Patologia do fígado Adriano de Carvalho Nascimento

Anatomia e fisiologia

Centro metabólico do organismo.

Retém aminoácidos, lipídios, carboidratos e substâncias tóxicas, metaboliza, e joga

novamente nos sinusoides.

Lóbulo hepático (unidade microarquitetural) Região delimitada pelos espaços porta e

centrado pela veia centrolobular.

1. Recebe diretamente o sangue do tubo digestivo pelo sistema porta.

2. Recebe sangue oxigenado pela artéria hepática.

3. Mistura de sangue venoso com arterial nos capilares sinusoides.

4. Capilares sinusoides fazem a troca metabólica . Relação direta com os hepatócitos.

5. Drenagem pela veia centrolobular (drena na veia cava).

Divisão funcional: Ácino hepático ou lóbulo metabólico

Espaço entre 2 espaços porta e a veia centro lobular. Dividido em 3 zonas:

Zona 1 (região centroacinar): próximo à tríade portal. Altíssimo

metabolismo

(está recebendo elementos novos o tempo todo).

Zona 2 (região intermediária ou médio zonal).

Zona 3 (região periacinar): próxima à veia centro lobular. Área mais

hipóxica.

Principais células do fígado:

Hepatócito (célula funcional do fígado).

Remoção da amônia do sangue.

Detoxicação da maioria das drogas e toxinas.

Produção dos fatores da coagulação a exceção do fator de Von

Willebrand (produzido pelo endotélio).

Produção de albumina (falência cronica do fígado tem

hipoalbuminemia).

Síntese dos ácidos biliares.

Síntese de colesterol.

Glicogênese, lipogênese e gliconeogênese.

Células de Kupffer (macrófagos residentes do fígado, ficam dentro do sinusoide,

aderidos ao endotélio).

Células de Ito ou células estelares (acumulam gorduras e vitamina A, estão localizadas

no espaço de Disse, entre o endotélio e os cordões de hepatócitos). Participa dos

processos de fibrose portal.

Células endoteliais (fenestradas para permitir a passagem de substâncias).

Lesão hepática (padrões de resposta)

1. Degeneração e acúmulo intracelular:

• Degeneração em balão:

• Lesão por insulto tóxico e metabólico.

• Citoplasma tumefato e irregularmente compactado com espaços

claros.

• Degeneração espumosa:

• Material biliar retido dá um aspecto espumoso difuso ao hepatócito.

• Esteatose microvesicular:

• Acúmulo de múltiplas gotículas de gordura que não deslocam o

núcleo.

• Ocorre na doença hepática alcoólica e esteatose hepática aguda da

gravidez.

• Esteatose macrovesicular:

• Gotícula de gordura única e grande que desloca o núcleo.

• Ocorre na doença hepática alcoólica, obesidade e diabetes.

• Acúmulos de substâncias como ferro e cobre

2. Necrose e apoptose:

• Necrose isquêmica por coagulação (danos hipóxico-isquêmicos

significativos).

• Necrose lítica (hepatócitos isolados sofrem tumefação osmótica e

ruptura).

• Apoptose (dano tóxico ou imunomediado). Os corpos apoptóticos do

fígado são chamados corpúsculos de Councilman. Hepatócitos

isolados se tornam arredondados, picnóticos, intensamente

eosinofílicos e com núcleos fragmentados.

3. Inflamação:

• Portal (tratos portais)

• Interface entre o parênquima periportal e o espaço porta (hepatite de

interface)

• Parenquimatosa.

4. Regeneração: Ocorre em todas as doenças exceto nas fulminantes.

• Mitoses.

• Espessamento dos cordões de hepatócitos.

• Desorganização da estrutura do parênquima (leve ou acetuada).

5. Fibrose: irreversível, formada em resposta à inflamação.

OBS. A necrose frequentemente exibe distribuição zonal:

• Necrose centrolobular: isquemias, reações medicamentosas e tóxicas.

• Necrose mediozonal e periportal: a forma pura é rara (a forma periportal pode ser

encontrada na eclâmpsia).

Icterícia e colestase

Icterícia: coloração amarelada da pele e esclera.

Colestase: retenção dos solutos da bile entre eles a bilirrubina.

Formação da bile:

Absorção de lipídios (ação detergente dos sais biliares).

Eliminação dos produtos residuais (bilirrubina, colesterol e xenobióticos).

A formação da bile é uma das funções mais sofisticadas do fígado.

É uma das primeiras funções comprometidas na doença hepática.

Icterícias:

Pré hepática: produção excessiva de bilirrubina antes da metabolização hepática.

Anemias hemolíticas

Reabsorção de sangue de uma hemorragia interna.

Síndromes da eritropoiese ineficaz (anemia perniciosa, talassemia).

Hepática:

Redução da captação (interferência de medicamentos, síndrome de Gilbert).

Comprometimento da conjugação:

▪ Icterícia fisiológica do recém nato (deficiência de glicuronil

transferase).

▪ Sd. de Gilbert (deficiência de glicuronil transferase) doença benigna.

▪ Sd. de Crigler Najjar (deficiência da atividade da glicuronil transferase)

grave.

▪ Disfunção hepatocelular (hepatites) .

Deficiência de transporte na membrana canalicular (S. de Dubin Johnson )

Redução da excreção hepática (colestase por disfunção hepatocelular).

Pós hepática

Obstrução biliar (intra e extra hepática).

Colestase

Causas:

Disfunção hepatocelular (hepatócito tem dificuldade de excreção).

Obstrução (intra ou extra hepática).

Retenção de todos os componentes da bile (ácidos biliares depositam na pele

causando prurido).

Elevação da ALP, GGT e 5’nucleotidase.

Má absorção intestinal (vitaminas lipossolúveis).

Morfologia:

Acúmulo de pigmento biliar no parênquima hepático.

Degeneração espumosa dos hepatócitos.

Ruptura de canalículos e fagocitose pelas células de Kupffer.

Distensão dos ductos biliares.

Proliferação dos ductos biliares (lentificação do fluxo e formação de

concreções).

Lagos biliares.

Fibrose do trato portal (obstrução persistente).

Cirrose biliar (fígado cirrótico terminal)

Insuficiência hepática e cirrose

Insuficiência hepática:

O fígado não funciona mais. Consequência clínica mais grave das doenças hepáticas.

No entanto, 80 a 90% da capacidade funcional devem ser comprometidos para haver

insuficiência hepática.

Causas:

Destruição hepática súbita e maciça (necrose hepática maciça)..

Hepatite viral fulminante.

Drogas e substâncias químicas.

Lesão progressiva (destruição insidiosa de hepatócitos ou ondas repetitivas de

lesão).

Doença hepática crônica (hepatite crônica, doença hepática alcoólica).

Disfunção hepática sem necrose franca.

Hepatócitos viáveis mas sem condições de executar suas funções metabólicas

(esteatose hepática da gravidez, toxicidade medicamentosa).

Cirrose hepática:

Patogenia:

Fibrose progressiva:

Fígado normal

▪ Colágeno tipo I e III nos tratos portais e ao redor das veias

centrolobulares.

▪ Colágeno tipo IV (reticulina) segue ao longo das laterais dos

hepatócitos no espaço de Disse.

Cirrose

▪ Colágeno tipo I e III depositam no lóbulo criando septos ou cicatrizes

largas. Participação das células estelares.

Nódulos parenquimatosos (regeneração dos hepatócitos).

Micronódulos (menor que 3mm). Fase inicial da doença alcoólica.

Macronódulos (vários centímetros).

Arquitetura vascular reorganizada (novos canais vasculares conectam a região portal

com as veias centrolobulares).Sinusoide perde as fenestrações e passa a se

assemelhar a um capilar normal.

Ruptura da arquitetura de todo o fígado (a cirrose é uma lesão de todo o fígado, áreas

focais cicatriciais não são cirrose).

Causas:

Doença hepática alcoólica (60-70%).

Hepatite viral (10%).

Doenças biliares (5-10%).

Hemocromatose primária (5%).

Doença de Wilson (rara).

Deficiência de α1-antitripsina (rara).

Cirrose criptogênica (10-15%).

Consequências:

Insuficiência hepática.

Hipertensão portal

Ascite.

Derivações porto sistêmicas

▪ Shunts onde a circulação sistêmica e portal compartilham leitos

capilares (reto, junção esôfago gástrica, retroperitônio e ligamento

falciforme e suas colaterais periumbilicais .

▪ Varizes e hemorragias

▪ Encefalopatia hepática.

Esplenomegalia.

Carcinoma hepatocelular.

Hepatites (aspectos gerais):

Vários insultos podem agredir o fígado.

As manifestações clínicas se relacionam ao grau do dano hepatocelular e à etiologia da

lesão.

Propedêutica complementar do fígado:

1. Hepatograma:

Provas de lesão hepática:

TGO ou AST

TGP ou ALT

Provas de função hepática:

Albumina

PT (tempo de protrombina)

Amônia

Provas de colestase:

GGT (gama-glutamil transferase)

ALP (fosfatase alcalina)

5’-nucleotidase

Bilirrubinas e ácidos biliares

2. Biópsia hepática (principais indicações):

Diagnóstico:

Doenças infiltrativas do fígado (amiloidose, hemocromatose)

Cirrose biliar primária

Colangite esclerosante primária

Hepatites

Nódulos hepáticos.

Avaliação da gravidade da hepatite crônica antes e após o tratamento.

Transplantes

Inflamação (hepatites)

Hepatites virais (progressão da doença):

Hepatite aguda

Qualquer um dos vírus hepatotrópicos pode causar hepatite aguda.

1. Período de incubação.

2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos).

3. Fase ictérica (os sintomas começam a desaparecer):

▪ Icterícia (principalmente por bilirrubina conjugada, padrão

colestásico).

▪ Colúria (urina de cor escura).

▪ Acolia fecal.

▪ Retenção de sais biliares (prurido)

4. Convalescença (pode ocorrer em semanas ou meses).

Hepatite crônica (hepatite viral que não reverter em 6 meses):

Evidências sintomáticas, bioquímicas ou sorológicas.

Necrose e inflamação histologicamente documentadas.

Progressão para cirrose depende da etiologia (hepatite crônica progressiva).

Hepatite fulminante (necrose hepática acentuada difusa).

Rara (principalmente A e B).

Morte por encefalopatia hepática (evolução em 2 ou 3 semanas).

Doença hepática induzida por drogas e toxinas

Doença Hepática alcoólica:

Principal causa de doença hepática na maioria dos países ocidentais.

Formas da doença hepática alcoólica:

1. Esteatose hepática.

2. Hepatite alcoólica.

3. Cirrose.

Morfologia:

1. Esteatose hepática:

▪ Macrovesicular

▪ Órgão aumentado (4 a 6 Kg).

▪ Amolecido.

▪ Amarelado.

▪ Facilmente fraturado.

2. Hepatite alcoólica:

▪ Tumefação e necrose dos hepatócitos.

▪ Corpúsculos de Mallory (não é específico).

▪ Reação neutrofílica (neutrófilos acumulam em torno dos hepatócitos

em degeneração).

▪ Fibrose

3. Cirrose alcoólica

Doenças do metabolismo

Hemocromatose

Acúmulo de ferro corporal que se deposita em órgãos parenquimatosos (fígado e pâncreas)

além de miocárdio, hipófise, supra-renal, tireoide, paratireoides, articulações e pele.

Primária (genética): mutação no gene que controla a absorção de ferro com

absorção excessiva de ferro no intestino.

Secundária:

▪ Sobrecarga de ferro parenteral (transfusões, injeções de ferro).

▪ Eritropoiese ineficaz (aumento da atividade eritroide com destruição

das células anormais ).

▪ Aumento da ingestão oral de ferro.

▪ Atransferritinemia congênita.

▪ Doença hepática crônica

Morfologia:

Depósitos de hemossiderina:

Amarelo-dourado HE (A).

Azuis, azul da Prússia ou Pearls (B).

Cirrose hepática.

Fibrose pancreática (diabetes)

Doença de Wilson

Acúmulo de níveis tóxicos de cobre em muitos tecidos principalmente fígado, cérebro e

córnea.

Ocorre por diminuição da excreção de cobre que é principalmente eliminado

pela bile, se acumulando no hepatócito. Deficiência da formação de

ceruloplasmina, responsável por carrear o cobre no plasma e excreção pela

bile.

Morfologia:

▪ Degeneração gordurosa com núcleos vacuolizados (glicogênio ou

água).

▪ Necrose focal de hepatócitos.

▪ Hepatite aguda ou crônica.

▪ Corpúsculos de Mallory.

▪ Colorações especiais (demonstração do depósito de cobre).

▪ Anel de Kayser-Fleisher (depósitos castanho-esverdeados de cobre

na membrana de Desçemet no limbo da córnea).

Deficiência de α1-antitripsina.

Níveis séricos baixos de α1-antitripsina.

A principal função da α1-antitripsina é a inibição das proteases, principalmente da

elastase neutrofílica, liberada nos locais de inflamação.

▪ Distúrbio autossômico recessivo

▪ Vários genótipos.

▪ A via metabólica de secreção é interrompida causando acúmulo de

α1-antitripsina no retículo endoplasmático dos hepatócitos

(inclusões globulares PAS positivas resistentes à diastase).

Consequências:

Hepatite neonatal

Fibrose.

Cirrose infantil.

Hepatite crônica arrastada.

Desenvolvimento de enfisema pulmonar.

Esteatose hepática não alcoólica

Conjunto de doenças que tem em comum esteatose hepática em indivíduos que não

consomem álcool ou consomem em quantidades mínimas, menos de 20g/semana.

Esteatose hepática simples (assintomático).

Sem inflamação, necrose ou fibrose, apesar de elevação de

transaminases.

Esteatose acompanhada de inflamação mínima inespecífica (condição

estável, sem consequências clínicas).

Esteatohepatite não alcoólica (a injúria hepatocelular progride para cirrose

em 10 a 20% dos casos).

Esteatose.

Inflamação multifocal do parênquima com neutrófilos..

Morte hepatocitária (degeneração balonosa e apoptose).

Fibrose sinusoidal.

Afeta homens e mulheres em igual proporção e está associada a obesidade e síndrome

metabólica

Doenças do trato biliar intra hepático

Cirrose biliar primária

Cirrose biliar secundária

Colangite esclerosante primária

Anomalias da árvore biliar

Cirrose biliar primária

Doença hepática colestática crônica progressiva muitas vezes fatal.

Destruição granulomatosa não supurativa dos ductos biliares intra hepáticos de

tamanho médio.

Mais frequente em mulheres de meia idade.

Presença de auto anticorpos séricos (principalmente os antimitocondriais).

Morfologia:

▪ Destruição granulomatosa dos ductos biliares intra hepáticos.

▪ Inflamação.

▪ Cicatrizes portais.

▪ Cirrose (depois de muitos anos).

Insuficiência hepática

Cirrose biliar secundária

Ocorre por obstrução prolongada da árvore biliar extra hepática com alteração no

fígado.

A inflamação secundária à obstrução desencadeia fibrose periportalque acarreta a

formação de cicatrizes e nódulos.

Causas:

Adulto:

▪ Colelitíase extra hepática (mais comum)

▪ Neoplasias da árvore biliar e cabeça de pâncreas.

▪ Procedimentos cirúrgicos prévios.

Crianças:

▪ Atresia da árvore biliar.

▪ Cistos de colédoco.

▪ Fibrose cística.

▪ Síndrome de Alagille (escassez de ductos biliares).

Colangite esclerosante primária

Inflamação, fibrose obliterativa, e constricção segmentar dos ductos biliares intra e

extra hepáticos.

Estenoses irregulares e dilatações secundárias dos ductos (aparência em contas na

radiografia contrastada).

Causa desconhecida, maior prevalência em homens na 3ª ou 5ª décadas de vida.

Comumente associada a doença inflamatória intestinal (principalmente retocolite

ulcerativa).

Morfologia:

▪ Fibrose periductal concêntrica dos ductos afetados (fibrose em bulbo

de cebola).

▪ Infiltrado linfocítico.

▪ Atrofia progressiva do epitélio afetado até seu desaparecimento.

Ectasia a jusante.

Anomalias da árvore biliar

Complexos de von Meyenburg:

Pequenos grupamentos de ductos biliares dilatados, incrustados em

um estroma fibroso às vezes hialinizado.

Ocorrem próximo ou dentro dos tratos portais.

Microhamartomas.

Doença hepática policística:

Fígado com múltiplas lesões císticas difusas.

Revestidos por epitélio biliar cubóide.

Fibrose hepática congênita:

Tratos portais aumentados por faixas largas e concêntricas de tecido

fibroso

Formam septos que dividem o fígado em ilhas.

Ductos biliares anormais incrustados nesse tecido fibroso.

Doença de Caroli:

Dilatação segmentar dos ductos maiores da árvore biliar.

Contém bile espessada.

Síndrome de Alagille:

Ausência ou escassez de ductos biliares nos espaços portais.

Os pacientes podem sobreviver com risco de falência hepática