Pediatria A4 SP 10 e 11-04-2015 Dr. Benito

Acompanhamento de Aula Pediatria - Aula 04 Dr. Benito Lourenço R1 Pleno: São Paulo, 10 e 11 de Abril de 2015

RESIDÊNCIAMÉDICA 2015

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line

EECMPresencial ou on-line

Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line

Prático SJT

RevisãoPresencial ou on-line

Ventilação MecânicaPresencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line

AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

EletrocardiografiaPresencial ou on-line

Inteligência MédicaPresencial ou on-line

Dr. Benito Lourenço

Quantidade variável durante o crescimento:

80 % ao nascimento

Água Corporal Total

55 a 60 % no adulto

Água Corporal Total

RNPT RNT 1 ano 3 anos 9 anos Adulto

Peso corpóreo (Kg) 1,5 3 10 15 30 70

Área corpórea (m²) 0,15 0,2 0,5 0,6 1 1,7

% de água do peso 80 78 65 60

Crescimento e Fluidos Orgânicos

% de água do peso 80 78 65 60

LEC (% do peso) 50 45 25 20

LIC (% do peso) 30 33 40 40

Prática

Maior vulnerabilidade da criança pequena aos processos de perda hídrica:

Composição corporalMorbidade infantil

Contração do volume extracelular, secundária à perdas hídricas e/ou eletrolíticas

Desidratação

à perdas hídricas e/ou eletrolíticas

1

Quanto à intensidade das perdasà

Classificação da Desidratação

Quanto à composição das perdas

Leve(1º. grau)

Moderada (2º. grau)

Grave (3º. grau)

Estado geral Alerta, com sede Agitada, muita sede Deprimida, comatosa

Boca e língua Seca, com língua seca e saburrosa

Muito seca, lábios às vezes cianóticos

Lábios cianóticos

Olhos Normais ou pouco fundos

Fundos Muito fundos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida


Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida

Pele Quente, seca, elasticidade normal

Extremidades frias, elasticidade diminuída

Fria, elasticidade muito diminuída

Enchimento capilar

Normal (até 3s) Lentificado (3-5s) Muito lentificado (>5s)

Perda de peso

Até 5% 5 a 10% Acima de 10%

Déficit estimado

Até 50mL/kg 50 a 100 mL/kg > 100 mL/kg

Desidratação isonatrêmica

Desidratação hipernatrêmica



Desidratação hiponatrêmica

Na+ sérico : 130 – 150 mEq/LPerda proporcional de Na e águaá ó

Desidratação Isonatrêmica

Não há gradiente osmótico entre o extra e o intracelular

Na+ sérico : < 130 mEq/LPerda proporcional excessiva de Na Geração

de gradiente osmótico l l l l

Desidratação Hiponatrêmica

extracelular intracelular

Sinais de desidratação acentuadosFator predisponente: desnutrição

Na+ sérico : > 150 mEq/LPerda proporcional maior de água Geração de

gradiente osmótico extracelular intracelular

Desidratação Hipernatrêmica

Sinais de desidratação atenuadosSede e oligúria

Baixa idade, baixa ingesta, excesso de sal, pneumopatias, sudorese, febre

2


Desidratação hiponatrêmica

Fatores predisponentes

Baixa idadeFebre elevada

TaquipneiaExcesso de sal

Desnutriçãograve

Diagnóstico Diferencial

Sinais de desidrataçãoExtracelular

Escassos Intensos

Sede Intensa AusenteDiurese Diminuída Normal

Temperatura Elevada IncaracterísticaExcitabilidade Aumentada Não aumentada

Tratamento - Fluidoterapia

Líquidos via enteralLíquidos via parenteral

Tratamento de escolha para os pacientes com desidratação

Terapia de Reidratação Oral - TRO

pacientes com desidratação

Base fisiológica 1:

Terapia de Reidratação Oral

Existência de mecanismo de absorção de Na acoplado (facilitado) pela glicose, que mantém-se intacto

nos processos diarréicos

Glicose:Concentração: 56 a 150 mmol/LRelação equimolar com o sódioOsmolaridade total ~ Plasma


Não são todos os líquidos que servem para uma adequada TRO !!!


Base fisiológica 2:

Durante o processo diarreico persistem áreasde absorção de água e eletrólitos mesmode absorção de água e eletrólitos, mesmocom regiões focais de descamação e lesãoepitelial

3

“Preconizado” pela OMSDistribuído pelo MS

Na+ = 90 mEq/L

Soro de Reidratação Oral

Na 90 mEq/LK+ = 20 mEq/LCl- = 80 mEq/LBicarbonato (ou citrato)= 30 mEq/L Glicose = 20 g/L (111 mmol/L)Osmolaridade = 331 mOsm/L

Não é qualquer líquido que serve para TRO

Carboidratog/L

Na+

mEq/LK+

mEq/LHCO3-

mEq/LOsm.

2013.5

9075

2020

3030

310245

OMS - 1975OMS – 2002

25 45 20 30 250

100-150

0

45

100-150

3

250

20

2

20

5

3

0.1

0

0

3

13

700

450

330

550

Pedialyte 45

Suco maçã

Caldo frango

Gatorade

Colas

Não é qualquer líquido que serve para TRO

Carboidratog/L

Na+

mEq/LK+

mEq/LHCO3-

mEq/LOsm.

2013.5

9075

2020

3030

310245

OMS - 1975OMS – 2002

25 45 20 30 250

100-150

0

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100-150

3

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0

0

3

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700

450

330

550

Pedialyte 45

Suco maçã

Caldo frango

Gatorade

Colas

Bicarbonato ou Citrato ?Sal alcalino x Sal “alcalinizante”

Soro de Reidratação Oral

Bicarbonato de Na:Na+ + CO3 + HCl = NaCl + H2O + CO2

Elevação do ph gástrico e produção de gás, o que não ocorre com o citrato, que metaboliza-se após a absorção

Locais sem assistênciaFalhas no preparo

Soro “Caseiro”

Falhas no preparo

Fase de reparação

Fase de manutenção

Reidratação Parenteral


Fase de reposição

4

Restabelecimento rápido da perfusão normal dos órgãos vitais

Fase de expansão/reparação (rápida)

SF 0 9% SG 5% ( 1 1)SF 0,9% + SG 5% ( 1:1)início: 50 mL/kg/hora

SF 0,9% - 20mL/kg

Término:Desaparecimento dos sinais de

desidratação

Fase de expansão/reparação (rápida)

desidratação+

Duas micções com urina clara(du < 1010)

Reposição das perdas fisiológicas

Fase de manutenção (lenta)

(insensíveis, renais e fecais normais)

Cálculo das necessidades “basais”varia em função da atividade metabólica

Fase de Manutenção

Regra de Holliday & Segar (1957)

Regra de Holliday & Segar

Peso Dispêndio calórico

Até 10 kg 100 kcal/kg/dia

1000 + 50 kcal/kg/dia10 a 20 kg

1000 + 50 kcal/kg/dia(para cada kg que exceda 10kg)

> 20 kg1500 + 20 kcal/kg/dia

(para cada kg que exceda 20kg)

Água : 100 mL para cada 100 Kcal metabolizadasNa+ : 3 mEq para cada 100 Kcal metabolizadasK+: 2,5 mEq para cada 100 Kcal metabolizadas Glicose: 8 g para cada 100 kcal metabolizadas

Necessidade Basais

Cuidado:Necessidades dependem do gasto energético

(e não do peso diretamente !!!)

5

SF 0,9% = 0,15 mEq/ mlNaCl 3% = 0,5 mEq/mlNaCl 30 % = 5 mEq/ ml

KCl 19,1% = 2,5 mEq/ml

Montando o Soro...

SG 5% = 5 g / 100 mlSG 10% = 10 g/ 100 ml

G 50% = 50 g/100ml

Água destilada (AD)

Reposição das perdas anormais

Fase de reposição (lenta)

Reposição das perdas anormais continuadas de água e eletrólitos

SF 0,9% + SG 5% (1:1)“adicionados” ao soro de manutenção

Fase de Reposição

30 a 60 ml/kgreavaliações constantes

Hipopotassemia: perdas diarreicas, vômitos e perdas renais (hiperaldosteronismo)

Reposição de Potássio

Déficit: 2,5 mEq/kg de K+

dobrar o K no soro de manutenção

Abordagem prática em crianças com

ãDesidratação

Classificação Quanto à Hidratação

Sem desidrataçãoC l d d id t ãCom algum grau de desidratação

Com desidratação grave

6

Dados clínicos Sem desidratação

Algum grau de desidratação

Desidratação grave

Aspecto Alerta Irritada com sede Deprimida, comatosa

Circulação (rubor) < 3s 3-5s >5s

l d d d


Elasticidade da pele Normal Diminuída Diminuída

Olhos Normais Fundos FundosFontanela Normal Deprimida DeprimidaMucosas Úmidas Secas Secas

Manter a hidratação através de ações profiláticas e educativas para a família

A alimentação não deve ser suspensa ou difi d

Sem Desidratação

modificada

Oferecer o SRO após cada evacuação amolecida, alternando, com outros líquidos

habituais

TRO, exceto:

vômitos incoercíveis

Com Algum Grau de Desidratação

vômitos incoercíveisíleo paralíticosinais de irritação peritoneal

Não suspender aleitamento materno;suspensão da dieta apenas na expansão

Pesar a criança no início de cada hora

Técnica da TRO

ç

TRO ad libitum, preferencialmente em colher,sem limitação rígida do volume(25 - 30 ml/kg/hora)

Tempo máximo: 4 a 6 horas

Cálculo da retenção a cada hora, baseado noganho ponderal e no volume ingerido

Técnica da TRO

ganho ponderal e no volume ingeridoRetenção > 20% ( na 2o.h) = sucesso

Opção por oferta do SRO em SNGno insucesso da TRO

Vômitos incoercíveis

Crise convulsiva(provável distúrbio eletrolítico)

Suspensão da TRO

(provável distúrbio eletrolítico)

Distensão abdominal

Índices de retenção persistentemente baixos (2h)

7

Suspensão temporária (15 min) da TRO com retorno ao oferecimento fracionado

Manejo do Vômito

Vômitos tendem à melhora com a evolução da hidratação

Desaparecimento dos sinais de desidratação

Realimentação

Término da TRO (expansão)

Seguem orientações como as fornecidas à criança sem desidratação


Sem desidrataçãoCom algum grau de desidrataçãoCom algum grau de desidratação

Com desidratação grave

Pulso fino ou impalpável com sinais de hipotensão (choque)

fluxo periférico > 5 segundos

Desidratação Grave

fluxo periférico > 5 segundos

alteração de consciência

oligúria ou anúria prolongada

Casos com desidratação grave

Indicações de Hidratação Parenteral

Casos com contraindicações à TRO

Casos em que houve falha da TRO

Fase de reparação

Reidratação Parenteral


Fase de reposição

8

Condição frequente na doença diarreica comcomprometimento da hidratação:

superprodução de ácidos orgânicos(hipóxia e hipoperfusão)

Acidose Metabólica

( p p p )

diminuição da capacidade renal de secretar íons H+

(hipoperfusão, diminuição de precursores paraeliminação de NH4)

produção de ácidos orgânicos na luz intestinal, comretenção dos íons H+

Comprometimento do trabalho celular

Expressão clínica: “ fome de ar” (Kussmaul)

Acidose Metabólica

Necessidade de correção nos casos de desidrataçãograve (a correção da acidose “leve” ocorreespontaneamente ao término da hidratação dacriança)

Indicação de correção:ph < 7,1 ou bicarbonato < 8

mEq (Bic) = (15 – Bic inicial) x 0,3 x peso

Acidose Metabólica

Bic Na+ 3% (1mL = 0,36 mEq)diluído ao meio com água destilada

ou Bic Na+ 1,4% (isotônico)

Concomitante à diminuição das perdas e t d i t l d i

Retirada da Reposição e Manutenção

aumento da ingesta oral da criança

Na+ sérico < 130 mEq/LManifestações clínicas com Na+ < 120 mEq/L

Hipovolemia (< osmolaridade)

Hiponatremia

Hipovolemia (< osmolaridade)e edema intracelular

Correção da natremia: Na+ < 120 mEq/L(emergência metabólica)

Correção da natremia: Na+ < 120 mEq/L( emergência metabólica )

em 3-4 horas

Correção da Natremia

em 3-4 horas

Na+ (mEq) = (125 – Na+ atual) x 0,6 x pesoNaCl 3% ( 1mL = 0,5 mEq de Na+)

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