29/08/2012

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OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO

ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS

JULIANA VAZ PINCINATO

Disciplina de Semiologia

Orientadora: Profª.Dulce Helena Cabelho Passarelli

Objetivo

Recentemente, foi identificada uma nova complicação oral associada à

utilização de bifosfonatos para o tratamento de lesões esqueléticas,

decorrentes do câncer e osteoporose.

O objetivo do estudo é esclarecer aos cirurgiões-dentistas, médicos e

fabricantes de medicamentos sobre o risco de desenvolvimento de

osteonecrose bucal após a utilização do bifosfonato, assim como a

apresentação clínica de suas lesões orais e o tratamento odontológico

com o intuito de prevenir o seu desenvolvimento.

A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, causada pela interrupção do fluxo sanguíneo local.

Possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose:

• Origem local: ocorre após a incidência de fratura ou deslocamento do osso;

• Origem sistêmica: ocorre em pessoas com histórico de alto consumo de álcool, fumo,

exposição a radioterapia, altas dosagens de corticóides e mais recentemente os

bifosfonatos.

Nos casos de osteonecrose bucal os fatores de risco local e sistêmico são:

Fatores de risco sistêmico:

• Câncer de mama (metástase óssea);

• Câncer de pulmão (metástase óssea);

• Câncer de próstata (metástase óssea);

• Mieloma múltiplo;

• Osteoporose;

• Uso de bifosfonato (intravenoso/ oral)

Fatores de risco local:

• Extrações dentárias;

• Manipulação óssea cirúrgica;

• Trauma por prótese;

• Presença de infecção oral;

• Má saúde oral.

Os bifosfonatos surgiram como nova opção para o tratamento da osteoporose e mostraram-se efetivos também no tratamento de complicações esqueléticas decorrentes de metástase óssea.

• Possuem grande afinidade com o cálcio;

• Podem manter-se no organismo por diversos anos;

• Desaparecem rapidamente da circulação e unem-se aos minerais dos ossos;

• Se não forem incorporados na matriz óssea, os bifosfonatos são eliminados através da urina

O uso contínuo de bifosfonatos pode inibir a remodelação óssea - função fisiológica que ocorre em ossos saudáveis.

A remodelação óssea tem o objetivo de remover os microdanos e substituir o osso

danificado por tecido ósseo elástico novo:

Absorção de bifosfonato pelo osso

• Os bifosfonatos possuem grande afinidade com o Cálcio e são

incorporados rapidamente à matriz mineral dos ossos;

Diminuição da regeneração óssea

• Durante o processo de reabsorção óssea, os bifosfonatos são liberados

e incorporados pelos osteoclastos (fagocitose), provocando sua

apoptose;

Osso se torna quebradiço

• Tem início a perda da capacidade de reparação de microfraturas

decorrentes do processo diário de mastigação;

Risco de osteonecrose bucal

• A incapacidade do osso responder à necessidade de regeneração torna-

se mais crítica em situações de infecção maxilar ou mandibular

provocadas por dispositivos protéticos e após extrações dentárias.

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A apresentação clínica típica da osteonecrose bucal inclui: dor, edema nos tecidos moles, infecção, trismo, halitose, drenagem, exposição de osso.

• Paciente com osteonecrose na mandíbula e grande edema;

• Submetido à tratamento com Ácido Zoledrônico e Pamidronato por 4 anos;

• A aparência da osteonecrose bucal é idêntica à da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes

submetidos a radiação na cabeça e no pescoço.

Os sintomas podem ocorrer de forma espontânea, ou mais comumente no local de uma prévia extração.

• Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;

• Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de metástase óssea decorrente de câncer de

mama ;

• A aparência da osteonecrose bucal é idêntica a da osteorradionecrose desenvolvida em

pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço.

O mais recomendado é a utilização de ressonância magnética, pois o RX na fase inicial da doença pode apresentar resultado semelhante ao de uma pessoa saúdavel, dificultando a sua identificação.

• Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;

• Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de mieloma multíplo;

• Maioria dos casos de osteonecrose bucal é identificada por cirurgiões-dentistas e não

pelos oncologistas, responsáveis pela prescrição dos bisfofonatos.

Após a constatação de osteonecrose, a intervenção cirúrgica torna-se necessária, porém seu resultado é incerto.

• Paciente com osteonecrose na mandíbula, após 5 meses da extração dos dentes 20,21 e

22;

• Realizado debridamento do osso necrosado e posterior extração do dente 23;

• Após a realização de múltiplo debridamento, paciente ainda apresentava evidências de

osteonecrose.

Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • distribuição da osteonecrose bucal por gênero; • mapeamento das doenças cujo tratamento com bifosfonato foi indicado.

111

48

0

20

40

60

80

100

120

Incidência de osteonecrose bucal por Gênero

Feminino

Masculino

177

98

36

12 105 2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Bifosfonato para tratamento de:

Mieloma múltiplo

Câncer de mama

Outros

Câncer de próstata

Osteoporose

Câncer de pulmão

Leucemia

Total de pacientes - 159:

• Sexo feminino: 111 (70%)

• Sexo masculino: 48 (30%)

Total de pacientes - 340:

• Mieloma múltiplo: 177 (52%)

• Câncer de mama: 98 (29%)

• Câncer de próstata: 12 (3%)

• Osteoporose: 10 (3%)

• Câncer de pulmão: 5 (1%)

• Leucemia: 2 ( >1% )

• Outras doenças: 36 (11%)

128

90

80

38

31

0

20

40

60

80

100

120

140

Medicamento

Zoledronato

Pamidronato ou zoledronato

Pamidronato

Outros

Aledronato

Risedronato

204

72

0

50

100

150

200

250

Desenvolvimento da Osteonecrose Bucal

Após extração ou pequena intervenção cirúrgica

Evento espontâneo

Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • mapeamento dos bifosfonatos ministrados; • relacionamento entre procedimentos odontológicos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal.

Total de pacientes – 340:

• Zoledronato: 128 (37,65%)

• Pamidronato ou Zoledronato: 90 (26,47%)

• Pamidronato: 80 (23,53%)

• Aledronato: 3 (0,88%)

• Risedronato: 1 (0,29% do total)

• Outros bifosfonatos: 38 (11,18%)

Total de pacientes - 276:

• Extração de dentes ou pequenas

intervenções cirúrgicas : 204 (74%)

• Eventos espontâneos: 72 (26%)

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3

74

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tipo de Administração

Intravenosa

Oral

64

14

0

10

20

30

40

50

60

70

Duração do Tratamento

Mais de 1 ano

Até 1 ano

Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • tipo de administração dos bifosfonatos;

• tempo de tratamento com bifosfonato até o desenvolvimento da osteonecrose bucal.

Total de pacientes - 78:

• Após 1 ano de tratamento : 64 (82%)

• Antes de 1 ano de tratamento: 14 (18%)

Total de pacientes - 78:

• Tratamento por via intravenosa : 74 (95%)

• Tratamento via oral: 4 (5%)

98

37

6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Localização da Osteonecrose Bucal

Mandíbula

Maxila

Ambos

37

28

14

7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Antibióticos ministrados

Clindamicina

Aminopenicilina

Penicilina

Outros

Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • localização do desenvolvimento da osteonecrose bucal;

• antibióticos ministrados a pacientes com osteonecrose bucal;

• mapeamento de tratamentos cirúrgicos.

Total de pacientes - 141:

• Mandíbula: 98 (70%)

• Maxila: 37 (26%)

• Ambos: 6 (4%)

Total de pacientes - 86:

• Clindamicina: 37 (47%)

• Aminopenicilina: 28 (36%)

• Penicilina: 14 (18%)

• Outros antibióticos: 7 (9%)

45

25

6

5

1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Tratamento cirúrgico

Sequestrectomia

Resecção mandibular marginal

Resecção mandibular

Maxiloctomia parcial

Maxiloctomia completa

Total de pacientes - 82:

• Debridamento e Sequestrectomia : 45

(71%)

• Ressecção mandibular marginal: 25 (25%)

• Ressecção mandibular: 6 (10% )

• Maxilectomia parcial: 5 (8%)

• Maxilectomia completa: 1 (2%)

Conclusão

As seguintes ações devem ser tomadas pelos profissionais da saúde:

• Divulgação dos riscos aos pacientes submetidos ao tratamento com bifosfonatos;

• Inclusão de informações específicas nas bulas dos medicamentos (fabricantes de

medicamentos);

• Inclusão do tema “Osteonecrose bucal por bifosfonato” no curso de Odontologia;

• Inserção de tópicos no Protocolo de Atendimento para cirurgião dentista (pacientes que

serão submetidos ao tratamento com bifosfonato e pacientes em tratamento com

bifosfonato ou com desenvolvimento de osteonecrose bucal);

• Atendimento multidisciplinar (oncologista ou médico responsável, cirurgião dentista,

bucomaxilofacial, nutricionista)