Padrão TISS - Versão 3.02.00 1 TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR Fonte:...

Padrão TISS - Versão 3.02.001

TISSPADRÃO DE TROCA DE

INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Fonte: www.ans.gov.br

Padrão de Troca de Informações da Saúde

Suplementar


O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305)

• padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;

• subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e

• compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.


Suplementar

Agentes de troca dos dados


ANS

PRESTADOR

CONTRATANTEINDIVIDUAL

CONTRATANTEPOR ADESÃO

CONTRATANTEEMPRESARIAL

BENEFICIÁRIO

OPERADORA

3


Suplementar


CLINÍCA OPERADORATISS

JAPONES

ALEMÃO

RUSSO

ESPANHOLINGLES

INTEROPERABILIDADE:Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada.

COPISS

Finalidade

• O COPISS - Comitê de Padronização das Informações em

Saúde Suplementar tem a finalidade de promover o

desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão TISS.

Atribuições

• estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido,

divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão

TISS;

• promover, fomentar e recomendar estudos;

• analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde,

visando a interoperabilidade com o Padrão TISS.Padrão TISS - Versão 3.00.00 5

COPISS

Setores representados na composição atual (7)


COPISSEnsino e Pesquisa

Operadoras

MS

ANS

Beneficiários

Prestadores

Convidados

6


Suplementar

Componentes do Padrão TISS


IORGANIZACIONAL(regras operacionais)

IICONTEÚDO

E ESTRUTURA(arquitetura dos dados

IIIREAPRESENTAÇÃO

DE CONCEITOSEM SAÚDE

(terminologias)

IVSEGURANÇA

E PRIVACIDADE(requisitosde proteçãodos dados)

VCOMUNICAÇÃO

(meios e métodos)

7


Padrão TISS

Componente Organizacional

8


Componente OrganizacionalDestaque para os processos de implementação obrigatória

• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e

opme)• Comunicação de internação/alta • Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os

beneficiários

9


Comprovação de recebimento das mensagens

A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso.• Mensagem de lote guias (cobranças)• Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme)• Mensagem de recurso de glosas

Outras regras operacionais

• A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.

• A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.

• A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.

Componente OrganizacionalOutras regras

10


Padrão TISS

Componente de Conteúdo e Estrutura

11


Suplementar


Componente: Conteúdo e estrutura

Estabelece a arquitetura dos dados

utilizados nas mensagens e no plano

de contingência, para coleta e

disponibilidade dos dados de atenção

à saúde.

12

Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência


Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.

Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de

informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de

saúde.

13

Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS


Nº Descrição18 Diárias, taxas e gases medicinais19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)20 Medicamentos22 Procedimentos e eventos em saúde23 Caráter do atendimento24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)25 Código da despesa26 Conselho profissional27 Débitos e créditos28 Dentes29 Diagnóstico por imagem30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)31 Estadiamento do tumor32 Faces do dente33 Finalidade do tratamento34 Forma de pagamento35 Grau de participação

14

Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência - Formulários padronizados


• Cobrança de consulta• SP/SADT (solicitação e

cobrança)• Cobrança de Honorário

Individual• Cobrança de outras

despesas• Anexo de solicitação de

quimioterapia• Anexo de solicitação de

radioterapia• Anexo de solicitação de

OPME

• Solicitação de internação

• Solicitação de prorrogação de internação

• Demonstrativo de análise de contas

• Demonstrativo de pagamento

• Recurso de glosa

• Tratamento odontológico (solicitação e cobrança)

• Anexo de situação inicial – odontologia

15


• Recebimento de lote de cobrança • Recebimento de lote de anexos • Solicitação de demonstrativo de retorno • Solicitação de status de protocolo • Situação do protocolo • Solicitação do status do pedido de autorização • Situação do pedido de autorização • Verificação de elegibilidade de beneficiário• Resposta de elegibilidade de beneficiário

Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados

16

Componente de Conteúdo e EstruturaResumo


PRESTADOR OPERADORALote de Guias Recebimento de Lote

Lote de Anexo Recebimento de AnexoRecurso Glosa Recebimento de Recurso de Glosa

Solicitação Demonstrativo de Retorno Demonstrativo de RetornoSolicitação Status Protocolo Situação do Protocolo

Solicitação Procedimentos Autorização de ServiçosSolicita Status Autorização Situação Autorização

Verifica Elegibilidade Resposta ElegibilidadeCancela Guia Recibo Cancela Guia

Comunicação Internação Recibo ComunicaçãoSolicitação Status Recurso Glosa Resposta Recurso de Glosa

Componente de Segurança e PrivacidadeCertificado Digital x Assinatura Digital


CERTIFICADO DIGITALUm certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que se acredita ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado.

ASSINATURA DIGITALAssinatura digital confere validade jurídica a um documento digitalGarante a veracidade e o não repudio do documento

DOCUMENTO + CERTIFICADO DIGITAL = ASSINATURA DIGITAL

Componente de Segurança e PrivacidadeCertificado Digital x Assinatura Digital


COMO OBTER1) Solicitar via web a uma Autoridade Certificadora (AC), a emissão do certificado Ex: CEF, CORREIOS, SERPRO, CERTISIGN, SERASA, ...2) Comparecer fisicamente na Autoridade de Registro (AR)3) Receber o dispositivo fisico ou instrucoes para download

OBSERVACÕES . O certificado das e-NF não serve pois é de escopo especifico . Pode ser usado o e-CPF ou e-CNPJ . CRM distribui gratuitamente a carteira de identificacao do médico na forma de um smartcard, se desejar o médico pode procurar uma Autoridade de Registro e inserir o certificado digital na própria carteira. É equivalente a um e-CPF A3 (Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf)

Assinatura digital NÃO É assinatura digitalizada, e NÃO É biometria!

GUIASLIGAÇÃO DE GUIASPREENCHIMENTO


GUIA DE CONSULTA


GUIA DE CONSULTA


Uso:

• Utilizada na cobrança de consultas.

Vinculação:

• Não tem vinculação com outras guias.

22


Guia de consulta

Componente OrganizacionalVinculação de guias

CONSULTA

Sem vinculação

23


Guia de consulta


24

Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.

Número da guia atribuído pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

GUIA DE SP/SADT


GUIA DE SP/SADT


Uso:

• Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas.

• Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado.

• Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento.

26

GUIA DE SP/SADT


Vinculação:

• O campo “3-Número da Guia Principal”, quando realizada em paciente internado, só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou, em regime ambulatorial, à outra guia de SP/SADT que tenha dado origem ao atendimento.

• A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo “2-Número da Guia Referenciada”.

27

GUIA DE SP/SADT


Vinculação (continuação):

• As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.

• As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo “3-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação.

28


Guia de SP/SADT


SP/SADT

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPME

SOLICITAÇÃO DE

INTERNAÇÂO

OU

SP/SADT

Número da guia principalNúmero da guia referenciada

Número da guia referenciada

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)

Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.

29


Guia de SP/SADT


30


Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais.



GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO


GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO


Uso:

• Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital-dia.

Vinculação:

• É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação.

• É a guia que pode ser referenciada pela guia de honorários, SP/SADT, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia.

32


Guia de Solicitação de Internação


SOLICITAÇÃO

DE

INTERNAÇÂO

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPME

RESUMO

DE

INTERNAÇÂO

HONORÁRIO

INDIVIDUAL

SP/SADT

PRORROGAÇÃO DE

INTERNAÇÃO OU

COMPLEMENTAÇÃO33

GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO




Uso:

• Utilizada para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

• A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital.

35



Vinculação:

• O campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança.

• As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de Resumo de Internação.

• Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo “2- Número da Guia Referenciada” contenha o número da guia de Solicitação de Internação.

36


Guia de Resumo de Internação


RESUMO DE

INTERNAÇÃO

SOLICITAÇÃO

DE INTERNAÇÃO

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)



37


Guia de Resumo de Internação


38


Número da guia de solicitação de internação

Obrigatório. Número da guia de solicitação de Internação



GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO


GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO


Uso:

• Deve ser utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos.

Vinculação:

• No campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação.

40


Guia de Prorrogação de Internação


SOLICITAÇÃO

DE

INTERNAÇÂO

PRORROGAÇÃO DE

INTERNAÇÃO OU

COMPLEMENTAÇÃO

41

GUIA DE HONORÁRIOS


GUIA DE HONORÁRIOS


Uso:

• Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional.

Vinculação:

• A guia de honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de Internação.

43


Guia de Honorários


SOLICITAÇÃO

DE

INTERNAÇÂO

HONORÁRIO

INDIVIDUAL

44


Guia de Honorários


45


Número da guia de solicitação de internação

Obrigatório. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador



GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS


GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS


Uso:

• Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação.

Vinculação:

• No campo “2-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia.

• Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada.

47


Guia de Outras Despesas


SP/SADT

Número da guia referenciadaOUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)


48

RESUMO DE

INTERNAÇÃO


GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME


GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME


Uso:

• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais.

Vinculação:

• No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.

50

GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA


GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA


Uso:

• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico.

Vinculação:


52

GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA


GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA


Uso:

• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia.

Vinculação:


54


Anexo de Solicitação de Quimio, Radio e OPME


SOLICITAÇÃO

DE

INTERNAÇÂO

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPMESP/SADT

55

Número da guia referenciadaNúmero da guia referenciada

GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL


GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL


Uso:

• Utilizada para comprovação da presença do beneficiário no prestador em referida data através de sua assinatura.

Vinculação:

• No campo “14 – Número da guia principal” deve ser informado o número da guia principal onde será cobrado o atendimento ao beneficiário.

57

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO


GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO


Uso:

• Utilizada para a cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário.

Vinculação:

• No campo “3-Número da Guia Principal” deve ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando a cobrança ou solicitação de autorização for continuidade de uma guia já enviada para cobrança.

59


Guia de Tratamento Odontológico


TRATAMENTO

ODONTOLÓGICO

ANEXO

SITUAÇÃO

INICIAL

Número da guia principal

Autorização e cobrança de serviços.

TRATAMENTO

ODONTOLÓGICO


60




61


Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico.



GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial


GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial


Uso:

• Utilizada para informar a situação inicial do paciente antes da realização do tratamento odontológico.

Vinculação:

• No campo “3-Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico” deve ser informado o número da guia de tratamento odontológico a qual o anexo está vinculado.

63




TRATAMENTO

ODONTOLÓGICO

ANEXO

SITUAÇÃO

INICIAL

Autorização e cobrança de serviços.


64

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