Ortop Aula 2

Traumato-‐Ortopedia I A avaliação como processo inves8ga8vo:

foco no raciocínio clínico

Renan Alves Resende

!

Da onde nasce uma conduta clínica?

Clínico Cliente

Biomecânica

Cinesiologia

Fisiologia

Processos de Funcionalidade

Patomecânica

Patofisiologia

Experiência Clínica Queixa

CONDUTA CLÍNICA

Estudos Experimentais Pequenos

Ensaios Clínicos Randomizados

Recursos Dinâmicos

Habilidades

Deficiências

Expecta8vas

Valores

Incapacidades

Patologia

Nosso foco: prática baseada em ciência!

Controle motor

Avaliação Achados Tratamento

•  Tecnicismo

Avaliação •  Processo complexo – criterioso - contínuo •  Gerar informação para a tomada de decisão clínica •  Identificar as disfunções e fatores causais

Diag. Fisiot. •  Definidos a partir da informação coletada •  Desfechos devem ser relevantes para o cliente

•  Analisar, interpretar as informações (Raciocínio clínico)

Intervenção •  Programa efetivo de ação (Fundamentada na avaliação) •  Documentação dos resultados

Avaliação e raciocínio clínico

Requer mto conhecimento! Fisioterapia é MTO DIFÍCIL!!

Desfechos.

A avaliação como processo investigativo

Fase I. O reconhecimento do problema

História

Análise da história do Paciente sob o referencial clínico e teórico da profissão

a. Queixa: Qual o problema sob o ponto de vista do paciente

e. Ocupação, outras atividades e dificuldades que tem apresentado devido ao problema (identificação da demanda funcional)

c. Atividades ou movimentos relacionados com a queixa (identificação do tipo de stress associado com a queixa)

d. O que faz para controlar os sintomas (dicas sobre estratégias utilizadas para aliviar o stress sobre os tecidos acometidos)

b. Características do problema/sintomas identificados (mecânico? Crônico? Agudo? Piorando? Melhorando? Tipo de tecido?)

Início (insidioso/traumático), frequência, intensidade, tipo, evolução

Queixas de instabilidade, bloqueios ou travamentos, fraqueza ou alteração de sensibilidade?

f. Idade, atitude em relação ao problema (stress/depressão), uso de medicamentos, história clínica pregressa (identificação de fatores do contexto pessoal que podem interferir no problema ou no seu tratamento)

A avaliação como processo investigativo História (continuação…)

g. Características do local onde mora, de trabalho e lazer (identificação de fatores contextuais ambientais que podem interferir no problema ou no seu tratamento)

Ao final da Fase I (Coleta de História)

Padrões de stress nos tecidos Diagnóstico Clínico

Responsabilidade do médico HIPÓTESE GERAL

PLANO DE AÇÃO PARA AVALIAÇÃO (Raciocínio Clínico I: o que avaliar e por quê?)

h. Atenção às “bandeiras vermelhas”: dores que não modificam com o movimento, emagracimento sem explicação, outras alterações fisiológicas – referir para médico para exclusão de problemas fora da alçada do fisioterapeuta.

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Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente (“marcadores de padrão de uso”).


Observação

A. Postura Estática

Atividades/tarefas funcionais (e.g. marcha, salto, agachamento, arremeso)

Padrões de movimento de complexos articulares (e.g ritmo escápulo-umeral, ritmo lombo-pélvico)

Movimentação ativa de articulações específicas

Observar alinhamento nos 3 planos

B. Movimento

Padrão, ritmo e qualidade do movimento (compensações? Instabilidade?)

Restrições (hipomobilidades)

Movimento modifica a queixa?

Disposição para o movimento?

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Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente (“marcadores de padrão de uso”).


Observação A. Postura Estática

Atividades/tarefas funcionais (e.g. marcha, salto, agachamento, arremeso)

Padrões de movimento de complexos articulares (e.g ritmo escápulo-umeral, ritmo lombo-pélvico)

Movimentação ativa de articulações específicas

Observar alinhamento nos 3 planos

B. Movimento

Padrão, ritmo e qualidade do movimento (compensações? Instabilidade?)

Restrições (hipomobilidades)

Movimento modifica a queixa?

Disposição para o movimento?

IMPORTANTE:

A seleção do que observar (alinhamento de quais articulações, quais movimentos) deve ser baseada no plano de ação formulado na Fase I. Avaliar todas as

articulações que possam estar associadas a queixa (“scanning”).

P: Mas e se algo inesperado acontecer? (e.g. paciente queixando de dor na coluna relata queixa no ombro ao se apoiar para levantar da cadeira).

R: Neste caso, retome a entrevista e reformule a hipótese geral e plano de ação.

O que não vale é dar “tiro pra todo lado”!

Primacia do raciocínio clínico

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Ao final da fase II (Observação)


A. Identificar as alterações de postura e movimento observadas que possam estar associadas ao diagnóstico clínico ou queixa do paciente.

B. Formular HIPÓTESES ESPECÍFICAS a respeito de deficiências em estruturas e funções corporais (ou alterações nos recursos dinâmicos) que possam explicar as alterações observadas em postura e movimento.

Analisar e interpretar as informações coletadas a partir dos seus conhecimentos teóricos (Raciocínio clínico 2). Vc deve ser capaz de:

Deficiências estruturais: alinhamento (e.g. varismo/valgismo de antepé, retropé, tíbia; torção femural), diferença de comprimento entre membros.

Deficiências na mobilidade articular por alterações na extensibilidade muscular ou de tecido conectivo.

Deficiência na função muscular (rigidez, força (hipotrofia, alterações na relação comprimento-tensão, equilíbrio de força e rigidez)

Lesão/ruptura tecidual (tendões, músculos, ligamentos)

Especifica plano de ação para o Exame Físico (Fase III)

Fase III: Identificação das deficiências em Estrutura e Função Corporal que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.


Exame Físico

Hipóteses levantadas na Fase II direciona o que testar – Não vale dar tiro para todo lado!

A. Avaliação da mobilidade

A1. Movimentação Passiva

Sintomas? Em qual fase da ADM? Onde?

ADM – se restrita, padrão capsular?

End-feel – sugere tecido acometido

Efeito da movimentação de uma articulação em outras (rigidez relativa)


Exame Físico, continuação…

A.1.1. Movimentação Acessória

A.1.2. Flexibilidade muscular

Identificação de encurtamentos (relacionar com achados de A1)

Identificação de hipo e hipermobilidades

Relacionar com achados de A1



B. Avaliação da função muscular

B3. Avaliação da força/resistência/potência

Testar músculos encurtado e alongado (Forma de graduação: Grau, número de repetições, tempo de sustentação, carga)

Equilíbrio de força

B4. Testes de rigidez

B1. Testes de estabilidade (e.g. ponte, superman…)

B5. Teste resistido isométrico

Caso desconfie de lesão muscular, pedir contração contra resistência na posição neutra da articulação – mínimo stress em tecidos passivos. Positivo caso haja fraqueza e dor.

B2. Testes de ativação (e.g. transverso, VMO)

Músculos específicos (inferência: fraqueza em todas as posições – ref. Diogo

Relacional (testes específicos)



C. Avaliação da função neural (caso haja hipótese de acometimento de tecido nervoso)

C3. Testes de tensão neural

C1. Testes de dermátomo

C2. Testes de miótomo

D. Avaliação de alterações estruturais

D1. Diferença de comprimento de membros

D2. Alinhamento

Antepé/retropé

Tíbia

Quadril

Patela



E. Testes especiais

Utilizados para determinar se algum tipo particular de doença, condição ou estrutura está envolvida na produção dos sintomas. Estes testes são geralmente provocativos e são positivos quando reproduzem a queixa do paciente.

Exemplos:

Testes ligamentares, lesão meniscal, tendinites, impacto, instabilidade

Importante: Uso deve ser para confirmar, excluir ou diferenciar hipóteses apenas. Validade dos testes é

dependente da habilidade do examinador em aplicá-los.



F. Palpação

Utilizada para identificar tecidos envolvidos.

Importante:

Dor referida é um fenômeno real que pode confundir o processo de determinação do tecido lesado por palpação.

Palpação relevante apenas após definição da área afetada durante o exame (caso exista tal definição – dores difusas são possíveis; neste

caso, palpação não ajuda!)

Durante a palpação, observar:

Modificação na tensão (trofismo), temperatura (inflamação), textura (fibrose) dos tecidos – comparação com lado não afetado.

Dor e edema

Alterações de sensibilidade

Fibrilações/tremores, produção/sustentação de tensão durante contração muscular



G. Exames complementares

Radiografias, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, escanometria óssea, densitometria, eletromiografia etc.

Importante:

Olhar apenas no final: achados podem não estar relacionado com a queixa e confundir processo de avaliação.

Identifica alterações em tecidos e articulações.

Fase III: Especifica o tratamento!

Fase IV: Avaliação Funcional no nível da Atividade e Participação.


Fase IV

§  Questionários Funcionais §  Testes de Capacidade

§  Escalas análogas visuais

Quantifica restrições na capacidade e desempenho funcional

Informação coletada:

Delimita objetivos a serem alcançados com o tratamento

Guia processo de adequação da capacidade do paciente às suas demandas funcionais.

Fornece um “baseline” para documentação da evolução do paciente em quesitos relevantes para ele.

Fase V: Formulação do diagnóstico fisioterapêutico, plano de intervenção e desfechos esperados.


A. Razão para o problema definido em 1 (Relacionar fase I, II e III)

Identificação dos fatores que podem ser influenciados pelo fisioterapêuta para promover uma mudança no Problema do Cliente.

B. Identificação da conduta/intervenção para modificar cada um dos fatores (otimização dos recursos dinâmicos) identificados como associados ao problema! – relação com Fase III.

C. Identificação dos desfechos esperados em cada nível de função.

Fase VI: Avaliação do tratamento (processo contínuo)


B. Avaliação e identificação de discrepâncias entre intervenção e desfecho.

A. Análise dos resultados (avaliação periódica dos desfechos estabelecidos)

JULGAMENTO CLÍNICO

CONTINUAR PLANO INICIAL

DISCREPÂNCIA?

NÃO! SIM!

REFORMULAÇÃO DA DECISÃO CLÍNICA

Resumindo…


Fase I. O reconhecimento do problema

Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente

Fase III: Identificação das deficiências em Estrutura e Função Corporal que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.

Fase IV: Avaliação Funcional no nível da Atividade e Participação.


Fase VI: Avaliação do tratamento (processo contínuo)

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Leitura para a aula do dia 10/09:

Monaghan GM, Lewis CL, Hsu WH, Saltzman E, Hamill J, Holt K. Forefoot angle determines duration and amplitude of pronation during walking. Gait and Posture, 2013; 38:8-13.

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