Pancreatite

Pancreatite

Centro Universitário Barão de MauáCirurgia Geral

Camila Baltazar de MeloMarcella Reis Goulart

Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente

para pancreatite aguda?

a) Hipertrigliceridemiab) Hipercalcemiac) Vasculitesd) Hipermagnesemiae) Alcoolismo

2010 SUS-SP• Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no

epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais.

Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação

por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática.

Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite.

A conduta mais adequada é :

a) Drenagem endoscópica com próteseb) Drenagem percutâneac) Tratamento conservadord) Acesso laparoscópico para drenagem interna

2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são

indicativos de maior gravidade, exceto:

a) Hiperglicemiab) PaO₂ menor que 60 mmHgc) Hipocalcemiad) Amilasemia acima de 1.000 U/L

2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente

para o pior prognóstico na evolução das pancreatites?

a) Idade avançadab) Amilase acima de 2.000UIc) Hipoglicemiad) Infecçãoe) Ascite

2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de

pancreatite é:

a) Tratar agressivamente a infecção pancreáticab) Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse,

independente da gravidadec) Realizar remoção da vesícula biliard) Realizar somente o tratamento da coledocolítiasee) Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença

Pâncreas - Embriologia

Anatomia• Situado posterior

ao estômago e omento menor, no retroperitôneo do abdome superir.

• Anterior à veia cava inferior, artéria aorta, veia esplênica e glândula adrenal esquerda.

Anatomia• Divide-se em 4 regiões:Cabeça/ Processo uncinadoColoCorpoCauda

Anatomia

Vascularização

Anatomia

Inervação• S. N. Autônomo

Simpático e Parassimpático

• Proveniente dos nervos vago e esplâncnico

AnatômiaDuctos

Pâncreas• EndócrinoIlhotas de

LangerhansRegulador da

energia corporal Insulina x

Glucagom

• ExócrinoCélulas acinares e ductais

Suco Pancreático(bicarbonato+proteínas)

Estimulo secretório: Acetilcolina, colecistoquinina, secretina e VIP

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

• Episódio agudo súbito de inflamação do pâncreas de diferentes graus de gravidade.

Etiologia•Cálculo biliar (40%)•Alcoolismo (35%)• Idiopática (15%)•Drogas(2%)• Iatrogênica

Etiologia• Hereditária• Hipercalcemia (0.5%)• Hiperlipidemia (2%)• Infecciosa• Picadas de escorpião• Outras Obstruções• Vacular (isquêmica)• Traumatica (0.2 – 1%)• Auto-imune• Úlcera duodenal posterior penetrante

Fisiopatologia

Universidade Estadual de Alagoas – Residência de Gastro

• Alta morbidade e mortalidade: Mais de 300.000 pacientes admitidos por ano. Cerca de 20.000 mortes por ano.

• Necessidade de atualização por parte dos médicos.

• Sub-diagnóstico: falta tratamento precoce!!!

Pancreatite Aguda

SINTOMATOLOGIA• Dor abdominal:

Abdome superior: hipocôndrio D e epigástrio. Aguda, evolutiva, duradoura e profunda Irradiação Exacerbação Posição

• Náuseas• Vômitos• Febre

Exame Físico• Inquietude• Respiratório• Hipertermia• Hipovolemia = Taquicardia, taquipnéia,

hipotensão• Abdome distendido, timpânico, RHA, defesa• Massa epigástrica• Sinal de Grey Turner• Sinal de Cullen• Sinal de Fox

Exames Laboratoriais• Amilase

• Lipase Leucócitos• Hemograma Hematócrito• Enzimas hepáticas DHL• Glicemia TGO• Cálcio PO₂ • Gasometria Défict de bases • Função renal• Marcadores inflamatórios e de necrose

AMILASE

• Enzima secretada pelas células acinares do pâncreas

• Aumento anormal dentro de 12 a 24 horas após o início da doença

• Considerada alterada quando está 3 X acima do valor de referência ( Soro: 60 a 160 U/dl Urina: 50 a 140 U/h)

• Atinge níveis normais em 48 a 72 horas

• Teste pouco específico

LIPASE

• Teste mais específico que amilase• Atinge o pico um pouco mais tarde

que a amilase 24 a 48 horas• Retornam para a faixa de referência

em 7-10 dias• A lipase é o melhor indicador de

pancreatite em pacientes que são vistos vários dias após o início da crise pancreática.

AMILASE NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO

Exames de imagem

• RX SIMPLES• TC• USG• CPRE• RM

RAIO X• Alça sentinela• Derrame pleural à esquerda• Aumento do arco duodenal

• SEM INDICAÇÃO NA ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

RAIO X

ULTRA SOM

• Pesquisa de colelitíase• Avaliação de coleções

TOMOGRAFIA• Melhor exame de imagem para

diagnosticar as lesões pancreáticas• Estratificar a doença• Diagnosticar complicações• Orientar punções aspirações ,

intervenção cirúrgica• Indicada após 48H sem melhora• Contraste EV• Edema ,necrose,abscesso ,

complicações

TOMOGRAFIA Quando indicar TC com contraste

iodado:

• Casos com diagnóstico clínico duvidoso

• Pacientes com hiperamilasemia , e PA grave, distensão abdominal,febre alta leucocitose

• Índice de Rason maior que 3 ou APACHE II maior ou igual a 8

• Casos que não apresentam melhora rápida nas primeiras 72 horas com tratamento conservador

• Pacientes que apresentam uma melhora inicial e posteriormente tem mudança abrupta do quadro com piora clínica

Fig 1 : Necrose pancreática Fig 2: Pseudocisto

pancreático

Fig 3: Abscessos pancreáticos

RM E TC

CPRE• CPRE (Colangiopancreatografia

endoscópica retrógrada)• Não está indicada na pancreatite biliar

leve e na pancreatite aguda não biliar• O benefício da CPRE na pancreatite

biliar com colestase e colangite está bem definida enquanto o papel na pancreatite biliar grave sem obstrução biliar é motivo de controversa

• Semanas após a resolução do surto agudo

• Pesquisa de alterações nos ductos

Diagnóstico Diferencial

• Processos que causam dor abdominal superior, hipersensibilidade, náuseas e vômitos.

Obstrução IntestinalColecistite/ ColangiteIsquemia mesentérica/ InfartoVíscera oca perfurada

Preditores clínicos de

Doença Severa• Pancreatite grave = Complicações, Cuidados intensivos, Decisão terapêutica e Prognóstico!

• Lipase e Amilase• Experiência médica, sinais de

falência orgânica e testes laboratoriais ( leucograma e PCR)

• Escore

• Obesidade (IMC>30): aumenta o PCR e HLA

Estudo Finlandês e Mexicano contradizem esta relação.

• Alcoolismo : promove resposta inflamatória e hiper-responsividade dos monócitos e assim aumentando a chance de necrose pancreática.

• Procalcitonina e IL-6• Tripsinogênio sérico ou urinário:

100% de sensibilidade da 1ª à 4ª hora do inicio da dor. 91% de especificidade.

• Hematócrito<44, IMC>30 e Derrame Pleural (RX): “panc 3 score”.

Indicadores PrognósticoCritérios de Ranson (80% de acurácia)

Prognóstico

Pontuação

< = 2

3 – 4

5 – 6

> = 7

Mortalidade

1 %

15 %

40 %

100 %

Critérios de Ranson

Indicadores Prognósticos• Apache II: realizada na admissão e durante a

hospitalização; aplicada em qualquer doença médica.

Indicadores Prognósticos• Classificação tomografica de

Balthazar

Indicadores Prognósticos

Pontuação

0 _ 1

2 – 3

4 – 6

7 – 10

Mortalidade

0 %

8 %

35 %

92 %

Critérios de Balthazar

Pancreatite Aguda

• Leve (80-90%)Intersticial:

Disfunção mínima podendo apresentar alterações tomográficas e enzimáticas.

Mortalidade 1%

• Grave (10-20%)Doença sistêmica com

falência de múltiplos órgãos.

Evolui com frequência para necrose, pseudocisto e abscesso.

Mortalidade 30-60%

Ranson APACHE II Balthazar

Pancreatite aguda leve ≤ 3 ≤ 8 ≤ 7

Pancreatite aguda grave ≥3 ≥ 8 ≥ 7

• Falência Orgânica:ChoqueInsuficiência RespiratóriaInsuficiência RenalSangramento Gastrointestinal >500 ml/dia

• Indicadores de Necessidade de cuidados semi ou intensivos:

Idade > 55 anosIMC> 30Falência orgânicaDerrame pleural

Pancreatite Aguda

TRATAMENTO Pancreatite Leve ou Edematosa• Objetivos do tratamentoReversão do quadroControle da insuficiência orgânica e

resposta inflamatória sistêmicaTratamento da causa após resolução

do quadro

TRATAMENTOJejumHidratação parenteralAnalgesiaSuporte nutricionalBloqueadores bomba de H⁺

TRATAMENTO Pancreatite necrotizante• Objetivos do tratamentoRedução da área de necrosePrevenção e tratamento da infecçãoControle da insuficiência orgânica e

resposta inflamatória sistêmica

TRATAMENTOUTI Jejum –SNGReposição volêmicaControle eletrolíticoAntibióticos? (Imipenem)AnalgesiaSuporte nutricionalBloq. Bomba H⁺Profilaxia TVP –desnecessária (complicações

hemorrágicas são mais comuns que as complicações trombóticas)

TRATAMENTO Antibióticos?• RecomendaçãoContra a profilaxia antibacteriana ou

antifúngica sistema de rotina em pacientes com necrose pancreática infectada

Divisão na opinião de especialistaNecessária identificação de subgrupo

de pacientes que poderão ser beneficiados

PROPOSTAS CIRÚRGICAS

• Tratamento de fatores etiológicos• Controle da doença• Tratamento de complicações

específicas (abscessos peripancreáticos, hemorragias, etc..)

CIRURGIA• Tratamento dos fatores

etiológicosCálculos biliares:• Colecistectomia após resolução do

quadro agudo, na mesma internação.• Descompressão biliar, apenas nos

casos com coledocolitíase em pancreatites sem resposta ao tratamento clínico, preferencialmente por CPER.

CIRURGIA• Controle da doença

Pancreatite Aguda grave (com complicação)

Necrose Pancreática

CIRURGIA• PANCREATITE AGUDA

NECROTIZANTE• Indicações consensuais• Infecção da necrose pancreática(PAF,

Bolhas à TC)• Catástrofes abdominais (ex

hemorragia maciça)• Complicações como hemorragia

digestiva sem causa aparente.

CIRURGIA• Pancreatite aguda necrotizanteControversa quanto à indicação Necrose pancreática estéril com ou sem

insuficiência orgânicaControvérsia quanto ao

momento de intervenção Precoce ou tardio (mais de 14 dias)

COMPLICAÇÕESComplicações da pancreatite

agudaPseudocistosAbscessos pancreáticos

PSEUDOCISTOS

Coleções crônicas organizadasDor,massa e hiperamilasemia

persistentesRegra dos seisTratamento conservador ou

drenagem

PSEUDOCISTOS• Indicação de tratamento cirúrgicoSintomasComplicação ( infecção,

sangramento)Tamanho maior que 5 a 6 cm

PSEUDOCISTOS• Drenagem e ressecções• Drenagens internas:Ausência de complicaçõesPseudocistos madurosEstômago, duodeno ou alça jejunal

PSEUDOCISTOS• InfecçãoFebre e outras manifestações

sistêmicas de sepseDrenagem externa

PSEUDOCISTOS• Ressecção:• Infrequente• Porções distais do pâncreas• Porção cefálica –dificuldade cirúrgica

ABSCESSOSColeções infectadasDrenagem imediataAntibioticoterapia de largo espectro

Bibliografia• Townsend, Courtney. Sabiston

Tratado de Cirurgia• Cappell, M.S. Acute Pancreatitis:

Etiology, Clinical Presentation, Diagnoses, and Therapy, 2008.

• Skioworth, J.R.A, Pereira, S.P. Acute Pancreatitis, 2008

Questões

2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente

para pancreatite aguda?

a) Hipertrigliceridemiab) Hipercalcemiac) Vasculitesd) Hipermagnesemiae) Alcoolismo

2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação

por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática.

Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite.

A conduta mais adequada é :a) Drenagem endoscópica com próteseb) Drenagem percutâneac) Tratamento conservadord) Acesso laparoscópico para drenagem interna

2010 SUS-SP• Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no

epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais.

Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são

indicativos de maior gravidade, exceto:

a) Hiperglicemiab) PaO₂ menor que 60 mmHgc) Hipocalcemiad) Amilasemia acima de 1.000 U/L

2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente

para o pior prognóstico na evolução das pancreatites?

a) Idade avançadab) Amilase acima de 2.000UIc) Hipoglicemiad) Infecçãoe) Ascite

2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de

pancreatite é:

a) Tratar agressivamente a infecção pancreáticab) Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse,

independente da gravidadec) Realizar remoção da vesícula biliard) Realizar somente o tratamento da coledocolítiasee) Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença

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