Padrão TISS - 2007 Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar Diretoria de...

Padrão TISS - 2007

Padrão TISS

Troca de Informação em Saúde

Suplementar

Diretoria de Desenvolvimento Setorial

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALDiretor: Dr. Leôncio FeitosaDiretor-Adjunto: Dr. José do ValeEquipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS

Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra

Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Sônia Marinho

Padrão TISS - 20072

Missão da Agência Nacional de Saúde Missão da Agência Nacional de Saúde SuplementarSuplementar

• Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde com as funções de

regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que

garantam assistência suplementar à saúde.

• Finalidade institucional (Lei 9.961/2000 – Artigo 3º)

A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.


Mercado de planos de saúdeMercado de planos de saúde

•44.704.135 milhões de beneficiários de planos de saúde

•36.953.198 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares

•7.750.937 milhões de beneficiários de planos exclusivamente

odontológicos

Tipos de segmentações:

- Ambulatorial

- Hospitalar com ou sem obstetrícia*

- Odontológico*

- Referência*

* Com cobertura para Odontologia


Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, por Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, por região - Brasil - dezembro/2006região - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS

Norte 1.351.297 3%

Sudeste 29.926.067 67%

Nordeste 5.762.696 13%

Centro-Oeste 1.990.000 4%

Sul 5.778.139 13%


Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por região - Brasil - dezembro/2006odontológicos, por região - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS

Norte 279.316 4%

Sudeste 5.037.717 65%

Nordeste 1.331.744 17%

Centro-Oeste 313.506 4%

Sul 788.554 10%


Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, segundo Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS


Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006odontológicos segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS


Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por tipo de Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por tipo de contratação do plano - Brasil - 2000-2006contratação do plano - Brasil - 2000-2006

Fonte: ANS

Não identificados

ColetivosTotal Individuais

Dez/00 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06Dez/01

Não identificados

Planos individuais 700.486 11%

Planos Coletivos 5.455.123 89%


Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por época de Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por época de contratação do plano - Brasil - 2000-2006contratação do plano - Brasil - 2000-2006

Fonte: ANS


NovosTotal Antigos

Planos Novos 6.155.609 79%

Planos Antigos 1.595.328 21%


Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por modalidade Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por modalidade da operadora - Brasil - 2000-2006da operadora - Brasil - 2000-2006

Fonte: ANS


Cooperativa odontológica

Autogestão Cooperativa MédicaMedicina de Grupo

SeguradoraOdontologia de Grupo

Filantropia


Distribuição dos beneficiários de planos de assistência entre as Distribuição dos beneficiários de planos de assistência entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006operadoras - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS

49,8%

59,6%

69,5%

79,5%

100%

89,5%

30,0%

19,5%

39,6%

Perc

en

tual d

e b

en

efi

ciá

rios

8,9%

44.704.135

40.023.389

17.706.883

13.415.201

8.737.124

3.986.271

35.558.407

26.642.033

22.252.682

31.072.112


Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006

Fonte: ANS

Número de Operadoras

50.9%

59,7%

69,6%

79,7%

100%

89,6%

32,7%

16,8%

39,6%

Perc

en

tual d

e b

en

efi

ciá

rios 7.750.937

4.628.933

5.394.393

6.174.158

6.945.785

3.948.080

3.087.036

2.534.709

1.301.452


Regulação da Saúde SuplementarRegulação da Saúde Suplementar

• Conceito de Regulação: conjunto de normas e instrumentos pelos

quais se controlam variáveis como preços, qualidade e custos.

• Órgãos de regulação - finalidade garantir a qualidade no

atendimento dos serviços, combater abusos, com autonomia para

promover fiscalização

• Dificuldades na regulação: risco moral, seleção adversa, seleção de

risco, assimetria de informação

• Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas,

principalmente na área de Tecnologia de Informação


A A Tecnologia de informação na saúde suplementarTecnologia de informação na saúde suplementar

Problemas:

Setor de saúde suplementar defasado da Era da Informação

Órgãos governamentais e pesquisadores com pouca informação do

setor de saúde suplementar

Falta de padronização das informações demográficas e clínicas,

inclusive em uma única organização: sistemas incompatíveis, elevados

custos administrativos, insuficientes informações gerenciais


Problemas:

• Elevados custos administrativos para a troca de informação

entre operadoras e prestadores

• Informações sem qualidade

Tecnologia da informaçãoTecnologia da informação

Necessidade de aprimoramento da

comunicação entre os atores do setor


A Visão da ANSA Visão da ANS

Melhorar a qualidade, a integridade e a utilidade da

informação em saúde suplementar

Integrar as fontes de

informação e recursos públicos e privados em todos os

níveis (local, regional, nacional e internacional)

Adotar uma política de informação uniforme e de uso de padrões.


Uma demanda do mercado: padronização das guias e relatórios

de retorno, incluindo a definição de campos obrigatórios;

ANS – estabelecer padrão para troca de informações entre

operadoras de planos privados de assistência à saúde e

prestadores de serviços de saúde.

Padrão TISS

Padronização da informaçãoPadronização da informação


TISS


Padrão TISSPadrão TISS

Padrão para troca de informações entre operadoras de planos

privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde,

para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos

administrativos e otimização dos recursos existentes

O padrão TISS é composto por guias e demonstrativos de pagamento,

mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML


O que são padrões?O que são padrões?

• Segundo a ISO,

"padrão" é um documento estabelecido e aprovado por um grupo reconhecido, que estabelece um conjunto de regras, protocolos ou características de processos com o objetivo de ordenar e organizar atividades em contextos específicos, para o benefício de todos.

• Nem todos os Padrões vem do Consenso

Autoridades Governamentais em todo o Mundo decidem padrões. A sua legitimidade vem da sua representatividade como Governo.


Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005

O QUÊ?

• Padrão obrigatório para troca de informações em saúde suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços.

QUEM?

• Todas as operadoras

• Todos os prestadores de serviço divididos em grupos

QUANDO?

• Prazos de implantação diferenciados


Resolução Normativa nº 114/2005Resolução Normativa nº 114/2005

O padrão TISS: • conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e

legendas

• representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de

terminologias, códigos e descrições utilizados

• comunicação: comunicação entre os sistemas de informação das

operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações

eletrônicas)

• segurança e privacidade: CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e

ANS-RDC nº 64/2001; recomendado o uso do manual de Requisitos de

Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro

Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou www.cfm.

org.br


Macro objetivosMacro objetivos

Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico,

epidemiológico e administrativo)

Planejamento do setor

Interoperabilidade

Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta

e utilização de serviços, coberturas)


• Redução de custos e otimização do uso dos recursos de tecnologia da

informação e dos recursos humanos

• Redução do tempo consumido com transações em papel/telefone/fax

• Redução do re-trabalho

• Aprimoramento do processo de pagamento: dados insuficientes ou

inadequados para o processo de autorização

• Otimização do prazo de recebimento

Benefícios do TISSBenefícios do TISS

Simplificação Administrativa!Simplificação Administrativa!


Tempo entre o atendimento e o recebimentoTempo entre o atendimento e o recebimentoFonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006

19%

26%

16%

11%13%

15%

30%

21%

11%9%

14%15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Até 7 dias Entre 8 e 14dias

Entre 15 e 21dias

Entre 22 e 30dias

Entre 31 e 60dias

Mais que 60dias

2002

2006

AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados


Custo do processamento das contas de planos Custo do processamento das contas de planos de saúdede saúde

Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006


0,85

1,58

2,05

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Contas Médicas "simples"recebidas eletronicamente

Contas Médicas "simples"recebidas em papel

Contas Médicas pendentesque precisam de revisão

Contas “simples” recebidas eletronicamente

Contas “simples” recebidas em papel

Contas pendentes que precisam de revisão


Metodologia de desenvolvimento de padrõesMetodologia de desenvolvimento de padrões

Etapas:

1 - Identificação e definição das necessidades do mercado

2 - Levantamento das prioridades

3 - Proposta do padrão (draft standard)

4 – Estabelecimento do consenso

5 – Validação do padrão

6 – Implantação do padrão

7 – Revisão do padrão

Fonte: World Standard Services Networkhttp://www.wssn.net


EtapasEtapas

FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades

Período: julho a setembro/2003

• Criação de grupo interno de trabalho;

• Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre

padronização de informações na área da saúde – Estudos de

padrões de informação em saúde e em legislações

internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC 215, OpenEHR, CEN

TC 251(União Européia), HL7

• Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS,

MS e ANVISA


EtapasEtapas

FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades

Período: julho a setembro/2003

• Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS;

• Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia;

• Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde;

• Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS.


MetodologiaMetodologia

FASE 3: Proposta do padrão (draft standard)

Período: outubro/2003 a junho/2004

• Elaboração de um padrão para as guias;

• Elaboração do padrão eletrônico – XML;

• Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados;



FASE 4: Estabelecimento do consenso

Período: julho a dezembro/2004

• Disponibilizadas as guias no site da ANS;

• Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de

Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo

(padrão voluntário -> padrão mandatório);

FASE 5: Validação do padrão

Período: fevereiro/2004 a abril/2005

• Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa

• Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005



FASE 6: Implantação do padrão

Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005

• Prazos distintos para prestadores

FASE 7: Revisão do padrão

Período: a partir da publicação da Resolução Normativa

• COPISS: operadoras, prestadores, ANS

• Alteração do padrão somente após 12 meses


Exemplos de PadronizaçãoExemplos de Padronização

• Lei americana HIPAA – Health Insurance

Portability and Accountability Act 1996.

• É uma lei de padrões!

- Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do

processo de faturamento (governo Bush)

Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras

- O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003

- Uso da Internet


SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA

Australia (http://www.health.gov.au)

Canada:(http://www.infoway-inforoute.ca)

HIPAA (www.hipaa.org)

SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)

Organizações Produtoras de Padrões Organizações Produtoras de Padrões (2)(2)


Intercâmbio eletrônico de dadosIntercâmbio eletrônico de dados

O TISS é um projeto de intercâmbio eletrônico de dados!

• troca padronizada de formulários entre computadores, uma forma bastante conhecida para redução de papel e da burocracia, para obter maior agilidade, eficácia e eficiência dos processos

• primeiramente adotado nos Estados Unidos, na década de 80, pelos setores de varejo e de transportes, se expandindo mais tarde para os outros setores. No setor saúde IED é utilizado primeiramente em hospitais no processo de compras: 1 bilhão de transações IED são trocadas por ano na indústria farmacêutica

• No Brasil: sistema bancário – 140 mil TEDs diárias

• os padrões de documentos são o coração na tecnologia IED

36 Padrão TISS - 2007

Autorização de procedimentos

Guias

Status do protocolo

Autorização de procedimentos

Guias

Status do protocolo

Demonstrativo de pagamento

Solicitação

Envio de Lotes

Solicitação

Envio de Recibo de Lotes

Envio

Solicitação

Transações EletrônicasTransações Eletrônicas

Demonstrativo do Pagamento

Envio

Envio

Prestadores de Serviço

Operadoras


56%

44%

25%

75%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Papel Eletrônico

2002

2006

Comparação de Transações

Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006



Normatização do TISSNormatização do TISS

• Resolução Normativa:

RN nº 114/outubro de 2005 : define o padrão

RN nº127/maio de 2006, 135/setembro de 2006 e

138/novembro de 2006: prazos e guia padronizada

• Instrução Normativa:

IN nº 23/dezembro de 2007

IN nº 22/novembro de 2006

IN nº 21/agosto de 2006

IN nº 17/novembro de 2005


Normatização do TISSNormatização do TISS

RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS

• Estabelece padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço;

• Define os padrões;

• Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos;

• Transações eletrônicas;

• Cronograma;

• COPISS;

• Requisição de informações pela ANS;

• Segurança e privacidade;

• Penalidades


Resolução Normativa nº 114/2005Resolução Normativa nº 114/2005

• Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS

Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS

— Foro de discussão acerca do padrão

— Caráter consultivo

— Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial

§ 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período

inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º,

salvo se por motivo de força maior.


Características - COPISSCaracterísticas - COPISS

• Caráter consultivo

• Composição institucional

• Membros efetivos e suplentes

• Convidados, escolhidos entre entidades, cientistas e técnicos

com conhecimento na área

• Designação dos membros indicados pelas instituições através

de portaria da ANS

• Coordenador do COPISS – representante da DIDES


Atribuições - COPISSAtribuições - COPISS

• Estabelecer prioridades e propor melhorias no padrão TISS;

• Estabelecer e promover metodologia de divulgação das

informações do padrão;

• Revisar e aprovar termos e classificações utilizados no TISS

• Promover estudos relacionados à padronização das

informações em saúde suplementar, baseados nos padrões

nacionais e internacionais


Composição - COPISSComposição - COPISS

Atores representados:

- Agência Nacional de Saúde Suplementar

- Ministério da Saúde

- Operadoras de planos de saúde

- Prestadores de serviços de saúde

- Entidades de defesa dos consumidores

- Inst. públicas de ensino e pesquisa


Estrutura do COPISSEstrutura do COPISS

G rup o d e p a drõ es de co n te úd o e es tru tu ra

G rup o de pa d rõ e s d e re pre sen taçõ es de con ce itos

G rup o d e pa drõ es d e com un icação

G rup o de pa d rõ e s d e seg u ran ça

G ru po co o rde n ad or


Segurança e privacidadeSegurança e privacidade

• Uma das funções do intercâmbio eletrônico de dados (EDI) é permitir a aplicação de mecanismos de segurança

Confidencialidade: criptografia (garante que a mensagem eletrônica trocada seja pelas partes realmente envolvidas)

Autenticação: uso de senhas, certificados digitais (as partes envolvidas devem estar “confiantes”)

Integridade dos dados: uso de algoritmos para garantir que os dados não sejam modificados na transação (os dados não podem ser modificados)

Aceitação da mensagem: assinatura digital (nenhuma parte envolvida pode negar a transação)


Reflexões Reflexões

Falta de integração entre os Sistemas de Informação:falha no mercado

Padrões são extremamente importantes pois reduzem erros, melhoram a tomada de decisão e a qualidade da assistência

Necessidade de colaboração do setor público e privado

Mudanças culturais nas organizacionais e entre as instituições

Fomentar o desenvolvimento da infra-estrutura tecnológica


Grupos de TrabalhoGrupos de Trabalho

TISS TISS

OdontologiaOdontologia

TISS TISS

OdontologiaOdontologia


Breve HistóricoBreve Histórico

Grupo de trabalho – Conteúdo e estrutura Odontologia

• A partir de discussões sobre o padrão de conteúdo e estrutura para

a troca de informações

• Necessidade de criação do COPISS – Grupo Odontologia

IN 20/2006

Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)

desde agosto


Padrão TISS Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Conteúdo e Estrutura

• Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas

para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;

• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas

São modelos formais de representação e descrição documental do

padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais enviados

do Prestador para Operadora.

• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento

das Guias odontológicas


Guias OdontológicasGuias Odontológicas

Etapas:

- Revisão da literatura existente;

- Análise das guias já existentes no mercado;

- Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para

elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;

- Publicação das Guias e do Demonstrativo de Pagamento na IN 22/ Nov

2006

- Elaboração do manual de preenchimento das Guias odontológicas


Análise das Guias existentes no mercadoAnálise das Guias existentes no mercado


Guia odontológica - solicitaçãoGuia odontológica - solicitação

A Guia Odontológica - Solicitação tem como finalidade ser utilizada

para descrever a situação inicial do paciente, elaborar o plano de

tratamento e autorizar procedimentos.

Seções da Guia

- Dados Gerais

- Dados do beneficiário

- Dados do contratado solicitante

- Situação Inicial

- Plano de tratamento

- Observações/datas e assinaturas


Guia odontológica - solicitaçãoGuia odontológica - solicitação


Guia odontológica - cobrançaGuia odontológica - cobrança

A Guia Odontológica - Cobrança tem como finalidade ser utilizada

para faturamento dos procedimentos odontológicos realizados por

cirurgiões-dentistas.

Campos da Guia

- Dados Gerais

- Dados do beneficiário

- Dados do contratado executante

- Procedimentos executados

- Observações/datas e assinaturas


Guia odontológica - cobrançaGuia odontológica - cobrança


Demonstrativo de pagamentoDemonstrativo de pagamento

• Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da

operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das

contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu

pagamento ou não no período considerado.

Campos do Demonstrativo

- Dados Gerais

- Dados do prestador

- Dados do pagamento

- Demais descontos

- Total geral


Demonstrativo de pagamentoDemonstrativo de pagamento


Guias OdontológicasGuias Odontológicas

Preenchimento dos campos das Guias e Demonstrativo

- Campo branco: preenchimento obrigatório

Ex:

- Campo cinza: preenchimento opcional

Ex:

- Campo condicional

1 - Registro ANS

4 - Data da Autorização


Fluxo de preenchimento das guias odontológicasFluxo de preenchimento das guias odontológicas

Guia de Solicitação Guia de Cobrança Demonstrativo

de pagamento


GuiasManual para o preenchimento das guiasManual para o preenchimento das guias

• Desenvolvido pelo grupo COPISS - Odontologia

• Objetivos do manual

Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e

operadoras de planos privados de saúde no preenchimento

uniforme das guias do padrão TISS.

O manual estará disponibilizado no site da ANS:

www.ans.gov.br


Dúvidas mais freqüentesDúvidas mais freqüentes

• Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos das guias?

• As operadoras podem acrescentar em suas guias outros campos além dos estabelecidos pelo padrão TISS?

• A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias?

• O padrão TISS inclui também a troca de informações entre operadoras e ANS?


Dúvidas mais freqüentesDúvidas mais freqüentes

• Em caso de pedido de reembolso por realização de procedimentos em prestadores não credenciados,

quais guias deverão ser preenchidas pelo usuário do plano?

• Existe uma guia própria para auditoria?

• Os procedimentos constantes na Guia de tratamento odontológico – cobrança devem ser os mesmos

da guia de solicitação ou podem ser diferentes?

• O formato e tamanho do formulário é fixo ou poderemos aumentar a folha ou campos como os de

observações?


www.ans.gov.br


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PADRÃO TISS


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Padrão TISS - 2007

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