PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE /DÉFICE...

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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE /DÉFICE

ATENÇÃO PHDA

Arlete Crisóstomo

março 2017

Perturbação de Hiperatividade/Défice

de Atenção

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE

/DÉFICE DE ATENÇÃ0

PHDA

Perturbação neurocomportamental, mais diagnosticada na infância

Distúrbio de desenvolvimento mais estudado (1000 artigos/ano)

Perturbação de hiperatividade/

défice de atençãoPHDA

É uma perturbação neurobiológica que se manifesta, essencialmente, por:

Falta de atenção

Hiperatividade

Impulsividade

Perturbação de hiperatividade/

défice de atenção

PHDA

Sintomas

Padrão persistente de desatenção e/ou

hiperatividade e impulsividade exageradamente

elevada para o nível do desenvolvimento

Clara evidência de interferência social,

académica ou laboral

Sintomas persistem ao longo da adolescência e

vida adulta

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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE /

DÉFICE DE ATENÇÃO

PHDA

DIAGNÓSTICO

SEMPRE COMPORTAMENTAL

Não há marcador biológico

Não há testes laboratoriais

Não há testes neuropsicológicos

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PERTURBAÇÃO HIPERATIVIDADE /


PHDA

Alteração generalizada do processamento no SNC, mais de

que uma alteração isolada do comportamento

Múltiplas áreas afetadas, além do comportamento

(linguagem, aprendizagem, cognição, coordenação

motora…)

Os sintomas predominantes, são a desatenção,

impulsividade, hiperatividade e não outros problemas de

comportamento

As alterações neurológicas têm um fundo genético, ou em

relação com eventuais lesões cerebrais

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Quais são as dificuldades destas crianças?

Em casa/ família

Iniciar as tarefas (trabalhos de casa, arrumar…)

Terminar as tarefas

Realizar atividades sequenciais

Perda de material, roupa, … “tudo”

Envolver-se em atividades calmas

Desorganização do pensamento e da actividade

motora

Agir sem pensar – impulsividade

Cumprir regras

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Quais são as dificuldades destas crianças?

Na escola Estar atento

Iniciar as tarefas

Completar as tarefas (cumprir prazos)

Seguir instruções

Organizar as atividades

Manter-se sentado

Manter-se quieto (mexem pés, mãos, no material)

Impulsividade

Interação com colegas e professores

Rendimento escolar

30-70% mantêm sintomas após a infância/adolescência mas em graus variáveis

Desorganização

Perda de objectos

Impulsividade

Falta de atenção

Mudança frequente de emprego

Quando fazem aquilo que gostam não têm falta de atenção e são, geralmente, bons

Ao longo da vida

O que é a perturbação de hiperatividade /

défice de atenção?

As crianças afectadas têm um problema de auto-controlo:

“É como descer uma montanha de bicicleta e não ter travões”

Não é uma questão de querer ou não, é uma questão de não ser capaz

Não depende da vontade

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Perturbação de hiperatividade /

défice de atençãoPHDA

Podem estar associados outros problemas:

Dificuldades de aprendizagem

Falta de controlo motor

Défices neurológicos

Baixa auto-estima

Ansiedade e alterações do humor

Relações sociais

Problemas de comportamento

Tiques

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ÁREAS DE IMPACTO DA PHDA

Aprendizagem e desempenho académico

Relações com os “pares”

Relações com a “família”

Auto-estima e auto-imagem

Expetativas de pais, professores e próprio

Risco aumentado de consumo de álcool, abuso de

drogas, acidentes de viação e traumatismos

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ÁREAS DE IMPACTO DA PHDA

Pert. do

comportamento

Pré-escolar

I. escolar

Adolescência

Universidade

Pert. Comportamentais

Prob. Académicos

Dif. Interações sociais

Prob. Auto-estima

Prob. Académicos

Dif. Interacções sociais

Prob. Auto-estima

Prob. relacionados com a

lei, tabagismo e lesões

Insucesso académico

Dif. Emprego

Prob. Auto-estima

Abuso de substâncias ilícitas

Lesões/acidentes

Prob. Emprego

Prob. Auto-estima

Prob. relacionamento

Abuso de substâncias ilícitas

Lesões/acidentes

Adulto

Sistema

noradrenérgico

Biologia

Cognição

Comportamento

Meio

Am

bie

nte

Numerosos pequenos efeitos genéticos

SNC

Funções executivas Atraso na recompensa

Classificado desatento

Sistema dopaminérgico

14q32 20q11

7q21 9q24 16q13

outros genes

Vigil/motivação

Classificado Hiperativo/imp

ulsivo

PHDA

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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE /DÉFICE

DE ATENÇÃ0

PHDA

ETIOLOGIA

Genéticas

Risco 3 a 5 x superior em familiares com PHDA

Estudos em gémeos, demonstram que o factor

genético contribui em 65 a 90 %

Sistemas dopaminérgicos e catecolaminérgicos

gene

transportador da dopamina (DAT1)

receptor dopamina (DRD4, DRD5)

• -hidroxilase da dopamina

• transportador da serotonina

• receptor 1B da serotonina

• …

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PERTURBAÇÃO DE DÉFICE DE ATENÇÃ0

COM HIPERACTIVIDADE

ETIOLOGIA Alterações neurológicas

Neuroanatomia

Assimetria dos núcleos caudados

Menor volume cerebral e do

cerebelo

Menores dimensões de partes do

corpo caloso

Menor volume das áreas

anteriores córtex pré-frontal e

maior volume e aumento de

volume da sub. cinzenta no córtex

temporal posterior e parietal

inferior

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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE

/DÉFICE DE ATENÇÃ0

PHDA

ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL

Factores ambientais

Pré-natais (exposição ao álcool, fumo de

tabaco, benzodiazepinas, malf. SNC...)

Perinatais (prematuridade, asfixia, baixo

peso)

Privação sócio – afectiva grave

Exposição ao chumbo

Família e escola

From R. A. Barkley (1998).

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NEUROPSICOLOGIA DA ATENÇÃO

Componentes da atenção

Detectar um estímulo (concentrar)

Codificar ou processar a informação detetada

Manter a atenção para o estímulo relevante

Mudar atenção quando apropriado

Inibir mudanças involuntárias (distracção)

Organizar a resposta em relação com a informação codificada

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NEUROPSICOLOGIA

DA ATENÇÃO

Défices no PHDA

Alerta/vigília

Funcões executivas (“Controlo cognitivo”) Processamento da informação

Inibição de comportamentos

Memória de trabalho não verbal

Memória de trabalho verbal (linguagem interior)

Auto-regulação

Reconstituição – análise/síntese dados

Persistência

Défices no controlo inibitório

DEPENDENTES DO CÓRTEX FRONTAL E CONECÇÕES COM OS

NÚCLEOS DA BASE

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NEUROPSICOLOGIA

DA ATENÇÃO

Défices no PHDA

Processos de memória, não ligada às funções executivas

Motivação ( incluindo o adiar da recompensa)

Velocidade de resposta / variabilidade

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PHDA

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO- DSM-5

1 - Desatenção:

a)Frequentemente, falha em prestar atenção aos pormenores ou comete errospor descuido nas atividades escolares, no trabalho ou noutras actividades(por exemplo, negligencia ou perde pormenores o trabalho é impreciso).

b)Frequentemente, tem dificuldade em manter a atenção no desempenho detarefas ou atividades (por exemplo, tem dificuldade em manter-seconcentrado durante aulas, conversas ou leitura prolongada).

c) Frequentemente, parece não ouvir quando se lhe fala diretamente (porexemplo parece estar com o pensamento noutro assunto, mesmo naausência de uma distração óbvia)

d) Frequentemente não segue as instruções e não termina os trabalhosescolares, encargos ou deveres no local de trabalho (por exemplo, inicia astarefas, mas depressa perde a concentração …)

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PHDA

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO- DSM-5

I – Desatenção (cont.):

e) Frequentemente, tem dificuldades em organizar tarefas e atividades (por exemplo,dificuldade em gerir tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e pertences emordem; trabalho confuso e desorganizado; tem uma pobre gestão de tempo; falha emcumprir prazos).

f) Frequentemente, evita, não gosta ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiramum esforço mental mantido (por exemplo, trabalhos escolares ou de casa; paraadolescentes mais velhos e adultos, preparar relatórios, completar formulários, rever textoslongos).

g) Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades (por exemplo,materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos,telemóveis).

h) Frequentemente, é facilmente distraido por estímulos alheios (para daolescentes mais velhose adultos podem-se incluir pensamentos não relacionados).

i) Esquece-se com frequência das atividades quotidianas (por exemplo, efetuar tarefas, fazerrecados; para daolescentes mas velhos e adultos, devolver chamadas, pagar contas,manter compromissos).

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PHDA

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO- DSM 5

II - Hiperactividade-Impulsividade

a) Frequentemente agita ou bate com as mãos e com os pés ou remexe-se quando está sentado.

b) Frequentenete levanta-se em situações em que se espera que

esteja sentado (por exemplo, levanta-se do seu lugar na sala de

aula, no escritório ou outro local de trabalho ou noutras situações

que requerem permanecer sentado).

c) Frequentemente, corre, ou salta em situações em que é

inadequado fazê-lo (Em adolescentes ou nos adultos pode limitar-se

a sentir-se inquieto).

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PHDA


II - Hiperactividade-Impulsividade ( Cont).

d) Frequentemente é incapaz de jogar ou envolver-se com

tranquilidade em atividades de lazer.

e) Está frequentemente “ em movimento”, agindo como se estivesse

“ligado a um motor” (por exemlo, sente-se desconfortável ou é

incapaz de estar quieto por períodos extensos, como em

restaurantes, encontros; pode ser experenciado por outros como

estando impaciente ou com dficuldade em acompanhar).

f) Frequentemente fala em excesso.

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PHDA


II - Hiperactividade-Impulsividade

Impulsividade

g) Frequentemente precipita as respostas antes que as perguntas tenham

acabado (por exemplo completa as frases das pessoas, não consegue esperar

pela sua vez de entrar na conversa).

h) Frequentemente tem dificuldades em esperar pela sua vez ( por exemplo,

enquanto espera numa fila).

i) Frequentemente interrompe ou interfere nas atividades dos outros (por exemplo,

intromete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode usar as coisas das outras

pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos pode

intrometer-se ou assumir o controlo dos que os outros estão a fazer).

Critérios diagnósticos da

DSM 5

Pelo menos 6 sintomas de desatenção

e/ou

Pelo menos 6 / 5 (>17 anos) sintomas de hiperatividade e

impulsividade

Critérios

adicionais Apresentação

1 - combinada

2 - ...predominantemente de

desatenção

3- ...predominantemente de

hiperatividade-impulsividade

3 tipos de

PHDA:

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Critérios diagnósticos da DSM 5

CRITÉRIOS ADICIONAIS

Vários dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade surgiram antes dos 12 anos.

Vários dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em 2 ou mais contextos(por exemplo, em casa, escola ou trabalho; com amigos ou familares; noutras atividades).

Existem provas evidentes de que os sintomas interferem com, ou reduzem, a qualidade do funcionamento social, académico e ocupacional.

Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outra perturbação psicótica e não são mais bem explicadas por outra perturbação mental ( por exemplo pert. do humor, pert. de ansiedade, pert. dissociativa, pert. da personalidade, intoxicação ou abstinência de substâncias).

Prevalência

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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE /


PHDAPREVALÊNCIA

Afeta 3-5% (6-9%) das crianças em idade escolar

3-4: 1

Geralmente é mista mas

- os rapazes são mais hiperativos

- as raparigas têm mais défice de atenção

Pode melhorar com a idade, mas persiste em 65% (60-80%) dos doentes na

adolescência e 50% idade adulta (sintomas podem variar)

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Impulsividade Início: 4 A

Pico: 7-8 A

Adolescência e vida adulta: sintomas

permanecem (risco de abuso de drogas)

Desatenção Início: 7-8 A

Adolescência e vida adulta: sintomas

permanecem

Clínica –Grupo etário

Hiperatividade Início: 4 A

Pico: 7-8 A

Adolescência: sintomas impercetíveis

Comorbilidades

o Perturbações

psicológicas

o Perturbações do

desenvolvimento

o Perturbação do

comportamento

o Comportamento de

oposição-desafio

o Perturbação do

humor

o Perturbação de

ansiedade

o Tiques

o Abuso de

substâncias

o Perturbação da

linguagem

o Perturbação da

coordenação

motora

o Défice cognitivo

o Dificuldades de

aprendizagem

o Perturbação do

espetro autista

50 a 87% apresenta pelo menos uma comorbilidade associada

Diagnóstico diferencial com

PHDA

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PERTURBAÇÃO HIPERACTIVIDADE/

DÉFICE DE ATENÇÃ0

PHDA

COMORBILIDADE

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PERTURBAÇÃO HIPERATIVIDADE/


PHDA

COMORBILIDADE

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PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE /

DÉFICE DE ATENÇÃO PHDA

AVALIAÇÃO

Comportamentos

Questionários Conners (Pais, Professores), Vanderbilt, SNAP,

SDQ, Achenbach, ou outros...

Avaliação das comorbilidades (que não a desatenção ou

hiperactividade) oposição, agressividade, depressão,

ansiedade

Tempo de persistência dos sintomas

Contextos em que ocorrem

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Avaliação clínica

Escalas de comportamento

Avaliação e quantificação das características dos comportamentos de PHDA

Auxilío na avaliação de uma criança com PHDA mas não permitem o diagnóstico

Avaliação da existência de comorbilidades ou outros diagnósticos

Conners Rating Scale SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire) Vanderbilt Scales Child Behavior Checklist (Achenbach)Child Communication Checklist Rutter Scales....

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PHDA

PROGNÓSTICO

Depende de:

Características individuais QI, severidade dos sintomas

História familiar, estrutura familiar e nível socio-cultural

Tratamento

Alterações do comportamento associadas

(oposição/desafiante, agressividade, dificuldades de

aprendizagem...)

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PHDA

EVOLUÇÃO

30% - adultos “normais

50-60% (60-80%) - persistem os problemas de atenção e

impulsividade e da interacção social (irritabilidade,

ansiedade, labilidade emocional, dificuldades em manter o

emprego, dificuldades de relacionamento social, baixa auto

– estima)

10-15 % -comportamentos anti-sociais

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PHDAINTERVENÇÃO

OBJECTIVOS DO TRATAMENTO

Melhorar o rendimento escolar

Melhorar a a relação com os colegas, professores e na família

Permitir um desenvolvimento mais harmonioso

Melhorar a auto-estima

Evitar evolução para comportamentos anti-sociais e marginalidade

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PHDAINTERVENÇÃO

Medicina/Psicologia

Terapia Comportamental

aprendizagem de técnicas de auto-controlo, rotinas,

organização

neurofeedback

Terapia cognitivo-comportamental

Treino de capacidades sociais

Medicamentos

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PHDA

FAMÍLIA

Grupos de pais

Treino parental

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EscolaSociedade

MédicaPsicológica

Família

Hiperativos famosos

Einstein

Leonardo da Vinci

Sócrates (o filósofo)

Mozart

Beethoven

Thomas Edison

Alexander Bell

Steven Spilberg

Michael Jordan

Jonh Lennon

Jonh F. Kennedy

Pablo Picasso

Dustin Hoffman

Woopi Goldberg

Vale a pena. Não desista

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