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Perfil epidemiológico, clínico e de diagnóstico de tuberculose
Perfil epidemiológico, clínico e de diagnóstico de tuberculose em um hospital de referência
do Estado de Minas Gerais, Brasil
Epidemiological, and clinical diagnosis of tuberculosis in a reference hospital in the state of
Minas Gerais, Brazil
Ronaldo Rodrigues da Costa1,2
, Marcio Roberto Silva3, Adalgiza da Silva Rocha
4, Kelly
Cristina Ferreira Abi-Zaid1, Andrea Padilha de Alencar
5, Paulo Soares Filho
5, Antônio
Augusto Fonseca Junior5, Philip Noel Suffys
4, Paulo Rogério Ferreti Bonan
6.
1 Hospital Regional João Penido. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Juiz de
Fora, MG, Brasil
2 Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
3 Embrapa Gado de Leite. Juiz de Fora, MG, Brasil
4 Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a Micobactérias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
5 Laboratório Nacional Agropecuário, Ministério da Agricultura, Pedro Leopoldo, MG, Brasil
6 Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil
* Suporte financeiro: CNPq (410595/2006-3)
RESUMO
Este estudo descritivo e transversal objetivou determinar o perfil epidemiológico, clínico e
diagnóstico de pacientes portadores de micobactérias entre março de 2008 e fevereiro de
2010, em Juiz de Fora, Minas Gerais. A coleta de dados foi feita junto aos prontuários
médicos e pacientes. De 175 casos, 170 apresentaram Mycobacterium tuberculosis, dois M.
tuberculosis/complexo M. avium, dois complexo M. avium e um M. bovis/M. tuberculosis.
75,4% dos casos aconteceram em pacientes do sexo masculino, com mediana etária de 40
anos, 14,3% em HIV positivos, 32% apresentavam renda familiar baixa e moradia precária. A
doença pulmonar ocorreu em 94,9%. Sobre os desfechos, 45.1% se curaram, 24,0%
abandonaram o tratamento e 9,7% vieram a óbito. A supervisão do tratamento ocorreu em
60% dos casos e em 56% com investigação para HIV. Em 9,6% dos espécimes de escarro e
55,5% dos extrapulmonares, o diagnóstico só foi possível pela cultura de micobactérias.
Evidenciou-se predileção da TB por indivíduos masculinos, com doença pulmonar. Muitos
sem realizar diagnóstico para HIV, viviam em condições socioeconômicas ruins e o
tratamento apenas parcialmente supervionado por profissionais de saúde. A cultura de
micobactérias foi uma importante ferramenta diagnóstica, complementar à baciloscopia.
Palavras-chave Tuberculose; Infecção por Mycobacterium; Diagnóstico; Epidemiologia;
Biologia molecular.
Abstract
This cross-sectional descriptive study aimed to determine the epidemiological, clinical and
diagnosis profiles of patients with mycobacteria between March 2008 and February 2010, in
Juiz de Fora, Minas Gerais State. Data collection was performed at the medical records and
interviewing the patients. In 175 cases, 170 presented Mycobacterium tuberculosis, two M.
tuberculosis/M. avium complex, two M. avium complex and one M. bovis / M. tuberculosis.
The higher prevalence of TB (75.4% of cases) were in male patients, with median age of 40
years old, 14.3% were HIV positive patients, 32% presented low family income and poor
housing. Pulmonary disease occurred in 94.9%. About the tuberculosis treatment outcomes,
45.1% were cured, 24.0% were dropout and 9.7% died. Supervision of treatment occurred in
60% of cases and 56% was not tested for HIV. In 9.6% of sputum specimens and 55.5% of
extrapulmonary specimens the diagnostic was only possible by mycobacterial culture. This
study showed a greater preference of tuberculosis in male adult subjects. Many patients
presented poor socioeconomic conditions, absence of HIV testing and treatment with partial
supervision of health professionals. The use of mycobacterial culture was an important
diagnostic tool, complementary to smear
Keywords: Tuberculosis; Mycobacterium Infections; Diagnosis; Epidemiology; Molecular
Biology.
Introdução
A tuberculose (TB) é uma doença bacteriana crônica, infecciosa, transmissível de
notificação compulsória que tem como agente etiológico M. tuberculosis, sendo descoberto
em 1882 por Robert Kock, que isolou e descreveu o bacilo conseguindo cultivá-lo e
reproduzir a doença em animais de laboratório1.
Acreditava-se que ela estivesse próxima de erradicar-se, mas em 1993, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) a anunciou como emergência global e, desde então, vem
desenvolvendo políticas para o seu controle2. Fatores sociais como pobreza, desnutrição,
estresse, superpopulação e exposição à micobactérias ambientais influenciam a
susceptibilidade à tuberculose, características típicas de nações em desenvolvimento3.
Entretanto, a imunossupressão causada principalmente pela infecção por HIV/AIDS tem sido
apontada como um dos principais fatores desencadeadores da tuberculose. Enquanto a
possibilidade de um indivíduo imunocompetente infectado pelo bacilo da TB desenvolver a
doença é de cerca de 10% ao longo da vida, no indivíduo infectado pelo HIV e sem
intervenção terapêutica essa probabilidade é de cerca de 10% ao ano4.
Atualmente a TB é um dos principais problemas de Saúde Pública do mundo. Em
2011 a prevalência mundial da doença é de 12,0 milhões (170/100mil) com 8,7 milhões de
novos casos (125/100 mil) e 1,4 milhões de mortes por tuberculose , dos quais 1,1 milhão de
casos (13% do total) e 430 mil mortes foram em pessoas HIV- positivas5.
No Brasil estima-se que 91 mil (46/100 mil) casos de TB são notificados por ano, em
torno de 5,6 mil (2,9/100 mil) mortes por ano, a incidência estimada é de 83 mil (42/100 mil),
incluindo pacientes HIV, a incidência de tuberculose em pacientes HIV positivos é de 16 mil
(9,3/100 mil) casos em 20115. Sessenta por cento dos casos estão em 315 dos 5.570
municípios brasileiros, sendo a TB a sétima causa em gastos com internação no SUS e a
primeira causa de mortes entre os pacientes com HIV/AIDS6. Aproximadamente 95% dos
casos de tuberculose ocorrem em países em desenvolvimento, sendo que 22 países
concentram 81% do total de casos. O Brasil está entre os principais países que registram esses
casos, ocupando a 16ª posição entre as regiões com a maior prevalência da doença5.
O Estado de Minas Gerais ocupa o 4º lugar em número absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares (MINAS
GERAIS)7. No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB e 30% dos óbitos, relacionados a esta
doença, acontecem em hospitais. A Rede FHEMIG é referência estadual no tratamento da
tuberculose, nas Unidades Hospital Juscelino Kubitschek (HJK), Hospital Eduardo de
Menezes (HEM) e Hospital Regional João Penido (HRJP), todos em nível secundário
(ambulatório de especialidades: pneumologia e infectologia) e terciário8.
Justificativa
A escolha de Minas Gerais para o presente estudo foi devido ao fato do Estado ocupar o 4º
lugar em número absoluto de casos de tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em
unidades hospitalares (SINAN-TB-SES de MG). No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB
são feitos no Hospital e 30% dos óbitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG é
referência estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM e HRJP, em nível
secundário (ambulatório de especialidades: pneumologia e infectologia) e terciário.
Objetivo
Avaliar o perfil epidemiológico, clínico e diagnóstico de pacientes portadores de tuberculose
em hospital de referência na zona da mata Mineira.
Referencial Teórico
A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública, principalmente na idade mais
produtiva das pessoas, destruindo a vida de cidadãos mais frágeis socialmente. Acompanha o
homem desde as civilizações mais antigas que deixaram registros. Seja em documentos
encontrados ou estudos em múmias, a doença tem sido observada no passado dos povos de
várias raças e nos diversos continentes9,10
. Seu agente etiológico M. tuberculosis, foi
descoberto em 1882 por Robert Kock, que isolou e descreveu o bacilo conseguindo cultivá-lo
e reproduzir a doença em animais de laboratório1.
As micobactérias pertencem à ordem Actinomycetales, e a família Mycobacteriaceae. O
gênero Mycobacterium inclui o complexo M. tuberculosis; o complexo M. avium; outras
micobactérias e numerosas espécies saprófitas presentes no solo e na água. O complexo M.
tuberculosis inclui as espécies: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, M.
caprae, M. microti e M. pinnipedii. O complexo M. avium inclui as espécies: M. avium subsp.
avium, M. avium subsp. hominissuis, M. avium subsp. paratuberculosis e M. intracellulare11
.
Atualmente (2011), na “List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature” do
pesquisador J.P. Euzéby são citadas 154 espécies e 13 subespécies no gênero Mycobacterium
spp. Muitas espécies foram incluídas a partir dos anos 200012
.
A transmissão se dá de pessoa para pessoa pelo ar, através da emissão de gotículas contendo
M. tuberculosis. Estas gotículas potencialmente infectantes são produzidas quando pessoas
com tuberculose pulmonar ou de laringe tossem, espirram ou falam. Tem como principais
sintomas: comprometimento do estado geral, tosse, inapetência, febre e emagrecimento. O
período de incubação varia entre 6 e 12 meses após a infecção inicial13
.
Os casos de TB
ocorrem predominantemente no grupo etário economicamente mais produtivo com faixa
etária entre 15 e 49 anos12
.
Apesar de o agente causador da tuberculose humana ser altamente infectante, sua capacidade
em desenvolver doença clínica é relativamente baixa. Os fatores predisponentes ao
desenvolvimento da doença não foram totalmente elucidados, mas, de maneira geral, eles são
atribuídos a uma relação entre fatores ambientais, características do hospedeiro e a fatores
genéticos do patógeno14
. Fatores sociais como pobreza, desnutrição, estresse, superpopulação
e exposição à micobactérias ambientais influenciam a susceptibilidade à TB, características
típicas de nações em desenvolvimento3. Entretanto, a imunossupressão causada
principalmente pela infecção por HIV/AIDS tem sido apontada como um dos principais
fatores desencadeadores da tuberculose. Enquanto a possibilidade de um indivíduo
imunocompetente infectado pelo bacilo da TB desenvolver a doença é de cerca de 10% ao
longo da vida, no indivíduo infectado pelo HIV e sem intervenção terapêutica essa
probabilidade é de cerca de 10% ao ano4. O aparecimento do HIV, modifica a epidemiologia
da TB e dificulta seu controle. Por outro lado, é uma das primeiras complicações entre os
infectados pelo HIV, devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do
comprometimento significativo do sistema imunológico9.
Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou a tuberculose como emergência
global e, desde então, vem desenvolvendo políticas para o seu controle. A prevalência
mundial da TB é de 12,0 milhões em 2010 (178/100 mil). No mundo, 8,8 milhões de novos
casos (128/100 mil) e 1,4 milhões de mortes por tuberculose ocorreram em 2010, dos quais
350 mil casos (8% do total) e 200 mil mortes foram em pessoas HIV- positivas15
. O
crescimento da população da Índia, China, Indonésia, África do Sul e Nigéria primeiro ao
quinto posto, respectivamente, em termos de números absolutos de casos, tem impulsionado
número de casos de TB comparados com os relatados pela OMS para anos anteriores. O
continente africano tem a maior taxa de incidência per capita, 363 por 100.000 habitantes15
.
Houve uma aparente queda global no número de casos novos per capta desde 2003 em todas
as seis regiões da OMS, exceto na Região Europeia onde as taxas são estáveis. Se esta
tendência se sustentar, a incidência da tuberculose pode começar a inverter e as metas de
desenvolvimento para o milênio podem ser alcançadas bem antes de 2015 (data definida para
o alcance das metas estabelecidas pela OMS). Cinco entre seis regiões da OMS, com exceção
da região africana, estão a caminho de reduzir pela metade as taxas de prevalência e morte por
TB em 2015 em comparação com níveis de 199015
. Em 1991, a Assembléia Mundial da Saúde
estabeleceu, ainda, como meta para 2015 detectar pelo menos 70% dos novos casos com
baciloscopia positiva em programa de Tratamento Diretamente Observado (DOTS) e tratar
com sucesso, pelo menos, 85% dos casos detectados. As exceções ficam para as regiões
africanas e a Europa que não estão no caminho certo para alcançar estes objetivos, seguindo
grandes aumentos na incidência de TB na década de 1990. Isso devido às taxas do progresso
destas regiões que impede que elas alcancem as metas que estão sendo alcançadas em nível
mundial6.
Aproximadamente 95% dos casos de tuberculose ocorrem em países em desenvolvimento,
sendo que 22 países concentram 80% do total de casos15
. O Brasil está entre os principais
países que registram esses casos, ocupando a 16a posição entre as regiões com a maior
prevalência da doença, atingindo todas as faixas etárias16
. Estima-se que no Brasil 92 mil
(47/100 mil) casos de TB são notificados por ano, em torno de 5 mil (2,6/100 mil) mortes,
incidência estimada de 85 mil (43/100 mil), incluindo pacientes HIV, a incidência de
tuberculose em paciente HIV positivo é de 18 mil (9,3/100 mil) casos em 201015
.
A doença é sensível à ação dos profissionais, isso para a sociedade é uma vantagem, porém
uma grande responsabilidade para os profissionais da saúde. Em função disto, é de
fundamental importância que estes profissionais estejam preparados para atuar sobre ela.
Devido à sua gravidade social, a tuberculose passou a ser enfrentada com Políticas de Saúde
envolvendo a ação dos Estados Nacionais e dos Órgãos Internacionais na busca de seu
controle. Portanto, diagnosticar e tratar o mais rápido possível a doença tornou-se a medida
mais objetiva e eficaz para salvar vidas e resgatar a saúde das pessoas com esta doença9 .
Antes da introdução da estreptomicina, o diagnóstico da tuberculose era feito geralmente
baseado nos sintomas clínicos, incluindo tosse, perda de peso e suores noturnos, pelo raio-X
de tórax anormal, PPD e o achado de bacilos álcool-ácido resistentes no escarro. As culturas
nem sempre eram obtidas, porque havia pouco a ser ganho pela recuperação do organismo.
Com a introdução da estreptomicina, percebeu-se que a resistência podia desenvolver-se
rapidamente, mas para ser capaz de detectar a resistência era necessário recuperar o
microorganismo. À medida que aumentavam os diagnósticos por cultura, melhoramentos
eram feitos nos procedimentos de digestão (preparação da amostra tornando o material
biológico mais fluido) e concentração e nos meios de cultura. Muitas das culturas forneciam
cepas de micobactérias não tuberculosas que eram álcool-ácido resistentes, porém, tinham
colônias e/ou outras características que as diferenciavam do complexo Mycobacterium
tuberculosis. Dessa forma, o avanço no controle da tuberculose possibilitou o conhecimento
de que parte das doenças atribuídas ao Mycobacterium tuberculosis era, na realidade, causada
por micobactérias não tuberculosas17
.
Em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a principal forma de diagnóstico de
tuberculose humana é baseada na visualização direta do bacilo ao microscópio óptico
(baciloscopia). A microscopia se por um lado é método rápido e barato, por outro lado, tem
baixas sensibilidade (34% a 80%) e especificidade18,19
. São necessários, aproximadamente,
5.000 bacilos18,20
a 10.000 bacilos21,20
para que o teste seja positivo. Por sua vez, apesar de ser
o padrão ouro para a confirmação diagnóstica da tuberculose, a cultura requer mais de três
semanas para um diagnóstico definitivo, pela própria característica de replicação do M.
tuberculosis, podendo, ainda, não informar qual membro do complexo M. tuberculosis foi o
causador da doença, o que pode confundir o diagnóstico e a epidemiologia da doença17,18
.
Para aumentar a sensibilidade do diagnóstico de micobactérias, é importante que este seja
feito por meio da cultura do espécime clínico. Além disso, a caracterização por métodos
bioquímicos e/ou moleculares deve ser realizada principalmente em algumas situações como:
formas paucibacilares da tuberculose pulmonar, formas extrapulmonares, para o diagnóstico
de micobacterioses, e nos serviços que recebam material para o diagnóstico de pacientes co-
infectados com o vírus20
, além dos casos de abandono de tratamento, recidiva, falência de
tratamento e suspeita de MDR.
O Löwenstein-Jensen (LJ) é o meio de cultura rotineiramente utilizado para a recuperação de
micobactérias. À base de ovo, este meio de cultura tem como fonte de carbono o glicerol que
favorece o crescimento do M. tuberculosis, porém prejudica o crescimento do M. bovis. Para
possibilitar o crescimento do M. bovis é importante que insira na rotina, meios de cultura
como o Stonebrink que se diferencia do LJ por conter em sua fórmula o piruvato de sódio
substituindo o glicerol como fonte de carbono favorecendo o crescimento do M. bovis22
.
A identificação das espécies pode ser alcançada pela caracterização clássica (caracterização
bioquímica) e caracterização molecular de micobactérias.
Na caracterização clássica determina-se as características de cultivo e os perfis bioquímicos
das cepas. a) Características de cultivo que incluem, morfologia colonial, tempo de
crescimento e a produção de piqgmento23
. b) Identificação bioquímica: utiliza-se resultados
de diversas provas bioquímicas como, catalase à temperatura ambiente, catalase à 68 oC,
niacina, nitrato, pirazinamidase, uréia e perfil no teste de sensibilidade a drogas24
.
Na Caracterização molecular as técnicas são baseadas na analise de polimorfismo do DNA
após digestão por enzima de restrição (RFLP), RFLP seguido de hibridização com sondas
(IS6110, elemento repetitivo rico em GC), spoligotyping e MIRU (Mycobacterial interspersed
repetitive units)25
.
O termo TB faz referência à doença mais frequentemente causada pelo M. tuberculosis, mas
que também pode ser devida a outras micobactérias tuberculosas como M. bovis ou M.
africanum. Entretanto, outras micobactérias, chamadas de não tuberculosas, como as do
complexo Mycobacterium avium (MAC), provocam enfermidades semelhantes à tuberculose,
mas essas infecções não são contagiosas e a maioria delas não responde aos medicamentos
que se revelam muito eficazes contra a tuberculose26
.
Em relação ao tratamento, a tuberculose é uma doença grave, porém curável, em praticamente
100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. Este deve
ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo, na
residência ou no trabalho do doente. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são:
Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida – Z e Etambutol – E. Em agosto de 2008, o
Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a
inclusão do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de
primeira linha da tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses
seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime
de curta duração de 6 meses. Para crianças (<10 anos de idade) continua a recomendação com
3 fármacos na 1ª fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2ª fase: A primeira fase (ou de ataque), as
4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de
Rifampicina (150mg), Isoniazida (75mg), Pirazinamida (400mg) e Etambutol (275mg). A
segunda fase (ou de manutenção), as 2 drogas preconizadas serão administradas em
comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina (150mg) e Isoniazida (75mg)8.
Material e Métodos
População incluída, período e local do estudo. No presente estudo, foram incluídos todos os
pacientes portadores de micobactérias, cujas culturas positivas para bacilos álcool ácido
resistentes (BAAR) foram confirmadas por métodos bioquímicos e/ou moleculares para
determinação da espécie da micobactéria envolvida. Os pacientes incluídos tinham idade
maior ou igual a 17 anos. A maioria dos pacientes foi atendida no HRJP. O período do estudo
foi de março de 2008 a fevereiro de 2010. O HRJP é um hospital público da zona da mata
mineira, que atende a uma macrorregião, prestando serviços a usuários do Sistema Único de
Saúde. Este hospital tem capacidade terciária de atendimento. Possui 217 leitos e é referência
no tratamento da tuberculose na região.
Aspectos Éticos. A confidencialidade do estudo foi assegurada, sendo o mesmo aprovado no
Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
(CEP/FHEMIG sob o registro nº 055/2011).
Coleta de dados relativos à exposição. Na investigação, para avaliar possíveis exposições
relacionadas, foram coletadas informações, utilizando-se um cadastro geral dos pacientes e
dois questionários estruturados. O primeiro questionário foi utilizado para entrevistar os
participantes do estudo. O segundo foi estruturado de forma a obter dados clínicos; de
conclusão dos diagnósticos para tuberculose e sorológicos para HIV; de encerramento dos
casos; bem como para completar informações contidas nos arquivos de notificação.
Ambos os questionários possuíam manuais de instrução específicos, detalhando
rigorosamente os procedimentos para seus preenchimentos. Foi realizado um estudo piloto
com pré-teste dos instrumentos por meio de entrevistas com cinco voluntários com TB
pulmonar e dois suspeitos de tuberculose extrapulmonar. Após análise dos resultados, foram
feitas adequações em algumas perguntas do questionário ou em alguns aspectos logísticos do
estudo.
Os potenciais participantes do estudo foram definidos a partir das seguintes condições
básicas necessárias: possuir baciloscopia positiva e/ou cultivo positivo para micobactérias. As
informações para o estabelecimento dessas condições básicas eram obtidas no laboratório
público de diagnóstico de tuberculose que realizava baciloscopia e/ou cultivo (Hospital
Regional João Penido).
Os participantes potenciais, internados ou ambulatoriais, foram abordados no início do
tratamento por um membro da equipe capacitado que os convidava a participar da entrevista,
a disponibilizar espécimes biológicos para caracterização e a coletar sangue para exame de
HIV.
Informações básicas de todos os participantes (entrevistados ou não) foram registradas
no cadastro geral. A entrevista dos participantes foi conduzida por equipe treinada, em sala
fechada, para garantir a privacidade do entrevistado. Após a realização da entrevista foi
coletada amostra de sangue para exame de HIV dos participantes que tinham requisição
médica e consentiram.
Variáveis do estudo. O questionário estruturado utilizado para entrevistar os participantes e
completar dados clínico-epidemiológicos abrangia vários tópicos, de forma a possibilitar a
definição de diversos grupos de variáveis apresentadas a seguir:
Sociodemográficas e econômicas. sexo, idade, valor da última renda familiar mensal,
município de residência, tipo de moradia e se possuía ocupação atual.
Clínico-epidemiológicas. local de atendimento do paciente; tipo de entrada no serviço; forma
clínica de TB; tipo de diagnóstico presuntivo de TB; Esquema de tratamento utilizado, meio
de crescimento da amostra analisada, se pacientes referenciados por outras instituições; se
indicados ao Tratamento Observado Diretamente (DOTS); diagnóstico sorológico para HIV,
vacinação BCG, uso de bebida alcoólica de forma exagerada (CAGE 3-4), consumo atual de
drogas ilícitas e tipo de desfecho do tratamento da doença.
Cultivo de micobactérias, caracterização bioquímica e molecular. As alíquotas de escarro
e de outras amostras biológicas não estéreis foram processadas previamente ao cultivo,
utilizando técnicas de descontaminação pelo Método de DARZINS27,28
. Os sedimentos
obtidos foram semeados simultaneamente em meio Löwenstein-Jensen (LJ) e Stonebrink
(SB), e realizadas leituras aos 7, 30, 45 e 60 dias de incubação a 36,5 oC. Amostras que não
apresentaram crescimento após 60 dias foram consideradas negativas. Após o crescimento
bacteriano as amostras positivas foram encaminhados ao Laboratório Nacional Agropecuário
– LANAGRO, Pedro Leopoldo, MG, seguindo normas de biossegurança, para serem
submetidas à caracterização clássica (bioquímica e fenotípica).
Análises dos dados. Foi realizado um estudo de distribuição de frequências das variáveis do
estudo com o auxílio do software EPI-INFO29
.
Resultados
Foram realizados no período, entre março de 2008 e fevereiro de 2010, 1000 cultivos de
espécimes de pacientes ou suspeitos de TB em meios LJ e SB em paralelo. Em um total de
356 meios, seja LJ ou SB, cresceram culturas positivas para BAAR, aproximadamente dois
isolados por paciente. A Figura 1 mostra um fluxograma desde o total de pacientes notificados
no município (n=476) até os incluídos no estudo (n=175). Em Juiz de Fora, no período de
março de 2008 a fevereiro de 2010, foram notificados 476 casos de TB e micobacterioses.
Desse total, 357 (75%) foram notificados em conjunto pelo HRJP e Unidade das Clínicas
Especializadas (UCE). Destes, 241 (64,2%) foram caracterizados como potenciais
participantes (BAAR positivos e/ou cultura positiva) e tiveram as culturas analisadas por
métodos bioquímicos e/ou moleculares. Dos potenciais participantes, 216 (89,6%) tiveram
baciloscopia e cultura positivas para BAAR e 25 (10,4%) foram baciloscopia negativa e
cultura positiva para BAAR. Dos potenciais participantes 194 (80,5%) foram analisados.
Destes analisados, 175 (90,2%) tiveram as espécies de micobactérias envolvidas
caracterizadas e 19 (9,8%) tiveram resultados inconclusivos para espécies envolvidas e foram,
portanto, excluídos do estudo. Esses 175 pacientes incluídos no estudo representam 72,6%
dos potenciais participantes notificados pelas duas unidades de saúde do município no
período. Do total de incluídos, 154 (88,0%) tiveram baciloscopia e cultura positiva para
BAAR e 21 (12,0%) baciloscopia negativa e cultura positiva para BAAR. Desses 175, 170
(97,1%) tiveram pelo menos uma cultura com perfil da Mycobacterium tuberculosis
conhecido; 1 (0,6%) apresentou perfil bioquímico de M. bovis (não confirmado por biologia
molecular) e outra amostra do mesmo paciente perfil de M. tuberculosis; 2 (1,2%)
apresentaram perfil de co-infecção M. tuberculosis e complexo M. avium; finalmente, 2
(1,2%) apresentaram apenas infecção pelo complexo M. avium.
A Tabela 1 apresenta características sociodemográficas e econômicas da população
incluída no presente estudo (n=175). A maioria (75,4%) dos pacientes era do sexo masculino
com idade mediana de 40 anos e idade mínima de 17 anos. Boa parte dos pacientes tinha
rendimentos abaixo de dois salários mínimos por mês, sendo que 58,3% moravam em casa ou
apartamento. A maior parte dos entrevistados (85,1%) eram residentes no município de Juiz
de Fora. Pacientes com idade menor que 17 anos não foram incluídos, porque os serviços de
saúde não solicitaram cultivo nesta faixa etária.
A Tabela 2 apresenta características clínico-epidemiológicas da população do estudo
(n = 175). Cento e trinta e sete (78,3%) dos pacientes foram recrutados no Hospital João
Penido, sendo a grande maioria de casos novos (81,1%). A forma clínica pulmonar teve um
amplo predomínio (94,9%). Dos 175 pacientes, em 21 (12%) a baciloscopia mostrou-se
negativa e o diagnóstico presuntivo de TB foi possível apenas pela cultura positiva do
material biológico. Para o tratamento dos doentes a maioria 140 (84,3%) foi submetida ao
esquema I - básico. Em relação ao envio das cepas para caracterização, 92 (52,6%) e 83
(47,4%) foram enviadas nos meios Löwenstein-Jensen e Stonebrink, respectivamente.
Dados de notificação mostram que a maioria 116 (66,3%) não era institucionalizada.
Ainda dados de notificação mostram que 105 (60,0%) foram indicadas ao DOTS. Uma
parcela significativa 25 (14,3%) teve diagnóstico positivo e 73 (41,7%) negativo para HIV,
porém, 77 (44,0%) não realizaram o teste sorológico para o diagnóstico. Quanto à BCG, em
menos de 50% dos pacientes foi observada marca evidente da vacina. 57 (32,5%) consumiam
bebida alcoólica de forma exagerada (CAGE 3-4) e 35 (20,0%) eram consumidores atuais de
drogas. Quanto aos encerramentos dos tratamentos, 42 (24,0%) abandonaram, 17 (9,7%)
foram a óbito e 9 (5,1%) tiveram falência do tratamento da TB.
A Tabela 3 mostra que 150 em 166 amostras pulmonares (90,4%) tiveram diagnóstico
pela baciloscopia do material biológico enquanto que de 9 amostras extra-pulmonares, 5
(55,6%) foram diagnosticadas apenas pela cultura, a pesquisa direta do bacilo na lâmina
corada pelo método de Ziehl-Neelsen se mostrou positiva em 4 (44,4%) das amostras
extrapulmonares. Houve mais chance de baciloscopia positiva no grupo de pacientes com
tuberculose pulmonar que no grupo com tuberculose extrapulmonar/pulmonar e
extrapulmonar (OR = 11,71; IC95% 2,85-48,10).
Discussão
Uma maior prevalência de tuberculose em pacientes do sexo masculino foi verificada.
Uma situação semelhante foi verificada por outros autores11,30
. Em um estudo sobre a
transmissão da tuberculose em Paris, o sexo masculino foi considerado um fator de risco para
tuberculose31
. Oelemann e colaboradores16
, em estudos recentes no Brasil, também obtiveram
uma maior prevalência de tuberculose em indivíduos do sexo masculino. Adicionalmente,
uma significativa proporção dos casos aconteceram em pacientes co-infectados por HIV. O
HIV/Aids aumenta as chances de ocorrência de tuberculose entre infectados pelo bacilo para
10% ao ano, comparado com 10% durante toda vida entre imunocompetentes4.
Boa parte dos casos da doença aconteceram em pessoas com renda familiar baixa,
muitos destes morando em barracos, quartos, presídios, rua, albergue ou hospital psiquiátrico.
Além disso, uma parcela considerável dos pacientes eram consumidores inveterados de
bebida alcoólica e de drogas ilícitas. Situações sociodemográficas e econômicas desfavoráveis
aumentam consideravelmente as chances de um indivíduo adoecer de tuberculose, bem como
ter menores chances de sucesso do tratamento3.
Algumas possíveis limitações deste estudo devem ser discutidas. A parcela dos
pacientes extrapulmonares incluídos foi menor que a notificada pelo município e não foram
incluídos pacientes crianças e adolescentes (menores que 17 anos de idade). Médicos locais
geralmente não solicitavam cultivos de crianças e adolescentes, bem como de suspeitos de TB
extrapulmonar. Entretanto, o Ministério da Saúde preconiza o cultivo como imperativo para
confirmação das suspeitas extrapulmonares de TB32
.
Em relação ao diagnóstico presuntivo, este estudo mostra a importância da realização da
cultura, pois, na maioria das amostras extrapulmonares o diagnóstico só foi possível após a
realização da cultura do material biológico, isso ocorre principalmente porque para se obter
uma baciloscopia positiva é necessário ter aproximadamente 10.000 bacilos por mL de
escarro ao passo que para cultura apresentar resultado positivo, basta que tenha de 10 a 100
bacilos por mL de material21
.
A parcela dos pacientes deste estudo que teve DOTS, foi abaixo da meta estabelecida
pelo Ministério da Saúde. Além de o número de casos indicados para o DOTS ter sido menor
que o preconizado, acredita-se que parte deles podem ter sido classificados erroneamente
como tendo recebido DOTS. O fato de a maior parcela de pacientes ter iniciado o tratamento
em um Hospital pode ter incluído erroneamente na categoria de DOTS pacientes que tiveram
a estratégia do tratamento supervisionado empregada por tempo inferior ao preconizado.
Convenciona-se como submetido ao DOTS os pacientes que tenham tido no mínimo 24
tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção33
.
Quanto ao diagnóstico sorológico para HIV, este foi realizado em pouco mais da metade
dos casos de tuberculose, abaixo do estabelecido como meta pelo Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT) que é de oferecer teste anti-HIV a 100% dos adultos com
TB. Esta baixa taxa de solicitação de exames anti-HIV reflete a falta de conscientização dos
profissionais da saúde sobre a importância da co-infecção TB/HIV5.
Observando a presença de marca da vacinação para tuberculose, percebeu-se que em menos
da metade dos pacientes ela foi verificada, o que reflete uma baixa taxa de cobertura vacinal.
Entretanto, como os pacientes do presente estudo tinham mais de 17 anos de idade, essa baixa
cobertura provavelmente reflete a situação do PNCT no passado. A importância da vacina
BCG não pode ser desconsiderada no PNCT na prevenção de formas graves de TB, como a
meningite tuberculosa e a forma miliar ou sistêmica9.
No desfecho do tratamento da TB entre os pacientes do presente estudo, verificou-se
que as taxas de abandonos e de óbitos por TB foram maiores que a média municipal, estadual
e nacional. Isto provavelmente se deve ao fato de o estudo ter sido conduzido entre pacientes
que passaram por hospitalização, os quais possuem co-morbidades como uso de bebida
alcoólica, drogas ou outras que normalmente levam a maiores taxas de abandono e óbitos
comparado a pacientes ambulatoriais. Um estudo ambulatorial no município de Curitiba, a
taxa de abandono é a metade da encontrada em nosso hospital34
. Outro estudo conduzido em
hospital regional de referência em tuberculose de Minas Gerais verificou uma situação
semelhante. O percentual de abandono estava bem acima do que o preconizado pelo
Ministério da Saúde35
. Os autores daquele trabalho argumentaram que o alto índice de
abandono talvez esteja ligado ao fato de a maioria dos casos terem sido diagnosticados em
pacientes hospitalizados, que após a alta hospitalar acabam não dando continuidade ao
tratamento por uma série de motivos entre eles, o uso de drogas, o alcoolismo e a falta de uma
estrutura familiar. Além disso, a baixa conscientização dos profissionais de saúde e a
ausência de uma estrutura clínica organizada integrada com o laboratório de micobactéria
podem ser responsáveis pelo retardo no diagnóstico e consequentemente, diminuindo a
possibilidade de cura35
. Enfim, uma parcela considerável dos pacientes com TB, devido à
associação com uso de álcool e drogas, após a alta hospitalar deveriam ser direcionados à
estratégia de tratamento DOTS para garantir a cura.
A maior parte (75%) dos casos de TB e micobacterioses no município incluído no
presente estudo foi notificada por duas instituições, metade deste total por uma unidade
ambulatorial e a outra metade por um hospital regional de referência para TB. Esta
constatação leva-nos a algumas considerações. Primeira, a descentralização do tratamento da
tuberculose ainda não aconteceu definitivamente em Juiz de Fora. Segunda, os hospitais de
referência em tuberculose ainda representam um importante instrumento para o controle da
doença e não devem ser negligenciados pelas autoridades sanitárias, mesmo após implantação
dos princípios da descentralização. Ao contrário, os laboratórios desses hospitais deveriam ser
fortalecidos principalmente na parte de diagnósticos complementares e diferenciais. Um
estudo observou que aproximadamente um terço dos pacientes notificados de TB foram
oriundos de unidade hospitalar, os quais não apresentavam laboratório de micobactériose ou
atividades coordenadas de controle de tuberculose35
.
Considerações finais
Verificou-se nesse estudo que o perfil de acometimento principal para a TB foi de
indivíduos masculinos adultos, com doença pulmonar, portadores de condições sócio-
econômicas ruins, muitos sem positividade para HIV conhecida e com supervisão de
tratamento parcial.
A importância da realização de cultivo para o diagnóstico presuntivo da tuberculose
fica evidente neste estudo, uma vez que dos pacientes com tuberculose extrapulmonar
detectados, a metade somente foi identificada por meio da cultura do material biológico.
Sugere-se expandir a cultura de micobactérias utilizando-se meios convencionais em
paralelo com algum que favoreça o crescimento de M. bovis (como SB ou LJ contendo
piruvato) para laboratórios macrorregionais, além dos centros nacionais e estaduais de
referência em TB. É também necessária a implantação de novas técnicas efetivas e rápidas
para o diagnóstico da tuberculose.
Os hospitais como estratégia importante no controle da TB não podem ser
negligenciados pelas autoridades de saúde. Além disso, pacientes hospitalizados com TB que
possuam co-morbidades como alcoolismo e uso de drogas, após a hospitalização, deveriam
ser encaminhados à estratégia DOTS para evitar abandono e óbito por TB.
Finalmente, recomenda-se que outros estudos sejam realizados com pacientes atendidos
em unidade ambulatoriais, para que se tenha uma amostragem mais representativa da
população acometida pela tuberculose na região estudada.
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34 Marquieviz J, Alves IS, Neves EB, Ulbricht L. A Estrategia de Saúde da Família no
controle da tuberculose em Curitiba (PR). Cien Saúde Colet 2013; 18(1)
35 Froes GC et. al.. Perfil e seguimento dos pacientes portadores de Mycobacterium sp.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. J Bras Pneumol 2003;
29(6).
Figura 1 – População selecionada (n=175) desde o total de casos notificados de TB e frequência de Mycobacterium avium
nos pacientes analisados, Juiz de Fora, março 2008 – fevereiro 2010.
476 casos de TB notificados
375 (75%) notificados por HRJP e UCE
119 (25%) notificados pelas demais unidades
241(64,2%) potenciais participantes (BAAR(+) e/ou cultura de BAAR (+)
116 não participantes (TB confirmada por outros critérios)
216(89,6%) BAAR (+)
25(10,4%) só culturas(+)
46 ignorados 170 culturas analisadas
24 culturas analisadas
1 ignorada
194 analisados
175 tiveram pelo menos uma amostra caracterizada
19 incoclusivos
170 (97,1) M. tuberculosis
1 (0,6) M. tuberculosis/M. bovis
2 (1,2) M. avium
2 (1,2) M. tuberculosis/ M. avium
Tabela 1 - Características sociodemográficas e econômicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro
de 2010
Caracteristica n(%)
Sexo
Masculino
132 (75,4)
Feminino
43 (24,6)
Idade
≤ 40anos
89 (50,9)
> 40anos
86 (49,1)
Renda familiar mensal
≤ 1,9 salários mínimos
56 (32,0)
> 2,0 salários mínimos
52 (29,7)
Ignorado
67 (38,3)
Município de residência
Juiz de Fora
149 (85,1)
Outros municípios
22 (12,6)
Ignorado
4 (2,3)
Tipo de moradia
Barraco/quarto/presídio/rua/albergue/hospital psiquiátrico
22 (12,6)
Casa/apartamento
102 (58,3)
Ignorado
51 (29,1)
Possui trabalho atual
Não trabalha/nunca trabalhou
52 (29,7)
Sim
65 (37,1)
Ignorado 58 (33,1)
Tabela 2 - Características clinico-epidemiológicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro de 2010
Caracteristica n(%)
Local de recrutamento
HJP
137 (78,3)
UCE
38 (21,7)
Tipo de entrada no serviço
Caso novo
142 (81,1)
Recidiva/Reingresso após abandono
29 (16,6)
Ignorado
4 (2,3)
Forma clínica
Pulmonar
166 (94,9)
Extrapulmonar/Pulmonar e
extrapulmonar
9 (5,1)
Tipo de diagnóstico presuntivo
Baciloscopia positiva
154 (88,0)
Baciloscopia negativa
21 (12,0)
Esquema de tratamento utilizado
Esquema I - básico (RHZ)
140 (84,3)
Recidiva/Reingresso - Esquema I - básico (RHZ)
20 (12,0)
Falência (5)/Esquema IR (SZEET)
(1)
6 (3,6)
Meio de crescimento da amostra analisada
Löwenstein-Jensen
92 (52,6)
Stonebrink
83 (47,4)
Institucionalização
Sim (presídio, asilo, hospital psiquiátrico,
albergues)
19 (10,9)
Não
116 (66,3)
Ignorado
40 (22,9)
DOTS (indicação de tratamento supervisionado)
Sim
105 (60,0)
Não
46 (26,3)
Ignorado
24 (13,7)
Diagnóstico sorológico para HIV
Positivo
25 (14,3)
Negativo
73 (41,7)
Não realizado
77 (44,0)
continua
Tabela 2 – Caracteristicas Clínico-epidemiológicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro de 2010
(continuação)
Característica n(%)
Vacina BCG
Ausência de marca
32 (18,3)
Dúvida
10 (5,7)
Marca evidente
71 (40,6)
Ignorado
62 (35,4)
Uso exagerado de álcool (CAGE 3 – 4) no último ano antes do início do
tratamento
Sim
57(32,5)
Não
70(40,0)
Ignorado
48(27,5)
Uso de drogas ilícitas atual
Sim
35 (20,0)
Não
88 (70,3)
Ignorado
52(29,7)
Encerramento
Cura
79 (45,1)
Abandono
42 (24,0)
Óbito por tuberculose
17(9,7)
Óbito por outras causas
1(0,6)
Transferência
17(9,7)
Outro diagnóstico principal além da Tuberculose
3(1,7)
Falência
9(5,1)
Em tratamento
3(1,7)
Ignorado 4(2,3)
Tabela 3 - Relação de amostras pulmonares e extrapulmonares que tiveram diagnóstico positivo pela baciloscopia ,
Juiz de Fora, Minas Gerais , março 2008 a fevereiro de 2010
Resultado da baciloscopia
Forma Clínica Positivo negativo
Pulmonar 150(90,4%) 16(9,6%)
Extrapulmonar (5)/Pulmonar e
extrapulmonar (4) 4(44,5%) 5(55,5%)
Qui-quadrado = 17,04 (p-valor < 0,01)