Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA ...ªncia da... · “Pelo sonho é...

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Cincias Sociais e Humanas

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de

Ateno (PHDA): Convergncia da avaliao entre

diferentes fontes

Vera Lcia Gomes Ribeiro

Dissertao para obteno do Grau de Mestre na especialidade de

Psicologia Clnica e da Sade

(2 ciclo de estudos)

Orientadora: Professora Doutora Ema Patrcia Oliveira

Covilh, Outubro de 2011

PHDA: Convergncia da avaliao entre diferentes fontes

ii


iii

Dedicatria

Pelo sonho que vamos,

Comovidos e mudos.

Chegamos? No chegamos?

Haja ou no frutos,

Pelo Sonho que vamos.

Basta a f no que temos.

Basta a esperana naquilo

Que talvez no teremos.

Basta que a alma demos,

Com a mesma alegria,

ao que do dia-a-dia.

Chegamos? No chegamos?

-Partimos. Vamos. Somos.

(O Sonho, Sebastio da Gama)


iv


v

Resumo No DSM-IV, afirma-se que, a fim de estabelecer o diagnstico de PHDA, algumas das

alteraes causadas pelos sintomas (desateno, hiperactividade e impulsividade) devem

ocorrer em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa e na escola), por isso, o uso de

diferentes fontes de informao (pais e professores) til e indispensvel no processo de

diagnstico. O uso combinado de escalas de avaliao permite avaliar a frequncia e a

intensidade dos sintomas, proporcionando valores de referncia normativos, que facilitam o

diagnstico e o acompanhamento de forma objectiva.

O estudo desenvolvido tem como principais objectivos gerais analisar a convergncia da

avaliao da PHDA entre diferentes fontes, nomeadamente a partir da avaliao

comportamental (atravs das CRS-R para pais e professores) e da avaliao cognitiva (atravs

da WISC-III) em crianas do 1 ciclo com suspeita de PHDA. A amostra includa na investigao

perfez uma totalidade de 60 crianas (42 rapazes e 18 raparigas) com idades compreendidas

entre os 6 e os 10 anos, acompanhadas no CHCB e no HAL por suspeita de PHDA. Os

instrumentos utilizados foram as Conners Rating Scales Revised (Long Version) (CRS-R) para

pais e professores e a Escala de Inteligncia de Wechsler para crianas Terceira Edio

(WISC-III).

Os principais resultados/concluses por ns obtidos foram: 1) quando consideradas as

subescalas e ndices das CRS-R, a concordncia entre pais e professores mais elevada

quando se avaliam comportamentos externalizantes; 2) quando avaliada a convergncia na

sinalizao de sintomas de PHDA, apurou-se que existe consonncia quando identificados

sintomas de hiperactividade-impulsividade, no havendo convergncia relativamente aos

sintomas de desateno; 3) quando associadas a WISC-III e as CRS-R, conclui-se que o ndice

de Velocidade de Processamento o melhor preditor na avaliao da PHDA, tanto de tipo

Hiperactivo/Impulsivo como de tipo Combinado, quando o informador o professor; 4)

quando relacionadas a WISC-III e os sintomas de PHDA, tanto os sintomas de desateno como

os de hiperactividade-impulsividade esto associados com provas verbais da WISC-III; e 5)

segundo os professores existem diferenas de gnero para o ndice de Sintomas do DSM-IV e

para as subescalas que o integram, com valores mais elevados nas raparigas; na perspectiva

dos pais apuramos que existem diferenas de gnero na Subescala de Sintomas de

Desateno, sendo o gnero feminino a pontuar valores mais altos.

Palavras-chave: PHDA; avaliao psicolgica; convergncia pais/professores.


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vii

Abstract

DSM states, that in order to establish the diagnosis of ADHD, some of the changes caused by

the symptoms (inattention, hyperactivity and impulsivity) must occur in two or more settings

(eg, at home and at school) therefore, the use of different information sources (parents and

teachers) is useful and necessary in the diagnostic process. The combined use of rating scales

allows us to evaluate the frequency and intensity of symptoms, providing normative reference

values, which facilitate the diagnosis and monitoring objectively.

The study developed had as main objectives to analyze the convergence of the general

assessment of ADHD among different sources, including from the behavioral assessment

(through the CRS-R to parents and teachers) and cognitive assessment (using the WISC-III) in

children 1st cycle with suspected ADHD. The research sample included a total of 60 children

(42 boys and 18 girls) aged 6 to 10 years followed at CHCB and HAL for suspected ADHD. The

instruments used were the Conners Rating Scales Revised (Long Version) (CRS-R) for parents

and teachers and the Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition (WISC-III).

The main findings/conclusions we obtained were: 1) when considering the subscales and

indices of CRS-R, the correlation between parents and teachers is higher when assessing

externalizing behaviors, 2) when evaluated in signaling the convergence of ADHD symptoms,

it was found that there is concordance when identified symptoms of hyperactivity-impulsivity,

although there is no convergence towards the symptoms of inattention, 3) when associated

the WISC-III and the CRS-R, it is concluded that the Processing Speed Index is best predictor in

the assessment of ADHD, both type Hyperactive/Impulsive and Combined Type, when the

informant is the teacher, 4) when WISC-III and the symptoms of ADHD are associated it was

related, symptoms of inattention and the hyperactivity-impulsivity are associated with tests

of verbal WISC-III, and 5) according to the teachers, there are gender differences for the

Index of Symptoms of DSM-IV subscales, with higher values in girls, from the perspective of

parents we found that there are gender differences in symptoms of inattention subscale, with

the female gender to score higher values.

Key-words: ADHD, psychological evaluation, convergence parents/teachers


viii


ix

Agradecimentos

A presente dissertao de mestrado surge como uma meta final de um percurso pautado

por privaes, sacrifcios, mas tambm por momentos de alegria e satisfao a cada etapa

conquistada. Sendo o produto de um trabalho rduo e constante, devo expressar o meu

sincero agradecimento a todos os que de forma directa ou indirecta, contriburam para a

concretizao de um sonho. Gostaria de exprimir algumas palavras de agradecimento e

profundo reconhecimento, em particular:

Antes de mais, aos meus pais e minha irm, um agradecimento infinito pelo amor,

carinho, apoio e pelos ensinamentos de uma vida que fizeram de mim aquilo que hoje sou;

Aos meus amigos e colegas, por serem companheiros neste caminho longo que parece

demorar sempre mais um pouco a chegar ao fim. Obrigada pelos risos que soubemos dar

quando a ansiedade chega perto, pelo sbio apoio, pelo crescimento, acima de tudo por

estarem sempre l;

Professora Doutora Ema Patrcia Oliveira pela competncia com que orientou esta minha

tese e o tempo que generosamente me dedicou transmitindo-me os melhores e mais teis

ensinamentos, com pacincia, lucidez e confiana. Pelo acesso que me facilitou a uma

pesquisa mais alargada e enriquecedora e pela sua crtica sempre to atempada, como

construtiva;

Doutora Mnica Grancho do CHCB e s Doutoras M Jos Mira e Cristina Correia do HAL,

pela disponibilidade e ajuda na seleco da amostra.

H muito mais a quem agradecer... A todos aqueles que, embora no nomeados, me

brindaram com os seus inestimveis apoios em distintos momentos e pelas suas presenas

afectivas, o meu reconhecido e carinhoso muito obrigado,

Bem-haja!


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xi

ndice

Dedicatria .................................................................................................. iii

Resumo ....................................................................................................... vii

Abstract ...................................................................................................... iii

Agradecimentos ............................................................................................. ix

Lista de Figuras ............................................................................................ xiii

Lista de Tabelas ............................................................................................ xv

Introduo .................................................................................................... 1

Captulo I. Corpo Terico .................................................................................. 3

1. Conceito e caractersticas da PHDA .............................................................. 3

1.1.Evoluo histrica do conceito ............................................................. 3

1.2.Em torno de uma definio ................................................................. 5

1.3.Dimenses essenciais ........................................................................ 6

1.3.1. Dfice de ateno....................................................................6

1.3.2. Hiperactividade.......................................................................7

1.3.3. Impulsividade..........................................................................7

1.4. Modelo de auto-regulao de Barkley .................................................... 8

1.4.1. Processos de inibio comportamental...........................................9

1.4.2. Conceito de auto-regulao segundo Barkley....................................9

1.4.3. Funes executivas na auto-regulao............................................9

1.4.4. Controlo motor......................................................................10

1.4.5. Aplicao do modelo de auto-regulao PHDA...............................13

1.5.Prevalncia da PHDA ........................................................................ 13

1.6.Etiologia da PHDA ........................................................................... 15

1.7.Comorbilidades e Problemas Associados ................................................. 17

1.7.1. Desempenho escolar................................................................18

1.7.2. Desempenho social e comportamental..........................................19

2. Avaliao da PHDA ................................................................................. 21

2.1. Entrevista Diagnstica ..................................................................... 22

2.1.1. Entrevista com os pais e com a criana/adolescente.........................23

2.1.2. Entrevista com o(s) professor(es).................................................24

2.2. Instrumentos de avaliao mais utilizados .............................................. 25

3. Contributos da avaliao comportamental e cognitiva para o diagnstico da PHDA Error!

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3.1. Contributo das Escalas de Conners na avaliao da PHDA ........................... 28

3.2. Contributo das Escalas de Wechsler na avaliao da PHDA .......................... 30

Captulo II. Corpo Emprico ............................................................................... 35


xii

1. Objectivos, hipteses e natureza do estudo ................................................... 35

2. Mtodo ............................................................................................... 36

2.1. Participantes ................................................................................ 36

2.2. Instrumentos ................................................................................ 37

2.3. Procedimentos .............................................................................. 42

3. Resultados ........................................................................................... 42

3.1. Estudo prvio sobre a consistncia interna das CRS-R ................................ 42

3.2. Anlises descritivas ......................................................................... 45

3.2.1. Anlise descritiva dos resultados nas CRS-R....................................45

3.2.2. Anlise descritiva dos resultados na WISC-III...................................50

3.3. Anlises inferenciais ....................................................................... 51

4. Discusso ............................................................................................ 59

Consideraes Finais ....................................................................................... 65

Referncias Bibliogrficas ................................................................................ 65

Anexos........................................................................................................77

Anexo 1: Critrios de Diagnstico para Perturbao de Hiperactividade com Dfice de

Ateno...................................................................................................79

Anexo 2: Pedido de autorizao endereado ao HAL..............................................83

Anexo 3: Consistncia interna por subescala e itens..............................................87


xiii

Lista de Figuras

Figura 1: Caractersticas da PHDA segundo o modelo de auto-regulao de Barkley...........12

Figura 2: Frequncia de sintomas de desateno segundo pais e professores....................48

Figura 3: Frequncia de sintomas de hiperactividade/impulsividade segundo pais e

professores...................................................................................................49


xiv


xv

Lista de Tabelas

Tabela 1: Distribuio da amostra por gnero.........................................................36

Tabela 2: Distribuio da amostra por ano de escolaridade.........................................36

Tabela 3: Distribuio da amostra por instituio....................................................37

Tabela 4: Interpretao dos T-score e percentis das CRS-R.........................................39

Tabela 5: Organizao dos subtestes da WISC-III .....................................................40

Tabela 6: Subtestes que constituem os ndices Factoriais da WISC-III.............................40

Tabela 7: Coeficientes de consistncia interna das subescalas e ndices da CRS-R para pais..43

Tabela 8: Coeficientes de consistncia interna das subescalas e ndices da CRS-R para

professores...................................................................................................44

Tabela 9: Estatstica descritiva por subescala (T-score) das CRS-R.................................45

Tabela 10: Estatstica descritiva por ndice (T-score) das CRS-R....................................46

Tabela 11: Subtipo de PHDA segundo pais e professores, tomando o gnero.....................47

Tabela 12: Estatstica descritiva por subtestes da WISC-III..........................................50

Tabela 13: Estatstica descritiva por QIs e ndices Factoriais da WISC-III..........................50

Tabela 14: Correlaes entre as CRS-R para pais e professores por subescala e ndices........51

Tabela 15: Correlaes entre pais e professores na sinalizao de sintomas de desateno do

DSM-IV........................................................................................................52

Tabela 16: Correlaes entre pais e professores na sinalizao de sintomas de

hiperactividade-impulsividade do DSM-IV...............................................................53

Tabela 17: Correlaes entre as CRS-R e a WISC-III...................................................55

Tabela 18: Correlaes entre a WISC-III e os sintomas de PHDA do DSM-IV.......................57

Tabela 19: Diferenas de gnero para o ndice de Sintomas do DSM-IV na CRS-R dos

professores...................................................................................................58

Tabela 20: Diferenas de gnero para o ndice de Sintomas do DSM-IV na CRS-R dos pais.....59


xvi


1

Introduo

Ele no pra quieto, Est sempre a mexer em tudo, muito agitado e

impulsivo..., Est constantemente desatento..., No consegue terminar uma nica

actividade ou tarefa. Estas so algumas das afirmaes que diariamente os pais e

professores das crianas com Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA)

verbalizam. Outras caractersticas so igualmente apontadas s crianas hiperactivas, tais

como: agitao, irrequietude, preguia, pouca persistncia, imaturidade, irresponsabilidade,

desorganizao, desinibio comportamental, dificuldades no relacionamento social,

dificuldades de aprendizagem, entre outras (Lopes, 2003).

A PHDA , provavelmente, a perturbao da infncia e da adolescncia mais estudada na

actualidade, sendo um termo cada vez mais utilizado na nossa sociedade. Esta banalizao

levou, por seu lado, a uma generalizao desta patologia, o que faz com que qualquer criana

que apresente algumas alteraes comportamentais possa ser, desde logo, rotulada como

uma criana hiperactiva, sem muitas vezes se tentar compreender quais as condies ou

variveis que podem justificar tais comportamentos.

A PHDA pode ser descrita como uma perturbao do comportamento infantil, de base

gentica, em que esto implicados diversos factores neuropsicolgicos, que provocam na

criana alteraes atencionais, impulsividade e uma grande actividade motora. Trata-se de

um problema generalizado de falta de auto-controlo com repercusses no desenvolvimento,

na capacidade de aprendizagem e na adaptao psicossocial (Barkley, 2006; Cardo & Servera-

Barcel, 2005). Segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais 4

Edio (DSM-IV), a PHDA uma perturbao neurodesenvolvimental que resulta de uma

semiologia caracterstica: desateno, hiperactividade e impulsividade, cujos sintomas devem

aparecer antes dos 7 anos de idade e ocorrer em diferentes contextos (em casa e na escola)

(Ortiz-Luna & Tomasini, 2006).

A avaliao das perturbaes desenvolvimentais na infncia uma tarefa muito complexa,

devido diversidade de sintomas observados, que na sua maioria so variantes de estados

evolutivos normais. A estas caractersticas acrescenta-se ainda, o facto de as crianas no

assistirem s consultas sozinhas, sendo acompanhadas pelos pais, encaminhadas por

professores ou outros tcnicos de sade mental. Por estas razes, obter descries vlidas das

diferentes fontes, que fornecem as informaes necessrias sobre o comportamento da

criana e da sua histria de desenvolvimento a chave para o diagnstico da PHDA (Montiel-

Nava & Pea, 2001).

Em geral, os pais e os professores so as melhores fontes de informao na identificao e

sinalizao de sintomas da PHDA, sendo a informao obtida a partir de diversas escalas de

avaliao e entrevistas clnicas. O seu uso combinado permite avaliar a frequncia e a

intensidade dos sintomas com maior exactido, proporcionando valores de referncia


2

normativos, facilitando o diagnstico e o acompanhamento de forma mais objectiva (Campos,

Alecha, Garca, Gamissans & Santacana, 2002; Ortiz-Luna & Acle-Tomasini, 2006).

Contudo, nem sempre existe concordncia relativamente avaliao do comportamento

das crianas e aos principais sintomas. As discrepncias na avaliao em casa e na escola

podem dever-se a vrias razes. A mais bvia que a criana apresente um comportamento

diferente em cada contexto (tratando-se de comprometimento biolgico e enfatizando a

importncia das contingncias ambientais); ou talvez, a capacidade de observao de cada

um dos avaliadores diferente. As diferenas na informao proporcionadas por cada uma

das fontes podem ser interpretadas tambm, como um reflexo da natureza e interaco que

cada um tem com a criana. Talvez, ainda, reflictam necessidades diferentes dos vrios

contextos, que na escola no perturbe e colabore e em casa que cause o menor nmero de

problemas possveis (Cceres & Herrero, 2011).

Por tudo isto, e sendo a PHDA uma perturbao to heterognea, consideramos pertinente

estudar o contributo dos principais informadores, nomeadamente pais e professores, na

avaliao e sinalizao de sintomas, assim como a sua convergncia ou divergncia no que

avaliao diz respeito. Sabendo ainda que a perturbao traz repercusses ao nvel da

capacidade de aprendizagem, pretendemos analisar o contributo da avaliao cognitiva no

diagnstico da problemtica. Desta forma, o objectivo da nossa investigao analisar a

convergncia do diagnstico da PHDA entre diferentes fontes, nomeadamente a partir da

avaliao comportamental (atravs das Conners Rating Scales - Revised para pais e

professores) e da avaliao cognitiva (atravs da Escala de Inteligncia de Wechsler para

crianas 3 edio) em crianas do 1 ciclo com suspeita de PHDA. Em termos meramente

descritivos, pretende-se analisar as mdias obtidas por subescala e ndice das CRS-R e por

subteste, QIs e ndices factoriais da WISC-III; a frequncia de sintomas de PHDA sinalizados

por pais e professores nas CRS-R, e, ainda o subtipo de PHDA segundo pais e professores,

tomando o gnero. Pretende-se, tambm, analisar a convergncia entre as CRS-R para pais e

professores; a convergncia entre pais e professores na sinalizao de sintomas de PHDA; a

convergncia entre as CRS-R e a WISC-III; e, a convergncia entre a WISC-III e os sintomas

para PHDA. Por fim, pretende-se averiguar as diferenas de gnero nas CRS-R para pais e

professores.

A sequncia estrutural desta dissertao constituda por dois captulos. No primeiro

captulo apresentada uma reviso da literatura sobre os principais conceitos e

caractersticas da PHDA, a avaliao da PHDA e os contributos da investigao para o

entendimento da problemtica. Por sua vez, no segundo captulo exposta a componente

emprica desta dissertao onde apresentado o tipo de estudo realizado, o mtodo

(participantes, instrumentos e procedimentos), os resultados obtidos, a discusso dos

resultados com base na literatura terica e as concluses deste estudo. Por ltimo,

apresentam-se as limitaes desta investigao e sugestes para estudos futuros.


3

Captulo I. Corpo Terico

1. Conceito e caractersticas da PHDA

1.1.Evoluo histrica do conceito

Segundo Stewart (1970), o entendimento das actuais dificuldades de definio,

conceptualizao, avaliao e interveno em torno da Perturbao de Hiperactividade com

Dfice de Ateno (PHDA) aporta-nos para o conhecimento da histria da sndrome. Sendo

consensual que Still (1902) foi quem primeiro identificou a problemtica, as primeiras

referncias relativas a crianas agressivas, com dificuldade no controlo de impulsos,

desafiadoras e indisciplinadas, surgiram na Europa no final do sc. XIX. A hiperactividade era

percebida como sintoma dos atrasos mentais, caracterstica de crianas muito instveis, com

falta de ateno e excessiva descoordenao motora (Barkley, 2006).

Em 1902, George Frederic Still definiu a problemtica como um defeito de conduta moral,

referindo-se a estas crianas como portadoras de uma deficincia do controlo moral, baixos

ndices de inibio volitiva e de ateno, agressividade, hiperactividade e, como problemas

associados, a desonestidade, a crueldade, a desobedincia sistemtica e dificuldades de

aprendizagem. Still estava fortemente convicto da origem orgnica do problema, sendo esta

perspectiva durante algum perodo de tempo corroborada por novas investigaes.

Provavelmente as crianas com deficincias do controlo moral de Still, seriam actualmente

diagnosticadas como apresentando uma PHDA, Distrbio de Oposio, Distrbio de Conduta ou

Dificuldades de Aprendizagem (Lopes, 2004).

Em meados do sc. XX, sobretudo nos pases anglo-saxnicos, surge o conceito de Leso

Cerebral Mnima (Barkley, 1997) em consequncia da constatao de que vrias crianas que

tinham sofrido leses cerebrais graves e tinham sobrevivido, assim como aquelas com

traumatismos cranianos e expostas a produtos txicos, apresentarem sintomatologia

semelhante descrita at ento. Tratava-se portanto de uma causa anatmica. Esta

concepo levantou alguma discrdia, e mais tarde veio a considerar-se que, apesar dos

dfices funcionais apresentados, a leso cerebral no era sempre evidente, podendo-se ento

atribuir a sintomatologia presente a um mau funcionamento cerebral (Lopes, 2004). Por esta

razo, o conceito de leso cerebral foi abandonado, e substitudo pelo no menos controverso

conceito de Disfuno Cerebral Mnima (DCM). As caractersticas mais frequentemente

referidas como indiciando a presena de DCM eram: hiperactividade, deficincias perceptivo-

motoras, labilidade emocional, dfices de coordenao motora, distrbios da ateno,

impulsividade, distrbios da memria e pensamento, distrbios especficos da aprendizagem,

distrbios auditivos e de discurso e irregularidades electroencefalogrficas (Clements, 1966).

Com a crescente explorao do tema e devido ao aprofundamento relativamente s causas

directas da perturbao, surge a hiptese de que poderiam agrupar-se diversos factores no

orgnicos, que poderiam desencadear um agravamento da situao e, no raras vezes, serem


4

a nica causa (Rebollo, 1972). Desta forma, o debate que gira em torno da PHDA deixou de se

centrar meramente na etiologia e passou a considerar tambm outros factores presentes, do

ponto de vista semiolgico.

Em consequncia dos problemas e objeces em torno do conceito de DCM, alguns autores

sugerem a substituio desta terminologia por Sndrome Hipercintico Infantil (SHI) (Burks,

1960; Chess, 1960 & Ounstead, 1955). Chess (1960) definiu a criana hiperactiva como

aquela que, ou realiza actividades a uma velocidade superior ao normal, ou est

constantemente em movimento, ou ambos. Esta denominao foi bem aceite e chegou a ser

utilizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e Classificao Internacional de Doenas

(CID 9) (Lopes, 2004). No incio dos anos 70, a definio das caractersticas das crianas com

esta problemtica veio corroborar estas investigaes, onde a hiperactividade a principal

sintomatologia, podendo esta associar-se a outros factores como a falta de ateno, escassa

tolerncia frustrao, impulsividade, distraco e agressividade (Barkley, 2006).

Em meados dos anos 70, assiste-se a uma mudana radical na concepo do distrbio. Os

nveis exagerados de actividade motora deixam de ser considerados como o aspecto central

da problemtica, emergindo o dfice de ateno como a caracterstica que melhor a

definiria. Esta mudana de concepo foi despoletada pelos trabalhos de Virginia Douglas

(1972), considerando que os dfices na manuteno da ateno e a impulsividade so o mago

da problemtica.

A publicao do DSM-III (APA, 1980) representou a apoteose de uma radical alterao na

conceptualizao da hiperactividade. A crescente insistncia ao longo dos anos 70 nos

problemas de ateno das crianas hiperactivas conduziu a Associao de Psiquiatria

Americana considerasse que, sendo o excesso de actividade secundrio em relao aos

problemas de ateno e impulsividade, haveria evidncias para alterar no s os critrios de

diagnstico, mas tambm a prpria denominao da problemtica (Lopes, 2004). Nasce ento

um novo paradigma, que conduz reviso dos conceitos relacionados com a ateno,

enquanto processo cognitivo. Surge desta forma, a denominao de Distrbio de Dfice de

Ateno (DDA). Nesta fase, houve um agrupamento por sintomas: ateno, impulsividade e

hiperactividade.

O DSM-III-R (APA, 1987) trouxe uma reviso importante dos critrios de diagnstico

contidos no DSM-III. Altera a denominao para Perturbao Hiperactiva e Dfice de Ateno

(PHDA) e no que respeita aos critrios de diagnstico, os sintomas so apresentados numa

nica lista, eliminando os agrupamentos de sintomas de desateno, impulsividade e

hiperactividade. Em 1992, atravs do CID-10, encontra-se a designao de Distrbio

Hipercintico da infncia e da adolescncia. De acordo com esta estrutura taxonmica, no

s se reala a hipercinese em detrimento da desateno como se assinala a necessidade de o

despiste ser realizado em mais do que um contexto (Lopes, 2004).

Lucas (1992) refere que esta dificuldade a nvel conceptual se deve s diferentes

perspectivas apresentadas pela OMS e pela APA, assim como a diversos estudos

epidemiolgicos realizados em vrios pases, com resultados contrrios. Com a publicao do


5

DSM-IV (1994), parece comear a existir maior consenso e maior aceitao dos critrios de

diagnstico, sendo consagrada uma nova subdiviso da lista de sintomas: sintomas de

hiperactividade-impulsividade e sintomas de desateno. Destaca-se ainda, a importncia do

despiste ser realizado em contextos estruturados, com particular destaque para a sala de

aula. Desta forma, embora se considere que a desateno, a impulsividade e o excesso de

actividade motora so as caractersticas fundamentais da problemtica, reala-se que sejam

observados por perodos mais ou menos prolongados nos contextos em que frequentemente

ocorrem (sociais, acadmicos ou ocupacionais). Por esta razo, os professores so

considerados observadores particularmente privilegiados das manifestaes da problemtica

(Lopes, 2004).

Continuam, apesar de a PHDA ser aceite como entidade nosolgica, a surgir novos

trabalhos e novas investigaes que podero contribuir para uma nova reviso conceptual,

cooperando para tal diferentes cincias com os seus avanos tecnolgicos.

1.2.Em torno de uma definio

Tomando a actual definio do DSM-IV-TR, a Perturbao de Hiperactividade com Dfice

de Ateno (PHDA) uma perturbao neurodesenvolvimental complexa, de origem biolgica,

caracterizada por um padro persistente de falta de ateno e/ou impulsividade-

hiperactividade, com uma intensidade que mais frequente e grave que o observado

habitualmente nos sujeitos com um nvel semelhante de desenvolvimento (APA, 2002, p.

85). Trata-se de um distrbio psiquitrico que se caracteriza pela presena de desateno,

hiperactividade e impulsividade que exige a manifestao de, pelo menos, seis sintomas de

uma lista de nove de desateno e/ou seis sintomas tambm de uma lista de nove de

hiperactividade-impulsividade, para que o diagnstico seja estabelecido em crianas,

adolescentes ou adultos (cf. Anexo 1). De acordo com este sistema de classificao e

diagnstico, estes sintomas devem manifestar-se antes dos 7 anos, ocorrer em mais do que

um contexto (por exemplo, casa e escola) e ser causa de disfuno clinicamente significativa

em contextos importantes de vida da criana (social, acadmico ou familiar).

Segundo Barkley (2006), a PHDA trata-se de um distrbio do desenvolvimento,

caracterizado por nveis desregulados de ateno, actividade e impulsividade que aparecem

habitualmente no incio da infncia e so de natureza relativamente crnica. As suas causas

podem ser vrias como uma leso neurolgica, dfice sensorial, problema desenvolvimental

mental e perturbao emocional grave. Trata-se de uma perturbao gentica acompanhada

por um metabolismo deficitrio ao nvel dos neurotransmissores, condicionando a actividade

cerebral, a qual comanda o centro de inibio do comportamento, a auto-organizao, o

auto-controlo e a capacidade para inferir o futuro, conduzindo a graves dificuldades no que

se refere gesto eficaz dos aspectos do dia-a-dia.

Podemos assim concluir que, a PHDA uma perturbao de natureza biopsicossocial, isto

, manifesta dimenses de ordem gentica, biolgica, social e vivencial que competem para a


6

sua intensidade. Agitao, irrequietude, desorganizao, imaturidade, relacionamento social

pobre, inconvenincia social, problemas de aprendizagem, irresponsabilidade e falta de

persistncia so algumas das caractersticas apontadas a estas crianas (Lopes, 2004). Uma

vez que a perturbao interfere de modo significativo na rotina diria, dever haver uma

interveno eficaz e adequada assim que apaream os primeiros sintomas.

1.3.Dimenses essenciais

Como j foi referido anteriormente, a PHDA abarca trs sintomas primrios: falta de

ateno, excesso de actividade motora (hiperactividade) e impulsividade. Como sintomas

associados podem destacar-se os distrbios de conduta, dificuldades de aprendizagem,

problemas de relacionamento social, baixo nvel de auto-estima e alteraes emocionais

(Garcia, 2001).

So crianas que costumam ter propenso para sofrer acidentes devido escassa

conscincia do risco que demonstram em situaes de perigo. Apresentam, tambm,

problemas de disciplina por incumprimento ou ultrapassagem das normas estabelecidas. A sua

relao com os adultos caracteriza-se pela desinibio, costumam ter problemas de

relacionamento social e podem ficar isoladas do grupo de pares. De igual forma, podem

mostrar dfices cognitivos, atrasos em aptides motoras e na linguagem. Manifestam

condutas anti-sociais e uma baixa auto-estima (Garcia, 2001).

Convm, antes de mais, esclarecer alguns pontos-chave relativamente aos sintomas

primrios que caracterizam a PHDA:

1.3.1. Dfice de Ateno

A ateno um requisito fundamental para o processo de aprendizagem, devendo ser

selectiva e contnua, isto , orientada para um estmulo relevante de entre outros e manter-

se nele por um perodo de tempo alargado. A ateno de uma criana com esta problemtica

dispersa-se facilmente com estmulos irrelevantes para a tarefa que est a realizar. A criana

tem dificuldade em orientar a sua ateno de acordo com um processo organizado de

prioridades a conceder aos estmulos que o meio lhe vai oferecendo (Parker, 2003).

No sendo a ateno um processo independente, existem variveis que a condicionam,

umas externas ao indivduo (e.g., a intensidade dos estmulos) e outras internas (e.g.,

capacidades e interesses). A ateno caracteriza-se por um processo multidimensional, cujos

principais problemas podem estar relacionados com o alerta, a activao, a selectividade, a

manuteno, o nvel de apreenso, entre outros (Hale & Lewis, 1979 cit. in Lopes, 2004).

Os sintomas que, segundo o DSM-IV-TR, so indicadores de falta de ateno se forem

verificados pelo menos seis deles: 1. No presta ateno suficiente aos pormenores ou

comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades; 2. Tem

dificuldade em manter a ateno em tarefas ou actividades; 3. Parece no ouvir quando se

lhe fala directamente; 4. No segue as instrues e no termina os trabalhos escolares,

encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por


7

incompreenso das instrues); 5. Tem dificuldade em organizar tarefas e actividades; 6.

Evita, sente repugnncia ou est relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um

esforo mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de ndole administrativa); 7. Perde

objectos necessrios as tarefa ou actividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares,

lpis, livros ou ferramentas); 8. Distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes; e 9.

Esquece-se das actividades quotidianas.

Se forem verificados pelo menos seis sintomas de falta de ateno (e menos de seis

sintomas de hiperactividade-impulsividade) estamos perante uma PHDA de tipo

predominantemente Desatento (APA, 2002).

1.3.2. Hiperactividade

O excesso de actividade motora que caracteriza as crianas hiperactivas, e que por sua

marcante presena, deu o nome perturbao, manifesta-se por uma actividade corporal

excessiva e desorganizada, geralmente sem uma finalidade concreta. precisamente a

ausncia de um objectivo nos comportamentos expressos que permite diferenci-la do

excesso de actividade observada no normal desenvolvimento das crianas (Benczik, 2000).

As crianas com PHDA revelam, na sua actividade diria, padres comportamentais em que

a actividade motora acentuada, inadequada e excessiva. Tm dificuldade em permanecer

no seu lugar, mexem-se constantemente, mantm um relacionamento difcil com os colegas e

adultos, no prestam ateno e precipitam as suas respostas, no concluem as tarefas ou

mudam de tarefa constantemente. So crianas inquietas, impacientes e que revelam

impulsividade (Barkley, 2002 cit. in Ramalho, 2009).

De acordo com o DSM-IV-TR, a criana hiperactiva dever apresentar de forma persistente

os seguintes sintomas: 1. Movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est

sentado; 2. Levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja

sentado; 3. Corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo; 4. Tem

dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de cio; 5. Anda ou s

actua como se estivesse ligado a um motor; e 6. Fala em excesso.

1.3.3. Impulsividade

A impulsividade define acima de tudo um tipo de estilo cognitivo, isto , uma forma

especfica de processamento da informao e de realizao cognitiva, influenciando a forma

como o indivduo apreende, armazena e utiliza a informao no seu meio ambiente,

independentemente do contedo especfico dessa informao. De um modo geral, pode

afirmar-se que as crianas impulsivas so referidas como menos pro-sociais, menos

socializadas, menos competentes a lidar com os estmulos agressivos, menos capazes de inibir

os impulsos motores e de adiar a gratificao (Cruz, 1987).

A impulsividade baseia-se na dificuldade em regular a conduta, uma vez que as crianas e

adolescentes passam aco sem reflexo prvia, ou seja, apresentam dificuldade em

reflectir antes de agir, em prever as consequncias das suas aces, em planificar actividades

e em seguir normas estabelecidas, o que traduz uma dificuldade na aceitao das regras


8

sociais estabelecidas e a exigncia da satisfao imediata dos seus desejos, manifestando,

tambm, tendncia para praticar actividades perigosas (Barkley, 2006).

A incapacidade de inibio dos impulsos leva-as tambm a proferir frases socialmente

inadequadas ou interromper a sequncia do discurso dos outros. Por estas razes, a impresso

que fornecem s pessoas que lidam de perto com elas, o de serem crianas imaturas,

irresponsveis, mal-educadas, preguiosas, impertinentes e difceis de aturar

(Cabeleira, 2009).

A criana impulsiva dever apresentar os seguintes sintomas: 1. Precipita as respostas

antes que as perguntas tenham acabado; 2. Tem dificuldade em esperar pela sua vez; e 3.

Interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas

ou jogos).

importante referir que, actualmente, a hiperactividade e a impulsividade j no so

consideradas como entidades isoladas e parte uma da outra. A hiperactividade-

impulsividade um padro de comportamento que tem origem numa dificuldade geral para

inibir o comportamento (Barbosa, Gouveia & Barbosa, 2000). A PHDA de tipo

predominantemente Hiperactivo-Impulsivo dever ser usada se seis (ou mais) sintomas de

hiperactividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de falta de ateno) persistirem

(APA, 2002).

A PHDA de subtipo Misto ou Combinado caracteriza-se tanto pela falta de ateno, como

pela hiperactividade-impulsividade, sendo este o tipo mais frequente. Combina, pelo menos,

seis sintomas de falta de ateno bem como pelo menos 6 sintomas de hiperactividade e/ou

impulsividade (Arcus, 2001). A PHDA de subtipo combinado tem vindo a ser apontada como a

mais comprometedora do funcionamento adaptativo, com maior incidncia de problemas de

relacionamento interpessoal e de comportamento exteriorizado, como sejam a agressividade,

a impulsividade ou a perturbao de oposio e do comportamento (Murphy, Barkley & Bush,

2002; Short, Fairchild, Findling & Manos, 2007). No que respeita aos comportamentos

interiorizados, as diferenas entre os subtipos tendem a extinguir-se quando se controlam

aspectos fundamentais, como as fontes de informao, critrios de identificao, tamanho da

amostra e respectivo poder estatstico para diferenciar grupos, bem como a presena ou

ausncia de comorbilidade com problemticas exteriorizadas (Bayens, Roeyers & Walle, 2006;

Power, Costigan, Eiraldi & Leff, 2004).

1.4. Modelo de auto-regulao de Barkley Sendo Barkley (2006), um dos principais autores a nvel internacional que maior contributo

deu para a explicao e entendimento da problemtica, procuramos neste momento

descrever o modelo que sustenta o surgimento da PHDA tendo como suporte as funes

executivas e consequente auto-regulao do comportamento.

O modelo da auto-regulao uma teoria das funes do lobo pr-frontal ou, neste caso,

do sistema das funes executivas (Barkley, 2006). O modelo baseia-se na anlise das relaes

entre a inibio comportamental, as funes executivas e a auto-regulao (Servera-Barcel,


9

2005). Estes construtos psicolgicos tm a sua base neurolgica no crtex pr-frontal e so

explicados de seguida.

1.4.1. Processos de inibio comportamental

A inibio comportamental inclui trs processos que esto intimamente relacionados entre

si: 1) a capacidade para inibir respostas prepotentes; 2) a capacidade para interromper

padres de resposta habituais e permitir um perodo de latncia na tomada de deciso; e 3) a

capacidade para proteger este perodo de latncia e as respostas auto-dirigidas que ocorrem

nas interrupes decorrentes de eventos e respostas competitivas (controlo de interferncia)

(Barkley, 1997a).

A resposta prepotente aquela associada a processos de reforo imediato. A criana com

PHDA tem especiais problemas em inibir tanto as respostas associadas a reforo positivo

aquelas em que recebe uma recompensa como negativo evita um estmulo ou actividade

desagradvel -. O desenvolvimento da auto-regulao comea tanto com a inibio das

respostas prepotentes como dos padres de resposta habituais, em que a partir de

determinada altura se mostram ineficazes. Quando uma criana capaz de exercer controlo

motor sobre as suas aces, e estabelecer perodos de latncia enquanto avalia a

convenincia de um ou outro comportamento, refora a auto-regulao. O ltimo elemento

da inibio comportamental o controlo de interferncias. No momento em que a criana

capaz de introduzir perodos de latncia para a tomada de decises, especialmente

importante que os proteja de interrupes e interferncias que podem provir tanto de

estmulos ambientais como interioceptivos (Servera-Barcel, 2005).

1.4.2. Conceito de auto-regulao segundo Barkley

Barkley (1997b) define a auto-regulao como qualquer resposta ou cadeia de respostas do

indivduo que altera a probabilidade da ocorrncia de uma resposta que normalmente segue

um evento, e tambm altera a longo prazo a probabilidade das suas consequncias

associadas. Dentre as suas implicaes, importa destacar que a auto-regulao do

comportamento se centra mais no indivduo do que no evento, altera-se a probabilidade de

que ocorra de forma subsequente ao evento, trabalha-se para resultados a longo prazo e

desenvolve-se a capacidade para a organizao temporal das consequncias do

comportamento para adivinhar o futuro (Barkley, 2006). Na verdade, o factor tempo a

chave da auto-regulao; o perodo de latncia entre o estmulo e o comportamento de

responder o espao de aco das funes executivas de controlo (Servera-Barcel, 2005).

1.4.3. Funes executivas na auto-regulao

As funes executivas referem-se quelas aces autodirigidas que o indivduo utiliza para

se auto-regular. As quatro funes executivas do modelo de Barkley so: 1) a memria de

trabalho no-verbal; 2) a memria de trabalho verbal (ou fala internalizada); 3) o auto-

controlo da activao, da motivao e do afecto; e 4) a reconstituio (Servera-Barcel,

2005). Juntos, partilham o mesmo propsito: internalizar comportamentos para antecipar


10

mudanas no futuro, e assim, maximizar a longo prazo benefcios no indivduo. Do ponto de

vista evolutivo, as quatro funes assumem a privatizao (maturao) de padres de

comportamento manifestos: a memria de trabalho no-verbal interioriza as actividades

sensrio-motoras, a memria de trabalho verbal, a fala, o auto-controlo da

activao/motivao/afecto e, finalmente, a reconstituio representa a internalizao do

jogo (Servera-Barcel, 2005).

A organizao do comportamento atravs das funes executivas, segundo Barkley

denomina-se por comportamentos intencionais e intencionalmente destinados a alcanar um

objectivo (Servera-Barcel, 2005). Mais especificamente, estas funes so definidas da

seguinte forma: a memria de trabalho no-verbal a capacidade para manter internamente

representadas as informaes que sero usadas para controlar a emisso de respostas

contingentes a um evento. Representa a percepo encoberta do indivduo voltada para si

mesmo. A memria de trabalho verbal proporciona um meio de reflexo e descrio, pelo

qual, o indivduo, de forma encoberta, rotula, descreve e contempla verbalmente a natureza

de um evento ou situao antes de responder a ele. Refere-se ao processo pelo qual a aco

est ao servio do pensamento atravs da linguagem. Por esta razo, a fala internalizada

seria um dos principais indicadores de que a criana est madura. Por seu lado, a auto-

regulao do afecto/motivao/activao permite modificar, moderar e alterar as nossas

prprias reaces emocionais aos acontecimentos. A capacidade de activar carga emocional

associada memria de trabalho um elemento essencial para a auto-regulao. Por ltimo,

a reconstituio refere-se capacidade da linguagem para representar objectos, aces e

propriedades que existam no meio. Representa dois importantes processos: anlise e sntese.

A anlise significa a capacidade de separar as sequncias comportamentais nas suas unidades

(estratgia de organizao). Essas unidades comportamentais podem ser recombinadas para

criar novos comportamentos e sequncias comportamentais a partir de respostas pr-

aprendidas, num processo chamado de sntese (criao da estratgia) (Barkley, 2008).

O modelo de Barkley enfatiza a compreenso da PHDA atravs do comportamento

encoberto, privado e auto-dirigido, e fornece uma estrutura hierrquica, onde as funes

executivas dependem da inibio comportamental, e a interaco entre ambas d lugar

auto-regulao e ao controlo motor (Barkley, 2006).

1.4.4. Controlo motor

O controlo motor refere-se ao conjunto de comportamentos que so postos em prtica

para alcanar o objectivo num processo de auto-regulao. Obviamente, refere-se

implementao de aces concretas que so necessrias, mas vai mais longe: 1) incorpora o

conceito de fluncia, isto , a capacidade para gerar comportamentos inovadores e

criativos no momento em que so necessrios; e 2) integra o conceito de sintaxe, ou seja, a

capacidade para reconstruir e representar internamente a informao do meio (Servera-

Barcel, 2005).


11

Ambos os conceitos tm uma especial relao com a funo de reconstituio e dotam a

aco do indivduo de flexibilidade necessria para acomodar o seu plano s contingncias

habituais, que ocorrem em qualquer processo comportamental orientado para um objectivo a

longo prazo (Servera-Barcel, 2005).


12

Desinibio Comportamental Desinibio de respostas

preponderantes Incapacidade de mudar padres

habituais Dbil controlo de interferncia

Fraca memria de trabalho (no verbal) - Incapacidade para

reter eventos em mente;

- Incapacidade de actuar sobre os eventos;

- Limitada capacidade de imitao de sequncias complexas;

- Inexistncia da recuperao de eventos e sua previso;

- Auto-conscincia limitada;

- Limitaes no comportamento regido por regras;

- Problemas de organizao temporal.

Atraso na internalizao da fala (memria de trabalho verbal)

- Capacidade reduzida de reflexo;

- Fraca capacidade de resoluo de problemas (auto-questionamento);

- Limitaes no comportamento regido por regras (instruo);

- Menor criao efectiva de regras;

- Limitada compreenso da leitura;

- Atraso no raciocnio moral.

Auto-regulao imatura do afecto,

motivao e activao

- Limitada auto-regulao do afecto;

- Menor perspectiva social/objectividade;

- Pouca motivao para a auto-regulao;

- Pouca auto-regulao da activao ao servio da aco orientada para um objectivo.

Reconstituio lesada - Anlise e sntese

limitada do comportamento;

- Reduzida fluncia verbal e comportamental;

- Menor criatividade e diversidade comportamental orientada para um objectivo;

- Atraso na capacidade de sintetizar comportamentos.

Reduo do controlo motor, da fluncia e da sintaxe

- Desinibio de comportamentos irrelevantes tarefa;

- Limitadas respostas orientadas para um objectivo;

- Diminuda capacidade de persistncia; - Insensibilidade ao feedback; - Inflexibilidade comportamental; - Menor capacidade de retomar tarefas

perante interrupes; - Pobre auto-controlo a partir da

representao interna da informao.

Figura 1: Caractersticas da PHDA segundo o modelo de auto-regulao de Barkley (adaptado de Servera-Barcel, 2005)


13

1.4.5. Aplicao do modelo da auto-regulao PHDA

Exposto o modelo da auto-regulao, importante perceber a aplicao deste modelo

PHDA (cf. Figura 1):

1) Apelando psicopatologia evolutiva da perturbao, os problemas comeariam com um

estado de desinibio comportamental: incapacidade de inibir respostas prepotentes, de

mudar os padres habituais de resposta e um fraco controlo de interferncia;

2) Este estado afectaria o desenvolvimento de determinadas funes cognitivas superiores. A

criana com PHDA apresenta uma fraca memria de trabalho, um atraso e mau

funcionamento da internalizao da fala, uma imaturidade no controlo do afecto,

motivao e activao e uma reconstituio lesada;

3) O padro de PHDA estaria completo com uma reduo na capacidade de controlo motor,

fluncia e sintaxe, noutras palavras, estaramos perante crianas com srias

dificuldades em desenvolver comportamentos orientados para um objectivo, com reduzida

capacidade de persistncia, de controlo comportamental e activao emocional, muito

sensveis ao feedback do processo e resultado, muito afectadas por aspectos irrelevantes

tarefa, pouco organizadas e ainda, menos criativas (Servera-Barcel, 2005).

1.5.Prevalncia da PHDA

As crianas diagnosticadas com PHDA representam uma populao muito heterognea,

manifestando uma grande variao relativamente sintomatologia, idade de diagnstico,

prevalncia dos sintomas em diferentes contextos e na medida em que outras desordens

ocorrem associadas (Barkley, 2006).

De acordo com o DSM-IV, a prevalncia da PHDA estimada em 3-5% entre as crianas em

idade escolar e de 5-10% apresentam esses sintomas em menor nmero continuado, contudo,

interferem e afectam de modo significativo o rendimento escolar. Os dados mostram tambm

que a perturbao mais frequente nos rapazes (80 a 90%) do que nas raparigas (Bretton,

Bergeron, Valla, Berthiaume & Gaudet, 1999). As explicaes apontadas para esta prevalncia

prendem-se com prticas de sociabilizao diferenciadas, por parte dos pais, para rapazes e

raparigas e tambm com o facto de os rapazes parecerem apresentar maior imaturidade,

tratando-se de um factor de vulnerabilidade (Melo, 2003). Contudo, recentemente, o nmero

de raparigas a quem diagnosticada a perturbao tem vindo a aumentar (Quinn, 1997).

Este problema refere-se caracterizao da perturbao no sexo feminino. As dificuldades

surgem, sobretudo, da menor prevalncia neste gnero e, consequentemente, menor

representatividade das amostras que, muitas vezes, so constitudas apenas por meninos

(Seidman, Biederman, Monuteaux, Valera, Doyle & Faraone, 2005). Recentemente, Staller e

Faraone (2006) sustentaram que o sexo feminino estaria subdiagnosticado devido

importncia atribuda aos sintomas de hiperactividade e impulsividade. Realmente, do ponto

de vista comportamental, as meninas parecem apresentar menor prevalncia de

comportamentos exteriorizados e, em particular, da comorbilidade com a perturbao do


14

comportamento. Alguns estudos apontam uma probabilidade 2,2 vezes maior de ocorrncia do

subtipo desatento no sexo feminino (Biedermanet al., 2002 cit. in Staller & Faraone, 2006).

Por sua vez, a predominncia de sintomas de desateno contribui para uma deteco mais

tardia da problemtica, frequentemente aps os 7 anos de idade. No seu conjunto, estes

factores poderiam contribuir para uma representao diminuda do sexo feminino e,

consequentemente, deflacionar os valores de prevalncia (Oliveira & Albuquerque, 2009).

Apesar da plausibilidade desta hiptese, nem todas as investigaes corroboram a maior

incidncia do subtipo desatento nas meninas. Neuman e colaboradores (2005) analisaram uma

amostra de 564 famlias com pares de gmeos entre os 7 e 18 anos, nos quais havia sido

diagnosticada PHDA em pelo menos um deles. O estudo incluiu tambm um grupo de controlo

com 183 famlias. Baseados nos critrios do DSM-IV, os resultados revelaram uma maior

prevalncia do subtipo desatento nos meninos e do subtipo combinado nas meninas, embora

os meninos apresentassem maior severidade na generalidade dos sintomas. Os autores

concluram que o subtipo desatento poderia estar sub-identificado e, consequentemente, sub-

intervencionado nos dois sexos, uma vez que a maioria das amostras composta por meninos

do subtipo combinado (Oliveira & Albuquerque, 2009).

Em conformidade com revises anteriores, na meta-anlise conduzida por Gershon (2002),

as meninas tendem a apresentar maior prevalncia de problemas interiorizados, em

detrimento de problemas exteriorizados. Contudo, uma vez mais, se verifica a necessidade de

contextualizao dos dados. De facto, nas amostras clnicas, os meninos tendem a apresentar

ndices mais elevados de problemas de comportamento, embora, essas diferenas no sejam

consistentes quando se recorre a amostras no-clnicas. Nestas ltimas, pode observar-se

algum efeito da fonte de informao utilizada, com os pais a apontarem ndices semelhantes

de problemas de comportamento em ambos os sexos, e com os professores, em observaes

no contexto escolar, a indicarem uma maior severidade daquele tipo de problemas nos

meninos (Derks, Hudziak & Boomsma, 2007). Outros estudos, porm, no encontraram

diferenas significativas entre os sexos quando compararam contextos ou fontes de

informao (DuPaul, Jitendra, Tresco, Vile Junod, Volpe & Lutze 2006; Graetz, Sawyer,

Baghurst & Ettridge, 2006).

De um modo geral, o esclarecimento dos dados aparece associado necessidade de

controlar questes metodolgicas importantes, como a possibilidade de uma menor incidncia

de comportamentos exteriorizados nas meninas, a maior probabilidade de vis na

identificao das mesmas por pais e professores, o recurso predominante a amostras clnicas

masculinas e do subtipo combinado ou o aprofundamento da comparao de cada um dos

sexos com grupos comrbidos e com grupos clnicos (Derks, Hudziak & Boomsma, 2007; Nvik,

Herbas, Ralston, Dalsgaard, Pereira & Lorenzo, 2006; Seidman, Biederman, Monuteaux,

Valera, Doyle & Faraone, 2005; Staller & Faraone, 2006).


15

No que diz respeito s diferenas de prevalncia nos diferentes subtipos de PHDA, a

percentagem de cerca de 11% para o subtipo Misto, de 16% para o subtipo

predominantemente Desatento e de 24% para o subtipo predominantemente Hiperactivo-

Impulsivo (Cardo & Servera-Barcel, 2005).

1.6.Etiologia da PHDA

As causas da PHDA so variadas e, provavelmente, estaro dependentes de vrios factores,

por isso, na maioria dos casos, torna-se difcil determinar a sua especfica causa. Trata-se de

um distrbio frequente da infncia e que desde cedo objecto de estudo por parte dos

mdicos e psiclogos, contudo, os factores que o originam no foram identificados com

clareza e de forma precisa (Garcia, 2001).

A opinio mais generalizada entre os peritos a de que as condutas hiperactivas so

heterogneas na sua origem, isto , mais do que existir um ou vrios mecanismos

explicativos, h mltiplos factores que interagem, exercendo cada um o seu prprio efeito,

numa actuao conjunta (Garcia, 2001; Lopes, 2004; Miranda, Jarque & Soriano, 1999).

Segundo esta perspectiva, a sintomatologia pode resultar de vrios mecanismos causais, no

existindo uma nica causa aparente para a PHDA (Barkley, 1998).

De entre as vrias causas da PHDA, aquelas que so mais passveis de serem apontadas s

crianas, so de natureza endgena, como a influncia gentica e os factores

neurobiolgicos. sabido que a perturbao est associada a alteraes subtis na estrutura

do funcionamento do crebro. As variveis externas ou exgenas so encaradas como factores

agravantes da perturbao e no como uma causa propriamente dita. Posto isto, a PHDA

parece depender mais de anomalias no desenvolvimento cerebral do que de factores

ambientais (Lopes, 2004).

No que ao factor hereditariedade diz respeito, parece agora mais claro que o que mais

contribui para a gnese da PHDA. As investigaes com mais evidncia, neste campo, foram

as realizadas com gmeos, nas quais se compararam gmeos mono e dizigticos e as que

compararam parentes biolgicos e no biolgicos de crianas adoptadas. Estes estudos

comprovaram o elevado valor atribudo hereditariedade enquanto causa da PHDA (Taylor,

1986).

Goodman e Stevenson foram aqueles que mais se debruaram neste mbito, encontrando

uma relao directa com a hiperactividade em 51% de gmeos monozigticos e 33% entre

gmeos dizigticos (Lopes, 2004).

Verifica-se que a incidncia de PHDA maior em familiares prximos, em geral o pai,

assim como tambm existe maior frequncia em irmos (30-40%) e gmeos idnticos (90%),

estando implcita a base gentica. Falardeau (1999) refere que, de acordo com estudos

realizados, em mais de 95% dos casos a hiperactividade hereditria e que 35% dos pais e 17%

das mes de crianas hiperactivas so igualmente hiperactivas.


16

Ainda relativamente hereditariedade, investigaes na rea da gentica, conseguiram

identificar dois genes, gene transportador e gene receptor de dopamina, muito importantes

para o entendimento da problemtica. Estes genes so aqueles que se pensam ter maior

relao com o aparecimento da PHDA, e so aqueles que at agora tm recebido maior

ateno. Foram descobertas diferenas especficas nestes genes, nas crianas com PHDA, em

comparao com aquelas que no a manifestam. Este facto revela-se de extrema

importncia, uma vez que a dopamina um neurotransmissor importante para as partes do

crebro, que esto intimamente ligados e implicados com a PHDA (Lopes, 2004).

No que respeita ao factor neurobiolgico, historicamente aquele que tem recebido

maior ateno como principal factor etiolgico. A perspectiva mais antiga sustenta-se na

ptica de que uma base orgnica, que estaria na gnese da disfuno cerebral mnima,

poderia surgir desde a gestao, at vrios anos aps o nascimento. As suposies mais

antigas acreditavam que as crianas que manifestavam a perturbao eram portadoras de um

dano cerebral estrutural, que contribua para a dificuldade no controlo da ateno e

comportamento (Barkley, 1998).

O avano tecnolgico ao servio da medicina, nomeadamente a Imagem por Ressonncia

Magntica e a Tomografia por Emisso de Positres, conseguiu trazer alguns progressos neste

campo, nomeadamente na gnese da PHDA. Foram descritas algumas caractersticas orgnicas

e funcionais do crebro que contribuem para o aparecimento da perturbao. Pesquisas

apontam para diferenas significativas e possveis anormalidades nas redes estriatais do

crebro, nas crianas com PHDA. Uma das seces mais estudadas o crtex pr-frontal, que

se pensa estar envolvido na inibio do comportamento e na mediao de reaces a

estmulos exteriores (Lopes, 2004).

Tambm os neurotransmissores, principalmente a dopamina e a norepinefrina esto menos

disponveis em determinadas zonas do crebro. Tal hiptese baseia-se no facto de que a

medicao utilizada em crianas com PHDA, como a ritalina, aumenta a disponibilidade

destes neurotransmissores. Por um lado, devido ao facto de as drogas estimulantes, que se

supe aumentarem a disponibilidade da dopamina no crtex pr-frontal, revelarem uma

considervel eficcia na reduo dos nveis de agitao e de desinibio comportamental; e

por outro lado, porque estudos com animais permitiram verificar experimentalmente o

aumento da disponibilidade da dopamina aps administrao de estimulantes (Lopes, 2004).

Alm disso, a destruio selectiva (atravs de qumicos) em ratos e ces jovens, de zonas do

crebro ricas em dopamina, produziu um aumento considervel da hiperactividade em

animais (Garcia, 2001).

No seu conjunto, estes estudos apontaram para uma deficincia no mecanismo da

dopamina no crebro de sujeitos com PHDA. Contudo, necessrio ser-se cauteloso nas

concluses, uma vez que se tratam de investigaes promissoras, as incertezas so ainda

muitas (Lopes, 2004; Miranda, Jarque & Soriano, 1999).

Segundo Villar e Polaino-Lorente (1994), algumas investigaes apontam para uma relao

entre a capacidade atencional e o nvel de actividade cerebral. Foram detectadas reas do


17

crebro menos activas em pessoas portadoras da problemtica por comparao com pessoas

sem a perturbao, conduzindo suspeita de uma possvel disfuno do lbulo frontal e das

estruturas diencfalo-mesenflicas.

A teoria que colhe maior ateno aquela que considera um distrbio neurobiolgico

hereditrio influncia hereditria que pode alterar o funcionamento cerebral. Na maioria

dos casos, a causa especfica do problema em qualquer criana frequentemente

indetectvel e permanece inexplicada.

Para alm dos factores neurolgicos, biolgicos e genticos tambm a influncia do meio

pr-natal e as complicaes surgidas durante a gravidez tm sido ressaltadas como causas

relacionadas com as problemticas de conduta infantil (Garcia, 2001). Existe uma ampla

tradio, avaliada por numerosas investigaes, que reala a influncia negativa dos partos

prematuros e do baixo peso nascena sobre os problemas de conduta infantil. Para alguns,

as crianas prematuras, com baixo peso nascena, que sofreram de anoxemia durante o

parto ou de infeces neonatais, tm um maior risco de desenvolver problemas

comportamentais e hiperactividade (Miranda et al., 1999; Garcia 2001).

No perodo pr-natal, as variveis que tm suscitado maior interesse entre os

investigadores, devido sua relao com os problemas de conduta observados na infncia,

so o consumo de tabaco, o abuso de lcool e o stress psicolgico na me grvida (Garcia,

2001).

Os vrios estudos realizados puseram em relevo que todas estas complicaes pr e peri

natais no afectam igualmente todas as crianas. Ou seja, a sua influncia no universal

nem determinante, pois embora incidam em determinados aspectos problemticos, como a

inquietude, a falta de ateno, o atraso na maturao, a falta de coordenao motora e as

dificuldades de aprendizagem, o seu efeito no definitivo.

1.7.Comorbilidades e Problemas Associados

As crianas que apresentam PHDA tm uma maior probabilidade de manifestarem outro

tipo de problemas associados com o comportamento, com a aprendizagem ou com o

funcionamento social e emocional (Baptista, 2010). Segundo DuPaul e Stoner (2007) a

desateno, a impulsividade e a hiperactividade actuam como manes no surgimento de

outras dificuldades. Embora estes problemas no se manifestem em todas as crianas com

PHDA, surgem em nmero significativamente mais elevado do que seria de esperar para a

generalidade das crianas, no podendo por esta razo serem menosprezados. Uma vez que

estes problemas constituem um acrscimo de dificuldades nos vrios contextos de vida de

quem tem PHDA, trataremos apenas dos mais problemticos, nomeadamente no que respeita

ao desempenho escolar, social e comportamental.


18

1.7.1.Desempenho escolar

De entre os vrios problemas associados PHDA, as lacunas no domnio cognitivo e

acadmico, so provavelmente aquelas, que tm maior expresso em contexto de sala de

aula. Abarcam dificuldades intelectuais ligeiras; deficincias moderadas ou graves no

funcionamento adaptativo e no desempenho acadmico; e risco acrescido de desenvolvimento

de Dificuldades de Aprendizagem (DA) (Barkley, 2006).

Em tempos, a investigao apontou para o facto das crianas com PHDA apresentarem

desempenhos intelectuais inferiores aos seus pares ou irmos, contudo estudos mais recentes

ressalvam o contrrio (Frazier, Demaree & Youngstrom, 2004). Alguns autores acreditam que

estas divergncias podem estar relacionadas com a coexistncia das DA, quando medido o

Quociente Intelectual (QI). Na perspectiva de Lopes (2004), as crianas com DA podero

apresentar QIs inferiores, pelo facto de haver ausncia de controlo da comorbilidade entre a

PHDA e as DA, o que conduz a que se conjecture que as crianas com PHDA tm desempenhos

intelectuais inferiores mdia. No entanto, mais recentemente, foi avanada outra hiptese,

que aponta as dificuldades na inibio comportamental e nas funes executivas, presentes

em crianas com PHDA, como as responsveis pela eventual relao negativa entre a PHDA e

o QI. Isto verifica-se, porque a avaliao do QI est relacionada com as funes executivas,

nomeadamente com a memria de trabalho, com a internalizao do discurso, e com o

desenvolvimento do pensamento verbal, que no caso destas crianas se manifestam

deficitrios. Desta forma, estima-se que entre 3 a 10% da varincia no QI se deva aos sintomas

da PHDA e no apenas s DA (Barkley, 2006).

Em torno de toda a controvrsia sobre os nveis intelectuais de crianas com PHDA,

interessa salientar que a nvel do seu desempenho acadmico, este significativamente mais

baixo do que as suas capacidades e constitui uma das suas maiores limitaes, com especial

destaque para o nvel de produtividade em contexto escolar e para o grau de dificuldade que

acarretam. Assim, apresentam ndices mais reduzidos de comportamento dedicado tarefa,

durante perodos de instruo e trabalho independentes (Abikoff, Courtney, Szeibel &

Kiplewicz, 1996), o que conduz a que finalizem menos trabalhos, com mais erros de

realizao e a terem menos oportunidades de responder durante a instruo,

comparativamente aos seus colegas (Pfiffner & Barkley, 1998 cit. in DuPaul & Stoner, 2007).

Esta limitao na realizao do trabalho independente pode explicar a associao entre a

PHDA e o desempenho acadmico inferior, dado que 80% das crianas com a perturbao

manifestam tambm problemas de aprendizagem ou de desempenho acadmico (Cantwell &

Baker, 1991). Exibem ainda, risco acrescido para vrios problemas relacionados com

determinadas reas do desempenho, em testes e funcionamento cognitivo, demonstrando

dificuldade com solues e habilidades organizacionais; na linguagem expressiva e na

motricidade fina ou grossa. Estas dificuldades em conjunto ou isoladamente aumentam a

probabilidade de desempenho acadmico inferior (DuPaul & Stoner, 2007).

As DA so um outro problema associado PHDA, e como j referido, alvo de vrios estudos

e muitas controvrsias. As crianas com PHDA parecem mais propensas a ter DA, sendo


19

frequente a coexistncia das duas perturbaes. Para alguns investigadores, a PHDA uma

consequncia das DA e resulta do desinteresse e desmotivao, que os sucessivos insucessos

vo originando nestas crianas no decorrer do percurso escolar (McGree & Share, 1988).

Outros investigadores sustentam a ideia de que se trata de duas perturbaes independentes,

embora considerem que podem aparecer em simultneo no mesmo sujeito. Alegam que as

duas perturbaes so geneticamente independentes: os perfis cognitivos das crianas com

PHDA e DA diferem entre si; e as diferenas encontradas entre crianas com DA e crianas

com PHDA e DA so reduzidas (Shaywitz et al., 1997 cit. in Fonseca, 1998).

Face literatura analisada, verifica-se que h crianas que tm associadas estas duas

perturbaes, pelo que ser importante definir a que diz respeito o conceito de DA, para que

se possa clarificar as suas implicaes em conjunto com a PHDA. Segundo Barkley (2006), a DA

diz respeito a uma discrepncia significativa entre a inteligncia ou habilidade mental e o

desempenho acadmico em determinada rea (matemtica, leitura, ortografia, caligrafia ou

linguagem).

Uma outra dvida colocada pela investigao saber se o aparecimento precoce de DA

pode conduzir PHDA ou vice-versa. Os dados divulgados indicam que a PHDA no conduz,

mais tarde, ao desenvolvimento de DA mas, DA precoces, podem estar associadas ao aumento

dos sintomas de PHDA ao longo do desenvolvimento (McGree & Share, 1988). Contudo, foram

apurados outros resultados com concluses contrrias, ou seja, que dfices de ateno

precoces aumentam o risco de desenvolvimento de dificuldades na leitura, enquanto que

estas ltimas no aumentam o risco para problemas atencionais (Fergusson & Horwood,

1992).

A investigao tem demonstrado que existe uma relao de sobreposio entre as duas

perturbaes, apontando que uma em cada trs ou quatro crianas com PHDA, tem tendncia

a manifestar uma deficincia especfica de aprendizagem e quase 40% das crianas com DA

podero tambm vir a apresentar sintomas significativos de PHDA. Contudo, importante

ressalvar que a maioria das crianas com PHDA no manifesta DA e a maioria das crianas que

apresentam DA, no rene todos os critrios para o diagnstico de PHDA. O mesmo acontece

em relao ao funcionamento intelectual, onde em mdia as crianas com PHDA no se

afastam da populao escolar e muitas delas tambm no apresentam dfices cognitivos

especficos (DuPaul & Stoner, 2007).

1.7.2.Desempenho social e comportamental

J demos relevo aos problemas relacionados com o desempenho acadmico e intelectual,

importa agora que nos centremos nos problemas de comportamento, que acarretam questes

de relacionamento social, de percepo social, de auto-imagem e de integrao social.

importante que nos foquemos neste tpico, uma vez que, por um lado, esta uma das reas

onde os problemas manifestados por crianas com PHDA so mais evidentes, e por outro,

estas questes tm implicaes, ao nvel da sua adaptao em sociedade (Lopes, 2004).


20

Os problemas de relacionamento associados com o comportamento de crianas com PHDA

sucedem do conflito que se estabelece, entre um contexto escolar muito exigente sob o

ponto de vista das regras sociais, e o recurso a comportamentos que so contrrios

sintomatologia apresentada (Kos, Richdaleb & Hayc, 2006). Prova disso so as lacunas

manifestadas no relacionamento com o grupo de pares, com comportamentos disruptivos,

com desobedincia a regras e a figuras de autoridade e com problemas de conduta, como

mentir e roubar (DuPaul & Stoner, 2007). Este tipo de comportamento provm sobretudo dos

sintomas de impulsividade e da excessiva actividade motora, tendo como resultado que estas

crianas sejam descritas por pais, professores e colegas como agressivas e abusivas em

situaes sociais, perturbadoras, dominadoras, inconvenientes e socialmente rejeitadas,

sobretudo se forem rapazes (Lopes, 2004).

Os dfices de desempenho social frequentemente associados PHDA so: as tentativas de

se juntarem a actividades de grupo j em curso, sem respeito pelas regras estabelecidas; a

pobre manuteno de uma conversa, interrompendo frequentemente e no prestando

ateno ao que os outros dizem; a utilizao de solues agressivas para problemas banais; ou

a propenso para perder o controlo face a um conflito ou frustrao em situaes sociais

(DuPaul & Stoner, 2007; Lopes, 2004).

Este quadro deficitrio ao nvel das relaes sociais, estabelece uma ligao negativa

entre as crianas que tm a problemtica, e os seus pares, e explica a dificuldade em iniciar

e manter relaes duradouras de amizade. A explicao para estas dificuldades reside no

facto destas crianas tenderem a apresentar comportamentos controladores, disruptivos e

agressivos. Estes comportamentos so percepcionados pelos seus pares como negativos e

levam a que sejam postos de parte das actividades ou jogos. Na prtica, comeam por se

intrometer nas actividades dos colegas de forma abrupta e ruidosa, sem pedir autorizao,

causando a insatisfao dos mesmos na actividade; depois, dada a dificuldade em manter uma

conversa socialmente correcta, tendem a interromper os outros, no prestando ateno ao

que lhe dizem, e em sequncia, respondem de forma insignificante; por fim, tm tendncia

para resolver os problemas interpessoais agressivamente (Kos, Richdaleb & Hayc, 2006). Este

ltimo factor ilustra a forte ligao existente entre a PHDA e a agressividade fsica, onde se

sublinha uma tendncia vincada para discusses e lutas com os colegas. caracterstica

destas crianas a irritabilidade fcil, o descontrolo, a provocao e a incitao a brigas,

situaes de gesto fcil para a maioria das crianas sem PHDA, mas que na maioria das

vezes, estas crianas agem de forma brusca e violenta (Barkley, 2002; DuPaul & Stoner, 2007;

Kos, Richdaleb & Hayc, 2006; Lopes, 2004).

Todas estas questes so problemticas e acarretam consequncias. Uma delas sem

dvida que, a rejeio de uma criana uma situao que tende a manter-se ao longo do seu

percurso desenvolvimental (Parker & Asher, 1987), e por esta razo, preditiva de

desajustamentos na adolescncia e vida adulta. Para alm de que, a rejeio prolongada

pelos pares, far com que a criana com PHDA se percepcione e percepcione o mundo como


21

negativos, vendo afectados muitos aspectos do seu desenvolvimento moral, social, acadmico

e afectivo (Lopes, 2004).

A forte correlao existente entre a PHDA e a agressividade abarca implicaes

preocupantes a longo prazo (Lopes, 2004). Sabe-se que os problemas de agressividade podem

agravar-se para outro tipo de problemticas, como comportamentos de desafio e oposio,

que no caso desta perturbao, integra o estatuto de comorbilidade, para mais de 65% das

crianas que a manifestam. No raras vezes, estas crianas irritam-se facilmente, chegando

mesmo a agredir verbal ou fisicamente outras crianas, com a agravante destes problemas se

vir a transformar em problemas de conduta (mentir, roubar, lutar, fugir de casa, destruir

propriedade privada, entre outros) que podem afectar cerca de 45% das crianas com PHDA

(Barkley, 2002).

Mais ainda, a elevada prevalncia de comorbilidades assume uma dificuldade acrescida na

investigao da PHDA, uma vez que os dados revelam que a comorbilidade a regra e no a

excepo. Para alm do impacto sobre as manifestaes da perturbao, a comorbilidade co-

loca dificuldades na constituio dos grupos, uma vez que se exige um rigoroso,

frequentemente difcil, diagnstico diferencial. Na reviso levada a cabo por Biederman

(2005), os valores estimados de comorbilidade nas crianas com PHDA so superiores a 60%

para a perturbao de oposio, a 15% para a perturbao do comportamento, a 25% para a

perturbao do humor e da aprendizagem, e aproximam-se dos 30% para as perturbaes da

ansiedade (Oliveira & Albuquerque, 2009).

A elevada comorbilidade na PHDA amplamente investigada. Num estudo levado a cabo

por Souza, Serra, Mattos e Franco (2001), a anlise dos ndices de comorbilidade revelou uma

prevalncia na ordem dos 86%, dos quais 57% se referiam co-ocorrncia de pelo menos duas

perturbaes a par da PHDA. ndices significativos de comorbilidade foram, igualmente,

apresentados por Barkley (1999) ao indicar que 44% dos sujeitos com hiperactividade

apresentaram uma perturbao concomitante, 32% apresentaram duas e 11% apresentaram

pelo menos trs (Decker, McIntosh, Kelly, Nicholls & Dean, 2001). Todos estes dados

salientam um outro aspecto determinante e que se refere possibilidade da comorbilidade

no se cingir a uma nica perturbao, podendo abranger duas ou mais perturbaes

coexistentes (Oliveira & Albuquerque, 2009).

2. Avaliao da PHDA As crianas hiperactivas constituem um grupo muito heterogneo, uma vez que nem todas

manifestam os mesmos sintomas, nem a mesma frequncia e intensidade dos mesmos. Uma

correcta avaliao da perturbao tem de ter isto em conta, da a importncia em adoptar

uma perspectiva multidisciplinar com especialistas de diferentes reas, analisando tambm o

comportamento da criana em variados contextos (Garcia, 2001; Lopes, 2004; Ramalho,

2009).


22

A avaliao cuidadosa de uma criana com suspeita de PHDA necessria frente

popularizao das informaes, nem sempre claras para a populao em geral, e,

principalmente, no meio pedaggico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a

patologia gera dificuldades, uma vez que crianas, adolescentes e pessoas adultas podem

receber, equivocadamente, o rtulo de PHDA, assim como muitos indivduos com esta

patologia podem passar despercebidos e ficar sem tratamento (Graeff & Vaz, 2008).

Ainda que o profissional tenha competncias (experincia clnica, conhecimentos

tericos), o processo de diagnstico da patologia cheio de armadilhas, pois distingue-se de

diagnsticos mais precisos, como aqueles que envolvem problemas fsicos ou at mesmo

outros quadros psicolgicos. A primeira dificuldade a inexistncia de testes fsicos,

neurolgicos ou psicolgicos que possam provar a presena da PHDA numa criana ou num

adolescente. Uma segunda dificuldade que ocorre na avaliao clnica que 80% das crianas

permanecem quietas durante a consulta, no permitindo ao profissional condies para a

identificao dos sintomas da perturbao (Phelan, 2005).

De acordo com Garcia (2001), existe um conjunto de aspectos que esto intrinsecamente

implicados na avaliao da hiperactividade infantil: enfoque multidisciplinar e integrador;

ateno ao nvel do desenvolvimento evolutivo; considerao dos modelos educativos e das

normas de conduta prprios do ambiente familiar e escolar; comparao do comportamento

infantil com o do grupo social de referncia e; informaes de observadores independentes

sobre os comportamentos infantis anmalos.

Idealmente, a avaliao da PHDA compreenderia as seguintes etapas: 1) entrevista com a

criana/adolescente e os pais; 2) exame mdico (se necessrio); 3) preenchimento de

questionrios pelos pais; 4) entrevista com o(s) professor(es); 5) preenchimento de

questionrios pelo(s) professor(es); e 6) observao directa do comportamento nos contextos

de vida do sujeito (Lopes, 2004).

Na prtica, de momento impossvel preencher todos estes requisitos. Em primeiro lugar,

este tipo de perturbao de desenvolvimento muito pouco reconhecido, pelo que so

poucos os profissionais que esto vontade para realizar o diagnstico. Por outro lado, seria

necessrio um trabalho de equipa que, no mnimo, integrasse um psiclogo e um mdico, o

que pouco frequente. E, finalmente, o profissional que avalia raramente tem possibilidades

de fazer observao directa, pelo que a entrevista com os pais e/ou com os professores ganha

uma extraordinria relevncia (Lopes, 2004).

2.1. Entrevista Diagnstica

O diagnstico da PHDA realizado predominantemente atravs de uma minuciosa

investigao clnica da histria do paciente (Barkley, 2006), porm possvel e indicada a

realizao de um abrangente processo, em que possam ser utilizados vrios recursos

instrumentais (entrevistas, escalas, testes psicolgicos). Alm do objectivo central de

determinar a presena ou ausncia da PHDA, a avaliao permite investigar as condies


23

acadmicas, psicolgicas, familiares e sociais para que se possa delinear um plano de

interveno adequado para o tratamento do quadro (Calegaro, 2002).

A primeira questo a ser analisada diz respeito frequncia dos sintomas. Apesar de no

haver consenso sobre esta questo, uma definio possvel que os sintomas devem ocorrer

num nmero maior de vezes do que no ocorrer na situao investigada. A durao dos

sintomas tambm est preenchida por dificuldades, onde a persistncia dos sintomas em

vrios contextos ao longo do tempo deve ser alvo de uma minuciosamente investigao. O

profissional deve estar atento para a possibilidade de que os sintomas sejam fruto de outros

quadros, uma reaco a um factor psicossocial desencadeante, o produto de uma situao

familiar catica ou de um sistema de ensino inadequado (Rohde, Filho, Bentti, Gallois &

Kieling, 2004).

Um outro ponto imprescindvel para uma avaliao adequada envolve a identificao de

quadros associados PHDA. H um grande nmero de comorbilidades associadas

perturbao, de modo que nos possvel afirmar que, em grande parte dos casos, a PHDA no

encontrada na sua forma pura, em que at 65% dos casos encaminhados para tratamento

podem apresentar alguma problemtica associada (Anastopoulos, 1999).

Tendo em considerao os aspectos mencionados, fica evidente a importncia de uma

avaliao abrangente sobre o funcionamento da criana. Para que isto seja possvel, existe

uma gama de tcnicas e instrumentos que podem ser utilizados a fim de enriquecer o

processo avaliativo e diagnstico, como entrevistas clnicas, uso de escalas, testes

psicolgicos e neuropsicolgicos. A multidisciplinaridade de extrema importncia, pois a

troca de informaes entre profissionais de diversas reas, pode ser muito til para um

entendimento mais global de um caso (Graeff & Vaz, 2008).

2.1.1.Entrevista com os pais e com a criana/adolescente

Os pais das crianas so fonte vital de informao, porm a entrevista com eles nem

sempre fcil, pois normalmente comparecem consulta muito desgastados com o

comportamento do seu filho (Phelan, 2005). Nas entrevistas com os pais imprescindvel a

investigao de sintomas como onde, quando, e com que frequncia eles ocorrem. Regra

geral, trazem um relato confivel de sintomas como agressividade, impulsividade,

desateno, oposio e hiperactividade (Martins, Tramontina & Rohde, 2002).

De acordo com Calegaro (2002), importante que a entrevista comos pais abarque vrias

reas: a) preocupaes e queixas principais dos pais (durao, frequncia, incio, oscilaes,

repercusses dos sintomas); b) dados demogrficos sobre a criana e a famlia (idade, data de

nascimento, parto, escola que a criana frequenta, nome dos professores); c)

desenvolvimento (motor, intelectual, acadmico, emocional, social e da linguagem); d)

histria familiar (possveis per

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