PERICIA
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SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃODEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E.
Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000
GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO
Foto
3x4
Número da Guia:
Dados Pessoais Licenças: Readaptado: NÃO
NI: Status: Fase Ingresso
Nome: DOUGLAS FABIANO DE MELO CPF: 330.346.108-23 RG: 423167406 / SP
Nasc: 22/01/1986 Sexo: M Estado Civil: Def. Físico: N
Mãe: ANGELA MARIA DOS SANTOS MELO Pai: NABOR ROSINO DE MELO
Endereço: RUA JOAO BATISTA ALVES TELES 151 nº: Compl:
Bairro: INDIANOPOLIS Município: CAMPINAS CEP: 13050-211
Fone 1: Fone 2: (19) 9253-6684
Email: [email protected]
Informações
Sim Não
É ou foi servidor público estadual ?
Obteve licença para tratamento de saúde ?
Já foi examinado no DPME ?_______________________________
Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço
Dados do cargo
Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Órgão: 20404 - CAMPINAS OESTE
Dep. Funcional: 18508 - LUIZ GONZAGA DA COSTA PROFESSOR
Endereço: AVENIDA DAS AMOREIRAS, SN CEP: 13050-575
Município: CAMPINAS Cat. Funcional: EFETIVO Fund. Legal:
Cargo/Função: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Dt. publicação DO:
Local da Perícia Data:
US: Nome do local:
Endereço:
Município: Bairro:
CEP: Fone:
Parecer Final
APTO: NÃO APTO:
________________________________________________________
Médico Encarregado: CRM:
Motivação do parecer
________________________________________________________
Reservado para despacho
Antecedentes Pessoais Número da Guia
Sim Não Sim Não
A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECERVocê tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZUSO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER
Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL AFREQUÊNCIA? ESCLARECER
Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER
Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?ESCLARECER
Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL?FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
Já foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECERJá sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER
Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER
Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO?ESCLARECER
Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER
Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL?DESDE QUANDO? ESCLARECER
Já teve doença venérea?
Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER
Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUALMOTIVO? ESCLARECER
Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER
Mencione todas as doenças que você teve nos últimos 5 (cinco) anos:
Esclarecimentos:
Antecedentes Familiares
Idade Condições de saúde(ou causa de morte)
Pai 0
Mãe 51 BOA
Cônjuge 0
Número Condições de saúde(ou causa de morte)
Filhos 0
Irmãos 36 BOATem havido na família casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Câncer, Hipertensão Arterial, Doença Cardíaca, Epilepsia, Doenças Mentais,
Alcoolismos, doenças degenerativas, rins policísticos?
NÃO
Para Mulheres
Sim Não
Já se submeteu a cirurgia ginecológica?
As menstruações são normais?
Você tem cólicas?
Sim Não
Tem fluxo excessivo?
Faz consultas ginecológicas periódicas?
Atividade sexual?
Qual a data da última menstruação? ___/___/_____
Antecedentes obstétricosEsclarecimentos:
Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras.
_____________________________de__________________de________________
____________________________________________________________________
DOUGLAS FABIANO DE MELO
Exame Físico Número da Guia:
Estado Geral: Peso: Altura:
Olhos:
Orofaringe: Dentes:
Pescoço Gânglios: Tireóide:
Ap. Circulatório: Pulso: Pressão Arterial:
Auscultura Cardíaca:
Ap. Respiratório:
Abdome:
Mamas:
Genitália:
Membros:
Sistema Ósseo - Articulação:
Outros dados:
Laboratório:
Dados periciais:
Parecer Médico - Físico
APTO:
REPETIDO: __________________________________ ______________________
NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____
Hora:___:___h
Motivação do Parecer:
Exame Oftalmológico Número da guia:
Acuidade Visual: Lâmpada de Fenda:
Olho Direito: Olho Direito:
Olho Esquerdo: Olho Esquerdo:
Fundoscopia:
Observações:
Dados periciais:
Parecer Médico - Oftalmológico
APTO:
REPETIDO: __________________________________ ______________________
NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____
Hora:___:___h
Motivação do Parecer:
Exame Psiquiátrico
Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas ?
Você já fez tratamento psiquiátrico(ambulatorial ou internação)?
Condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor:
Antecedentes profissionais
Exame psíquico
Parecer Médico - Psiquiátrico
APTO:
REPETIDO: __________________________________ ______________________
NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____
Hora:___:___h
Motivação do Parecer:
Exame GinecológicoMamas:
Abdome:
O.G.E.:
O.G.I.: Toque:
Especular:
P. Schiller:
Resultado de Exames:
Exame ObstétricoAltura Uterina: B.C.F.:
Mov. Fetais: P.A:
Observações:
Dados periciais:
Parecer Médico - Ginecológico
APTO:
REPETIDO: __________________________________ ______________________
NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____
Hora:___:___h
Motivação do Parecer:
CHECKLIST
É DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUÇÕES
ESPECIAIS - SE, SEM OS QUAIS NÃO REALIZARÁ PERÍCIA MÉDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAÇÃO
MÉDICA OFICIAL
EXAMES LABORATORIAIS - VÁLIDOS POR 03(TRÊS) MESES PROVIDENCIADO?
SIM NÃO
HEMOGRAMA COMPLETO
GLICEMIA DE JEJUM
PSA PROSTÁTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE)
TGO TGP - GAMA GT
URÉIA E CREATININA
ÁCIDO ÚRICO
URINA TIPO I
UROCULTURA (SE NECESSÁRIO)
ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO
RAIO X DE TÓRAX COM LAUDO
COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA - VALIDADE 01 ANO (PARA
MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA)
LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSÁRIO) -
VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS
EU, ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS
DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS, ___/___/2013
______________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO
ESPAÇO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO DPME:
O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO
______________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA CHECAGEM