PLANEJAMENTO DE LAYOUT EM UNIDADE DE SAÚDE … · Nesta seção é apresentada uma breve revisão...

Revista de Gestão e Operações Produtivas Volume 2 – Edição 6

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PLANEJAMENTO DE LAYOUT EM UNIDADE DE SAÚDE

BASEADO NO MÉTODO SLP

Rafael Consentino de la Vega UFRJ - [email protected]

Thaís Spiegel

UERJ – [email protected]

Heitor Mansur Caulliraux UFRJ – [email protected]

Este artigo apresenta uma aplicação do método de planejamento de layout SLP (systematic layout planning) em uma unidade de saúde. A forma como os espaços estão arranjados fisicamente em uma instalação de serviços é vital para que os fluxos de clientes e materiais se dêem de forma a minimizar o total de transporte improdutivo e a impedir os cruzamentos indesejados destes fluxos. Apesar de projetado para o planejamento de unidades industriais, a transição do método SLP para uma unidade de prestação de serviços de saúde é possível com poucas adaptações. No presente trabalho, realiza-se a aplicação combinada de uma versão do método SLP adaptada para a produção de serviços, com restrição de tempo de aplicação (avançando até a análise PQRS, sem projeções futuras ou dimensionamento de áreas), com a técnica de observação direta. Como resultado do estudo, são produzidas críticas e sugestões de ações, a partir da aplicação do SLP e/ou por meio de observação direta. Tem-se como limitações derivadas da aplicação parcial do SLP, propostas de modificações no layout preliminares, sem orçamentação, por exemplo.

Palavras-chave: Gestão de Saúde; Operações; Layout; Método SLP

1. Introdução

A forma como os espaços estão arranjados fisicamente em uma instalação de serviços é vital para que os fluxos de clientes e materiais se deem sem cruzamentos indesejados e de forma a minimizar o total de transporte improdutivo (DE OLIVEIRA et al., 2011). Este artigo aborda a prestação de serviços em um dos setores de maior relevância social, a saúde (NETO & MALIK, 2012). Conforme será exposto, a natureza de unidades de serviço de saúde permite o uso de métodos de planejamento de arranjo físico projetados originalmente para unidades industriais, com algumas adaptações.

Junior (2012) ressalta que o Brasil situa-se entre os países com maior nível de


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iniquidade, tanto nas condições de saúde da população quanto no acesso à atenção à saúde de boa qualidade. A dificuldade ao acesso à saúde tem se apresentado como um fator crítico mesmo nos setores privados. Pacientes são frequentemente submetidos a longos tempos de espera para conseguirem realizar um exame ou uma consulta (GONÇALVES, 2004).

Dentre as organizações inseridas na cadeia de valor do setor de saúde, o objeto de análise deste trabalho é um prestador de serviço particular, caracterizado como uma Unidade Mista. Segundo Paes (2011), uma Unidade Mista caracteriza-se pela prestação de atendimento em atenção básica e integral à Saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas. Pode oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de internação. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista. Pode, ainda, dispor de urgência/emergência e SADT básico ou de rotina.

Neste artigo será apresentada a aplicação de um método de planejamento de arranjo físico em uma Unidade Mista do setor de saúde. Sendo um estudo de curto prazo, optou-se por buscar, dentro do arranjo original da Unidade (layout funcional), propostas de melhoria que, por exemplo, aproximem áreas entre as quais há forte trânsito de pacientes e/ou materiais ou descruzem fluxos de pacientes.

O estudo foi dividido em duas etapas. Na primeira, foi aplicada uma versão do método SLP adaptada para a produção de serviços e mais adequada ao horizonte de tempo da aplicação, sendo realizada a análise PQRS. O estudo não projetou no tempo a variação destes fatores por uma questão de prazo e porque isto dependeria da realização de estudos futuros apontados neste documento. Também por uma questão de prazo e dos dados disponíveis, não foi realizado um estudo do dimensionamento dos espaços para cada área de atividade. É interessante a consideração da realização destes estudos em momentos no futuro. Na segunda etapa, são listadas outras questões observadas diretamente a partir do levantamento em campo e que possam não ter surgido na aplicação do método SLP.

O artigo inicia com uma apresentação dos tipos mais comuns de arranjo físico, comparando-os e analisando quanto a melhor adequação à realidade atual da Unidade Mista analisada. Em seguida, é apresentado o método SLP para planejamento de arranjo físico, bem como o resultado da aplicação na Unidade de uma simplificação do método, gerando críticas e sugestões de ação. Apresentam-se outras críticas ao arranjo levantadas nas visitas de campo e, por fim, consolidam-se as propostas de mudanças e sugestões de ações para a Unidade.

2. Tipos de arranjo físico

Nesta seção é apresentada uma breve revisão dos tipos mais usuais de arranjo físico, seja em organizações produtivas de bens ou de serviços, quais sejam: layout posicional, layout funcional, layout por produto e layout misto. A partir desta tipologia é feita a caracterização da Unidade Médica analisada.

No caso dos serviços, a produção pode estar organizada de modo que o cliente fique parado em uma mesma posição, enquanto os recursos e a prestação de serviços são


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levados até ele. Este é o caso, por exemplo, de restaurantes à la carte, ou de salas de cirurgia (PAES, 2011). Na produção de bens, ocorre tipicamente para produtos muito volumosos fabricados em quantidade reduzida, como é o caso dos navios (MUTHER, 1978). O raciocínio é semelhante para os serviços, pois se deseja que o cliente se mova o mínimo possível, seja por conforto, no caso do restaurante, ou por questões de saúde e conveniência, como na cirurgia. A esta disposição, dá-se o nome de layout posicional.

Outra possibilidade de arranjo é um em que as prestações de serviço são agrupadas por funções, de modo que tanto clientes quanto recursos movimentam-se até elas. As lojas de varejo se organizam desta forma, com seções de produtos com funções similares e nenhuma ordem pré-determinada para o fluxo dos clientes (PAES, 2011). É utilizado principalmente quando há grande variedade de clientes, com sequências de operações também com muita variabilidade (MUTHER, 1978). A esta disposição, dá-se o nome layout funcional, ou layout por processo.

Por fim, no caso em que um tipo de cliente ou grupo de tipos de clientes que passem por operações similares é hegemônico, as prestações de serviços são dispostas na sequência pela qual o cliente ou grupo de clientes passará. Para produção de bens, é o caso de uma linha de montagem clássica, em que o mesmo produto ou produtos similares são fabricados em grandes quantidades em um processo relativamente simples (MUTHER, 1978). Para os serviços, é o caso de um restaurante a quilo, em que os alimentos estão dispostos na ordem em que os clientes normalmente se servem – saladas; arroz, feijão e acompanhamentos; carnes e semelhantes. As combinações dos pratos são diferentes, mas semelhantes o suficiente para que todos os clientes passem pela mesma linha de alimentos. A este arranjo, dá-se o nome de layout linear ou layout por produto.

Ainda, o layout pode ser misto, combinando fatores destes três tipos. Assim, parte da planta pode ser dedicada a um arranjo linear, para cobrir um grupo majoritário de clientes com mesma sequência de operações, enquanto o restante é atendido em um arranjo funcional.

A partir das referencias teóricas descritas acima, foi possível caracterizar qual explica melhor a realidade do objeto de análise deste artigo. Na Unidade, há agrupamentos de serviços de acordo com suas funções. Há uma área de emergência para adultos, uma área de ambulatório para adultos, áreas semelhantes para crianças, uma área de exames, uma área de fisioterapia, uma área de administração, entre outras. Estas áreas são fixas e os pacientes transitam dentro da Unidade de acordo com o serviço que irão receber. Nesse aspecto, podemos aproximar a Unidade a uma loja de varejo, com áreas destinadas a serviços específicos e ordem de atendimento muito variada. Assim, o arranjo hegemônico da Unidade é o layout funcional, ou por processos.

3. O método SLP

Para conduzir o estudo, adotou-se uma adaptação do método SLP (Systematic Layout Planning) (MUTHER, 1978) para organizações de serviços. De forma resumida, o método, pensado para a produção de bens, inicia com uma análise resumida pela sigla PQRST. O P (produtos) agrupa os produtos em famílias, que serão analisadas em relação a Q (quantidade). A métrica para a quantidade deve refletir o parâmetro ou combinação de parâmetros que custa mais ao transporte interno de produtos e pode


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consistir, por exemplo, no volume de produção ou no peso unitário. Desenha-se o chamado diagrama produto-quantidade, que organiza em ordem decrescente e ilustra graficamente o quanto cada grupo de produtos gera de volume de transporte.

No método, em seguida, são identificadas as áreas de atividade, para analisar R (roteiro dos produtos). O objetivo é entender como se dá o fluxo de materiais e clientes entre as áreas e qual a magnitude quantitativa dos fluxos entre as áreas em termos da métrica definida para Q, para saber que áreas precisam estar mais próximas das outras.

Estuda-se, de forma qualitativa, S (serviços de apoio), ampliando as áreas de atividade consideradas em R para incluir áreas como a administração e, no caso de uma unidade médica, o laboratório. Novamente, a ideia é entender as relações de proximidade destas áreas.

As informações de R e S geram o diagrama de inter-relações de atividades, ou diagrama de fluxos, em que cada área de atividades é representada por um círculo e são desenhadas linhas de tamanhos diferentes ligando-os, representando as diferentes magnitudes dos fluxos entre cada par de áreas. Rearranjam-se as áreas de modo a reduzir o tamanho das ligações de maior tamanho.

Por fim, a análise de T (tempo), busca entender como estes fluxos devem variar com as previsões de mudanças na demanda e na oferta de bens e serviços da organização. As análises de P, Q, R e S são repetidas para pontos no futuro.

Em seguida, estima-se o tamanho necessário a cada área de atividade e são formuladas alternativas para encaixar estas novas áreas na estrutura física da organização, considerando soluções menos custosas de curto prazo, que alterem pouco as estruturas mais fixas, como paredes; e soluções mais custosas, de longo prazo, que considerem todas as estruturas como modificáveis (FERRAZ, 2012).

Dada a restrição de prazo do projeto no qual o estudo se inseriu, optou-se por avançar até o item S, realizando análise dos fluxos atuais entre as áreas da Unidade e das subsequentes demandas de aproximação ou afastamento, sem projetar estes fluxos no tempo e sem realizar estudos detalhados de dimensionamento destas áreas.

4. Aplicação do método SLP

4.1. Análise PQRS

4.1.1. P: Produto

Quando aplicado na produção de bens, a primeira etapa do método é a definição do agrupamento dos produtos. Não há uma regra geral para este agrupamento, mas busca-se identificar os produtos com características semelhantes, tipicamente registrando os diferentes modelos ou as diferentes famílias de produtos de uma fábrica. No caso de uma organização prestadora de serviços, podem-se agrupar clientes para os quais os serviços prestados são semelhantes.

Aplicando esta lógica à Unidade, é possível realizar uma triagem dos pacientes de acordo com o motivo da visita (JUNIOR, SALGADO & CHIANCA, 2012). Assim, tem-se as seguintes classes: Emergência Geral; Emergência Pediátrica; Ambulatório, separado por cada uma das especialidades; Ambulatório Pediátrico; Exames Eletivos,


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separado por tipo de exame; e Fisioterapia.

4.1.2. Q: Quantidade

Em seguida, é definida a métrica para a quantidade. Como simplificação, pode-se assumir o pressuposto de que o deslocamento de cada paciente é igualmente custoso (FERRAZ, 2012). Isto deixa de fora alguns casos, como pacientes em cadeira de rodas ou com outras dificuldades de locomoção, pacientes com grupos de visitantes, entre outros, mas são aproximações que não afetam significativamente os resultados do modelo e se adéquam ao prazo do projeto.

Neste contexto, optou-se por medir Q em termos do volume de cada tipo de paciente (conforme definido em P) recebido pela Unidade em um determinado período de tempo.

Obteve-se na base de dados da Unidade o registro de atendimentos emergenciais e ambulatoriais, separados por especialidade, bem como o total de atendimentos da fisioterapia e o total de exames realizados no período de Agosto de 2011 a Janeiro de 2012, de modo que esta foi a janela de tempo considerada. Entende-se que se trata de um período suficientemente grande para tornar eventuais sazonalidades desprezíveis.

Os registros referentes aos exames não discriminam quais foram realizados por pacientes eletivos, que vão à Unidade exclusivamente para realização do exame, e quais foram realizados por pacientes encaminhados a partir de outras áreas, como as emergências. Embora estes dados estejam agregados, trata-se de dois tipos diferentes de pacientes conforme definido na etapa P: os primeiros referentes aos Exames Eletivos e os últimos cada qual à sua área de origem, como, por exemplo, a Emergência Geral.

Para estimação dos valores desagregados, optou-se pela observação empírica das proporções de pacientes redirecionados das emergências para os diversos tipos de exames. Uma vez que é sabida a quantidade total de pacientes que chega à Emergência Geral e na Emergência Pediátrica, é possível, a partir destas proporções, estimar a quantidade de pacientes que fazem exames por redirecionamento. Subtraídos estes do total de pacientes que realizaram exames na Unidade, obtêm-se números relativos apenas àqueles pacientes de Exames Eletivos.

A coleta de dados das visitas a campo levantou a porcentagem de pacientes das emergências que é encaminhada para medicação, para coleta de sangue, para exames radiológicos e para exames cardiológicos, conforme apresentado na Erro! Fonte de referência não encontrada..

Pode-se perceber que não há encaminhamentos para exames cardiológicos. Cabe aqui comentar a falta de dados estruturados disponíveis para a administração da Unidade e a necessidade de dados mais robustos para corroborar todas as análises do documento. Seria interessante que as informações dos encaminhamentos pudessem ser recuperadas de forma mais sistemática, articulada com a tecnologia de informação da Unidade.

Cabe salientar ainda que a não presença dos exames cardiológicos pode se dar por um viés na amostra observada, embora os dados indiquem que, mesmo que este fluxo exista, ele não é representativo o suficiente para comprometer a análise por ser deixado de fora.

Além disso, percebe-se que a soma das porcentagens é maior do que 100%. Isto ocorre porque alguns pacientes são direcionados a mais de uma área.


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Emerg. Geral Emerg. Pediátrica

Liberados 49% Liberados 37% Ex. laboratório 12% Ex. laboratório 24% Ex. radio 11% Ex. radio 18% Ex. cardio 0% Ex. cardio 0% Medicação 33% Medicação 24% 104% 103%

Tabela 1 – Divisão dos encaminhamentos nas emergências conforme coletado empiricamente

É necessário, ainda, um segundo trabalho de estimação de dados. Por questões operacionais de coleta de dados, os redirecionamentos registrados empiricamente a partir das emergências são categorizados em termos do grupo de exames radiológicos em vez de cada exame em particular. Como há dados para o total de exames, pode-se saber, por exemplo, a porcentagem do total de exames radiológicos composta por exames de Raio X no período. É feita a simplificação de supor que esta porcentagem se mantém sempre constante, seja para os exames radiológicos eletivos, seja para os encaminhados a partir do atendimento inicial na Unidade. A partir desta porcentagem, divide-se o fluxo de “exames radiológicos” em geral, nos fluxos para cada um dos exames, como mostra a Erro! Fonte de referência não encontrada..


Liberados 49% Liberados 37% Coleta 12% Coleta 24% Raio-X 8% Raio-X 14% TC 2% TC 3% UCG 1% UCG 2% Medicação 33% Medicação 24%

Tabela 2 – Divisão estimada dos encaminhamentos nas emergências

Uma vez que se sabem quantos pacientes foram atendidos em cada emergência, é possível estimar quantos deles foram direcionados para cada exame, como mostra a


% Total % Total Liberados 49% 16832 Liberados 37% 8906 Coleta 12% 4025 Coleta 24% 5725 Raio-X 8% 2695 Raio-X 14% 3280 TC 2% 551 TC 3% 671 UCG 1% 413 UCG 2% 502 Medicação 33% 11343 Medicação 24% 5725 Total 34396 Total 24174

Tabela 3 – Estimativa de exames não eletivos realizados no período

. Subtrai-se, então, este dado do total de exames realizados no período, estimando quantos foram realizados por pacientes eletivos. Esta correção, combinada aos dados iniciais sobre o total de atendimentos e exames, permite traçar o gráfico P-Q,


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apresentado na Erro! Fonte de referência não encontrada..


% Total % Total Liberados 49% 16832 Liberados 37% 8906 Coleta 12% 4025 Coleta 24% 5725 Raio-X 8% 2695 Raio-X 14% 3280 TC 2% 551 TC 3% 671 UCG 1% 413 UCG 2% 502 Medicação 33% 11343 Medicação 24% 5725 Total 34396 Total 24174

Tabela 3 – Estimativa de exames não eletivos realizados no período

Figura 1 – Gráfico P-Q

4.1.3. R: Roteiro

A partir das visitas a campo, levantou-se o roteiro real dos pacientes. Este mapeamento permitiu levantar as áreas de atividades da Unidade, aquelas em que há prestação de serviços aos clientes, que estão listadas abaixo, arranjadas de acordo com sua funcionalidade. Não há dados relativos ao total de exames laboratoriais realizados, de modo que a sala de coleta eletiva será avaliada de forma qualitativa e, em vez de estar nesta listagem, onde estaria a princípio, estará listada junto às áreas de apoio.


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Recepções o Totem; Recepção da emergência geral; Recepção da emergência

pediátrica; Recepção do ambulatório geral; Recepção do ambulatório pediátrico; Recepção de exames eletivos; e Recepção da fisioterapia.

Salas de espera o Sala de espera da emergência geral; Sala de espera da emergência

pediátrica; Sala de espera do ambulatório geral; Sala de espera do ambulatório pediátrico; Sala de espera de exames; e Sala de espera da fisioterapia.

Atendimento/Emergência geral o Sala de estratificação de risco da emergência geral; Consultórios da

emergência geral; Sala de medicação da emergência geral; Salão de internação da emergência geral; e Coleta da emergência geral.

Atendimento/Emergência pediátrica

o Sala de estratificação de risco da emergência pediátrica; Consultórios da emergência pediátrica; Sala de medicação da emergência pediátrica; Salão de internação da emergência pediátrica; Coleta da emergência pediátrica

Atendimento/Ambulatório o Sala de pré-consulta do ambulatório geral; Sala de Alergologia; Sala de

Cardiologia; Sala de Cardiologia (pacientes crônicos); Sala de Cir. Vascular/ Angiologia; Sala de Cirurgia Buco Maxilo; Sala de Cirurgia Geral; Sala de Cirurgia Ortopédica; Sala de Cirurgia Pediátrica; Sala de Clínica Médica; Sala de Dermatologia; Sala de Endocrinologia; Sala de Endocrinologia (pacientes crônicos); Sala de Enfermagem (pacientes crônicos); Sala de Geriatria; Sala de Ginecologia; Sala de Neurologia; Sala de Nutrição (pacientes crônicos) ; Sala de Oftalmologia; Sala de Ortopedia; Sala de Otorrinolaringologia; Sala de Pediatria; Sala de Reumatologia; Sala de Urologia

Exames o Raio-X; Tomografia; Ultrassom; Ecocardiograma; Holter; MAPA;

Eletroencefalograma Fisioterapia

o Recepção, Sala de espera e Sala de fisioterapia.

Os fluxos de pacientes foram representados em uma Carta De-Para, uma matriz cujas linhas e colunas são preenchidas com as áreas de atividades, registrando nas células a magnitude do fluxo que ocorrem entre cada par de áreas.

Alguns fluxos de pacientes são subdivididos e precisam ser expressos desta forma na Carta De-Para. Por exemplo, como visto na Tabela 2, na etapa Q, os pacientes que saem da emergência geral se subdividem em diversas áreas. A Carta De-Para deve, então, ser adaptada para representar esta subdivisão.

As dimensões da Carta De-Para tornam proibitivas sua reprodução de forma legível neste artigo. A Figura 2 apresenta uma versão reduzida da Carta, a título de ilustração.


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Figura 2 – A Carta De-Para, a título de ilustração.

Feita a Carta, os pares de áreas são listados em uma tabela, somando os fluxos que vão às duas direções (isto é, ao par de áreas A-B estará associado uma magnitude referente ao fluxo que vai de A para B somada àquela que vai de B para A).

Os pares são organizados em ordem decrescente da magnitude de fluxo total e divididos em 5 classes: A, absolutamente necessário; E, especialmente necessário; I, importante; O, pouco importante; e U, desprezível. Estes valores serão utilizados adiante para a criação do Diagrama de Fluxos.

4.1.4. S: Serviços

Em seguida, trata-se das áreas relacionadas aos serviços de apoio, o S da sigla PQRS. Nesta etapa, foram feitas algumas simplificações para reduzir o tempo de processamento do método, novamente por conta do prazo do projeto. Manteve-se o vínculo dos salões de emergência com as salas de resíduo, assumindo que há um espaço dedicado a estas dentro daqueles. Consideraram-se também o morgue e a sala dos plantonistas como contidos no salão da emergência geral. Trata-se toda a fisioterapia como uma caixa preta, bem como a região da administração. Também não foram abordados os posicionamentos dos sanitários, dos almoxarifados, da casa de máquinas, do ar-condicionado, das salas de DML e das lixeiras.

Feitas estas simplificações, obteve-se a seguinte lista de áreas com atividades de apoio: Administração; Coleta eletiva; Refeitório; Laboratório; Farmácia central; Farmácia satélite da emergência pediátrica; Farmácia satélite da emergência geral; Sala de esterilização suja; Sala de esterilização limpa. Lembra-se que a sala de coleta eletiva, que seria normalmente listada junto às áreas da análise de R, é deslocada para a análise qualitativa por conta dos dados disponíveis.


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Enquanto o fluxo entre as áreas na etapa anterior R é medido de forma quantitativa, em número de pacientes durante determinado período de tempo, as relações de proximidade no caso das áreas de serviço deve ser feita de forma qualitativa. O fluxo entre estas áreas é, tipicamente, de informações, materiais ou funcionários; tratá-los quantitativamente envolveria misturar dados referentes à movimentação de pacientes com dados referentes à movimentação destes outros elementos. Uma vez que todos os fluxos entre áreas serão comparados, é necessário que a métrica quantitativa utilizada seja sempre a mesma.

Assim, para cada par de áreas que envolve estas áreas da etapa S, assinala-se qualitativamente uma prioridade de proximidade A, E, I, O ou U.

A Tabela 4 apresenta uma versão parcial da tabela de prioridade de proximidade entre os pares de áreas construída como resultado das etapas R e S. Por questões de espaço, foram omitidos os pares com prioridades O e U. A tabela apresenta os pares; suas prioridades de proximidade; a etapa do método SLP que lhes alocou tal prioridade; e, para aquelas prioridades definidas na etapa R, a intensidade quantitativa do fluxo, a mesma encontrada na Carta De-Para representada esquematicamente na Figura 2. As siglas EG, EP, AG e AP se referem, respectivamente, a Emergência Geral, Emergência Pediátrica, Ambulatório Geral e Ambulatório Pediátrico.

Par Classif. Origem Intensidade

Sala de espera da EG - Sala de estratificação da EG A R 68792

Sala de espera da EG - Consultórios da EG A R 51938

Sala de espera da EP - Sala de estratificação da EP A R 48348

Coleta da EG - Laboratório A S -

Coleta da EP - Laboratório A S -

Sala de esterilização limpa - Sala de esterilização suja A S -

Sala de espera da EP - Consultórios da EP E R 39404

Totem - Sala de espera da EG E R 34396

Totem - Recepção do AG E R 31544

Recepção do AG - Sala de espera do AG E R 31544

Recepção da EP - Sala de espera da EP E R 24174

Recepção de exames - Sala de espera de exames E R 21140

Sala de espera do AG - Sala de pré-consulta do AG I R 13992

Consultórios da EG - Sala de medicação da EG I R 11351

Sala de medicação da EG - Sala de espera da EG I R 11351

Recepção da Fisioterapia - Sala de espera da Fisioterapia I R 9085

Sala de espera da Fisioterapia - Fisioterapia I R 9085

Sala de medicação da EG - Farmácia satélite da EG I S -

Sala de medicação da EP - Farmácia satélite da EP I S -

Salão da EG - Farmácia satélite da EG I S -

Salão da EP - Farmácia satélite da EP I S -

Tabela 4 – Representação parcial das prioridades de proximidade entre os pares de áreas.


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4.2. Diagrama de fluxo

As etapas R e S geram, então, uma lista de pares de áreas cuja relação de proximidade é categorizada nas classes A, E, I, O e U, sendo A aquelas em que o par deve estar o mais próximo possível e U aquelas em que a aproximação do par é desprezível. A combinação destas relações é representada, então, no diagrama de fluxos apresentado na Figura 3.

Os círculos correspondem a cada uma das áreas da Unidade consideradas no estudo, que foram agrupadas em algumas categorias representadas por cores diferentes, conforme indica a legenda, de modo a facilitar a compreensão da figura.

São representadas também as intensidades dos laços de proximidade entre cada par de círculos. As classes A, E, I, O e U dos fluxos são representadas por linhas de grossuras e cores diferentes. Como U representa os fluxos nulos, esta classe não é representada. Os fluxos O são representados por linhas finas azuis; os fluxos I, por linhas grossas verdes; os fluxos E, por linhas duplas amarelas; e os fluxos A, por linhas triplas vermelhas.

O propósito do diagrama é representar graficamente as relações lógicas de proximidade entre as áreas, independentemente das restrições de espaço físico das instalações. Assim, na figura, as áreas entre as quais há fluxos de maior intensidade são aproximadas ao máximo.


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Figura 3 – Diagrama de fluxos: fluxos A (vermelho), E (amarelo), I (verde) e O (azul).


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4.3. Análise dos resultados

4.3.1. Exames

Em relação aos exames, os resultados indicam há três blocos de áreas que devem estar próximas, como de fato se observa na Unidade: um com os exames cardiológicos (Eco, ECG, Holter, MAPA) e o EEG, representados pelos números 49 a 53 na Figura 3; um com os exames radiológicos (Raio-X, Tomografia Computadorizada e Ultrassonografia), representados pelos números 54 a 56; e a coleta eletiva, para exames laboratoriais, representada pelo número 48.

Os únicos laços de proximidade que o primeiro bloco possui são laços pouco estreitos com a sala de espera de exames eletivos. Este bloco se encontra no 3º andar atualmente, em posicionamento que, embora relativamente isolado e distante da sala de espera, é razoável, dadas as restrições de espaço na Unidade e a prioridade da proximidade entre estas áreas.

O segundo bloco possui laços pouco estreitos tanto com a sala de espera para exames eletivos quanto com as salas de espera das emergências geral e pediátrica. De fato, ele está localizado adjacente às salas de espera da emergência geral e de exames eletivos, mas em andar diferente da emergência pediátrica.

O último bloco, isto é, a sala de coleta eletiva, possui laços pouco estreitos com três outras áreas: a sala de espera de exames eletivos e as salas de coleta emergenciais. Maiores considerações sobre as salas de coleta serão feitas na seção 5.3.

4.3.2. Emergências

De modo geral, é possível tirar as mesmas conclusões para ambas as emergências, que podem ser também divididas em três blocos: o primeiro, composto por sala de espera, sala de estratificação e consultórios; um segundo, composto por farmácia satélite, salão da emergência e sala de medicação; e um terceiro, composto pela sala de coleta.

Na emergência geral, não há tanta prioridade de aproximação entre os blocos. O primeiro e segundo blocos têm prioridade intermediária de aproximação, como de fato observa-se na Unidade, enquanto o terceiro bloco possui apenas laços fracos de prioridade de aproximação com os outros dois.

No caso da emergência pediátrica, a proximidade entre os dois primeiros blocos é fraca, e de fato observa-se que os dois blocos não são adjacentes na emergência pediátrica da Unidade. Esta situação gera, no entanto, um cruzamento de fluxos pouco desejável, que será discutido em maior detalhe na seção 5.2. Por outro lado, o terceiro bloco, composto pela sala de coleta, possui alta prioridade de proximidade do segundo bloco, por conta da importância de ter os enfermeiros próximos para auxiliar na coleta de pacientes infantis, normalmente pouco colaborativos.

Mais adiante, na seção 5.3, será discutida com maior detalhe a questão do terceiro bloco, o composto pela sala de coleta.

4.3.3. Ambulatório

O método indica que deve haver uma proximidade entre a recepção, sala de espera, a sala de pré-consulta e as salas de ambulatório, como de fato percebe-se na Unidade, de modo que não são indicadas melhorias significativas nesta área.


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4.3.4. Fisioterapia, Administração, refeitório

Outro conjunto para o qual não há indicação de melhorias significativas é o composto pelo bloco da fisioterapia (recepção, sala de espera e sala de fisioterapia), a administração e o refeitório. Estas áreas não interagem de forma suficientemente relevante com as demais para que justifiquem seu deslocamento do 3º andar.

5. Observações diretas

De forma geral, as observações diretas durante as visitas levantaram três problemas no arranjo físico da Unidade: a capacidade da sala de espera da emergência de adultos; o cruzamento dos fluxos de pacientes do ambulatório pediátrico e da emergência pediátrica; e a distância do laboratório para os locais de coleta.

5.1. Capacidade da sala de espera da emergência de adultos

Em primeiro lugar, há uma falta de capacidade na sala de espera junto aos consultórios da emergência. Os pacientes precisam aguardar no salão de entrada mesmo após a estratificação de risco, o que torna a chamada pelo próximo paciente mais lenta. Como não há um sistema de senhas, o anúncio do próximo paciente é feito pelo próprio médico, a partir da porta do consultório. Contudo, é necessário que ele saia com frequência da área dos consultórios e desloque-se ao salão principal, para onde os pacientes podem se deslocar quando encontram a sala de espera da emergência lotada. Alternativamente, os pacientes aguardam na própria sala de espera, de pé. Em reunião com a equipe de TI, indicou-se o desenvolvimento de um sistema similar ao da Infraero para aeroportos, com um telão que registra a ordem dos atendimentos a se realizar.

Uma solução pouco custosa e de curto prazo é aproveitar melhor o espaço do corredor onde estão portas de dois consultórios da emergência, em que há espaço para o posicionamento de bancos que atenuem o problema de capacidade da sala de espera. Uma solução mais custosa é reduzir o espaço do salão principal, no qual só deveria haver pacientes aguardando a estratificação de risco – uma fila menor do que a de pacientes estratificados a serem atendidos – e dedicar parte de seu espaço à sala de espera da emergência.

Vale mencionar que este resultado não emerge da aplicação do método SLP neste caso por conta das já mencionadas simplificações adotadas por conta do prazo do projeto, em particular o descarte da etapa de dimensionamento das áreas.

5.2. Cruzamento dos fluxos de pacientes pediátricos

O segundo problema identificado foi o cruzamento dos fluxos pediátricos. Os pacientes que saem dos consultórios de emergência pediátrica com destino ao salão da emergência ou à sala de coleta e medicação precisam cruzar o corredor em que estão os consultórios do ambulatório pediátrico. Este cruzamento de fluxos é indesejável, dado que pode facilitar a transmissão de doenças contagiosas.

A proposta de melhoria inicial buscava inverter as posições do ambulatório pediátrico e da emergência pediátrica. As visitas a campo levantaram a informação de que as duas áreas eram originalmente invertidas, estando a recepção e os consultórios de emergência pediátrica vizinhos ao salão de emergência pediátrica. Levantou-se a informação de que


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a inversão foi feita por conta da sala de estratificação de risco, que precisa ficar próxima à sala de espera da emergência pediátrica e, portanto, aos seus consultórios. A sala não existia no projeto inicial da Unidade, como se pode notar pela ausência de sua demarcação na planta baixa. Isto inviabiliza seu uso como sala de ambulatório, como fora pensado a princípio, dado que ela não possui as dimensões mínimas necessárias nem rede de água e esgoto que permita a instalação, por exemplo, de uma pia.

Assim, a solução possível é de longo prazo e envolve alto custo. A proposta consiste no reposicionamento da emergência e do ambulatório para as posições originais.

O ambulatório, para o qual há duas salas, passaria a atender na sala que hoje é a de estratificação de risco, que precisaria passar por uma reforma por conta das características citadas anteriormente, e na primeira sala do corredor do que hoje é a emergência pediátrica. A sala do ambulatório mais próxima ao salão de emergência seria dedicada à estratificação de risco e às demais aos consultórios da emergência.

É interessante pensar em uma expansão desta alternativa por meio de obras que acabem com parte do corredor que hoje é usado para a emergência pediátrica de modo que as duas salas que atenderiam ao ambulatório pediátrico sejam acessadas a partir da sala de espera e o ambiente dos corredores seria usado apenas pela a emergência pediátrica, para estratificação, atendimento em consultórios, medicação e coleta. Esta expansão envolve ainda mais modificações na estrutura do local, mas asseguraria que os fluxos ambulatorial e emergencial nunca se cruzassem.

5.3. Distância do laboratório para os locais de coleta

O terceiro problema identificado foi a localização do laboratório. As coletas são realizadas nas salas de medicação das emergências, no térreo para os adultos e no primeiro andar para as crianças, enquanto o laboratório está localizado no segundo andar.

Quando há necessidade de coleta, o laboratório é acionado e uma responsável se direciona à emergência solicitante para realizá-la assim que a quantidade de pedidos ultrapassa um determinado valor. Portanto, há tipicamente uma razoável espera por parte dos pacientes até a chegada de uma pessoa responsável pela coleta. Os frascos são todos levados ao laboratório, aonde os exames são realizados e enviados digitalmente ao médico. Informa-se ao paciente que a espera total para o resultado de um exame de sangue é de cerca de uma hora e meia.

Enquanto parte desta demora está relacionada à operação interna do laboratório em termos de métodos ou capacidade, por exemplo, parte está relacionada à demora até a chegada do responsável pela coleta, o que pode ser eliminado (i) deslocando a coleta para um local mais próximo ao laboratório ou (ii) deslocando o laboratório para um local mais próximo da coleta.

5.3.1. Alternativa (i): deslocamento das salas de coleta

Para este caso, tem-se um problema identificado com os resultados parciais do método SLP. Como se pode observar no gráfico de fluxo da Figura 3, as salas de coleta emergenciais (17 e 22) possuem alta prioridade de proximidade ao laboratório (61) e baixa prioridade de proximidade à sala de coleta eletiva (48).

Uma proposta especulada foi a de levar as salas de coleta emergenciais para o terceiro


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andar, ocupando parte da área dedicada aos exames cardiológicos. Estes seriam realocados para o primeiro andar, onde há os boxes de coleta eletiva, que iriam também para o terceiro andar, juntos às demais salas de coleta. O deslocamento da sala de coleta eletiva não é prioritário, mas não geraria efeitos negativos e permite a desocupação de um espaço que pode ser dedicado aos exames do terceiro andar. Os exames, por sua vez, só têm laços de proximidade com a sala de espera para exames eletivos, da qual ficariam mais perto.

Contudo, a validação dos resultados do método apontou a necessidade de ter a sala de coleta da emergência pediátrica próxima ao salão desta emergência, para que a coleta seja auxiliada pelos enfermeiros, condição que não seria respeitada com este tipo de deslocamento.

Portanto, para deslocar a sala de coleta da emergência pediátrica para o terceiro andar, onde se localiza o laboratório, seria necessário deslocar junto dela toda a estrutura da emergência pediátrica. Uma alternativa que atende a todas as condições de contorno seria criar um espaço na emergência pediátrica dedicado à coleta de sangue para a emergência adulta e levá-la ao terceiro andar, invertendo-a de posição com a fisioterapia. Trata-se de uma solução de custo muito elevado, pois exigiria a adaptação de diversas salas, e de médio prazo, dada a dificuldade de implantá-la, exigindo-se que os ganhos sejam muito altos para justificá-la. Como comentado adiante, é possível estimar esta relação em um software de simulação caso haja dados fidedignos o suficiente.

5.3.2. Alternativa (ii): Deslocamento do laboratório

Como há dois locais distintos que devem estar próximos do laboratório (a emergência para adultos no térreo e para crianças no primeiro andar), deve-se priorizar o de maior volume, aproximando o laboratório da emergência de adultos. Não há, contudo, salas disponíveis no térreo que possam ceder lugar ao laboratório. No entanto, percebeu-se nas visitas que os boxes do salão da emergência são bastante subutilizados, indicando que um espaço exageradamente alto é dedicado a eles.

Uma alternativa razoavelmente custosa e de longo prazo é realizar um estudo de dimensionamento do salão da emergência que deve concluir ser possível dedicar parte daquele espaço ao laboratório da Unidade, dada a ociosidade observada. Ainda, haveria a necessidade, por parte do pessoal de coleta, de deslocar-se até o segundo andar para a coleta pediátrica, mas o tempo total de deslocamento seria reduzido.

Uma segunda alternativa exige um estudo de capacidade do laboratório. Caso conclua-se que há falta de capacidade de processamento no laboratório como ele é, é possível criar, neste espaço da primeira alternativa, em vez do laboratório central, uma espécie de laboratório satélite (de forma semelhante a o que é feito com as farmácias na Unidade) dedicado apenas à emergência adulta o que exigiria uma parcela menor do espaço do salão desta emergência.

De um modo geral, como comentado, a avaliação da proximidade do laboratório às salas de coleta foi feita de forma qualitativa, de modo que se torna interessante a realização de um estudo que considere dados robustos dos tempos em questão (tempo de deslocamento e tempo de coleta) e avalie quantitativamente por meio, por exemplo, de ferramenta de simulação, os ganhos obtidos com as propostas de mudança.


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6. Oportunidades e Recomendações

A aplicação do método SLP indicou que o posicionamento dos exames, da fisioterapia, da administração e dos ambulatórios é satisfatório. No que diz respeito à proximidade das áreas, as relações das emergências também é adequada, embora a observação direta tenha indicado um cruzamento indesejável de fluxos de pacientes da emergência pediátrica com fluxos de pacientes do ambulatório pediátrico. Para esta questão, foi formulada uma proposta, de razoável custo e dificuldade de implantação, envolvendo obras estruturais que permitam a adaptação das salas existentes de modo a inverter a emergência e ambulatório pediátricos para as posições originais mantendo a sala de estratificação de risco próxima à sala de espera.

Ainda por meio de observação direta, identificou-se um problema de capacidade na sala de espera da emergência geral, que não surgiu na aplicação do método, dada sua restrição de escopo, que deixou de fora o dimensionamento das áreas.

Como solução de curto prazo e baixo investimento, foi sugerido o posicionamento de bancos no corredor da emergência, ampliando as vagas da sala de espera. Como solução de longo prazo, sugeriu-se a redução do espaço da recepção inicial, com sala de espera dedicada a aguardar a estratificação de risco, o que exige menos espaço do que uma sala de espera dedicada a aguardar atendimento.

Tanto a observação direta quanto a aplicação do método SLP chamaram a atenção para a questão da localização do laboratório e das salas de coleta das emergências, que têm alta prioridade de proximidade e, no entanto, se encontram dispersas pela Unidade, cada uma em um andar. Pelo resultado do método SLP, percebeu-se que o deslocamento das salas de coleta está sujeito a restrições que tornariam necessário um rearranjo muito grade do layout da Unidade, exigindo que os ganhos sejam muito altos para que justifique esta abordagem.

Alternativamente, é possível deslocar o laboratório para um local adjacente à emergência adulta e mais próximo da emergência pediátrica. As observações de campo indicam ser possível reduzir o espaço do salão da emergência geral, dada a ociosidade de seus leitos, parte do qual poderia ser dedicado ao laboratório. Ainda, caso estudos futuros indiquem que há falta de capacidade no laboratório para atender à demanda, uma alternativa é criar, neste espaço liberado pelos leitos da emergência adulta, um laboratório de menor porte, em uma lógica semelhante à das farmácias-satélite, que seja dedicado à emergência adulta.

De um modo geral, é necessário frisar a necessidade de dados mais robustos para validação destas análises. Seria interessante que as informações necessárias pudessem ser recuperadas de forma mais sistemática. Ainda, como indicação de desdobramentos, registra-se a relevância de realizar um estudo semelhante com maior prazo, ampliando a aplicação do método SLP para abranger também o dimensionamento das áreas, o layout detalhado e a projeção no tempo das variáveis.

Em suma, o estudo descrito neste artigo apresentou o uso de um método de planejamento de arranjo físico que, apesar de limitado por conta de dados pouco robustos e das restrições de prazo do trabalho, permitiu a indicação de algumas


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alternativas de ação. Estas alternativas devem ser consideradas em maior detalhe em termos dos custos envolvidos, de estimação relativamente fácil, e dos ganhos obtidos, que podem ser estimados em articulação com outras abordagens da Engenharia de Produção, como por exemplo, a simulação.

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