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D. U O 09/12/2014

J S M S G 184

Tema 12. Tumores del odo1

D , ( ).

1. Tumores del odo externo

Rasgos generales

S : 8% (25% ).

E: >45 ().

:

B: , .

M: , . C (

).

.S

. S

(

,

).U ,

. N ,

.

Benignos

E

( ).

C .

P : 2.

B : .

C HNS ( ?). S HNS ( ) ,

, ROSENTAL (

).

S .

C CAE.

A .

C .

B .

M ( ).

1S , 2E !

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J S M S G 185

Malignos

M : UV ( )3.

L .

B / . AP / :

C. B C. E (

, , ).

M : ( UV).

M / ( ):

.

C : . P ( ).

N ( ), CAE (

).

M : , , (

UV).

B / .

C + .

P , ,

.

M : .

2. Tumores del odo medio

Clasificacin

P

B M:

o E

o C

o Q

o O

o N

3A .

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J S M S G 186

Rasgos generales

S ( ): 35 .

: G C E.

: R. T ,

( ).

C .

C : ,

( ).

Pseudotumores

C OMC .

F . B / .

D .

A .

N .

S .

B /.

D , .

C OMS .

H .

T .

B :

, ,

.

C OMC .

F , , , /

.

T .

C .

T .

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J S M S G 187

T / .

P :

T: .

: ,

.

,

.

.

: , ,

, OMA.

S .

T , .

S ( ),

( ), .

S ( ).

( )

.

, CBC W&C.

3. Tumores del ngulo pontocerebeloso (APC)

L .

P

o M .

o C APC: ,

.

B +++/M +:

o

o M

o N VII

o O :

Schawanoma vestibular

E , ( ) (, ).

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J S M S G 188

N

8% .

>90% APC

L (2:1 /)

A ( )

M

E V R (NFII)

3050 ( , ).

M 1% ( )

A

E , + . L :

.

,

(VPP)

()

( )

( )

,

, ( ,

)

HNS R .

A HNS RM!

T

F CAI

T

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D. U O 09/12/2014

J S M S G 189

PTA > 30 B SDS > 50% 41%

PTA < 30 B SDS > 80% 24%

C 35%

> 2 170

< 2 202

< 1 EC 73

PTA: . SDS: .

&( ): (1/3 )

RM . H .

/,

o V S: . 277

o

V R: , o V T: 173

o V F M : 1

o C 6

, . U 5% ,

.

L

, .

D ,

.

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Prof. Zaragoza Otorrinolaringologa 12/12/2014

ngela Snchez Guzmn y Julia Snchez Merino 190

Tema 26. Estenosis larngea. Traqueotoma

1. Estenosis larngea

La estenosis larngea consiste en una disminucin total o parcial de la luz de la laringe. Se produce una

afectacin a nivel de la parte posterior de las cuerdas vocales, pudiendo dar lugar a procesos como la

anquilosis de la articulacin cricotiroidea, parlisis de las cuerdas, granulomaetc.

Antecedentes

Secuelas sfilis y TBC.

Traumatismos durante las guerras.

Epidemia de Polio.

Intubacin-ventilacin, en unidades de cuidados intensivos.

Las estenosis larngeas pueden aparecer de forma congnita o adquirida:

CONGNITAS ADQUIRIDAS

Laringomalacia

Estenosis subgltica congnita Membranas larngeas

TraumticasPost-intubacinPost-traqueotomaPost-trauma externo

Post-inhalacinPost-quirrgicaPost-irradiacin1

Neoplsicas

InfecciosasEpiglotitis, abscesos

InflamatoriasEdema angioneurtico

NeurolgicasParlisis larngeas

Compresin externaTiroides, adenopatas, tumor

1 En clase vimos un video donde se mostraba un paciente con sinequias anteriores de las cuerdas vocales, como

consecuencia de su tratamiento con radioterapia.

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Etiologa

- Malformaciones

- Parlisis larngeas

- Tumores larngeos malignos

- Tumores benignos

- Traumatismos

- Inflamaciones larngeas

- Infecciones larngeas

Malformaciones

Laringomalacia

Inmadurez de los cartlagos de la laringe que provoca un ruido respiratorio

caracterstico denominado estridor congnito; la epiglotis, en forma de omega,

produce un colapso de la luz farngea. Conforme el nio va creciendo va adquiriendo

su constitucin morfolgica normal y esta estrechez desaparece.

Sinequias

En la glotis. Si son muy extensas el propio anestesista hace una seccin con el mismo tubo de

intubacin.

Otras

Formacinincompletadel cricoides. Es poco frecuente y predispone al desarrollo de ndulos vocales.

Parlisis larngeas

Parlisis de cuerdas vocales o abductores. No compromete la luz larngea. 2

Tumores larngeos malignos

En su crecimiento ocasionan una estenosis laringotraqueal.

Tumores larngeos benignos

Infecciones larngeas

Difteria, tuberculosis, lepra, sfilis.

Traumatismos

Accidentes de trfico, ingesta de custicos, maniobras anestsicas o de intubacin (90% de los casos).

Procesos inflamatorios

Edema angioneurtico hereditario por dficit de C1 inhibidor

Edema angioneurtico por IECAS

Otros edemas

2Vdeos: 1. Parlisis unilateral derecha. Provoca una disfona. 2.Parlisis bilateral en aproximacin. Parlisis de los

dilatadores: las cuerdas vocales no se separan. Tendr por tanto una disnea.

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Clnica y diagnstico

-

La estenosis larngea puede instaurarse de forma aguda o crnica.

- Presenta como sntoma principal disnea y estridor (huefalgo o cornaje3).

Disnea por obstruccin extratorcica: estridor inspiratorio, tiraje4, bradipnea.

Disnea por obstruccin intratorcica (lesin en pulmn o trquea baja): estridor espiratorio,

taquipnea, sibilancias.

- El diagnstico se establece a partir de:

Laringoscopia: Fibroscopia.

Radiologa: simple, TAC, RNM.

Funcin pulmonar.

Tratamiento

Mdico

Corticoides. Reducen la inflamacin.

Mitomicina. Reduce la posibilidad de que aparezca tejido de granulacin de nuevo.

Quirrgico

En aquellos casos que la estenosis es muy marcada.

Microciruga larngea lser CO2(1 cm extensin). Siempre y cuando la extensin no supere 1 cm en

el plano frontal.

Stents. Tubo Montgomery. En caso de que la extensin sea mayor.

Tcnicas reseccin y anastomosis. Reseccin en bloque y anastomosis de los extremos. Se trata de

tcnicas complicadas cuyos resultados no son del todo satisfactorios.

Traqueotoma. Cuando no hay solucin aceptable y los niveles de oxgeno no son adecuados.

2. Traqueotoma

Traqueotoma: Apertura temporal de la trquea cervical.

Requiere la colocacin de una cnula para mantener la va

permeable.

Trachea arteria: Arteria gruesa

Tome: Cortar

Traqueostoma o laringectoma: Apertura permanente de

la trquea. Requiere el abocamiento de la trquea a la piel,

suturada punto a punto.

Stoma: boca

3Sinnimos de estridor. Ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de lalaringe o la trquea. Se denomina cornajepor su similitud al sonido producido al soplar un cuerno.4Retraccin de los msculos intercostales que produce depresiones torcicas, en este caso a nivel infraclavicular.

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Colocar una cnula en una traqueostoma es ms

fcil debido que la trquea est abocada al orificio

y no hay espacio entre trquea y piel.

Indicaciones

Obstruccin respiratoria alta. Tumores orofaringe, laringe y estenosis larngeas.

Insuficiencia respiratoria. Traumatismos torcicos y espinales, comas, etc.

Retencin secreciones rbol traqueobroquial.

Intubacin orotraqueal prolongada (+8 das). Se recomienda para evitar las estenosis

laringotraqueales por traumatismo.

Paso previo a la laringectoma total/parcial.

Ventajas

Ahorra el espacio muerto entre la boca/fosas nasales y bronquios. Permite aspirar secreciones directamente y aplicar medicamentos tpicos.

Permite aislar la va digestiva de la va area evitando la aspiracin bronquial.

Tipos de traqueotoma

Programadas- regladas: Paciente intubado o ciruga cervical-oral. Se realiza con anestesia local. Por

ejemplo, un carcinoma de laringe que obstruye la luz necesitar una traqueotoma como paso

previo a la ciruga.

Urgencia: acto quirrgico programado. Tambin con anestesia local.

De extrema urgencia: intercricotiroidea. Apertura de la membrana cricotiroidea. Por ejemplo un

paciente que llega ciantico asfixindose, con bradipnea importante y sncope.

Tcnica

A la hora de realizar una traqueotoma deberemos tener en cuenta la

anatoma quirrgica del cuello. El nico elemento que dificulta el acceso a

la trquea es el tiroides, que sangra mucho.

Para ello, se coloca un rodillo exponiendo el cuello en hiperextensin, de

manera que los relieves se hacen ms evidentes para su acceso. Se realiza

una incisin o bien horizontal o bien vertical (dependiendo del tipo de

paciente).

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A continuacin se realiza la diseccin del plano subcutneo y de

los msculos prelarngeos, en la lnea media siempre, de tal forma

que los desplazamos lateralmente para abordar directamente loque hay debajo, que es el istmo del tiroides. Una vez que se ha

abordado se desplaza o secciona, con pinzas de hemostasia, para

exponer la trquea. Cuando ya se accede a la misma, se abre un

orificio y se coloca la cnula para que el paciente ventile

correctamente.

Material: Tijeras, pinzas de hemostasia, pinzas de diseccin,

bistur, separadores.

Cnulas

Algunas cnulas poseen un baln en la parte inferior que al llenarse de aire cierra hermticamente la

trquea, evitando que, en caso de hemorragia tras una ciruga, la sangre entre en la va area.

Posteriormente cuando no se prevea una hemorragia se puede poner una cnula sin baln.

Cnula externa e interna (macho y hembra). Facilita la limpieza de secreciones y obstrucciones.

Cnula de plata: da menos problemas y la soporta mejor el paciente. Lleva una gua que favorece la

entrada de la cnula, ya que posee un punzn en su extremo distal.

Variantes de traqueotoma

Clsica.

Percutnea dilatacional: UCI. Con unos trcares de reducido calibre se realiza una puncin en la

trquea, y a travs de esas pequeas agujas, que van dilatando, insertan una cnula.

Coniotoma, cricotiroidotoma (minitraqueotoma), o coniotoma (laringotoma intercrico-tiroidea)5.

Es el procedimiento quirrgico de eleccin ante una insuficiencia respiratoria aguda. El paciente se

coloca en extensin cervical, y se realiza una incisin horizontal de la piel a nivel de la membrana

intercricotiroidea.

Complicaciones

PrecocesHemorragias

Enfisema subcutneo

Fistulas traqueoesofagicas

Tardas

Infeccin

Hemorragias

Estenosis laringotraqueal

Fstulas traqueoesofgicas

Disfagia

5Distintos nombres para la misma intervencin.

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Protocolo de actuacin en I.R.A6

- Tubo orofarngeo (Guedel)

-

Mascarilla facial + ambu

Intubacin orotraqueal

Facilitadores IOT. Airtrack7 , Glidescope, fibrobroncoscopio. Se utilizan en

caso de que sea dificultoso realizar la intubacin.

Sustitutos IOT.

1. Dispositivos supraglticos: mascarillas larngeas.

2.

Dispositivos transglticos: combitubo.

Intubacin retrgrada. Puncin en membrana cricotiroidea e insercin de

gua hasta la orofaringe. Insercin del tubo endotraqueal a gua introducida.

Ventilacin transtraqueal percutnea (PTV). En situacin de emergencia.

En caso de que no funcione nada de lo anterior y dependiendo de las circunstancias del paciente:

Cricotiroidotoma(minitraqueotoma). Coniotoma. Laringotoma intercrico-tiroidea.

Traqueotoma percutnea: UCI

Traqueotoma convencional o clsica.

CASO CLNICO. Insuficiencia respiratoria con estridor. Se le realiza una endoscopia que muestra edema de

toda la subglotis y tejido de granulacin en la luz traqueal que ocasiona estenosis. Tratamiento definitivo:

reseccin con lser y colocacin de un stent.

6Insuficiencia respiratoria aguda.7Anillo que permite visualizar externamente por dnde va el tubo; parecido al fibrobroncoscopio.

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Dr. Zaragoza Otorrinolaringologa 16/12/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess 196

Tema 27. Cncer de laringe

El cncer de laringe constituye el 5% de todas las neoplasias malignas. La mayora de ellas,

desgraciadamente, se diagnostica tardamente (40-60% en estadio III y IV). Representa el 30% de los

tumores de cabeza y cuello. Los pases mediterrneos tienen mayor incidencia, siendo Espaa el pas con

una de las incidencias ms altas del mundo.

En cuanto a la localizacin preferente, la glotis es zona de aparicin ms frecuente (65%) seguida de la

supraglotis (30-35%) y por ltimo la subglotis (5%). Estos porcentajes han sufrido una variacin histrica, ya

que en los aos 80 la localizacin ms frecuente era la supraglotis.

1. Etiologa

Es similar a la mayora de cnceres de la zona (faringe, cavidad oral):

Tabaco (su efecto es dosis dependiente)

Alcohol (sobre todo en tumores faringolarngeos)

Es necesario destacar el gran protagonismo del sinergismo tabaco + alcoholen la etiologa del cncer de

laringe, como en otros tumores de la esfera ORL. Tambin hay otras etiologas posibles:

Carencias vitamnicas y nutricionales.

Profesiones con riesgo de asbestosis (amianto), silicosis

Infecciones por VPH.

2. Epidemiologa

Como todos los cnceres de la cavidad oral y la orofaringe, la edad es un factor de riesgo creciente a

medida que el paciente es ms mayor, principalmente a partir de la 5 dcada (50-65 aos). Tambin es

factor de riesgo ser hombre.

Genticamente existe una susceptibilidad individual al efecto carcinognico a partir de la mutacin TP53.

3. Histopatologa

El 95% de los carcinomas de laringe corresponde al

carcinoma epidermoide, tanto indiferenciados como

diferenciados. Hay tres subtipos: carcinoma verrucoso

(de mayor malignidad), carcinoma fusocelular y

carcinoma basaloide (estos ltimos son menos

agresivos).

Hay otros tipos histopatolgicos mucho menos

frecuentes, como son el carcinoma adenoide qustico,

el condrosarcoma, el adenocarcinoma

Carcinoma epidermoide

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4. Clasificacin topogrfica

Topogrficamente los dividimos en tumores endolarngeos y tumores hipofarngeos o faringolarngeos.

a) Tumores endolarngeos

Segn su localizacin tenemos:

Supraglticos. Se extienden desde el borde libre de la epiglotis hasta el borde superior de la propia

cuerda vocal.

Glticos. Son aquellos circunscritos a las cuerdas vocales.

Infraglticos. Desde el borde inferior de las cuerdas vocales hasta el borde superior de la trquea.

Transglticos. Referido a los tumores que nacen en la supraglotis o en la subglotis pero con

extensin a la glotis.

b) Tumores faringolarngeos o hipofarngeos

Podemos localizarlos en:

Senos piriformes (en el 95% de las ocasiones a este nivel)

Retrocricoideos

Pared larngea posterior

Tumor faringolarngeo, afectando al replieguearitenoepigltico, aritenoides

5. Clnica

Esta depender obviamente de la localizacin tumoral. Los sntomas en general son algo vagos, ya que la

mayora de los pacientes con esta patologa son fumadores y ya manifiestan esta sintomatologa antes de

sufrir un cncer larngeo, por lo que debemos ser cautos y precavidos.

Supraglticos

o Molestias al tragar, sensacin de cuerpo extrao

o Parestesias faringolarngeas, disfagia (con odinofagia a medida que crece)

Tumor supraglticoTumor gltico

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o Las adenopatas cervicales altas/medias se dan en un 30-40% de los casos.

o Otalgia refleja ipsilateral, debido a las colecciones que se generan en ese territorio.

Glticos

o Disfona precoz, permanente y progresiva (recordad la reglappp)

Infraglticos

o

Provocan disnea, aunque es poco manifiesta hasta que el tumor no es lo suficientementegrande para provocar una obstruccin al paso de aire.

o Disfona (solo si invaden las cuerdas vocales), es lo que nos hace sospechar el diagnstico al

presentarse junto con la disnea.

Hipofarngeos

o Disfagia/odinofagia.

o Adenopatas cervicales bajas.

Cualquier paciente tpico fumador, de edad de ms de 50 aos, que acuda con una disfona persistente de

ms de dos semanas, o que tenga una tumoracin cervical indolora y dura, sin signos inflamatorios, deber

acudir al otorrinolaringlogo.

6. Diseminacin ganglionar

Las metstasis diseminarn a un lugar u otro primeramente en funcin de la localizacin. La regin

supragltica, subgltica e hipofaringe dan metstasis cervicales precoces y frecuentes, mientras que la

regin gltica no da metstasis cervicales (solo en un 2% de los casos). Las metstasis a distancia son

excepcionales y slo se dan en estadios terminales, preferentemente en el pulmn.

7. Diagnstico

Anamnesis

o Atencin preferente a los sntomas precoces y anodinos.

Exploracin fsica minuciosa ORL, con especial atencin en la palpacin y la faringoscopia (sobre

todo esta ltima, ya que los fumadores tambin tendrn lesiones bucales diferentes al tema que

aqu tratamos).

Laringoscopia, en cualquiera de las formas que conocemos (indirecta con espejillo o endoscopia

rgida/flexible). Siempre hay que aprovechar y tomar una biopsiade la lesin (que nos dar el tipo

histopatolgico y el diagnstico definitivo). Podemos realizar una faringolaringoscopia directa en caso de que la TC no nos termine de aclarar

(por supuesto, siempre unido a la toma de una biopsia).

Pruebas radiolgicas. Son

complementarias en el

diagnstico:

o La TCes imprescindible

para conocer la

extensin.

o La RMN es un mtodo

complementario en el

diagnstico en casos

menos claros.

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o El PET es til solo en las recidivas tumorales.

Diagnstico de certeza

o Solo la biopsia de la lesin larngea nos lo dar con seguridad.

Marcadores tumorales

o Actualmente no tienen ninguna aplicacin clnica.

8. Clasificacin TNM1

El estadiaje TNM del tumor tendr siempre los objetivos de:

Planificar el tratamiento

Indicar el pronstico

Evaluar los resultados del tratamiento

Permitir el intercambio de informacin entre facultativos

Facilitar la investigacin

La clasificacin TNM para el cncer de laringe es la siguiente:

T1 Tumor limitado a la regin de origen

T2 Extensin a otra regin

T3 Fijacin o inmovilidad de la cuerda vocal

T4 Invasin extralarngea

N0 No se detectan metstasis en los ganglios cervicales

N1 Diseminacin a ganglio ipsilateral de 6cm

M0 No hay metstasis a distancia

M1 Presencia de metstasis a distancia

1En el powerpoint de la clase podis ver ms en detalle imgenes con la clasificacin TNM en funcin de la

localizacin, a lo cual el profesor no hizo hincapi (las imgenes ni las ley).

Recordad que:

T: extensin del tumor primario

N: existencia o no de adenopatas cervicales

M: existencia o no de metstasis a distancia

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9. Pronstico

En conjunto el pronstico del carcinoma de laringe es bueno cuando se diagnostica en estadios precoces. El

pronstico depender fundamentalmente de dos factores:

1.

Extensin del tumor primitivo.

2.

Existencia o no de metstasis ganglionares.

As, la supervivencia segn la localizacin y el estadiaje es:

Glticos T1: 99%. T4: 50%

Supraglticos T1-T2N0: 80%

Subglticos y transglticos40%

Aquellos que se dejen a la deriva tendrn una evolucin lenta e inexorable.

10. Tratamiento

Se valorar en funcin de:

a)

El estadiaje del tumor

b)

La comorbilidad del tratamiento

c) El consejo del comit oncolgico

Las opciones teraputicas son similares a otros tumores de la esfera ORL:

Ciruga: exresis del tumor primario + cadenas ganglionares.

Radioterapia. Quimioterapia con radioterapia concomitante.

Caso clnico.

Hombre que acude a la consulta por voz ronca continua y progresiva (que no disminuye) sobre todo en los

ltimos 7 meses. Fumador y bebedor, con historia de abuso de la voz. Molestias al toser con esputos.

En la exploracin vemos una masa excrecente y queratinizada en la glotis, que se extiende desde la

comisura posterior, la cuerda vocal derecha y la comisura anterior, adems del ventrculo de Morgagni. Hay

defecto de movilidad de la cuerda vocal derecha. En la TC, vemos que comienza a afectar a msculos

adyacentes.

Diagnstico: Carcinoma de laringe de localizacin gltica.

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