OUVINDO OS CONTRATANTES: "COMO OS GRANDES CONSUMIDORES DE PLANOS DE SAÚDE PODEM PARTICIPAR DAS DECISÕES

REGULATÓRIAS”

Agosto 2018

Gerência-Geral de Regulação AssistencialDiretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

PAINEL III - FORMAS LEGAIS E ÉTICAS DE CONTENÇÃO DA SINISTRALIDADE

MECANISMOS ASSISTENCIAIS DE REGULAÇÃO

Mecanismo de Regulação

Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU N° 08 de 3 de Novembro de 1998

Art. 1° O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizadopelas operadoras de planos de saúde de que trata o Inciso I do §1º do art. 1° da Lei nº 9.656/98, através de ações de controle, ouregulação, tanto no momento da demanda quanto da utilizaçãodos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nocódigo de ética profissional, na Lei nº 9.656/98 e de acordo comos critérios aqui estabelecidos.

Mecanismo de Regulação-

Glossário Temático da Saúde Suplementar

Descrição:

Meios ou recursos técnicos, administrativos ou financeiros utilizados pelas

operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

Notas:

i) Esses mecanismos são adotados pelas operadoras com a finalidade decontrolar ou regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviçoscobertos nos planos de saúde.

ii) Os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cadamodalidade devem estar previstos em contrato e informados clara epreviamente ao beneficiário no material publicitário, no contrato e no livro darede de serviços.

Resolução CONSU 8

Mecanismos de Regulação Assistencial Previstos Expressamente

“Porta de Entrada”, Direcionamento, Referenciamento ou

Hierarquização de Acesso (art. 4º, inciso I, alínea “b”);

Autorização Prévia (art. 2º, incisos V e VI);

Avaliação pelo Profissional Avaliador (art. 4º, inciso IV);

Junta Médica ou Odontológica (art. 4º, inciso V).

Resolução CONSU 8

Vedações

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dosserviços de saúde, estão vedados:

I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o deOdontologia;

II - qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais emvigor;

III - (...);

IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias,graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;

V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam oudificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ouemergência;

VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão doprofissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.

Resolução CONSU 8

Exigências

Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:a) os mecanismos de regulação adotados, (...);b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;II – (...);III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

Mecanismo de Regulação

Direcionamento –Referenciamento; Avaliação pelo

Profissional Avaliador; Hierarquização de Acesso

Direcionamento/Referenciamento - Encaminhamento a determinados prestadoresda rede credenciada, previamente definidos pela operadora, quando indicado umtratamento ou acompanhamento específico, desde que conste expressamente nocontrato.

Hierarquização de Acesso - Atendimento básico realizado por médico ou cirurgiãodentista no qual será realizado o encaminhamento a serviços especializados,quando necessário.

Procedimentos cuja realização depende de procedimento anterior que indique suanecessidade, desde que esteja previsto nas Diretrizes reconhecidas pelo MS, ANSou Sociedades Médicas (reconhecidas pelo CFM e AMB).

Junta Médica ou Odontológica

Regulamentação

Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017

Vigência: 26/8/2017

Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Formação - Principais Regras

Junta formada por três profissionais - o assistente, o da operadora e um desempatador;

Escolha do desempatador em comum acordo entre assistente e operadora;

Modalidades presencial ou à distância, a critério do desempatador;

Tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento (RN 259/2011);

Prazos da Junta podem ser suspensos apenas 1 vez, por 3 (três) dias úteis.

Junta Médica ou Odontológica

Situações em que Não se Admite a Formação de Junta Médica ou Odontológica

Casos de urgência ou emergência;

Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos no Rol nem no contrato;

Quando há indicação de órtese, prótese ou material especial (OPME) utilizado exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato - ainda que não previstos no Rol; ou

Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na ANVISA ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label).

Junta Médica ou Odontológica

Perguntas e Respostas (Faq)

Junta Médica ou Odontológica

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médica e odontológica entra em vigor

Notícia publicada em 28/08/2017

FAQ atualizado em 31/08/2017

71 perguntas e respostas

http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/FAQ_Junta_Médica_Final.pdf

Busca da indicação clínica mais adequada;

Maior transparência na adoção domecanismo;

Redução das falhas de comunicação entreoperadora e beneficiário;

Clara definição de papéis e de prazos;

Redução da assimetria de informação.

Expectativas

Obrigada!

www.ans.gov.br | Disque ANS: 0800 701 9656

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