PLANEJAMENTO EM PRÓTESE FIXA

O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica diária está diretamente associado a um correto e criterioso planejamento, que deve ser individualizado e executado de modo a atender às necessidades de cada paciente. Um planejamento executado de maneira criteriosa e correta está diretamente relacionado ao sucesso alcançado nos trabalhos em prótese fixa. Esse deve ser realizado em função das características dos dentes pilares e de modo a atender às necessidades de cada paciente, especialmente aqueles com doença periodontal avançada ou número reduzido de dentes suportes e que necessitam de reabilitação extensa.

Da mesma forma, cabe ao cirurgião-dentista coletar todas as informações necessárias durante o exame do paciente para que sejam organizadas e interpretadas, orientado na determinação do plano de tratamento. Grande parte dessa informações são fornecidas pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessidades estéticas ou funcionais, hábitos parafuncionais, etc., devem ser pesquisados durante a anamnese. Outros dados são obtidos a partir de um exame físico intra e extra-oral. Devem ser levados em consideração aspectos relacionados ao suporte periodontal, necessidade de cantilever, disposição dos dentes remanescente, etc.

Anamnese

Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pesquisar o estado de saúde geral do paciente, pois esse desempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situações devem ser descartadas alguma modalidades de tratamento que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas e emocionais ou á idade do paciente.

Alergias a medicamentos ou materiais devem estar em posição de destaque na ficha clínica. Paciente diabéticos ou com anemia devem ser controlados, umas vez que esses quadros podem trazer manifestações no periodonto. Aqueles com problemas cardiovasculares não devem ser expostos a substâncias vasoconstrictoras, comumente presente em fios retratores. História prévia de hemorragia deve ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde possa ser necessário uma intervenção cirúrgica. Dessa forma, uma avaliação de saúde geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorres do tratamento. Além dos aspectos relacionados à saúde geral dos pacientes, é muito importante a pesquisa de hábitos parafuncionais. Apertamento e bruxismo estão comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda da dimensão vertical. Em algumas situações até a condição de trabalho pode desencadear um hábito. Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico de tratamentos realizados anteriores. Alguns podem

relatar traumas decorrentes de intervenções mal resolvidas ou que não visitam regularmente o dentista, demonstrando pouco interesse pela saúde bucal, nos quais devem ser dados uma atenção especial em relação a motivação, uma vez que poderá acontecer o mesmo após o novo tratamento. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é coletar o maior número de informações sobre o paciente, visualizando-o como um todo e não como um dente ou um grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados deve ser organizada e ordenada.

Exame extra-oral O paciente deve ser observado em relação ao seu aspecto facial, procurando verificar características tais como DV, suporte de lábio e linha do sorriso. A DV pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou peda de contenção posterior, e pode estar aumentada como consequência de um inadequado tratamento restaurador. Nos casos onde a DV está diminuída, pode se econtrar um aspecto facial típico, com redução do terço inferior da face, intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos e dificuldades fonéticas. Nos casos onde há um aumento da DV, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente do estiramento das fibras musculares, dificuldade de deglutição e mastigação, além de alteração da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis durante a fala. O suporte do lábio também deve ser observado. Em alguns casos pode ser encontrada situações clínicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na região anterior. Neste casos o paciente deve ser alertado sobre a provável necessidade de aumento cirúrgico através de enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente não aceite passar por uma intervenção cirúrgica, pode ser feita uma gengiva artificial, que pode ser removível (resina acrílica) ou integrante da prótese fixa (porcelana). A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e tem uma grande importância nos casos estéticos. Alguns pacientes não mostram a região cervical dos dentes anterosuperiores ao sorrir e são classificados como portadores da linha do sorriso baixa. Outros, porém, mostram até o tecido gengival na região anterosuperior e são classificados como portadores de linha do sorriso alta. Nessa situações, mormalmente é necessário um posicionamento da margem da resturação dentro do sulco, a fim de esconder a cinta metálica das coroas, e dessa forma, é uma situação clínica onde deve ser tomados todos os cuidados com o tecido gengival, uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria durante o preparo ou moldagem podem ser determinantes para o insucesso do trabalho. Após essa etapa, realiza-se o exame físico intra-oral. Observa-se a pele e tecidos. Na presença de lesões, o tratamento protético assume um segundo plano. Descartada essa possibilidade, avalia-se a musculatura e ATM. Sensibilidade à palpação deve ser levada em consideração quando se pretende realizar tratamento restauradores, pois

podem alterar a posição de repouso mandibular e seu fechamento, dificultando a execução e reprodução dos registros intermaxilares.

Exame intra-oral Nesta fase examina-se tecidos moles, músculos, dentes, periodonto e relações oclusais. Avalia-se também a queixa principal do paciente. Começa-se pelos tecidos moles e a presença de alguns tipos de lesões podem mudar drasticamente o planejamento. Avalia-se a condição bucal.

DENTES É importante analisar criteriosamente alguns fatores específicos nos dentes pilares:

Cáries Sempre que um dente seja selecionado com pilar, deve-se avaliar a presença de cáries e restaurações, além de identificar pacientes com mais susceptibilidade á cárie, pois vários estudos relatam que a principal causa de fracassos em prótese fixa é a cárie. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie, entre eles a qualidade de adaptação da restauração e o grau de higienização mantido pelo paciente. Devido às próprias limitações dos materiais e técnicas, sempre haverá uma linha de cimentação, que até 50µm é considerada aceitável. Nesse sentido, o nível do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais dentro do sulco, maior a probabilidade de ocorrerem alterações nessa área, dificultando a confecção e controle da prótese. O desajuste marginal causa facilita que o cimento seja dissolvido sob ação dos fluidos bucais, ocorrendo a formação de espaços entre a margem da coroa e o preparo, o que facilita o acúmulo de placa e consequentemente a cárie. Também devem ser considerados o perfil de emergência e a abertura das ameias cervicais das coroas. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa levam a inflamação gengival. Essa situação acontece em decorrência de um preparo inadequado, com desgaste insuficiente. As ameias cervicais devem propiciar espaços para a acomodação das papilas gengivais e facilitar a higienização. Estética Durante o exame e planejamento, deve existir um diálogo entre profissional e paciente em relação as suas expectativas em relação ao tratamento. As características e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da prótese e para isto, a estética não deve representar uma visão exclusiva do profissional ou do paciente, e sim de ambos. Fatores como cor, forma, textura, linha média, gengiva artificial, diastemas devem ser considerados em relação à estética durante o planejamento. Além disso, o material restaurador também deve ser definido nesse momento, já que alguns

procedimento seguintes, como término do preparo, cimentação podem variar em função do mesmo.

Oclusão O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente e através dos modelos de estudo montados em articulador. Deve ser analisada criteriosamente, pois também está relacionada com a maioria dos fracassos em prótese fixa. É de fundamental importância identificar sinais de colapso da oclusão, como mobilidade e perda de suporte ósseo. A existência de hábitos parafuncionais podem exigir oclusais metálicas para prevenir fraturas e o uso noturno de placas estabilizadoras, para proteção da prótese quando instalada. Deve-se obter próteses com contatos bilaterais simultâneos dos dentes posteriores, posição de trabalho (RC ou MIH), guia lateral pelo canino, guia anterior pelos incisivos, nenhum contato oclusal do lado de não-trabalho nos posteriores e DV adequadamente mantida ou estabelecida.

Número e disposição dos dentes A disposição dos dentes no arco prepondera sobre o número dos mesmos. Em algumas situações clínicas podem ocorrer migrações dentárias em diferentes direções e sentidos, conforme o grupo de dentes. A esplintagem visa neutralizar as forças que agem nos sentidos vestibulolingual e mesiodistal. O ideal é que em situações extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante do que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentação vestibulolingual dos posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prótese envolvendo dentes pilares de 2 ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, através da estabilização da prótese proporcionada por estes. A união desses planos forma um polígono de estabilização ou sustentação, conhecido com Polígono de Roy.

Inclinação Dependendo do grau de inclinação encontrado, procedimentos como ameloplastia dos dentes vizinhos , ortodontia e tratamentos endodônticos com finalidades protéticas poderão ser realizados, viabilizando uma via de inserção adequada para a prótese e uma restauração aceitável mecânica e biologicamente.

Tamanho da coroa clínica O tamanho da coroa clínica está intimamente relacionado com o grau de retenção e estabilidade da restauração protética. Isso deve ser observado criteriosamente para analisar a necessidade de procedimento adicionais de retenção, como sulcos, canaletas ou cirurgias periodontais de aumento de coroa clínica. Pode ser considerar uma coroa curta quando a sua altura for menor do que seu diâmetro.

Vitalidade pulpar

Sempre que um dente for selecionado como pilar, é fundamental o teste de vitalidade pulpar. Se a resturação for realizada sobre um dente sem vitalidade e sem tratamento endodôntico satisfatório, o insucesso será inevitável, sendo necessária posteriormente uma nova intervenção no local. Dentes desvitalizados tem uma redução signifcativa da sua resistência física, pois a dentina torna-se ressecada e menos elástica, ou seja, mais sujeita a fratura. Também muda-se o limiar de excitabilidade, podendo provocar uma maior força sem que os mecanorreceptores sejam esimulados. Por isso, deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de espaços extensos e, principalmente, como pilares de elementos suspensos (cantilever). A indicação desse tipo de prótese exige pelo menos dois dentes vitais como pilares para um elemento suspenso, além de redução da mesa oclusal e evitar colocá-los em região molar, onde a força muscular é maior.

PERIODONTO Durante a confecção de uma prótese fixa, um aspecto fundamental é o necessário cuidado com o periodonto. O sucesso da prótese fixa depende da saúde e estabilidade das estruturas periodontais adjacentes, além disso, a estética começa na manutenção da saúde periodontal e isto está associado à correta manipulação do paciente pelo profissional.

Sob o ponto de vista periodontal, a restauração intra-sulcular é indesejável, mas no entanto a experiência clínica e científica nos indica que isto é possível 9. É claro que para que isto aconteça, alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional. Um dos preceitos da reabilitação oral é que a saúde periodontal deva ser estabelecida antes do tratamento restaurador 3,13,18 . Se o periodonto estiver inflamado, o profissional não terá referências para a correta colocação do término do preparo, além da ocorrência de sangramento que dificultará os procedimentos operatórios 13, incluindo a moldagem.

Numa condição de normalidade, observamos margens gengivais em lâmina de faca, papila bem firme, profundidade de sulco de 1 a 3mm 3. O epitélio juncional sadio adere ao dente em toda a margem gengival, não havendo nenhum espaço entre o epitélio e o dente. Com sonda periodontal este espaço pode ser aberto, mas com sua remoção este espaço volta a se fechar.

Uma adequada faixa de gengiva queratinizada está presente, sendo esta uma importante barreira contra as injúrias durante o procedimento reparador. Esta gengiva inclui a gengiva marginal livre até a junção muco-gengival, cuja largura pode variar de 1 a 4mm 7 . LANG; LÖE 7 observaram em um estudo “in vivo” que no mínimo 2 mm de gengiva queratinizada era importante para manter a saúde gengival, deduzindo-se que então pelo menos 1 mm de gengiva inserida é importante.

De maneira geral, os paciente que procuram tratamento podem ser divididos em 2 grupos: sem risco à doença periodontal, com tecidos em condições de normalidade, com sinais de inflamação restrito à gengiva marginal; com risco à doença, podendo apresentar mobilidade, migração, perda óssea, tecido flácido. É fundamental que o

paciente seja identificado quanto ao risco, porém, ambos os grupos necessitam de um controle de placa e motivação antes do tratamento, entretanto, os pacientes sem risco poderão ter seu tratamento iniciado mais precocemente. Os pacientes com risco requerem uma fase de motivação e controle de placa mais prolongada, e espera-se pela resposta tecidual ao preparo prévio. Esse paciente será classificado através de alguns exames:

Sondagem A avaliação do nível de inserção nos dá a possibilidade de avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e analisar as perspectivas de terapia:- Bolsa falsa, não implicando em perda de tecido ósseo;- Nos casos onde houver perda de tecido ósseo as medidas fornecem informações sobre a arquitetura do osso presente;- Bolsas profundas representa a existência de nichos que funcionam como reservatório de bactérias patogênicas, o que pode contaminar outras áreas.

Índice de sangramento É importante indicador de inflamação marginal, pois além de indicar alterações patológicas, alguns procedimentos podem ser dificultados pela presença do sangramento (moldagem e cimentação). Além disso, a resolução desse tecido pode resultar em contração tecidual, levando à alterações de altura da gengiva marginal e exposição das margens da coroa.

Recessão gengival Afeta não somente a quantidade de mucosa ceratinizada, mas também tem influência na área estética. Recessão em anteriores pode provocar problemas quando o paciente tem a linha do sorriso alta.

Furcas A preservação de dentes com furcas pode alterar o prognóstico geral do caso, ou o contrário, a sua preservação pode ser de fundamental importância para o planejamento. Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, embora nos casos de reabilitação extensa a manutenção de furca pode ser um risco desnecessário. O custo também deve ser avaliado, pois um dente pilar com envolvimento de furca pode necessitar de um tratamento endodôntico, cirurgia periodontal, núcleo intrarradicular, além da coroa. Este custo pode se tornar bastante elevado, principalmente quando um resultado mais previsível pode ser conseguido sem este pilar ou pela colocação de implante, embora toda perspectiva deva ser avaliada e oferecida ao paciente.

Mobilidade As causas mais comuns são a doença periodontal e o trauma oclusal. Essa mobilidade pode estar estabilizada ou aumentar progressivamente, e é importante

salientar que está é um sinal importante e não a doença propriamente dita e deverá ser avaliada durante a fase das coroas provisórias.

Exame da área edêntula Não devemos nos restringir aos dentes e ao periodonto adjacente. A avaliação da área edêntula e que terão dentes repostos por pônticos assumem grande importância, principalmente onde a estética está envolvida. Deve-se avaliar possíveis necessidades de correção cirúrgica com finalidade protética. Em alguns casos é preciso a remoção de tecido gengival para que um pôntico com dimensões adequadas possa ser confeccionado, sem concavidade na face gengival, o que implica na impossibilidade de limpeza pelo paciente. Outras situações apenas o condicionamento gengival soluciona o problema. Nos casos de grandes reabsorções, faz-se necessário um aumento cirúrgico do rebordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengival. Quando não se detecta esse problemas e não tem-se um planejamento, inevitavelmente são confeccionados pônticos côncavos (inaceitável do ponto de visto funcional) ou extremamente longos (inaceitável do ponto de vista estético).

EXAME RADIOGRÁFICO

Para se fazer um diagnóstico completo e executar um planejamento tornam-se necessárias algumas informações que só os exames radiográficos nos dão. Pesquisa de lesões ósseas, corpos estranhos, quantidade e qualidade óssea, anatomia radicular e qualidade do tratamento endodôntico são algumas delas. A panorâmica fornece uma visão geral do estado dos dentes e tecidos duros, desta forma, para casos extensos, o paciente deve possuir esta radiografia antes da consulta inicial. Áreas de interesse podem ser melhores visualizadas com periapicias, de preferência pela técnica do paralelismo, que evitam maiores distorções. Pode-se avaliar crista óssea, comprimento dos núcleos, proporção coroa-raiz, etc. Interproximais podem ser requisitadas para avaliação de adaptação de próteses antigas e recidivas de cárie.

MODELOS DE ESTUDO

Para a grande maioria dos casos é necessário que os modelos de estudo sejam montados em ASA. Com isso, ganhamos muitas utilidades:- Registro inicial da situação;- Observação dos contatos prematuros;- Observação facilitada das relações intermaxilares;- Observação dos possíveis efeitos do ajuste oclusal;- Observação das inclinações dos dentes;- Enceramento diagnóstico;- Confecção das coroas provisórias.

É inconcebível o início do tratamento, principalmente em casos mais extenso, sem antes ser feito um planejamento baseado na avaliação criteriosa de todos os tópicos

acima. Torna-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e podem-se discutir alternativas de tratamento com o paciente, inclusive mostrando as prováveis modificações que serão feitas. Isto reflete um planejamento criterioso, podendo representar economia de tempo e de dinheiro.