PATOLOGIAS

NEUROMUSCULARES DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS

MEDICINA INTERNA

ESCLEROSIS MULTIPLE

TRASTORNO DESMIELINIZANTE

INFLAMACIÓN Y DESTRUCCIÓN SELECTIVA DE

LA MIELINA SNC

PROGRESIVA / RECIDIVAS- REMISIONES.

Inflamación Desmielinización Gliosis

ESCLEROSIS MULTIPLE

Placas de 1-2mm

Manguito perivenular con monocucleares inflamatorios

(LT y Macrófagos)

Se conserva la pared de los vasos.

Autoanticuerpos – MIELINA.

Oligodendrocitos remielinizan parcialmente los axones

desnudos.

ESCLEROSIS MULTIPLE

Conducción nerviosa SALTATORIA

Sin despolarizar axones.

Sin mielina el estímulo no puede avanzar interrupción de la

conducción nerviosa.

Retraso en la conducción por propagación contínua de impulsos

nerviosos.

FISIOLOGIA

ESCLEROSIS MULTIPLE

No hay asociación con traumatismos o estrés.

Susceptibilidad genética

Familiares de 1º, 2º y 3er grado expuestos a mayor riesgo.

Hermanos riesgo de 2-5%

Gemelos: concordanica de 25-30% monocigotos.

Complejo MHC, cromosoma 6p21 región de suceptibilidad

más importante identificada.

Regiones cromosómicas 19q35 y 17q13.

GENÉTICA

ESCLEROSIS MULTIPLE

Proteína básica mielina (MBP) antígeno de células T importante.

Identificación de LT reactivos contra MBP.

Autoanticuerpos contra antígenos de mielina como

glucoproteína mielínica de oligodendrocitos (MOG).

En LCR e inmunoglobulinas elevadas.

Citocinas: IL-2, FNT- , IFN –

Pueden lesionar directamente al oligodendrocito.

Títulos altos de anticuerpos antivirales: Sarampión, Herpes

simple, varicela, rubeola, Epstein Barr, VH6, Clamidia.

INMUNOLOGIA

ESCLEROSIS MULTIPLE

Inicio repentino o insidioso.

Manifestaciones muy variadas, dependen del sitio del SNC

en que están las lesiones.

DEBILIDAD DE EXTREMIDADES

Pérdida de potencia o destreza.

Fatiga

Trastornos de la marcha

Datos de motoneurona superior

Signos piramidales: Espasticidad, hiperreflexia, Babinski

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

ESPASTICIDAD

Espasmos musculares espontáneas.

Espasmos dolorosos.

NEURITIS OPTICA

Disminución de la agudeza visual

Menor percepción del color en el campo central.

Pérdida visual grave.

Por lo común: MONOOCULARES.

Dolor periorbitario.

FO: Papilitis.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

DIPLOPIA:

Oftalmoplejía internuclear: dificultad para la aducción de un ojo, por lesión en fascículo longitudinal medial ipsolateral. En el ojo en aducción suele observarse nistagmus intenso.

OIN bilateral: Sugiere EM.

SÍNTOMAS SENSITIVOS

Parestesia e hipoestesia

DOLOR.

ATAXIA

Temblores cerebelosos

Disartria cerebelosa

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

DISFUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL

A menudo coexisten

Incontinencia

HIPERREFLEXIA DEL DETRUSOR

Polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y vaciamiento incontrolable de la

vejiga.

Puede existir disinergia del esfínter del detrusor dificultad para iniciar

el chorro de orina.

ESTREÑIMIENTO:

En más del 30%.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

DISFUNCIÓN COGNITIVA

Amnesia

Disminución de la atención

Dificultad para resolver problemas

Lentitud del procesamiento

DEPRESIÓN

50-60%

Suicidio 7.5 veces más frecuente.

FATIGA

90%

Debilidad motora generalizada

Poca concentración

Anergia

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

DISFUNCIÓN SEXUAL

DEBILIDAD FACIAL

VÉRTIGO

SENSIBILIDAD AL CALOR

Síntoma de Uhthoff: visión borrosa total o parcial durante el ejercicio o

con una ducha.

Síntoma de Lhermitte: sensación similar a un choque eléctrico

desencadenada por la flexión del cuello u otro movimiento.

Miocimia facial: contracciones rápidas y persistentes de los músculos de la cara.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ESCLEROSIS MULTIPLE

CUATRO TIPOS:

EM RECIDIVANTE –REMITENTE (RRMS)

85% de los casos

Ataques discretos con evolución de días o semanas

Recuperación completa en las semanas o meses siguientes

Funciones neurológicas estables en el lapso intercrítico.

EM PROGRESIVA – SECUNDARIA (SPMS)

Comienza igual que RRMS

Se produce un deterioro contínuo de las funciones sin relación

con ataques agudos.

Origina mayor discapacidad neurológica fija.

Se considera la fase tardía de RRMS.

EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

ESCLEROSIS MULTIPLE

EM PROGRESIVA PRIMARIA (PPMS)

15% de casos

No hay ataques sino deterioro progresivo.

Comienzo a etapas más tardías de la vida (>40)

Discapacidad con mayor rapidez

EM PROGRESIVA – RECIDIVANTE (PRMS)

5% de los casos

Deterioro incesante pero con ataques.

EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

ESCLEROSIS MULTIPLE

ESCLEROSIS MULTIPLE

No hay método definitivo

Criterios diagnósticos

2 o más episodios de síntomas

2 o más signos que reflejen alteraciones de fascíuclos

de sustancia blanca

Duración >24hrs

Separados 1 mes o mas

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DX DE EM

1. EF: alteraciones objetivas del SNC

2. Ataque debe reflejar enfermedad de fascículos largos de sustancia blanca, que por lo

general afeta a) vía piramidal b) vías cerebelosas c) fascículo longitudinal medial d)

nervio óptico e) columnas posteriores.

3. Datos de EF deben implicar 2 o más áreas de SNC

IRM confirmatoria: incluir 4 lesiones que aberquen sustancia blanca o 3 si son

periventriculares. Lesiones de >3mm.

Personas >50 años: lesión >5mm; lesiones periventriculares, lesiones en fosa posterior.

4. Perfil clínico: a)2 o más episodios separados de empeoramiento de sitios diferentes del

SNC, duración mínima 24 hrs, diferencia mínima de 1 mes. B) evolución gradual o

escalonada en lapso de 6 meses, acompañada de incremento en síntesis de IgG o dos

o mas bandas OC.

5. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido a otra enfermedad.

ESCLEROSIS MULTIPLE

CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS

EM DEFINIDA: Cumple los 5 criterios

EM PROBABLE: Cumple los 5 criterios excepto: a) solo se corrobora una anormalidad

objetiva a pesar de 2 episodios sintomáticos. B) solamente hay 1 episodio sintomático

a pesar de 2 anormalidads subjetivas

RIESGO DE EM: Se cumplen criterios 1,2,3 y 5. solo un episodio sintomático y 1

anormalidad objetiva.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Anormalidades en más de 95% de los pacientes

Incremento en permeabilidad vascular

Fuga de gadolinio al parénquima

Marcador útil de inflamación.

Lesiones perpendiculares a los ventrículos: perfil patológico de desmielinización perivenosa (“dedos de Dawson”).

DIAGNÓSTICO

ESCLEROSIS MULTIPLE

ESCLEROSIS MULTIPLE

POTENCIALES EVOCADOS

Permite conocer la función en las vías aferentes (visual, auditiva y

somatosensitiva) o eferentes (motoras).

80-90% de las personas con EM tienen anormalidades en

potenciales evocados.

DIAGNÓSTICO

ESCLEROSIS MULTIPLE

LCR

Pleocitosis de mononucleares

Mayor [] de IgG sintetizada en el LCR

Proteínas incrementadas o nls.

Medición de bandas oligoclonales: valora la producción

intrarraquídea de IgG.

Pleocitosis que excede de 75 cels/mcL, presencia e PMN o

proteínas >1g/L deben despertar la sospecha de otro padecimiento.

DIAGNÓSTICO

ESCLEROSIS MULTIPLE

Síntomas en fosa posterior o médula espinal.

Edad <15 o >60

El trastorno avanza desde el inicio

La persona no experimentó síntomas visuales, sensitivos

o vesicales.

Datos de laboratorio atípicos.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

ESCLEROSIS MULTIPLE

Enfoques:

Tratar ataques agudos

Administrar agentes modificadores de la enfermedad

Medidas sintomáticas

No hay tx para remielinizar

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE ATAQUES

AGUDOS

1º: analizar si es un ataque inicial o

pseudoexacerbación .

PseudoExacerbaciones no es conveniente

corticoterapia.

CORTICOTERAPIA: primeros ataques o exacerbaciones.

Metilprednisolona 500 – 1000 mg /d por 3-5 días.

Seguido de Prednisona 60-80 mg/dia.

PLASMAFÉRESIS: casos que no mejoran con

corticoterapia.

TRATAMIENTO

TERAPIAS MODIFICADORAS

DE LA ENFERMEDAD

En formas recidivantes

IFN- b1a (AVONEX) / IFN –b1b (BETASERON)

Propiedades antivíricas e inmunomoduladoras

Inhibición de citosinas proinflamatorias

Inhibe proliferación de LT

Acetato de Glatiramer

Inducción de actividad de LT supresores

Desplazamiento de MBP ligado

Modifica equilibrio entre citosinas proinflamatorias y reguladoras.

Estudios clínicos Fase III

30% menos exacerbaciones clínicas y menos lesiones nuevas en IRM.

Aminora frecuencia de ataque.

Mejora índice de gravedad

TRATAMIENTO

TERAPIA SINTOMÁTICA

Bloqueadores de canales de K : útiles para combatir la debilidad

Ataxia- temblor: intratable.

Clonacepam 1.5- 20 mg/d

Propanolol 40-200 mg/d

Ondasetrón 8-16mg/d

Espasticidad: fisioterapia

Dolor:

anticonvulsivos: Carbamacepina 100-1000 mg/d, DFH 300-600 mg/d,

gabapentina 300-3600 mg/d.

Antidepresivos: amitriptilina 25-150 mg/d.

TRATAMIENTO

TERAPIA SINTOMÁTICA

Disinergia del detrusor: terazocina 1-20mg/d

IVU: acidificación de orina

Estreñimiento: fibra, laxantes

Depresión: fluoxetina 20-80 mg/d, sertralina 50-200mg/d.

Fatiga: Metifenidato

Disfunción sexual:

TRATAMIENTO

VARIANTES CLÍNICAS

NEUROMIELITIS OPTICA o SD. De DEVIC

Ataques separados de NO.

Unilateral o bilateral

No hay afectación de tallo, cerebelo ni esfera cognitiva.

RMI sin alteracione.s

Tx: glucocorticoides.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva

de la neurona motora.

Prototipo de enfermedad neuronal.

Muerte de neuronas motoras inferiores ( células del

asta anterior de la médula espinal) y neuronas motoras

superiores o corticoespinales.

En un inicio solo muerte de MNI o MNS, posteriormente

ambas.

Neuronas afectadas sufren retracción.

Acumulan lípido pigmentado (lipofuscina)

Afección precoz del citoesqueleto.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Muerte de neuronas motoras periféricas del tallo

y médula espinal provoca denervación y atrofia

de fibras musculares correspondientes.

Atrofia muscular amiotrofia.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Pérdida de neuronas motoras corticlaes provoca

adelgazamiento de fascículos corticoespinales que

descienden por la cápsula interna y tallo encefálico hasta cordones laterales de la sustancia blanca gliosis

esclerosis lateral.

No hay afección de neuronas motoras oculares, ni

parasimpáticas que inervan vejiga o recto.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Variables: afección de neuronas corticoespinales o neuronas

motoras inferiores del tallo encefálico y médula espinal.

Pérdida de fuerza simétrica de desarrollo gradual, suele comenzar

de forma distal

Calambres con movimientos voluntarios.

Atrofia progresiva de músculos.

Fasciculaciones

Pérdida de fuerza mayor para extensión que para flexión.

Dificultad para deglutir, masticar, movilizar la lengua.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Cuando predomina afección corticoespinal hay hiperreflexia y

espasticidad.

Se conservan función sensitiva, intestinal, vesical y cognitiva.

Movilidad ocular conservada.

No demencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Descartar todos los casos de disfunción de motoneruona tratables.

Sobre todo en casos atípicos:

Enfermedad limitada a MNS O MNI

Afección de neuronas distintas de las neuronas motoras

Signos de bloqueo de conducción nerviosa motora.

TUMORES CERVICALES

COMPRESIÓN DE MÉDULA CERVICAL

A favor de ELA:

Ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas

Función normal de esfínteres anal y vesical

Resultados normales de estudios rx de columna

Ausencia de alteraciones en LCR.

PATOGENIA

No se ha identificado causa

Mecanismos excitotóxicos

Glutamato: participa en la muerte de neuronas motoras.

TRATAMIENTO

Ningún tx detiene la evolución

En E.U. : riluzol prolonga supervivencia. Puede aplacar

excitotoxicidad al disminuir liberación de glutamato.

CELECOXIB??

Rehabilitación.

MIASTENIA GRAVIS

Trastorno neuromuscular

Debilidad y fatigabilidad de músculo esquelético

Decremento de # de receptores de Acetilcolina en uniones

neuromusculares por proceso autoinmunitario.

MIASTENIA GRAVIS

Unión neuromuscular

Síntesis de Ach en terminaciones nerviosas

Almacenada en vesículas

Cuando un potencíal de acción alcanza

la terminación se libera Ach y se combina

con sus receptores en la cresta de los

pliegues post sinápticos.

FISIOPATOLOGIA

MIASTENIA GRAVIS

Se abren canales para entrada rápida de cationes

Despolarización de la placa terminal de la fibra muscular.

Se propaga potencial de acción contracción muscular.

Hidrólisis de Ach por acción de acetilcolinesterasa presente en

pliegues sinápticos.

En la MG:

Descenso de AChR

Pliegues aplanados

Liberación normal de Ach.

FISIOPATOLOGIA

MIASTENIA GRAVIS

Cantidad de Ach liberada por cada impulso disminuye

tras la actividad repetida (agotamiento postsináptico)

En la MG: activación cada vez menor de fibras

musculares por impulsos nerviosos suscesivos.

Alteraciones debidas a respuesta autoinmunitaria

FISIOPATOLOGIA

MIASTENIA GRAVIS

Anticuerpos específicos anti AChR

Degradación

Bloqueo de sitio activo

Lesión de membrana postsináptica

Acs IgG dependientes de LT

FISIOPATOLOGIA

MIASTENIA GRAVIS

Intervención del timo

65% hiperplásico

10% timomas.

FISIOPATOLOGIA

MIASTENIA GRAVIS

Prevalencia de 1- 7,500 personas

Cualquier grupo de edad

Picos de incidencia: 3-4ª décadas.

Mujeres 3:2

Características: debilidad y fatigabilidad musculares.

DEBILIDAD: Aumenta con actividad repetida, mejora con reposo y

con el sueño.

Exacerbaciones y remisiones.

Infecciones o trastornos generalizados crisis

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

MIASTENIA GRAVIS

Patrón característico de la debilidad: músculos

craneales (labios y extraoculares) son los primeros afectados ptosis y diplopía.

Debilidad facial: gruñido al intentar sonreir.

Voz: timbre nasal

Alteraciones en deglución

En 85% se generaliza y afecta miembros.

Miembros: debilidad proximal y asimétrica.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

MIASTENIA GRAVIS

Debilidad y fatigabilidad de distribución típica

Sin pérdida de reflejos ni alteración en la sensibilidad.

PRUEBA DE ANTICOLINESTERASA

Fármacos que permiten que la Ach interactúe de manera repetida con un número limitado de AChR incremento en fuerza.

Edrofonio: inicio 30 segundos, dura 5 min. Dosis de 2mg.

Bradicardia : atropina.

Neostigmina (15mg VO)

DIAGNÓSTICO

MIASTENIA GRAVIS

ESTUDIO ELECTRODIAGNÓSTICO

Estimulación nerviosa repetida.

Interrumpir anticolinesterásicos 6-24hrs antes.

En pacientes miasténicos se produce un descenso rápido

de más de 10 -15% en la amlitud de respuestas provocadas.

ANTICUERPOS ANTI- AChR

En 85% de los pacientes con MG

40% de los pacientes sin acs anti AChR: Anticuerpos contra cinasamioespecífica (MuSK)

DIAGNÓSTICO

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia inducida por fármacos

Sd. De Eaton- Lambert: disminución o ausencia de reflejos.

Incremetno tras estimulación nerviosa repetitiva. Anticuerpos anti canales de Ca P/Q. Tumor asociado (Pulmón)

Hipertiroidismo

Botulismo

Lesiones intracraneales

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

MIASTENIA GRAVIS

ANTICOLINESTERÁSICOS

INMUNOSUPRESORES

TIMECTOMÍA

PLASMAFÉRESIS

TRATAMIENTO

ANTICOLINESTERÁSICOS

Piridostigmina

Inicio acción 15-30 minutos

Duración 4 hrs

Dosis dependerá de las necesidades del paciente.

Efectos secundarios: diarreas, espasmos

abdominales, salivación, náueas.

TRATAMIENTO

TIMECTOMÍA

Difereciar: extirpación qx de timoma vs. Timectomía.

TIMOMAS: se evita extensión. La mayoría son benignos.

TIMECTOMÍA : En su mayoría elimina los síntomas sin TX

farmacológico.

Se considera recomendable TIMECTOMÍA: pacientes de 13 -55

años.

TRATAMIENTO

INMUNODEPRESORES

Glucocorticoides

Azatioprina.

Producen mejoría en debilidad.

Prednisona 15-25 mg/d. Incremento gradual. Dosis máxima 60mg/d.

Azatioprina 50 mg/d. Efecto máximo a los 3-6 meses.

ciclosporina

TRATAMIENTO

PLASMAFÉRESIS

Se intercambia plasma con Acs y se regresa limpia.

Mejoría rápida

Tratamiento temporal

TRATAMIENTO