PERTURBAÇÕES DO EQUILÍBRIOCLÍNICA MÉDICA I

OBJETIVO

•Estudar os sintomas Tontura (incluindo seus subtipos) e Desmaio (Síncope) com visão clínica geral, sabendo identificar suas diferentes manifestações e possíveis etiologias.

INTRODUÇÃO•A queixa de tontura é um dos motivos

mais comuns de procura de atendimento médico.

•É observada em todas as faixas etárias e apresenta inúmeras causas

•Em idosos: queixa mais comum de visita médica >75a e 3ª causa >65 a.

•Tb relatada como: “estonteamento”, “tontice”, “zonzeira”, “cabeça vazia”.

INTRODUÇÃO•“Tontura”: pode compreender vários

sintomas, incluindo sensação de desmaio iminente, vertigem, “sentir-se mal” e até instabilidade na marcha

• Tipos distinguíveis pelas características semiológicas

INTRODUÇÃO•Primeiro passo:•Perguntar abertamente sobre a sensação. “O que você quer dizer com tontura?”

PRÉ-SÍNCOPE•Sensação associada com quase desmaio•Podem descrever como: sensação de

desmaio iminente, de esmaecimento da visão ou de estar “quase apagando”.

•Normalmente é rápida (segundos a minutos), e melhorando espontaneamente ou deitando.

•Se instalação gradual e persistentes, pensar em hipoglicemia ou queda do fluxo cerebral

PRÉ-SÍNCOPE•Podem acompanhar palidez,

escurecimento da vista e transpiração profusa.

•Causas (mesmas da síncope): crises vasovagais, hipotensão ortostática ou arritmias

SÍNCOPE•Desmaio ou síncope: perda súbita e

transitória da consciência devido PERFUSÃO CEREBRAL INADEQUADA.

•Quase sempre evolui rapidamente para recuperação da consciência.

•30% terminam investigação sem etiologia definida....

SÍNCOPE

SÍNCOPE• Investigação e análise do episódio:

Tempo de duraçãoPresença de convulsãoIncontinências fecal ou urináriaMordedura de línguaSudorese e palidez

• Investigar condições do paciente: horário da última alimentação, grau de tensão emocional, posição no momento da crise, esforço físico, mudança súbita de posição, temperatura ambiente, doenças prévias.

SÍNCOPE•Possíveis manifestações precedentes:

Palpitações, Dor anginosa, Auras, Paresias, Parestesias, Incoordenação, Vertigem ou Movimentos involuntários.

•Na maioria das vezes o episódio sincopal se inicia com:

Sensação de fraqueza, Tonturas, Sudorese, Palidez ou até subitamente.

SÍNCOPE•Durante a síncope a pressão cai rápida e

intensamente, FC ↓ e respiração torna-se superficial e irregular.

•No período pós- sincopal costuma haver confusão mental, cefaléia, tonturas, mal-estar, ou pode recuperar-se sem sintomas.

SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS•Alterações na condução do estímulo –

síncope em bradicardias <40 BPM; Taquicardias >180 bpm; ou batimentos ectópicos (extra-sístoles em salva).

•Atenção para o relato de palpitações pré desmaio.

SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS• Síncope da bradicardia pode adquirir características

da Sd de Stokes-Adams:  - Consiste em um episódio de síncope súbita,

podendo apresentar convulsões, decorrente de uma arritmia cardíaca, com retomada dos batimentos de maneira tardia.- Mais freqüente em portadores de cardiopatia chagásica crônica e IAM com bloqueio atrioventricular total.- Seqüência cronológica: arritmia → 2 a 5s após escurecimento visual com tontura → perda da consciência 10-15s após → se parada cardiáca > 1m, ocorre parada respiratória e morte 1-3min após.

SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS•TAQUIARRITMIAS (FA E TAQUICARDIA

PAROXÍSTICA):- ↓ do fluxo cerebral → isquemia cerebral manifestada por: tontura, lipotímia, paralisias focais e transitórias e confusão mental.

•INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (↓ DC)•OUTRAS CAUSAS DE ↓ DC•OBSTRUÇÃO SÚBITA DE ORIFÍCIO

VALVAR

SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS• CRISE HIPERTENSIVA E HIPOTENSÃO POSTURAL:

especialmente qdo variações são bruscas.• TETRALOGIA DE FALLOT: fluxo cerebral é normal,

mas saturação de O2 é baixa. ↓ do fluxo pulmonar + mistura de sangue entre os ventrículos + entrada de sangue venoso na aorta dextroposta = ↓ qtidade de O2 no sangue que vai para os órgãos.

Anóxia desencadeada por exercícios – por ↑ da desoxigenação periférica

• ESTENOSE AÓRTICA: devido ↓DC e desvio do sangue para m. esqueléticos. Síncope relacionada a exercício físico.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS• PSICOGÊNICA ou VAGAL(impactos emocionais,

medo intenso, dor intensa, lugar fechado, ambiente quente) – diagnóstico de exclusão...- ♀ <40 a, com múltiplos episódios sincopais prévios e rica sintomatologia pré-sincopal estão mais propensas.- 1 a 26% dos causas (margem ampla na literatura)- rápida recuperação ao deitar o paciente, durando segundos e sem risco à vida.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS•PSICOGÊNICA ou VAGAL

- abrupta ou precedida de sensação de mal- estar, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese, bocejos, desconforto abdominal ou náuseas.- pulso pode se tornar rápido, PA aumentada, caindo gradativamente.- mecanismo básico: desvio brusco de sangue para músculos (devido rápida ↓ da RVP por vasodilatação). Há inibição generalizada do tono simpático com ↑ relativo da atividade vagal.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS•HIPOTENSÃO POSTURAL e SÍNCOPE POR

DISFUNÇÃO NEUROCARDIOGÊNICA:- Rápida ↓ da PA, qdo se levanta do leito ou fica de pé. Pode ocorrer em pessoas normais após permanecerem de pé por muito tempo. - Outras causas: exercícios físicos exaustivos, inanição, enfermidades prolongadas, desequilíbrio hidroeletrolítico, grandes varizes de MMII, medicamentos anti-hipertensivos (diuréticos e bloqueadores simpáticos).

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS• Tipo especial de HIPOTENSÃO POSTURAL:

- característica de caráter crônico e recidivante.- devido transtorno de inervação simpática.- pode ser idiopática ou associada a várias doenças (Insuf. Suprarrenal, DM, Sd de má absorção, IC grave, pericardite constritiva e estenose aórtica).- tríade do Q.C.: anidrose (parcial ou total) , impotência sexual (acompanhada de nictúria e incontinência urinária) e hipotensão ortostática.- mais freq. em ♂ de 40 a 70ª.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS•SD DO SEIO CAROTÍDEO:

- queda da PA e acentuada bradicardia após estimulação do seio carotídeo.- clinicamente apresenta tonturas, escurecimento visual, cefaléia e desmaio- mais freqüente em idosos.- pode ser desencadeado ao girar a cabeça para os lados, colarinho apertado ou até barbear o pescoço na região do seio carotídeo.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS• SÍNCOPE PÓS MICÇÃO:

- vasodilatação pode produzir hipotensão súbita e colapso durante ou após urinar, após levantar-se de decúbito prolongado.- mais freqüente após ingestão de bebida alcoólica.

• SÍNCOPE PÓS TOSSE:- em portadores de DPOC- ↑ da pressão intratorácica com ↓ do retorno venoso e DC. ↑ da pressão do líquor, com ↓ da perfusão cerebral.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS•HIPERVENTILAÇÃO COM ALCALOSE

RESPIRATÓRIA:- em ♀ jovens, tensas e ansiosas.- sintomas de dormência nas extremidades, ao redor da boca, confusão mental e ás vezes tetânia.- ↓ do fluxo sanguíneo cerebral por ↑ do fluxo periférico (no território esplâncnico e muscular devido vasodilatação), resultando hipotensão.

SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS• HIPOGLICEMIA:

- em diabéticos que receberam dose de insulina ou hipoglicemiante acima das necessidades; portadores de TU de cel. Insulares, cirrose hepática, hepatocarcinoma e doença de Addison.- hipoglicemia funcional por jejum prolongado (mesmo em indivíduos normais) raramente causa perda de consciência. Apresenta palpitações, sudorese fria, tonturas, confusão mental e comportamento anormal.

DESEQUILÍBRIO•Sensação de perda de equilíbrio,

geralmente ao andar.•É uma afecção multifatorial

DESEQUILÍBRIO•Comumente vista em idosos com ↓ da

visão, neuropatia periférica, ↓ da propriocepção e distúrbios musculoesqueléticos, causando instabilidade da marcha

•Pode ser sintoma de distúrbios primários do movimento como Parkinson.

•Pode ser exacerbado por medicações (ppal/te idosos): anti-hipertensivos, antidepressivos, anticolinérgicos

TONTURA COM SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL •Tipo de difícil caracterização – mal

definida e imprecisamente descrita.•Pensar em:

Hipertensão arterialHipotensão arterialHiperventilaçãoArritmia cardíaca com baixo débitoDepressãoAnsiedade

VERTIGEM•Tontura com sensação de rotação•Paciente tem a impressão de GIRAR EM

TORNO DO AMBIENTE OU VICE-VERSA.•Com freqüência se instala abruptamente,

acompanhada de náusea, vômitos, desequilíbrio, palidez e sudorese.

•Independe da posição, mas piora com sua mudança (obrigando o paciente a permanecer imóvel no leito às vezes).

•Pode ser causa de quedas.

VERTIGEM•Decorre predominantemente de lesão ou

disfunção de vias vestibulares, em especial da porção periférica (canais semicirculares e ramo vestibular do VII nervo craniano) – SD vestibular periférica.

•Causas principais: infecções, intoxicações, tumores e edema do labirinto.

VERTIGEM

VERTIGEM•A assimetria ou discordância entre os

estímulos vestibulares oriundos dos dois labirintos ou de suas vias centrais é que causa a sensação de vertigem.

•Fisiológica: inclui enjôo aos movimentos e a sensação de movimento qdo se assiste filmes.

VERTIGEM• Patológica: qdo há lesão num dos sistema de

orientação espacial (canais semicirculares na orelha interna, órgãos otólitos e suas projeções para o cerebelo, medula espinhal, córtex, III – IV e VI pares cranianos)

• Primeiro passo: distinguir causas periféricas (labirinto ou nervo vestibular) de causas centrais (tronco cerebral ou cerebelo- geralmente mais graves!)

• Portanto: presença de outras anormalidades neurológicas, cefaléia e evidências de aumento de PIC são fundamentais e devem ter avaliação imediata!

VERTIGEM – Perguntas importantes• Inicio abrupto ou insidioso?• Primeira crise ou recorrente?• Intensidade – leve moderada ou grave?• Constante ou intermitente?• Desencadeada por movimentação da cabeça?• Outros fatores desencadeantes, agravantes (ansiedade, esforço) e

de alívio (posição específica)?• Acompanha outros sintomas (náusea e vômitos)?• Tendência de queda para algum lado?• Acompanha ↓ da audição ou zumbido?• Antecedentes de otites, resfriados ou TCE?• Uso de medicações• Alterações visuais concomitantes (amaurose, borramento,

diplopia, escotomas)?• Outros sintomas neurológicos (fraqueza de membros,

formigamentos, alterações de fala e cefaléia)?

VERTIGEM – Exame clínico• Exame otológico simples• Funcionamento grosseiro do sistema auditivo• Observação de nistagmo espontâneo• Nistagmo posicional• Verificação de reflexo vestibulocular (mov

compensatória dos olhos no sentido contrário a cabeça)

• Exame neurológico rápido focando V e VII pares cranianos

• Alterações de marcha• Avaliação de funções cerebelares e motricidade

Nistagmo•Nistagmo: oscilação rítmica dos olhos.

Composto por movimento lento para um lado, seguido de mov. rápido para o lado oposto. Horizontal, vertical ou rotatório.

•Espontâneo: paciente em pé olhando para frente, desaparecendo ao fixar o olhar.

VERTIGEM

Etiologia periférica Etiologia centralDuração da vertigem Intermitente

(minutos, horas), mas recidivante

Crônica

Associação com zumbido ou perda da audição

Freqüentemente presente

Geralmente ausente

Outros déficits neurológicos

Ausentes Freqüentemente presente

VERTIGEMCausas mais comunsVertigem posicional paroxística benigna

Náusea associada com nistagmo e vertigem com mudança de posição, melhora com o tempo, ausência de outros achados otológicos ou neurológicos e teste de Dix- Hallpike positivo

Doença de Ménière (por excesso de liq. endolinfático idiopático)

Ataques intermitentes de vertigem intensa são associados com zumbindo e perda auditiva, sensação de “orelha cheia”

Neuroma acústico (tu de cél. Schawnn)

Tumor de crescimento lento, de modo que o sistema compensa e com freqüência há vertigem leve; geralmente com perda auditiva e zumbido.

Insuficiência vertebrobasilar

Vertigem ocorre em associação com sintomas do tronco cerebral, tais como diplopia, disartria ou hipoestesia.

VPPB - Manobra de DIX-Hallpixe

VPPB• Supõe-se que seja causada por fragmentos soltos

flutuantes nos canais semicirculares que aumentam a descarga neurológica di sistema vestibular deste lado.

• Manobra de Epley – para tentar deslocar o otólito.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TONTURAS

BIBLIOGRAFIA•Benseñor, I.M. et al, Semiologia Clínica•Martins, M.A. et al, Clínica Médica –

HCFMUSP, Vol 1•Porto, C.C., Exame Clínico.

OBRIGADA E BOA SEMANA!