Londrina - Paraná 2017

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM EXERCÍCIO FÍSICO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE

KAMILA GRANDOLFI

PLANILHA ELETRÔNICA PARA QUANTIFICAÇÃO DE CARGA DIÁRIA DE TREINAMENTO AERÓBIO GUIADA

PELA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA.

KAMILA GRANDOLFI

Cidade ano

AUTOR

Londrina - Paraná

2017

PLANILHA ELETRÔNICA PARA QUANTIFICAÇÃO DE CARGA DIÁRIA DE TREINAMENTO AERÓBIO GUIADA PELA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA.

Relatório Técnico apresentado à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Juliano Casonatto

KAMILA GRANDOLFI

PLANILHA ELETRÔNICA PARA QUANTIFICAÇÃO DE CARGA DIÁRIA DE TREINAMENTO AERÓBIO GUIADA PELA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA

CARDÍACA.

Relatório Técnico apresentado à UNOPAR, referente ao Curso de Mestrado

Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde, Área e Concentração em

Prescrição de Exercício Físico em idades jovens como requisito parcial para a

obtenção do título de Mestre Profissional conferido pela Banca Examinadora:

_________________________________________ Prof. Dr. Juliano Casonatto

Universidade Norte do Paraná (Orientador)

_________________________________________ Prof. Dr. Cosme Franklin Buzzachera

Universidade Norte do Paraná (Membro Interno)

_________________________________________ Prof. Dr. Marcos Deoderlein Polito

(Membro Externo)

_________________________________________ Prof. Dr. Dartagnan Pinto Guedes

(Coordenador do Curso)

Londrina, 26 de janeiro de 2017.

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR

Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação

Grandolfi, Kamila G754p Planilha eletrônica para quantificação de carga diária de treinamento

aeróbio guiada pela variabilidade da frequência cardíaca. / Kamila Grandolfi. Londrina: [s.n], 2017.

61f. Relatório técnico (Mestrado Profissional em Exercício Físico na

Promoção da Saúde). Universidade Norte do Paraná.

Orientador: Prof. Dr. Juliano Casonatto. 1- Treinamento aeróbico - relatório técnico de mestrado- UNOPAR

2- Quantificação de carga 3- Variabilidade Frequência Cardíaca 4- Sistema Nervoso Autonômico 5- Planilha eletrônica I- Casonatto, Juliano; orient. II- Universidade Norte do Paraná.

CDD 613.71

“Nada lhe pertence mais que os

seus sonhos”. Friedrich Nietzsche

AGRADECIMENTO

A Deus por ter me dado força perante todos os desafios;

A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que me

oportunizaram a visão de novos horizontes, fortalecida e afinada pela ciência e

mérito destes;

Ao meu orientador Juliano Casonatto, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube,

pelo conhecimento repassado, pelas suas correções e incentivos... Quando

“crescer” eu quero ser como você!!!

Aos meus pais Ademar e Soeli, por me terem dado educação e ensinado os valores

da vida. Agradeço por todas as vezes que abriram mão dos seus sonhos para que

eu pudesse realizar o meu;

A minha irmã Karine, pelo apoio incondicional, por toda ajuda oferecida diante das

mais diversas situações. A minha maior incentivadora sem dúvidas foi você!

A minha irmã Erica, meus cunhados, sobrinhos e toda a família que apoiaram

sempre as minhas escolhas;

Aos meus amigos do judô que ampararam minha decisão de voltar a estudar e

aprimorar conhecimentos, principalmente ao Marcelo Missaka, amigo, professor e

sensei. Seu apoio, motivação e confiança me fizeram sempre mais forte do que

realmente eu era me dando energias pra continuar;

Aos meus amigos e alunos da Academia Body Brasil que entenderam meus

momentos de ausência e distanciamento, porém sempre me incentivando na

caminhada;

Aos meus amigos da “turma de mestrado 2015”, não poderia existir turma ou lugar

melhor para estar que não fosse ao lado de vocês…. Uma turma de conhecimentos

variados porém de coração pronto para estudar, ajudar, discutir, apoiar ou

churrasquear;

A minha amiga Renata Goes... amiga do coração e irmã de orientador, você é muito

especial.... Obrigada por ser sempre você!!!

Aos meus amigos do grupo de estudo GEPEFAF, com a ajuda de vocês a

caminhada se tornou muito mais fácil;

Os meus sinceros agradecimentos (e espero não pecar por esquecimento) àqueles

que estiveram ao meu lado continuamente.

GRANDOLFI, Kamila. Planilha eletrônica para quantificação de carga diária de treinamento aeróbio guiada pela variabilidade da frequência cardíaca. 61. Relatório Técnico. Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde. Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde. Universidade Norte do Paraná, Londrina. 2017.

RESUMO A literatura tem demonstrado que a efetividade de um programa de treinamento depende de uma integração de fatores relacionados às adequação das características pessoais do praticante com as variáveis inerentes ao treinamento, como duração, volume, frequência e intensidade, além da variação desses elementos, de acordo com os próprios princípios do treinamento. Nesse sentido, os esforços da pesquisa cientifica da área tem se voltado também ao estabelecimento da melhor forma de quantificação do treinamento, de modo que o mesmo se torne mais efetivo. Por exemplo, temos a quantificação de cargas baseadas em indicadores fisiológicos tem ganhado destaque. Em particular, a quantificação baseada nas respostas autonômicas tem demonstrado grande efetividade quando comparada à modelos tradicionais. Por outro lado, a aplicação do modelo de quantificação de carga de treinamento guiada pelo comportamento autonômico envolve aplicação de funções matemáticas diversas que dificultam a utilização na pratica profissional. Dessa forma, a presente ação teve como objetivo desenvolver um software capaz de gerenciar e realizar todas essas funções matemáticas, se configurando num facilitador para aplicação de programas de treinamento com quantificação de cargas guiada pelo comportamento autonômico. Para tanto, o protocolo desenvolvido por Kiviniemi et al (2007) foi tomado como base, o qual pressupõe a utilização do componente de “alta frequência” (HF) da variabilidade da frequência cardíaca como orientação para definição da carga diária de treinamento. Assim, todos os algoritmos e os pressupostos sistemáticos preconizados pelos autores foram imputados em um software do tipo “xlsx” permitindo o funcionamento em todos computadores que possuírem o programa “Excel”. Para tanto, um programador foi contratado para inserção dos códigos de programação e diagramação do mesmo. Após a finalização do trabalho de programação, o software foi submetido a provas para testar seu funcionamento. Por fim, espera-se que esse programa computacional possa servir como ferramenta que facilite o emprego do formato de quantificação de carga de treinamento aeróbio guiada por indicadores do comportamento autonômico na prática profissional no campo do exercício físico.

Palavras-chave: Variabilidade Frequência Cardíaca, Quantificação, Treinamento, Sistema Nervoso Autonômico, Planilha.

GRANDOLFI, Kamila. Electronic spread sheet for quantification of daily load of aerobic training guided by heart rate variability. 61. Technical report. Professional Master´s in Exercise in Health Promotion. Research Center on Health Sciences. Northern Parana University, Londrina.2017.

ABSTRACT

The success in a training program is related with an integration personal characteristic with factors associated training, such as duration, volume, frequency and intensity, as well as the variation of these elements, according to training principles. Efforts of scientific research in the area have also been focused on establishing the best way of quantifying training. In this sense, the quantification of loads based on physiological indicators has gained prominence. In particular, the quantification based on the autonomic responses has demonstrated great effectiveness when compared with traditional models. However, the training load quantification model guided by the autonomic behavior involves several mathematical functions that hinder the use in the professional practice. Thus, the present technical report aimed to develop software capable of managing and performing all these mathematical functions, becoming a facilitator to prescribe training programs with load quantification guided by autonomic behavior. The protocol developed by Kiviniemi et al (2007) was taken as a basis, which presupposes the use of the "high frequency" (HF) component as a guide to define the daily training load. Thus, all the algorithms and the systematic assumptions recommended by the authors were imputed in software of the type "xlsx" allowing the operation in all computers that have the "Excel" software. A programmer was hired to insert programming codes and diagramming it. After completing the programming work, the software was submitted to operation tests. Finally, it is expected that this computational program can serve as a professional tool that facilitates the use for training prescription based on autonomic patterns.

Keywords: Heart Rate Variability, Quantification, Training, Autonomic Nervous

System, Spreadsheet.

Sumário

1.INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10

2. OBJETIVO ............................................................................................................. 11

3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 11

3.1 Fisiologia cardiovascular…...………………………………………………………11

3.1.1 Variabilidade da frequência cardíaca ........................................................... 14

3.1.2 Instrumentos de avaliação da variabilidade da frequência cardíaca ............ 21

3.1.3 Carga de treinamento ................................................................................... 22

4. DESENVOLVIMENTO ........................................................................................... 23

4.1 Elaboração da produção tecnica..................................................................... 23

4.2 O software para quantificação de carga diária guiada pela VFC.................... 25

4.3 Instrumentos para coleta de dados ................................................................ 28

5. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 30

REFERENCIAS .......................................................................................................... 31

Apêndice A - Artigo original....................................................................................... 39

Apêndice B apresentação em congresso – evento cientifico.................................... 57

Apêndice C livro - fisiologia do exercício................................................................... 59

Anexo a – certificados referente a participação em congresso................................. 60

10

1) INTRODUÇÃO

A prática de exercícios físico tem se configurado como uma atividade

extremamente recomendada, uma vez que se relaciona a diferentes desfechos

positivos voltados à melhoria da saúde e qualidade de vida. A importância do estilo

de vida ativo ganha ainda mais relevância quando consideramos que o avanço

tecnológico contribuiu significativamente para a redução no gasto energético diário,

criando um favorecimento importante para o aumento linear na prevalência de

doenças crônicas degenerativas, sendo estas as maiores responsáveis pela

ocorrência de desfechos de morbidade e mortalidade1,2,3.

Contudo, o planejamento adequado de um programa de exercícios físico é

imprescindível para que a intervenção possa promover resultados efetivos sobre os

desfechos de saúde. Deste modo, a área do treinamento físico utiliza-se de

diferentes estratégias para definição/prescrição de exercícios físico, que vão desde

triagens prévias, no intuito de identificação da capacidade física, até condições

clínicas que possam limitar a prática, como doenças, limitações fisiológicas e

problemas ósteo-mio-articulares4,5,6.

A utilização de protocolos de treinamento com variação diária de intensidade

baseada em índices de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) são de difícil

aplicação prática, uma vez que dependem não só da informação da avaliação do

componente neuro-autonômico diário, como também é interdependente de

organogramas específicos que levam em consideração o histórico dos valores

anteriores, dificultando e por vezes inviabilizando a sua aplicação no campo

profissional.

Nesse sentido, a existência de uma ferramenta eletrônica com tal finalidade

pode proporcionar uma condição mais favorável para a aplicação dos protocolos

mencionados, uma vez que facilitaria consideravelmente o trabalho do profissional,

permitindo o desenvolvimento de uma ação mais efetiva no que se refere às

adaptações fisiológicas decorrentes de um programa de exercícios físico.

11

2) OBJETIVO

Desenvolvimento de um software que sirva de ferramenta facilitadora para a

aplicação de treinamento aeróbio guiado pela variabilidade da frequência cardíaca.

Para tanto, o programa deve permitir o armazenamento e análise das respostas

fisiológicas, possibilitando direcionamento para a carga de treinamento ideal em

cada sessão de treinamento. Adicionalmente, a base de desenvolvimento da

planilha eletrônica deve ter seu funcionamento facilitado, utilizando estrutura

disponível na grande maioria dos computadores, evitando instalação de aplicativos

adicionais.

3) REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Fisiologia Cardiovascular

O coração é uma bomba dupla, em que o lado esquerdo e direito bombeiam

sangue separadamente, mas simultaneamente, nos circuitos sistêmico e pulmonar.

O eficiente bombeamento de sangue exige que a contração seja primeiramente atrial

e, em seguida, quase imediatamente, a contração ventricular7.

A contração do músculo cardíaco, assim como a do músculo esquelético, é

iniciada a partir da despolarização da membrana plasmática. As junções

comunicantes que atrelam as células miocárdicas permitem que os potenciais de

ação se propaguem de uma célula para outra. Contudo, a excitação primária de uma

célula cardíaca, frequentemente, resulta na excitação de todas as demais células.

Essa despolarização inicial usualmente surge em uma pequena união de células,

denominada nodo sinoatrial, o qual está localizado no átrio direito, próximo da

entrada da veia cava superior. Em seguida, o potencial de ação alastra-se para todo

o átrio, e também ao longo dos ventrículos8.

Convém destacar também que a musculatura do coração possui uma grande

rede de fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas (nervo vago), além de

receptores de norepinefrina.

12

Em outros termos, o nodo sinoatrial é o “marcapasso” natural do coração.

Sua despolarização normalmente gera o potencial de ação que leva à

despolarização de todas as outras células do músculo cardíaco, e, assim, a sua

frequência de disparo determina a frequência cardíaca, ou seja, o número de vezes

que o coração se contrai por minuto7.

O potencial de ação, gerado no nodo sinoatrial, se propaga para o miocárdio,

por meio da passagem de célula para célula, a qual acontece por meio das junções

comunicantes. A propagação do átrio direito para o átrio esquerdo não depende das

fibras do sistema de condução. A condução através das células musculares atriais é

rápida o suficiente para que os dois átrios sejam despolarizados quase que

instantaneamente. A propagação do potencial de ação para os ventrículos é mais

complicada e envolve o sistema condutor, ou seja, a conexão entre a despolarização

atrial e a despolarização ventricular ocorre numa região do sistema de condução

chamada de nodo atrioventricular, a qual se encontra localizada na base do átrio

direito. O nodo atrioventricular tem uma particularidade importante: a propagação

dos potenciais de ação é relativamente lenta (aproximadamente 0,1 segundo). Esta

resposta provoca um atraso, que permite que a contração atrial seja concluída antes

da contração ventricular9.

Depois de deixar o nodo atrioventricular, o impulso entra na parede do septo

interventricular, localizado entre os dois ventrículos. Esta via tem fibras do sistema

de condução, o chamado feixe de His ou feixe atrioventricular. É importante destacar

ainda que o nodo atrioventricular e o feixe de His possuem a única ligação elétrica

que ocorre entre os átrios e os ventrículos. Exceto por esta via, os átrios são

completamente separados dos ventrículos por uma camada de tecido conjuntivo não

condutor. Dentro do septo interventricular do feixe de His, estão localizados os

ramos direito e esquerdo, que ocasionalmente deixam o septo para entrar nas

paredes de ambos os ventrículos. Estas fibras fazem ligação com as fibras de

Purkinje, grandes células condutoras que distribuem rapidamente o impulso durante

a maior parte dos ventrículos. Por fim, as fibras de Purkinje fazem contato com

células ventriculares do miocárdio. O rápido processo de condução que acontece ao

longo das fibras de Purkinje e a distribuição difusa destas fibras são os responsáveis

pela despolarização celular dos ventrículos direito e esquerdo, processo que ocorre

de forma praticamente simultânea, garantindo uma contração coordenada. Conclui-

se então que a despolarização e a contração se iniciam um pouco mais cedo na

13

parte inferior dos ventrículos e se espalham para cima. O resultado é uma contração

mais eficiente, fato similar ao de apertar um tubo de pasta de dente de baixo para

cima9.

Em suma, o estímulo cardíaco tem seu início gerado no nódulo sinusal, que,

por sua vez, possui como função distribuir este estímulo para os átrios, resultando

na despolarização atrial, a qual pode ser identificada no exame da atividade elétrica

do coração pela onda P. O impulso é conduzido aos ventrículos por meio do nodo

atrioventricular e consequentemente distribuído pelas fibras de Punkinje, sistema

que resulta na despolarização dos ventrículos, representada no eletrocardiograma

(ECG) pelas ondas Q, R, e S, formando o complexo QRS, de fácil identificação no

traçado eletrocardiográfico. A repolarização dos ventrículos, por sua vez, é

representada pela onda T10. A frequência cardíaca autônoma do coração tem seu

ciclo em torno de aproximadamente 100 batimentos/min, fato que ocorre na

ausência completa de quaisquer influências hormonais ou nervosas sobre o nodo

sinoatrial. No entanto, o ritmo cardíaco pode ser consideravelmente menor ou maior,

uma vez que o nodo sinoatrial está sob a influência constante do sistema nervoso

autonômico e endócrino. É oportuno frisar que um grande número de fibras pós-

ganglionares parassimpáticas e simpáticas se ligam ao nodo sinoatrial. Nestas

condições, a atividade no nervo vago (parassimpático) faz com que o coração

reduza a frequência, ao passo que a elevação da atividade simpática contribui para

o aumento da frequência cardíaca. No estado de repouso, a atividade

parassimpática é consideravelmente maior sobre o coração, de modo que a

frequência cardíaca se estabelece em torno de 70 batimentos/min, valor bem abaixo

do ritmo sinusal (100 batimentos/min). Por outro lado, a estimulação simpática eleva

a frequência de disparos de potencial de ação pelo nodo sinoatrial, aumentando

consequentemente o ritmo cardíaco7.

Existem fatores não diretamente neurais que influenciam a frequência

cardíaca. O primeiro aspecto a considerar diz respeito à adrenalina, principal

hormônio liberado a partir das glândulas suprarrenais, cuja função consiste em

acelerar a frequência cardíaca pela ação sobre os mesmos receptores beta-

adrenérgicos no nodo sinoatrial. A frequência cardíaca também é sensível a outras

variáveis, como a temperatura corporal, concentração plasmática de eletrólitos,

ambiente hormonal e presença de adenosina (metabólito produzido pelas células do

miocárdio).

14

Independente da frequência cardíaca, o coração não é um metrônomo e não

há regularidade dos intervalos de tempo entre os batimentos como em um relógio,

por isso, a variação na frequência cardíaca, definida como variabilidade da

frequência cardíaca, pode indicar a capacidade do coração em responder aos

estímulos fisiológicos e ambientais, tais como respiração, exercícios físico, estresse

mental, alterações hemodinâmicas, metabólicas, sono, bem como uma possível

desordem induzida por alguma doença11,12,13,14.

Assim, podemos considerar que a variabilidade da frequência cardíaca

(variação de tempo entre os intervalos R-R no traçado eletrocardiográfico) é uma

medida não invasiva da atividade neural autonômica.

3.1.1 Variabilidade da frequência cardíaca

Atualmente, diferentes técnicas de análise da VFC têm sido utilizadas para a

compreensão de variadas condições relacionadas às doenças arteriais

coronarianas,15,16,17 como a miocardiopatia18,19 e a hipertensão arterial20,21,22, entre

outras. A redução no índice da variabilidade é um forte indicador de risco aumentado

tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com outras doenças, indicando

que a atuação do SNA tem papel fundamental no funcionamento orgânico23.

Os estudos de Godoy et al.24, utilizando os índices da VFC, demonstram sua

relevância quando utilizados para prever morbidade e mortalidade em pacientes

submetidos a cirurgias de vascularização. A VFC apresenta papel eficiente na

colaboração da saúde com o intuito de diagnosticar desordens tanto na parte

fisiológica quanto na psicológica25. Na medicina esportiva, utiliza-se o método da

VFC para adaptações e ajustes quando aplicado o treino de resistência aeróbia26 e

resistido20,27,28,29.

Os índices de VFC são adquiridos a partir das análises entre os intervalos das

ondas R. As ondas podem ser obtidas através de equipamentos como

eletrocardiógrafos, conversores analógicos digitais e cardiofrequencímetros, onde os

sensores são colocados em pontos específicos do corpo para aferição11,12.

O método mais utilizado devido à praticidade são os cardiofrequencímetros,

devido à sua fácil acessibilidade e baixo custo27. Uns dos modelos com essa

característica é o Polar S810 que, conforme relatos de Kingsley et al.30, tem boa

aceitação nos seus registros quando utilizado em exercícios de baixa intensidade e

15

confrontado com o exame eletrocardiograma ambulatorial, fato que também foi

comprovado em estudos feitos por Gamerlin et al.31, que obtiveram dados positivos

tanto em circunstâncias de exercícios físico quanto de repouso.

Para utilização do Polar, é colocada, no tórax do indivíduo, uma cinta com

eletrodos que capta os sinais elétricos do coração e transmite os dados

eletromagnéticos ao monitor. Os dados captados são transferidos por uma interface

ao software Polar Precision Performance para um computador e assim podem ser

analisados. As unidades deste equipamento são apresentadas em 1ms e as

amostras dos intervalos de RR são coletadas a uma frequência de 1000Hz11,32,33.

Para obter os índices e análises da VFC, podem ser utilizados os métodos

lineares (domínio do tempo e da frequência) e os métodos não-lineares baseados na

teoria do caos (fenômenos altamente irregulares, porém não ao acaso) e/ou

métodos geométricos, por meio dos quais são calculados os índices tradutores de

flutuações na duração dos ciclos cardíacos34,35.

Quando mensurada a VFC no domínio do tempo (expressa em

milissegundos), a medida é feita a cada intervalo de R-R normal (batimentos

sinusais), analisado a partir de ferramentas e métodos estatísticos.

Para análise dos métodos lineares, existem dois tipos. No primeiro deles, é

realizada a análise do domínio do tempo, na qual são utilizados índices estatísticos e

geométricos de domínio da frequência15. Quando analisados os índices baseados na

medida dos intervalos de R-R individualmente, os termos são denominados como:

SDNN: desvio padrão da média de todos os intervalos de RR normais expressos

em milissegundos, apresentada na figura 1;

SDANN: desvio padrão das médias dos intervalos de RR normais a cada 5

minutos expressa em milissegundos, conforme figura 2;

SDNN index: média dos desvios padrão dos intervalos de RR normais a cada 5

minutos, expressa em milissegundos exibida na figura 3;

16

Figura 1

Figura 1 – SDNN desvio padrão da média de todos os intervalos de RR normais expressos em milissegundos. Fonte: Rassi et al

35.

Figura 2

Figura 2- SDANN desvio padrão das médias dos intervalos de RR normais a cada 5 minutos expressa em milissegundos. Fonte: Rassi et al

35 .

Figura 3

Figura 3- SDNN index média dos desvios padrão dos intervalos de RR normais a cada 5 minutos, expressa em milissegundos. Fonte: Rassi et al

35 .

17

Os índices descritos anteriormente são obtidos a partir da análise de

apontamentos de longa duração, na qual predominam atividades simpáticas e

parassimpáticas, porém o método não permite distinguir quando as alterações na

VFC acontecem devido ao tônus simpático ou à ausência ou retirada do tônus

vagal20,36.

O segundo tipo de método linear ocorre quando os índices são baseados na

comparação entre dois intervalos de RR adjacentes; nestas condições, os métodos

representam atividade parassimpática11,18,23,35,37. São representados por:

pNN50 percentagem de intervalos RR adjacentes com diferenças de duração

superior a 50 milissegundos, expressa na figura 4;

RMSSD raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos de

RR normais adjacentes expressa em segundos ou seja o desvio padrão das

diferenças entre intervalos R-R normais adjacentes, apresentada na figura 5.

Figura 4

Figura 4- pNN50 percentagem de intervalos RR adjacentes com diferenças de duração superior a 50 milissegundos. Fonte: Rassi et al

35 .

18

Figura 5

Figura 5- RMSSD raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos de RR normais adjacentes expressa em segundos, ou seja, o desvio padrão das diferenças entre intervalos R-R normais adjacentes. Fonte: Rassi et al

35 .

Por meio do método geométrico, também é possível processar os intervalos

de R-R no domínio do tempo, sendo que os mais conhecidos são os índices

triangular e a plotagem de Lorenz (ou Plot de Poincaré). Por intermédio dos métodos

geométricos, é possível apresentar os intervalos de R-R em padrões geométricos e

várias aproximações são utilizadas para resultar nas medidas de VFC a partir

desses dados11,12.

Na figura 6 pode-se observar a plotagem de Lorenz (plotagem de Poincaré ou

mapa de retorno), mapa de pontos em coordenadas cartesianas, onde cada ponto é

representado, no eixo horizontal X (abcissa), pelo intervalo RR normal precedente e,

no eixo vertical Y (ordenada), pelo intervalo RR seguinte conforme apresentado

abaixo35.

Figura 6

Figura 6- Plotagem de Lorenz/ mapa de pontos em coordenadas cartesianas. Fonte: Rassi et al 35

.

19

Para calcular o índice triangular, é necessário calcular a partir da construção

de um histograma de densidade dos intervalos R-R normais, por meio do qual é

possível visualizar o eixo horizontal (eixo x), o comprimento dos intervalos R-R e, no

eixo vertical (eixo y), a frequência com que cada um deles ocorreu. A figura

resultante tem semelhança a um triangulo que se forma pela união dos pontos das

colunas do histograma e a sua base é expressa a partir da variabilidade dos

intervalos de R-R. Para formar o índice triangular (correspondente à base do

triângulo) divide-se a área (número total de intervalos R-R utilizados na construção

da figura) pela altura (corresponde ao número total de intervalos R-R com frequência

modal) do triângulo12,15,35,38, conforme figura 7.

Figura 7

Figura 7- Variações fisiológicas do intervalo R-R produzem uma plotagem de Lorenz ampla

(largura e comprimento). Fonte: Rassi et al 35.

Para a análise dos índices, existe uma correlação estreita com o desvio

padrão de todos os intervalos R-R e estes não sofrem influência dos batimentos

ectópicos e artefatos, fato que ocorre devido ao fato de os mesmos não serem

considerados no triângulo12,38.

A análise dinâmica da VFC é um método geométrico (plot de Poincaré) que

representa uma série temporal, inserida em um plano cartesiano no qual os

intervalos R-R são correlacionados com o intervalo antecedente, que resultam o

ponto no plot15,27,39,40.

Existem duas formas para análise da dinâmica da VFC: a forma qualitativa

(visual), cuja principal função é apresentar o grau de complexidade dos intervalos

20

RR15,41 e a forma quantitativa, na qual o ajuste é realizado através da elipse da

figura formada pelo atrator. Os três índices obtidos são SD1, SD2 e a razão de

SD1/SD215,27 dos pontos.

O índice SD1 é a representação da dispersão dos pontos perpendiculares à

linha de identidade e parece ser um índice de registro instantâneo da variabilidade

que acontece batimento a batimento; o SD2, por sua vez, representa a dispersão

dos pontos ao longo da linha de identidade e representa a VFC em registros de

longa duração; quando relacionados SD1 e SD2, é possível identificar a razão entre

as variações curta e longa dos intervalos R-R12,31.

Outro método linear muito utilizado é o domínio de frequência, representado

na figura 8, que tem a densidade de potência espectral, dentre outras, como a mais

empregada atualmente, sendo preferencialmente utilizada em estudos realizados

com indivíduos em condições de repouso26.

Para análise deste tipo de método, a VFC se decompõe em componentes

oscilatórios fundamentais. Dentre os principais, temos12,15,20,24,42:

Componente de alta frequência (High Frequency- HF): as variações

acontecem entre 0,15 a 0,4Hz, e sua modulação respiratória indica a

atuação de nervo vago sobre o coração;

Componente de baixa frequência (Low Frequency- LF): as variações

acontecem entre 0,04 a 0,15Hz, que é resultado da ação unida do

componente vagal atuando sobre o coração; o componente simpático é

predominante;

Componentes de frequência muito baixa (Very Low Frequency –VLF) e

ultrabaixa frequência (Ultra Low frequency - ULF): Índice pouco utilizado,

visto que seus esclarecimentos fisiológicos ainda precisam ser mais

estudados e podem estar incluídos ao sistema renina-angiotensina-

aldosterona, à termorregulação.

21

Figura 8

Figura 8 - Componentes espectrais do tacograma (bandas de frequências). Fonte: Rassi et al 35.

3.1.2. Instrumentos de avaliação da variabilidade da frequência cardíaca

O dispositivo mais utilizado para avaliação da despolarização atrial e

repolarização dos ventrículos é o eletrocardiograma (ECG), instrumento clínico e

inviável quando relacionado ao treinamento físico. Para a avaliação diária dos

intervalos R-R, temos os eletrocardiográficos, conversores analógicos digitais e

cardiofrequencímetros, sensores que, se utilizados em pontos específicos do corpo,

conseguem realizar as mesmas análises11,12.

Uma opção de conversor analógico digital disponível é o Powerlab, utilizado

para monitorização multimodal de biosinais, considerado padrão ouro para

mensuração de ECG com alta fidelidade. Após seu uso, a captação dos sinais é

transferida a um computador e assim pode ter seus dados salvos e analisados43.

Contudo, o ECG e o conversor analógico digital apresentam alto custo, têm uma

aplicabilidade difícil em determinadas situações externas quando comparadas ao

laboratorial, e complicada em condições de treinamento físico31,44.

Os cardiofrequencímetros conseguem viabilizar e solucionar tais dificuldades,

por se tratar de uma ferramenta mais acessível, de fácil utilização e baixo custo27.

Um dos modelos com as mesmas características de análise é o Polar S810 que,

ainda conforme Kingsley et al.30, apresentou uma boa precisão nos registros de

exercícios com baixa intensidade quando comparado a exames de

eletrocardiogramas ambulatoriais. Gamelin et al31 corroboram esta posição, em

situações de exercício físico ou em repouso.

22

3.1.3 Carga de treinamento

A prescrição de exercícios físico deve considerar o monitoramento preciso da

carga interna de treinamento45, uma vez que o conhecimento desta variável é

relevante para a eficiência do programa de treinamento, bem como para a

prevenção do overreaching e overtraining46,47.

A monitorização do estresse fisiológico ou da carga interna de treinamento

pode ser realizada por métodos baseados em impulsos de treinamento (TRIMP), que

unificam o volume e intensidade de exercícios físico a partir de respostas da

frequência cardíaca (FC)48,49,50,51,52,53, da concentração sanguínea de lactato (La)54 e

da percepção subjetiva de esforço (PSE)54. No entanto, algumas limitações já foram

analisadas em relação aos métodos baseados nas respostas da FC e La55,56,57,

principalmente em relação à quantificação de esforço em modalidades intermitentes

de alta intensidade58.

Por outro lado, o método baseado na resposta da PSE tem destaque na

literatura, pois é de fácil aplicação e apresenta baixo custo operacional55,56,57.

Consiste na multiplicação da intensidade da sessão de exercício, alcançada a partir

da escala de percepção de esforço pela duração.

Devido à grande variação nas respostas internas ao treinamento58,59,60,

programas individualizados são necessários para obter retornos positivos de

formação em indivíduos com pouca sensibilidade ao treinamento padronizado.

Conforme estudo realizado por Kiviniemi 2007, o programa de treinamento

aeróbico com protocolo de 4 semanas, guiado pela VFC, resultou em uma

significante melhora na aptidão cardiorrespiratória, de maneira especial no seu

desempenho máximo (6% vs 3%), quando comparado a um programa com a mesma

carga de treinamento por outro método61.

Quando a prescrição de treinamento individualizado é baseada nas medidas

da VFC, é possível obter uma melhor resposta e adequação cardiorrespiratórias, o

que reforça o conceito de que a alta atividade vagal cardíaca está diretamente

relacionada a uma condição fisiológica favorável para o treinamento físico42,58,60. A

VFC pode ser um recurso importante na condição de fornecedor de importantes

informações sobre a periodização do treinamento físico62,63,64, condição que pode

ser adquirida a partir de uma única sessão de exercício65,66,67,68.

23

4 DESENVOLVIMENTO

No processo de elaboração e confecção do produto proposto - software, foi

utilizado uma descrição metodológica a fim de dar total embasamento ao conteúdo e

praticidade ao mesmo. Os autores zelam e assumem a qualidade final do

documento para dar subsidio aos profissionais de saúde que trabalham com

prescrição de exercício.

Em um primeiro momento, na idealização do produto foi realizado um

levantamento em artigos científicos, livros e materiais bibliográficos sobre a proposta

apresentada, para que pudesse ter um aporte teórico em relação aos aspectos

necessários para a construção da produção técnica. O artigo de Kiviniemi 2007 foi a

referência principal para a elaboração do produto.

4.1 Elaboração da produção técnica

No projeto de elaboração ficou definido como título “Planilha eletrônica para

quantificação de carga diária de treinamento aeróbio guiada pela variabilidade da

frequência cardíaca”, o processo de desenvolvimento do aplicativo respeitou o

modelo DELPHI, sistema operacional Windows, arquivo desenvolvido por um técnico

especialista.

Para divulgação do material o mesmo estará disponível em arquivo nos

programas de divulgação do grupo de estudo Grupo de estudo e pesquisa em

fisiologia e atividade física (GEPEFAF) ou pen drive. O funcionamento da planilha e

seu armazenamento de dados ficará no dispositivo, não sendo necessária conexão

com internet para utilização do mesmo.

O desenvolvimento do aplicativo foi seguindo os passos abaixo:

a) Definição do protocolo

Na primeira etapa onde foi realizada a definição do produto o estudo de

Kiviniemi 2007 foi deliberado como referência principal, sendo que todas as regras

para estruturação da planilha foram idealizadas a partir do artigo.

24

b) Anamnese

Para início da programação e cadastro do indivíduo foi discorrido questões

para a realização de anamnese inicial, objetivando assim noções básicas e

apresentação do referido praticante que utilizará o produto; informações básicas

sobre condição de saúde, treinamento e estilo de vida, condição importante para

definir o método de treinamento físico ideal para o indivíduo. As perguntas anexadas

no aplicativo foram:

Nome:

Data de nascimento

Peso corporal (kg)

Altura (cm)

Circunferência de cintura (cm)

Circunferência abdominal (cm)

Circunferência de quadril (cm)

Apresenta alguma patologia

Faz uso de medicamentos

Já realizou alguma cirurgia

Faz uso de complemento, suplementos ou vitaminas

Pratica alguma exercício físico (qual a frequência)

Observações

c) Contratação do técnico especialista

Foi realizada a contratação do técnico especialista para a construção do

aplicativo, este foi responsável pela implementação dos dados necessários para o

cadastro assim como para os cálculos a serem efetuados. O mesmo teve como

objetivo inserir algoritmos e fórmulas sendo estas base para a planilha eletrônica.

Também foi responsável pela implementação de caixas de textos na qual servirá de

suporte para o usuário quando o apresentar alguma dúvida na implementação dos

dados, este apoio é necessário para que o maior número de pessoas possíveis

possa utilizar o produto técnico.

25

d) Teste do software

Nesta etapa foi realizado o teste sobre o método de avaliação, assim como

dos valores de referência HF, as médias dos dez dias foram inseridos na planilha

simulando uma análise diária e assim foram obtidos resultados e relatórios. O teste

do software foi realizado em diversos computadores, os testes aconteceram a partir

de arquivos pen drive e apresentaram resultados satisfatório, não exibindo

problemas técnicos.

4.2 O software para quantificação de carga diária guiada pela VFC

Para utilização da planilha eletrônica foi elaborado um manual, e esse será

inserido em forma texto através de um botão de acesso, definido pela figura ,

este tem o objetivo de facilitar a sua execução, oferecendo suporte no caso de

dúvidas na inserção dos dados. O manual será apresentado nas laudas do aplicativo

e terá caráter instrutivo. Para melhor visualização e entendimento o mesmo será

dividido da seguinte forma:

a) 1ª lauda – Cadastro: Preenchimento dos dados pessoais do sujeito,

assim como características relacionadas a patologias e prática de

atividade física, estas perguntas são descritas como anamnese.

26

b) 2ª lauda – Registro da variabilidade de frequência cardíaca:

Preenchimento com os registros adquiridos através das medidas do

cardiofrequencimentro e analisadas pelo software estabelecido, o valor a ser

preenchido será o de HF, componente alcançado a cada nova medida.

Após selecionado o nome do sujeito aparecerá a data automaticamente

(do dia) e será necessário somente a inclusão do componente HF. Posteriormente,

após selecionar o botão “Avaliação da VFC” aparecerá o resultado com a indicação

do treinamento ideal para o dia, sendo que esse poderá ser: “alta intensidade” “baixa

intensidade” ou “descanso”.

c) 3ª lauda – Relatório das informações obtidas no decorrer dos dias:

Quando solicitado o relatório será possível observar o histórico do sujeito inclusive

com as observações relatadas no dia do treino. As informações anexadas terão

como objetivo a longo prazo recordar como foi realizado o treinamento, sendo que,

se por alguma razão o treinado ou treinador descumprir a recomendação este estará

registrado havendo assim a possibilidade de uma avaliação futura, armazenada e

mencionada no relatório.

27

d) 4ª lauda – Informações sobre o sistema e o fundamentação teórica: A

partir da seleção deste item será possível visualizar o organograma do qual parte as

indicações de treinamento. As indicações serão apresentadas baseadas todas no

artigo de Kiviniemi 2007, este nosso artigo de referência para a criação deste

sistema.

e) 5ª lauda – Teste de lógica: Para desenvolver o sistema foi necessário a

criação de alguns códigos para que no desenvolvimento do programa fosse claro e

entendido as regras e possibilidades provindas da mesma regra. Para que o

software entendesse qual a lógica do organograma assim como as suas regras o

técnico especialista dividiu as indicações em:

Alta intensidade – treinamento realizado a 85% da FCmáx

Alta intensidade 2 - treinamento realizado a 85% da FCmáx

28

Baixa intensidade - treinamento realizado a 65% da FCmáx

Baixa intensidade 2 - treinamento realizado a 65% da FCmáx

Descanso 1 – não realizar treinamento

Descanso 2 – não realizar treinamento

Para o entendimento dos resultados e medidas dos componentes HF estes

foram divididos em:

Resultado alto – quando o valor da média do dia apresentasse valor

maior que a última medida;

Resultado baixo - quando o valor da média do dia apresentasse valor

menor que a última medida;

Qualquer resultado - quando exibisse prontamente regra estabelecida

não importando o valor da média diária, EX: 1º dia de treino sempre

será baixa intensidade.

4.3 Instruções para coleta de dados

Para realização da coleta faz-se necessário o uso de

cardiofrequencimentros. Equipamento que capta a variabilidade da frequência

cardíaca. Para resultados fidedignos é recomendado a utilização de equipamentos

validados ex: Relógio Polar modelo RS800CX (Polar Electro, Finlândia)31,69. Para

análise dos dados de VFC /HF é recomendado o software Kubios ou similar.

29

a) Passo a passo para coleta:

Instalação do monitor cardiofrequencimetro no sujeito;

O indivíduo deverá permanecer 5 min sentado e posteriormente

5 min em pé;

O mesmo deverá estar com a bexiga vazia para fazer a coleta

de dados;

Após descarregar os dados será analisado somente os últimos 5

min, estes serão os minutos que darão o valor do componente

necessário para a alimentar o sistema;

O valor de HF deverá ser inserido na planilha;

O próprio sistema analisará e apontará a indicação de treino

para o sujeito no determinado dia.

b) 1ª analise do sujeito

Quando for a primeira inscrição do sujeito no sistema o mesmo

precisará de 10 medidas, ou seja, dez dias para assim poder

determinar o valor de referência;

1º ao 6º dia = realiza-se as medidas, será permitido ao sujeito

somente as atividades diárias e não a realização de exercícios físico;

7º dia = realização dos testes para determinar a frequência

cardíaca máxima, esta necessária para determinar a intensidade no

dia do treinamento físico.

8º dia = descanso – permitido somente as atividades diárias.

9º dia = Exercícios de baixa intensidade - 65% da frequência

cardíaca máxima.

10º dia = Exercícios de alta intensidade - 85% da frequência

cardíaca máxima.

30

5. CONCLUSÃO

Este trabalho teve como objetivo elaborar um planilha que auxiliasse os

profissionais da saúde na prescrição de exercícios e controle de carga diária

baseada na VFC.

Apesar de encontrarmos diversos artigos científicos sobre o assunto,

constatando a importância e de um treinamento guiado pela VFC não foram

encontradas estudos que demonstrassem uma maneira pratica, ou até mesmo uma

formula simples para o implementação do método. Até o momento não existe um

material na forma de software que trate de forma simples e rápida as análises de

VFC.

Durante todo o processo de elaboração da produção técnica, na busca por

aprimoramento evidenciamos a importância de um material como esse, que através

de equipamentos de fácil acesso e custo reduzido traz informações de forma

simples, clara e completa assessorando o profissional e qualificando cada vez mais

seu trabalho, visto que é de extrema importância para a melhor prescrição do

treinamento físico e compreensão do estado fisiológico real do sujeito.

Vale ressaltar que a VFC é um dos indicadores mais importantes na

identificação do estado fisiológico e pode auxiliar na construção de estratégias de

treinamento mais eficazes. Nesse sentido, espera-se que este material auxilie

profissionais da área da promoção da saúde nas rotinas de prescrição de exercício.

31

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39

APÊNDICE A – Artigo Original

COMPORTAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS-EXERCÍCIO ENTRE

NORMOTENSOS E HIPERTENSOS APÓS SUPLEMENTAÇÃO DE L-CITRULINA

MALATO

CONDUCT OF BLOOD PRESSURE POST-EXERCISE IN HYPOTENSIVE AND

NORMOTENSIVE PATIENTS AFTER SUPPLEMENTATION ON L-CITRULLINE

MALATE

Titulo Resumido: L-Citrulina malato e hipotensão pós-exercício.

Kamila Grandolfi1, Juliano Casonatto1.

1. Universidade Norte do Paraná. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS – UNOPAR)

Declaração de acordo com o conteúdo e conflito de interesse: Os autores e co-autores

declaram que estão de acordo com o conteúdo expresso no manuscrito e que o mesmo não

possui nenhum potencial conflito de interesse.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Juliano Casonatto Rua: Vereador Manoel de Oliveira Branco, 91 – Vila Rica –CEP: 86025-170 Londrina, PR - Brasil e-mail: julianoc@sercomtel.com.br

mailto:julianoc@sercomtel.com.br

40

RESUMO

A suplementação de L-citrulina com malato produz aumento na concentração

plasmática de metabólitos do óxido nítrico, importante mediador da dilatação

periférica. Dessa forma, é possível que a suplementação de L-citrulina maximize a

duração e a magnitude dos efeitos hipotensores pós-exercício. No entanto, diversos

estudos tem mostrado que a magnitude e duração da hipotensão pós-exercício

tende a ser maior em hipertensos. Assim o objetivo do presente estudo foi verificar o

comportamento da pressão arterial pós exercício em normotensos e hipertensos

após a realização de uma única sessão de exercício aeróbio com suplementação de

L-citrulina malato. Para tanto, participaram do estudo 20 voluntários de ambos os

sexos, adultos, não praticantes de atividade física, com (hipertensos) e sem

(normotensos) diagnóstico prévio de hipertensão arterial. Os sujeitos foram

submetidos a realização de uma sessão de exercício aeróbio em esteira ergométrica

(40 min de caminhada/corrida [60-70% FC reserva]) após a suplementação de L-

citrulina malato (6 gramas – sachê dissolvido em agua 120 min antes da realização

da sessão experimental). A pressão arterial foi aferida utilizando um monitor

automático (Omron MX3 Plus, Bannockburn, EUA) a cada 10 minutos durante 60

minutos após o término da sessão experimental (fase laboratorial) e a cada 20

minutos (vigília) e 30 minutos (sono) durante 24 horas (fase ambulatorial). Os dados

foram submetidos à análise de variância para medidas repetidas (ANOVA) e seus

respectivos pressupostos. Indivíduos hipertensos apresentaram significativa queda

subaguda (fase laboratorial) mais pronunciada da pressão arterial pós-exercício

(todos os momentos) e também na fase ambulatorial de 24h, tanto para pressão

arterial sistólica (125±4,6 vs 142,6,4mmHg), quanto para diastólica (71±2,7 vs

86±3,2). Nesse sentido é possível concluir que indivíduos hipertensos tendem a

apresentar maior duração e magnitude do efeito hipotensor pós-exercício mesmo

com a suplementação aguda de L-citrulina malato em relação aos seus pares

normotensos.

41

INTRODUÇÃO

A L-citrulina se caracteriza como um aminoácido não essencial. Foi isolada

pela primeira vez em 1930 e seu nome é derivado da fruta “melancia”, sendo essa a

principal fonte dietética para esse aminoácido. A L-citrulina também é produzida

endogenamente por duas diferentes vias, de modo que uma delas se caracteriza

pela via de conversão da L-arginina para óxido nítrico, numa reação catalisada por

enzimas da síntese de óxido nítrico1. Metabolicamente, ao contrário do que ocorre

com a L-arginina, o metabolismo da L-citrulina não depende do metabolismo

hepático e das enzimas arginase. Por essa razão, tem sido sugerida que a

administração de L-citrulina pode ser o caminho mais eficiente para aumentar o nível

extracelular de L-arginina, precursor da síntese de óxido nítrico2. Alguns estudos têm

demonstrado que a suplementação de L-citrulina com malato produz aumento na

concentração plasmática de metabólitos do óxido nítrico3, 4, importante mediador da

dilatação periférica.

Dessa forma, é possível que a suplementação de L-citrulina maximize a

duração e a magnitude dos efeitos hipotensores pós-exercício, já amplamente

documentados na literatura. Nesse sentido, sabe-se que a magnitude e duração dos

efeitos hipotensores pós-exercício tendem a ser maiores em indivíduos hipertensos5.

Além disso, em hipertensos o mecanismo de ação da hipotensão parece estar

atrelado à redução do débito cardíaco, enquanto que em normotensos a redução da

resistência vascular periférica parece ser o principal causador do fenômeno6.

Considerando essas possíveis diferenças em relação aos mecanismos

desencadeadores da hipotensão pós-exercício entre normotensos e hipertensos, a

suplementação de L-citrulina malato, que é notadamente um agente importante da

42

vasodilatação mediada pelo óxido nitrico3, 4, pode promover alterações nos

comportamentos hipotensivos pós-exercício já conhecidos.

Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar o comportamento da

pressão arterial pós exercício em normotensos e hipertensos após a realização de

uma única sessão de exercício aeróbio com suplementação de L-citrulina malato.

MÉTODOS

Amostra

A amostra foi composta por 20 indivíduos adultos (10 normotensos e 10

hipertensos) sem comprometimento ósteo-mio-articulares e liberados pelo médico

cardiologista para a prática de exercícios físico. Os voluntários hipertensos eram

integrantes de um projeto extensão vinculado à uma Universidade que oferecia

sessões de alongamento e exercícios funcionais à comunidade externa, enquanto

que os normotensos faziam parte da população geral. Todos os sujeitos foram

informados previamente em relação aos objetivos do estudo e procedimentos aos

quais seriam submetidos e assinaram Termo de Consentimento Esclarecido. O

presente projeto foi aprovado por comitê de ética em pesquisa envolvendo seres

humanos.

Antropometria

Foram determinadas as medidas de massa corporal por meio de uma balança

antropométrica digital (Urano, OS 180A, Canoas, Brasil), graduada de 0 a 150 kg,

com precisão de 0,1 kg; e estatura com a utilização de um estadiômetro de madeira,

com escala de precisão de 0,1 cm, de acordo com os procedimentos descritos por

43

Gordon et al7. O índice de massa corporal (IMC) da amostra foi calculado pelo

quociente massa corporal÷estatura2, sendo a massa corporal expressa em

quilogramas (kg) e a estatura em metros (m).

Medida da pressão arterial

A pressão arterial de repouso foi mensurada utilizando um monitor automático

(Omron MX3 Plus, Bannockburn, EUA) previamente validado para medida clínica da

pressão arterial em adultos. Inicialmente, os sujeitos permaneceram 20min

confortavelmente sentados em ambiente calmo, ameno e livre de ruídos. Após os

primeiros 10 min, a pressão arterial foi mensurada três vezes em intervalos de 5 min,

ou seja, as medidas foram realizadas aos 10min, 15min e 20min. A média das três

aferições foi considerada como a pressão arterial de repouso. As aferições foram

realizadas de acordo com as recomendações da Associação Americana do

Coração8.

Medidas da pressão arterial ambulatorial

A monitorização ambulatorial da pressão arterial foi realizada por meio de um

equipamento oscilométrico automático (Dyna-MAPA) acoplado no braço não

dominante, seguindo os procedimentos descritos pela Associação Americana do

Coração8. Os sujeitos foram orientados a manterem o braço imóvel durante as

medidas. O monitor foi calibrado por comparação direta, realizada por um

observador previamente treinado por meio de um esfigmomanômetro de mercúrio,

seguindo as recomendações da Associação Americana do Coração8. O monitor foi

programado para registrar a pressão arterial sistólica, diastólica e a frequência

cardíaca a cada 20 minutos, com exceção do período compreendido entre às

44

23h00min e as 08h00min, o qual foi registrado a cada 30 minutos, afim de minimizar

distúrbios no sono. O painel do equipamento foi ocultado para impedir feedback dos

indivíduos. Foi solicitado ainda que os sujeitos registrassem o horário de vigília e

sono, os quais foram repassados no dia seguinte, durante o procedimento de

retirada do equipamento. O registro médio de medidas válidas ficou acima de 90%.

Desenho Experimental

Os sujeitos foram submetidos a uma sessão de exercício aeróbio (40 min de

caminhada/corrida em esteira, com intensidade entre 60% e 70% da FC de reserva,

sendo a FC máxima estimada pela equação [FCmax = 220 – idade]). O início foi

realizado 120 minutos antes da sessão experimental de exercício/controle onde os

sujeitos fizeram a ingestão de um sachê, contendo L-citrulina com malato (6

gramas), o qual foi dissolvido em água. Os sujeitos foram submetidos às avaliações

antropométricas e a instalação do monitor cardíaco antes do início da monitorização

das variáveis cardiovasculares em repouso.

Inicialmente os sujeitos permaneceram por 20 min sentados em ambiente

calmo. Após os primeiros 10 min, a pressão arterial foi mensurada três vezes em

intervalos de 5 min, sendo as medidas ocorrendo em 10 min, 15 min e 20 min. A

média das três aferições foi considerada a pressão arterial de repouso.

Antes das sessões de exercícios os sujeitos realizaram um período de

aquecimento (5 min), em intensidade correspondente a 50% daquela determinada

para a realização da sessão experimental. Após o término do esforço, a velocidade

foi progressivamente reduzida até a parada total do sujeito, com duração também de

5 min. Dessa forma, a sessão de exercício teve duração total de aproximadamente

50 min.

45

Após a realização das sessões de exercício, os sujeitos foram submetidos à

fase de análise laboratorial pós-exercício (60 min). Para tanto, os sujeitos

permaneceram sentados em ambiente calmo, ameno e livre de ruídos. Após esse

período foi dado intervalo (~15 min) para o sujeito tomar banho e trocar de roupa,

antes de ser instalado o equipamento para verificação ambulatorial da pressão

arterial por 24 h. No dia seguinte às sessões experimentais o equipamento foi

retirado.

Tratamento estatístico

Os valores de pressão arterial foram plotados em três situações: média do

período de vigília, média do período de sono e média das 24 h. O teste de

esfericidade de Mauchly’s foi aplicado para identificar a esfericidade dos dados. Em

caso de violação do pressuposto de esfericidade foi aplicada a correção de

Greenhouse-Geisser. Em seguida os dados foram submetidos à análise de variância

para medidas repetidas, afim de estabelecer a comparação entre os diferentes

grupos experimentais nos diferentes momentos de análise. O teste post-hoc LSD foi

empregado para comparações múltiplas. Em todos os casos, foi considerado como

nível de significância estatística o valor de P

46

Tabela 1. Características gerais.

Normotensos Hipertensos

Média EP Média EP

Idade (anos) 29,9 2,4 58,6 2,7

Massa Corporal (kg) 76,4 4,5 72,5 4,1

Estatura (m) 1,71 0,03 1,58 0,03

IMC 25,9 1,05 29,1 1,84

CC 84,3 3,53 99,1 3,52

PAS (repouso) 119,8 3,64 142,0 6,45

PAD (repouso) 73,9 2,51 85,7 3,22

A tabela 2 apresenta os dados relativos a pressão arterial sistólica e diastólica

de normotensos e hipertensos a cada 10 minutos durante a fase laboratorial, bem

como a média dessa fase e também a média de 24 horas. Na fase laboratorial os

normotensos apresentaram redução significativa da pressão arterial sistólica nos

momentos 40, 50 e 60 minutos pós exercício. Também houve redução significativa

na média do período pós-exercício (-4±2mmHg). Para hipertensos identificou-se

durante todo o período laboratorial, ou seja, a partir de 10 minutos até 60 minutos

pós-exercício, bem como na média do período pós-exercício (-15±3,9mmHg). Em

hipertensos também houve redução da pressão arterial sistólica e diastólica na

média ambulatorial de 24 horas.

Tabela 2: Comparação dos valores absolutos em relação ao momento pré-exercício.

Pré 10min 20min 30min 40min 50min 60min Média

60min Média 24h

Normotensos

PAS 120±3,6 123±3,2 116±3,6 115±3,4 113±3,6* 112±2,7* 113±4,49* 116±2,9* 113±3,3

PAD 74±2,5 82±4,3 76±3,4 75±2,9 74±2,4 75±3,2 77±2,4 77±2,6 69±2,8

Hipertensos

PAS 142±6,4 127±3,4* 125±3,9* 127±6,4* 129±6,1* 126±5,6* 128±5,6* 127±4,6* 125±3,9*

PAD 86±3,2 86±3,3 83±3,6 88±4,4 88±5,4 84±3,1 85±2,7 85±3,2 71±2,7*

*=P

47

hipotensivo pós-exercício mais rapidamente do que normotensos, uma vez que em

hipertensos a pressão arterial sistólica reduziu-se já nos primeiros 30 minutos após a

realização da sessão de exercício. Vale destacar também que a magnitude de

redução da pressão arterial sistólica, durante a fase laboratorial, foi maior em

hipertensos.

0

-30

-20

-10

0

10

Rep10' 20' 30' 40' 50' 60'

Pós-Exercício

Média

Normotensos

Hipertensos

*

*

Pre

ssão

art

eri

al sis

tólica (

mm

Hg

)

Figura 1: Comparação da magnitude de variação da pressão arterial sistólica entre normotensos e hipertensos. Fase laboratorial. *P

48

0

-10

-5

0

5

10

15

Rep10' 20' 30' 40' 50' 60'

Pós-Exercício

Média

Normotensos

Hipertensos

Pre

ssão

art

eri

al d

iastó

lica (

mm

Hg

)

Figura 2: Comparação da magnitude de variação da pressão arterial diastólica entre normotensos e hipertensos. Fase laboratorial. *P

49

Vigilia Sono 24h

-20

-15

-10

-5

0

* *

Normotensos

Hipertensos

MA

PA

_P

A d

iastó

lica (

mm

Hg

)

Figura 4: Magnitude de variação da pressão arterial diastólica na fase ambulatorial em normotensos e hipertensos. Valores médios para vigília, sono e 24 horas. *P

50

isso, a vasodilatação oriunda da maior liberação de óxido-nítrico poderia

potencializar a resposta hipotensiva pós-exercício.

É sabido que indivíduos hipertensos, quando submetidos à uma única sessão

de exercício, tendem a apresentar maior duração e magnitude5 do efeito

denominado “hipotensão pós-exercício”. Nesse sentido, considerando os eventuais

efeitos potencializadores da L-citrulina malato sobre os mecanismos de

vasodilatação, seria possível que a suplementação dessa substância poderia

atenuar as diferenças entre normotensos e hipertensos no que tange à magnitude e

duração dos efeitos hipotensores pós-exercício.

Nesse sentido, a presente investigação demonstrou que a diferença em

relação a magnitude e duração da hipotensão pós-exercício entre hipertensos e

normotensos permanece, mesmo sob a suplementação de suplemento nutricional de

efeito vasodilatador3,4.

A literatura ainda é bem divergente quanto a duração do efeito hipotensor

pós-exercício. Estudos anteriores5,10, com a administração exclusiva de exercício

aeróbio, têm demonstrado que a hipotensão pós-exercício parece não perdurar por

períodos de 24 horas, mesmo em indivíduos hipertensos, que parecem estar sujeitos

à maiores magnitudes de queda da pressão quando comparado a seus pares

normotensos5,11. Por outro lado, na presente investigação a magnitude de queda da

pressão arterial sistólica e diastólica foi significativa durante o período de vigília e na

média de 24 horas no grupo de hipertensos.

Em relação à outros estudos que não identificaram alterações na pressão

arterial ambulatorial em normotensos10, 12-14, também é possível inferir que mesmo

com suplementação de L-citrulina malato, parece não haver efeito hipotensivo pós-

exercício em normotensos, tanto na vigília, quanto no sono, bem como na média de

51

24 horas. Assim, de acordo com os resultados do presente estudo, pode-se sugerir

que a hipotensão pós-exercício em normotensos restringe-se à fase subaguda (até 1

hora após a sessão de exercício). No entanto, vale destacar que outros estudos5,11,

com população semelhante, identificou efeito hipotensivo na fase aguda (24 horas)

em normotensos.

Hipoteticamente essa variação entre os estudos pode estar relaciona à

diversidade dos protocolos de exercício adotados, especialmente no que tange a

intensidade, uma vez que existem estudos que utilizaram protocolos de alta

intensidade (igual ou superior a 0 do V O2máx)15,21 e também com baixa

intensidade (igual ou inferior a 50 do V O2máx)22,23. Além disso, é comum a duração

das sessões de exercício também variar, uma vez que são identificados estudos que

utilizaram sessões de exercício com duração de 15 min24, enquanto outras

investigações utilizaram sessões com até 60 min de duração22,25,27.

Especificamente em hipertensos, a magnitude da hipotensão pós-exercício

tem apresentado grande variabilidade (5 mmHg28 a 20 mmHg29,30 para pressão

arterial sistólica e 4 mmHg29,31 a 10 mmHg30 para pressão arterial diastólica). De

modo geral, as reduções médias giram em torno de 10 mmHg para pressão arterial

sistólica e 5 mmHg para pressão arterial diastólica. No presente estudo, as variações

foram da ordem aproximada de 20mmHg para sistólica e 15mmHg para diastólica,

tanto na fase subaguda (laboratorial 1 hora), quanto na fase ambulatorial (sono e

média de 24 horas). Dessa forma, considerando os estudos anteriores, a

suplementação de L-citrulina malato pode ter colaborado para essa queda

expressiva da pressão arterial em hipertensos.

Recomenda-se que estudos futuros adicionem nos protocolos experimentais

medidas de marcadores da disponibilidade de óxido-nítrico, como nitrito e nitrato.

52

Além disso, a avaliação de outros mecanismos importantes, como a resistência

vascular periférica e o débito cardíaco podem ajudar no entendimento da ação da L-

citrulina malato no organismo.

Nesse sentido é possível concluir que o comportamento da pressão arterial

após a suplementação de L-citrulina malato em pacientes hipertensos em relação à

normotensos apresenta maior magnitude do efeito hipotensor na pressão arterial

sistólica, fase laboratorial nos momentos 10,20 e 30 min, assim como maior redução

na fase subaguda (1 hora após a sessão de exercício), e na fase aguda (24 horas).

53

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