1

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICAÃO MECÂNICA

Prof. Carlos Cezar I. S. Prof. Carlos Cezar I. S. OvalleOvalle

Doutorando Dep. Cirurgia UNICAMPDoutorando Dep. Cirurgia UNICAMPMestre Mestre Dep. Cirurgia UNICAMPDep. Cirurgia UNICAMPEspecialista Ft. RespiratEspecialista Ft. Respiratóória UTI ria UTI -- UNICAMP UNICAMP Professor UNIP Professor UNIP -- CampinasCampinas

PARACELSOPARACELSO

MMéédico Sudico Suíçíço e o e alquimista.alquimista.

1530 1530 –– Utilizou fole de Utilizou fole de lareira para insuflar lareira para insuflar pulmões de pessoas pulmões de pessoas recentemente falecidas.recentemente falecidas.

1493 - 1541

VENTILAVENTILAÇÇÃO POR MÃO POR MÁÁSCARA SCARA FACIALFACIAL

Cirurgiões Cirurgiões necessitavam manter necessitavam manter expansão pulmonar expansão pulmonar durante cirurgia.durante cirurgia.MMááscaras fortemente scaras fortemente adaptadas.adaptadas.Risco de Risco de broncoaspirabroncoaspiraçção, ão, insuflainsuflaçção gão gáástrica e strica e PneumotPneumotóórax.rax.

PRESSÃO NEGATIVA POR PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRCÂMARA CIRÚÚRGICARGICA

Pressão negativa Pressão negativa durante toda cirurgia.durante toda cirurgia.

Permite manutenPermite manutençção da ão da expansão pulmonar.expansão pulmonar.

Ambiente fechado, Ambiente fechado, difdifíícil comunicacil comunicaçção.ão.

Impossibilidade de Impossibilidade de mudanmudançça na posia na posiçção ão do paciente.do paciente.

Breslau - 1904

2

BOLSA ANESTBOLSA ANESTÉÉSICASICA

1934 1934 -- Possibilidade de controlar ventilaPossibilidade de controlar ventilaçção ão durante todo procedimento cirdurante todo procedimento cirúúrgico.rgico.

Possibilidade de ventilar em funPossibilidade de ventilar em funçção da anestesia.ão da anestesia.

COMO VENTILAR O COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO PACIENTE FORA DO

CENTRO CIRCENTRO CIRÚÚRGICO?RGICO?

POLIOMIELITEPOLIOMIELITEEpidemias de Poliomielite.Epidemias de Poliomielite.

1916 / 19521916 / 1952

DoenDoençça causada por va causada por víírusrus

Afeta os neurônios do corno anterior da Afeta os neurônios do corno anterior da coluna.coluna.

Acometimento bulbar Acometimento bulbar –– respirarespiraçção e ão e deglutideglutiçção ão Insuficiência RespiratInsuficiência Respiratóóriaria

POLIOMIELITEPOLIOMIELITENecessidade de ventilaNecessidade de ventilaçção prolongadaão prolongada

Aguardar melhora neurolAguardar melhora neurolóógicagica

Perfil de pacientes diferentePerfil de pacientes diferente

MantMantéém nm níível de consciência presentevel de consciência presente

Impossibilidade de manutenImpossibilidade de manutençção de ão de ventilaventilaçção por mão por mááscarascara

Lesões de trato digestivoLesões de trato digestivo

3

PULMOTOR PULMOTOR –– 1907 Dr1907 Dräägerger DESVANTAGENS DESVANTAGENS

Utilizava mUtilizava mááscara facialscara facial

Fase expiratFase expiratóória negativa = ria negativa = -- 20cm H20cm H22OO

AssincroniaAssincronia

Intolerância do pacienteIntolerância do paciente

Impossibilidade do paciente contactuarImpossibilidade do paciente contactuar

PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO

4

UNIDADE RESPIRATUNIDADE RESPIRATÓÓRIARIA

Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Utilizado universalmenteUtilizado universalmente

Gerava pressão negativa e positivaGerava pressão negativa e positiva

Usava eletricidade Usava eletricidade

Exigia a presenExigia a presençça de um assistente 24ha de um assistente 24h

EUA usaram pulmão de aEUA usaram pulmão de açço ato atéé final de 1960final de 1960

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Coincidência temporal com a epidemia de Coincidência temporal com a epidemia de poliomielitepoliomielite

Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de JaneiroJaneiro

Em uso atEm uso atéé 19801980

COURACOURAÇÇAA

5

EPIDEMIA DE COPENHAGUEEPIDEMIA DE COPENHAGUEDiferencia EUA da EuropaDiferencia EUA da Europa

Dinamarca não possuDinamarca não possuíía na núúmero suficiente mero suficiente de pulmões de ade pulmões de aççooOptado pela realizaOptado pela realizaçção de traqueostomiaão de traqueostomiaEscolas de medicina fecharamEscolas de medicina fecharamEscalas de 8 horas para administraEscalas de 8 horas para administraçção de ão de ventilaventilaçção mecânica manualão mecânica manual200 estudantes se revezavam em turnos 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente)(mais vantajoso economicamente)

MORTALIDADEMORTALIDADE

Estudo realizado por EngstrEstudo realizado por Engströöm, Sum, Suéécia, cia, 19501950Pacientes que usaram couraPacientes que usaram couraççaa85% 85% óóbitobitoRetenRetençção de COão de CO2 2 –– HipoventilaHipoventilaççãoãoSistema com pressão positiva por Sistema com pressão positiva por traqueostomiatraqueostomiaQueda da mortalidade para 27%Queda da mortalidade para 27%

VENTILAVENTILAÇÇÃO POSITIVA POR ÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Em 1956 descrito pressão positivaEm 1956 descrito pressão positivaUso de ventilador tipo pistãoUso de ventilador tipo pistãoExpiraExpiraçção pela primeira vez passivaão pela primeira vez passiva1960 vacina Sabin1960 vacina SabinPoliomielite com acometimento bulbar Poliomielite com acometimento bulbar declinadeclinaNecessidade de ventilar outros pacientesNecessidade de ventilar outros pacientes

BIRD MARK BIRD MARK -- 77

Criado por FORREST Criado por FORREST M. BIRDM. BIRD

Muda prognMuda prognóóstico de stico de neonatos portadores neonatos portadores de Sde Sííndrome da ndrome da AngAngúústia Respiratstia Respiratóóriaria

Criado em 1957Criado em 1957

6

BIRD MARK BIRD MARK -- 77 CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Ciclado Ciclado àà pressãopressãoNão utiliza energia elNão utiliza energia eléétricatricaPortPortáátiltilUtiliza apenas rede de oxigênioUtiliza apenas rede de oxigênioBaixo custoBaixo custoFFáácil manejocil manejoVentilador mais vendido no mundoVentilador mais vendido no mundo

AVANAVANÇÇOSOSMonitorizaMonitorizaçção respiratão respiratóóriariaVentilaVentilaçção positiva intermitenteão positiva intermitenteBalonetes das cânulas de baixa pressãoBalonetes das cânulas de baixa pressãoPerfil de pacientes muda:Perfil de pacientes muda:

•• TCETCE•• TTéétanotano•• Trauma de tTrauma de tóóraxrax•• DPOCDPOC•• PPóóss--operatoperatóório cir. Trio cir. Tóóraxrax

UTILIZAUTILIZAÇÇÃO DA PEEPÃO DA PEEP

VentilaVentilaçção alveolar adequadaão alveolar adequada

Melhora no recrutamento alveolarMelhora no recrutamento alveolar

Melhora da PaOMelhora da PaO22

Repercussões hemodinâmicasRepercussões hemodinâmicas•• DiminuiDiminuiçção do dão do déébito cardbito cardííacoaco

BarotraumaBarotrauma

7

MUDANMUDANÇÇAS IMPORTANTESAS IMPORTANTES

Umidificadores aquecidosUmidificadores aquecidos

PrevenPrevençção de ressecamentoão de ressecamento

Evitar oclusão da via aEvitar oclusão da via aéérearea

Balonetes cilBalonetes cilííndricosndricos

Menor pressão na via aMenor pressão na via aéérearea

Menor Menor ííndice de complicandice de complicaççõesões

MELHOR SINCRONIAMELHOR SINCRONIA

Modalidade assistidaModalidade assistida

EsforEsforçço do paciente o do paciente éé consideradoconsiderado

Aumento do trabalho respiratAumento do trabalho respiratóóriorio

Sensibilidade de difSensibilidade de difíícil disparocil disparo

Conceito de VentilaConceito de Ventilaçção Mandatão Mandatóória ria IntermitenteIntermitente

VENTILADOR ELETRÔNICOVENTILADOR ELETRÔNICO

Ventilador 2Ventilador 2ªª gerageraççãoão

Modalidade SIMV Modalidade SIMV

Ajuste de PEEPAjuste de PEEP

SuspiroSuspiro

VolumVoluméétricotrico

A/C, SIMV, CPAPA/C, SIMV, CPAP

Sem pressão suporteSem pressão suporte

MICROPROCESSADOSMICROPROCESSADOSDDÉÉCADA DE 80CADA DE 80

Bird Bird -- 8400 / 8400 / DrDräägerger -- EvitaEvita

33ªª gerageraççãoão

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE

SensibilidadeSensibilidade

FluxoFluxo

PressãoPressão

8

DDÉÉCADA DE 90CADA DE 90

MonitorizaMonitorizaçção respiratão respiratóória não invasivaria não invasivaMecânica ventilatMecânica ventilatóóriaria

CapnometriaCapnometria

Complacência pulmonarComplacência pulmonar

ResistênciaResistência

MonitorizaMonitorizaçção grão grááfica incorporada fica incorporada àà VMVM

VENTILAVENTILAÇÇÃO ÃO

MECÂNICAMECÂNICA

ÉÉ um mum méétodo de suporte para o paciente todo de suporte para o paciente

durante uma enfermidade, não constituindo durante uma enfermidade, não constituindo

nunca, uma terapia curativa.nunca, uma terapia curativa.

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA INDICAINDICAÇÇÃO ÃO

Insuficiência RespiratInsuficiência Respiratóória por problemas:ria por problemas:

VentilatVentilatóóriosrios –– doendoençças do sistema nervoso as do sistema nervoso

central, TRM, depressão por anestcentral, TRM, depressão por anestéésicos ou sicos ou

relaxantes muscularesrelaxantes musculares

de troca gasosade troca gasosa –– SARA, DPOC, EAP, SARA, DPOC, EAP,

atelectasiasatelectasias

9

INDICAINDICAÇÇÃO ÃO

ProfilProfilááticatica –– cirurgias, pcirurgias, póós operats operatóório imediatorio imediato

DisfunDisfunçção de outros ão de outros óórgãos e sistemasrgãos e sistemas –– choque, choque,

hipertensão intracranianahipertensão intracraniana

PARÂMETROS PARA INDICAPARÂMETROS PARA INDICAÇÇÃO DA VM ÃO DA VM

PARÂMETROS PARA INDICAPARÂMETROS PARA INDICAÇÇÃO DA VM ÃO DA VM

PARÂMETROSPARÂMETROS NORMALNORMAL INDICAINDICAÇÇÃO DE VMÃO DE VM

CLCLÍÍNICOSNICOS

FreqFreqüüênciaência respiratrespiratóóriaria 12 12 –– 2020 >35>35

CAPACIDADE VENTILATCAPACIDADE VENTILATÓÓRIARIA

Volume Volume correntecorrente (ml/kg)(ml/kg) 5 5 –– 88 <5<5Volume Volume -- minutominuto (L/min)(L/min) 5 5 –– 66 >10>10

GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL

PaCOPaCO22 (mmHg)(mmHg) 35 35 –– 4545 50 50 –– 5555PaOPaO22 (mmHg)(mmHg) >75>75 <50<50

PaOPaO22/FiO/FiO22 >300>300 <200<200

OBJETIVOS OBJETIVOS -- FISIOLFISIOLÓÓGICOSGICOS

Manter ou modificar a troca gasosa pulmonarManter ou modificar a troca gasosa pulmonar

Aumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonar

Reduzir o trabalho muscular respiratReduzir o trabalho muscular respiratóóriorio

10

OBJETIVOS OBJETIVOS -- CLCLÍÍNICOS NICOS Reverter a hipoxemiaReverter a hipoxemia

Reverter acidose respiratReverter acidose respiratóória agudaria aguda

Reduzir o desconforto respiratReduzir o desconforto respiratóóriorio

Reverter a fadiga dos mReverter a fadiga dos múúsculos respiratsculos respiratóóriosrios

Reduzir o consumo de OReduzir o consumo de O22 sistêmico e do miocsistêmico e do miocáárdiordio

Reduzir pressão intracranianaReduzir pressão intracraniana

Estabilizar a parede torEstabilizar a parede toráácicacica

ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS

Iniciar precocemente o suporteIniciar precocemente o suporte-- VMNIVMNI-- Observar evoluObservar evoluçção e respostaão e resposta

Utilizar estratUtilizar estratéégias protetorasgias protetoras-- Evitar danos pulmonaresEvitar danos pulmonares

ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS

Adequar modos para melhor sincroniaAdequar modos para melhor sincronia

Descontinuar logo que possDescontinuar logo que possíívelvel-- Desmame otimizadoDesmame otimizado-- Pequena porcentagem precisa ser gradualPequena porcentagem precisa ser gradual

ADMISSÃOADMISSÃO

11

ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI

PREPARATIVOS PRPREPARATIVOS PRÉÉ ADMISSIONAIS:ADMISSIONAIS:

•• Conferência e testagem do ventilador;Conferência e testagem do ventilador;

•• Checar a presenChecar a presençça de AMBU com Oa de AMBU com O22 e e MMááscara no painel;scara no painel;

•• SIMV SIMV -- V, FR= 12rpm, FiOV, FR= 12rpm, FiO22= 1.0;= 1.0;

•• Alarmes e limites do ventilador.Alarmes e limites do ventilador.

UMIDIFICAUMIDIFICAÇÇÃOÃO

AMBU e MAMBU e MÁÁSCARASCARA ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI

AVALIAAVALIAÇÇÃO INICIALÃO INICIAL•• HistHistóória breve e HD;ria breve e HD;•• Conexão Conexão àà VM;VM;•• AvaliaAvaliaçção da cânula orotraqueal (rima);ão da cânula orotraqueal (rima);•• Ausculta pulmonar;Ausculta pulmonar;•• Dados hemodinâmicos;Dados hemodinâmicos;•• Ajuste do respirador ao paciente.Ajuste do respirador ao paciente.

12

COMO AJUSTAR A VM?COMO AJUSTAR A VM?

•• SedaSedaçção adequada / curarizaão adequada / curarizaççãoão

•• ProgramaProgramaçção adequada dos parâmetros ão adequada dos parâmetros ––gasometria arterialgasometria arterial

•• Constante reavaliaConstante reavaliaçção ão multidisciplinarmultidisciplinar

ALARMESALARMES

•• PRESSÃO MPRESSÃO MÁÁXIMAXIMA

•• VOLUME MINUTO MVOLUME MINUTO MÍÍNIMO (FR x VC)NIMO (FR x VC)

•• PRESSÃO MPRESSÃO MÍÍNIMANIMA

•• FREQUÊNCIA RESPIRATFREQUÊNCIA RESPIRATÓÓRIA RIA MMÁÁXIMAXIMA

* * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETROOBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO

MANÔMETROMANÔMETRO VENTILADORVENTILADOR

-- MicroprocessadoMicroprocessado

-- MonitorizaMonitorizaçção grão grááficafica

-- Curvas de pressão, volume e fluxoCurvas de pressão, volume e fluxo

-- Sensibilidade a fluxo e pressãoSensibilidade a fluxo e pressão

-- Valores de complacência e resistência Valores de complacência e resistência

13

SAVINA SAVINA -- DrDräägerger MONITORIZAMONITORIZAÇÇÃO GRÃO GRÁÁFICAFICA

MMÉÉTODOS TODOS

CONVENCIONAIS CONVENCIONAIS

DE VENTILADE VENTILAÇÇÃOÃO

MECÂNICAMECÂNICA

InIníício da fase inspiratcio da fase inspiratóóriaria

CICLAGEM ?CICLAGEM ?

InIníício da fase expiratcio da fase expiratóóriaria

DISPARO ?DISPARO ?

14

CICLO RESPIRATCICLO RESPIRATÓÓRIO DURANTE A RIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVAVM COM PRESSÃO POSITIVA

1 1 -- DISPARO DISPARO –– ININÍÍCIO DA FASE INSP.CIO DA FASE INSP.

2 2 -- FASE INSPIRATFASE INSPIRATÓÓRIARIA

3 3 -- CICLAGEM CICLAGEM –– ININÍÍCIO DA FASE EXP.CIO DA FASE EXP.

4 4 -- FASE EXPIRATFASE EXPIRATÓÓRIARIA

FASES DO CICLO FASES DO CICLO RESPIRATRESPIRATÓÓRIO RIO -- FLUXOFLUXO

INSPINSP

EXPEXP

1 1 -- DISPARODISPARO

A A -- TEMPOTEMPO -- f = 60 s / TInsp. + TExp.f = 60 s / TInsp. + TExp.JANELA DE TEMPOJANELA DE TEMPO

B B -- PRESSÃOPRESSÃO -- GRADUADA EM cmHGRADUADA EM cmH2200-- ESCALA ESCALA –– 0.5 0.5 àà ––20 cmH20 cmH2200-- VALOR ABSOLUTO VALOR ABSOLUTO ------ SENSIB. SENSIB.

ESFORESFORÇÇO INSP. O INSP. TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.

C C -- FLUXOFLUXO -- AJUSTE MAIS SENSAJUSTE MAIS SENSÍÍVEL DO VEL DO VENTILADOR VENTILADOR

-- GRADUADA EM litros / minGRADUADA EM litros / min

DISPARO POR FLUXO E PRESSÃODISPARO POR FLUXO E PRESSÃO

15

FASES FASES –– FLUXO, PRESSÃO E VOLUMEFLUXO, PRESSÃO E VOLUME2 2 -- CICLAGEMCICLAGEM

A A –– TEMPO TEMPO -- VC não controlado diretamente, (Tinsp., VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema).pressão e impedância do sistema).

B B -- VOLUME VOLUME -- garantia de volume, não permite garantia de volume, não permite controle direto das pressões.controle direto das pressões.

C C -- PRESSÃO PRESSÃO -- valor de pressão prefixado, valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos.independente do Ti e VC atingidos.

D D -- FLUXO FLUXO -- varia de acordo com o ventilador, varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.independente do VC obtido.

MODALIDADES MODALIDADES

DE VENTILADE VENTILAÇÇÃOÃO

MECÂNICAMECÂNICA

MODOS BMODOS BÁÁSICOSSICOS

-- VENTILAVENTILAÇÇÃO CONTROLADA (CMV)ÃO CONTROLADA (CMV)

-- VENTILAVENTILAÇÇÃO ASSISTOÃO ASSISTO--CONTROLADA (A/CMV)CONTROLADA (A/CMV)

-- VENTILAVENTILAÇÇÃO MANDATÃO MANDATÓÓRIA RIA SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)(SIMV)

16

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV)CONTROLADA (CMV)

DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqbaseados na freqüüência respiratência respiratóória programada ria programada f ( tIf ( tI/ tE ), VC, Vol. minuto./ tE ), VC, Vol. minuto.

VANTAGENSVANTAGENS -- CONTROLE VM.CONTROLE VM.

DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- PRESSÃO INTRATORPRESSÃO INTRATORÁÁCICA, CICA, RISCOS DE BAROTRAUMA, RISCOS DE BAROTRAUMA,

ATROFIA MUSCULAR.ATROFIA MUSCULAR.

MODALIDADES VENTILATMODALIDADES VENTILATÓÓRIASRIAS

MM O D O O D O CC O N T R O L A D OO N T R O L A D O

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA ASSISTIDAASSISTIDA

O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAO VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÇÃO ÃO DO PACIENTEDO PACIENTE

““TRIGGERTRIGGER”” ( FLUXO / PRESSÃO ) ( FLUXO / PRESSÃO )

NECESSITA DO ESFORNECESSITA DO ESFORÇÇO DO PACIENTEO DO PACIENTE

CAUTELA:CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA

CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOSCICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS

DISPARO:DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃOTEMPO, FLUXO OU PRESSÃO

17

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA

VANTAGENS VANTAGENS Paciente determina sua freqPaciente determina sua freqüüência e Vmi;ência e Vmi;

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA:ÃO MECÂNICA:-- garante fr mgarante fr míínima, nima, -- trabalho respirattrabalho respiratóório,rio,-- comprometimento hemodinâmicocomprometimento hemodinâmico

DESVANTAGEM DESVANTAGEM -- RISCO DE HIPERVENTILARISCO DE HIPERVENTILAÇÇÃOÃO

MODALIDADES VENTILATMODALIDADES VENTILATÓÓRIASRIAS

MM O D O O D O

A A S S I S T I D O S S I S T I D O / / C C O N T R O L A D OO N T R O L A D O

VENTILAVENTILAÇÇÃO MANDATÃO MANDATÓÓRIA RIA INTERMITENTE (IMV)INTERMITENTE (IMV)

-- 1973 :1973 : CONCEITO DE IMV CONCEITO DE IMV DESMAME.DESMAME.

-- CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.

-- DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- FADIGA MUSC. E FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM.ASSINCRONIA PAC. / VM.

VENTILAVENTILAÇÇÃO MANDATÃO MANDATÓÓRIA RIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA

(SIMV)(SIMV)

-- CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOSESPONTÂNEOS

-- DISPARO:DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPOFLUXO / PRESSÃO OU TEMPO

-- VANTAGEM VANTAGEM –– DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATTRABALHO RESPIRATÓÓRIO.RIO.

18

MODALIDADES VENTILATMODALIDADES VENTILATÓÓRIASRIAS

MM O D O S I M V O D O S I M V

PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE

Modalidade que se aplica exclusivamente aos Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos.ciclos espontâneos.

IMPORTANTE :IMPORTANTE :Não hNão háá controle do volume inspirado;controle do volume inspirado;

O fluxo insp. O fluxo insp. éé livre e decrescente;livre e decrescente;

ÉÉ um modo de ventilaum modo de ventilaçção ciclado a fluxo (25%) ão ciclado a fluxo (25%)

PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTEVANTAGENS:VANTAGENS:

-- melhor sincronia com o aparelho, melhor sincronia com o aparelho, -- menor pico de pressão insp., menor pico de pressão insp.,

-- diminuidiminuiçção do tempo insp., ão do tempo insp., -- desmame.desmame.

DESVANTAGENS:DESVANTAGENS:-- risco de deteriorizarisco de deteriorizaçção das trocas ão das trocas

gasosas, gasosas, -- não garantia de Vmi e f mnão garantia de Vmi e f míínima. nima.

VENTILAVENTILAÇÇÃO ESPONTÂNEAÃO ESPONTÂNEAPRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE

19

VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO

-- Se aplica aos modos bSe aplica aos modos báásicos: Controlado, sicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV

-- Controle do volume corrente atravControle do volume corrente atravéés do s do fluxo (parâmetro fixo)fluxo (parâmetro fixo)

-- Desvantagem: picos pressDesvantagem: picos pressóóricosricos

VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO

-- Permite ajuste de pausa inspiratPermite ajuste de pausa inspiratóóriaria

-- Ajuste de curva de fluxo quadradaAjuste de curva de fluxo quadrada

ou decrescente (fisiolou decrescente (fisiolóógica).gica).

-- TTéécnica mais conhecidacnica mais conhecida

VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO SEM PAUSASEM PAUSA

VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATCOM PAUSA INSPIRATÓÓRIARIA

20

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

-- Se aplica aos modos bSe aplica aos modos báásicos: Controlado, sicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV

-- Controle da Controle da pressãopressão e e tempo insp.tempo insp., , parâmetros resultantes: fluxo e volumeparâmetros resultantes: fluxo e volume

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

VANTAGENS :VANTAGENS :

-- Menor pico de pressão em vias aMenor pico de pressão em vias aééreas (fluxo reas (fluxo decrescente).decrescente).

-- Menor VC para manter uma mesma Menor VC para manter uma mesma PaCOPaCO22..

-- Melhora PaOMelhora PaO22..

MODO PRESSÃO CONTROLADAMODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP CPAP –– Pressão Positiva Pressão Positiva Constante nas vias aConstante nas vias aééreasreas

-- Ciclos espontâneosCiclos espontâneos

-- Fluxo contFluxo contíínuo ou de demandanuo ou de demanda

-- Vantagens:Vantagens: melhora CRF e hipoxemia melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt)(diminui shunt)

-- Desvantagens:Desvantagens: aumenta trabalho aumenta trabalho respiratrespiratóóriorio

21

DISCUSSÃODISCUSSÃO

-- Cada modo tem sua vantagem e cada Cada modo tem sua vantagem e cada serviserviçço tem sua preferênciao tem sua preferência

-- Importante direcionar o modo para cada Importante direcionar o modo para cada pacientepaciente

-- Usar sempre estratUsar sempre estratéégias protetorasgias protetoras

-- Ventilar em Volume Controlado ou Ventilar em Volume Controlado ou Pressão Controlada?Pressão Controlada?

COMPLICACOMPLICAÇÇÕES DA ÕES DA

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICAÃO MECÂNICA

INTUBAINTUBAÇÇÃO TRAQUEALÃO TRAQUEAL

Trauma: lesões labiais, dentTrauma: lesões labiais, dentáárias, nasais, rias, nasais, amigdalianasamigdalianas

Paralisia da corda vocal Paralisia da corda vocal

IntubaIntubaçção seletivaão seletiva

ExtubaExtubaçção não programadaão não programada

Estenose e malEstenose e maláácia traquealcia traqueal

Rotura traquealRotura traqueal

BroncoaspiraBroncoaspiraççãoão

22

INFECCIOSASINFECCIOSAS

SinusiteSinusite

TraqueobronquiteTraqueobronquite

Pneumonia Pneumonia

APARELHO DIGESTIVOAPARELHO DIGESTIVO

Distensão gastrintestinalDistensão gastrintestinal

Lesão aguda da mucosa gLesão aguda da mucosa gáástricastrica

HemorragiaHemorragia

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

DiminuiDiminuiçção do volume sistão do volume sistóólicolico

Hipotensão arterialHipotensão arterial

DiminuiDiminuiçção da contratilidade por reduão da contratilidade por reduçção do fluxo ão do fluxo

sangusanguííneo coronariano (PEEP)neo coronariano (PEEP)

Arritmia cardArritmia cardííacaaca

Aumento da resistência e da pressão arterial Aumento da resistência e da pressão arterial

pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)

ReduReduçção da prão da préé--carga do ventrcarga do ventríículo esquerdo durante culo esquerdo durante

a ventilaa ventilaçção por pressão positivaão por pressão positiva

Isquemia cerebral (alcalose respiratIsquemia cerebral (alcalose respiratóória acentuada)ria acentuada)

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

23

BAROTRAUMA E VOLUTRAUMABAROTRAUMA E VOLUTRAUMA

PneumotPneumotóórax unilateral e bilateralrax unilateral e bilateral

PneumomediastinoPneumomediastino

PneumoperitônioPneumoperitônio

SARASARA

NEUROLNEUROLÓÓGICOSGICOS

Aumento da pressão intracraniana Aumento da pressão intracraniana

DiminuiDiminuiçção do fluxo sanguão do fluxo sanguííneo cerebralneo cerebral

NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

PolineuromiopatiaPolineuromiopatia

Atrofia muscularAtrofia muscular

DiminuiDiminuiçção da forão da forçça de contraa de contraçção diafragmão diafragmááticatica

IncoordenaIncoordenaçção muscular respiratão muscular respiratóóriaria

DESMAMEDESMAME

24

DEFINIDEFINIÇÇÃOÃO

ÉÉ o processo de transio processo de transiçção da ventilaão da ventilaçção ão

mecânica para a ventilamecânica para a ventilaçção espontâneaão espontânea

CONDICONDIÇÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAMEÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME

ParâmetrosParâmetros NNííveis requeridosveis requeridosEvento que motivou a VMEvento que motivou a VM Reversibilidade ou controleReversibilidade ou controlePresenPresençça de drive respirata de drive respiratóóriorio simsimAvaliaAvaliaçção hemodinâmicaão hemodinâmica DC adequadoDC adequadoDVA ou sedativosDVA ou sedativos Doses mDoses míínimas nimas EquilEquilííbrio brio áácido bcido báásicosico 7,30 < pH < 7,607,30 < pH < 7,60Troca gasosaTroca gasosa PaOPaO22> 60 c/ FiO> 60 c/ FiO22 ≤≤ 0,4 e peep 0,4 e peep ≤≤ 55BalanBalançço ho híídricodrico CorreCorreçção da sobrecarga hão da sobrecarga híídricadricaEletrEletróólitos (Na, K, Ca, Mg)litos (Na, K, Ca, Mg) Valores normaisValores normaisIntervenIntervençção cirão cirúúrgica prrgica próóximaxima nãonão

ÍÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO NDICES PEDITIVOS DE SUCESSO

ParâmetrosParâmetros NNííveis aceitveis aceitááveisveis

Volume correnteVolume corrente > 5 ml/Kg> 5 ml/Kg

FRFR ≤≤ 35 35 ipmipm

Pi Pi maxmax ≤≤ -- 30 cmH30 cmH22OO

Tobin (FR/Tobin (FR/VcVc)) < 100 < 100

PP0,10,1 > 2 e < 6> 2 e < 6

SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM DA VM

ParâmetrosParâmetros IntolerânciaIntolerância

FRFR > 35 > 35 ipmipm

SOSO22 < 90%< 90%

FCFC >140bpm>140bpm

PASPAS > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg

Sinais e sintomasSinais e sintomas AgitaAgitaçção, sudorese, alteraão, sudorese, alteraçção ão no nno níível de consciênciavel de consciência

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TTÉÉCNICAS UTILIZADAS NA RCNICAS UTILIZADAS NA RÁÁPIDA PIDA DESCONEXÃO DA VM DESCONEXÃO DA VM

ExtubaExtubaçção abruptaão abrupta

Tubo TTubo T

Pressão de suportePressão de suporte

TTÉÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE CNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIALINICIAL

Pressão de suportePressão de suporte

SIMVSIMV

CPAPCPAP

BIPAPBIPAP

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA OTIMIZADAOTIMIZADA

O QUE O QUE ÉÉ VM OTIMIZADA?VM OTIMIZADA?

AdequaAdequaçção dos parâmetros do ventilador ão dos parâmetros do ventilador mecânico mecânico àà necessidade especnecessidade especíífica de cada fica de cada doente.doente.

Cuidados especCuidados especííficos e estratficos e estratéégias gias ventilatventilatóóriasrias protetoras.protetoras.

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VENTILAVENTILAÇÇÃO OTIMIZADA ÃO OTIMIZADA APLICADA APLICADA -- TCETCE

ASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS

Maioria dos casos (80%) a lesão Maioria dos casos (80%) a lesão éé moderadamoderada

Lesão inicial extensa Lesão inicial extensa –– aumenta aumenta mortalidade e seqmortalidade e seqüüelaselas

Importância do atendimento prImportância do atendimento préé--hospitalar hospitalar –– evitar dano secundevitar dano secundááriorio

LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL SECUNDSECUNDÁÁRIARIA

Os principais danos secundOs principais danos secundáários acontecem rios acontecem por:por:

HipHipóóxiaxia

HipotensãoHipotensão

Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana

Hipercapnia / Hipercapnia / hipocapniahipocapnia

TCE GRAVETCE GRAVE

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ADMISSÃOADMISSÃO TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

APAPÓÓS CIRURGIA NA UTIS CIRURGIA NA UTI VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA NO ÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE

PrincPrincíípios bpios báásicos:sicos:

VentilaVentilaçção otimizada para o TCE ão otimizada para o TCE –– se houver se houver

conflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCE

AutoAuto--regularegulaçção cerebral alteradaão cerebral alterada

PIC PIC

Otimizar valores de PaCOOtimizar valores de PaCO22

NormoventilaNormoventilaçção x Hiperventilaão x Hiperventilaççãoão

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VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA NO ÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE

MonitorizaMonitorizaçção da taxa de extraão da taxa de extraçção cerebral ão cerebral

de Oxigênio (de Oxigênio (≠≠ entre SatOentre SatO22 arterial e a arterial e a

SatOSatO22 venosa do bulbo jugular)venosa do bulbo jugular)

Valor da PIC Valor da PIC

CapnografiaCapnografia

CATCATÉÉTER NO BULBO TER NO BULBO JUGULARJUGULAR

MONITORIZAMONITORIZAÇÇÃO NO LEITOÃO NO LEITO REGULAREGULAÇÇÃO DO FLUXO ÃO DO FLUXO SANGSANGÜÍÜÍNEO CEREBRALNEO CEREBRAL

PPCPPCFSC =FSC =

RVC RVC

PPC = PAM PPC = PAM –– PIC (PPC PIC (PPC ≥≥ 70mmHg)70mmHg)

RVC RVC →→ PAM,PAM, metabolismo (PaCOmetabolismo (PaCO22 e PaOe PaO22))

FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.

29

PRESSÃO PARCIAL DE GPRESSÃO PARCIAL DE GÁÁS S CARBÔNICOCARBÔNICO

Qual o efeito da PaCOQual o efeito da PaCO22 sobre o FSC?sobre o FSC?

•• O FSC O FSC éé proporcional proporcional àà PaCO2PaCO2

↓↓ PaCOPaCO22 VASOCONSTRICVASOCONSTRICÇÇÃOÃO

REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.

↓ FSC

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA NO TCE NO TCE -- VMOVMO

Hoje!!!Hoje!!!

PICPIC < 20 mmHg< 20 mmHg (normal)(normal)PaCOPaCO2 2 ⇒⇒ 35 35 -- 45 mmHg45 mmHg

PIC > 20 mmHgPIC > 20 mmHg ⇒⇒ VMOVMOPaCOPaCO2 2 ⇒⇒ 30 30 -- 35 mmHg35 mmHg

PaO2 = 100 mmHg

TAXA DE EXTRATAXA DE EXTRAÇÇÃOÃO

Valores normais entre:Valores normais entre:ECOECO22 = SO= SO22 –– SvbjOSvbjO2 2 ⇒⇒ 24 e 42%24 e 42%

Acoplamento Acoplamento àà VMVM

AvaliaAvaliaçção conjunta ão conjunta àà PICPIC

AvaliaAvaliaçção do metabolismo cerebralão do metabolismo cerebral

AVALIAAVALIAÇÇÃO PARA CONDUTAÃO PARA CONDUTA

Manobras torManobras toráácicas ?cicas ?

ContraContra--indicaindicaçções (PIC ões (PIC ≥≥ 20mmHg)20mmHg)

Repercussões HemodinâmicasRepercussões Hemodinâmicas

Cuidados com a PA e PICCuidados com a PA e PIC

Nenhuma manobra de Fisioterapia Nenhuma manobra de Fisioterapia respiratrespiratóória interferiu na PPC no TCE ria interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen grave (Thiensen –– 2001).2001).

30

POSICIONAMENTO NO LEITOPOSICIONAMENTO NO LEITO

Cabeceira elevada em 30Cabeceira elevada em 30°° a 35a 35°°;;

Alinhamento corpAlinhamento corpóóreo e alinhamento da reo e alinhamento da cabecabeçça (não lateralizar a cabea (não lateralizar a cabeçça!)a!)

DecDecúúbito dorsal preferencialmentebito dorsal preferencialmente

DecDecúúbito lateral observandobito lateral observando--se o se o alinhamento corpalinhamento corpóóreo e a hemodinâmica.reo e a hemodinâmica.

PosiPosiçção ão PronaProna ??

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

VENTILAVENTILAÇÇÃO OTIMIZADAÃO OTIMIZADA

ESTRATESTRATÉÉGIAS PROTETORASGIAS PROTETORAS

CONSTANTE REAVALIACONSTANTE REAVALIAÇÇÃOÃO

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

MONITORIZAMONITORIZAÇÇÃO ADEQUADAÃO ADEQUADA

TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!

SARA SARA –– SSÍÍNDROME DA NDROME DA ANGANGÚÚSTIA RESPIRATSTIA RESPIRATÓÓRIA RIA

AGUDAAGUDA

DEFINIDEFINIÇÇÃOÃO

Lesão difusa do parênquima pulmonar, que Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvcompromete a membrana alvééoloolo--capilar, capilar, com alteracom alteraçção da permeabilidade endotelial ão da permeabilidade endotelial –– llííquido para o interstquido para o interstíício.cio.

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CAUSASCAUSASLESÕES DIRETASLESÕES DIRETAS: via epitelial : via epitelial -- PrimPrimááriaria

AspiraAspiraççãoão

InfecInfecçção pulmonar difusa ão pulmonar difusa

Quase afogamentoQuase afogamento

InalaInalaçção gases tão gases tóóxicosxicos

Contusão pulmonarContusão pulmonar

CAUSASCAUSASLESÕES INDIRETASLESÕES INDIRETAS: via epitelial : via epitelial -- SecundSecundááriaria

SSííndrome sndrome séépticaptica

PolitraumaPolitrauma

Politransfusão Politransfusão –– fatores sangufatores sanguííneosneos

IntoxicaIntoxicaçção por drogasão por drogas

PancreatitePancreatite

FASESFASESFASE PROLIFERATIVAFASE PROLIFERATIVA: :

ininíício do processo cio do processo -- 24 primeiras horas24 primeiras horas

PerPerííodo crodo críítico que deve ser identificado tico que deve ser identificado rapidamente!rapidamente!

FASE REPARADORAFASE REPARADORA: Fibrose pulmonar: Fibrose pulmonarNão hNão háá resposta frente resposta frente àà ventilaventilaçção mecânica ão mecânica otimizada.otimizada.

COMO DIAGNOSTICAR ?COMO DIAGNOSTICAR ?

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DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO

Lesão de instalaLesão de instalaçção agudaão aguda

RelaRelaçção PaOão PaO22 / FiO/ FiO2 2 < 200< 200

Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RXInfiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX

Pressão capilar pulmonar Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg< 18 mmHg

e / ou ecocardiograma sem sinais de e / ou ecocardiograma sem sinais de disfundisfunçção de ventrão de ventríículo esquerdo. culo esquerdo.

Hipoxemia refratHipoxemia refratáária ao oxigênioria ao oxigênio

RADIOGRAFIA DE TRADIOGRAFIA DE TÓÓRAXRAX

MECÂNICA RESPIRATMECÂNICA RESPIRATÓÓRIARIAÁÁreas de intenso colabamento reas de intenso colabamento –– gravidade gravidade dependentedependente

DiminuiDiminuiçção da complacência pulmonarão da complacência pulmonar

Necessidade de altas pressões para gerar Necessidade de altas pressões para gerar baixos volumes baixos volumes

Repercussão na Curva PVRepercussão na Curva PV

MECÂNICA RESPIRATMECÂNICA RESPIRATÓÓRIARIA

Lei de La PlaceLei de La Place

Tendência do ar Tendência do ar seguir para o alvseguir para o alvééolo olo mais expandidomais expandido

Quanto menor o raio, Quanto menor o raio, maior a pressão de maior a pressão de fechamentofechamento

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Embora os achados radiolEmbora os achados radiolóógicos gicos indiquem velamento homogêneo, a indiquem velamento homogêneo, a SARA se caracteriza por apresentar SARA se caracteriza por apresentar uma distribuiuma distribuiçção ão heterogêneaheterogênea dentro do dentro do parênquima pulmonar!parênquima pulmonar!

TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

Colapso em Colapso em ááreas dependentes reas dependentes da gravidadeda gravidade

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTOEstratEstratéégias protetoras!gias protetoras!

Evitar distensão cEvitar distensão cííclica alveolarclica alveolar

Promover mPromover mááximo recrutamentoximo recrutamento

Maior estabilidade alveolar possMaior estabilidade alveolar possíívelvel

Reduzir os picos de pressãoReduzir os picos de pressão

Manter melhor troca gasosa, com o Manter melhor troca gasosa, com o menor FiOmenor FiO2 2 posspossíívelvel

VENTILAVENTILAÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA OTIMIZADA !OTIMIZADA !

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AJUSTES DOAJUSTES DO RESPIRADORRESPIRADOR

Volume Corrente entre 4 a 7ml/kgVolume Corrente entre 4 a 7ml/kg

Pressão de platô menor que 35 cmHPressão de platô menor que 35 cmH22OO

FreqFreqüüência mência mááxima de 20 rpmxima de 20 rpm

Volume minuto mVolume minuto mááximo = 7,5 L/minximo = 7,5 L/min

PEEP no mPEEP no míínimo em 10 cmHnimo em 10 cmH22OO

Modo ventilatModo ventilatóório mais familiar rio mais familiar ––preferência por pressão controladapreferência por pressão controlada

ASPECTOS IMPORTANTESASPECTOS IMPORTANTES

Manter nManter nííveis de PaCOveis de PaCO2 2 entre 40 e 80 mmHgentre 40 e 80 mmHg

pH acima de 7,20pH acima de 7,20

Uso do TGI Uso do TGI –– insuflainsuflaçção traqueal de gão traqueal de gááss

-- 2 a 6L a 2cm da Carina2 a 6L a 2cm da Carina

DifDifíícil de adaptar ao respiradorcil de adaptar ao respirador

CCÁÁLCULO DE PEEP IDEALLCULO DE PEEP IDEAL

Baseado na curva PVBaseado na curva PV

Situar a PEEP entre os pontos inferior e Situar a PEEP entre os pontos inferior e superior da curvasuperior da curva

MMéétodo da melhor complacênciatodo da melhor complacência

PEEPs progressivosPEEPs progressivos

Melhor saturaMelhor saturaçção de Oão de O2 2

DIFICULDADESDIFICULDADES

Gravidade do quadro pulmonarGravidade do quadro pulmonar

Dificuldade em se determinar o ponto de Dificuldade em se determinar o ponto de melhor complacênciamelhor complacência

Atualmente hAtualmente háá tendência em realizar ctendência em realizar cáálculos lculos decrescentesdecrescentes

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MMÉÉTODOTODO

Paciente sedado e curarizadoPaciente sedado e curarizado

VC = 5 ml KgVC = 5 ml Kg

FR = 10 rpmFR = 10 rpm

Fluxo de 30 L /minFluxo de 30 L /min

Onda quadradaOnda quadrada

Pausa inspiratPausa inspiratóória de 1,0 sria de 1,0 s

FiOFiO2 2 1,01,0

MMÉÉTODOTODO

PEEPs progressivosPEEPs progressivos

CCáálculo da Complacência = VC / Pplat lculo da Complacência = VC / Pplat –– PEEPPEEP

Melhor complacênciaMelhor complacência

Melhor oximetriaMelhor oximetria

ObservaObservaçção da Pressão arterial e FCão da Pressão arterial e FC

Limite = instabilidade hemodinâmica, queda Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da complacência ou manutenda complacência ou manutençção da curva ão da curva

RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR

Importante para promover reImportante para promover re--expansão alveolar expansão alveolar perdidaperdida

CritCritéérios de SARA definidosrios de SARA definidos

Melhora observada pela saturaMelhora observada pela saturaçção e ão e

relarelaçção PaOão PaO2 2 / FiO/ FiO22

ComeComeççar de um PEEP de 10 cmHar de um PEEP de 10 cmH22OO

Garantir um PEEP maior ao terminar o Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento recrutamento –– evitar o evitar o desrecrutamentodesrecrutamento

RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR

InInúúmeros mmeros méétodostodos

ManutenManutençção de uma pressão de platô mão de uma pressão de platô mááxima xima de 35 cm de Hde 35 cm de H22OO

PEEPs de 30 cm de HPEEPs de 30 cm de H22O, com pausa O, com pausa inspiratinspiratóória de 2 segundos, durante 2 minutos.ria de 2 segundos, durante 2 minutos.

UtilizaUtiliza--se modo pressão controladase modo pressão controlada

Paciente sedado e curarizadoPaciente sedado e curarizado

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POSIPOSIÇÇÃO PRONAÃO PRONA

EFEITOS:EFEITOS:

Aumento da capacidade residual funcionalAumento da capacidade residual funcional

AlteraAlteraçção do movimento diafragmão do movimento diafragmááticotico

AlteraAlteraçção de ventilaão de ventilaçção / perfusãoão / perfusão

Maior expansão de Maior expansão de ááreas posteriores reas posteriores pulmonarespulmonares

Melhora da oxigenaMelhora da oxigenaççãoão

POSIPOSIÇÇÃO PRONAÃO PRONA

Utilizada quando recrutamento não melhora a Utilizada quando recrutamento não melhora a troca gasosatroca gasosa

NecessNecessáário participario participaçção multidisciplinarão multidisciplinar

Apoio correto e proteApoio correto e proteçção antião anti--escarasescaras

POSIPOSIÇÇÃO PRONAÃO PRONA CUIDADOS E COMPLICACUIDADOS E COMPLICAÇÇÕESÕES

Perigo de extubaPerigo de extubaççãoão

ObstruObstruçção da cânulaão da cânula

Escaras em tEscaras em tóórax, joelhos, prax, joelhos, péés, sonda vesicals, sonda vesical

Edema importante de faceEdema importante de face

Posturas extremas de membros superioresPosturas extremas de membros superiores

Dificuldade de reanimaDificuldade de reanimaçção cardiopulmonarão cardiopulmonar

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QUANDO RETORNAR EM SUPINO?QUANDO RETORNAR EM SUPINO?

DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIDEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇÇOO

ENQUANTO SATURAENQUANTO SATURAÇÇÃO NÃO CAIRÃO NÃO CAIR

QUANDO MELHORA IMPORTANTE QUANDO MELHORA IMPORTANTE

PARA PREVENPARA PREVENÇÇÃO DE ESCARASÃO DE ESCARAS

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Rotinas individuais de cada serviRotinas individuais de cada serviççoo

Recrutamento Recrutamento éé uma manobra que deve ser uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto discutida e realizada em conjunto àà equipe equipe mméédicadica

Evitar distensão cEvitar distensão cííclica alveolar atravclica alveolar atravéés de s de PEEP otimizadaPEEP otimizada

AAçção multidisciplinar sempreão multidisciplinar sempre

VentilaVentilaçção Mecânica na ão Mecânica na DPOC descompensadaDPOC descompensada

DPOC DPOC -- definidefiniçção ão

Grupo de entidades Grupo de entidades nosolnosolóógicasgicas respiratrespiratóórias que acarretam rias que acarretam

obstruobstruçção crônica ao fluxo aão crônica ao fluxo aééreo de carreo de carááter fixo ou parcialmente ter fixo ou parcialmente

reversreversíível, tendo como alteravel, tendo como alteraçções fisiopatolões fisiopatolóógicas de base, graus gicas de base, graus

varivariááveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.veis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.

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DPOC DPOC -- epidemiologiaepidemiologia

5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil

Causou 2,74 milhões de Causou 2,74 milhões de óóbitos em 2000bitos em 2000

ExacerbaExacerbaçções de 2,4 a 3 episões de 2,4 a 3 episóódios/ano por pacientedios/ano por paciente

¾¾ das dos pacientes internados necessitam de ventiladas dos pacientes internados necessitam de ventilaçção mecânicaão mecânica

DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia

Desenvolvimento ou agravamento da Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflahiperinsuflaççãoão pulmonar pulmonar

dinâmica, com aprisionamento adinâmica, com aprisionamento aééreo, consiste na principal alterareo, consiste na principal alteraçção ão

fisiopatolfisiopatolóógica na exacerbagica na exacerbaçção da DPOC. ão da DPOC.

DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia

Mecanismos envolvidos: Mecanismos envolvidos:

aumento da obstruaumento da obstruçção ao fluxo aão ao fluxo aééreo (causada por inflamareo (causada por inflamaçção, ão,

hipersecrehipersecreçção brônquica e ão brônquica e broncoespasmobroncoespasmo). ).

redureduçção da retraão da retraçção elão eláástica pulmonar.stica pulmonar.

Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tTodos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo empo

expiratexpiratóória, ao mesmo tempo em que se eleva a ria, ao mesmo tempo em que se eleva a frequênciafrequência respiratrespiratóória ria

como resposta ao aumento da demanda como resposta ao aumento da demanda ventilatventilatóóriaria, encurtando, encurtando--se o se o

tempo para expiratempo para expiraçção.ão.

Objetivos da VM Objetivos da VM -- DPOCDPOC

PromoPromoçção do repouso muscular respiratão do repouso muscular respiratóóriorio

SedaSedaçção e analgesia nas primeiras 24 a 48hão e analgesia nas primeiras 24 a 48h

Modo ventilatModo ventilatóório assistidorio assistido--controladocontrolado

Minimizar a Minimizar a hiperinsuflahiperinsuflaççãoão pulmonarpulmonar

RelaRelaçção I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8)ão I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8)

OxigenaOxigenaçção: deveão: deve--se evitar hiperse evitar hiperóóxia com PaOxia com PaO22>120mmHg>120mmHg

PEEP extrPEEP extríínseca e nseca e autoauto--PEEPPEEP: : PEEPePEEPe 85% da 85% da PEEPiPEEPi com com

PplatôPplatô<30cmH<30cmH220 0

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carlos.ovalle@uol.com.brcarlos.ovalle@uol.com.br