Perfil de cores: Perfil genérico de impressora CMYK ...iij.com.br/pdf/article/201.pdf · Wilson...

54 INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 55Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

1 Mestre e Doutor em Periodontia, Professor da Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual de Londrina, Prof. Coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina2 Especialista em Periodontia e Prótese, Professora dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina3 Cirurgião Dentista4 Aluna da graduação do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina

Sulfato de Cálcio como barreira e materialde preenchimento associado ao osso autógenono tratamento de defeito ósseo periodontal -

Proposta de tratamento e relato clínico

Wilson Trevisan Jr¹, Márcia Regina Rodrigues², Thiago Bezerra da Silva³ e Janice de Castro Simioni4

As terapias regenerativas vêm se firmando como um recurso de grande valia que a Periodontia dispõe paracorreção de defeitos ósseos. O enxerto autógeno apresenta características que permitem classificá-lo comomaterial ideal para o tratamento desses defeitos. No entanto, a inconveniência de um segundo sítio cirúrgicoe a limitação de quantidade de tecido ósseo coletado em algumas situações, conduzem ao uso de materiaissintéticos em substituição ou em associação ao osso autógeno. O Sulfato de Cálcio apresenta inúmerasvantagens que referendam sua indicação como uma alternativa viável e segura, tanto como material deenxerto, em associação ao osso autógeno ou alógeno, como barreira reabsorvível. Este trabalho relata umaproposta de tratamento de defeitos ósseos periodontais, utilizando enxerto ósseo autógeno associado aoSulfato de Cálcio, em que Regeneração Tecidual Guiada foi observada utilizando o próprio Sulfato de Cálciocomo membrana.

Sulfato de Cálcio, enxerto ósseo autógeno, regeneração tecidual guiadaUnitermos:

Resumo

possibilidade de reconstrução dos tecidos perdi-dos como conseqüência da doença periodontal,pode ser atingida em defeitos infra-ósseos locali-

zados, utilizando os princípios de Regeneração TecidualGuiada (RTG), enxerto ósseo ou a combinação de am-bos (PARASHIS et al. 2004) . No entanto, a previsibili-dade dos resultados depende de uma série de fatorescomo a forma, tamanho e debridamento completo dodefeito ósseo e da raiz, a habilidade e conhecimento docirurgião, a oclusão, a saúde geral do paciente, a coopera-ção no controle de placa, a ausência de hábitos nocivos,como tabagismo, e o tipo de enxerto utilizado.O material ideal para regeneração óssea é o de origemautógena. A capacidade osteoindutora, osteogênica e aresposta imunológica minimizada tornam este materialsuperior quando comparado aos alógenos e aloplásticos(HOEXTER, 2002; SBORDONE et al., 2005;TREVISAN JR. et al. 2005) . Entretanto, limitaçõesrelacionadas à quantidade disponível, a necessidade de umsegundo sítio cirúrgico e a morbidade da área doadora,podem tornar necessário o uso de elementos sintéticos emsubstituição ou em associação ao osso do próprio paciente.O Sulfato de Cálcio, também conhecido como GessoParis, foi empregado pela primeira vez em 1892, porDressmann, para preencher defeitos ósseos criados arti-ficialmente em cães (SOTTOSANTI, 1995) e vem sen-do utilizado na odontologia há mais de 30 anos (KIM etal. 1998). Esse material apresenta propriedades que lheconfere vantagens significativas no tratamento de defei-tos periodontais e endodônticos (ORSINI, 2001) , taiscomo: ser biocompatível, esterilizável, poroso, inerte,biodegradável, radiopaco, bem tolerado pelos tecidos,facilmente manipulado, não estimular reação inflamató-ria ou de corpo estranho, aderir à superfície radicular,prevenir o colapso dos tecidos vizinhos e invaginação detecido mole para o interior do defeito ósseo, promoversuporte estrutural, permitir o ingresso de células osteo-progenitoras, além de ser facilmente encontrado nocomércio e ter baixo custo (FRAME, 1975;SOTTOSANTI, 1995; TAY et al., 1999; ANSON 1998,2000; AL RUHAIMI, 2001; SBORDONE et al., 2005;TREVISAN Jr. et al. 2005) .Outras grandes vantagens deste material estão na capacidadede estimular a angiogênese, que é extremamente importantena formação óssea (STROCCHI, 2002) , ser solúvel, o quenão permite a colonização bacteriana sobre ele mesmo

10, 23, 30

8, 27, 29, 4, 1, 23, 30

Introdução

Calcium Sulphate as barrier and fulfilling material associated to autogenousbone graft in the treatment of periodontal bone defect -

Treatment proposition and case report

The regenerative therapies have been great value that the Periodontology makes use for correction of bonedefects. Autogenous bone graft has characteristics that allow to be classified as ideal material to be used inthe treatment of these defects. However, the inconvenience of an additional surgical site and the limitation ofbone collected in some situations, lead to the use of synthetic material in substitution or in association to theautogenous bone. The Calcium Sulphate presents innumerable advantages that authenticate its indication asa viable alternative and insurance, as well as graft material in association to autogenous or allograft bone asresorbable barrier. This research proposes a treatment for correction of periodontal bone defects usingautogenous bone graft in association with Calcium Sulphate that Guided Tissue Regeneration was observedusing Calcium Sulphate itself as membrane.

Calcium Sulphate, Autogenous Bone Graft, Guided Tissue RegenerationKeywords:

Abstract

Figura 01b Aspecto radiográfico e apósTratamento Básico Periodontal

Figura 01a Aspecto clínico

Figura 01c Aspecto radiográfico da regiãodo torus mandibular

Figura 02 Torus mandibular avaliado como umsítio doador de osso autógeno

K:\SIN\Revista Inovation Implant Journal\Miolo_nova_revista_.cdrsábado, 20 de maio de 2006 12:05:32

Perfil de cores: Perfil genérico de impressora CMYKComposição Tela padrão

1 Mestre e Doutor em Periodontia, Professor da Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual de Londrina, Prof. Coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina2 Especialista em Periodontia e Prótese, Professora dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina3 Cirurgião Dentista4 Aluna da graduação do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina

Sulfato de Cálcio como barreira e materialde preenchimento associado ao osso autógenono tratamento de defeito ósseo periodontal -

Proposta de tratamento e relato clínico

Wilson Trevisan Jr¹, Márcia Regina Rodrigues², Thiago Bezerra da Silva³ e Janice de Castro Simioni4

As terapias regenerativas vêm se firmando como um recurso de grande valia que a Periodontia dispõe paracorreção de defeitos ósseos. O enxerto autógeno apresenta características que permitem classificá-lo comomaterial ideal para o tratamento desses defeitos. No entanto, a inconveniência de um segundo sítio cirúrgicoe a limitação de quantidade de tecido ósseo coletado em algumas situações, conduzem ao uso de materiaissintéticos em substituição ou em associação ao osso autógeno. O Sulfato de Cálcio apresenta inúmerasvantagens que referendam sua indicação como uma alternativa viável e segura, tanto como material deenxerto, em associação ao osso autógeno ou alógeno, como barreira reabsorvível. Este trabalho relata umaproposta de tratamento de defeitos ósseos periodontais, utilizando enxerto ósseo autógeno associado aoSulfato de Cálcio, em que Regeneração Tecidual Guiada foi observada utilizando o próprio Sulfato de Cálciocomo membrana.

Sulfato de Cálcio, enxerto ósseo autógeno, regeneração tecidual guiadaUnitermos:

Resumo

possibilidade de reconstrução dos tecidos perdi-dos como conseqüência da doença periodontal,pode ser atingida em defeitos infra-ósseos locali-

zados, utilizando os princípios de Regeneração TecidualGuiada (RTG), enxerto ósseo ou a combinação de am-bos (PARASHIS et al. 2004) . No entanto, a previsibili-dade dos resultados depende de uma série de fatorescomo a forma, tamanho e debridamento completo dodefeito ósseo e da raiz, a habilidade e conhecimento docirurgião, a oclusão, a saúde geral do paciente, a coopera-ção no controle de placa, a ausência de hábitos nocivos,como tabagismo, e o tipo de enxerto utilizado.O material ideal para regeneração óssea é o de origemautógena. A capacidade osteoindutora, osteogênica e aresposta imunológica minimizada tornam este materialsuperior quando comparado aos alógenos e aloplásticos(HOEXTER, 2002; SBORDONE et al., 2005;TREVISAN JR. et al. 2005) . Entretanto, limitaçõesrelacionadas à quantidade disponível, a necessidade de umsegundo sítio cirúrgico e a morbidade da área doadora,podem tornar necessário o uso de elementos sintéticos emsubstituição ou em associação ao osso do próprio paciente.O Sulfato de Cálcio, também conhecido como GessoParis, foi empregado pela primeira vez em 1892, porDressmann, para preencher defeitos ósseos criados arti-ficialmente em cães (SOTTOSANTI, 1995) e vem sen-do utilizado na odontologia há mais de 30 anos (KIM etal. 1998). Esse material apresenta propriedades que lheconfere vantagens significativas no tratamento de defei-tos periodontais e endodônticos (ORSINI, 2001) , taiscomo: ser biocompatível, esterilizável, poroso, inerte,biodegradável, radiopaco, bem tolerado pelos tecidos,facilmente manipulado, não estimular reação inflamató-ria ou de corpo estranho, aderir à superfície radicular,prevenir o colapso dos tecidos vizinhos e invaginação detecido mole para o interior do defeito ósseo, promoversuporte estrutural, permitir o ingresso de células osteo-progenitoras, além de ser facilmente encontrado nocomércio e ter baixo custo (FRAME, 1975;SOTTOSANTI, 1995; TAY et al., 1999; ANSON 1998,2000; AL RUHAIMI, 2001; SBORDONE et al., 2005;TREVISAN Jr. et al. 2005) .Outras grandes vantagens deste material estão na capacidadede estimular a angiogênese, que é extremamente importantena formação óssea (STROCCHI, 2002) , ser solúvel, o quenão permite a colonização bacteriana sobre ele mesmo

10, 23, 30

8, 27, 29, 4, 1, 23, 30

Introdução

Calcium Sulphate as barrier and fulfilling material associated to autogenousbone graft in the treatment of periodontal bone defect -

Treatment proposition and case report

The regenerative therapies have been great value that the Periodontology makes use for correction of bonedefects. Autogenous bone graft has characteristics that allow to be classified as ideal material to be used inthe treatment of these defects. However, the inconvenience of an additional surgical site and the limitation ofbone collected in some situations, lead to the use of synthetic material in substitution or in association to theautogenous bone. The Calcium Sulphate presents innumerable advantages that authenticate its indication asa viable alternative and insurance, as well as graft material in association to autogenous or allograft bone asresorbable barrier. This research proposes a treatment for correction of periodontal bone defects usingautogenous bone graft in association with Calcium Sulphate that Guided Tissue Regeneration was observedusing Calcium Sulphate itself as membrane.

Calcium Sulphate, Autogenous Bone Graft, Guided Tissue RegenerationKeywords:

Abstract

Figura 01b Aspecto radiográfico e apósTratamento Básico Periodontal

Figura 01a Aspecto clínico

Figura 01c Aspecto radiográfico da regiãodo torus mandibular

Figura 02 Torus mandibular avaliado como umsítio doador de osso autógeno

(SOTTOSANTI, 1992; LEONARDS E PECORA, 2000;GUARNIERI E BOVI, 2002) e sua rápida reabsorção,entre 4 e 5 semanas, que coincide com a taxa de neoforma-ção de osso vital (SBORDONE et al., 2005) .PELTIER & ORN (1958) adicionaram osso autógeno ealógeno ao Sulfato de Cálcio e os utilizaram para corre-ção de defeitos criados artificialmente em cães. Os auto-res observaram uma acelerada neoformação óssea nacorreção do defeito.Desde então, um crescente interesse tem despertado pa-ra o uso desse material combinado ao osso do própriopaciente para correção de defeitos ósseos periodontais,MACNEILL et al. (1999) . Em estudo experimental,comparando diversos materiais sintéticos para reparaçãode defeitos ósseos, observaram que a associação de Sul-fato de Cálcio ao osso autógeno promoveu, percentual-mente, uma maior área superficial de neoformação ósseaque os demais materiais estudados.ORSINI et al. (2001) obtiveram resultados consistentesna combinação destes materiais aliados ao uso de Sulfatode Cálcio como barreira e classificou essa associaçãocomo promissora.O Gesso Paris provou ser uma válida barreira para corre-ção de defeitos ósseos periodontais por impedir invagina-ção de tecido mole, e por manter espaço seguro protegen-do o coágulo sanguíneo e outras partículas recobertas porele (SOTTOSANTI 1992, 1995; ANDREANA, 1998;ROSEN & REYNOLDS, 1999; ORSINI, 2001) .Diversos autores têm utilizado o Sulfato de Cálcio naOdontologia como material de preenchimento, barreirareabsorvível, veículo para controle de trocas químicas ecomo um componente compatível quando misturado aoosso autógeno ou ao osso liofilizado desmineralizado(DFDBA - Demineralized Freeze-dried Bone Allograft)(SOTTOSANTI 1992, 1993; KIM et al. 1998;ANDREANA et al. 2004; SBORDONE, 2005) .A técnica utilizada baseia-se na associação do osso autó-geno ao Sulfato de Cálcio como material de enxerto em-pregando a barreira de Sulfato de Cálcio puro para corre-ção de defeitos ósseos periodontais, favoráveis à proce-dimentos regenerativos.

Paciente I. O., leucoderma, 57 anos, gênero feminino,compareceu à Escola de Aperfeiçoamento Profissional

25, 7, 9

25, 3, 22

25, 12, 3, 23

Descrição de técnica erelato de caso

Figura 04 Defeito ósseo visto clinicamente apóslevantamento do retalho. Notar a profundidadede sondagem de 8 mm na região ML

Figura 03 A incisão foi estendida da distal doelemento 48 à mesial do 41 para abranger o defeitoperiodontal e o leito doador (torus mandibular)

Figura 05a Associação de osso autógeno aSulfato de Cálcio (Capset-Lifecore )®

Figura 05b Observar a hidratação e perfeitahomogeneização da mistura

Figura 07a Pós-operatório imediato clínico -coaptação precisa dos bordos da incisão

Figura 06 Defeito completamente preenchido erecoberto pela membrana de Sulfato de Cálcio

Figura 07b Pós-operatório radiográfico - imagemradiopaca indicativa de preenchimento completodo defeito

Figura 08a Pós-operatório de 6 dias

da Associação Odontológica Norte do Paraná, relatandopresença de mobilidade, sensibilidade e sangramentogengival nos últimos dentes inferiores dos hemiarcos di-reito e esquerdo.Proferiu-se o levantamento da história médica e familiarpor meio de uma anamnese detalhada, não sendo verifi-cado nenhum problema sistêmico relevante. Ao examefísico, constatou-se ausência do elemento 47 e que o ele-mento 48 apresentava bolsa, com profundidade de son-dagem de 8 mm no segmento mésio-lingual (ML) e 5 mmno mésio-vestibular (MV), ambas acompanhadas porsangramento. As demais áreas mensuradas possuíamprofundidades não maiores que 3 mm e sem inflamaçãoevidente. Clinicamente não foi constatado lesão de furcaou trauma oclusal. Uma estreita faixa de gengiva ceratini-zada estava presente. Radiograficamente notou-se umdefeito angulado (vertical) mesial. Analisando os dadosclínicos e radiográficos, diagnosticou-se defeito ósseoperiodontal confinado de 3 paredes na mesial do 3º mo-lar inferior direito (Figura 01).Identificou-se a presença de significativo torus mandibu-lar na região lingual de pré-molares (Figura 02), o que re-presentava um leito doador intra-bucal acessível. Devidoao prognóstico favorável do defeito ósseo periodontal detrês paredes, foi proposto a associação do enxerto autó-geno ao Sulfato de Cálcio para tratamento e correção dadeformidade diagnosticada.Os procedimentos regenerativos, como qualquer terapiacirúrgica, devem ser precedidos pela realização de Trata-mento Básico Periodontal (TBP) visando controle deplaca efetivo, resolução da inflamação e eliminação dasáreas de sangramento e supuração. Após 30 dias de TBP,o caso foi reavaliado e procedeu-se à terapia proposta.O protocolo cirúrgico foi iniciado pela anti-sepsia extra eintra-oral e bloqueio anestésico regional e circular infil-trativo efetivos. Uma incisão intra-sulcular foi realizadavisando preservar o máximo de gengiva ceratinizada epermitir uma coaptação precisa dos bordos, tornandodesnecessárias incisões relaxantes. Um retalho de espes-sura total em envelope foi levantado. Sua dimensão deveser tal que permita acessibilidade e visualização completado defeito ósseo.O leito receptor é preparado por meio de: curetagem daparede da bolsa para remoção do epitélio e de tecido in-flamatório; raspagem com instrumentos manuais/ultras-sônicos; remoção de cemento alterado e alisamento radi-cular minucioso; remoção de tecido de granulação e de-bridamento do defeito e irrigação com soro fisiológico.Utilizando um coletor acoplado ao sugador para captura

(SOTTOSANTI, 1992; LEONARDS E PECORA, 2000;GUARNIERI E BOVI, 2002) e sua rápida reabsorção,entre 4 e 5 semanas, que coincide com a taxa de neoforma-ção de osso vital (SBORDONE et al., 2005) .PELTIER & ORN (1958) adicionaram osso autógeno ealógeno ao Sulfato de Cálcio e os utilizaram para corre-ção de defeitos criados artificialmente em cães. Os auto-res observaram uma acelerada neoformação óssea nacorreção do defeito.Desde então, um crescente interesse tem despertado pa-ra o uso desse material combinado ao osso do própriopaciente para correção de defeitos ósseos periodontais,MACNEILL et al. (1999) . Em estudo experimental,comparando diversos materiais sintéticos para reparaçãode defeitos ósseos, observaram que a associação de Sul-fato de Cálcio ao osso autógeno promoveu, percentual-mente, uma maior área superficial de neoformação ósseaque os demais materiais estudados.ORSINI et al. (2001) obtiveram resultados consistentesna combinação destes materiais aliados ao uso de Sulfatode Cálcio como barreira e classificou essa associaçãocomo promissora.O Gesso Paris provou ser uma válida barreira para corre-ção de defeitos ósseos periodontais por impedir invagina-ção de tecido mole, e por manter espaço seguro protegen-do o coágulo sanguíneo e outras partículas recobertas porele (SOTTOSANTI 1992, 1995; ANDREANA, 1998;ROSEN & REYNOLDS, 1999; ORSINI, 2001) .Diversos autores têm utilizado o Sulfato de Cálcio naOdontologia como material de preenchimento, barreirareabsorvível, veículo para controle de trocas químicas ecomo um componente compatível quando misturado aoosso autógeno ou ao osso liofilizado desmineralizado(DFDBA - Demineralized Freeze-dried Bone Allograft)(SOTTOSANTI 1992, 1993; KIM et al. 1998;ANDREANA et al. 2004; SBORDONE, 2005) .A técnica utilizada baseia-se na associação do osso autó-geno ao Sulfato de Cálcio como material de enxerto em-pregando a barreira de Sulfato de Cálcio puro para corre-ção de defeitos ósseos periodontais, favoráveis à proce-dimentos regenerativos.

Paciente I. O., leucoderma, 57 anos, gênero feminino,compareceu à Escola de Aperfeiçoamento Profissional

25, 7, 9

25, 3, 22

25, 12, 3, 23

Descrição de técnica erelato de caso

Figura 04 Defeito ósseo visto clinicamente apóslevantamento do retalho. Notar a profundidadede sondagem de 8 mm na região ML

Figura 03 A incisão foi estendida da distal doelemento 48 à mesial do 41 para abranger o defeitoperiodontal e o leito doador (torus mandibular)

Figura 05a Associação de osso autógeno aSulfato de Cálcio (Capset-Lifecore )®

Figura 05b Observar a hidratação e perfeitahomogeneização da mistura

Figura 07a Pós-operatório imediato clínico -coaptação precisa dos bordos da incisão

Figura 06 Defeito completamente preenchido erecoberto pela membrana de Sulfato de Cálcio

Figura 07b Pós-operatório radiográfico - imagemradiopaca indicativa de preenchimento completodo defeito

Figura 08a Pós-operatório de 6 dias

da Associação Odontológica Norte do Paraná, relatandopresença de mobilidade, sensibilidade e sangramentogengival nos últimos dentes inferiores dos hemiarcos di-reito e esquerdo.Proferiu-se o levantamento da história médica e familiarpor meio de uma anamnese detalhada, não sendo verifi-cado nenhum problema sistêmico relevante. Ao examefísico, constatou-se ausência do elemento 47 e que o ele-mento 48 apresentava bolsa, com profundidade de son-dagem de 8 mm no segmento mésio-lingual (ML) e 5 mmno mésio-vestibular (MV), ambas acompanhadas porsangramento. As demais áreas mensuradas possuíamprofundidades não maiores que 3 mm e sem inflamaçãoevidente. Clinicamente não foi constatado lesão de furcaou trauma oclusal. Uma estreita faixa de gengiva ceratini-zada estava presente. Radiograficamente notou-se umdefeito angulado (vertical) mesial. Analisando os dadosclínicos e radiográficos, diagnosticou-se defeito ósseoperiodontal confinado de 3 paredes na mesial do 3º mo-lar inferior direito (Figura 01).Identificou-se a presença de significativo torus mandibu-lar na região lingual de pré-molares (Figura 02), o que re-presentava um leito doador intra-bucal acessível. Devidoao prognóstico favorável do defeito ósseo periodontal detrês paredes, foi proposto a associação do enxerto autó-geno ao Sulfato de Cálcio para tratamento e correção dadeformidade diagnosticada.Os procedimentos regenerativos, como qualquer terapiacirúrgica, devem ser precedidos pela realização de Trata-mento Básico Periodontal (TBP) visando controle deplaca efetivo, resolução da inflamação e eliminação dasáreas de sangramento e supuração. Após 30 dias de TBP,o caso foi reavaliado e procedeu-se à terapia proposta.O protocolo cirúrgico foi iniciado pela anti-sepsia extra eintra-oral e bloqueio anestésico regional e circular infil-trativo efetivos. Uma incisão intra-sulcular foi realizadavisando preservar o máximo de gengiva ceratinizada epermitir uma coaptação precisa dos bordos, tornandodesnecessárias incisões relaxantes. Um retalho de espes-sura total em envelope foi levantado. Sua dimensão deveser tal que permita acessibilidade e visualização completado defeito ósseo.O leito receptor é preparado por meio de: curetagem daparede da bolsa para remoção do epitélio e de tecido in-flamatório; raspagem com instrumentos manuais/ultras-sônicos; remoção de cemento alterado e alisamento radi-cular minucioso; remoção de tecido de granulação e de-bridamento do defeito e irrigação com soro fisiológico.Utilizando um coletor acoplado ao sugador para captura

de material autógeno, procede-se a redução do torusmandibular com motor em baixa rotação, sob irrigaçãoabundante com soro fisiológico. O objetivo foi o preen-chimento do defeito periodontal associando o osso au-tógeno ao Sulfato de Cálcio (Capset-Lifecore ), mistura-dos imediatamente após a coleta do primeiro, sobre umaplaca de vidro estéril, nas proporções de 4 a 5 partes deosso para 1 parte de Sulfato de Cálcio (Figura 05).Após a completa homogeneização da mistura, estimula-se no leito receptor, um leve sangramento e procede-seao preenchimento gradativo da deformidade óssea, semespaços mortos, condensando delicadamente o material.Ao término do preenchimento, uma camada de Sulfato deCálcio puro (Capset-Lifecore ) é misturada a soro fisio-lógico, até obter uma massa de consistência pastosa, quefoi espalhada sobre a região do enxerto cobrindo-o com-pletamente com extensão de 2 a 3 mm além das margensdo defeito preenchido. Esta camada de Sulfato de Cálciopuro de 2 a 3 mm de espessura, funcionará como barreirabioabsorvível, impedindo a invaginação de tecido mole,mantendo o material dentro do defeito ósseo, isolando-ode dissoluções e perdas de partículas, permitindo assim aregeneração dos tecidos (Figura 06).O retalho então, é suturado sem tensão, com suturacircunferencial simples, utilizando-se de fio reabsorvível(Vicryl-Ethicon ) coaptando completamente os bordos,sem exposição da membrana de Sulfato ao meio bucal(Figura 07).

A busca pela reconstrução anatômica e funcional do pe-riodonto tem sido intensa, principalmente nas duas últi-mas décadas. Este processo inclui a reconstrução de de-feitos ósseos, o que tem impulsionado o interesse na uti-lização de biomateriais, bem como os esforços para en-tendimento de seus mecanismos biológicos. Muitos es-tudos têm atentado para encontrar melhores materiais etécnicas que proporcionem preservação ou aumento naqualidade e quantidade de tecido ósseo (MACNEILL etal. 1999; MENDES 2004) .A associação de materiais sintéticos (biomateriais) aosenxertos ósseos autógenos apresenta-se extremamenteinteressante por associar quantidade de neoformaçãoóssea inerente às técnicas de enxerto, a previsibilidade dequalidade óssea obtida.Neste relato de caso clínico, a presença de exostose naregião lingual dos pré-molares tornou viável a utilização

Discussão

13, 14

Figura 08c Pós-operatório de 19 dias

Figura 08b Pós-operatório de 13 dias

Figura 09a Pós-operatório clínico após 29 dias

Figura 09b Pós-operatório radiográfico após 29 dias.Notar aspecto radiopaco do defeito preenchido

de osso autógeno para correção do defeito periodontal.Segundo KAINULAINEN & OIKARINEN (1998) ossítios doadores intra-bucais reduzem o tempo operatórioe possuem menor morbidade. Além disso, as partículascoletadas durante a osteotomia possuem células in-dutoras de formação óssea que produzem resposta oste-ogênica e de neoformação (CORADAZZI, 2003) .As maiores limitações relacionadas ao osso particuladocoletado são a pequena quantidade e a instabilidade ime-diata, já que a imobilidade dificilmente é obtida quandonão há paredes ósseas circundantes ou membrana. Aoferta de um arcabouço estrutural facilita o preenchi-mento de grandes defeitos ósseos. Os materiais osteo-condutores propiciam esta base sólida para que ocorramvascularização e crescimento de tecido perivascular, per-mitindo neoformação óssea a partir das células osteo-progenitoras do sítio receptor (SCHENK, 1996;RISSOLO & BENNETT, 1998) .O caráter promissor da associação do osso autógeno aoSulfato de Cálcio no tratamento de defeitos ósseos des-crito por MACNEILL (1999) e ORSINI (2001) e apossibilidade de unir as propriedades osteoindutoras eosteogênicas do primeiro às osteocondutora e de preen-chimento do segundo, estimularam sua escolha comomaterial de associação.Segundo TREVISAN JR et al. (2005) o Sulfato deCálcio não deve ser utilizado isoladamente, mas sempreem associação a outro material, servindo de aglutinantedas partículas do enxerto ao qual se associa. Além defuncionar como membrana reabsorvível ao recobrir osítio cirúrgico.O osso autógeno é indubitavelmente, o material de esco-lha, quando facilmente acessível, para correção de defei-tos ósseos periodontais. Suas propriedades são incontes-tavelmente superiores a de qualquer material sintético.Portanto, a previsibilidade de resultados associando ossoautógeno ao Sulfato de Cálcio justifica seu uso para cor-reção de deformidades ósseas periodontais.SOTTOSANTI (1995) associa enxerto de DFDBAcom a membrana de Sulfato de Cálcio no preenchimen-to de defeitos ósseos, colocando quatro partes deDFDBA com uma parte de Sulfato de Cálcio e sobreeste, acrescenta o Sulfato de Cálcio misturado com solu-ção anestésica, atuando como barreira, isolando e prote-gendo o enxerto. O autor obteve sucesso em 90% doscasos de defeito ósseo vertical e furca classe II.PECORA (1997) , afirma que de acordo com o princí-pio de osteopromoção, o tecido conjuntivo pode ser bar-

24, 21

Figura 11a Pós-operatório clínico após 5 anos

Figura 10 Controle radiográfico do pós-operatório de2 anos

Figura 11b Pós-operatório radiográfico após 5anos

de material autógeno, procede-se a redução do torusmandibular com motor em baixa rotação, sob irrigaçãoabundante com soro fisiológico. O objetivo foi o preen-chimento do defeito periodontal associando o osso au-tógeno ao Sulfato de Cálcio (Capset-Lifecore ), mistura-dos imediatamente após a coleta do primeiro, sobre umaplaca de vidro estéril, nas proporções de 4 a 5 partes deosso para 1 parte de Sulfato de Cálcio (Figura 05).Após a completa homogeneização da mistura, estimula-se no leito receptor, um leve sangramento e procede-seao preenchimento gradativo da deformidade óssea, semespaços mortos, condensando delicadamente o material.Ao término do preenchimento, uma camada de Sulfato deCálcio puro (Capset-Lifecore ) é misturada a soro fisio-lógico, até obter uma massa de consistência pastosa, quefoi espalhada sobre a região do enxerto cobrindo-o com-pletamente com extensão de 2 a 3 mm além das margensdo defeito preenchido. Esta camada de Sulfato de Cálciopuro de 2 a 3 mm de espessura, funcionará como barreirabioabsorvível, impedindo a invaginação de tecido mole,mantendo o material dentro do defeito ósseo, isolando-ode dissoluções e perdas de partículas, permitindo assim aregeneração dos tecidos (Figura 06).O retalho então, é suturado sem tensão, com suturacircunferencial simples, utilizando-se de fio reabsorvível(Vicryl-Ethicon ) coaptando completamente os bordos,sem exposição da membrana de Sulfato ao meio bucal(Figura 07).

A busca pela reconstrução anatômica e funcional do pe-riodonto tem sido intensa, principalmente nas duas últi-mas décadas. Este processo inclui a reconstrução de de-feitos ósseos, o que tem impulsionado o interesse na uti-lização de biomateriais, bem como os esforços para en-tendimento de seus mecanismos biológicos. Muitos es-tudos têm atentado para encontrar melhores materiais etécnicas que proporcionem preservação ou aumento naqualidade e quantidade de tecido ósseo (MACNEILL etal. 1999; MENDES 2004) .A associação de materiais sintéticos (biomateriais) aosenxertos ósseos autógenos apresenta-se extremamenteinteressante por associar quantidade de neoformaçãoóssea inerente às técnicas de enxerto, a previsibilidade dequalidade óssea obtida.Neste relato de caso clínico, a presença de exostose naregião lingual dos pré-molares tornou viável a utilização

Discussão

13, 14

Figura 08c Pós-operatório de 19 dias

Figura 08b Pós-operatório de 13 dias

Figura 09a Pós-operatório clínico após 29 dias

Figura 09b Pós-operatório radiográfico após 29 dias.Notar aspecto radiopaco do defeito preenchido

de osso autógeno para correção do defeito periodontal.Segundo KAINULAINEN & OIKARINEN (1998) ossítios doadores intra-bucais reduzem o tempo operatórioe possuem menor morbidade. Além disso, as partículascoletadas durante a osteotomia possuem células in-dutoras de formação óssea que produzem resposta oste-ogênica e de neoformação (CORADAZZI, 2003) .As maiores limitações relacionadas ao osso particuladocoletado são a pequena quantidade e a instabilidade ime-diata, já que a imobilidade dificilmente é obtida quandonão há paredes ósseas circundantes ou membrana. Aoferta de um arcabouço estrutural facilita o preenchi-mento de grandes defeitos ósseos. Os materiais osteo-condutores propiciam esta base sólida para que ocorramvascularização e crescimento de tecido perivascular, per-mitindo neoformação óssea a partir das células osteo-progenitoras do sítio receptor (SCHENK, 1996;RISSOLO & BENNETT, 1998) .O caráter promissor da associação do osso autógeno aoSulfato de Cálcio no tratamento de defeitos ósseos des-crito por MACNEILL (1999) e ORSINI (2001) e apossibilidade de unir as propriedades osteoindutoras eosteogênicas do primeiro às osteocondutora e de preen-chimento do segundo, estimularam sua escolha comomaterial de associação.Segundo TREVISAN JR et al. (2005) o Sulfato deCálcio não deve ser utilizado isoladamente, mas sempreem associação a outro material, servindo de aglutinantedas partículas do enxerto ao qual se associa. Além defuncionar como membrana reabsorvível ao recobrir osítio cirúrgico.O osso autógeno é indubitavelmente, o material de esco-lha, quando facilmente acessível, para correção de defei-tos ósseos periodontais. Suas propriedades são incontes-tavelmente superiores a de qualquer material sintético.Portanto, a previsibilidade de resultados associando ossoautógeno ao Sulfato de Cálcio justifica seu uso para cor-reção de deformidades ósseas periodontais.SOTTOSANTI (1995) associa enxerto de DFDBAcom a membrana de Sulfato de Cálcio no preenchimen-to de defeitos ósseos, colocando quatro partes deDFDBA com uma parte de Sulfato de Cálcio e sobreeste, acrescenta o Sulfato de Cálcio misturado com solu-ção anestésica, atuando como barreira, isolando e prote-gendo o enxerto. O autor obteve sucesso em 90% doscasos de defeito ósseo vertical e furca classe II.PECORA (1997) , afirma que de acordo com o princí-pio de osteopromoção, o tecido conjuntivo pode ser bar-

24, 21

Figura 11a Pós-operatório clínico após 5 anos

Figura 10 Controle radiográfico do pós-operatório de2 anos

Figura 11b Pós-operatório radiográfico após 5anos

rado, deixando células ósseas conduzirem a regeneraçãodo osso. Baseado nestas circunstâncias, o Gesso Parisprovou ser uma válida barreira para correção de defeitosósseos periodontais por impedir a invaginação de tecidomole e por manter espaço seguro, protegendo o coágulosanguíneo e outras partículas recobertas por ele(SOTTOSANTI 1992, 1995; ANDREANA, 1998;ROSEN & REYNOLDS, 1999; ORSINI, 2001) .O alto custo das membranas convencionais e, nos casosde membranas não-reabsorvíveis à necessidade de umsegundo estágio cirúrgico, tornam a RTG uma terapiaquase que inacessível a grande parcela da população.A barreira de Sulfato de Cálcio contorna perfeitamenteestes inconvenientes e apresenta resultados comprova-damente satisfatórios, que referendam sua utilização emsituações de limitações financeiras, apresentando-secomo possibilidade viável a pacientes com baixo poderaquisitivo que necessitam de RTG para correção de de-feitos periodontais e endodônticos.Além das vantagens até aqui discutidas, SOTTOSANTI(1993) ainda ressalta que a principal propriedade destematerial como barreira é a possibilidade de selamentoem casos em que ocorra exposição pós-cirúrgica damembrana de Sulfato de Cálcio devido à migração de te-cido mole. PAYNE et al. (1996) explica que isso ocorrejustamente por causa da quimiotaxia dos fibroblastosgengivais pelo Sulfato de Cálcio sem alteração da morfo-logia celular.

A combinação de membrana de Sulfato de Cálcio, coma associação deste ao enxerto ósseo autógeno como ma-terial de preenchimento, parece-nos uma alternativa alta-mente efetiva e viável para correção de defeitos ósseosperiodontais. O caso relatado obteve sucesso em longoprazo, observado clínica e radiograficamente pela condi-ção de saúde apresentada pelos tecidos periodontais, pe-la diminuição significativa da profundidade de sonda-gem e pela manutenção da radiopacidade e estabilidadeda área enxertada, sugestiva de neoformação óssea, mes-mo após cinco anos de acompanhamento. Mais estudosclínicos longitudinais e estudos experimentais fazem-senecessários para explicitar o mecanismo de ação e efeti-vidade desta associação.

25, 27, 3, 22 e 15

Conclusão

14. MENDES, VC. Avaliação do reparo ósseo de cavidadespreenchidas por vidro bioativo e osso liofilizadodesmineralizado: análises biomecânica, microscópica ehistométrica em cães. [Tese Doutorado]. FaculdadeEstadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba,2004.

15. ORSINI M, ORSINI G, BENLLOCH D, et al. AComparison of calcium sulfate and autogenous bonegraft to bioabsorbable membranes plus autogenous bonegraft in the treatment of intrabony periodontal defects: asplit-mouth study. J Periodontol.2001;72:296302.

16. PARASHIS, A.; ANDRONIKAKI-FALDAMI, A.;TSIKLAKIS, K. Clinical and radiographic comparison ofthree regenerative procedures in the treatment ininfrabony defects. Int J Periodontics Restorative Dent.,v.24, n.1: p. 81-90, 2004.

17. PAYNE MJ, COBB CM, RAPLEY WJ, et al. Migrationof human gingival fibroblasts over guided tissueregeneration barrier materials. J Periodontol. 1996;67:236244.

18. PECORA G, ANDREANA S, MARGARONE JE, et al.Bone regeneration with a calcium sulfate barrier. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1997;84:424429.

19. PELTIER LF, ORN D, The effect of addition of plasterof Paris to autogenous and homogenous bone graft indogs.Surg Forum 1958; 8;71-574.

20. PELTIER LF. The use of plaster of Paris to fill largedefects in bone. Am J Surg. 1959;97:311315.

21. RISSOLLO, AR, BENNETT, J. Bone grafts and itsessential role in implant dentistry. Dent Clin North Am.,v.42, n.1, p.91-116, 1998.

22. ROSEN PS, REYNOLDS MA. Polymerassistedregenerative therapy: case reports of 22 consecutivelytreated periodontal defects with a novel combinedsurgical approach. J Periodontol. 1999;70:554561.

23. SBORDONE, L.; BORTOLAIA, C.; PERROTTI, V.;PASQUANTONIO, G.; PETRONE, G. Clinical andHistologic Analysis of Calcium Sulfate in Treatment of aPost-Extraction Defect: A Case Report. Implant Dent2005;14:82 87.

24. SCHENK, RK. Regeneração óssea: bases biológicas. In:BUSER, D., DAHLIN, C., SCHENK, RK. Regeneraçãoóssea guiada na implantodontia. São Paulo, Quintessence,1996, p. 49-100.

25. SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate: a biodegradable andbiocompatible barrier for guided tissue regeneration.Compend Contin Educ Dent. 1992;13:226334.

26. SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate is a safe, resorbablebarrier adjunct to implant surgical procedures. DentImplantol Update. 1993;4:69-73.

27. SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate-aided boneregeneration: a case report. Periodontal Clin Investig.1995;17:1015.

28. STROCCHI, R.; ORSINI, G.; IEZZI, G.; SCARANO,A., RUBINI, C.; PECORA, G.; PIATTELLI, A. Boneregeneration with calcium sulfate: evidence for increasedangiogenesis in rabbits Journal of Oral Implantology Vol.XXVIII/No. Six/2002 p273-278

29. TAY BK, PATEL VV, BRADFORD DS. Calcium sulfateand calcium phosphate- based bone substitutes: mimicryof the mineral phase of bone. Orthop Clin North Am.1999;30:615623.

30. TREVISAN et al. Utilização de biomateriais previamenteà colocação de implantes In: ALMEIDA, R.V.(coordenador). Implantodontia: A atuação clínica baseadaem evidências científicas. v. 2. São Paulo: Artes Médicas:2005.

Referências Bibliográficas

1. AL RUHAIMI KA. Effect of calcium sulphate on therate of osteogenesis in distracted bone. Int J OralMaxillofac Surg. 2001;30:228233.

2. ANDREANA S. A combined approach for treatment ofdevelopmental groove associated periodontal defect. Acase report. J Periodontol. 1998;69:601607.

3. ANDREANA, S.; CORNELINI, R.; EDSBERG, LE.;NATIELLA, JR. Maxillary Sinus Elevation for ImplantPlacement Using Calcium Sulfate With and WithoutDFDBA: Six Cases. Implant Dent., v. 13, n.3, 2004.

4. ANSON, D. Calcium Sulfate-augmented soft tissue rootcoverage adjacent to connective tissue grafting: a newtechnique. Int J Periodontics Restorative Dent v.23, n.4,p. 337-43, 2003.

5. ANSON, D. Saving periodontally "Hopeless teeth" usingCalcium Sulfate and Demineralized freeze-dried boneallograft. Compend Contin Educ Dent, v.19, n.3, p. 284-288, 1998.

6. CORADAZZI, LF. Avaliação dos enxertos ósseosautógenos triturados manualmente ou coletados durantea osteotomia. Análise histológica e histométrica emcoelhos. [Dissertação Mestrado]. Universidade EstadualPaulista, Faculdade de odontologia, Araçatuba, 2003.

7. DE LEONARDIS D, PECORA GE. Prospective studyon the augmentation of the maxillary sinus with calciumsulfate: histological results. J Periodontol. 2000;71:940947.

8. FRAME JW. Porous calcium sulfate dihydrate as abiodegradable implant in bone. J Dent. 1975;3:177187.

9. GUARNIERI R, BOVI M. Maxillary sinus augmentationusing prehardened calcium sulfate: a case report. Int JPeriodontics Restorative Dent. 2002;22:503-508.

10. HOEXTER, DL. Bone regeneration graft materials.Journal of Oral Implantology, v.28, N.6, 2002.

11. KAINULANEN, V., OIKARINEN, K. Comparison offour bone collectors designed for oral and maxillofacialsurgery: an in vivo study. Clin Oral Implants Res, v.9, p.327-32, 1998.

12. KIM CK, KIM HY, CHAI JK, et al. Effect of a calciumsulfate implant with calcium sulfate barrier onperiodontal healing in 3-wall intrabony defects in dogs. JPeriodontol. 1998;69(9):982988.

13. MACNEILL, SR, COBB CM, RAPLEY JW, GLAROSAG, SPENCERP: In vivo comparison of syntheticosseous graft materials. A preliminary study. J ClinPeriodontol 1999; 26(4)239-245