OS BASÓFILOS DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO · As granulações existentes no citoplasma destas c ......
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OS BASÓFILOS DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
JOÃO BAPTISTA DOS R E I S * ;
IVAN M O T A * * ;
A N T O N I O B E I * ;
JOÃO B . DOS R E I S F I L H O * * * ;
ELIOVA Z U K E R M A N *
Nos tempos antigos admitia-se a origem hematogênica das células do
líquido cefalorraqueano ( L C R ) . Fischer 1 6 , entretanto, baseado no estudo
histológico da pia-aracnóide, sugeriu que as células do L C R tinham origem
histiocitária-leptomeníngea. Szécs i 6 4 adotou uma atitude eclética afirmando
que nos processos inflamatorios das meninges as células teriam origem hema
togênica ou histiocitária, enquanto que nos processos irritativos crônicos a
origem seria somente histiocitária. Kubie e Schul tz 3 4 apresentaram evi
dência de que os fagocitos do L C R tinham a sua origem nas formas celu
lares jovens existentes normalmente nas leptomeninges. S a y k 5 2 demonstrou
a identidade entre as células linfo-monocitárias nas leptomeninges e no L C R
normal e verificou também certa concordância em casos patológicos. Ele
admitiu que os diferentes elementos linfocitários, monocitários, plasmocitários
e fagocitários poderiam ter sua origem em uma célula-mãe leptomeníngea.
Esta célula mesenquimal indiferenciada teria a propriedade potencial de
produzir os diferentes elementos do L C R . Para Bischoff 7. 9 e Schmidt 5 4 os
granulócitos neutrófilos teriam origem sangüínea nos casos inflamatorios
com exsudato e as células linfocitárias e monocitárias do L C R normal, bem
como as células plasmocitárias e os mastócitos dos L C R patológicos teriam
origem nas leptomeninges, na zona vascular do tecido conjuntivo sub-arac-
nóide. Bischoff 7 e B o w s h e r 1 0 admitem que as leptomeninges podem ser
consideradas como parte do sistema retículo-endotelial. Na meningopatia
leucémica verifica-se no L C R grande número de células blásticas 1 8 > 6 0 en
quanto que os exames do sangue periférico e da medula óssea podem mostrar,
por vezes, resultados normais por se encontrar a moléstia em fase de remis
são hematológica. Bischoff e Willi 8 observaram a presença de mielócitos e
normoblastos no L C R de recém-nascidos, o que sugeria a formação local,
leptomeníngea, destas células. Em resumo, pode-se afirmar que, em con
dições normais e em numerosas condições patológicas, as células do L C R se
originam nos centros germinativos do tecido conjuntivo da pia-aracnóide.
Somente em processos inflamatorios piogênicos deve ser considerada tam
bém a origem hematogênica.
T r a b a l h o d o D e p a r t a m e n t o de N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a da E s c o l a Pau l i s t a de
M e d i c i n a , São P a u l o , B r a s i l : * P r o f e s s o r A d j u n t o d a E s c o l a Pau l i s t a de M e d i c i n a ;
* * P r o f e s s o r A s s o c i a d o d a U n i v e r s i d a d e de São P a u l o ; * * * A s s i s t e n t e v o l u n t á r i o d a
E s c o l a Pau l i s t a de M e d i c i n a .
Ehrl i ch 1 4 descreveu em 1878 as células granulosas do tecido conjuntivo
por ocasião de suas experiências com os corantes básicos de anilina e deno
minou-as "Mastzellen". As granulações existentes no citoplasma destas cé
lulas tinham uma propriedade pouco comum por apresentar uma coloração
diferente que ele denominou de metacromasia. Estes granulos metacromá-
ticos constituíram o primeiro critério para a identificação dos mastócitos.
Até o ano de 1937 o interesse pelo seu estudo era limitado aos aspectos
morfológicos, de distribuição e das propriedades cromáticas. Em 1938 Mi-
chels 3 8 publicou excelente trabalho em que foram resumidos todos os conhe
cimentos até essa época. Em 1937 Jorpes e col . 2 9 consideraram a hipótese
de que os mastócitos continham um anticoagulante, a heparina, despertando
assim um novo interesse pelo seu estudo. E m 1953 um grande entusiasmo
surgiu neste campo de investigação quando Riley e W e s t 4 8 mostraram que
uma grande proporção da histamina dos tecidos está localizada nos mas
tócitos. Assim, os progressos dos conhecimentos desenvolveram-se em três
etapas: a descoberta da célula por Ehrlich; os estudos correlacionando os
mastócitos com o tecido conjuntivo; a verificação da presença de heparina
e de histamina nestas células.
Os mastócitos são células do tecido conjuntivo que existem em todo o
organismo de animais vertebrados, com raras excepções. A sua abundância
é paralela à riqueza do organismo em tecido conjuntivo. Estas células apre
sentam uma distribuição peculiar perivascular e estão presentes em grande
número na pleura, na cápsula hepática e na língua. O tamanho da célula
e a forma dos granulos variam muito de animal para animal e de tecido
para tecido. O seu diâmetro está compreendido entre 5 a 25 micra 5 8 . A sua
forma pode ser redonda ou oval no tecido conjuntivo frouxo, alongada na
parede dos vasos sangüíneos e variável no tecido conjuntivo fibroso. As
granulações apresentam diâmetro de aproximadamente 0 . 5 micron 5 8 , poden
do ser raras ou muito numerosas e densamente comprimidas dentro da
célula. O núcleo é único, redondo ou oval, raramente chanfrado, em geral
excêntrico 1 5 > 3 8 . As células livres do líquido peritoneal são redondas 5 . Os
mastócitos já são identificáveis no feto humano desde 12 semanas de ges
tação, observando-se depois o aumento do seu número, não havendo dimi
nuição na idade avançada 5 7> 5 8 .
Muito se tem escrito sobre as funções dos mastócitos. Ehrlich admitiu
que as "Mastzellen" estariam em relação com o estado de nutrição do tecido
conjuntivo. Miche l s 3 8 assinalou 10 atividades diversas. Não há até agora
uma teoria satisfatória sobre as suas funções e não foi estabelecido definiti
vamente que os mastócitos desempenhem uma função na vida diária do
organismo 5 8 . Entretanto há grande número de observações e experiências
que indicam a sua participação nos processos fisio-patológicos e o fato destas
células conterem componentes químicos tais como a heparina, a histamina
e a 5-hidroxitriptamina está a sugerir importantes funções 4 . 2 8 . 4 8 > 5 0 . A his
tamina tem ação enérgica sobre alguns músculos lisos, determinando a con
tração rápida, promovendo a vasodilatação e aumento da permeabilidade
vascular. Parece que a histamina tem uma função em relação ao sistema
nervoso, porém há numerosos trabalhos discordantes que põem em dúvida
esta afirmação. Ela talvez poderia atuar como um agente neurotransmissor
fisiológico ou como um neuromodulador 2 0 . A relação estreita entre esta
célula e o conteúdo de histamina de muitos tecidos, bem como o paralelismo
entre a liberação de histamina e a aparição de alterações morfológicas ou a
destruição dela em várias condições experimentais são fatos que conduzem
à suposição de que os mastócitos podem ter um papel importante no meca
nismo do choque anafilático 2 4 , 2 8> 3 1 , 3 2> 3 9 . 6 2 . Os mastócitos devem estar
em relação com anticorpos, pois eles são habitualmente destruídos em todas
as circunstâncias em que há liberação da histamina durante o fenômeno
anafilático. A união antígeno-anticorpo deve ter lugar na própria célula ou
em local muito próximo 4 0 . A fibroplasia normal e patológica são habitual
mente seguidas pelo aumento do número de mastócitos, pois estas células
são elementos ativos do tecido conjuntivo 4 9 . Durante o decurso de processo
inflamatorio agudo os mastócitos invariavelmente diminuem em número e,
ao contrário, em condições crônicas, há aumento 3 8 . No processo de repa
ração de uma lesão de pele observa-se, nas primeiras 24 horas, diminuição
do número destas células nas áreas adjacentes à ferida. Depois verifica-se
o aumento do número até duas vezes o normal por ocasião do oitavo dia e,
em seguida, o retorno progressivo à normalização 6 . 5 8 > 6 5 . É comum a pre
sença de mastócitos em tumor porém o seu significado é ainda discutido.
Muitos pensam que estas células sejam agentes de defesa contra o cresci
mento 5 S , ou conseqüência da neoformação de tecido conjuntivo ao redor da
neoplasia 6. A destruição dos mastócitos pela ação dos raios X inicia-se
dentro de poucas horas e torna-se mais evidente depois de uma semana,
normalizando-se a situação depois de um mês. Na síndrome de irradiação
aguda os principais fatos observados são o tempo de coagulação aumentado,
maior permeabilidade vascular e hemorragias, distúrbios estes que poderiam
ser induzidos pelos produtos sintetizados, secretados ou armazenados pelos
mastócitos 5 8 .
A literatura referente ao sistema nervoso é muito escassa quando se
compara com a abundância de estudos já feitos em relação aos demais tecidos
do organismo. O sistema nervoso central é muito pobre em mastócitos, os
quais entretanto são encontrados em certas partes como as meninges, os
plexos coroides, a área postrema, o corpo pineal, a hipófise e o hipotâla-
mo 2 . 2 3 > 3 3> 4 9 > 5 3 . Nada se sabe sobre a função dos mastócitos em moléstias
que afetam as meninges 4 1 . Em relação aos nervos somáticos periféricos, ao
contrário do que acontece com o sistema nervoso central, há vários trabalhos
publicados mais recentemente. Os nervos periféricos constituem a parte do
sistema nervoso mais rica em mastócitos 4 1> 4 2> 5 8 . A maior parte destas con
siderações gerais sobre os mastócitos estão descritas em minúcias em traba
lhos de atualização e monografias 6> 3 2 . 3 8> 4 3> 4 9 > 5 8 .
Em geral admite-se a independência genética entre o basófilo de tecido
e o basófilo sangüíneo 3 8 . A evidência acumulada indica que estes dois tipos
de célula são diferentes apesar de suas grandes semelhanças morfológicas,
químicas e funcionais 4 9 . O número dos basófilos sangüíneos é muito pe
queno, em média 0 .45% dos glóbulos brancos, aproximadamente 35 elemen
tos por mm cúbico 3 8 e na medula óssea ainda são mais raros 1 3 , 0 .1 %. Há
numerosas características que distinguem os basófilos do sangue dos basófilos
de t e c i d o 1 3 . 1 5 > 1 7 . 2 2 \ 3 8 » 4 9 . 6 6 . Ao contrário dos mastócitos, o núcleo dos ba
sófilos sangüíneos é muitas vezes polimorfo. As granulações apresentam
tamanho muito variável dentro de uma mesma célula, freqüentemente se
superpõem ao núcleo e são solúveis em água; as granulações dos basófilos
de tecido são mais uniformes em seu tamanho e raramente se superpõem
ao núcleo. Os granulos dos basófilos do sangue, assim como os dos basófilos
de tecido, contém heparina e histamina 1 9 . O basófilo do sangue é uma
célula sobre a qual quase nada se sabe. O seu número aumenta em pacien
tes com leucemia mielóide crônica, principalmente depois de radioterapia, e
em algumas outras raras condições mórbidas. Estas células desaparecem
do sangue periférico em condições inflamatorias agudas, tanto como os
eosinófilos. Houve nestes últimos tempos um aumento do interesse pelo
estudo dos basófilos sangüíneos na parte referente à composição química de
suas granulações, à sua função e, particularmente, à sua relação com os mas
tócitos e com as reações alérgicas 1> 1 2 > 2 6> 2 7 > 5 1> 6 3 .
Os autores antigos e atuais não têm dado a devida consideração às
células basófilas do L C R l x > 2 1 • 3 0 . 3 5 . 3 6> 3 7 apenas havendo referências isoladas
e imprecisas na literatura 3. 7 , 4 5 . 4 6 . 5 2 - 5 4 , 5 6 . 5 9 . Para alguns pesquizado-
res 7 . 5 2 . 5 6 as células basófilas do LCR são mastócitos; para os demais auto
res aqui citados estas células são simplesmente assinaladas como basófilos.
Schmidt 5 5 , em seu tratado sobre LCR, não contribuiu para esclarecer o
assunto ao afirmar "Auch einzelne basophile Leúkozyten (Mastzelle) lassen
sich im Zellsediment finden". O propósito do presente trabalho é relatar os
resultados de nossos estudos sobre as células basófilas do LCR.
M A T E R I A L E MÉTODOS
O material é representado pela observação de 300 pacientes neurológicos com moléstias ou condições mórbidas diversas em cujo LCR foi verificada a presença destas células basófilas. O estudo do LCR incluiu o exame físico, químico, reações de fixação de complemento para sífilis e cisticercose e o exame citológico global bem como o diferencial pelo método de Reis e Palhano 4 7 . A idade dos pacientes variou de 24 horas a 70 anos. Este material foi analisado em três agrupamentos, o primeiro reunindo os processos inflamatorios, o segundo os quadros de reação a corpo estranho, sendo o terceiro um grupo heterogêneo.
R E S U L T A D O S
Em nossa experiência, os basófilos do L C R apresentam-se sob a forma arredondada, com o tamanho maior que o de uma célula linfocitária porém sempre menor que o de uma célula monocitária madura. O seu núcleo pode ser único, com uma simples chanfradura, porém muitas vezes ele é polinucleado, até quatro divisões (Fig. 1 ) . Os limites núcleo-citoplasma são freqüentemente mal definidos. As granulações metacromáticas são relativamente pequenas e uniformes em seu tamanho, limitadas apenas ao citoplasma, excepcionalmente sobrepondo-se ao núcleo. Estes granulos dispõem-se de modo compacto dentro do citoplasma, podendo-se observar muitas vezes uma imagem peculiar pela sua disposição em forma de colar de contas delimitando o bordo celular.
Os basófilos foram observados em geral em casos com aumento do número total de células, podendo entretanto aparecer mesmo com uma contagem global normal.
No grupo dos pacientes com quadros inflamatorios diversos foi verificada a presença de basófilos em percentagem que variou de 0 . 1 a 18%, predominando entre estes os casos de meningite linfocitária, meningo-encefalite e meningo-mielite, em que se supõe muito provável a etiología por vírus. Também em alguns casos de meningite bacteriana aguda e crônica e em alguns casos de meningo-encefalite por criptococos foi observada a presença destas células, porém em geral em pequeno número.
No grupo dos pacientes com alterações do LCR devidas à reação a corpo estranho, muitas vezes uma reação imuno-alérgica, havia células basófilas nos casos com parasitose do sistema nervoso central, em percentagem máxima de 11%, e nos casos de hemorragia sub-aracnóide, em percentagem máxima de 3 % . Também os basófilos foram observados no LCR de alguns pacientes depois da insuflação de ar no espaço sub-aracnóide com finalidade de contraste radiológico, em percentagem que variou de 0 . 1 a 1 1 % .
No terceiro grupo, que recebeu a denominação de heterogêneo, e que é constituído em sua maioria por pacientes que apresentaram uma encefalopatía aguda exteriorizada clinicamente por crises convulsivas (38 casos) ou por cefaléia e/ou sinais e sintomas de hipertensão endocraniana (20 casos), a percentagem máxima foi de 4%. Além destas, havia 10 observações de leucemia do sistema nervoso central, na maioria leucemia mielóide crônica ou aguda, em que a percentagem de basófilos variou de 1 a 19%. Os casos restantes deste grupo incluíam várias entidades neurológicas e condições mórbidas porém em números pequenos para serem considerados.
Em sete pacientes foi feito o estudo comparativo simultâneo do sangue tendo sido verificado que a percentagem dos basófilos variou de 0 a 1 .0%, enquanto que no LCR os basófilos se apresentavam em percentagens de 2 . 5 a 7 . 0 % . Estes resultados sugerem a origem leptomeníngea destas células.
A presença dos basófilos no LCR é de duração efêmera. Em 12 pacientes em que foram feitos exames seriados os basófilos desapareceram muito rapidamente depois da fase aguda do processo inflamatorio ou da reação ao corpo estranho. Uma paciente com um quadro agudo de mielite e com 18% de basófilos no LCR não mais apresentava estas células depois de uma semana.
As células eosinófilas e plasmocitárias apresentam-se muito freqüentemente associadas aos basófilos, observando-se que esta correlação atingiu 86% em referência aos eosinófilos e 53% em relação às células plasmocitárias entra os pacientes com alterações do LCR de reação a corpo estranho, sugerindo um mecanismo de defesa do sistema retículo-endotelial 4 4, 6 1.
Em dois pacientes em que já havia sido assinalada recentemente a presença de basófilos no LCR e que foram submetidos o primeiro à radioterapia e, o segundo, à insuflação de ar no espaço sub-aracnóide, foi verificado o aumento da percentagem destas células, de 8% para 19%, e de 3% para 11%, respectivamente. Em um caso de leucemia aguda indiferenciada foi verificada a aparição transitória dos basófilos depois de um surto de hemorragia sub-aracnóide. Parece que as leptomeninges já sensibilizadas respondem a um efeito irritativo com maior liberação de células basófilas.
C O M E N T Á R I O S
Estes estudos mostram que as células basófilas do LCR são morfológica
mente identificáveis com os basófilos do sangue, mast-leucócitos. Entretanto,
a falta de correlação percentual entre LCR e sangue está a sugerir que estes
basófilos têm a sua origem nas leptomeninges e, neste sentido, são basófilos
de tecido. Também deve-se pensar na possibilidade de estarem presentes no
LCR alguns mastócitos entre os basófilos.
O quadro das alterações do L C R que sugere uma reação imuno-alérgica
é indicado pela presença de eosinófilos e células plasmocitárias. A verifi
cação da estreita correlação dos basófilos com estas células parece indicar
a sua participação neste quadro citológico, em sua fase aguda.
RESUMO
Os autores ant igos e atuais não de ram a devida cons ideração aos basó
filos do l íquido céfa lor raqueano ( L C R ) apenas havendo referências isoladas
e imprecisas na li teratura. Alguns pesquizadores referem-se a estas células
s implesmente c o m o basóf i los ; ou t ros a f i rmam que só há basóf i lo de tecido
( m a s t ó c i t o ) no L C R . O propós i to do presente t rabalho foi o de relatar os
resultados dos estudos sobre os basófi los d o L C R .
O mater ia l é const i tuído pelas obse rvações de 300 pacientes neuro lóg icos
c o m molést ias o u condições mórb idas diversas e m cu jo L C R fo i assinalada a
presença destas células basófilas. Os resul tados destes estudos permi t i ram
a seguintes c o n c l u s õ e s : 1) os basófi los do L C R são m o r f o l o g i c a m e n t e iden
tificáveis c o m os basófi los sangüíneos ; 2) a falta de co r r e l ação percentual
entre as células do L C R e sangue sugere que estes basófi los t ê m a sua ori
g e m nas leptomeninges e, neste sentido, são basófi los de t ec ido ; 3) deve ser
considerada a hipótese da presença s imul tânea de basóf i lo e de mas tóc i to no
L C R ; 4) os basófi los f o r a m encont rados no L C R de numerosos pacientes
c o m processos inf lamatórios agudos do s is tema nervoso central , par t icular
men te nas meningi tes l infocitárias, meningo-encefal i tes e meningo-miel i tes ,
e m pe rcen tagem que var iou de 0 . 1 a 1 8 % ; 5) e m mui tos casos e m que
existe u m quadro agudo de a l terações d o L C R conseqüentes à r eação a co rpo
extranho, tais c o m o casos de parasitoses d o s is tema nervoso central , de
hemorrag ia e de Insuflação de ar no espaço sub-aracnóide, os basófi los f o r a m
observados e m pe rcen tagem que var iou de 0 . 1 a 1 1 % ; 6) e m mui to s destes
pacientes, nos quais é p rováve l haver u m a reação imuno-alérgica , os eos inó¬
filos e as células plasmoci tár ias e s t avam presentes e m assoc iação c o m os
basófi los; 7) a presença dos basófi los no L C R é de duração e fêmera du
rante o curso da molés t ia ou cond ição mórb ida ; 8) habi tua lmente os basó
filos apa recem e m casos c o m pleoci tose , mas não é excepc iona l o achado
destas células c o m c o n t a g e m global no rma l ; 9) ainda nada se sabe sobre a
s ignif icação dos basófi los no L C R e m re lação c o m as molés t ias do sistema
nervoso central , assunto que const i tui c a m p o aber to para pesquisa cl ínica e
invest igação exper imenta l ; 10) seria tentador sugerir que a presença dos
basófi los no L C R faça parte das a l terações c i to lógicas indicadoras de r eação
imuno-a lérgica e m sua fase aguda.
S U M M A R Y
The basophil granulocytes in the cerebrospinal fluid
T h e references to the basophi l type of g ranulocy te of the abnormal
cerebrospinal fluid are s t r ic t ly l imited and deficient. S o m e authors descr ibe
t hem as tissue basophils (mas t ce l ls ) stating that there are no basophil
g ranulocytes in the spinal fluid. T h e purpose of this paper is to contr ibut
to the s tudy of this subject . T h e mater ia l of the s tudy consisted o f the
cl inical records o f 300 neuro log ic patients whose spinal fluid c y t o l o g i c exa
minat ions revealed the basophils. T h e results of these studies showed that
the basophils of the cerebrospinal fluid and the b lood basophils are m o r p h o
logical ly identical. H o w e v e r , the lack o f corre la t ion be tween the number
o f basophils in the b lood and in the spinal fluid suggests that the basophil
o f the spinal fluid c o m e s f r o m the leptomeninges and in a sense it is a tissue
basophil . In the g roup of patients wi th in f l ammato ry diseases o f the nervous
sys tem ( G r o u p 1 ) , mos t ly cases o f l ymphocy t i c meningit is , meningo-encepha¬
litis, and meningomyel i t i s , the basophils ranged be tween 0 . 1 and 18 per cent .
In the cases o f purulent and tuberculous meningit is the basophils we re
observed in a lesser number ( 0 . 1 to 5 per c e n t ) . In the g r o u p o f patients
wi th changes in the cerebrospinal fluid due to subarachnoid hemorrhage ,
brain cys t icercosis and air injected into the subarachnoidal space ( G r o u p 2 ) ,
the basophils ranged be tween 0 . 1 and 11 per cent . In several patients p lasma
cells and eosinophils we re frequently obse rved in associat ion wi th the basophil
leucocytes . The re was a g o o d corre la t ion be tween basofils and eosinophils
in the g roup o f patients wi th problable immune-a l le rg ic react ions ( G r o u p 2 ) .
Basophils disappear rapidly f r o m the spinal fluid after the onset o f the
disease. Usual ly basophils are seen in cases wi th spinal fluid pleocytosis ,
but it is not u n c o m m o n to observe them in cases wi th normal cell count .
W e k n o w nothing about the mean ing o f the spinal fluid basophil in
relation to centra l nervous sys tem diseases and this is a field open to clinical
and exper imenta l investigations. I t wou ld be tempt ing to suggest that baso
phils do appear in the spinal fluid as part of the cy to log i c changes which
point ou t to an immune-a l le rg ic react ion in its acute phase.
R E F E R Ê N C I A S
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Departamento de Neurologia e Neurocirurgia — Escola Paulista de Medicina —
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