Pax clinica prodromo
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Estados mentais de risco para esquizofrenia: É possível a prevenção?
Ary Gadelha de Alencar Araripe Neto
PROESQ/LINC/PRISMA
Esquizofrenia
•Atinge entre 0,4 a 0,7% da população em geral
•Acomete indivíduos no auge do seu potencial
produtivo
•Curso costuma ser crônico e debilitante.
•Poucos indivíduos voltam para funcionamento
compatível com as expectativas pré-morbidas.
Mathers 2006, Tohen 2000, Lieberman 2005, Swartz 2007
Sobrecarga da Doença DALY - Disability Adjusted Life Year (15-44 anos)
HIV/AIDS
Unipolar depressive disorders
Road traffic accidents
Tuberculosis
Alcohol use disorders
Self inflicted injuries
Iron-deficiency anemia
Schizophrenia
Bipolar affective disorder
Violence
0 2 4 6 8 10 12
Percent of Total
0 2 4 6 8 10 12
Source: WHO – World Health Report, 2001
Teoria do Neurodesenvolvimento
Precoces
•Complicações obstétricas•Infecções perinatais
Tardios
Uso de drogasEstresse crônico
0 5 10 15 20 (Idade em anos)
Fases da Esquizofrenia
0 5 10 15 20 (Idade em anos)
Pré-Mórbida
Prodrômica
Psicose
Histórico
• Karl Jasper (1913) – Humor delirante (wahnstimmung)
• Klaus Konrad (1958) – Die Beginnende Schizophrenia– Trema – Humor delirante– Apofania – Anástrofe– Apocalipse - Ruptura– Consolidação– Fase residual
As apresentações clínicas pré-mórbidas passam a ser compreendidas e investigadas como manifestações dos processos biológicos subjacentes.
Estágio prodrômico
•Critérios definidores de síndromes prodrômicas:
•Critérios de ultra-alto risco
•Sintomas básicos
Miller et al., 2003; Klosterkötter et al., 2001
Ultra alto risco
•Sintomas positivos atenuados;
•Sintomas psicóticos breves e intermitentes;
•Risco genético e deterioração funcional
Conteúdo incomum do pensamento
Grandiosidade
Idéias persecutórias
Anormalidades perceptuais
Discurso desorganizado
• 291 indivíduos que preencheram critérios para UHR foram acompanhados por 2 anos e meio.
• 82 converteram - VPP de 35% para as síndromes prodrômicas isoladas.
• Foram identificados 5 fatores relacionados a conversão para psicose.
• A combinação de 3 desses fatores eleva o VPP para 74 a 81%
• Tempo para conversão menor que 1 ano
Arch gen Psychiatry 2008;65: 28-37
Sintomas Básicos
Conceito criado por Gerd Huber (1966):
“ Alterações sutis, vivenciadas subjetivamente como problemas na vontade, afeto, discurso, pensamento, percepção, atividade motora e tolerância ao stress”.
• Presença de 1 BS, sens. 98% e espec. de 59%, VPP 70%• 10 BS reunidos, sens. de 74% e espec. de 88%, VPP76,2% (COPER)
• O tempo médio de duração da fase prodrômica foi de 5,6 anos.
Arch gen Psychiatry 2001;58: 158-164
Retirado de Klostekötter et al, 2009
Identificar marcadores comportamentais capazes de predizer a evolução para psicose
PródromosX
Estados mentais de Risco
Marcadores Neuro-biológicos
Neuropsicologia
•
ródromos Vs Controles saudáveis
•
onversão Vs Não-conversão
•
ombinação de principais fatores
preditivos aumenta sensibilidade
e especificidade.
Pflueger et al., 2007; Riecher-Rössler et al., 2009, Welham et al., 2010
Neuroimagem estrutural
Perda de volume cortical progressiva entre indivíduosque converteram para psicose;
Sun et al., 2009
Neuroimagem molecular
Desregulação dopaminérgica inicia antes do primeiro episódio psicótico.
(Howes, 2009)
TratamentoÉ possível a prevenção?
TratamentoAutor/Ano Grupo de
comparaçãoTamanho
dos gruposDesfecho
McGorry et al., 2002 1.TCC + risperidona2.Terapia de suporte
3128
1. Redução na conversão em 6 meses (9,7 Vs 35%), p=0,0262. Não houve diferença com 1 ano de seguimento
Morrison et al., 2004 1. TCC2. Monitoramento
2929
1.Redução na conversão em 1 ano (6% vs 26%), p<0,052. Redução na conversão em 3 anos – grupo TCC
McGlashan et al., 2006
1.Olanzapina2.Placebo
3129
1. Redução nas taxas de conversão, mas não foi significativa
2. Altas índices de efeitos colaterais
Amminger et al., 2010
1. Omega 32. Placebo
4140
1. Redução significativa nas taxas de conversão (4,9% Vs 27,5%, p=0,004
Tratar ou não tratar?
“probably at-risk, certainly ill” Os que não converteram apresentavam maior
isolamento social, pior desempenho acadêmico, maiores taxas de desemprego
Maior chance de desenvolver um transtorno psiquiátrico.
Fusar-Poli et al., 2009 ;Ruhrmann et al., 2010
Como tratar?
Intervenção fase-específica EIPS
Intervenção psicológica e redução de estressores psicossociais.
Evitar prejuízo social, acadêmico, profissional.
LIPS Intervenção farmacológica
Klosterkötter et al., 2009
É possível prevenir a Esquizofrenia?
– Prevenção Primária• Evitar a conversão• Prevenir Fatores de risco• Promover saúde mental – fatores protetores
– Prevenção Secundária• Evitar os prejuízos
– Prevenção Terciária• Reabilitação
Caso 1
D.J.H.Y., fem, 12 anos, cursando 6ª série e reside com os pais•Os pais relatam que sempre foi muito tímida, mesmo no ambiente familiar. Preferência por atividades solitárias. Apresenta dificuldades escolares e de socialização, com poucos amigos na escola e/ou na rua em que mora.•Há 01 ano acredita que a mãe pode ler e controlar os seus pensamentos à distância; considera essa percepção estranha e não acha que isso seja possível. Mesmo assim sente-se muito incomodada. Estes pensamentos ocorrem até 02 vezes por semana, mas com duração inferior a uma hora. Esses sintomas pioraram no último ano.•Não tem história pessoal de uso de drogas ou esquizotipia; não tem história familiar de psicose.•CAARMS: + (conteúdo mental incomum, moderadamente grave)•KSADS:TDAH subclínico (atenção), enurese atual, fobia social•SOFAS: 65
Caso 2• E.L.S., masc, 15 anos, cursando o 1º colegial, reside com o pai e 02 irmãos.• Paciente tem bom desempenho escolar, sem repetições. Poucos amigos e
prefere atividades solitárias ou que envolvam os familiares. Pueril.• Desde a infância, tem episódios caracterizados por sensação de
estranheza ao entrar em ambientes conhecidos ou desconhecidos; relata “sentir o clima” do ambiente e ser capaz de prever o que aconteceu ali antes da sua entrada. Há 01 ano, houve intensificação destes sintomas, que passaram a ter freqüência diária e duração inferior a uma hora. No mesmo período, passou a apresentar alterações perceptuais auditivas que não consegue explicá-las ou evitar evitar e que o incomodam.
• Não tem história pessoal de uso de drogas ou esquizotipia; não tem história familiar de psicose.
• CAARMS: +• KSADS: -• SOFAS: 70
23 schools
34 schools SP
São Paulo e Porto Alegre
Crianças entre 6 to 12 anos (9937)
r e v e n çr e v e n çã oã o
r e v e n ç ã or e v e n ç ã o
Um longo caminho…
Primeiros passos…
Equipe
• Ary Gadelha• Ana Soledade• Bruno Sini• Cristiano Noto• Elisa Brietzke• Paula Ramalho• Pedro Pan• Juliana Castro• Pedro Weingartner• Lisandra• Catarina
• André Zugman• Bruno• Dalton Roston• Elson Asevedo• Luis Dieckman• Rodrigo Mansur• Graccielle Rodrigues
• Elaine – Ass Social• Eliane – Auxiliar de
Enf.• Ricardo – Auxiliar
Admin• Sintia –
Secretaria/Auxiliar de Pesquisa