Perspectivas da Educação Permanente em Saúde

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros SARRETA, FO. Educao permanente em sade para os trabalhadores do SUS [online]. So Paulo: Editora UNESP; So Paulo: Cultura Acadmica, 2009. 248 p. ISBN 978-85-7983-009-9. Available from SciELO Books .

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Perspectivas da Educao Permanente em Sade

Fernanda de Oliveira Sarreta

4PERSPECTIVAS DA EDUCAO PERMANENTE

EM SADE

A implementao da Poltica de Educao Permanenteem Sade

A implantao da poltica de educao permanente um grande avano, um caminho promissor a curto, mdio e a longo prazo. Ela contribui significati-vamente para a nossa formao pessoal, profissional e tambm para desempe-nharmos bem nosso trabalho dentro do servio de sade. E o que ocorre queem alguns municpios, a educao permanente est truncada, est direcionadapara alguns, o objetivo lev-la para todos. [...] Hoje, sentimos que fomos alijadosdesse processo, [...] porque no houve continuidade, ns tentamos fazer reu-nies peridicas, o pessoal que fez o curso acabou desmotivado por falta de apoioda gesto. (S1)

Eu acho que, nossa... um ganho muito grande. [...] Porque antes, eu sem-pre brinco que treinamento, capacitao, era igual encontro de casais: voc fica-va s final de semana l. Se saa beijando, a ficava lindo! Depois continuavatudo errado de novo. Comeava a brigar. Por qu? Porque uma coisa s, pales-tra, curso, capacitao, treinamento, passou a ser uma coisa de algum que ia louvia uma coisa. Eu acho que importante voc ouvir, mas que de repente noafetava aquela pessoa para qual eu estava falando, ou ela no dava tanta impor-tncia. Ou era assim, alguma coisa que a gente julgava ou que julgavam pra gen-te, e que a gente tinha que fazer, mas que no via uma relao. Por qu? Por queeu t fazendo isso? Entendeu? Isso tem significado pra mim? O que esse caraest falando? Por que eu tenho que seguir o que ele t falando pra mim? Ele nosabe, ele no t l no meu servio pra ver a chateao... Ento, eu acho que aPoltica, ela vem quebrar isso. Eu acredito que a Poltica de Educao Perma-nente [...] um processo que voc constri junto com a pessoa, com o trabalha-

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dor da sade, isso tem sentido pra voc? Porque voc t fazendo isso? D pra serdiferente? Ento, vamos buscar aquilo que voc acha que vai fazer voc se sentirbem no trabalho e voc ter seu trabalho melhor. (S2)

Olha, pra mim contribuiu, sim. Eu aprendi a como lidar mais com o pbli-co, entendeu? Atender mais as necessidades deles (dos usurios). Tentar aten-der melhor, passar pro pessoal daqui de uma maneira mais humana de atender ousurio. E pra mim uma grande satisfao. Porque a gente teve o conhecimen-to maior. (S3)

, que pena que parou, n? No pode parar. O prprio nome fala: perma-nente. Ento, tem que continuar. E por que interrompeu? No , foi interrom-pido. a mesma coisa que eu falei da rede. Se voc corta um fio, ento isso a nodeveria parar, deveria continuar. A gente sempre tem que t reciclando,reciclando talvez seria lixo, material. Mas por que no qualificar o funcionrio?Ele tem que ter uma educao sempre, tem que continuar isso a, no pode pa-rar. uma pena. [...] No do nem satisfao do que tem acontecido, nada. Comot? No tenho notcias. Infelizmente. (S4)

Pode-se observar nas falas dos sujeitos o reconhecimento da implemen-tao da Poltica de Educao Permanente em Sade para a formao e odesenvolvimento dos trabalhadores da sade no contexto do Sistema nicode Sade (SUS). Do mesmo modo, compreendida como uma necessidadepara melhorar as relaes entre os sujeitos envolvidos na sade e ampliar aparticipao dos atores sociais da sade. Portanto, as falas indicam que aPoltica de Educao Permanente em Sade (EPS) tem elementos para apri-morar o processo de trabalho, uma vez que a formao sugerida parte dasnecessidades sentidas pelos sujeitos.

O trnsito das aes de educao na rea da sade, como analisado ante-riormente, resultado do processo histrico-poltico que atravessou do m-bito particular e privado para a responsabilidade social e pblica, determi-nada pela correlao de foras sociais, econmicas, culturais e polticas. essa correlao de foras que constri a poltica pblica, seu modo de orga-nizao, financiamento, gesto e operacionalizao das diretrizes assumi-das. Cabe, ento, desvendar alguns dos avanos e das contradies que per-meiam a temtica aqui tratada.

A compreenso predominante do processo de educao, no contexto bra-sileiro, expressa muitas vezes as ideias e prticas de mercado que no repre-


EDUCAO PERMANENTE EM SADE PARA OS TRABALHADORES DO SUS 171

sentam uma agenda estratgica capaz de refletir as demandas sociais e re-presentaes da complexa estrutura da sociedade. Tornam-se incapazes deir alm dos problemas aparentes e particulares e transcendem para o coleti-vo, no reconhecimento da desigual concentrao de renda, do processo detrabalho, da falta de planejamento urbano, de oportunidades educacionais,ao acesso sade, gua potvel e moradia de qualidade. So esses os eixosestruturantes e norteadores do processo de educao em sade que, dentreoutros, conformam o quadro que constitui a realidade social.

A nfase da educao na sociedade atual a do mercado, o que torna,ento, necessrio esclarecer que educao permanente em sade, no enten-dimento do SUS, refere-se ao processo de ensino-aprendizagem, [...] aaprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar so incorporados aocotidiano das organizaes e do trabalho (Brasil, 2005b, p.12), consideradaum suporte na implementao do SUS, de tal modo que efetive o conceitoampliado de sade. Difere das propostas de transferncia de conhecimen-tos, que aponta as necessidades cada vez mais exigentes de um perfil de tra-balhador polivalente, qualificado ou ainda bem treinado.

Assim, a abrangncia do processo de educao transportado para as ques-tes de sade pode desencadear aes educativas sustentadas nos paradig-mas referenciais da promoo humana. Ento, a educao permanente emsade pode ser uma estratgia para transcender o pensamento tradicional(agente-corpo-hospedeiro), ainda vigente na prtica dos servios de sade,para promover a reflexo das condies materiais de vida e seus laos fecun-dos na sade.

O olhar dirigido construo das polticas de interveno estatal no campoda sade procura no se restringir apenas simples periodizao da prticamdica e dos modelos de organizao dos servios criados, mas identific-los em decorrncia do processo produtivo, como alerta Teixeira (1989). As-sim que se busca sublinhar as relaes contraditrias representadas na lutade classes e na conformao da poltica de sade enquanto interveno esta-tal e, portanto, papel do Estado, conforme analisam Loureno & Bertani(2006).

A Reforma Sanitria brasileira, embora tenha incorporado em seu dis-curso e na legalizada estrutura do setor sade a necessidade da [...] organi-zao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveisde ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de



permanente aperfeioamento de pessoal (artigo 27o, Lei 8080/1990), noconcretizou aes que pudessem propor sua efetivao. Apenas nos ltimosanos a formao em sade reativou o debate acerca do pensar agir do traba-lhador da sade, na tica da educao permanente.

A partir da 12a Conferncia Nacional de Sade (CNS, 2003), a EducaoPermanente em Sade (EPS) passa a ser indicada para a formao e qualifi-cao dos trabalhadores da sade. quando o Ministrio da Sade buscadesenvolver estratgias para consolidar a formao de seus trabalhadores,que at h pouco era espordica por meio de cursos de atualizao, treina-mentos e protocolos, de acordo com a implementao de projetos e progra-mas e recursos especficos, espordicos e pontuais. O trabalho em sade com-ps um dos dez eixos temticos dessa Conferncia, e a EPS vinculou-se naestratgia central da formao, em decorrncia da [...] necessidade de equa-cionar os graves problemas do SUS com destaque para a rea de recursoshumanos e qualidade dos servios, como analisa Bravo (2006, p.103), po-rm com pouco xito. Bravo (2006) aponta a fragilidade das plenrias repre-sentadas pela no aprovao do Relatrio Final.

Na realidade, a atribuio do Estado para a criao de uma poltica para aformao dos trabalhadores do sistema pblico de sade citada desde a 8a

CNS, de 1986 (Brasil, 2004d, p.14), indicando a [...] formao dos profis-sionais de sade integrada ao Sistema de sade, regionalizado e hierarquiza-do. Essa mudana de concepo foi corroborada nas Conferncias Nacio-nais de Sade subsequentes, que foram realizadas, sistematicamente 9a

(1992), 10a (1996), 11a (2000) e 12a (2003) , com todo o sistema legal queregulamenta o processo participatrio e seu funcionamento.

Alis, a questo relativa ao perfil do profissional da sade tem refernciana Constituio Federal de 1988, no art. 200, onde declara que compete gesto do SUS [...] o ordenamento da formao de recursos humanos darea da sade (Brasil, 1988, p.40). A atribuio para a formao de seustrabalhadores indicada tambm na Lei Orgnica da Sade no 8.080, de1990. Desse modo, a educao foi destacada como componente estratgicoda gesto no SUS para promover transformaes efetivas e interferir na for-mao, de modo a superar o modelo atual e aproximar o ensino e os servios,bem como estes realidade dos usurios.

Desse modo, a criao da Poltica de Educao Permanente em Sadecomo estratgia do SUS para a formao e o desenvolvimento dos trabalha-



dores para o setor (Brasil, 2004a) segue os iderios da Reforma Sanitria bra-sileira, na qual o conceito de sade abarca os determinantes sociais e, a partirdessa compreenso, busca alcanar um nvel de qualidade e de humanizaono atendimento. A ao de EPS no trata de capacitao ou treinamento,mas da construo de conhecimentos em uma vinculao horizontal,intersetorial e interdisciplinar. Prioriza a relao ensino-aprendizagem mo-vida pelo debate crtico e discusses das exigncias presentes no cotidianodos servios de sade, o que significa que o ponto de partida so os proble-mas ou a problematizao da realidade concreta.

A educao permanente , nessa abrangncia, uma estratgia poltico-pedaggica e parte do pressuposto da aprendizagem significativa, a apren-dizagem que produz sentido para o sujeito. A aprendizagem significativafaz a interlocuo com os problemas enfrentados na realidade e leva em con-siderao os conhecimentos e as experincias que as pessoas possuem(Bertussi, 2004). A aprendizagem incorporada no cotidiano de trabalho[...] para efetuar as relaes orgnicas entre ensino e as aes e servio, eentre docncia e ateno sade, sendo ampliado na Reforma Sanitria bra-sileira, para as relaes entre formao e gesto setorial, desenvolvimentoinstitucional e controle social em sade (Brasil, 2004, p.6).

Para que a aprendizagem se torne significativa, a construo do conheci-mento passa pela problematizao. Problematizar significa refletir sobredeterminadas situaes, questionando fatos, fenmenos, ideias, compreen-dendo os processos e propondo solues (Brasil, 2005b, p.8). Ao refletirsobre a situao concreta de trabalho, as propostas de solues passam a sermais reais, viveis e, sobretudo, descentralizadas e compartilhadas.

Os processos de formao e qualificao dos trabalhadores da sade de-vem, portanto, se estruturar a partir da problematizao das prticas coti-dianas e dos problemas os ns crticos que impedem a ateno integral ea qualidade do atendimento. Esse processo permite a reflexo do mundo dotrabalho e dos problemas vivenciados na rea da sade, sendo que essas difi-culdades, ou problemas, so objeto da Poltica de EPS.

A respeito da metodologia da problematizao, Berbel (1998) cita o M-todo do Arco, de Charles Maguerez, que segundo ela foi apresentado porBordenave & Pereira em 1982, utilizando-se de um desenho da realidade emuma escala de cinco etapas, quais sejam: observao da realidade social; pon-tos-chave; teorizao; hipteses de soluo e aplicao realidade (prtica).



A autora diz que essa uma alternativa metodolgica utilizada em vrioscursos e que deve ser apropriada pelo Ensino Superior. Esclarece sua opera-cionalizao ao definir o contedo de cada etapa explicando que a primeira,a observao da realidade concreta pelos sujeitos, articula-se a partir de umtema ou unidade de estudo. Os alunos so orientados a olhar atentamente eregistrar de forma sistematizada o que perceberem sobre a parcela da reali-dade em que aquele tema est sendo vivido ou acontecendo, podendo paraisso dirigir-se por questes gerais que ajudem a focalizar e no fugir do tema.Essa fase permite que os alunos vejam a realidade de modo diferente que ohabitual, pois a proposta da metodologia identificar as questes que po-dem ser transformadas em problemas.

Nesse processo, o papel do educador no se restringe a depositar o seuentendimento a respeito do que foi observado, mas especialmente o de dis-cutir com o grupo as constataes efetuadas. Assim, possvel que seja elei-to um problema ou mais, mas importante que todos tenham cincia e envol-vimento com o que foi eleito para estudo e discusso. Berbel (1998) sugere adiviso dos discentes em pequenos grupos para facilitar a discusso e a reda-o da questo a ser problematizada e enfatiza o papel do educador na con-duo dessa etapa, que ser a base para as demais.

A prxima etapa, segunda fase, a classificao dos pontos-chave. Nessemomento, importante fazer uso da interrogao, ou seja, procurar a causados problemas elencados na fase anterior. A busca das respostas deve consi-derar a complexidade e a determinao social dos problemas e a sua interfe-rncia na sade. A metodologia prev que os prprios alunos procurem com-preender a relao dos aspectos, nem sempre diretos, [...] mas que interferemna existncia daquele problema em estudo. Tal complexidade sugere um es-tudo mais atento, criterioso, crtico e abrangente do problema, em busca desua soluo (Berbel, 1998, p.144). Como se pode perceber, uma fase depen-de da outra. Em um primeiro momento, elaborado o problema e, em segui-da, busca-se refletir sobre este e sobre as suas causas em um contexto maisamplo. Aps essa etapa, o grupo deve fazer uma sntese daqueles pontos queacreditam ser essenciais para aprofundar a reflexo sobre os problemasprioritrios a serem trabalhados na prxima etapa. Aps esse delineamentoproposto, os alunos so estimulados a pesquis-los terica e empiricamente.Na sequncia, direciona-se para a fase das hipteses de soluo, [...] cons-trudas aps o estudo, como fruto da compreenso profunda que se obteve



sobre o problema, investigando-o de todos os ngulos possveis, esclareceBerbel (1998, p.144).

O exerccio cognitivo acerca dos problemas e suas possveis solues de-sembocam na quinta fase, a da aplicao realidade, prtica. nessa fase,que as decises tomadas devem ser executadas ou encaminhadas, comple-tando a proposta do Arco de Maguerez, pois tem o sentido especial de [...]levar os alunos a exercitarem a cadeia dialtica de ao-reflexo-ao, oudito de outra maneira, a relao prtica-teoria-prtica, tendo como ponto departida e de chegada do processo de ensino e aprendizagem, a realidade so-cial (Berbel, 1998, p.144).

Evidencia-se aqui que a implementao da poltica de EPS privilegiou autilizao da problematizao enquanto metodologia eminentemente parti-cipativa, considerada inclusiva ao trabalho de campo, implicando no envol-vimento pr-ativo de todos os atores sociais (Berbel, 1998; Cyrino & Toralles-Pereira, 2004). Essa estratgia, ao ser construda a partir da realidadepercebida no dia a dia dos trabalhadores da sade, tornaria possvel o respei-to a seus anseios, necessidades e carncias, debatidos no coletivo, como oproposto na formao dos trabalhadores da locorregio objeto deste estudo.A nfase nessa metodologia salienta a contribuio das diferentes prticasna rea da sade, possibilita aos sujeitos interagir com o meio com vistas sua preparao para a tomada de conscincia de seu mundo. Ela tem a fina-lidade de propiciar a atuao intencional no real e transform-lo, semprepara melhor, para um mundo e uma sociedade que permitam uma vida maisdigna para o prprio homem, como reflete Berbel (1998, p.145).

Importa lembrar que Freire (1978) j havia problematizado a questo daeducao ao situar o carter acrtico, autoritrio e seletivo da educao. Pos-teriormente, com a publicao da Pedagogia do Oprimido1, reforou o pontode vista metodolgico da educao libertadora e humanista, a qual deve par-tir de um processo educativo baseado no dilogo e na participao. Para oautor, o importante nesse processo que os homens se reconheam comosujeitos de seu pensar, buscando dialogicamente seu pensar e sua viso do

1 Pedagogia do Oprimido, humanista e libertadora, tem dois momentos distintos. O primeiro,em que os oprimidos vo desvelando o mundo da opresso e comprometendo-se na prxiscom sua transformao; o segundo, em que, transformada essa realidade, esta pedagogia dei-xa de ser do oprimido e passa a ser a pedagogia dos homens em processo de permanentelibertao (Freire, 1978, p.41).



mundo. Freire (1978) questiona tambm se possvel praticar uma educa-o dialgica, uma vez que a educao problematizadora dialogar sobre anegao do prprio dilogo, onde tanto o educador como o educando tor-nam-se sujeitos do processo.

A problematizao, para Freire (1978, p.126), a [...] identificao da-quelas situaes-limites que esto no cerne das contradies da sociedade eque muitas vezes se afiguram aos homens como barreiras insuperveis. ,em si, a atitude de compreender e transformar essas situaes-limites emum novo contedo da educao, para super-las. O objetivo da educaoproblematizadora, como orienta Freire (1978, p.126), dar rapidez ultra-passagem da conscincia real para a conscincia possvel, como de ex-presso e de criatividade, procurando o melhor caminho que possibilite exer-cer seu papel de sujeito do conhecimento no processo de sua aprendizagem.

Expressando de outra maneira, na sade, a educao problematizadoratem como objetivo contribuir na relao entre os sujeitos, de uma posturadialgica, de intercmbio de informaes e de experincias, para o reconhe-cimento da existncia dos saberes distintos, dando um sentido de totalidadee integralidade ao trabalho. As contribuies da prtica so, portanto,problematizadas e configuram-se uma forma de estimular o debate e a teori-zao, em uma relao de constante dilogo educador-educando. Essa ex-plorao temtica deve acontecer em um espao de negao e reafirmao,extrapolando os contedos formais j cristalizados no modo de ensino tradi-cional, transcendendo para a reflexo, construindo o patamar da realidadepensada e levando s proposies de novas intervenes.

No se trata de um exerccio de estmulo de criatividade para a resoluode problemas imediatos, mas de provocao de questionamentos reflexivossobre as aes e atitudes profissionais cotidianas. Educador e educando veem-se como sujeitos polticos, histricos e culturais diante do processo de trans-formao da realidade que se mostra insatisfatria no atendimento da reada sade. importante ter em mente que esse processo educao perma-nente no se finda com um curso, e tampouco se conclui por meio da rela-o aluno-professor-sala de aula, ele apenas se inicia.

Reafirma-se que a EPS deve se estruturar a partir de elementos concretosda realidade vivenciada e por meio da troca de experincias cotidianas dosatores envolvidos. Destina-se a estimular a construo de novos saberes eprticas, ou seja, no se trata de criar cursos no qual um professor ou um



coordenador detm conhecimentos e deposita-os nos participantes. Versa,isso sim, da promoo de um processo pedaggico realizado na interlocuoe interao do assunto com a realidade, ou da teoria com a prtica, constante-mente renovado. Assim, os projetos e as aes de EPS devem traduzir asnecessidades e as diferenas locorregionais, no paradigma da promoo dasade, e no do ponto de vista da doena. Devem ser compreendidos comoum processo, e no apenas como uma capacitao, visto que envolvem atitu-des e habilidades para desenvolver esse contexto dentro do sistema de sade.

A EPS valoriza a aprendizagem no trabalho, portanto, torna-se necess-ria a articulao permanente do quadriltero do SUS trabalhadores, usu-rios, formadores e gestores , para construir compromissos com a transfor-mao do modelo assistencial, com o objetivo de desenvolver a educaopara uma atuao crtica e reflexiva visando integralidade da ateno. Parafortalecer essa concepo, a participao dos diversos atores sociais funda-mental, principalmente para a participao dos trabalhadores da sade, porestarem diretamente envolvidos com as atividades da prtica profissional,partindo dos problemas e das necessidades vivenciadas no cotidiano na bus-ca de melhores solues para as dificuldades encontradas.

O modelo que se pretende superar entende a educao como um elemen-to funcional, indo alm dos cursos e treinamentos isolados e voltados paraproblemas imediatos dos servios. O grande desafio colocado superar essatradio.

Na nova concepo, a se construir, o alcance das mudanas desejadas supeum processo interativo e participativo nas relaes cotidianas, principalmentequando marcadas por compromissos ticos, com o melhor acolhimento da po-pulao e com a promoo da autonomia dos usurios (Brasil, 2005a, p.43).

O grande diferencial da proposta a construo coletiva de novas estra-tgias de trabalho comprometidas com os princpios e as diretrizes do SUS ecom as necessidades de cada regio mediante a problematizao das prticascotidianas, visando recuperar as aes e desenvolver a autonomia e a partici-pao ativa.

Para a operacionalizao do processo, e buscando dar respostas a essesproblemas, o Ministrio da Sade criou em sua estrutura a Secretaria deGesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES), que integra o De-



partamento de Gesto da Educao na Sade (Deges) e o Departamento deGesto e da Regulao do Trabalho em Sade (Degerts). Portanto, com acriao da SGTES, o Ministrio da Sade assumiu seu papel de gestor fede-ral do SUS no tocante gesto do trabalho e da educao na sade, compe-tindo ao Deges a responsabilidade pela proposio, incentivo, acompanha-mento e elaborao de polticas, em mbito nacional, nas trs esferas degoverno.

Em 2003, o Ministrio da Sade, por meio do Deges, apresentou e apro-vou, junto ao Conselho Nacional de Sade (CNS), a Poltica de Formao eDesenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente emsade e a estratgia de Polos ou rodas de Educao Permanente em Sade,como instncias locorregionais e interinstitucionais para gesto da educaopermanente (Brasil, 2003a).

O trabalho desenvolvido, conjuntamente com instituies e rgos re-presentativos da rea da sade, mantm, como informa o Ministrio da Sa-de (Brasil, 2005), a interlocuo permanente com o Conselho Nacional deSade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass), Con-selho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), ConselhosProfissionais e Associaes de Ensino.

A parceria com o Ministrio da Educao foi estabelecida para pensar otipo de profissional desejado na rea da sade e articular as iniciativas deformao e mudanas nos currculos dos cursos e nas prticas profissionais,tendo como objetivo uma formao com perfil que atenda s necessidadesdo sistema e esteja comprometido com a proposta atual.

As aes e estratgias previstas na Poltica envolvem as 16 profisses dasade, reconhecidas pelo Conselho Nacional de Sade (Brasil, 2005c): bio-logia, biomedicina, educao fsica, enfermagem, farmcia, fisioterapia,fonoaudiologia, medicina, medicina veterinria, nutrio, odontologia, psi-cologia, terapia ocupacional e servio social; acrescidas de administraohospitalar e sade coletiva (administrao de sistemas e servios de sade).O mais inovador que a ateno sai do foco das profisses tradicionais darea, a medicina e a enfermagem, e se amplia para todas as que compem osservios de sade no SUS. Esse aspecto refora ainda a interdisciplinaridadee a intersetorialidade.

Desde sua criao, o SUS tem enfrentado problemas que envolvem o aces-so e a qualidade do atendimento prestado e comprometem o modelo de aten-



o proposto e sua legitimidade. Como caminhos possveis, o Ministrio daSade tem promovido o desenvolvimento de mtodos de articulao de aes,saberes e prticas para potencializar a ateno integral, resolutiva ehumanizada. A formulao de uma poltica pblica apresentada pelo Mi-nistrio da Sade para a educao dos profissionais est, dessa maneira, apoi-ada nos princpios e diretrizes do SUS.

Nessa referncia, a Poltica de EPS surge como estratgia para a forma-o profissional, visando superar as deficincias e limitaes na formaodos trabalhadores da sade. Arquitetada como estratgia do SUS, a Polticaconsagra a inteno de consolidar a Reforma Sanitria como resultado dereivindicaes coletivas, de instituies e rgos representativos da sadepblica. Tem como objetivo central a transformao das prticas de sade,das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, para que se-jam estruturadas a partir do prprio processo de trabalho. A qualificao daateno sade, das organizaes e dos servios, dos processos formativos edas prticas pedaggicas visa adequar as necessidades e dificuldades do sis-tema pblico de sade.

De acordo com a Poltica, a integralidade do atendimento a refernciacentral para orientar as aes de sade voltadas, ao mesmo tempo, ao indiv-duo, famlia e comunidade, em grau de complexidade crescente e nosaspectos preventivo, curativo e de promoo. Sua implementao precisa,portanto, estar articulada aos princpios da intersetorialidade e com equipesmultiprofissionais, para romper a formao fragmentada e reafirmar os prin-cpios do SUS.

O caminho adotado pelo Ministrio da Sade para implementar a Polti-ca de EPS no Pas foi a constituio dos Polos de Educao Permanente emSade, como instncia interinstitucional e locorregional ou rodas articula-o interinstitucional e locorregional para a gesto colegiada da EPS, coma funo de identificar e reconhecer as necessidades de sade da regio etraduzir em uma perspectiva de educao permanente em sade. O Polotem como funo principal articular e integrar o quadriltero do SUS,2 cons-truir uma roda no SUS para identificar os problemas, as prioridades e asalternativas de formao e de desenvolvimento dos trabalhadores, e progra-

2 O conceito de quadriltero da formao envolve as instncias: ensino, gesto, ateno e con-trole social (Ceccim & Feuerwerker, 2004).



mar processos de mudanas que atendam s necessidades dos servios, po-dendo, assim, superar o poder hegemnico na sade.

Os Polos devem ter carter autnomo e a gesto deve ser exercida de formacolegiada, democrtica e participativa, com a incluso das estruturas regionais emunicipais de gesto do SUS, das instncias de ensino mdio e superior (univer-sidades e escolas tcnicas), das secretarias estaduais, municipais e instnciasdistritais de Sade e de Educao. O controle social deve participar da definiode diretrizes de sua gesto e fiscalizar as atividades dos Polos, por meio dos Con-selhos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade e de Educao (Brasil, 2004B,p.126).

Assim, as rodas devem se efetivar por meio da gesto colegiada, da parti-cipao ativa dos gestores estaduais e municipais da sade e da educao,devendo favorecer a aproximao dos atores sociais do SUS que podem com-por os Polos. So eles: instituies de ensino, cursos na rea da sade, esco-las e/ou centros formadores, ncleos de sade coletiva, hospitais de ensino eservios de sade, estudantes, trabalhadores, conselhos municipais e esta-duais e movimentos sociais ligados gesto das polticas pblicas de sade(Brasil, 2004a). Alm da caracterstica de integrao interinstitucional, edu-cao e trabalho, formao e interveno na realidade, os Polos [...] so res-ponsveis, tambm, pela articulao e gesto da insero de docentes e estu-dantes nos cenrios das prticas dos servios de sade. a partir deles que sedefiniro as exigncias de aprendizagem (Brasil, 2005a, p.1).

A EPS destina-se transformao do modelo de ateno, fortalecendo apromoo e a preveno em sade, para que a ateno integral seja a refern-cia do trabalho visando autonomia dos sujeitos na produo da sade. Paratanto, conforme analisa Bertani et al.(2008), busca a formao de um profis-sional crtico, criativo, com capacidade para aprender a aprender, e queconsidere a realidade social para oferecer atendimento tico, humanizado ede qualidade, contribuindo para a qualidade do atendimento.

Como eixos norteadores para esses processos de mudana, a Poltica apre-senta a articulao do quadriltero do SUS: ensino-servio-gesto-controlesocial. Ceccim & Feuerwerker (2004, p.5) esclarecem que a importncia doquadriltero da formao (grifo dos autores) tem-se pela relevncia da in-tegrao, podendo ser uma experincia inovadora com a finalidade de apro-ximar a formao dos trabalhadores das reais necessidades de sade. Os auto-



res refletem que compete tanto ao SUS quanto s instituies formadoras[...] coletar, sistematizar, analisar e interpretar permanentemente informa-es da realidade, problematizar o trabalho e as organizaes de sade e deensino, e construir significados e prticas com orientao social [...] (Ceccim& Feuerwerker, 2004, p.5).

A articulao do quadriltero do SUS indica um processo de alargamen-to de parcerias que ampliem a corresponsabilidade social, a troca de expe-rincias, o reconhecimento das prticas desenvolvidas nos servios de sa-de, entre outras aes que aproximem e estimulem a participao ativa dosatores sociais da sade. So reconhecidos como atores sociais os cidados, asinstituies e os grupos sociais envolvidos na sade [...] que participam,organizadamente, da formulao, da gesto, planejamento e monitoramen-to e controle social do SUS, interferindo tcnica, poltica ou eticamente noprocesso participativo (Brasil, 2006b, p.38).

Dessa perspectiva, a formao na rea da sade deve considerar no ape-nas as exigncias dos postos de trabalho do setor sade, que seguem as orien-taes do mercado e que exigem cada vez mais um trabalhador treinado epreparado para a produo e reproduo do capital. O trabalho na sade,como alertam Ceccim & Feuerwerker (2004, p.7), [...] um trabalho deescuta, em que a interao entre profissional de sade e usurio determi-nante da qualidade da resposta assistencial. A rea da sade requer educa-o permanente, uma vez que a incorporao de novidade tecnolgica premente e constante, e novos processos decisrios repercutem na concreti-zao da responsabilidade tecnocientfica, social e tica do cuidado, do tra-tamento ou do acompanhamento em sade.

As diretrizes indicadas para operacionalizar esse processo compreendema identificao de necessidades e de possibilidades para desenvolver a for-mao dos trabalhadores da sade e a capacidade resolutiva dos servios.Envolve, na mesma amplitude, o desenvolvimento da educao popular comampliao da gesto social sobre as polticas pblicas, reconhecendo as ne-cessidades de sade de cada regio e traduzindo-as na perspectiva de educa-o permanente.

Nessa perspectiva, a lgica da Poltica de EPS descentralizadora, as-cendente e transdisciplinar, visando ao desenvolvimento da autonomia daspessoas, descentralizao da gesto, participao e mudana do modelode assistencial centrado na doena e nos procedimentos fragmentados que



valorizam as especialidades. Prope a ruptura do sistema verticalizado nasade, em que alguns detm o saber e o poder, para trabalhar com um con-junto articulado de servios bsicos, de especialidades e hospitalares, em quetodas as aes de sade devem ser prestadas reconhecendo as necessidadesdas pessoas envolvidas (Brasil, 2004a).

Cabe aos atores do SUS diretamente envolvidos com as aes de assis-tncia realiz-las de forma integrada e humanizada, considerando as subje-tividades, acolhendo as necessidades dos usurios para dentro dos serviosde sade e respeitando sua histria de vida, seus sentimentos, incertezas,conflitos e medos. A equipe de sade, ao estabelecer uma relao horizontalcom a populao, permite que esta participe de todo o processo que envolveseu tratamento. Esse paradigma desenvolve a capacidade crtica de reinventaro trabalho e encontrar a melhor soluo para os problemas apresentados. Ousurio no fica passivo, sendo reconhecido enquanto sujeito que pensa, agee responsvel por todos os seus atos, e tambm participa com a equipe desade de todas as decises que envolvem sua vida.

Um processo de educao permanente profundamente democrtico,como assinala a Opas (Rovere, 1994), pois implica comear a aprender aperguntar, e no a estabelecer respostas prontas. um processo que s podese sustentar sobre a base de um trabalhador que sujeito de seu processo detrabalho, ainda que isto contradiga a cultura dominante dos servios de sa-de. Por isso, a EPS demanda organizaes mais democrticas e a construode espaos que possibilitem a reflexo.

Entretanto, exercitar esse processo na sade um desafio para os atoressociais do SUS na construo de relaes que busquem a ruptura com asprticas conservadoras e autoritrias. fundamental a construo de dispo-sitivos institucionais que estimulem a disponibilidade para estabelecer es-truturas mais democrticas e participativas. quando a educao (popular)em sade um caminho para trabalhar a decodificao dos conceitos com apopulao, facilitar a conversa, o dilogo com a apropriao popular dos ter-mos tcnicos para a populao. Do mesmo modo, a equipe de sade devevalorizar as potencialidades e habilidades que a populao tem na vida pes-soal, que no so tcnicas, e podem ser trazidas para as unidades e servios eenriquecer o trabalho, para melhorar a condio da prpria sade.

A valorizao dessas competncias quebra a rigidez que existe nessa reae coloca em evidncia os valores e princpios ticos que devem fundamentar



o trabalho na sade. O exerccio da liberdade e o desenvolvimento da auto-nomia na relao da populao com a equipe de sade colocam o usurio emevidncia e reconhecem seu direito de escolha e de opo. Humanizam arelao em sade, resgatam o respeito vida humana e, principalmente, orespeito pessoa como ser integral.

Dessa maneira, na anlise dos processos de trabalho na sade na pers-pectiva totalizante, so considerados os determinantes tcnicos, operacio-nais e organizacionais, mas tambm os determinantes de carter econmi-cos e produtivos, fsicos e ambientais, histricos e sociais, culturais e polticos.A construo do saber realmente significativo implica uma reflexo sobre acompetncia em uma dimenso humana e social, isto , para alm de umacaracterstica prpria do sujeito ou abstrato.

Para completar o pensamento proposto, cabem aqui as palavras de Freire(1978, p.127), que orienta a comunicao no como mero instrumento desociabilidade, mas como instrumento de trabalho que conduz a socializa-o: No no silncio que os homens se fazem, mas na palavra, no traba-lho, na ao-reflexo. Mas, se dizer a palavra verdadeira, que trabalho, que prxis, transformar o mundo, dizer a palavra no privilgio de algunshomens, mas direito de todos os homens.

Os desafios para a formao na locorregio de Franca/SP

Ns fomos motivados a participar desse processo educativo. [...] mas ficoucentrado em alguns funcionrios, e isso tem prejudicado. Fica sempre centradoem algumas pessoas. Ento, eu acredito que o grande desmotivador que faltouapoio da gesto, porque a dificuldade vai ser comum, a gente vai ter que enfren-tar dificuldades e obstculos. E eu acredito que tem que ter engajamento nessaparte do gestor tambm. [...] Se no tiver, dificulta. Pode acontecer, mas desen-volve muito lentamente. (S1)

Quando eu fui chamada pra participar daquele processo de facilitadores, deser um facilitador, eu no tinha a mnima noo do que se tratava, entendeu?[...] Mas ele (gestor) tambm no sabia nada, no entendia nada. [...] Como eusempre fui uma pessoa que gosta de trabalhar na sade pblica, eu me interessei[...]. Ento, eu achei que nesse sentido foi meio perdido, porque indicaram umpessoal que nem conhecia o processo e o objetivo do curso. Eu achei que se per-



deu muito da proposta do Ministrio por conta disso. E por qu? Porque forampessoas que no tinham nada a ver com o trabalho, com o servio, tinha gente lque hoje nem est mais no servio pblico. [...] Eu acho que tinha que aconteceruma mobilizao, municipal, regional, comear a falar disso nas Secretarias,mobilizar nas Regionais de Sade, trazer esses profissionais pra saber um poucomais dessa proposta, pra depois levar para um curso de formao. [...] Eu notive muito contato com outras Regionais, mas o que percebi, por exemplo, Ara-raquara, eu achei que j estava muito mais articulada nesse processo, porque aspessoas que foram l participar desse Curso de Formao, elas j faziam partedo Polo, que eram as rodas de discusses. Ento l foram pessoas que j estavamengajados com essa proposta. Franca, eu senti que ningum estava engajado comnada, que nem estava acontecendo muito bem essa questo do Polo, eu nemconhecia, nunca tinha ido numa reunio do Polo. [...] Chamaram pessoas queno tinha nada a ver, por isso a proposta era formar sete mil facilitadores, e con-seguiram apenas trs mil. Acredito que... como no meu grupo, foram pessoas[...] que nem estavam a, no eram profissionais de carreira, estavam l comoprovisrio, e foram nesse processo, eu acho que isso falhou. Porque realmentequem ficou e quem terminou foram as pessoas que estavam j engajadas no pro-cesso de trabalho, nessa proposta, e que identificaram com a proposta. Isso po-deria ser diferente, rever esses conceitos de chamar as pessoas que esto maisarticuladas com essa proposta. (S2)

Quando fui chamada pra participar, eu nem sabia o qu que era. Eles expli-caram que era treinamento que a gente ia fazer. Que era sobre atendimento, amelhoria no atendimento, e a gente foi assim, sem saber realmente o que eramesmo. [...] Eu achei que a maioria estava l realmente sem saber o que era. Masfoi bom. Eu gostei. [...] , a gente tentou participar, o mximo. [...] Penso as-sim, eu acho que no teve uma continuidade, no ? No teve mais cursos praformao de outros profissionais, isso que eu acho. [...] Sinceramente eu no seipor que no. No sei se eles acharam que no tenham alcanado o objetivo, ou sefoi realmente cortado pelo SUS. [...] No fui mais convidada pra nenhuma reu-nio. [...] Pelo menos no chegou at mim. (S3)

Porque muita gente entrou pensando que era um congresso [...]. , l em Ser-ra Negra, ficar 3 dias e pronto. [...] Ento, eu acho que muita gente entrou nessaachando que era mais um cursinho: vou l, fao presena e vou embora. Eu sa-bia que no era, que era um curso, que era um estudo a distncia. [...] Eu fuiorientada. Eu j sabia disso. Se eu ia fazer mesmo, continuar, era outros qui-nhentos. Mas eu, igual eu te falei, eu vou at o fim, eu no gosto de comear eparar. E os outros? Eu acho que parou por falta de tempo mesmo. [...] Muito



longo, foi uma coisa muito desgastante. [...] Igual, tinha l, nunca participei denenhum curso a distncia. Eu achei que teve uma parte que ficou a desejar. Omaterial era bom. D pra usar. Nossa, eu uso muito! muito bom. Mas tem essaparte a, sabe? De acesso na internet. s vezes, no tava em rede, voc ia acessar,no entrava, o chat, no ? [...] No conseguiram organizar. muito, o Brasilinteiro complicado. (S4)

Das falas emerge a anlise das perspectivas dos sujeitos quanto Polticade Educao Permanente em Sade (EPS), o processo de implementaodas aes na locorregio e a integrao e participao dos atores sociais noPolo do Sistema nico de Sade (SUS). Buscou-se considerar, nesse proces-so, a construo da roda para identificao dos problemas prioritrios de for-mao e a seleo dos facilitadores de educao permanente em sade, o queremete aos questionamentos do reconhecimento da EPS, do significado daformao para o desenvolvimento das aes de educao permanente, e aaplicao prtica do conhecimento do uso da metodologia da problematiza-o recomendada e/ou utilizada visa ao compromisso para a construo doprocesso pedaggico e poltico na locorregio.

O diagnstico locorregional, proposto pela Poltica de EPS, fundamen-tal para identificar necessidades e prioridades e sugerir solues adequadas realidade de cada estado brasileiro, suas locorregies e municpios. A di-versidade do Brasil, expressa na cultura, poltica, educao, economia, nacondio social da populao, faz dessa Poltica um caminho para que a pr-pria sociedade encontre as melhores solues para os problemas da sade.

A ao desencadeada a partir de 2003 pelo Ministrio da Sade conse-guiu compor, segundo Maria S. Oliveira (2004), 93 Polos de Educao Per-manente em Sade no Pas, com a participao em mdia de 1.030 institui-es representativas. O envolvimento e a participao de vrias instituiese entidades representativas da sade na composio dos Polos do SUS soavanos significativos do processo, ilustrados no quadro a seguir.

Observa-se que, no perodo de um ano, o Ministrio da Sade, por meioda Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES) e doDepartamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), conseguiu desen-cadear um processo de articulao interinstitucional no Pas com uma re-presentatividade expressiva.



Nmero de Polos constitudos no Pas 93

Instituies de Ensino Superior 226Gestores Municipais 213Gestores Estaduais 135Instncias de Controle Social 108Escolas Tcnicas de Sade 90Servios de Sade 88Movimento Estudantil 45Entidades de Trabalhadores de Sade 43Movimentos Sociais 41Outros 41Nmero Total de Instituies/Entidades/Participantes 1.030

Quadro 3 Demonstrao da composio do nmero de Polos constitudos no Pas.Fonte: Oliveira (2004).

No Estado de So Paulo, essa organizao abrangeu oito Polos, distribu-dos nas seguintes locorregies: Nordeste, Leste, Noroeste, Vale do Paraba,Sudoeste, Oeste, Grande So Paulo e Baixada Santista. O Polo de EPS doNordeste Paulista abrange trs locorregies, organizadas pelos Departamen-tos Regionais de Sade (DRS) de Araraquara, Franca e Ribeiro Preto.

O DRS VIII da locorregio de Franca/SP tem seus 22 municpios repre-sentados no Polo do Nordeste Paulista pelo Conselho Tcnico Pedaggicodo Ncleo de Franca, com a responsabilidade de avaliar e aprovar o finan-ciamento de aes e projetos para formao e qualificao especfica na reada sade, bem como cursos de extenso, especializao, planejamento e ges-to, fundamentados na EPS.

Respeitando-se a diretriz de descentralizao, regionalizao e partici-pao do SUS, coube ao Polo da locorregio, juntamente com o ConselhoTcnico, desenvolver estratgias para a construo de um conhecimento sig-nificativo e crtico para a formao dos atores do SUS. A forma de participa-o nesse colegiado foi definida pela prpria Portaria que o criou com auto-nomia para composio de elementos representativos da realidade de cadalocal e da regio, compreendendo que essa forma articula e integra represen-tantes de cada rgo de sade dos cursos profissionalizantes das universida-des a instaladas e da sociedade em geral.



Deste modo, na construo dessas relaes, baseadas em uma prticademocrtica e dialgica, transformadora, que os sujeitos so motivados aexperimentar uma maneira diferente de ver o mundo e a prpria sade. Ocolegiado um espao intersetorial e interdisciplinar que permite colo-car os atores sociais do SUS como sujeitos do processo de aprendizagem, emuma postura crtica e ativa para reflexo dos problemas que envolvem a sa-de locorregional.

Para dar incio implementao da Poltica de EPS e garantir a obser-vncia da utilizao da metodologia de trabalho recomendada, foram reali-zados na Secretaria Estadual de Sade, em So Paulo, seminrios de prepa-rao restrita a alguns representantes do Polo Nordeste Paulista.

No sentido de operacionalizar a proposta, alicerada na aprendizagemsignificativa, uma das estratgias adotadas foi a atuao de facilitadores deeducao permanente em sade cujo papel , justamente, facilitar a reflexocrtica sobre o processo de trabalho das equipes que operam o SUS, capaz deproblematizar e identificar pontos estratgicos para a produo daintegralidade.

A indicao para escolha dos facilitadores, articulada por meio dos Polos,deve partir da discusso ampliada dos problemas3 locorregionais que vmimpedindo a construo do cuidado integral em sade. Com essa articula-o, possvel identificar os problemas a partir da compreenso do modocomo as atividades cotidianas so operadas nos servios. desse contextoproblematizador que os facilitadores so identificados: ator central implica-do no problema prioritrio e os temas a serem trabalhados nas primeirasiniciativas de educao permanente (Bertussi, 2004).

A formao dos facilitadores de EPS realizou-se com a gesto poltica doDeges, do Ministrio da Sade, e a gesto pedaggica e administrativa daEscola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz). A Educao a Distn-cia (EAD) foi uma opo poltica e pedaggica e um processo informal de

3 A orientao do Ministrio da Sade envolvia as seguintes questes: Quais os principaisproblemas que nos afastam da ateno integral neste dado territrio/locorregio? Identifica-dos os problemas, o exerccio descobrir quais os mais crticos, ou seja, quais os que enfren-tados possibilitam um salto de qualidade? Definidos os ns crticos, teremos localizadostemas, equipes, locais geogrficos, locais de ateno nos quais prioritariamente desenvolve-remos aes de educao permanente. O passo seguinte identificar pessoas com potencialpara conduzir esses processos de reflexo crtica (Brasil, 2004a, p.7).



aprendizagem, considerada como a maneira mais democrtica de atingir aspessoas nas diversas regies do Pas, onde o aluno o sujeito de seu projetode aprendizagem, acompanhado pelo tutor, que tambm est em formaoe que contribui nessa perspectiva para a construo coletiva do saber.

Bertussi (2004) esclarece que os tutores4 so tambm facilitadores,articuladores de processos coletivos para apoiar a formao poltico-peda-ggica dos facilitadores. A formao dos facilitadores de EPS foi um proces-so massivo desencadeado no Pas, que pretendia inicialmente formar 6 milfacilitadores em um perodo, previsto inicialmente, de quatro a cinco mesesde durao, e ao mesmo tempo, pretendia com o curso apoiar o desenvolvi-mento de aes de educao permanente nas diversas regies do pas.

A metodologia adotada possibilitou a formao de uma rede nacional de367 facilitadores de educao permanente em sade, sendo 43 da regio Nor-te, 37 da Centro-Oeste, 48 da Sul, 104 da Sudeste e 135 da regio Nordeste.

O estado de So Paulo trabalhou com 40 tutores e o Polo Nordeste Pau-lista com 5 tutores. As vagas pactuadas no Conselho Estadual de SecretriosMunicipais de Sade (Cosems) para a locorregio de Franca (DRS VIII) fo-ram: 1 tutor e 22 facilitadores (Oliveira, M. S., 2004).

Pensar e construir um processo de base locorregional, com objetivos na-cionais, foi e tem sido um grande desafio para o SUS, considerando que esteprocesso ainda est em andamento nos estados e municpios. Importa, as-sim, esclarecer que os dados e percepes aqui apresentados so prioritaria-mente produtos do primeiro momento de estruturao nacional da estrat-gia proposta.

A roda instalada5 para a discusso ampliada e identificao dos proble-mas que impedem a ateno integral na locorregio de Franca/SP contoucom a participao em mdia de 130 atores trabalhadores, estudantes,

4 Os tutores foram selecionados por meio de processo pblico em novembro de 2004, cominscrio autorizada pelos Polos e avaliada mediante critrios de identificao e compromis-so com a Poltica, a capacidade de articulao locorregional e experincia prvia em facilita-o de processos coletivos. Em dezembro de 2004, foi iniciada a Formao dos Tutores, paraa operacionalizao do Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente emSade, que teve incio em maro de 2005.

5 A primeira Oficina, realizada em 22/2/2005, teve a participao de 104 atores: 51 trabalha-dores, 30 estudantes, 12 gestores, 8 docentes e 3 usurios. Em 8/3/2005, aconteceu a segun-da Oficina para discusso ampliada dos problemas e identificao dos ns crticos queafastam a locorregio da ateno integral e indicao de facilitadores para o Curso. A roda



gestores, docentes e usurios. Foi realizada em dois momentos: a primeiraOficina contou com representante do Ministrio da Sade e teve a partici-pao de 104 atores sociais. Foi um momento para conhecimento da Polticade EPS e do prprio processo e construo de um dilogo intersetorial.

A segunda Oficina foi realizada para a discusso ampliada dos proble-mas e identificao dos ns crticos que afastam a locorregio da atenointegral, e teve tambm a responsabilidade de identificar e indicar os facili-tadores de educao permanente em sade. Contou com a participao de25 atores sociais, sendo a maioria gestores.

Esse momento demonstrou as dificuldades do Polo da locorregio deampliar a participao e a integrao dos atores sociais, o que est explicita-do nas falas dos sujeitos: [...] ficou centrado em alguns funcionrios, e issotem prejudicado (S1); [...] no tinha a mnima noo do que se tratava(S2); [...] nem sabia o qu que era. Eles explicaram que era treinamentoque a gente ia fazer (S3) e, [...] ficou centrado em algumas pessoas nova-mente (S4).

Os problemas identificados na locorregio de Franca foram organizadospelos atores participantes em trs eixos de ateno: formao, assistncia egesto; apontando-se para as solues na descrio final. A roda ressaltouque todos os problemas esto relacionados entre si e ligados diretamente aomodelo de ateno, (des) humanizao do atendimento e falta de acolhi-mento na rede proposta pelo SUS, principalmente de integralidade na aten-o sade, indicando que a formao deve orientar as mudanas de para-digma e sustentar a resoluo dos demais problemas, inclusive de gesto,pela anlise de Sarreta & Bertani (2006).

A metodologia recomendada, apesar de instigante e participativa, dedifcil operacionalizao por exigir uma nova postura pedaggica, o que re-sultou em restrita repercusso prtica entre os membros do Polo e do Con-selho Tcnico Pedaggico. No se nega aqui sua importncia como instru-mento de trabalho, mas muitas dvidas surgiram e ficaram sem respostas, esua utilizao no foi completamente compreendida e/ou utilizada no m-bito a que passou a se destinar.

teve a participao de 25 atores, entre eles, 12 gestores da locorregio, 7 representantes daDRS VIII, 5 representantes do Conselho Tcnico Pedaggico e 1 representante de usurios,no contando com representantes de trabalhadores e/ou instituies formadoras, alm dosque estavam representando o Conselho Tcnico Pedaggico.



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Os quadros a seguir foram elaborados visando sistematizao das in-formaes dos problemas identificados para subsidiar a organizao doscursos, ou seja, as aes de educao permanente, na locorregio. Observa-se que a formao profissional fragmentada e distante do perfil adequadopara o trabalho, na sade pblica, manifesta-se em desconhecimento sobreo funcionamento do SUS, ou seja, de seus princpios, suas diretrizes e estra-tgias de organizao, com atendimento desumanizado e desprovido de aco-lhimento.

J os principais problemas da assistncia, descritos a seguir, esto vincu-lados ao modelo curativo verticalizado, centrado no mdico e nas especiali-dades clnicas, com deficincia nas aes preventivas e na resolutividade darede de sade, especialmente em relao aos procedimentos de baixa com-plexidade. Observamos a inexistncia do sistema de referncia econtrarreferncia e de protocolos tcnicos para conduta teraputica, ou documprimento destes por parte dos profissionais.

Em relao gesto do SUS, a roda identificou a ausncia de uma polticaestabelecida para implementao, manuteno e compromisso das equipesde sade da famlia e enfoque na ateno bsica. Faltam estratgias polticasfundamentadas em aes tcnicas; h muita interferncia de grupos polti-copartidrios nas aes e no funcionamento do SUS, e nota-se, ainda, a ausn-cia de diretrizes que orientem a contratao de recursos humanos.

A construo desse processo, na locorregio de Franca, analisada porSarreta & Bertani (2006), evidenciou que, mesmo considerando a constru-o coletiva dos atores da sade no levantamento dos eixos prioritrios deateno, o aspecto da participao como instrumento do processo educativono se deu facilmente desde sua primeira colocao, e nem ao menos eranotado nas reunies do Polo e do Conselho Tcnico Pedaggico.

Muitas vezes, persistia certa percepo de no pertencimento para al-guns membros, e mesmo o sentimento de inadequao no andamento dostrabalhos. Do mesmo modo, a roda evidenciou em sua construo, dificul-dades de exercitar o dilogo e estabelecer relaes mais democrticas, aspec-tos imprescindveis para a implementao da Poltica e da educao perma-nente em sade. Durante as reunies nesses espaos, era comum haver osque de tudo eram informados e tinham condies de decidir e os que, decerta forma, podiam ser apelidados de espectadores, pois no conseguiamacompanhar os debates ou ao menos compreender completamente as deci-



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ses finalizantes que os amarravam. O usurio dos servios de sade, muitofrequentemente, representado como figurao, sem que suas opinies te-nham um rebatimento expressivo no andamento das discusses o que, aospoucos, pode afastar o interesse na participao.

Wendhausen & Caponi (2002), ao explanarem acerca do poder do dis-curso de quem detm o conhecimento, no estudo realizado no estado de SantaCatarina a respeito do processo de participao no conselho de sade, detec-tam um silncio em torno dessa ao, principalmente dos usurios, sugerin-do que se pense nesse aspecto mais como um silenciamento.

De maneira geral, os Polos, no dizer de Gasto Campos (1997), caracte-rizam-se mais como espao de autoritarismo e excluso do que de exercciode prticas democrticas e de incluso. Acredita-se mais na informao dosdados epidemiolgicos de cada subrea acrescida dos relatos dos gestores doque se aceitam a opinio popular, o senso comum, a experincia vivida dossujeitos na sade e os relatos dos profissionais interessados em implementaro Sistema nico de Sade.

A proposta da educao permanente em sade foi traduzida no ConselhoTcnico Pedaggico da locorregio de Franca como necessidade de desen-volvimento de diversos cursos aos profissionais da sade, com vistas a me-lhorar o desempenho tcnico-operacional de inter-relacionamento funcionale de atendimento ao pblico, o que resultou em avanos e ganhos. Entretan-to, a locorregio no conseguiu implementar um processo participativo compotencial transformador e estratgico da EPS. De atitude passiva, at poucocomprometida, o processo poderia ser provocado pela metodologia propostaao desenvolver uma postura mais ativa e crtica na problematizao das difi-culdades que envolvem a sade, as quais levariam ao surgimento de novascompetncias e habilidades, propostas e solues.

preciso lembrar que a formao proposta pela Poltica est na contra-mo do modelo hegemnico de formao, uma vez que objetiva dinamizarcoletivos e a reflexo crtica sobre o modo de pensar e fazer sade. O quecertamente influenciou no processo desencadeado para formao dos facili-tadores, proposta pelo Ministrio da Sade, como um caminho democrticopara implementar a Poltica no Pas, fortalecendo o municpio e a regio.

Um aspecto que evidencia essa anlise pode ser verificado no resultadoda proposta desenvolvida pelo Ministrio da Sade na locorregio de Fran-ca: dos 22 facilitadores indicados para a realizao do Curso de Formao de



Facilitadores de Educao Permanente em Sade, somente nove participa-ram ativamente e concluram as atividades. Treze desistiram da formao.Mesmo considerando que o processo envolveu dificuldades que incluem nos a maneira como as pessoas foram indicadas, o uso dos recursos tecnolgi-cos, o desconhecimento da proposta, a falta de informaes, a exigncia dotempo no cumprimento de prazos, como tambm a oportunidade de forma-o no foi predominante.

Nota-se que, dos principais problemas identificados pela roda, os quaisafastam da ateno integral, os ns crticos e as possveis solues repre-sentados nos quadros anteriormente foram priorizados: a formao e apri-moramento das pessoas envolvidas na criao, gesto e desenvolvimento dosservios de sade, indicando este ltimo para toda a equipe do SUS visando mudana de modelo, para ser mais social, inclusivo e abrangente, comresolutividade, priorizando a preveno e a promoo da sade.

A partir desse exerccio, seriam indicados os facilitadores da educaopermanente, pessoas com potencial para acompanhar as aes de educaopermanente na locorregio e facilitar a reflexo crtica sobre os processos detrabalho das equipes que operam no SUS. Pode-se verificar nas falas dossujeitos que esse processo no foi desenvolvido, como relata um sujeito: [...]em Franca, eu senti que ningum estava engajado com nada, que nem estavaacontecendo muito bem essa questo do Polo, eu nem conhecia, nunca tinhaido numa reunio do Polo. [...] Chamaram pessoas que no tinha nada a ver[...] (S2).

Outro aspecto dessa centralidade referida que chama a ateno a desis-tncia dos treze facilitadores do Curso de Formao do Ministrio, prova-velmente relacionada a vrios fatores, como o tipo de escolha de facilitado-res, que no tiveram informao e esclarecimento adequados da proposta ede quem no foi considerado o perfil profissional, e, alm disso, no houve oapoio necessrio para a formao e o desenvolvimento das aes de EPS iden-tificadas na roda do Polo da locorregio, conforme estava pactuado.

Destaca-se que os compromissos indispensveis para a formao de faci-litadores de EPS so os seguintes: os Polos devem assegurar as condiestcnicas necessrias para a participao dos facilitadores em um curso a Dis-tncia; identificar temticas e reas prioritrias para iniciar experincias deeducao permanente; assegurar apoio coletivo para o desenvolvimento dasexperincias. Ou seja, a participao no curso no pode ser uma deciso



individual: tem que ser fruto de deciso, compromisso e construo coleti-vos (Oliveira, M. S., 2004, p.4).

Importa esclarecer algumas questes, tais como: a orientao de que aformao deveria estar vinculada ao horrio e local de trabalho no era clara.Enfim, ficou a critrio de cada gestor o funcionamento do processo, mas naverdade a responsabilidade ficou centrada nos facilitadores como opo pes-soal, e alguns facilitadores no dispunham de recursos de acesso internet.Muita gente desistiu at por questo da internet. Acho que isso desanima,se perde, perde a credibilidade da situao (S2). Da mesma forma, no houveacompanhamento por parte do Conselho Tcnico Pedaggico do Polo dalocorregio no processo da formao dos facilitadores de EPS.

Ao fazer a associao com o modo de escolha dos atores sociais para a atua-o como facilitadores de EPS, verifica-se que os critrios no foram defini-dos e nem ao menos estavam claros ou foram divulgados. Compreende-seque nesse processo, foi considerado o relacionamento com coordenadores ougestores, ou mais explicitamente a aproximao e o estabelecimento de laosde amizade e simpatia e at admirao profissional entre eles. Sublinha-se,assim, um aspecto a ser considerado para o exerccio de atividade em serviopblico por meio de indicao.

Nesse aspecto, a orientao para implementao da Poltica por meio doPolo da locorregio era desenvolver aes descentralizadas, para facilitar oacesso das pessoas e a anlise da prpria realidade. Contudo, a falta de incen-tivo no foi entendida pelos coordenadores e responsveis pelo processo comodecisiva para a desistncia dos facilitadores de EPS. Nota-se quanto o prec-rio estmulo por parte das Prefeituras ou Secretarias de Sade fez sentir-se noprocesso de implementao da Poltica de Educao Permanente em Sade,promovida aos trabalhadores da sade. Ao tornarem-se parceiros dessa Pol-tica, esses rgos pblicos deveriam dar sustentao aos funcionrios, o quenem sempre aconteceu.

Pde-se observar tambm que alguns mecanismos empregados para a sele-o dos facilitadores de EPS foram certamente baseados em seu desempenho esua competncia profissional, mas dificilmente definidos com critrios claros.Esse fato sustenta o discurso da escolha baseada no relacionamento interpes-soal e no vnculo de amizade. Deste modo, ainda que o perfil profissional dosentrevistados os trabalhadores da sade mostre que so atuantes dentro doSUS, dos quatro indicados para a formao, trs desconheciam a proposta.



Portanto, o que as entrevistas demonstraram que no houve processoparticipativo e integrado para o desenvolvimento das aes na locorregio.Os participantes do Conselho Tcnico Pedaggico, na posio de gestoresou de responsveis pela implementao do processo, sentiram-se, inclusive,no direito da autoindicao. Na prtica, entretanto, a educao permanentee sua potncia no so conhecidas pela maior parte dos trabalhadores. Existeuma profunda heterogeneidade entre os diferentes atores em sua capacidadede operar no campo da educao (recursos de formao, pessoal disponvel,possibilidades de parceria), conforme Oliveira (2004) j havia observado.

Outro aspecto destacado, a descontinuidade administrativa, provocadapela diferena partidria no poder, reflete-se at no nvel direto de atenonas unidades bsicas de sade. Essa situao pode ser observada no relato dedois sujeitos que passaram a enfrentar dificuldades com a mudana admi-nistrativa local e a falta de apoio dos gestores. O reflexo no andamento docurso realizado por deliberao do Ministrio da Sade, a partir do diagns-tico das dificuldades de implementao definitiva do SUS, est comprova-do nos relatos dos sujeitos.

Ento, o que te falei: como eu tive esse problema l em cima (mudana deprefeito), eu fui meio que cortada, voc entendeu? Me deixaram de lado. Entoeu no tive muitas chances, mas o que eu podia passar pra alguns funcionriosaqui eu tentei. [...] Aqui, a gente, na unidade, a gente uma equipe boa, equipemenor. Tem (grupo de gestante), mas no participo [...]. Justamente porque ela(secretria de sade) no permite. [...] Pelo contrrio, o que ela puder me deixarde lado... No, nunca consegui participar, tambm nunca fui convidada. [...]Ento, porque aqui ligado a l tambm, ela (gestora) que participa de tudo,entendeu? [...] A equipe dela, ela que resolve tudo. [...] Ento, talvez, alis, eunem sei por que ela , igual, a gente trabalhava com o outro secretrio. No sei seela ficou, assim, com receio de alguma coisa. [...] No pessoal, no. No tenhoproblema pessoal. [...] No consegui fazer as coisas totalmente, no. [...] Comofoi proposto, no. , foi mais nesse sentido que eu te falei, em termos de, dagente sentir o que o usurio necessita, entendeu? (S3)

A falta de dilogo e de estabelecimento de prioridades voltadas s necessi-dades diagnosticadas da rea refletiu-se no desrespeito ao trato com os traba-lhadores da sade. Assim, importante ressaltar que no se destaca somentese a questo da participao desvinculada da realidade em que esta se dava.



Durante a programao da formao dos facilitadores de EPS, observou-se no Conselho Tcnico Pedaggico a argumentao de que os encargos/custos de qualquer aprimoramento profissional deveriam ser assumidos peloprprio trabalhador, em razo do retorno pessoal que lhe proporciona. Sobesse ponto de vista, no apenas a prefeitura e a rea da sade que se benefi-ciam, mas o funcionrio tambm colhe resultados de seu investimento, pormeio da melhoria de seu currculo, ampliando sua empregabilidade. Umavez que esse acrscimo curricular no foi procurado, mas oferecido comocapacitao para o trabalho para a execuo de poltica pblica, esse tipo deargumentao desmancha-se no ar.

Salienta-se aqui que os entrevistados que verbalizaram a falta de incen-tivos incluram as insatisfaes difusas do trabalho e da falta de reconheci-mento que esperavam das prefeituras por sua disponibilidade em melhorarseu desempenho profissional. Mas a concretude das relaes sociais desi-guais faz sentir-se nas reclamaes concentradas dos trabalhadores de me-nor poder aquisitivo de que ao trabalhador mais desprovido de recurso exi-gem-se mais sacrifcios. Ele cede passivamente, ou desiste do curso, comodesinteressado, no merecedor de incentivos que, de qualquer forma, nolhe foram concedidos.

As propostas de uma iniciativa nacional para a formao de facilitadoresda educao permanente em sade, com sistematizao articulada das expe-rincias de trabalho com as instituies formadoras, no foram tambm con-sideradas. As escolhas, portanto, no primaram pelo cuidado na representa-o equitativa do quadriltero do SUS, e ainda que tenham sido priorizadosos trabalhadores da sade, foram excludos os formadores, e houve apenasum representante de usurios includo nesse processo.

Trata-se, em princpio, de uma prtica dissonante da filosofia do SUS,uma vez que o eixo reordenador da poltica de sade pblica brasileira aredemocratizao do setor, possibilitada pela participao da sociedade noacompanhamento e fiscalizao dessa poltica. Causa estranheza que a esco-lha dos facilitadores de EPS, como estratgia para a efetivao do SUS nalocorregio, tenha sido feita de forma dissonante entre o que defendidocomo princpio do sistema participao da comunidade (Brasil, 1988, art.198) e o que continua, tradicionalmente, sendo praticado no Pas.

A Poltica de Educao Permanente em Sade uma poltica pblica e,ao ter seus atores sociais indicados por meios no suficientemente esclareci-



dos ou pela prpria autoindicao, prejudica os princpios da democracia nasade. Cabe ressaltar, tambm, algumas excluses automticas de outrosatores engajados nas questes do SUS que, teoricamente, poderiam partici-par do processo, mas como no pertenciam ao crculo de relacionamentopessoal-profissional de quem coordena as aes, ficaram fora da seleo. EssaPoltica, que deveria diminuir as injustias sociais ao oferecer equidade deatendimento dentro das unidades de sade, acaba tendo em sua exegese aparcialidade e a verticalizao no prprio processo de escolha dos facilitado-res de EPS. Esta influenciou o desenvolvimento das aes na locorregio.

Dando prosseguimento, focou-se a anlise dos dados obtidos e percebeu-se, durante esse processo, que a grande maioria dos entrevistados conseguefazer uma apreciao mais profunda e crtica sobre a qualidade das aesdesenvolvidas na locorregio. notrio que os envolvidos no processo pos-suam poucas informaes a respeito da Poltica de Educao Permanenteem Sade, da metodologia da problematizao indicada e da prpria forma-o da qual estavam participando, o que resultou em uma dificuldade deimplementar o que estava previsto, como foi exemplificado pelos sujeitos.

No final do Curso de Formao, os atores sociais envolvidos foram con-vidados para uma avaliao coletiva, solicitada pelo Deges/MS e ENSP/Fiocruz, a qual demonstra a necessidade do envolvimento dos atores do SUS,principalmente dos gestores, e diversas questes apontadas que ressaltam aimportncia da implementao da Poltica para a efetivao do SUS. Estaavaliao foi realizada no 2o Encontro Presencial, conjuntamente pelas tur-mas da locorregio de Franca e de Araraquara, como apresentado a seguir.

O processo instalado a partir das iniciativas da Poltica de Educao Per-manente em Sade revela aspectos importantes na implementao do SUS,como a participao da sociedade civil organizada, do municpio, a existn-cia de cooperao tcnica e cientfica de todas as organizaes sociais, comobjetivo de produzir conhecimento, pesquisas e desenvolver tecnologias deforma a propiciar maior acesso s informaes e anlises sobre a rea de re-cursos humanos da sade no Pas.

J se passou uma dcada desde que Gasto Campos (1997, p.138, desta-que do autor), ao analisar a estratgia de viabilizao do SUS, alertava para anecessidade de [...] se criar uma dinmica e funcionamento do sistema detal maneira que os denominados recursos humanos sejam um dos princi-pais sujeitos do processo de mudana. O autor pondera ainda que [...] no



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possvel fazer avanar o SUS sem a integrao e este esforo da maioria dostrabalhadores de sade, sinalizando a necessidade de atender s demandasdos mdicos sem invalidar as caractersticas essenciais do SUS. Lembra que[...] no haver reforma sanitria contra os mdicos (Campos, 1997, p.137).

Apesar do peso de tal advertncia, muitas vezes inclina-se a pensar queapenas os profissionais administrativos da sade, uma vez capacitados, con-seguiriam virar a mesa. Essa postura ingnua levou a perce

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