PANCREATITE AGUDA Teórica aula Teórica Primeiro Bloco 7º7º Semestre Disciplina de Clínica...
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PANCREATITE PANCREATITE AGUDAAGUDA
aula TeóricaTeóricaPrimeiro Bloco
7ºSemestre Disciplina de Clínica Cirúrgica
Salomão, AB. 2011.
pancreatite AgudaAguda
Edouard Ancelet, 1856
Descrição patológica da pancreatite aguda, da necrose e do abscesso pancreático
1856 2008
152 152 anosanos
Controvérsias permanecem até os dias atuais existindo dificuldades até para sua definição.
pancreatite AgudaAgudaTerapia Nutricional
Conceitos: Marselha, 1963
Cambridge
Marselha
Atlanta
Inflamação do pâncreas associada Inflamação do pâncreas associada ou não a sua auto-digestão.ou não a sua auto-digestão.
com um envolvimento variável de outros tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos.
,
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite AgudaAgudaTerapia Nutricional
pancreatite AgudaAgudaTerapia Nutricional
pancreatite AgudaAgudaTerapia Nutricional
pancreatite AgudaAgudaTerapia Nutricional
ÁlcoolÁlcool
MetabólicosÁlcoolHiperlipoproteinemiaHipercalcemiaDrogasGenéticasVeneno de escorpião
MecânicosColelitíasePós-operatórioPâncreas divisumPós-traumaPancreatocolangiografia retrógrada endoscópicaObstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase)Sangramento do ducto pancreáticoObstrução duodenal
VascularesPós-operatórioPeriarterite nodosaAteroembolismo
InfecciosasCaxumbaCoxsackie BCitomegalovírusCriptococo
MetabólicosÁlcoolHiperlipoproteinemiaHipercalcemiaDrogasGenéticasVeneno de escorpião
MecânicosColelitíasePós-operatórioPâncreas divisumPós-traumaPancreatocolangiografia retrógrada endoscópicaObstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase)Sangramento do ducto pancreáticoObstrução duodenal
VascularesPós-operatórioPeriarterite nodosaAteroembolismo
InfecciosasCaxumbaCoxsackie BCitomegalovírusCriptococo
ANTIINFECCIOSOS Didanosídeo
Metronidazol
Pentamidina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
CARDIO-VASCULARES Furosemida
GASTROINTESTINAIS Sulfasalizina
5-ASA
IMUNOSSUPRESSORES 6-Mercaptopurina
Azatioprina
L-Asparaginase
NEUROPSIQUIÁTRICAS Ácido Valpróico
ANTI-INFLAMATÓRIOS Sulindac
OUTROS Estrogênios
Infusão EV de lipídios
Cálcio EV
Vitamina D
TÓXICOS Organofosforados
Carbamatos
ATIVAÇÃO DA ATIVAÇÃO DA TRIPSINATRIPSINA
Triviño e cols, 2002.
pancreatite AgudaAguda
Imunoglobulinas (ICAM-1/VCAM-1)
Selectinas (ELAM-1/GMP-140)
PROTEÍNAS DE ADESÃO ENDOTELIAL
NEUTRÓFILOS
FATOR DE NECROSE TUMORAL
LEUCOTRIENOS,COMPLEMENTO (C5a) E FATOR ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIO
Integrinas leucocitárias (CD11/CD18)
MASTOCÍTOS
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS: MIELOPEROXIDASE
TNF / INTERLEUCINAS / METABÓLITOS DO ÁCIDO ARACDÔNICO
RADICAIS LIVRES
INFLAMAÇÃO !!
pancreatite AgudaAguda
Clínica ...Clínica ...
DOR !!!!DOR !!!!
NÁUSEAS NÁUSEAS VOMITOS !!!!VOMITOS !!!!
DISTENSÃO DISTENSÃO ABDOMINALABDOMINAL
DIMINUIÇÃO DIMINUIÇÃO OU PARADA NA OU PARADA NA ELIMINAÇÃO ELIMINAÇÃO DE GASES E DE GASES E
FEZESFEZES
O polimorfismo noO polimorfismo noquadro clínico da doença é o quadro clínico da doença é o principal responsável pelo principal responsável pelo
erro no seu diagnóstico.erro no seu diagnóstico.
pancreatite AgudaAguda
Triviño e cols, 2002.
pancreatite AgudaAguda
AMILASE
ELEVAÇÃO DE 2 A 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 70-95%
ESPECIFICIDADE: 20-60%
(Steinberg. Diagnostic assays in pancreatitis. Ann Intern Med 102:576, 1985)
pancreatite AgudaAguda
The serum amylase level starts increasing from two to 12 hours after the onset of symptoms and peaks at 12 to 72 hours. It usually returns to normal within one week. Although it lacks
sensitivity (75 to 92 percent) and specificity (20 to 60 percent), measurement of the serum amylase level is the most widely used
method of diagnosing pancreatitis. The advantages of amylase testing are that it is quickly performed, easily obtained and
inexpensive. However, a variety of nonpancreatic conditions cause increased amylase levels.
(American Academy of Family Physicians, 2000)
pancreatite AgudaAguda
LIPASE
ELEVAÇÃO 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 50 - 99%
ESPECIFICIDADE: 85 - 100%
(Thomson. Diagnose in acute pancreatitis: a propose sequence os biochemical investigation. Scand J Gastrenterol 22:719, 1987)
pancreatite AgudaAguda
Lipase levels increase within four to eight hours of the onset of clinical symptoms and peak at about 24 hours. Levels decrease within eight to 14 days. The specificity (50 to 99 percent) and
sensitivity (86 to 100 percent) of lipase measurements are better than those of amylase measurement, particularly in detecting
alcoholic pancreatitis. The specificity of lipase measurement, as well as amylase measurement, may be improved by raising the threshold to at least three times the upper limit of the normal
reference values.
(American Academy of Family Physicians, 2000)
70-80%70-80% 20-30%20-30%
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
APOIO MULTIDISCIPLINAR
SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
pancreatite AgudaAguda
Complicações potenciais da pancreatite aguda
HipovolemiaNecrose pancreaticaNecrose extra-pancreáticaSARA
IRAÍleo adinâmicoChoqueSIRS - Sepse
Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997;21:130- 5.
pancreatite AgudaAguda
70-80%70-80%
20-30%20-30%
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
1 – 2%
80 – 100%
pancreatite AgudaAguda
Haveriam modos de estabelecer o prognóstico
da doença ???
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
pancreatite AgudaAguda
Critérios de Atlanta, 1992.
Falência OrgânicaFalência Orgânica Hemodinâmica: PAS <90mmHg
Respiratória: PaO2 <60 mmHg
Renal: Creatinina >2,0 mg/dl
Hemorragia Digestiva: >500ml/24h
Hematológica ou Metabólica
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite AgudaAguda
Complicações Complicações LocaisLocais
Abscesso
Coleções Peri-pancreáticas
Necrose
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
Critérios Critérios PrognósticosPrognósticos
Ranson ≥ 3
Glasgow ≥3
APACHE II ≥8
Balthazar
pancreatite AgudaAguda
Glazer G, Mann DV. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Britsh Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(Suppl2):1-13.
PROTEÍNA C REATIVAPROTEÍNA C REATIVA
>120mg/l primeiras 48h
>210mg/l primeiros 04 dias
pancreatite AgudaAguda
LEVE MODERADA - GRAVE
pancreatite AgudaAguda
PANCREATITE AGUDA = NADA PELA BOCA
DOR !!!!DOR !!!!
NÁUSEAS NÁUSEAS VOMITOS !!!!VOMITOS !!!!
pancreatite AgudaAguda
REPOUSO PANCREÁTICOREPOUSO PANCREÁTICOA estimulação do pâncreas exócrino libera grandes quantidades de
enzimas proteolíticas.
Alimentação Oral ou Naso-gástrica:Alimentação Oral ou Naso-gástrica: Aumenta a secreção pancreática pelo estímulo da fase cefálica e gástrica da digestão;
A re-alimentação precoce por essa via pode levar a recorrência de sintomas e predispor a complicações (Ranson, 1984);
Repouso pancreático reduz a atividade de síntese pancreática, secreções proteolíticas e de bicabornato em animais (Pavlat e cols, 1975; Johnson e cols, 1975; Johson e cols 1977);
POUCAS EVIDÊNCIAS EM HUMANOS
POUCOS ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS
CONDUTA ROTINEIRA, EMPREGADA E ENSINADA NOS DIAS ATUAIS
pancreatite AgudaAguda
“Em um paciente com pancreatite aguda, com a presença de qualquer dos
critérios de gravidade citados, deve ser considerada a indicação de suporte
nutricional.”
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite AgudaAguda
O PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA É MUITAS VEZES PREVIAMENTE PORTADOR DE DÉFICITS NUTRICIONAIS
(ALCOOL)
NAS FORMAS GRAVES PODERÁ FICAR ATÉ SEMANAS SEM SE ALIMENTAR POR VIA ORAL
A CARÊNCIA NUTRICIONAL DAÍ GERADA PREJUDICA A CASCATA INFLAMATÓRIA DA DOENÇA E ACABA POR
APRESSAR OS MECANISMOS DE MORTE
pancreatite AgudaAguda
QUANDO A NUTRICÃO ENTERAL NÃO ESTIVER SENDO SUFICIENTE PARA PROVER AO PACIENTE UM
APORTE CALÓRICO IDEAL.
QUANDO A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER
CONTRA-INDICADA.11
22
pancreatite AgudaAguda
pancreatite AgudaAguda
BacteriemiaBacteriemia
FungemiaFungemia
ViremiaViremia
OutrasOutras
ParasitemiaParasitemia
OutrasOutras
TraumaTrauma
QueimadosQueimados
PancreatitePancreatite
SIRSSIRSInfecçãoInfecção SepseSepse
Adaptado de Bone RC. Ann Intern Med 1991.
CHOQUECHOQUE
pancreatite AgudaAguda
QUANDO QUANDO OPERAR ?OPERAR ?
Rev. Col. Bras. Cir. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2004
PIORA CLÍNICA(ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
(ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL
pancreatite AgudaAguda
C.P.R.E.C.P.R.E.
C.P.R.E.C.P.R.E.
C.P.R.E.C.P.R.E.
C.P.R.E.C.P.R.E.
pancreatite AgudaAguda
POR FIM, DEVEMOS TER EM MENTE QUE UMA VEZ TRATADA A PANCREATITE AGUDA, A SUA CAUSA DESENCADEANTE DEVE
SER ABORDADA.