Patologia Digestiva 2013 resumo

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1ª aula-Tópicos para estudo

PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS DO TRATO DIGESTIVO

• ANOREXIA

• ASCITE

• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

• DIARRÉIA

• DISFAGIA

• DISPEPSIA

• DOR ABDOMINAL

• FLATULÊNCIA

• HALITOSE

• HEMATÊMESE

• MELENA

• ODINOFAGIA

• PIROSE

• SIALORRÉIA


Quais possíveis causas de disfagia?

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DISFAGIA(gr. Dys= difícilPhagein=comer)

Disfunções Motoras(Ex. Acalásia, A.V.C)

Divertículos

Obstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas

e Anéis

Neoplasias


MEGAESÔFAGO = ACALÁSIA = ESOFAGOPATIA ECTÁSICA

Esofagopatias não acompanhadas de dilatação – ANECTÁSICAS

Esofagopatias acompanhadas de dilatação –ECTÁSICAS

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ACALASIA(Dificuldade de relaxar)

Relaxamento parcial e

Incompleto do E.E.I

durante a deglutição

Aumento doTônus basal

Do E.E.I

Doenças de chagas (T.Cruzi leva destruição do plexos

Miontéricos). Outras:

- Poliomielite,-Neuropatia diabética,- Doenças infiltrativas

(Câncer, amiloidosee sarcoidose)

Provável disfunção dos neurônios

inibitório do esôfago distal ( que contém óxido Nítrico, VIP)

Falta de peristaltismo

PrimáriaSecundária

• DOENÇA DE CHAGASForma digestiva

� 15 a 30% dos chagásicos crônicos

� Visceromegalias: Megaesôfago (ME), Megacólon (MC) e raramente outras como megaduodeno, megavesícula biliar, etc.

� Diagnóstico clínico de ME é mais frequente que de MC.


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Megaesôfago Chagásico

Mais comum no sexo masculino.

- Surge em qualquer idade (faixa etária média: 29 a 40 anos).

- Em geral surgem na fase crônica da Doença de Chagas (DC)


Megaesôfago ChagásicoSintomas: Disfagia, odinofagia, dor retroesternal,

regurgitação, pirose, soluços, tosse e sialose.

- Freqüentemente acompanhado de desnutrição.

- O exame radiográfico constitui o método mais importante do diagnóstico

- Não se cura espontaneamente, mas pode permanecer estacionado

- Evolução intermitente: período de disfagia intercalados com outros de melhora

- Pode cursar com esofagite, hiperplasia e displasia epitélios de revestimento (predispondo ao câncer esofágico)


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Invasão do plexo mioentérico pelo Trypanossoma cruzi

Disfunção e posterior morte dos interneurônios responsáveis pelo relaxamento do EEI + lesão de neurônios importantes para a peristalse do corpo esofagiano.

ESOFAGOPATIACHAGÁSICA Fisiopatologia


ESOFAGOPATIA CHAGÁSICA

Fases1. Forma anectásica: Esôfago de calibre normal,

apenas com pequena retenção de contraste,

um minuto após deglutição

2. Esôfago discinético: Pequeno aumento do

calibre e retenção franca do contraste

3. Esôfago francamente dilatado (Megaesôfago):

atividade motora reduzida e grande retenção

de contraste

4. Dolico-megaesôfago (dolico= alongado)


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Complicações� Ca Escamocelular (risco de 4 a 6X do a

população em geral)

� Esofagite por cândida

� Divertículo do esôfago inferior

� Aspiração (obstrução de vias aéreas e pneumonia)


OUTRAS CAUSAS DE

DISFAGIA

Neoplasias Divertículos


e Anéis



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Neoplasias benignas de esôfago

Leiomiomas

É mais comum entre a 3a e 5a década, sem predomínio de gênero

80% localizado no terço médio e inferior

Papiloma escamoso

Geralmente solitário e pequeno

1,8 ♂♂♂♂ : 1 ♀♀♀♀ com idade média de 50 anos

Outras neoplasias mais raras:

- Lipomas

- Hemangiomas

- Neurofibromas

- Linfangiomas

RARAS


Neoplasias malignas do esôfago

� São mais comuns do que as benignas

� Mais freqüente na quinta e sexta década de vida

� Como a maioria dos pacientes permanece assintomáticas por longo tempo, em geral são diagnosticadas tardiamente após o aparecimento de complicações (estenose da luz, disfagia, disseminação), por isso a sobrevida é curta.

� Terceiro em incidência no trato digestivo.� 6% de todos cânceres do TGI no Brasil e 10% nos USA


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CANCER DO ESÔFAGO� Está entre as dez neoplasias de maior incidência no Brasil, sendo a sexta causa de

mortalidade oncológica.

� Estima-se um risco de 8,1 casos novos para cada 100.000 homens e 2,7 para cada 100.000 mulheres

� Mundo: 90% são Carcinomas escamocelulares (Epidermóide)

� USA: 50% são Carcinomas escamocelulares e 50% são Adenocarcinomas

Raramente são: - Carcinóides

- Melanomas

- Linfomas

- Sarcomas

- Outros


Carcinoma escamocelular (ou epidermóide)

� Tipo mais comum

� Adulto >50 anos de idade

� Em relação Homem e Mulher varia em diferentes estudos de 2:1 até 20:1

� Negros > Brancos

� Maior incidência no Irã , China central, África do sul e sul do Brasil –Atinge 100 em cada 100.000 habitantes e a morte ultrapassa de 20% dos óbitos por câncer.

� USA: Afeta 2 a 8 pessoas por 100.000 (4 ♂ - 1 ♀) e risco de 4x maior em negros.


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Carcinoma do EsôfagoPatogenia

Fatores ambientais

e alimentares (baixo

consumo de frutas

e vegetais, alimentos

contaminados com

Aspergillus ou rico

em nitrosaminas)

Aumentam o risco

Deficiência Nutricionais

(Vitaminas A,B e C)

Atuam como promotoras ou

potêncializadoras dos efeitos

carcinógenos ambientais.


Taxa de renovação das células epiteliais

Displasia / Neoplasia intraepitelial

Carcinoma in situ Carcinoma Invasivo

O tempo de progressão de seqüencia esofagite crônica – displasia – câncer pode ser modificado por fatores genéticos e raciais.



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�Fumo e tabagismo

�Bebidas com hidrocarbonetos ciclicos e nitrosaminas ou seus precursores

�Hábito de ingerir alimentos quentes, particularmente chá

�Suspeita-se que certos tipos de HPV tenham papel na carcinogênese esofágica.


Carcinoma do Esôfago


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CARCINOMA DO ESÔFAGOPADRÕES MORFOLÓGICOS

EXOFÍTICOPOLIPOIDE

OU PROTUSO 60%

PLANOINFILTRATIVO

E DIFUSO15%

ULCERADO OU ESCAVADOINFILTRAR PERFURAR

ESTRUTURAS ADJACENTESEx: Árvore respiratória (Fistulas e pneumonias)

Aorta (hemorragia)

25%


Rica rede linfática da submucosa: permite propagação extensa, circular , longitudinal (ninhos de células tumorais podem ser vistos muitos centímetros além da massa principal).

Grau de diferenciação: Bem, moderado ou pouco diferenciado .

Carcinoma Escamocelular do EsôfagoMicroscopia


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Carcinoma do EsôfagoDisseminação

�Disseminação para linfonodos regionais

�Metástases: Linfonodos cervicais (neo do 1/3 sup.), linfonodos mediastínicos, paratraqueais e traqueobrônquicos (neo do 1/3 médio) e linfonodos gástricos e celíacos (neo do 1/3 inf)

� Propagação para estruturas mediastinais ocorre precocemente (ausência de serosa)


Carcinoma do EsôfagoEstadiamento (TMN)

� Tis= Ca in situ

� T1 = invade lâmina própria (a) ou submucosa (b)

� T2= invade muscular

� T3= invade adventícia

� T4= invade estruturas adjacentes (mediastino)


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Carcinoma do EsôfagoSobrevida em 5 anos

� Estágio I (T1, N0, M0): 60%

� Estágio II: 30%

- Estágio IIA (T2 ou T3, N0, M0)

- Estágio IIB (T1 ou T2, N1, M0)

� Estágio III (T3, N1, M0) ou (T4, qualquer N, M0) : 20%

� Estágio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 4%


Adenocarcinoma esofágico

� Aumento na incidência nas últimas décadas, particularmente em homens brancos com mais de 40 anos.

� A maioria dos casos surgem a partir de Esôfago de Barrett (EB) e raramente se origina de mucosa gástrica ectópica ou nas glândulas submucosas.

� Risco de desenvolvimento a partir do EB é cerca de 10%

� Tabagismo e obesidade são fatores de risco

� Geralmente localizado no 1/3 distal

Esôfago de Barrett- o epitélio pavimentoso é substituído por epitélio colunar metaplásico em resposta a lesão prolongada (DRGE) com evidência histológica de metaplasia intestinal


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OUTRAS CAUSAS DE

DISFAGIA

Neoplasias DivertículosObstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas

e Anéis



DIVERTÍCULOS

De Zenker (Faringoesofágico)

Mais comumIdosos

Epifrênico

Imediatamente acima do EES

Perda da coordenaçãode peristalse e

relaxamento do EEI

Podem acumular grandeQuantidade de alimentos

Regurgitação noturnade suco gástrico

De Tração

Região média doEsôfago

Disfunção motora ou Lesão congênita

Assintomáticos

Fraqueza da camada muscular(entre as fibras obliquas do musc constrictorinferior e a horizontal do musc crico-faringeoDisfunção motora cricofaríngea com ou sem

DRGE

Imediatamente acima do EEI

Disfagia, regurgitação eSensação de bolo

na garganta


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OUTRAS CAUSAS DE

DISFAGIA

Neoplasias Divertículos


e Anéis



Obstrucões extrínsecas

� Aumento do átrio esquerdo (estenose mitral)

� Aneurisma da aorta

� Tireóide retroesternal

� Exostose óssea

� Tumores extrínsecos (ex: pulmão)


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Estenose

� Estenose péptica

� Causa mais comum de obstrução mecânica benigna

� Complicação da esofagite de refluxo.


Anéis e membranas

� Geralmente localizadas no esôfago superior-podem ser múltiplas

� Esôfago terminal (JEG)= Anel de Schatzki

� Síndrome de Plummer-Vinson = disfagia associada a membrana adquirida na região pós cricóide + glossite + anemia ferropriva grave

Pregas mucosas que causam estreitamento da luz


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Neoplasia maligna colorretal

� 95% dos cânceres do intestino grosso são adenocarcinomas. As demais neoplasias compreendem linfomas, tumor carcinóide e tumores mesenquimais


3o 3o

30 30

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Carcinoma colorretalTipos

� Esporádico (não hereditário)- Maioria dos casos

� Hereditário- que inclui:

- Polipose familiar do cólon (FAP)- herança autossômica dominante

- Carcinoma hereditário sem polipose (HNPCC)


Carcinoma colorretal

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Altas taxas de óbitos: EUA, Austrália, Nova Zelândia e países de leste Altas taxas de óbitos: EUA, Austrália, Nova Zelândia e países de leste europeu.europeu.Tem incidência menor (até 10x) no México, América do Sul e África.Tem incidência menor (até 10x) no México, América do Sul e África.Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares estão Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares estão relacionados com tais contrastes geográficos da incidência.relacionados com tais contrastes geográficos da incidência.



Fatores de riscos conhecidos:

História pessoal de pólipos adenomatososHistória pessoal e/ou familiar de câncer colorrectalDoença Inflamatória Intestinal (Retocolite Ulcerativa)Síndrome do cólon irritável

Fatores de riscos possíveis:

AmbientaisDieta (alta ingestão calórica, alimentos pobres em fibras e com alto teor de gordura e açucares refinados)Tabagismo Idade – aumento do risco após 50 anosInatividade física


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Carcinoma colorretal� Geralmente surgem em pólipos e causam sintomas relativamente

precoces, que podem ser curados com cirurgia.

� Pico de incidência: 60 a 79 anos.

� Menos de 20% ocorrem antes dos 50 anos.

� Quando diagnosticado em pessoas jovens, deve-se investigar associação com colite ulcerativa preexistente ou síndrome poliposa.

� Reto: 1,2 ♂ : 1 ♀� Cólon: 1 ♂ : 1 ♀� Podem permanecer assintomática durante anos.

� Sintomas se desenvolvem insidiosamente e frequentemente estão presentes há meses ou anos antes do diagnóstico.


Cólon proximal: Massas polipóides e exofíticas

Cólon direto => Fadiga, fraqueza e anemia Cólon direto => Fadiga, fraqueza e anemia ferroprivaferropriva..

Cólon distal: Lesões anulares (estenosantes)

Cólon esquerdo => causam sangue oculto nas fezes, alterações do hábito intestinal Cólon esquerdo => causam sangue oculto nas fezes, alterações do hábito intestinal ou desconforto (cólica) no quadrante inferior esquerdo (geralmente apresentam ou desconforto (cólica) no quadrante inferior esquerdo (geralmente apresentam alternâncias alternâncias diarréiadiarréia e constipação). Tende a ser mais e constipação). Tende a ser mais infiltrativoinfiltrativo no momento do no momento do diagnóstico do que os do cólon D e tem pior prognóstico.diagnóstico do que os do cólon D e tem pior prognóstico.


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� Anemia ferropriva em homens mais velhos significa câncer gastrointestinal até que prove o contrário.

� Todos os tumores colorretais propagam-se por extensão direta para as estruturas adjacentes e por metástases para Linfonodos e vasos sanguíneos.


Carcinoma colorretal Disseminação metastática

1. Linfonodos regionais

2. Fígado

3. Pulmões

4. Ossos


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Carcinoma colorretalEstadiamento (TMN)

Tis= Ca in situ

T1 = invade submucosa

T2= invade muscular

T3= invade através da muscular própria, até a subserosa ou tecidos pricólicos ou perirretais não recobertos por peritônio

T4= perfura o peritônio visceral invade órgãos e estruturas adjacentes


Carcinoma colorretalSobrevida em 5 anos

Estágio I (T1, N0, M0): > 90% Estágio II (T2 ou T3, N0, M0) : 70 a 80% Estágio III (qualquer T, N1, M0) : 35 a 65% Estágio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 5%


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O que são pólipos?


Pólipos� Qualquer nódulo ou massa que se projete acima do nível da

mucosa circundante

� Lesões originadas na mucosa devido a proliferação de seus constituintes

� Pólipos podem ser sésseis ou pediculados


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Pólipos� Pólipos não neoplásicos: podem ser formados em decorrência de

maturação anormal da mucosa, inflamação ou devido a anormalidade da arquitetura. (ex: Pólipos hamartomatosos, inflamatórios e hiperplásicos)

� Pólipos neoplásicos: Pólipos epiteliais que surgem como resultado de proliferação e de displasia (Pólipos adenomatosos ou adenomas). São precursores de carcinomas.

� Algumas lesões polipóides podem ser causadas por tumores submucosos ou murais


Pólipos de intestino

�� Pólipos não neoplásicos:Pólipos não neoplásicos:s hiperplásicosPólipos hiperplásicosPólipos hamartomatosos Pólipos inflamatórios��Pólipos neoplásicos:Pólipos neoplásicos:Adenomas tubularesAdenomas túbulo-vilosos Adenomas vilososAdenomas serrilhados


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Pólipos hiperplásicos

São os pólipos intestinais mais comuns

Geralmente pequenos e sésseis (0,1 a 1,0 cm de diâmetro)

Frequência aumenta com a idade (>50anos)

Mais encontrado no reto-sigmóide


Pólipos hiperplásicosGlândulas e criptas por vezes alongadas e/ou ramificadas epitélio

maduro e bem diferenciado contendo células caliciformes e absortivasaspecto

serrilhado


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São hamartomas adquiridosOcorre principalmente no reto de crianças menores de 10 anos.Ocasionalmente surgem em adultos quando é denominado de pólipo de retençãoMedem de 1,0 a 3,0cm de diâmetroTumoração avermelhada ou pardo-avermelhada, geralmente pediculada e que pode sofrer torção, infarto e auto amputação (eliminação pelas fezes)

Pólipos hamartomatososPólipo juvenil


Pólipo juvenil

Glândulas císticas, cheias de muco e revestidas por epitélio mucossecretor de aspecto regular ou serrilhado

Não há muscular da mucosa na região do pólipo

O estroma é edematoso e inflamado


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Pólipos hamartomatososPólipo de Peutz-Jeghers

Podem ser isolados ou pertencer a síndrome de Peutz-Jeghers (autossômica dominante) que se caracteriza por:

- Pólipos hamartomatosos múltiplos no TGI (int. delgado 100%; cólon e reto 30% e estômago 25%)

- Hiperpigmentação melânica cutâneo mucosa (mucosa oral, face, genitália e palmas das mãos)

Pólipos tendem a ser grandes, pediculados e lobulados


Pólipo de Peutz-Jeghers

Padrão arboriforme

Feixes de tecido conjuntivo e muscular liso, septando glândulas

Glândulas e criptas revestidas por epitélio mucossecretor rico em células caliciformes


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Pólipos inflamatórios(pseudopólipos)

� Lesões nodulares de 0,2 a 1,5cm de diâmetro

� Originam-se secundariamente a um processo de ulceração e reparo da mucosa e consequentemente projetam-se acima da superfície da mucosa adjacente

� São freqüentes nos paciente de DII de longa duração

� Pólipos linfóides representam uma variante dos pólipos inflamatórios constituídos por hiperplasia ou proliferação benigna do tecido linfóide normalmente existente na parede colônica


Pólipos neoplásicos (ADENOMAS)

Representam os tumores benignos mais comum do intestino grossoSão constituídos pela proliferação do epitélio com displasia (por isso são consideradas lesões pré-cancerosas)Podem ser único ou múltiplos; sésseis ou pediculados; tamanho variado (pequenos a grandes)


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Pólipos neoplásicos (ADENOMAS)

Sua prevalência aumenta com a idadeHomens e mulheres são igualmente afetadosLocalização:≥ 70% no reto-sigmóide20% no sigmóide 10% nas porções proximais do cólonPodem sofrer transformação maligna ou inflamar, ulcerar, sangrar, necrosar ou ser eliminados


Adenoma tubular

� É o mais comum dos pólipos neoplásicos (75%)

� É encontrado do estômago ao reto, mas cerca de 90% localizam-se no cólon

� Podem se solitários (50% dos casos) ou múltiplos (polipose familial colônica)

� Pode surgir em qualquer idade, sobretudo por volta dos 60 anos

� Apresenta aspecto amoriforme, róseo ou mais pálido e dimensão variada (até 2,5cm de diâmetro)

� No início tendem a ser séssil e com seu desenvolvimento torna-se pediculado e esferoidal


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Glândulas tubulares, justapostas, separadas entre si por escasso estroma

Revestida por epitélio pseudo-estratificado com graus diversos de displasia


Adenoma Viloso

� É menos freqüente do que o adenoma tubular (AT)

� Cerca de 10% dos adenomas� Risco de transformação maligna

10 vezes maior que o AT� Localiza-se quase sempre nos

25cm distais do intestino grosso, sobretudo em indivíduos após a 6º década.

� Medem de 1 a 10cm de diâmetro e de 1 a 3cm de altura

� A superfície apresenta projeções digitiformes, papilas ou franjas e tem a mesma cor ou é mais pálida do que a mucosa adjacente


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Prolongamentos digitiformes formados por escasso estroma fibrovascular revestido por epitélio simples ou pseudo-estratificado com graus variados de displasia

Adenoma Viloso


Displasia de alto grau está presente em 10% dos casos, enquanto transformação maligna com invasão do estroma ocorre em 30 a 50% das vezes

Adenoma Viloso


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Adenoma Serrilhado

Os adenomas serrilhados e os adenomas sésseis serrilhados compartilham características moleculares com um subgrupo de carcinomas do cólon, levando à hipótese de que esses pólipos serrilhados podem ser precursores do câncer através da seqüência adenoma serrilhado -câncer. Esses cânceres tendem a surgir no cólon proximal.

Esses pólipos são mais comuns no cólon proximal



Pólipos

hiperplásicos

Pólipos adenomatosos

ou adenomas

Adenomastubulares

Adenomastúbulo-vilosos

Adenomasvilosos

Freqüência 90% 7,5% 1,5% < 1 %

Tamanho < 0,5 cm. até 2-3 cm. até 5 cm. até 10 cm.

Implantação Sésseis Pedunculados Pedunculados Sésseis

Componente viloso

Ausente < 20% 20 a 50 % > 50 %

Potencial maligno

Ausente 3 a 5 % 5 a 30 % 30% ou mais

PóliposPóliposResumoResumo

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Carcinogênese do cólonVia supressora


Carcinogênese do cólonVia mutadora

� Carcinoma hereditário sem polipose (HNPCC)

� Alterações genômicas (mutações ou inativação) em genes de reparo do DNA

� Os produtos desses genes (hMSH2, hMLH1, MSH6 , hPMS1 e hPMS2) são revisores do DNA pois detectam erros ocorridos durante sua replicação.


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Teste KRAS no câncer colorretal:

O que é KRAS

KRAS é um gene que codifica uma das proteínas de receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) da

via de sinalização

•Esta via de sinalização é importante para o desenvolvimento e progressão da cancer


•A via de sinalização do EGFR é ativada em resposta a moléculas, tais como EGF, ligar-se aos receptores da

superfície celular

•A cascata de sinalização que é ativada está envolvida na regulação de genes que controlam a progressão do

ciclo celular

•A progressão do ciclo celular dá origem a sobrevivência do tumor, o crescimento e a proliferação,

bem como metástase e angiogenesis

•Na parte inicial da cascata de sinalização, a proteína KRAS regula a jusante

A proteína KRAS desempenha um papel central no desenvolvimento do tumor,

Proteínas reguladoras a jusante que estão envolvidos na

proliferação, sobrevivência, metástase e angiogénese

1 Baselga J. Why the epidermal growth factor receptor? The rationale for cancer therapy. Oncologist 2002;7(S4):2-8. .


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1ª aula-Tópicos para estudoA via EGFR e a importância do status do KRAS

•O gene KRAS pode ser normal (tipo selvagem) ou mutado

•Proteína KRAS do tipo selvagem é ativo por um curto período em que o EGFR é

estimulada

•Os efeitos da proteína são rigidamente controlados

•Quando KRAS é mutado da proteína está permanentemente ligado, mesmo sem ter

sido desencadeada pela sinalização de EGFR mediada

•Os efeitos do KRAS que levam ao crescimento de tumores e disseminação

continuar desregulada

•O KRAS de um tumor pode ser indicativo de prognóstico e preditivo de resposta a determinados drogas como o cetuximab

1ª aula-Tópicos para estudoA utilização de anticorpos anti-EGFR parainterromper a via de sinalização

•Os anticorpos monoclonais contra o EGFR bloqueia a sinalização pelo receptor e inibe os

eventos a jusante, incluindo os efeitos mediados por KRAS

•Quando KRAS é mutado e permanentemente ligado, bloqueio do EGFR não irá impedir os

eventos a jusante de KRAS

- Neste caso, a terapia anti-EGFR não irá impedir o crescimento do tumor e sua

disseminação

•Portanto, o bloqueio do EGFR com um anticorpo monoclonal apenas será eficaz no

tumores com KRAS tipo selvagem

- Em mCRC, aprox. 60% dos pacientes têm tumores KRAS do tipo selvagem

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O teste KRAS

•Uma amostra de tumor é enviada para o laboratório - o ensaio pode usar o tecido fresco, congelado ou embebido em parafina

•Um patologista confirma que o tecido canceroso está presente, e uma amostra de DNA é preparada para o teste KRAS

•O DNA é analisado e testado para status de mutação KRAS

•Conhecendo o KRAS de tumor do paciente permite que o tratamento a ser

personalizado para a pessoa

•Estudos têm demonstrado que os pacientes com CCRm com tumores

KRAS do tipo selvagem pode se beneficiar de terapia anti-EGFR. Pacientes

com tumores KRAS mutante não se beneficiam de terapia anti-EGFR.

OBSTIPAÇÃO

Obstruções mecânicas Obstruções funcionais


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Obstruçãointestinal

Aderências (bridas)Hérnias internas e externas

VolvulosNeoplasias

(Carcinomatose,neoplasia extra-intestinais)

Traumas (hematomas e estenoses isquêmicas)

Neoplasias(primárias ou metastáticas)

EndometrioseLesões actínicasIntussuscepção

Lesões congênitas (má-rotações, atresias, estenoses,

outras)D. inflamatórias

(D Crohn, Tb, diverticulite, ,etc)Megacólon

Cálculo biliarEnterlito

BenzoaresCorpos estranho

Tumores polipóidesParasitas (A. lumbricoides)

Lesões extrínsecas

Lesões intrínsecasa parede intestinal

Lesões intraluminais


Anatomia Patológica Aula 01

Principais causas de obstrução de intestino delgado em adultos

60%

5%

5%

10%

20%

Aderência

Neoplasia

Hérnias

Doenças de Crohn

Miscelânea

10

20

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Principais causas de obstrução de intestino grosso em adultos

60%20%

10%

10%

Neoplasias

Vôlvulos

Estenose Diverticular

Miscelânea




Lesões intrínsecasa parede intestinal:

Megacólon:-Congênito-Adquirido

(ex: Chagásico)

Lesões intramurais


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Megacólon Chagásico

� Mais comum no sexo masculino

� Adulto (entre 30 e 60 anos)

� Diagnóstico mais tardio do que o ME pois constipação intestinal (sintomas mais comuns) é encontrado comumente em outras condições.




Lesões intrínsecasa parede intestinal:Intussuscepção

Lesões intramurais


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Intussuscepção

Segmento de intestino contraído por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele


Pontos de tração: - Infecção por Rotavírus (inflamações localizadas). - Massa intraluminal ou tumor

Intussuscepção

Segmento de intestino contraído por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele


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Lesões extrínsecas:

Aderências (bridas)Hérnias internas e externas

Vôlvulos

Lesões intrínsecasa parede intestinal Lesões intramurais


Aderências

� Procedimentos cirúrgicos� Infecções � Endometriose

Herniação interna: pontes fibrosas podem criar alças fechadas, através das quais outras vísceras podem deslizar e serem aprisionadas.


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Hérnias

� Fraqueza ou defeito na parede da cavidade peritoneal que permite a protrusão de um saco revestido por peritônio.

� Locais mais comuns: - Parede anterior ao canal inguinal e ao canal femoral. - Umbigo - Locais de cicatrizes cirúrgicas

� Podem ocorrer encarceramento, estrangulamento e infarto no segmento aprisionado


Vôlvulos

Torção completa de uma alça intestinal ao redor da sua fixação mesentérica, produzindo obstrução intestinal e infarto.

1 ) Alças grandes do sigmóide2 ) Ceco3 ) Intestino Delgado4 ) Estômago 5 ) Cólon Transverso (raro)


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Diarréia

Eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, geralmente acompanhada de:

• Aumento no número de evacuações diárias

• Aumento da massa fecal diária (acima de 200g/dia)

� aumento da frequência (considerar ritmo intestinal prévio) � coloração� presença de pus, muco, sangue, parasitos, restos alimentares


DiarréiaCLASSIFICAÇÃO

• Quanto ao tempo de evolução: Aguda X Crônica

• Quanto ao local de lesão: Alta X Baixa

• Quanto ao tipo de lesão: Invasiva X Não invasiva

• Quanto a fisiopatologia:

-Diarréia Osmótica

-Diarréia Secretora

-Diarréia Motora

-Diarréia Disabsortiva


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Diarréia aguda Diarréia Crônica

• Diarréia aguda

� < 2 a 3 semanas

� febre

� causas:

Infecciosa: 85%

Não infecciosa: 15%

• Diarréia crônica

� ≥ 4 semanas

� funcional

� causas: DII,

insuf.pancreática


FATORES ETIOLÓGICOS DE DIARRÉIA AGUDA

• INFECCIOSA (85%)- Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovírus e vírus Norwalk- Bacterianas (25%): Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli,

Yersínia enterocolinica, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile

- Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporídium, Cyclospora, Isospoa belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis

• NÃO INFECCIOSA (15%)- Drogas: Álcool, Anti-ácidos com Mg, antiarrítmicos, antibióticos, anti-

inflamatórios,etc- Doenças abdominais: DII, diverticulite, intolerância a lactose, semioclusão

intestinal, Sd da alça cega, Sd do intestino irritável, Sd da má absorção, Neoplasia de cólon

- Doenças sistêmicas: Diarréia diabética, Esclerodermia, Hipertiroidismo, Insuficiência adrenal e síndrome carcinóide


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Diarréia alta X Diarréia Baixa

• Diarréia alta

� volumosa

� poucos episódios/dia

� pastosa

� amarelada

� pode conter restos alimentares

� dor peri-umbilical

• Diarréia baixa

� pequena quantidade

� urgência

�muitos episódios

� escuras

� dor em hipogástrio

� tenesmo

�muco/pus


Diarréia invasiva X Diarréia não invasiva

• Diarréia invasiva

� Conhecida como inflamatória

� Fezes com sangue, muco ou pus

� Processos mais distais (cólon)

� Febre e dor abdominal

� Sangue oculto e leucócitos fecais: positivos

� Pode ter origem infecciosa (Shigella, Salmonellla, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Yersínia enterocolitica, Entamoeba histolytica)

• Diarréia não invasiva

� Não ocorre destruição da mucosa

� Fezes amareladas e aquosas, sem sangue, muco ou pus

� Pode ter origem infecciosa (Víbrio cholerae, E. coli enterotoxigênica, E. coli enteropatogênica,

Rotaviroses, Giardia lamblia, Cristoporidium, Strongyloides stercoralis)

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Diarréia Osmótica

• Causada por acúmulo de solutos não absorvidos na luz intestinal

- Ingestão de substâncias pouco absorvidas ex:

Medicamentos (Antiácidos, lactulose, sorbitol

purgativos salinos)

- Defeito na digestão dos alimentos que resultam na sua permanência na luz intestinal.

Forças osmóticas aumentadas exercidas por solutos intraluminais, que levam a eliminação de mais de 500ml de fezes por dia, que tem uma diferença osmótica com relação ao plasma (osmolaridade fecal excede a concentração de eletrólitos em 50mOsm).

A diarréia osmótica cessa quando o paciente faz jejum ou deixa de ingerir o soluto pouco absorvível


Diarréia Secretora

• Enterotoxinas [ex: Cólera (Víbrio cholerae), diarréia dos viajantes (E. coli enterotoxigênica) e outras bactérias]

• Diversas síndromes:a) Sind. do cólera pancreático (produção excessiva do VIP por tumores da ilhota pancreática)b) Sind. Carcinóide (produção de aminas, calicreina e prostaglandinas por um tumor carcinóide)c) Carcinoma medular da tireóide (produção de calcitonina que causa diarréia em 30% dos casos)d) Sind. de Zollinger-Ellison (excesso de ác. Gastrico secretado pelo estômago)

Secreção de líquido intestinal com eliminação de mais de 500mlde fezes líquidas e volumosas, isotônicas em relação ao plasma, que persistem com o jejum


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Diarréia Motora

São 3 alterações básicas:1. Aumento da velocidade de trânsito no delgado2. Aumento da velocidade de trânsito no cólon3. Diminuição da peristalse intestinal, predispondo à hiperproliferação

bacteriana no delgado, que por sua vez interfere diretamente na absorção

Ocorre por distúrbios de motilidade intestinalPadrões altamente variáveis de aumento do volume fecal

Principais exemplos: Síndrome do cólon irritável; Síndrome carcinóide; Diarréia pós-vagotomia; Diarréia da neuropatia diabética; Diarréia associadaa síndrome do esvaziamento rápido (pós-gastrectomia); Infecções intestinais


Diarréia Disabsortiva

Absorção inadequada dos nutrientes intestinais produz fezes

volumosas, com osmolaridade aumentada associada a excesso de gordura (esteatorréia). Cessa com o jejum.

Várias condições causam diarréia disabsortiva:• Digestão intraluminal deficiente (ex: Insuficiência pancreática,• Anormalidades primárias das células mucosas (ex: Deficiência de dissacaridose- Intolerância à lactose)• Redução da área de superfície do intestino delgado (ex: Doença Celíaca, doença de Crohn)• Obstrução linfática (ex: linfoma, tuberculose)• Infecção [ex: Enterite infecciosa aguda, parasitose, espru tropical, Doença de Whipple (tropheryma Whippelii)]• Iatrogênica (ex: Gastrectomia subtotal, síndrome do intestino curto, ressecção ou desvio ileal distal)

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Diarréia por doenças exsudativas

A destruição da mucosa leva à eliminação de fezes purulentas e sanguinolentas, que persistem durante o jejum; as evacuações são freqüentes, mas o volume das fezes pode variar em cada evacuação. A integridade da mucosa e suprimento sanguíneo adequado são necessários para absorção intestinal eficiente

Várias condições causam diarréia por alterações patológicas da mucosa:Diarréia infecciosa (Bacteriana e Viral): Shigella , Salmonella, Entamoeba histolytica e CampylobacterDoença inflamatória intestinal: Doença de Crohn, RCUI.


CARACTERÍSTICAS DIARRÉIA INFLAMATÓRIA DIARRÉIA NÃO-INFLAMATORIA

Pesquisa de Leucócitos Fecais

Positiva Negativa

Características clínicas Pequeno volume, presença de sangue, Cólicas (quadrante inferior esquerdo), febre e toxemia, desidratação ausente ou leve

Grande volume, diarréia aquosa, sem sangue,cólicas, náuseas e vômito, toxemia incomum, desidratação grave freqüente

Causas principais CMV, E. histolytiva, EHEC, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Shigella, campylobacter jejuni, Salmonella, EIEC, Yersinia, enterocolitica, Aeromanas, Plesiomonas, Chlamidia, N. gonorrhoease, Listeriamonocytogenes

Vírus Norwalk e Norwalk-símile, rotavírus, Giardia lambliacryptosporidium, Vibrio cholerae, ETEC, S. aureus, Clostridiumperfringens, Bacillus cereus

Local envolvido Intestino Grosso Intestino Delgado

DIARRÉIA INFLAMATÓRIA VERSUS DIARRÉIA NÃO-INFLAMATORIA


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Doença Inflamatória Intestinal

Constitui um grupo de condições inflamatórias crônicas

resultantes de ativação persistente e inadequada do sistema imune mucoso, provavelmente em resposta a antígenos da flora intestinal normal


Doençainflamatória

intestinal

Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa

ColiteIndeterminada10% dos casos


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Quais exames são úteis para o diagnóstico?


Doença Inflamatória Intestinal Diagnóstico

- Exames endoscópicos

• Colonoscopia

visualizar lesão e biópsia

• Retossigmoidoscopia flexível - se paciente grave, sem insuflação de ar

• EDA


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- Exames radiológicos

Clister opaco: pré-operatório fístulas e estenoses

(Contra-indicado contraste em dilatação colônica)

TC – abscessos; fleimão; fístulas intestinais, bexiga ou vagina

RNM – abscesso perineal, formação fístula

USG com Doppler – densidade vasos: atividade da doença



- Exames laboratoriais:• Coprocultura

• Pesquisa de sangue oculto ou leucócitos

• Hemograma

• Proteínas de fase aguda – Proteína C reaeva, VHS→ ↑ mais na DC

• Vitaminas, micronutrientes - desnutridos


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Diagnóstico

- Exames sorológicos:• Pesquisa de p-ANCA (ac anti-citoplasma nuclear, padrão

perinuclear de imunofluorescência): Presente em 60-70% dos pacientes com RCUI e em 5-10% dos pacientes com DC com colite distal

• Pesquisa de anticorpos ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae): Presente em 60-70% dos pacientes com DC em 10-15% dos pacientes com RCUI



intestinal




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Doença de Crohn

Afecção segmentar, granulomatosa e fibrosante, de natureza auto-imune, que pode acometer qualquer segmento do TGI da boca ao ânus, com preferência pelo íleo terminal e cólon


Doença de CrohnEpidemiologia

• Ocorre no mundo todo, mas é mais freqüente nos países ocidentais

• Acomete qualquer idade (prevalecendo entre 20 – 40 anos)• Aumento da incidência nos últimos anos[3 por 100.000 (EUA)

e 4 a 10 por 100.000 (Inglaterra)• Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens• Brancos são 2 a 5 X mais afetados que não brancos• Fumo é fator de risco exógeno(Mais de 80% dos pacientessão fumantes)


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Doença de CrohnMORFOLOGIA

Formação de fístula

Espessamentoda submucosa

Úlceras aftóidesFissuraprofunda

Agregados linfóides em submucosa

Lesões segmentares(em salto)

Int. delgado40%

Int. delgado+ cólon30%

Cólon30%

Localização

Granulomasnão caseososSarcóide-símile50% dos casos

Outros achados

OcasionalmenteOutros locais:Duodeno, Estômago,Esôfago e boca

Ulceração linear profunda, semelhante a pavimento com pedras.


Doença de CrohnManifestações clínicas

• Diarréia crônica invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal

• Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso

• Massa palpável no quadrante inferior direito (se tiver alça intestinal edemaciada e diâmetro aumentado ou abscesso intra-abdominal)

• Doença perianal


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intestinal




Retocolite ulcerativa idiopática (RCUI)

Enfermidade não granulomatosa, não segmentar de evolução progressiva, com remissões e exacerbações, geralmente limitada ao cólon e reto


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Retocolite ulcerativa idiopáticaEpidemiologia

• Ocorre no mundo todo, mas é mais freqüente nos países ocidentais

• início da doença entre 20 e 25 anos (mas pode ser em indivíduos mais jovens ou mais velhos)

• Aumento da incidência nos últimos anos [ 12 por 100.000 (EUA e Inglaterra)]

• Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens• Brancos são mais afetados que negros• Em 25% dos casos há outrosmembros da família com RCUI ou DC.• Mais de 80% dos pacientes não fumam, entretanto ex-fumantestendem a ter evolução pior


Retocolite ulcerativa idiopática MORFOLOGIA

Formação de pseudo-pólipos

Úlcerasconfinadas a mucosa

Localização:

Afeta reto ese estendeem sentidoproximal

Lesãocontínua(sem saltos)

Ausência deespessamento da parede

Presença deabscessos decriptas

Outros achados:

Pode estarassociado comdisplasia e a progressão paracarcinoma


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Retocolite ulcerativa idiopáticaManifestações clínicas

• Diarréia invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal

• Febre e sintomas gerais

• Início insidioso (crescente urgência para defecar, cólicas abdominais baixas e aparecimento de sangue e muco nas fezes


Sintomas intestinais DC RCUI

Sangramento retal + +++

Diarréia + +++

Dor abdominal +++ +

Anorexia +++ +

Vômitos ++ +



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ASPECTO COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN

Distribuição Predominantemente no cólon do lado esquerdo.

Difusa

Cólon ao lado direito.

Placas descontínuas, intercaladas com áreas normais.

Envolvimento do íleo Rara (ileíte retrógrada – 10%) Comum (80%)

Parede intestinal Delgada Espessada, rígida

Luz Megacólon dilatado(raro),complicação em 10%

Estenosada (sinal de cordão)

Mucosa Friável, ulceração da superfície Ulceração linear profunda, semelhante a pavimento com pedras.

Inflamação Limitada á mucosa Transmural

Granulomas Não Sim (em 50%)

Serosa Lisa, não-afetada Inflamada

Aderências e Fístulas intestinais

Não Sim

Abscessos e fístulas perianais

Não Sim (50%)

Ulceração do GI (p. ex.,boca,estômago)

Não Pode ocorrer em 1 a 5 %

Carcinoma 10% <1%

Doença Inflamatória IntestinalComplicações

• Sangramentos

- Dc: sangue oculto nas fezes

- RCUI:sangramentos macroscópicos mais frequentes

• Estenoses

- Mais comum na DC

• Fístulas

- São típicas da DC podem resultar em massas inflamatórias e abscessos. As fistulas mais comuns são: 1-Entero-entéricas; 2-Entero-vesicais; 3-Entero-mesentéricas; 4- Entero-cutâneas; 5-Reto-vaginais; 6-Fístulas e abscessos peri-anais


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Doença Inflamatória IntestinalComplicações

• Megacólon tóxico/Perfuração/Peritonite

- Megacólon tóxico = quando uma inflamação transmural grave compromete a camada muscular, adelgaçando a parede intestinal. Ocorre dilatação do cólon (total ou parcial) devido a perda dos elementos neurais e musculares que mantém o tônus normal (dilatação com diâmetro superior a 6cm no Rx simples de abdome + febre alta+ diminuição da peristalse permitem o diagnóstico)

- Devido ao enfraquecimento da parede, o megacólon tóxico pode perfurar e evoluir com peritonite


Doença Celíaca

Espru CelíacoEnteropatia sensível

ao glútenEspru não tropical


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Doença Celíaca

É afecção crônica associada a ingestão do glúten e caracterizada por atrofia das vilosidades intestinais que resulta em diminuição da superfície absortiva e má absorção intestinal


Marcos históricos 1888 - Caracterização clínica (Gee)1950 - Constatação de que o trigo era o elemento desencadeador da DC (Dicke)1954-56 - Demonstração da característica lesão celíaca ao nível da mucosa jejunal (Paulley)

Doença celíaca2ª aula-Tópicos para estudo

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Glúten

• Proteína encontrada nos grãos de trigo, cevada, centeio e aveia

• Prolamina do glúten responsável pela toxidade= Gliadina


Doença Celíacapatogênese

PredisposiçãoGenética

HLA-DQ2 ou HLA-DQ8

Reaçãoimunologicamente

mediadaAc antitransglutaminase

Ac antiendomísio

Fator Desencadeante:

Glúten

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Doença celíacaPatogenia

Glúten não digerido é transportado da mucosa para lâmina própria

Transglutaminase tecidual retira amina da gliadina

Moléculas HLA DQ2 e DQ8 (superfície das células apresentadoras de antígeno apresentam gliadina deaminada aos linfócitos T CD4

Linfócitos produzem citocinas como interferon α, interleucina 4 e FNT

Lesão da mucosa


Doença celíaca

• É mais comum no sexo feminino• Prevalência estimada de 1:250 na Europa e 1:133 no

EUA (Triagem com auto-anticorpos)• Indivíduos sintomáticos nos EUA cerca de 1:4500• No Brasil estímasse em 1:200 brasileiros (cerca de

1milhão de brasileiros)

Última pesquisa publicada pela UNIFESP, em um estudo feito com adultos doadores de sangue, o resultado apresentou incidência de 1 celíaco para cada grupo de 214, moradores de São Paulo


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Doença celíacaApresentação clínica

• Na infância apresenta-se tipicamente entre os 6-24 meses→ Introdução de cereais na dieta com instalação gradual de diarréia, distenção abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade.

• Nas crianças mais velhas e adolescentes a doença pode ser pautada por atraso no desenvolvimento estato-ponderal e pubertário, raquitismo, diarréia, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente.

• No adulto reconhece-se um vasto leque de manifestações clínicas, muitas pauci-sintomáticas, obrigando a atuar com alto índice de suspeição. Gravidez, cirurgia, infecção poderão desencadear um quadro de diarréia que alerte para o diagnóstico. Podem existir apenas sinais isolados de má-absorção. O comprometimento do intestino delgado proximal resulta em depleção de ferro, ácido fólico, cálcio e vitaminas lipo-solúveis.


Doença celíacaApresentação clínica


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Doença celíaca

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Doença celíacaManifestações clínicas

Iceberg

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Doença CelíacaMarcadores sorológicos

• Ac antiendomisio IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)-Reação de imunofluorescência- dependente do observador

• Ac antitransglutaminase IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)- Técnica simples- Elisa

• Ac antigliadina IgA e IgG- menos sensível e específico (70 a 90%)- Opção na deficiência de IgA

• Fazer dosagem de IgA sérica concomitante


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Doença CelíacaBx de intestino

delgado

Atrofia Vilositária Hiperplasia de criptasAumento de linfócitos

Intraepiteliais>20 LIE/100 cél. epit


Doença CelíacaCritérios morfológicos diagnósticos

• Infiltração linfocitária da lâmina própria do intestino CD4+

• Aumentada densidade de linfócitos intra-epiteliais CD8+

• Se não tratada, o número de linfócitos B e plasmócitos também aumentam na lâmina própria.

• Todas as células secretoras de anticorpos, principalmente IgA, estão aumentadas

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Microscopia

• Estágio Marsh 0: mucosa normal • Estágio Marsh 1: número aumentado de linfócitos intra-epiteliais,

geralmente mais de 20 a cada 100 enterócitos• Estágio Marsh 2: hipertrofia das criptas de Lieberkuhn• Estágio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades • Estágio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado


Doença CelíacaDiagnóstico

Sintomas da doença + anticorpos elevados + bx de intestino delgado com lesão característica

Dieta sem glúten

Melhora dos sintomas+ queda dos anticorpos

DOENÇA CELÍACA


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Doença Celíaca Evolução

Resposta clínica muito boa e rápida ao tratamento (retirada do glúten da dieta)

Má reposta ao tratamento, considerar:-Transgressão da dieta→ Dosar Anticorpos-Outros diagnósticos:. Alergia a proteína do leite de vaca. Intolerância à lactose. Insuficiência pancreática

Complicação:

Linfoma de intestino (40x mais comum em celíacos)


Doença CelíacaDoenças associadas

• Deficiência de IgA

• Diabetes mellitus

• Tiroidite auto-imune

• Síndrome de Sjögren

• Alergia a proteína do leite de vaca

• Nefropatia po IgA

• Síndrome de Down


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ESTRONGILOIDÍASE

• Parasita nematóide mundialmente distribuído

• Mais freqüente em países de clima tropical (Colômbia, Brasil, Chile, República Central Africana, Zaire e Costa Rica)

• Estima-se no mundo cerca de 50 a 100 milhões de pessoas infectadas

• No Brasil a prevalência varia de 15 a 80% com média de 20%


ESTRONGILOIDÍASE

• Parasitose muito freqüente (varia entre as classes sociais e condições climáticas*)Clima semi-árido:-Classe alta: 2,2% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 3,0% de indivíduos parasitados

Clima tropical de altitude com chuvas de verão:-Classe alta: 2,5% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 37,7% de indivíduos parasitados

Clima subtropical com chuvas tropicais e verão quente:-Classe alta: 0% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 85,0% de indivíduos parasitados

• Pode ser fatal, sobretudo em imunossuprimidos


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ESTRONGILOIDÍASE

• Formas adultas dos helmintos são encontradas sobretudo na mucosa duodenal e 1ª porção do jejuno, onde depositam diariamente dezenas de ovos por meses ou anos.

• Após postura de ovos, a maioria das larvas rabditóides perfura a mucosa, atinge a luz intestinal e é eliminada nas fezes.

• Parte das larvas rabditóides sofre metamorfose na luz intestinal e se transforma em larvas filarióides infectantes, capazes de penetrar novamente na mucosa (auto-infeccção interna ou hiperinfecção) ou através da pele da região anal (auto-infeccção externa)


ESTRONGILOIDÍASE

• As fêmeas ao penetrar na mucosa intestinal:

- Provocam congestão,hemorragia e necrose (ação mecânica e lítica)

- Fazem postura dos ovos nas glândulas e liberam larvas que se deslocam para luz, causando inflamação (enterite catarral ou ulcerada)

- Na forma invasiva pode ocorrer reação granulomatosa com células gigantes do tipo corpo estranho e número variado de eosinófilos

- Pode ocorrer infecção bacteriana secundária, com surgimento de úlceras grosseiras, tecido de granulação.


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ESTRONGILOIDÍASEManifestações clínicas

• Diarréia (às vezes com muco e sangue)

• Dores abdominais (que pode simular úlcera péptica)

• Pode apresentar obstrução intestinal ou perfuração


Hiperinfecção

• Terapia imunossupressora, corticóides, transplantes, neoplasias malignas hematológicas, infecções por HTLV, HIV, desnutrição e diabetes

Larvas filarióides invadem maciçamente a parede intestinal, alcançando pulmões e outros órgãos com elevada taxa de mortalidade


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É um defeito escavado da mucosa gastro-intestinal que se estende através da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação

cáustica da secreção ácido-péptica.

Úlcera péptica


� Quimicamente mediada:

- Ação de HCl e pepsina numa mucosa gástrica ou duodenal “enfraquecida” ou “susceptível”� Relação homem/mulher:

- Cerca de 3:1 para úlceras duodenais

- Cerca de 1,5 a 2:1 em úlceras gástricas

� As mulheres são mais afetadas durante ou após a menopausa

� Houve redução na incidência das úlceras duodenais na última década (motivos desconhecidos) e a incidência das úlceras gástricas permaneceu praticamente inalterada.

Úlcera péptica


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úlcera duodenal úlcera gástrica

H. pylori

AINESCancer (Zollinger Ellison)Outras

92%92% 70%70%

5% 1%2%

25%

3%

2%

H. pylori H. pylori e e outrasoutras causascausas de de úlceraúlcerapépticapéptica


Fatores Contributivos:

Infecção pelo H. pylori

-O H. pylori secreta urease, protease e fosfolipases que podem causar lesões da mucosa e servir de “rompedores de barreiras”, facilitando a lesão química das células mucosas.

Úlcera PépticaPatogênese


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Fatores neuroendócrinos: A secreção do suco gástrico está sob controle neuroendócrino, que se desregula em pacientes com úlceras péptica.

--O O estresse, estresse, a tensão a tensão nervosa nervosa (personalida(personalidade Tipo A)de Tipo A)-- Os Os distúrbios distúrbios endócrinosendócrinos

A hipersecreção de hormônios como corticosteróides e gastrina, é A hipersecreção de hormônios como corticosteróides e gastrina, é associada a úlcera pépticas em síndromes de hipersecreção hormonal, associada a úlcera pépticas em síndromes de hipersecreção hormonal, como como Síndromes de Cushing e Síndromes de Zollinger EllisonSíndromes de Cushing e Síndromes de Zollinger Ellison, , respectivamente.respectivamente.



- Fatores Locais de mucosa: Fármacos como AINES reduzem a secreção de prostaglandinas e danificam a barreira mucosa. O álcool, o alimento apimentado e as substâncias que estimulam a secreção ácida podem ter um papel patogenético.



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H. Pylori:

↑ Agressão e ↓ Defesa.

Agressão Defesa

Junções celulares

Resistencia apical

Bicarbonato

Fluxo sanguíneo

Muco

AINES

H. pylori

Ácido/pepsina

AINES:↑ Agressão

Úlcera PépticaFisiopatologia


� 98% são localizadas no duodeno e no estômago

� As úlceras duodenais são mais comuns que as úlceras gástricas (4:1)

� Primeira porção do duodeno (principalmente na parede anterior a pouco centímetros do anel pilórico).

Úlcera PépticaPrincipais Localização


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� Antro gástrico (principalmente na pequena curvatura na junção com o corpo).

� A maioria das úlceras é solitária

� Em cerca de 20% dos casos são múltiplas e tanto o estômago como o duodeno estão envolvidos.

Úlcera Péptica3ª aula-Tópicos para estudo

� Localizações raras incluem: Esôfago, intestino delgado e divertículo de Meckel.

� As úlceras pépticas em localização incomuns, as úlceras múltiplas e as que não respondem a terapia usual são encontradas em associação com tumores que secretam gastrina (síndrome de Zollinger Ellison)

Úlcera Péptica3ª aula-Tópicos para estudo

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ÚLCERA COM FORMA ARREDONDADA ECONVERGÊNCIA DE PREGAS

Úlcera PépticaMorfologia

A MAIORIA DAS ÚLCERAS É PEQUENA (1 A 2 CM DE DIÂMETRO, AS MAIORES QUE 4 CM SÃO RARAS).

MARGENS SÃO AGUDAS (AFIADAS), MAS A MUCOSA AO REDOR DAS LESÕES DE LONGA DURAÇÃO PODE MOSTRAR ALGUM PREGUEAMENTO DEVIDO À FIBROSE.

ASSOALHO DA ÚLCERA LISO E LIMPO (HCL E PEPSINA), MAS PODE SER RECOBERTO POR SANGUE.

SE A ÚLCERA ESTENDER-SE ATÉ A CAMADA MUSCULAR PODE EROSAR VASOS SANGUÍNEOS E CAUSAR SANGRAMENTO.


Úlcera PépticaMicroscopia: Há 4 camadas (de cima para baixo)

1a. Camada: Exsudato fibrino-purulento.

2a. Camada: Tecido de granulação.

3a. Camada: Tecido fibroso frouxo com infiltrado inflamatório crônico.

4a. Camada: Tecido fibroso denso com pouco infiltrado inflamatório.


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Patologia Digestiva Aula 03

Úlcera pépticasComplicações


Gastrite

É a inflamação da mucosa do estômago.

Doença muito comum que pode ocorrer em sua forma aguda ou crônica

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Gastrite Aguda

�É uma inflamação geralmente transitória da mucosa composta por neutrófilos

�Clinicamente apresenta-se como uma sensação epigástrica de queimação, dor, náusea e vômito.


Gastrite aguda Causas

- Anti-inflamatórias não esteróides(AINE) → Interferem na citoproteção fornecidas pelas PGs ou reduzem a secreção de bicarbonato

- Álcool e/ou fumo (consumo excessivo) →Injúria direta da mucosa

- Ácidos e Bases (ex: ingestão suicida)- Estresse→ Injúria direta da mucosa epitelial e células

estromais


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-Isquemia da mucosa relacionada ao choque(ex: queimaduras,traumaesmo cerebral, cirurgia) → Diminuição da defesa mucosa

-Sepse [sepse estreptocócica (mais freqüente) e outras infecções virais em imunossuprimidos] → Diminuição da defesa mucosa

-Drogas quimioterápicas e radioterapia →Injúria direta da mucosa

Gastrite aguda Causas


Gastrite agudaMorfologia

Forma Leve:

- Edema Moderado

- Congestão vascular discreta

- Epitélio superficial intacto

- Escassos neutrófilos na lâmina própria ou permeando as células epiteliais (sinal de atividade)

Forma mais graves:

- Erosão da mucosa (perda da epitélio superficial)

- Intenso infiltrado inflamatório agudo

- Exsudato fibrino-purulentodentro da luz

- Hiperemia da mucosa ou hemorragia isoladamente (associada ou não com erosão).


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Úlceras gástricas de estresse

-Úlceras de cushing -> Lesão cerebral:-Úlceras gástricas, duodenais e esofágica

-Úlceras de curling -> Pacientes com queimaduras e traumas graves-Úlceras no duodeno proximal

São mais profundas que erosões e podem se estender até a muscular da mucosa.

Comumente associadas com choque, sepse e trauma grave


Úlceras gástricas de estresse

-Alta incidência de perfuração

-AINS → inibição da ciclooxigenase → ↓ síntese PGs → ↓ secreção bicarbonato, ↑secreção de ácido , ↓ síntese de muco e ↓ da perfusão vascular

-Esemulação direta dos núcleos vagos→ hipersecreção de ácido gástrico

-Vasoconstricção esplânica → Hipóxia e fluxo sanguíneo reduzido


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Gastrite Crônica

� Inflamação crônica da mucosa de estômago que pode ser causada por mecanismos imunológicos, infecção e ingestão prolongada de drogas e álcool ou tabagismo.

� A presença de inflamação crônica leva eventualmente para atrofia e metaplasia intestinal

� Pode ser erosiva e não erosiva.


Gastrite CrônicaFormas Clínico-patológicas:

�Gastrite crônica do tipo A (gastrite auto-imune)

�Gastrite crônica dos tipos B e AB (gastrites por Helicobacter pylori)

�Gastrite hipertrófica (doença de Menetrier)

-mucosa com pregas gigantes

�Formas incomuns (Ex: Gastrite eosinofílica, linfocítica ou granulomatosa)


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Gastrite CrônicaPatogenia

Causas:-Infecções Crônicas pelo H. pylori-Imunológica (auto-imune) em associação com anemia perniciosa (apenas 10% dos casos)

-Tóxica (ex: alcoolismo e tabagismo)-Pós cirúrgica (após antrectomia com gastro-enterostomia por refluxo das secreções biliares duodenais)-Motoras e mecânicas, incluindo obstrução, benzoares (concreções intra-luminais) e atonia gástrica.-Irradiação-Doenças granulomatosas (ex: D. de Crohn)-Outras: Amiloidose, Doença enxerto X hospedeiro)


H. pylori

Bacilos espiralados ou curvados com as seguintes características:•Motilidade (via flagelo), permitindo nadar através do muco viscoso•Elabora urease a qual produz amônia e dióxido de carbono a partir da uréia endógena fazendo o tamponamento do ácido gástrico na vizinhança imediata do microrganismo


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H. pyloriEndemia mundial

Etiologia de gastrite crônica (Presente em 90% dos pacientes com gastrite crônica em antro)

Alteração da história natural da doença péptica (Doença ulcerosa péptica �doença infecciosa)

Relação H. pylori e neoplasia

Prevalência: em torno de 50-60%

países desenvolvidos: 30% a 60%

países em desenvolvimento: 70% a 90%

Modo de transmissão: pessoa-pessoa

vias fecal-oral

oral-oral

Condições sanitárias e habitação


,,,,

** Atrai e ativa neutrófilos

*Na gastrite crônica podemos encontrar tanto céls B quanto céls T ativadas

H. Pylori

Patogenia


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Características ligadas a virulência:1.Flagelos → movimentação no muco

2.Urease → gera amônia da ureia endógena→ eleva ph gástrico local

3.Adesinas → aderência bacteriana à superpcie das células foveolares

4.Toxinas → citotoxina de associação com o gene A (CagA) → parece envolvido no desenvolvimento da úlcera ou câncer (mecanismos mal definidos)

H. pylori


H. pyloriH. pylori

cepas mais patogênicas

Cag A*

Maior número de bacilosliberação de agentes pró-inflamatórios

Inflamação mais severasintomas mais gravesRisco de câncer gástrico

cepas menos patogênicas

Inflamação leve a moderada

sintomas leves a moderados


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Dois padrões de gastrite H. pylori


H. pylori� Somente 10 a 20% dos indivíduos infectados desenvolvem

úlcera péptica

� Pacientes com úlcera duodenal tem infecção pelo H. pylori limitada ao estômago (↑ da produção de ácido parece contribuir)

� O H. pylori é mais comumente encontrado na mucosa gástrica do antro e em menor taxa no cárdia. É incomum na mucosa oxíntica.

� O H. pylori não costumam ser encontrados nas áreas da mucosa gástrica com metaplasia intestinal. Por outro lado podem ser encontrados nos focos de metaplasia pilórica do

duodeno inflamado.


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Diagnóstico de H. pylori

Métodos não invasivosTeste respiratório

Sorologia

Métodos invasivosHistologia

Cultura

Teste da urease

PCR

Endoscopia

Biópsia


Diagnóstico de H. pylori

HISTOLOGIA

�Permite avaliação da mucosa

�Sensibilidade: 90-95%

�Especificidade: 95-98%

�Fragmentos do corpo e antro

�Observador dependente


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Gastrite Auto-imune

� Responsável < 10% das gastrites crônicas.

� Poupa o antro.

� Caracterizada por:

- Anticorpos para céls parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectado no soro e nas secreções gástricas (em 90% e 30 a 60% respectivamente)

- Concentração sérica de pepsinogênio I reduzida

- Hiperplasia de céls endócrinas antrais

- Secreção defeituosa de ácido gástrico (acloridria)


Gastrite Auto-imunePerda das células parietais → Diminuição da secreção de ácido gástrico e fator intrínseco

Estimula liberação de gastrina (hipergastrinemia e hiperplasia das células G antrais)

Ausência de absorção ileal de vit B12

Deficiência de B12 e anemia megaloblástica

Redução da concentração sérica de pepsinogênio I → destruição das céls principais → secundária

Céls T CD4+ direcionadas contra componentes da céls parietais


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Gastrite CrônicaMicroscopia

Tipo ATipo A

Doença AutoDoença Auto--imuneimune

Tipo BTipo B

Doenças infecciosas pelo H. Doenças infecciosas pelo H.

pyloripylori

Tipo ABTipo AB

Doenças infecciosas pelo H. Doenças infecciosas pelo H.

pyloripylori

Local: Corpo e fundo Local: Antro Local: Corpo e Antro

Infiltrado: Linfócitos e plasmócitosAtrofia da mucosaDesaparecimentos das células parietais e principais→ alcalinidade induz a hipergastrinemia, que resulta na hiperplasia de células enterocromafins (ECL), que é precursora de tu carcinóideMetaplasia pseudo antral e metaplasia intestinal

Infiltrado: Linfócitos, plasmócitos e neutrófilosAtrofia e metaplasia intestinal quando presentes são focais

Infiltrado: Linfócitos, plasmócitos e neutrófilosEm geral o processo é de igual intesidade no antro e no corpoEvolui mais rapidamente para atrofia e metaplasia intestinal, que se apresentam em focos múltiplos progressivamente confluentes


Gastrite CrônicaEstágios avançados

Todas as formas apresentam:

�Atrofia das glândulas gástricas (gastrite auto-imune e pangastrite associada ao H. pylori)

�Metaplasia intestinal

�Alterações regenerativas

�Agregados linfóides, por vezes com centro germinativos

A distinção histopatológica confiável entre gastrite crônica do tipo A e do Tipo AB torna-se impossível nos estágios mais tardios da doença.

A displasia é uma complicação que pode ocorrer nas gastrites de longa duração principalmente nas formas atróficas (auto-imune ou associada ao H. pylori).


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Gastropatia reativa: Morfologia: Hiperplasia foveolar, glandulas regenerativas e edema da mucosa. Neutrófilos não são abundantes

Causas: Injúria química, AINES, refluxo biliar

GastritesFormas menos comuns


Gastrite eosinofílica: Morfologia: Densos infiltrados de eosinófilos na mucosa e muscular (antro, piloro e outras áreas do TGI, além de eosinofilia periférica e níveis séricos de IgE elevados).

Causas: Alérgenos como leite da vaca e proteína da soja (criança) e drogas (adultos)

Associação com doenças sistêmicas do colágeno vascular (esclerose sistêmica e polimiosite)

Infecções parasitárias



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Gastrite linfocítica: Morfologia: Aumento de linfócitos T intraepiteliais (maioria CD8+) nas regiões da superfície e istmos

Causas: Idiopática, mas cerca de 40% dos casos está associada a doença celíaca

Características: Afeta preferencialmente mulheres



Gastrite granulomatosa: Morfologia: presenças de granulomas ou agregados de histiócitos epitelióides

Causas: Doença de Crohn, sarcoidose e diversas infecções como Micobactérias, fungos, CMV e H. pylori



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DRGE

-Refluxo do conteúdo gástrico para esôfago

-Tipicamente associada com incapacidade do EEI

-Apresenta-se com odinofagia, disfagia e regurgitação

-Suspeita diagnostica é baseada na apresentação clínica típica e é confirmada por esofagoscopia e/ou PHmetria.

-Biópsia para documentar a extensão do inflamação ou ulceração e verificar se ocorreu desenvolvimento de esôfago de Barrett (com ou sem displasia)

-Elevada e crescente prevalência


Típicas (pirose e regurgitação)→52,5%

- Quando associadas sugerem fortemente a presença da afecção (cerca de 90% de acerto).

- Não são parâmetros preditivos da presença nem do grau de esofagite.

DRGE

Com esofagite de refluxo

Sem esofagite de refluxo

DRGEManifestações sintomáticas


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Atípicas→ 23,5%

- Dor torácica não coronariana (DTNC).

- Sensação de globus na garganta (bola na garganta)



Extra esofágicas- Respiratórias → 13%

. Tosse

. Asma brônquica

. Pneumonia de repetição

. Apnéia na infância- Otorrinolaringológicas → 11%

. Rouquidão

. Pigarro

. Otalgia

. Rinorréia posterior


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DRGECausas

Defeito na função do EEI

-Aumento temporário da pressão intraluminal (ex: ingestão excessiva de alimentos ou de bebidas carbonatadas)-Pressão intra-abdominal prolongada na gravidez ou obesidade-Relaxamento retardado do EEI e contração descoordenada por ação do álcool, alimentos gordurosos, cigarro e medicamentos (morfina e diazepam)-Hérnia hiatal-Esclerodermia


DRGEdiagnóstico

Manifestações típicas

EDA

Com esofagite de refluxo 50%

Sem esofagite de refluxo 50%

PHmetria


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DRGEComplicações

-Esofagite

-Esôfago de Barrett

-Sangramento esofágico (com melena ou hematêmese)

-Úlcera péptica (pode desenvolver-se associada ao esôfago de Barrett)

-Estenoses esofágica (devido a cicatrização fibrosa)

-Perfuração esofágica (rara apenas se precedida de ulceração)


Esofagite de refluxoAchados microscópicos

Hiperplasia da camada basal, excedendo 20% da espessura do epitélio

Alongamento das papilas da lâmina própria até o terço superior do epitélio

Presença de células inflamatórias, incluindo eosinófilos, neutrófilos e um número excessivo de linfócitos na camada epitelial


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�Incidência:Geralmente ocorre após os 40 anos, ocasionalmente em lactente e crianças

�Manifestações clínicas: Disfagia, azia, regurgitação, hematêmese ou melena

�Consequências: Sangramento, ulceração, estenoses e tendência de desenvolvimento de Esôfago de Barrett.

Esofagite de refluxo


Esôfago de Barrett

�É uma complicação do refluxo gastro-esofágico de longa duração e ocorre em 10% dos pacientes com DRGE

�É um fator de risco mais importante para o desenvolvimento posterior de adenocarcinomaesofágico (cerca de 30 a 40 vezes maior que na população em geral em paciente com segmento longo)

�A mucosa pavimentosa é substituida por epitélio colunar metaplásico em resposta à lesão prolongada


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Esôfago de Barrett

Critérios diagnósticos:1- Evidência endoscópica do epitélio colunar acima da junção gastro-esofágica (mucosa vermelho aveludada)2- Evidência histológica de metaplasia intestinal na biópsia do epitélio colunar (células caliciformes intestinais)


Esôfago de Barrett

Obscura, mas parece resultar de uma mudança na diferenciação das células-tronco da mucosa esofágica


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Esôfago de Barrett

Segmento longo: Estende-se cranialmente a mais de 3cm acima da JEG

Segmento curto: Estende-se cranialmente por menos de 3cm acima da JEG


Hérnia hiatal

Protrusão do estômago acima do diafragma, através do hiato diafragmático dilatado.

Hérnia por deslizamento (90%).

Hérnia para esofágica (10%).


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Hérnia por deslizamento

A junção gastro-esofágica é puxada para o tórax e é encontrada acima do diafragma. Na maioria das vezes é assintomática e diagnosticada acidentalmente, durante exame em razão de outra doença. Pode ser associada a DRGE, azia e Disfagia.


Hérnia para esofágica

A junção gastro-esofágica está na localização normal mas uma porção do estômago desloca-se ao lado da junção para o interior da cavidade torácica. Na maioria das vezes é assintomática, mas a mucosa invaginada pode ser estrangulada pelo diafragma


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� Incidência está aumentando

� Sintomas: Disfagia em adultos ou sintomas semelhantes a DRGE em crianças

� Micro: Abundantes eosinófilos intra-epiteliais

� Maioria dos indivíduos são atópicos (dermatite atópica, rinite alérgica,asma ou eosinofilia periférica modesta

Esofagite EosinofílicaPatogenia

3ª aula-Tópicos para estudo4ª aula-Tópicos para estudo

Neoplasia Maligna do estômagoAdenocarcinoma 90a 95%

Linfoma 3 a 4%

Carcinóides 1 a 3%

Tumoresmesenquimais 1 a2%


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CARCINOMA GÁSTRICOSintomas

0

20

40

60

80

Perda de peso

Dor abdominal

Anorexia

Vômitos

Alteração do hábitointestinal

Disfagia

Sintomas de anemia

Hemorragia


CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia

• OMS 2008: - 4º câncer incidência no mundo (atrás de pulmão, mama ou próstata e cólon-reto)

• É mais comum na população de baixo nível econômico (com exceção do Japão).

• A relação homem/mulher é cerca de 2:1.• ↓ incidência e mortalidade nas úlemas

décadas (diminuição da exposição a fatores de risco, mudança de hábitos alimentares, melhoria das condições sócio-econômica e da conservação dos alimentos e diminuição da taxa de infecção pelo H. pylori)


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- Altas taxas de mortalidade (até 69,7 óbitos/100.000) nos países asiáticos (Coréia, Japão, China), nos países do leste europeu (Rússia, Bulgária), Portugal e países latino americanos (Chile, Costa Rica, Peru e Colômbia)

- Baixas taxas na Europa ocidental, Canadá, EUA, Austrália e na maioria dos países africanos

CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia


CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia no Brasil

(fonte INCA 2009)

•Estimativa de novos casos: 20.090, sendo 12.670 homens e 7.420 mulheres (2012)

•Número de mortes: 22.035, sendo 8.633 homens e 13.402 mulheres (2010)


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CARCINOMA GÁSTRICOClassificação

• Láuren:

- Tipo intestinal

- Tipo difuso

• OMS

- Classifica o tumor baseado em critérios histológicos


TUMORES GÁSTRICOSClassificação OMS

• Tumores epiteliaisNeoplasia intra-epitelial (adenomas)Adenocarcinoma- Adenocarcinoma papilar- Adenocarcinoma Tubular- Adenocarcinoma mucinoso- Carcinoma de células pouco coesivas (na classificação anterior era denominado de

Carcinoma com células em anel de sinete → >50% de céls em anel de sinete)- Carcinoma indiferenciado- Carcinoma adenoescamosoCarcinoma de pequenas célulasTumor carcinóide


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TUMORES GÁSTRICOSClassificação OMS

• Tumores não-epiteliaisLeiomiomaSchwannomaTumor de células granularesLeiomiossarcomaTumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.)Sarcoma de KaposiOutros

• Linfoma


CARCINOMA GÁSTRICOClassificação de Láuren

Incidência

• Tipo intestinal- Predomina em áreas de alto risco e se desenvolve a partir de lesões

precursoras- Idade média de 55 anos- Relação homem:mulher é cerca de 2:1

• Tipo difuso- Incidência é relativamente constante e não há lesões precursoras

identificáveis- Idade média de 48 anos- Relação homem:mulher semelhante

. Embora o tipo intestinal seja mais comum, a queda na incidência do câncer gástrico ocorreu apenas neste tipo


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CARCINOMA GÁSTRICOPatogenia

• Fatores associados a gênese do câncer gástrico (tipo intestinal):

- Fatores ambientais

- Fatores do Hospedeiro

- Fatores genéticos




• Fatores ambientais:- Infecção pelo H. pylori

Presente na maioria dos casos de carcinoma do tipo intestinalAumenta o risco em 5 a 6 vezes

- DietaFalta de refrigeração com consumo de alimentos em conserva, defumados e salgados

Nitritos derivados de nitratos (alimentos em conserva)Alimentos defumados e salgados, picles e pimenta malagueta (benzopireno é um poderoso carcinógeno foi encontrado nos alimentos defumados)

Ausência de frutas e vegetais frescos, que contém anti-oxidantes (Vit C, Vit E e beta-caroteno)

- Baixo status sócio-econômico- Fumo e álcool

Evidências não conclusivas


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Carcinoma gástricoInfecção pelo H. pylori

Hipótese etiopatogenética

• Causa gastrite crônica acompanhada de atrofia, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma

• Causa redução da secreção ácida (hipocloridria) e de pepsina, que favorece o crescimento bacteriano e a perpetuação da inflamação crônica, a manutenção da proliferação das células epiteliais mucosas e portanto o risco para mutação genômica. O estresse oxidativo também promove lesão do DNA.


CARCINOMA GÁSTRICO

Patogenia

• Fatores do Hospedeiro:

- Gastrite crônica

Gastrite auto-imune, assim como a gastrite associada ao H. pylori

Metaplasia intestinal como precursora da lesão

- Gastrectomia parcial

Favorece o refluxo intestinal alcalino, bilioso

- Adenomas gástricos (Neoplasia intra-epitelial)

40% contém câncer na época do diagnóstico

30% têm câncer adjacente na época do diagnóstico

- Esôfago de Barrett

Risco aumentado de câncer na junção esôfago-gástrica

A úlcera péptica não aumenta o risco de desenvolvimento de câncer gástrico


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• Fatores genéticos

- Risco pouco aumentado para o grupo sanguíneo A

- História familiar de câncer gástrico

- Síndrome não poliposa do câncer colônico hereditário

- Síndrome do câncer gástrico familiar (mutação na E-caderina)


CARCINOMA GÁSTRICO

Localização

Piloro e antro60%

Cárdia 25%

Corpo e fundo15%


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Nos países de alto risco, a maioria dos tumores localiza-se no antro

CARCINOMA GÁSTRICO

Morfologia

40% dos casos são na pequena curvatura e 12% na grande curvatura

Embora menos comum, uma lesão ulcerada na grande curvatura tem maior probabilidade de ser maligna

Nos países desenvolvidos parece ter um aumento da neoplasia no 1/3 proximal (fundo e cárdia)


CARCINOMA GÁSTRICO

Morfologia

• O câncer gástrico é subdividido de acordo com a invasão da parede em:


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Câncer gástrico precoceAspectos macrocópicos

Protuso Superficialelevado

Superficialplano

Superficialdeprimido

Escavado


Câncer gástrico avançadoAspectos macrocópicos

Classificação de Borrmann

Vegetanteou polipóide

Úlcero-infiltrante

Ulcerado

Infiltrante


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Carcinoma ulceradoX

Úlcera péptica

• Os cânceres ulcerados avançados podem ser identificados por:

-Suas margens sobrelevadas e irregulares e pela base necrótica e rugosa, além de tecido neoplásico que se estende em direção a mucosa circundante e à parede


Linite plástica

Quando uma ampla região da parede gástrica ou todo o estômago fica extensamente infiltrado pelo carcinoma gástrico, criando um aspecto rígido e espessado de “garrafa de couro”

Carcinoma metastático da mama e do pulmão pode causar um quadro semelhante


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CARCINOMA GÁSTRICOAspectos microcópicosClassificação de Lauren

Tipo intestinal Tipo difuso

Formado por células poligonais polarizadas, coesas, que formam glândulas ou maciços Tipo intestinal

Formado por células monomórficas, despolarizadas e pouco coesas, que crescem isoladamente ou formam pequenos cordões ou padrão microglandular

4ªaula-Tópicos para estudo

CARCINOMA GÁSTRICOClassificação de Lauren

Tipo intestinal Tipo difuso

Idade média 55 a 69a 48 a 59a

Gênero 2 H: 1M 1H: 1M

Mucosa gástrica Gastrite crônica atrófica em 90%; metaplasia intestinal e displasia são muito frequentes

Gastrite crônica atrófica em 30%; metaplasia intestinal menos frequente e displasia são raras

Prognóstico Mais favorável Menos favorável


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CARCINOMA GÁSTRICOMorfologia

Tipo intestinal

• Parte dessa neoplasias apresentam diferenciação predominantemente intestinais, enquanto no restante a diferenciação é predominantemente gástrica ou gástrica e intestinal

• Macroscopicamente correspondem aos tipos I e II de Borrmann ou ao tipo III, quando apresenta acentuada reação desmoplásica

Tipo difuso

• Em geral as células armazenam muco no citoplasma, apresentam diferenciação predominante do tipo gástrica e podem adquirir aspecto de célula em anel de sinete

• O tumor apresenta com freqüencia desmoplasia e corresponde macroscopicamente aos tipos III e IV de Borrmann


CARCINOMA GÁSTRICOEvolução e prognóstico

• Independente do tipo histológico a neoplasia infiltra a parede gástrica e à medida que se aprofunda, aumenta a probabilidade de metástase e diminui a taxa de sobrevida

• No câncer gástrico precoce a sobrevida é de 99% para tumores intramucoso e 95% para os que atingem a submucosa

• No câncer avançado a sobrevida é de 50-70% para os que infiltram a camada muscular e de 8-20% para os que atigiram a serosa.


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CARCINOMA GÁSTRICODisseminação

• Invade as estruturas vizinhas por contigüidade, estendendo-se ao peritônio, duodeno, esôfago, omentos, pâncreas e cólon transverso

• Por via linfática chega aos linfonodos regionais e distantes-Linfonodo supraclavicular (Nodo de Virchow)

• Disseminação hematogênica para fígado, pulmões e osso

Nódulo da Irmã Mary Joseph: metástase para região peri-umbilicalTumor de Krukenberg: Metástases para ovário de adenocarcinomaprincipalmente do estômago, mas também de outros sítios.


CARCINOMA GÁSTRICOEstadiamento

• Tis Carcinoma in situ, sem invasão da lâmina própria• T1 Tumor invade lâmina própria ou submucosa • T2 invade muscular própria ou subserosa • T3 Tumor penetra a serosa sem invadir estruturas vizinhas • T4 Tumor invade estruturas vizinhas • N0 sem metástase para linfonodo regional • N1 metástase em até 6 linfonodos regionais • N2 metástase em 7 a 15 linfonodos regionais • N3 metástase em mais de 15 linfonodos regionais • M0 Sem metástases a distância• M1 Metástase a distância

Ca precoce


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Outras neoplasias gástricas

• Linfoma

• Tumor carcinóide

• Neoplasias mesenquimais

Leiomioma,Schwannoma,Leiomiossarcoma,Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.), etc


Linfoma gástrico• Representa 5% de todas as neoplasias malignas

gástricas. • O estômago é o local mais comum de linfoma

extranodal (20% dos casos)• Podem ser primários ou secundários• Quase todos linfomas gástricos são linfomas de

células B do tecido linfóide associado a mucosa (linfomas MALT)

• A maioria (cerca de 80%) está associado a gastrite crônica e infecção por H. pylori


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Tumor carcinóide

• A maioria dos tumores carcinóides gástricos se origina das células endócrinas (Enterocromafim like) da mucosa oxíntica


•O tumor pode se originar na vigência de gastrite crônica, de neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 ou síndrome de Zollinger Ellison•Pico de incidência: 6a década•Pode apresentar síndromes endócrinas(ex:S. Zollinger-Ellison e S. carcinóide)•Prognóstico:

-Tu do intestino anterior (estômago e duodeno) raramente dão metástase→ ressecção

- Tu do intest. Médio( jejuno e íleo): Múltiplos e tendem a ser agressivos

- Tu do intest. Inferior (apêndice, cólon e reto): geralmente descorbertosacidentalmente (tu retais→Mtx incomum, Tu de cólon proximal→pode dar Mtx)

IHQ: Positividade paracromogranina, sinaptofisina e CD56


Tumor carcinóide

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Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.)

• Pacientes de meia-idade e em indivíduos da terceira idade (pico de incidência aos 60 anos).

• São raros em pacientes jovens

• Existe ligeira predileção por sexo masculino


Tumor estromal gastro-intestinalHistogênese

As células tumorais apresentam semelhança imuno-

histoquímica com as células intersticiais de Cajal (CIC).

Células Intersticiais de Cajal• Intercaladas entre os nervos autonômicos e células musculares

lisas da parede do T.G.I.

• Controlam a motilidade e funcionam como um sistema marca-passo.

• Expressam o protooncogene c-KIT no cromossomo 4q 11-21


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G.I.S.T.Localização anatômica

• Esôfago: 5%

• Estômago: 50 a 60%

• Intestino delgado: 20 a 30%

• Intestino grosso: 10%

• Outras localizações na cavidade abdominal*: 5%

* mesentério, omento, retroperitônio e excepcionalmente em * mesentério, omento, retroperitônio e excepcionalmente em outros sítios.outros sítios.


Fosforilação da tirosinaFosforilação da tirosina

Transcrição gênicaTranscrição gênica

CC--KITKIT FatorFatorcélulacélula--troncotronco

(molécula ligante)(molécula ligante)

•• OO protooncogeneprotooncogene KITKIT codificacodifica umum receptorreceptorparapara fatorfator dede crescimentocrescimento comcom funçãofunçãotirosinoquinasetirosinoquinase (receptor(receptor cc--KITKIT ouou CDCD--117117))

CC--KIT mutanteKIT mutante

•• MutaçãoMutação oncogênicaoncogênica (em(em ponto)ponto) queque podepodeenvolverenvolver tantotanto oo domíniodomínio extracelular,extracelular,quantoquanto citoplasmáticacitoplasmática dodo receptorreceptor..

•• AtivaçãoAtivação dada cascatacascata dede transduçãotransdução dedesinaissinais queque regularegula aa proliferaçãoproliferação celular,celular,apoptose,apoptose, quimiotaxiaquimiotaxia ee adesãoadesão..

Patogênese 4ª aula-Tópicos para estudo

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G.I.S.T.Macroscopia

• Massa tumoral com superfície externa lisa ou bocelada. (∅≅ 0,3 cm a 30 cm).

• Podem ser exofíticos (projeção para o interior da cavidade abdominal),ou endofíticos (massa polipóide intraluminal).

• Ulcerações da mucosa (≅ 50% dos casos)

• Invasão direta de órgãos adjacentes (≅ 40% dos casos).

• Necrose, hemorragia e degeneração cística podem estar presentes em lesões maiores.


H.E. H.E. CD117 = C-KIT

CD-34 S100 Desmina

G.I.S.T. de células fusiformes4ª aula-Tópicos para estudo

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HE HE

CD117 CD34

G.I.S.T. de células epitelióides 4ª aula-Tópicos para estudo

APENDICITE AGUDA

• Causa mais comum de abdome agudo não traumático

• Pode ocorrer em qualquer idade (mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida)


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APENDICITE AGUDAPatogenia

• Na maioria dos casos está relacionada a obstrução do lúmen apendicular:

- hiperplasia dos folículos linfóides (resultado de infecção bacteriana ou viral)

- Fecalitos- Parasitas (Enterobius vermiculares)- Tumores (ex: carcinóide)- Corpos estranhos (ex: sementes e restos de vegetais)

• Em parte dos casos nenhuma obstrução é encontrada e o fator desencadeante é desconhecido.


APENDICITE AGUDAPatogenia (cont.)Obstrução do lúmen

Acúmulo de secreções

Aumento da pressão luminal

Colapso da drenagem venosa

Lesão isquêmica

Proliferação bacterianaEdema e exsudato inflamatório


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APENDICITE AGUDAQuadro clínico

• Anorexia

• Dor abdominal (inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade)

• Após cerca de 12 hs a dor se localiza em FID

• Náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal (constipação ou diarréia)

• Febre (raramente ultrapassa 38,3ºC)


APENDICITE AGUDADiagnóstico

• Baseado na história e exame físico• Exames laboratoriais: Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 céls/mm3)

com neutrofilia e desvio para esquerda (discreto ou moderado).• Ultra-sonografia: é útil para avaliar:

- Afecções ginecológicas - Detecção de coleções anexiais - Líquido fora da alça.- Fecalito - Interrupção da ecogenicidade da submucosa e massa ou líquido

periapendicular • Tomografia computadorizada (Casos duvidosos)


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APENDICITE AGUDA

• Macroscopia:

Apêndice congesto, com serosa opaca, coberta por exsudato fibrinoso

A luz contém exsudato purulento.


Microscopia:

Infiltrado neutrofílico na parede (com envolvimento da camada muscular)

- Exsudato purulento na luz- Pode apresentar ulceração e necrose gangrenosa


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APENDICITE AGUDADiagnóstico diferencial

• Diversas doenças podem mimetizar o quadro de abdome agudo por apendicite

- Linfadenite mesentérica (criança)

- Condições ginecológicas: DIP (abscessos tubo-ovarianos e salpingites), Ruptura de folículos ovariano, Gravidez tubária rôta

- Gastro-enterites virais, úlcera péptica perfurada, diverticulite de Meckel, dentre outras


APENDICITE AGUDAComplicações

• Abscesso de parede representa a complicação mais frequente (90% dos casos com necrose apendicular)

• Abscessos intracavitários


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•Dor abdominal em QIE

(Descompressão dolorosa)

•Massa ao toque retal ou vaginal

•Alteração do trânsito intestinal

(variam de diarréia a constipação)

•Disúria (irritação da bexiga)

•Febre

•Leucocitose

•Distensão Abdominal

Diverticulite Quadro Clínico


DiverticuliteDiagnóstico

•Anamnese e exame físico

•Exames laboratoriais (hemograma)

•Exames de imagem: Rx (inespecífico), Clister opaco, USG, TC(padrão ouro) e RNM

•Histopatologia


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Doença diverticular

Bolsa em fundo cego revestida por mucosa que se comunica com a luz intestinal (evaginações da mucosa e submucosa, devido a fraqueza focal da parede e/ou pressão intraluminal aumentada).


Doença diverticular

• A maioria é adquirido, localizado mais comumente no cólon esquerdo, principalmente no sigmóide. (outros locais que divertículos adquiridos podem ser observados são esôfago, estômago, duodeno e raramente no jejuno e íleo.

• Geralmente são múltiplos (diverticulose)

• Acomete adultos (raros antes dos 30anos), principalmente acima dos 60 anos (prevalência atinge 50%)


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Doença diverticularPatogenia

• Pressão intra-luminal aumentada

• Defeitos na parede do cólon



Pressão intraluminal aumentada:

- Falta de resíduos dietéticos (fibras) na dieta ocidental acarreta contrações intestinais sustentadas e um consequente aumento na pressão intra-luminal

- A pressão aumentada por períodos prolongados resulta em herniação das túnicas superficiais do cólon através das camadas musculares e penetrando na serosa


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Defeitos na parede do cólon:

- Além da pressão são necessários defeitos na parede do cólon para que ocorra um divertículo

- O músculo circular do cólon é interrompido por fendas de tecido conjuntivo nos locais de penetração dos vasos nutrientes que irrigam a mucosa e submucosa

- Nas pessoas idosas esse tecido conjuntivo perde a sua resistência aos efeitos da pressão


Doença diverticularEpidemiologia

• Comum nas sociedades ocidentais e infrequente na África, Asia e países subdesenvolvidos.

• Cerca de 10% das pessoas nos países ocidentais são acometidas.• Fatores ambientais estão implicados na patogenia (carboidratos refinados

e as carnes subsetuiram os grãos e vegetais crus → a ausência de fibras indigeríveis predispõe de alguma forma à formação de divertículos em pessoas susceptíveis).

A massa fecal mais volumosa nas pessoas que ingerem uma

dieta rica em fibras reduz a motilidade espontânea e a pressão

intraluminal do cólon


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Doença diverticularMorfologia

• Geralmente medem 0,5 a 1cm. Tendem a ocorrer ao longo das tênias do cólon.

• Histologicamente tem parede delgada composta por mucosa atrófica ou estreitada, submucosa comprimida e camada muscular ausente ou adelgaçada (o segmento intestinal afetada pode apresentar hipertrofia da camada circular da muscular)


DIVERTICULITE

• Resulta presumivelmente da irritação causada por material retido nos divertículos

• Embora a maioria das pessoas com diverticulose continue assintomática, em 10 a 20% dos casos a diverticulite sobrevem em alguns momentos em suas vidas.


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DIVERTICULITE AGUDAPatologia

• Inflamação aguda da parede do divertículo• Pode resultar em perfuração e na liberação das bactérias fecais para

dentro dos tecidos peri-diverticulares.• O abscesso resultante é contido pelos apêndices omentais e pelo tecido

peri-colônico (Raramente a perfuração livre resulta em peritonite generalizada)

• A fibrose em resposta aos episódios repetidos de diverticulite pode acarretar constrição da luz do intestino, podendo acarretar obstrução.

• Podem formar-se fístulas entre o cólon e os órgãos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.


DIVERTICULITE AGUDAPatologia

• A fibrose em resposta aos episódios repetidos de diverticulite pode acarretar constrição da luz do intestino, podendo acarretar obstrução (estreitamento semelhante ao do câncer colônico).

• Podem formar-se fístulas entre o cólon e os órgãos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.


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Doença diverticularComplicações

• Inflamação aguda

• Perfuração

• Obstrução

• Hemorragia

• Peritonite


Doença isquêmica do intestino

• Tem grande importância sobretudo por sua gravidade e elevada letalidade

• Pode ser provocada por obstrução arterial, venosa ou da microcirculação

• Pode ocorrer sem obstrução vascular, quando existe algum transtorno expressivo da perfusão tecidual, como acontece nos casos de Insuficiência cardíaca, choque, desidratação e hipotensão arterial


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• As lesões intestinais depedem primeiro da falta de suprimento sanguíneo (isquemia) e secundariamente da reperfusão.

• De acordo com a intensidade e duração do distúrbio circulatório podem surgir necrose isquêmicas ou lesões crônicas



A isquemia causa alterações patológicas quando a perfusão dos intestinos cai abaixo dos 50% do normal.


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Isquemia do intestino delgado

irriga intestino delgado

Se mais de um dos ramos principais é estreitados por arteriosclerose ou ocluídos por trombos, ou se todo o campo é hipoperfundido.


A parte do cólon mais susceptíveis à isquemia são as bordas da linha divisória entre a perfusão das artérias mesentéricas superior e inferior (flexura esplênica) e entre os ramos retais da artéria cólica esquerda e sigmóideo superior da artéria mesentérica inferior (junção reto-sigmóidea)

Isquemia do Cólon4ª aula-Tópicos para estudo

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Doença isquêmica do intestinoIsquemia intestinal oclusiva

• Resulta de trombos ou êmbolos ocluindo o tronco principal ou vários ramos da artéria mesentérica superior

• Os trombos são responsáveis pela maioria das oclusões (trombos geralmente desenvolvem sobre ateromas rompidos)

• Lesões isquêmicas geralmente transmurais

Isquemia intestinal não oclusiva

• Desenvolve-se durante hipotensão causada por qualquer tipo de choque

• A isquemia pode ser leve (mucoso - envolvendo apenas a ponta das vilosidades) ou acentuada (transmural)


Doença isquêmica do intestino• Infarto mucoso

- Na isquemia aguda de pequena intensidade- Necrose restrita a mucosa (não ultrapassa a muscular da mucosa)

• Infarto mural-Necrose da mucosa e submucosa

• Infarto transmural- Na isquemia grave- Necrose de toda a parede intestinal


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Infarto mucoso/mural

• Causados por baixa perfusão intestinal, surge principalmente nos estados de choque e na insuficiência cardíaca

• Agentes ou condições vasoconstrictoras (adrenalina, digitais, toxemia) contribuem para agravar o transtorno da perfusão e desencadear esse tipo de infarto


Infarto mucoso/muralMorfologia

• Lesões geralmente múltiplas• As áreas atingidas são vermelho-escuras, mas não há

hemorragia nem exsudação na serosa• A mucosa encontra-se edemaciada, hemorrágica e

pode conter ulcerações.• Histologia: Necrose e hemorragia na

mucosa,podendo se estender a submucosa. Em alguns casos a necrose atinge apenas o topo das vilosidades


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Infarto transmural

• É provocado por obstrução arterial (trombose ou embolia), trombose das veias mesentéricas ou obstrução parcial desses vasos associada a baixa perfusão tecidual

• A necrose ocorre em toda espessura da parede


Infarto transmural

� Obstrução arterial

• É responsável por cerca de 60% dos infartos intestinais

• Trombose se forma especialmente em associação com aterosclerose, que ocorre nos 2cm iniciais da artéria mesentérica superior

• Embolia arterial atinge principalmente a artéria mesentérica superior. A principal origem do êmbolos são trombos cardíacos (infarto do miocárdio, fibrilação atrial, endocardite infecciosa, etc) ou da aorta.


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Infarto transmural

� Trombose das veias mesentéricas

• É responsável por cerca de 10 a 20% dos infartos intestinais

• É mais comum na mesentérica superior e associa-se a condições que favorecem a formação de trombos, como inflamações dos órgãos tributários da veia porta (apendicite, pelviperitonite, diverticulite, etc), insuficiência cardíaca, parto, cirurgias abdominais, neoplasias malignas, uso de anticoncepcionais orais, etc


Infarto transmural � Baixa perfusão intestinal, sem oclusão vascular

• Falência cardíaca, choque em indivíduos com aterosclerose das artérias mesentéricas com obstrução parcial da luz vascular

• Nos estados de choque há vasoconstricção no território esplâncnico e desvio do sangue para órgãos vitais como cérebro e coração

• Espasmos vasculares em correspondência com ateromas também são suficientes para provocar infarto intestinal


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Infarto transmural

�Outras causas:

• Hérnias estranguladas

• Vólvulos

• Invaginação intestinal

• Outras doenças vasculares (poliarterite nodosa, LES, etc)


Infarto transmuralMorfologia

• O infarto é sempre vermelho e acomete sobretudo a parte distal do jejuno e o íleo

• No intestino grosso a sede preferencial é a flexura esplênica do cólon• A área infartada torna-se vermelho escura e edemaciada. Em

conseqüência a hemorragia na parede, pode haver sangue na luz intestinal e na cavidade abdominal

• O infarto é melhor demarcado nas oclusões arteriais do que nas obstruções venosas

• O infarto pode evoluir para gangrena• As alterações morfológicas aparecem após 15-18 horas após o início da

isquemia


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Doença isquêmica do intestinoIsquemia colônica crônica(colite isquêmica crônica)

• Causada por estreitamento arterioesclerótico de ramos da artéria mesentérica

• Pode ocorrer na forma de infartos isquêmicos ou ulceração isquêmica e atrofia da mucosa


Patologia Digestiva 2013 resumo

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