3,2 milhes de pessoas morrema cada ano devido inatividade fsica (WHO, 2009a). Pessoas que soinsuficientemente ativas tm 20 a 30% de aumento do risco de todas as causasde mortalidade (WHO, 2010b). Atividade fsica regular reduz o risco de doenacardiovascular, inclusive hipertenso, diabetes, cncer de mama e clon, alm

da depresso.Uso prejudicial do lcool:Aproximadamente 2,3 milhes morrem a cada anopelo consumo prejudicial de lcool, correspondendo a 3,8% de todas as mortesdo mundo (WHO, 2009b). Mais da metade destas mortes so causadas porDCNT incluindo cncer, doenas cardiovasculares e cirrose heptica. Oconsumo per capita mais alto em pases de alta renda (WHO, 2011).

Dieta no saudvel:Consumo adequado de frutas, legumes e verduras reduzos riscos de doenas cardiovasculares, cncer de estmago e cncer colorretal(Bazzano et al, 2003; Riboli, Norat, 2003). A maioria das populaes consome

mais sal do que o recomendado pela OMS para a preveno de doenas(Brown et al, 2009); o alto consumo de sal um importante determinante dehipertenso e risco cardiovascular (WHO, 2010c). O alto consumo de gordurassaturadas e cidos graxos trans est ligado s doenas cardacas (Hu et al,1997). Alimentao no saudvel est aumentando rapidamente na populaode baixa renda, incluindo o consumo de gorduras (WHO, 2011).

Presso Arterial alta:Estima-se que a presso arterial alta cause 7,5 milhesde mortes, cerca de 12,8% de todas as mortes (WHO, 2009a) e este um fatorde risco para doenas cardiovasculares (Whitworth, 2003). A prevalncia depresso alta semelhante em todos os grupos de renda, contudo geralmentemenor na populao de alta renda (WHO, 2011).

Excesso de peso e obesidade: cerca de 2,8 milhes de pessoas morrem acada ano em decorrncia do excesso de peso ou da obesidade (WHO, 2009a).Os riscos de doena cardaca, derrame e diabetes aumentamconsistentemente com o aumento de peso (IMC) (WHO, 2002). O IMC elevadotambm aumenta os riscos de certos tipos de cncer (American Institute forCancer Research, 2009). O excesso de peso tem crescido no mundo entrecrianas e adolescentes.

Colesterol Aumentado:Estima-se que o colesterol elevado cause 2,6 milhesde mortes a cada ano (WHO, 2009a); aumenta o risco de doena cardaca e

acidente vascular enceflico (derrame) (Ezzati et al, 2002; Meyer et al, 2001).O colesterol elevado mais prevalente em pases de alta renda.

Impacto sobre o desenvolvimento

A epidemia de DCNT tem afetado mais as pessoas de baixa renda, por seremestas pessoas mais expostas aos fatores de risco e com menos acesso aservios de sade. Alm disto, essas doenas criam um crculo vicioso levandoas famlias a maior estado de pobreza (WHO, 2011).

Existe forte evidncia que correlaciona os determinantes sociais como

educao, ocupao, renda, gnero e etnia com a prevalncia de DCNT e


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fatores de risco (WHO, 2008). No Brasil, os processos de transiodemogrfica, epidemiolgica e nutricional, a urbanizao e o crescimentoeconmico e social contribuem para o maior risco da populao aodesenvolvimento de doenas crnicas. Nesse contexto, grupos tnicos eraciais menos privilegiados, como a populao indgena, tm tido participao

desproporcional nesse aumento verificado na carga de doenas crnicas(Schmidt et al, 2011).

O tratamento para diabetes, cncer, doenas cardiovasculares e doenarespiratria crnica podem ser de curso prolongado, onerando os indivduos,famlias e os sistemas de sade. Os gastos familiares com DCNT reduzem adisponibilidade de recursos para necessidades como: alimentos, moradia,educao, dentre outros. A OMS estima que, a cada ano, 100 milhes depessoas so empurradas para a pobreza nos pases em que as pessoas tmque pagar diretamente pelos servios de sade (WHO, 2010c).

No Brasil, mesmo com a existncia do Sistema nico de Sade (SUS), gratuitoe universal, o custo individual de uma doena crnica ainda bastante alto, emfuno dos custos agregados, o que contribui para o empobrecimento dasfamlias.

Alm disso, os custos diretos das DCNT para o sistema de sade representamimpacto crescente - no Brasil, as DCNT esto entre as principais causas deinternaes hospitalares.

Recente anlise do banco econmico mundial estima que pases como Brasil,China, ndia e Rssia perdem mais de 20 milhes de anos produtivos de vidaanualmente devido s DCNTs (World Economic Forum, 2008).

Estimativas para o Brasil sugerem que a perda de produtividade no trabalho e adiminuio da renda familiar resultantes de apenas trs DCNT (diabetes,doena do corao e acidente vascular enceflico), levaro a uma perda naeconomia brasileira de US$ 4,18 bilhes entre 2006 e 2015 (Abegunde, 2007).

O impacto socioeconmico das DCNT est afetando o progresso das Metas deDesenvolvimento do Milnio (MDM), que abrangem temas como a sade edeterminantes sociais como: educao e pobreza. Estas metas na maioria dospases tm sido afetadas pelo crescimento da epidemia de DCNT e seus

fatores de risco (WHO, 2011).

1.1 Transio demogrfica

O Brasil est mudando muito rapidamente sua estrutura etria, reduzindo aproporo de crianas e jovens e aumentando a proporo de idosos e suaexpectativa de vida. Esta mudana se faz de forma acelerada e em breveteremos pirmides etrias semelhantes s dos pases europeus (IBGE, 2008).Estas transformaes trazem desafios para todos os setores, impondo-serepensar a dimenso da oferta de servios necessrios para as prximas


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dcadas. O aumento de idosos na populao acarreta aumento da carga dedoenas, em especial, as DCNT.

2. Vigilncia e moni toramento de DCNT no Brasil

Os trs componentes essenciais da vigilncia de DCNT so: a) monitoramentodos fatores de risco; b) monitoramento da morbidade e mortalidade especficadas doenas; e c) respostas dos sistemas de sade, que tambm incluem agesto, ou as polticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a

servios de sade essenciais, inclusive medicamentos (WHO, 2011).

O fortalecimento da vigilncia uma prioridade nacional e global. Hnecessidade premente de se investir na melhoria de cobertura e da qualidadedos dados de mortalidade,e na conduo de pesquisas regulares dos fatoresde risco em escala nacional e global.

No Brasil, a vigilncia em DCNT rene o conjunto de aes que possibilitamconhecer a distribuio, magnitude e tendncia dessas doenas e de seusfatores de risco na populao, identificando seus condicionantes sociais,econmicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, a

execuo e a avaliao da preveno e controle das mesmas.


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A preveno e controle das DCNT e seus fatores de risco so fundamentaispara evitar um crescimento epidmico dessas doenas e suas consequnciasnefastas para a qualidade de vida e a sistema de sade no pas. Para omonitoramento dos fatores comportamentais de risco e proteo, em 2003 foi

estruturado o sistema de inquritos composto de inquritos domiciliares,telefnicos e em populaes especficas.

O monitoramento da morbimortalidade em DCNT um componente essencialpara a vigilncia, bem como para o conhecimento de suas caractersticas etendncias. No existe um sistema que fornea informaes primrias sobre amorbidade das DCNT e nem se considera que tenha factibilidade um sistemade registros que permitisse a obteno dos casos existentes. Entretanto, oSistema nico de Sade (SUS) dispe de sistemas que gerenciam diversasmodalidades assistenciais que possibilitam a realizao de anlises docomportamento dessas doenas e agravos na populao.

O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS) possvel obter umconjunto de variveis, como a causa da internao, os dias de permanncia, aevoluo da doena, custos diretos, entre outros, muito importantes para aobteno de indicadores teis ao monitoramento das DANTs relevante paraestudos sobre os custos produzidos para o sistema. Todas as informaesobtidas podem ser desagregadas at o nvel municipal.

O Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) possui um subsistemadenominado de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade,

APAC/SIA que fornece informaes relativas s doenas de pacientes quereceberam tratamentos ou exames considerados de alta complexidade nasreas de Nefrologia, Cardiologia, Oncologia, Ortopedia, Oftalmologia e outros.Este subsistema possui uma base muito consistente que permite anlises demorbidade das DANT na populao no mbito ambulatorial.

Outros sistemas de informaes teis para obteno de dados sobremorbidade so os Registros de Cncer de Base Populacional RCBP eRegistros Hospitalares de Cncer - RHC. Esses registros permitem a obtenode estimativas de incidncia, sobrevida e mortalidade para diversos tipos decncer. O Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e

Diabticos HIPERDIA, permite obter informaes sobre o perfil dosportadores de Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial e o Sistema deVigilncia Alimentar e Nutricional- SISVAN configura-se num instrumento deapoio para o diagnstico da situao nutricional (prevalncia de desnutrio eobesidade).

O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) coleta informaes dosbitos ocorridos em todo o territrio nacional a partir do preenchimento daDeclarao de bito (DO), sendo este o documento de entrada no sistema. Osdados coletados so de grande importncia para a vigilncia e anliseepidemiolgica, alm de estatsticas de sade e demografia. Esse sistemaoferece aos gestores de sade, pesquisadores e entidades da sociedade


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informaes da maior relevncia para a definio de prioridades nos programasde preveno e controle de doenas. Nos ltimos anos, tem se verificadomelhorias progressivas na cobertura e qualidade do SIM.

Essas fontes de informaes possibilitam o monitoramento continuado da

ocorrncia das DANT de tal forma que os tomadores de deciso tenhamsubsdios para elaborao de polticas pblicas de Promoo da Sade,Vigilncia, Preveno e Assistncia dessas doenas no mbito do Sistemanico de Sade.

2.1 Dados Epidemiolgicos

Em 1930, as doenas infecciosas e parasitrias respondiam por 45% dasmortes no Brasil. Em 2009 as doenas do aparelho circulatrio e as neoplasiasforam responsveis por 48% das mortes na populao brasileira. Estatsticasde 1998 j demonstravam que as DCNT eram responsveis por 66% de DALYs anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, contrastando com 24%para doenas infecciosas, maternas e perinatais e deficincias nutricionais e10% de causas externas. Dentre as doenas crnicas, tiveram destaque ostranstornos neuropsiquitricos (19%), as doenas cardiovasculares (13%), asdoenas respiratrias crnicas (8%), os cnceres (6%), as doenasmusculoesquelticas (6%) e diabetes (5%) (Schramm et al, 2004).

2.1.1 Mortalidade por DCNT

Segundo Schmidt et al (2011), de todas as mortes ocorridas no Brasil em 2007,58% foram atribudas s quatro DCNT priorizadas no Plano de Ao 2008 13

da OMS (doenas cardiovasculares, doenas respiratrias crnicas, diabetes ecncer). Embora a avaliao da mortalidade bruta por DCNT indique umaumento de 5% de 1996 para 2007, de 442 para 463 mortes por 100 milhabitantes, quando essas taxas so padronizadas por idade para a populao-padro da OMS e corrigidas para sub-registro com redistribuio das causasmal definidas de morte, a comparao ao longo do tempo mostra que amortalidade por DCNT diminuiu em 20% de 1996 para 2007 (Figura 1). Nesteperodo a reduo foi de 31% para as doenas cardiovasculares e de 38% paraas respiratrias crnicas (28% doena pulmonar obstrutiva crnica e 34%asma); para o diabetes verificou-se aumento de 2% e para outras doenascrnicas, diminuio de 2% (Schmidt et al, 2011).


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Figura 1: Tendncias recentes de mortalidade* por DCNT de 1996 a 2000 e2007

*Taxas padronizadas por idade para a populao-padro da OMS segundo Ahamad et al,2001, corrigidas para sub-registro, com redistribuio das causas mal definidas de morte, prorata, dentre as causas no externas. DCNT=doenas no transmissveis. DCV=doenacardiovascular

Fonte: Schmidt MI et al, 2011

Diferenas regionais tambm foram verificadas. As regies mais pobres do

Brasil, Norte e Nordeste, apresentaram menor declnio na mortalidade porDCNT de 1996 para 2007, permanecendo com as maiores taxas do Brasil(figura 2). Alm disso, verificou-se aumento na mortalidade por diabetes eoutras doenas crnicas nessas regies.

Figura 2: Taxas de mortalidade* por doenas no transmissveis porregio em 1996 e 2007


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*Padronizadas por idade para a populao-padro da OMS segundo Ahamad et al (2001),corrigidas para sub-registro, com redistribuio das causas mal definidas de morte, pro rata,dentre as causas no externas.


O diabetes como causa bsica de morte aumentou 11% entre 1996 e 2000 e,em seguida, diminuiu cerca de 8% em 2007, resultando em aumento de cercade 2% no perodo (Figura 1). Contudo, quando foi analisado o diabetes comocausa associada de morte, observou-se um aumento de 8% no perodo entre2000 e 2007. Alm das taxas crescentes de mortalidade, o diabetes preocupapelo aumento na sua prevalncia estimada em inquritos e pelo nmero deatendimentos ambulatoriais e hospitalares provocados pela doena e suascomplicaes.

Outra doena que merece ateno devido a mudanas nas taxas demortalidade o cncer. Anlise de tendncia da mortalidade entre 1980 a 2006

indica que entre homens, as taxas ajustadas por idade segundo a populaopadro mundial por cncer de pulmo, prstata e colorretal esto aumentando.Por outro lado, as de cncer de estmago esto diminuindo e as de cncer deesfago mantm-se estveis. Nas mulheres, as taxas de mortalidade porcncer de mama, pulmo e colorretal aumentaram neste mesmo perodo,enquanto as de cncer do colo do tero e do estmago diminuram (Figura 3).Deve-se ressaltar que a tendncia do cncer de pulmo em homens em idadesmais jovens, at 59 anos declinante, enquanto que para os homens emulheres com 60 anos e mais, a tendncia de aumento, o que j pode serreflexo da diminuio do tabagismo a partir da dcada de 1980 (Malta et al,2007).

Figura 3: Mortalidade* para os principais locais de cncer em homens emulheres, 19802006.


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Taxa padronizadas por idade segundo populao-padro mundial modificada por Doll et al(1966), com redistribuio das causas mal definidas de morte, pro rata, dentre as causas noexternas.*Corrigida com redistribuio proporcional dos bitos classificados como tero poro noespecificada.


Deve-se ressaltar que a queda da mortalidade por cncer do colo do teroocorreu principalmente nas capitais brasileiras e nas regies maisdesenvolvidas, em funo da ampliao do acesso e da melhoria de qualidadedo exame preventivo ginecolgico. Todavia, a incidncia de cncer do colo dotero no Brasil ainda continua sendo uma das mais altas do mundo. J emrelao ao cncer de mama, embora se observe recente aumento nascoberturas autorrelatadas de mamografias (IBGE, 2010a), as taxas demortalidade so mais elevadas nas regies Sudeste e Sul, mas mostramascenso em todas as capitais e demais municpios do pas.

Anos Potenciais de Vida Perdidos

Em 2008, as doenas cardiovasculares e as neoplasias foram as principaiscausas de anos potenciais de vida perdidos (APVP) em ambos os sexos,considerando-se a expectativa de vida padro de 70 anos. Os homensapresentaram os maiores ndices para a maior parte das doenas, chegando aser duas vezes maior para a cardiopatia isqumica. Apenas o cncer colorretalmostrou um ndice superior entre as mulheres (Tabela 1).


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Tabela 1: Anos potenciais de vida perdidos (APVP) para doenas crnicasselecionadas, em menores de 70 anos, por sexo. Brasil , 2008.

Ambos sexos Homens MulheresCausa CID-10 APVP Taxa1 APVP Taxa1 APVP Taxa1

Doenascardiovasculares

I00 - I99 1909262 1072,5 1147288 1304,3 761896 845,9

Cardiopatiaisqumica

I20-I25 622566 349,7 421799 479,5 200723 222,9

Doenascerebrovasculares

I60-I69 537678 302,0 288131 327,6 249532 277,1

Neoplasiasmalignas

C00-C97 1536289 863,0 764324 868,9 771887 857,0

Cncer crvico-uterino

C53 n/c* n/c* n/c* n/c* 73686 81,8

Cncer de mamaem mulheres

C50 n/c* n/c* n/c* n/c* 144870 160,9

Cncer detraquia, brnquiose pulmes

C33-C34 140136 78,7 83689 95,1 56446,5 62,7

Cncer deestmago

C16 95682 53,7 59797 68,0 35885 39,8

Cncer de colo ereto

C18-C21 92750 52,1 45559 51,8 92750 103,0

Diabetes E10-E14 278778 156,6 145513 165,4 133244 147,9Doenas crnicas

vias areasinferiores J40-J47 140668 79,0 78579 89,3 62065 68,91Taxa bruta por 100 mil habitantes < 70 anos. n/c* = no se aplica.Metodologia de Romeder & McWhinnie (1977)

Fonte: SIM.CGIAE/DASIS/SVS/MS. Dados de 2008.

2.1.2 Morbidade e fatores de risco

Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD 2008), noBrasil, 59,5 milhes de pessoas (31,3%) afirmaram apresentar pelo menos umadoena crnica; do total da populao, 5,9% declararam ter trs ou mais

doenas crnicas e esses percentuais aumentam com a idade (IBGE, 2010a).O nmero de indivduos com 65 anos e mais que relataram apresentar pelomenos uma doena crnica chegava a 79,1%. Considerando que o Brasil temuma das populaes que envelhecem mais rapidamente no mundo, a carga dedoenas crnicas no pas tende a aumentar, exigindo um novo modelo deateno sade para essa populao.

Hospitalizaes

O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) permite observar aocorrncia de cerca de 80% das internaes hospitalares no pas.


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Conforme observado na figura 4, as doenas cardiovasculares (DCV) so asprincipais causas de internaes e geram o maior custo neste componente dosistema de sade nacional. Em 2007, 12,7% das hospitalizaes norelacionadas a gestaes e 27,4% das internaes de indivduos de 60 anos oumais foram causadas por doenas cardiovasculares (Schmidt et al, 2011). Nos

ltimos anos (2000-2009) tem ocorrido uma leve queda nas taxas deinternao hospitalar por DCV.

A taxa de internao hospitalar devido s neoplasias tem aumentado no Brasil,passando de 229/100 mil em 2000 para 301/100mil em 2009 (figura 4). Osdados provenientes dos Registros de Cncer de Base Populacional indicamincidncias de cncer de mama no Brasil semelhante s verificadas nos pasesdesenvolvidos, e de cncer de esfago e colo de tero mais altas (Schmidt etal, 2011).

Um estudo com dados nacionais mostrou que 7,4% de todas ashospitalizaes no relacionadas a gestaes e 9,3% de todos os custos

hospitalares no perodo 1999-2001 puderam ser atribudos ao diabetes (Rosa,2008). A taxa de internao hospitalar por diabetes tem se mantido estvel nosltimos anos, na ordem de 65 a 75 internaes/100 mil habitantes/ano.

Acompanhando a queda na mortalidade, as hospitalizaes por doenasrespiratrias crnicas foram as que apresentaram maior reduo nos ltimosanos, passando de 383 internaes/100 mil em 2000 para 177/100 mil em2009. Entre 2000 e 2007, as hospitalizaes de adultos de 20 anos ou maisdiminuram 32% para DPOC e 38% para asma (Schmidt et al, 2011). At queponto essas tendncias seculares se devem a melhorias no acesso a ateno sade, diminuio do tabagismo ou a outras causas uma questo que

ainda precisa ser investigada.Figura 4: Taxa de internao hospitalar por doenas crnicasselecionadas, Brasi l 2000 a 2009.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Taxa deinternao/100.000 hab

NeoplasiaDCVDiabetesDoenas Respiratrias Crni cas

Fonte: Ministrio da Sade - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)


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Fatores de Risco

As quatro doenas crnicas de maior impacto mundial (doenascardiovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas) tmquatro fatores de risco em comum (tabagismo, inatividade fisica, alimentao

no saudvel e lcool). Em termos de mortes atribuveis, os grandes fatores derisco globalmente conhecidos so: presso arterial elevada (responsvel por13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos nveis de glicose sangunea(6%), inatividade fsica (6%) e sobrepeso e obesidade (5%) (WHO 2009a).

No Brasil, esses fatores de risco so monitorados por meio de diferentesinquritos de sade. Anlise sobre a tendncia de prevalncia de algunsdesses fatores de risco entre 2006 e 2010 apresentada na tabela 2.

Tabela 2: Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenascrnicas segundo estimativas do VIGITEL, inqurito telefnico entre

adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2010.2006 2010 Mudana

TabagismoFumante atual 16,2 % (15,4 - 17,0) 15,1% (14,2 - 16,0) -1,1% (0,02)Ex-fumante 22,1% (21,3 - 22,9) 22,0% (21,1 - 22,9) -0,1% (0,81)At iv idade fsicaAtividade fsica nolazer 14,8% (14,2 - 15,5) 14,9% (14,1 - 15,8) 0,1% (0,78)Al imentaoConsumo de carnes

com gorduras 39,1% (38,8 39,7) 34,2% (33,0- 35,3) -4,9% (< 0,001)Consumo regular defrutas e hortalias 28,9% (28,6 29,6) 29,9% (28,9 30,9) 1% (0,03)

Consumo debebidas alcolicasConsumo excessivonos ltimos 30 dias 16,2% (15,5 - 16,9) 18,0% (17,2 - 18,9) 1,8% (


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29

Figura 5 a-h: Prevalncias de fatores de risco e proteo para doenascrnicas no Brasil e regies, segundo estimativas do VIGITEL, inquritotelefnico entre adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2010

Figura 5a: Prevalncia de fumantesa, Brasil e regies, 2006 e 2010.

13,9

15,717,0

19,8

16,0 16,2

11,2

14,1

17,218,1

14,515,1

0

5

10

15

20

25

Nordeste Norte Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

%

2006 2010

a Percentual de adultos que referiram fumar, independentemente da frequncia eintensidade do hbito.

Figura 5b: Prevalncia de ex-fumantesb, Brasil e regies, 2006 e 2010.

21,0

25,4

22,3 22,8

20,4

22,121,6

25,6

21,5

23,8

20,2

22,0

0

5

10

15

20

25

30


%

2006 2010

b Percentual de adultos no fumantes que declararam ter fumado no passado,independente do nmero de cigarros e da durao do hbito.


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30

Figura 5c: Prevalncia de atividade fsica no tempo livrec,Brasil e regies, 2006 e 2010.

15,5 15,9

13,1

17,0

18,5

14,915,115,7

13,8

15,1

18,7

14,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


%

2006 2010

c Percentual de adultos que realizaram, nos ltimos trs meses, atividade fsica leveou moderada (caminhada, natao) por 30 min./dia, em cinco dias na semana ouatividade fsica vigorosa (corrida, futebol) por 20min./dia, em trs dias da semana.

Figura 5d: Prevalncia de consumo abusivo de lcoold, Brasil eregies, 2006 e 2010.

19,1

17,6

14,5 14,1

16,4 16,2

21,2

19,0

16,415,3

18,0 18,0

0

5

10

15

20

25


%

2006 2010

d - Percentual de indivduos que, nos ltimos 30 dias, consumiram mais do que quatro doses(mulher) ou mais do que cinco doses (homem) de bebida alcolica em uma mesma ocasio.Considerou-se como dose de bebida alcolica uma dose de bebida destilada, uma lata decerveja ou uma taa de vinho.


31/108

31

Figura 5e: Prevalncia de excesso de pesoe, Brasil e regies,2006 e 2010.

40,341,7

44,4 45,0

40,642,7

46,4 48,249,2 49,4

46,3 48,1

0

10

20

30

40

50

60


%

2006 2010

e - Percentual de adultos que, na base de peso e altura referidos, tem ndice de massacorporal (IMC) igual ou superior a 25 kg/m2

Figura 5f: Prevalncia de obesidadef, Brasil e regies, 2006 e 2010.

11,4

13,0

11,112,1

10,5

11,4

14,8

16,215,2

16,4

12,3

15,0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


%

2006 2010

f - Percentual de adultos que, na base de peso e altura referidos, tem ndice de massa

corporal (IMC) igual ou superior a 30 kg/m2

Figura 5g: Prevalncia de consumo de carne com gordurag,Brasil e regies, 2006 e 2010.


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32

35,237,0

40,2 40,9

45,2

39,1

31,7

35,2 34,536,5 36,6

34,2

0

5

10

15

20

2530

35

40

45

50


%

2006 2010

g - Percentual de adultos que costumam consumir carnes com excesso de gordura(indivduos que consomem carne vermelha gordurosa ou frango com pele sem removera gordura visvel do alimento).

Figura 5h: Prevalncia de consumo regular de frutas ehortaliash, Brasil e regies, 2006 e 2010.

25,4

16,5

31,1

39,0

32,1

28,927,4

20,3

31,6

35,833,9

29,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


%

2006 2010

h - Percentual de adultos que costumam consumir frutas, legumes e verduras em cincodias da semana.

Fonte: Ministrio da Sade, Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para doenas crnicaspor inqurito telefnico (VIGITEL) 2006-2010. Percentuais ponderados para ajustar adistribuio sociodemogrfica da amostra VIGITEL distribuio da populao adulta de regiono Censo Demogrfico de 2000.

Para o tabagismo, a maior reduo percentual ocorreu na regio Nordeste(2,6%) e Sul (1,7%), enquanto na regio Sudeste verificou-se um leve aumento(0,2%). A tendncia de atividade fsica no mostrou um padro regular, comaumento de 0,7% no Sudeste e reduo de 1,9% no Sul. O maior aumento noconsumo de lcool foi verificado no Nordeste (2,1%), superando o incrementodo Brasil (1,8%).


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33

O maior incremento no excesso de peso foi verificado nas regies Norte (6,5%)e Nordeste (6,1%), enquanto o aumento da obesidade foi maior nas regies Sul(4,3%) e Sudeste (4,1%). Embora todas as regies tenham apresentado quedano consumo de carne com gordura, o aumento no consumo de frutas ehortalias no foi verificado na mesma intensidade, inclusive com reduo de

3,2% na regio Sul.A distribuio de fatores de risco e proteo tambm pode ser vista no contextodas desigualdades sociais existentes no Brasil pela anlise por escolaridade,como demonstrado na Figura 6. Em geral, fatores de risco como tabagismo,consumo de carne com excesso de gordura e obesidade so mais frequentesna populao com menor escolaridade, enquanto a atividade fsica no lazer e oconsumo de frutas e hortalias conforme recomendado pela OMS (cincopores/dia em cinco ou mais vezes/semana) tem maior prevalncia napopulao com 12 ou mais anos de estudo.

Figura 6: Prevalncia de fatores de risco e proteo para DCNT nas capitais doBrasi l segundo escolaridade, VIGITEL 2010.

18,6

16,0

11,6

14,9

35,7

17,3

11,6

19,218,0 18,6

34,7

12,210,2

22,320,2

28,0 28,4

13,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tab ag ismo lcoo l ab us ivo A ti vi dad e fs icalazer

Consumorecomendado

frutas e hortalias

Consumo decarne com

gordura

Obesidade

%

0 a 8 9 a 11 12 e mais

Em relao ao acesso da populao feminina a exames preventivos de cncer,

observa-se que a prevalncia de mulheres que realizaram os exames naperiodicidade recomendada pelo Ministrio da Sade (realizar mamografia pelomenos uma vez nos ltimos dois anos, em mulheres de 50 a 69 anos, e testede Papanicolau pelo menos uma vez nos ltimos trs anos para mulheres de25 a 59 anos) aumenta gradualmente com o nvel de escolaridade,caracterstica proxy de renda utilizada no VIGITEL (Figuras 7 e 8). Este fatoindica que a ampliao de oferta destes exames pode funcionar comoestratgia para reduo das desigualdades no acesso aos servios de sadeno Brasil. A cobertura dos exames, especialmente da mamografia, que precisade tecnologia especfica, mais elevada nas regies mais ricas do pas (Sul eSudeste). J o teste de Papanicolau que, para a maior parte das mulheres,

coletado na rede bsica de sade do SUS e encontra-se disponvel em todas


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34

as regies, obtem coberturas elevadas mesmo na regio Nordeste, tantoquanto na regio Sudeste e Sul do pas.

Figura 7: Prevalncia de mulheres que realizaram mamografia nos ltimos doisanos e Papanicolau nos lt imos trs anos, segundo escolaridade, VIGITEL 2010

68,3

77,877,881,4

87,9 90,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mamografia ltimos 2 anos Papanicolau ltimos 3 anos

%

0 a 8 9 a 11 12 e mais

Figura 8: Prevalncia de mulheres que realizaram mamografia nos ltimos doisanos e Papanicolau nos ltimos trs anos, segundo regio do pas. VIGITEL2010

62,871,5

76,772,9

78,677,585,6

75,7

85,6 88,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

%

Mamograf ia* Papanicolau**

Nota: *Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos **Papanicolau em mulheres de 25 a 59 anos

Tabagismo

O Brasil tem se destacado como o pas que vem reduzindo progressivamente aprevalncia de tabagismo nas Amricas. Em 1989 a prevalncia de fumantesera de 34,8% (Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio - PNSN) (INAN, 1990);em 2003 foi de 22,4% segundo a Pesquisa Mundial de Sade (WHO, 2004). Os


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35

dados mais recentes com representatividade nacional, levantados pelaPesquisa Especial de Tabagismo (PETab 2008) mostram que a prevalncia defumantes no Brasil de 17,2% (21,6% em homens e 13,1% em mulheres)(IBGE, 2009). O VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo paradoenas crnicas) encontrou, para o conjunto das capitais, uma prevalncia de

16,2% em 2006 e 15,1% em 2010 (Ministrio da Sade, 2011), com destaquede reduo significativa para o sexo masculino. Segundo o VIGITEL, entre2007 e 2010, a frequncia de homens fumantes diminuiu em mdia 1,1 pontopercentual (pp) ao ano. No mesmo perodo e o consumo de 20 cigarros por diaentre homens reduziu em mdia 0,4 pp ao ano. Em 2010, a frequncia defumantes passivos no domiclio foi maior entre as mulheres (13,3% versus9,8%) enquanto que entre os homens foi maior a frequncia de fumantespassivos no local de trabalho (16,7% versus6,9%).

Entre os adolescentes os dados da Pesquisa Nacional de Sade do Escolar(PeNSE, 2009) monstraram que 6,3% dos estudantes do 9 ano (13 a 15 anos

de idade) relataram ter fumado nos 30 dias anteriores entrevista (IBGE, 2009;Malta et al, 2010).

At iv idade f sica insuf ic iente

Os padres de atividade fsica da populao brasileira passaram a serestudados recentemente. O inqurito telefnico VIGITEL avalia a atividadefsica em quatro domnios: no tempo livre ou atividades de lazer, nodeslocamento para o trabalho ou escola, nas atividades de trabalho e nasatividades domsticas, sendo o primeiro mais passvel de interveno. A

prtica de, no mnimo, trinta minutos de atividade fsica pelo menos cinco diaspor semana, entre os adultos residentes das capitais do Brasil passou de14,8% em 2006 para 14,9% em 2010. Os homens, pessoas jovens e de maiorescolaridade so os mais ativos. Em 2010, 14,2% dos adultos foramconsiderados inativos e 28,2% relataram assistir trs ou mais horas deteleviso por dia (Ministrio da Sade, 2011).

Entre os adolescentes, segundo a PeNSE, 43,1% dos alunos avaliados foramconsiderados suficientemente ativos (pelo menos 300 minutos de atividadefsica acumulada nos ltimos sete dias), no entanto 79,5% gastam mais deduas horas por dia em frente televiso (IBGE, 2009; Malta et al, 2010).

Al imentao no saudvel

Dados obtidos em quatro grandes pesquisas representativas sobre compras dealimentos pelas famlias do Brasil entre meados da dcada de 1970 e meadosda dcada de 2000, sugerem uma reduo na compra de alimentos tradicionaisbsicos, como arroz, feijo e hortalias, e aumentos notveis na compra dealimentos processados, acarretando aumento no consumo de gordurassaturadas e sdio (Levy et al, 2009 in Schmidt et al, 2011). Esses dadosratificam as informaes disponveis sobre o consumo de alimentos

considerados marcadores de padres saudveis e no saudveis de


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36

alimentao disponibilizadas pelos inquritos nacionais. No VIGITEL 2010, oconsumo de frutas e hortalias e de feijo em cinco ou mais dias da semanaforam relatados por 29,9% e 66,7%, respectivamente, da populao com 18anos ou mais. Por outro lado, alto o percentual de pessoas que consomemgordura na carne (34,2%) e no leite (56,4%) (Ministrio da Sade, 2011).

A PeNSE revelou que, em relao alimentao dos escolares, os doisalimentos marcadores de alimentao saudvel mais consumidos, cinco oumais dias por semana, foram: o feijo (62,6%) e as frutas (31,5%). Entre osalimentos no saudveis, destacam-se as guloseimas (50,9%), refrigerantes(37,2%) e embutidos (13%) (IBGE, 2009).

Uso nocivo do lcool

No Brasil, o consumo de lcool tambm associado s mortes por causasviolentas e aos acidentes de trnsito. A mortalidade ajustada por idade

causada por transtornos mentais e comportamentais por uso de lcool (CID 10cdigo F10) subiu 21% em onze anos, de 4,26 por 100.000 pessoas em 1996para 5,17 por 100.000 pessoas em 2007 (Schmidt et al, 2011).

O consumo nocivo de bebidas alcolicas (quatro ou mais doses para mulherese cinco ou mais doses para homens em uma nica ocasio, nos ltimos 30dias) foi relatado por 18% dos adultos brasileiros no VIGITEL 2010, sendosuperior em homens, indivduos mais jovens e de maior escolaridade. Foiverificado aumento desse percentual de 2006 para 2010, especialmente paraas mulheres, em 0,6 pp ao ano (Ministrio da Sade, 2011).

A exposio ao lcool tem incio precoce: 71% dos estudantes de 9 anoavaliados na PeNSE relataram que j haviam experimentado lcool e 27%haviam consumido bebidas alcolicas nos trinta dias anteriores. Quase 25%desses alunos disseram que haviam se embriagado pelo menos uma vez navida (Malta et al, 2010).

Presso arterial alta

Dados representativos para adultos do conjunto das capitais brasileiras obtidosno VIGITEL em 2010 estimam que 25,5% (IC 95% 24,326,7) das mulheres e

20,7% (19,122,2) dos homens com idade

18 anos e cerca de metade doshomens e mais da metade das mulheres com idade 55 anos relataramdiagnstico prvio de hipertenso (Ministrio da Sade, 2011). Essaprevalncia maior em indivduos de menor escolaridade (proxyde renda). Aprevalncia autorrelatada tem aumentado aproximadamente 0,5% ao ano. Aprevalncia ajustada por idade dessa condio em uma populao de baixarenda em So Paulo foi de 6,5% (IC 95% 5,5-7,5) em mulheres e 4,6% (IC95%3,5 -5,7) em homens (Abe et al, 2010a).

Colesterol aumentado


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37

No Brasil, 14,1% (IC95% 13,0-15,3) dos homens e 19,3% (IC95% 18,4-20,2)das mulheres com 18 anos ou mais relataram ter tido diagnstico mdico dedislipidemia em 2009, segundo o VIGITEL 2009 (Ministrio da Sade, 2010).

O grande desafio: a epidemia de obesidade

No Brasil crescente a preocupao com o excesso de peso e a obesidade. Aproporo de adultos com excesso de peso tem aumentando de formaprogressiva em todos os inquritos realizados. Em 1974/75, no EstudoNacional da Despesa Familiar (ENDEF) (IBGE, 1974), a prevalncia foi de18,6% nos homens, passando em 1989 para 29,9% segundo a PesquisaNacional de Sade e Nutrio (PNSN) (INAN, 1990) e atingindo 41,4% em2002/03 e 50,1% em 2008 segundo as Pesquisas de Oramentos Familiares-POF (IBGE, 2003; 2010c). Em mulheres a tendncia foi semelhante, atingindo48% de excesso de peso em 2008 (IBGE, 2010c). A obesidade, por sua vez,

passou em homens de 2,8% (IBGE, 1974) para 5,4% (INAN, 1990), da para9,0% (IBGE, 2004) e para 12,4% (IBGE, 2010c). Entre as mulheres essaprevalncia passou de 2,8% (IBGE, 1974) para 13,5% em 2003 (IBGE, 2003) eatingiu 16,9% em 2008 (IBGE 2010c) (Figura 9).

Os dados mais recentes do VIGITEL (2010) so mais alarmantes, indicandouma prevalncia de excesso de peso nos adultos das capitais de 48,1% (52,1%em homens e 44,3% em mulheres), enquanto a obesidade passou de 11,4%em 2006 para 15% em 2010. Observou-se que no perodo 2006-2010 houveum aumento de excesso de peso em 1,2 pp ao ano entre os homens, enquantoentre as mulheres esse aumento foi de 2,2 pp ao ano. A frequncia de

obesidade aumentou em mdia 1 pp ao ano em mulheres no perodo 2006-2010 (Ministrio da Sade, 2011).

O excesso de peso e a obesidade entre jovens e crianas tambm tm sidopreocupante. A avaliao do estado nutricional de crianas de 5 a 9 anos deidade, estudada pela POF 2008-2009, mostrou que o excesso de peso e aobesidade j atingem 33,5% e 14,3%, respectivamente (IBGE, 2010c).

Na populao de 10 a 19 anos, o excesso de peso foi diagnosticado em cercade um quinto dos adolescentes (Figura 10) e a prevalncia de obesidade foi de5,9% em meninos e 4% em meninas. As maiores frequncias de excesso de

peso e obesidade em todas as faixas etrias estudadas pela POF 2008-2009foram nas regies Sul e Sudeste, para ambos os sexos (IBGE, 2010c).

Na PeNSE, foi avaliado o IMC de escolares do 9 ano (13 a 15 anos) dascapitais brasileiras em escolas pblicas e privadas . O sobrepeso atingiu 16,0%e a prevalncia de obesidade foi de 7,2% para o conjunto das capitais. Asmaiores frequncias de escolares com sobrepeso e obesidade foram nasregies sul e sudeste do pas, entre os alunos das escolas privadas e entre osmeninos (IBGE, 2009).


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38

Figura 9: Prevalncia de dficit de peso, excesso de peso e obesidade napopulao com 20 ou mais anos de idade, por sexo. Brasil - perodos 1974-1975,1989 e 2002-2003 e 2008-2009.

8

18,5

2,8

11,8

28,7

84,4

29,9

5,4 6,4

41,4

13,2

3,1

41,4

95,6

40,9

13,5

1,8

50,1

12,4

3,6

48

16,9

0

10

20

30

40

50

60

Dficit de peso Excesso de peso Obesidade Dficit de peso Excesso de peso Obesidade

ENDEF 1974-1975 PNSN 1989 POF 2002-2003 POF 2008-2009

Masculino Feminino

Fonte: IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 2008-2009). Antropometria e Estado Nutricional de Crianas,Adolescentes e Adultos no Brasil, 2010.

Figura 10: Prevalncia de dficit de peso, excesso de peso e obesidade napopulao com 10 a 19 ou mais anos de idade, por sexo. Brasil - perodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009.

Fonte: IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 2008-2009). Antropometria e Estado Nutricional deCrianas, Adolescentes e Adultos no Brasil, 2010.

3. Intervenes efetivas em DCNT

As intervenes para preveno e controle de DCNT incluem diversas aes,

que tm sido monitoradas e avaliadas por meio de diversos estudos. A


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Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou recentemente as intervenesque foram consideradas mais custo-efetivas e algumas so consideradas comoas melhores apostas aes que deveriam ser executadas imediatamentepara que produzam resultados acelerados em termos de vidas salvas, doenasprevenidas e custos altos evitados (WHO, 2011).

As intervenes populacionais consideradas as melhores apostas pela OMSseriam:

1. Aumentar impostos e preos sobre os produtos do tabaco (WHO, 2010;IARC, in press)

2. Proteger as pessoas da fumaa do cigarro e proibir fumar em lugarespblicos (WHO, 2007; IARC, 2009);

3. Advertir sobre os perigos do consumo de tabaco (ITC, 2010);

4. Fazer cumprir a proibio da propaganda, patrocnio e promoo detabaco (Jamison et al, 2006);

5. Restringir a venda de lcool no varejo (Anderson et al, 2009);

6. Reduzir a ingesto de sal e do contedo de sal nos alimentos (Asaria etal, 2007; Murray et al, 2003);

7. Substituir gorduras trans em alimentos por gorduras poli insaturadas(Willett et al, 2006);

8. Promover esclarecimentos do pblico sobre alimentao e atividadefsica, inclusive pela mdia de massa (Cecchini et al, 2010).

Alm das melhores apostas existem muitas outras intervenes de basepopulacional custo efetivas e de baixo custo que podem reduzir o risco paraDCNT. Estas incluem:

Tratamento da dependncia da nicotina (WHO, 2011b);

Promoo da amamentao adequada e alimentao complementar(WHO, 2003);

Aplicao das leis do lcool e direo (WHO, 2010e);

Restries sobre o marketing de alimentos e bebidas com muito sal,gorduras e acar, especialmente para crianas (Cecchini et al, 2010;WHO, 2010f);

Impostos sobre alimentos e subsdios para alimentao saudvel(Lyngby, 2007).

Existe tambm grande evidncia, mesmo que as pesquisas, at o momento,no tenham ainda aferido resultados que sejam custo-efetivos, para asseguintes intervenes:


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40

Ambientes de nutrio saudvel nas escolas; Informao nutricional e aconselhamento em ateno sade (WHO,

2004); Diretrizes Nacionais em atividade fsica; Programas de atividade fsica para crianas com base na escola;

Programas de atividade fsica e alimentao saudvel nos locais detrabalho; Programas comunitrios de atividade fsica e alimentao saudvel; Construo de ambientes que promovam atividade fsica (WHO, 2009c).

Existem tambm intervenes na populao toda que focalizam a prevenodo cncer como: a vacinao contra a Hepatite B (WHO, 2007b), a maior causado cncer de fgado; proteo contra fatores de risco ambientais ouocupacionais como amianto e contaminantes na gua potvel; triagem decncer de mama e cervical (IARC 2002; 2005), efetivos na reduo da carga decncer.

Intervenes voltadas para o cuidado de sade de grupos especficos

Alm das aes populacionais so consideradas efetivas intervenes paraindivduos portadores de DCNT ou que esto em grande risco de desenvolverestas doenas. Tais intervenes podem ser altamente efetivas ou de baixocusto, sendo geralmente custo efetivas. Quando em conjunto, intervenespopulacionais e individuais podem salvar milhes de vidas e reduzirconsideravelmente o sofrimento humano por DCNT (WHO, 2000; 2002).

O tratamento de cncer em combinao com a deteco precoce(rastreamento + diagnstico precoce) tem melhorado as taxas de sobrevida

para vrios tipos de cncer em pases de alta renda, enquanto em pases debaixa e mdia renda permanecem muito baixas (Sankaranarayanan et al,2010).

Indivduos de alto risco e aqueles com doenas cardiovasculares podem sertratadas com regimes de medicamentos genricos de baixo custo, o que reduzsignificativamente a probabilidade de morte ou evento vascular.

O uso de cido acetil saliclico (AAS), estatinas e anti-hipertensivos podereduzir de forma importante o aparecimento de eventos vasculares em pessoascom alto risco cardiovascular e considerado a melhor aposta (Lim et al,

2007). Quando junto a outras medidas preventivas, como a cessao dotabagismo, benefcios teraputicos so potencializados (Yusuf, 2002). Outramelhor aposta a administrao de aspirina em pessoas que desenvolveminfarto do miocrdio (Jamison et al, 2006; ISIS-1,1986).

No Brasil, o programa de assistncia farmacutica definiu uma lista demedicamentos bsicos e a dispensao realizada nas unidades de sade doSUS, j h alguns anos. Esta lista tem sido sempre atualizada, segundo osprotocolos do MS. O MS repassa aos municpios um percentual por nmero dehabitantes per capita para a compra de medicamentos, que complementadocom recursos estaduais e municipais. Em 2004, o MS criou o programa

Farmcia Popular em unidades prprias que ampliou o acesso da populao a


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um conjunto de medicamentos com preos reduzidos. Em 2006, este programafoi ampliado por meio de convnios com a rede privada chamado Aqui temFarmcia Popular. Em 2011, com a campanha Sade No Tem Preomedicamentos anti-hipertensivos e para diabetes passaram a ser amplamentedisponibilizados sem custo, alm de frmacos para outras doenas crnicas,

como asma, rinite, mal de Parkinson, osteoporose e glaucoma, com descontosde at 90%. Em abril, esta medida foi responsvel por distribuir mais de 3,7milhes de tratamentos, aumentando em 70% o acesso dos pacientes nestasfarmcias. Espera-se que esta medida impacte de forma positiva no acessoaos medicamentos para DCNT.

Cncer: Intervenes custo-efetivas podem ocorrer em todas as abordagensde preveno e controle de cncer: preveno primria, deteco precoce,tratamento e cuidados paliativos (WHO, 2002b). O diagnstico precoce,baseado na percepo dos primeiros sinais e sintomas e, se sustentvelfinanceiramente, com rastreamento populacional, melhora a sobrevida, em

particular para os cnceres de mama, colo do tero, colorretal, de pele e oral.Alguns protocolos de tratamento para vrias formas de cncer usammedicamentos genricos o que reduz em muito o custo. Cuidados paliativoscom base comunitria e domiciliar podem ter sucesso e custo efetividade(Stjernswrd et al, 2007).

No Brasil, considera-se necessria uma colaborao de mdicos especialistaspara a disponibilizao da deteco rpida de casos sugestivos de cncerpotencialmente curveis, bem como um treinamento das equipes de atenobsica para fornecer cuidados paliativos a pacientes em estgios terminais dadoena (Schmidt et al, 2011).

Com relao deteco precoce, destaca-se a poltica de rastreamento docncer de colo do tero com base no exame de Papanicolaou que ampliou aoferta deste exame a partir de 1998 na rede de servios do SUS, e arecomendao do Ministrio da Sade desde 2004 de realizao dorastreamento de cncer de mama baseada em exame clnico anual aps os 40anos de idade e mamografia a cada dois anos entre 50 e 69 anos de idade.Sem dvida, houve aumento da cobertura do preventivo ginecolgico, o qualavaliado a partir de dados autorrelatados em inquritos nacionais (PNAD),passou de 82,6% em 2003 para 87,1% em 2008 na faixa etria preconizada.

Da mesma forma, a cobertura informada de mamografia aumentou de 54,8%em 2003 para 71,1% em 2008 (IBGE, 2003; 2010a). No entanto, ainda sograndes as desigualdades de acesso nas diversas regies do pas. Torna-seassim fundamental garantir que as mulheres de reas de maior risco eresidentes em reas mais carentes socioeconomicamente tenham acesso aestes exames e que se assegure o seguimento de 100% das mulheresdetectadas com exames alterados.

Diabetes:O controle de glicemia, da presso arterial e cuidados com os psso intervenes plausveis e custo efetivas para as pessoas com diabetes (Liet al, 2010; WHO, 2010g). De acordo com a OMS, ao menos trs intervenes


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42

para a preveno e gesto da diabetes demonstram reduzir custos e melhorama sade.

O Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso e ao DiabetesMellitus, programa de rastreamento realizado em 2001 no Brasil, levou a

deteco e a incorporao ao sistema de sade de aproximadamente 320.000pessoas com diabetes. Como resultado, o diagnstico e o tratamento dodiabetes foram aperfeioados na ateno bsica, por meio da implantao denormas orientando o cuidado ao portador de diabetes. Alm disso, osmedicamentos bsicos para controle de hipertenso e diabetes sodisponibilizados gratuitamente por meio do Programa Farmcia Popular(Schmidt et al, 2011).

Doena respiratria crnica:O maior sucesso na preveno de doena respiratria crnica o controle dotabagismo, que inclui restrio de propaganda, advertncias com fotos

ilustrativas nos maos de cigarros, um programa gratuito de apoio cessaodo tabagismo e a legislao para ambientes livres de cigarro. Outros avanos,como a elevao do preo dos cigarros, so necessrios. Outra ao relevante incluir as intervenes para doenas respiratrias crnicas nos programas desade respiratria, desenvolvidos para abordar a tuberculose (WHO, 2010g).

No que concerne assistncia farmacutica, embora medicamentos comoesterides inalatrios ainda no estejam amplamente disponveis, no Brasil sodistribudos no SUS medicamentos para as doenas respiratrias crnicascomo salbutamol, esterides, dentre outros, alm dos antibiticos, no caso deinfeco associada.

Entre as melhores apostas e outras intervenes custo efetivas esto:

Aconselhamento e terapia multi-drogas, incluindo o controle da glicemia parao diabetes para pessoas com mais de 30 anos de idade com um risco de 10anos de sofrer um evento cardiovascular fatal ou no fatal;

Terapia de cido acetil saliclico (AAS) para infarto agudo do miocrdio;

Rastreamento para cncer do colo do tero, seguido de remoo de qualquer

descoberta de leses neoplsicas; Deteco de caso precoce para cncer de mama por meio de exame bianualde mamografia (50-70 anos) seguido de tratamento de 100% dos casosrastreados;

Deteco precoce para cncer colorretal e oral;

Tratamento de asma persistente com inalantes de corticosterides eagonistas beta-2;


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Financiamento e fortalecimento dos sistemas de sade para oferecerintervenes individuais custo efetivas por meio da abordagem da atenoprimria.

Ampl iando a capacidade de interveno

Intervenes efetivas para DCNT so determinadas em grande parte pelacapacidade do sistema de sade. Assim, fortalecer o comprometimentogovernamental para priorizar os programas de doenas crnicas se tornafundamental para expandir essa capacidade.

Programas e polticas locais e regionais devem ser articulados com o PlanoNacional de DCNT e ofertar cuidados aos indivduos portadores de doenascrnicas, por meio do Sistema nico de Sade. O Plano deve ainda estararticulado com aes que promovam a melhoria do Sistema de Informaes,capacitao dos profissionais de sade, financiamento adequado, obteno de

medicamentos e tecnologia essencial.

4. Prioridades de ao para a abordagem integral de DCNT

Uma abordagem precoce e abrangente: Os fatores de risco para DCNTesto disseminados na sociedade e frequentemente iniciam-se precocemente ese estendem ao longo do ciclo vital. Evidncia de pases onde houve grandesdeclnios em certas DCNT indica que as intervenes de preveno etratamento so necessrias (WHO, 2000; WHO, 2011). Por essa razo, a

reverso da epidemia de DCNT exige uma abordagem abrangentepopulacional, incluindo intervenes preventivas e assistenciais. A mortalidadepor AVE, por exemplo, pode ser reduzida com o aumento de medidaspreventivas como o controle da hipertenso e tratamento agudo dos indivduosque sofrem de acidente vascular enceflico (Lotufo e Benseor, 2009).

Ao Mul tisetor ial : Aes de preveno e controle de DCNT requeremarticulao e suporte de todos os setores do governo, da sociedade civil e dosetor privado, com a finalidade de obter sucesso contra a epidemia das DCNT.

Vigilncia e monitoramento: A vigilncia de DCNT deve ser integrada ao

sistema de informaes em sade adotando indicadores mensurveis eespecficos.

Rede de Servio: O fortalecimento dos sistemas de ateno sade para aabordagem de DCNT inclui o fortalecimento da ateno primria, articulando osdemais nveis de ateno e as redes de servios.

Melhores apostas:medidas de preveno e controle devem estar embasadasem claras evidncias de efetividade e custo efetivas. Intervenes de basepopulacional devem ser complementadas por intervenes individuais deateno sade.


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Desenvolvimento sustentvel: A epidemia de DCNT tem um substancialimpacto negativo sobre o desenvolvimento humano e social. A prevenodeveria, por essa razo, ser includa como prioridade nas iniciativas dedesenvolvimento e investimento. O fortalecimento da preveno e o controle deDCNT devem tambm ser considerados como parte integral dos programas de

reduo da pobreza e outros programas de assistncia ao desenvolvimento.

A sociedade civi l e o setor pr ivado:As instituies e grupos da sociedadecivil so locais distintos para mobilizao poltica e de conscientizao e apoiopara esforos na preveno e controle de DCNT, e tm um papel chave nosuporte dos programas. Advocacy ainda necessria para que as DCNTsejam completamente reconhecidas como prioridade da agenda dedesenvolvimento global. As empresas podem fazer uma contribuiodecisivamente importante na abordagem dos desafios da preveno de DCNT,principalmente na reduo dos teores de sal, gorduras saturadas e acar dosalimentos. Um setor que evite a propaganda de alimentao no saudvel e

outros comportamentos prejudiciais, e a reformulao de produtos paraproporcionar acesso a opes de alimentos saudveis, so exemplos deabordagens e aes que deveriam ser implementadas por parceiros do setorcorporativo. Os governos so responsveis por estimular as parcerias para aproduo de alimentos mais saudveis, bem como monitorar os acordosestabelecidos entre as partes.

A epidemia de DCNT exerce alta carga em termos de sofrimento humano einflige srio dano ao desenvolvimento humano em ambos os setores: social eeconmico. As mortes e incapacidades tm crescido, demandando intervenoimediata.

Linha de cuidado de DCNT:Abordagem integral das DCNT inclui atuao emtodos os nveis: promoo, preveno e cuidado integral, articulando aes dalinha do cuidado no campo da macro e micropoltica. No campo damacropoltica situam-se aes de promoo da sade, articulaesintersetoriais, organizao da rede de servios e aes regulatrias, namicropoltica, atuao da equipe na do cuidado; vinculao e responsabilizaodo cuidador e a produo da autonomia do usurio (Malta & Mehry, 2010).

Modelos de Cuidados Crnicos: o modelo de cuidado crnico tem

componentes no suporte ao autogerenciamento (aconselhamento, educao, einformao); sistema de sade (equipes multidisciplinares); suporte deciso(guidelinesbaseados em evidncias, treinamento dos profissionais), sistema deinformao clnico (informaes do paciente). O central deste modelo aproduo de informaes entre os servios, avaliao de pacientes,autogerenciamento, otimizao das terapias

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