Orientações para os pacientes que serão submetidos

à Cirurgia Ortognática

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

Avaliação e planejamentode tratamento

Fase 5

Contenção (6 –12 meses)

Fase 4

Ortodontia pós-operatória

Fase 3

Cirurgia

Fase 1

Instalação do aparelho

Fase 2

Ortodontia Pré-operatória (12 – 24

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.

Av. Ibirapuera, 2.907 - conj. 101/102 | 04029-200 | MoemaTel.: +5511 3123-3600 / +5511 94273-2020

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ROBERTO MACOTOCirurgião Bucomaxilofacial

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WALTER CERVEIRACirurgião Bucomaxilofacial

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1. O QUE É CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

A cirurgia ortognática é também conhecida como "Cirurgia Ortodôntica-Cirurgica"; é um tratamen-to que requer a atuação de dois profissionais: um ortodontista e um cirurgião Bucomaxilofacial. O orto-dontista promove o alinhamento e nivelamento dos dentes, enquanto que o cirurgião é reposiciona a(s) base(s) óssea(s) por meio da cirurgia. Sendo assim, o objetivo da cirurgia ortognática é reposicionar o(s) maxilar(es) cirurgicamente para estabelecer uma relação normal entre as bases apicais superior e inferior, o que permitirá uma oclusão adequada entre os arcos. Os benefícios incluem uma melhor capacidade de deglutir, mastigar, falar e respirar, e em muitos casos, um benefício de um equilíbrio facial no que se refere à estética.

2. QUEM NECESSITA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA?

Muitos problemas de oclusão podem ser corrigidos apenas com aparelhos ortodônticos, porém, problemas provenientes de uma oclusão imprópria, que também envolvam posições anormais dos ossos, seriam beneficiados pela combinação do alinhamento dos dentes (ortodontia), e pela correção cirúrgica da posição dos maxilares (cirurgia ortognática). Os tratamentos apenas ortodônticos para uma mordida inadequada de indivíduos com posições anormais dos maxilares, muitas vezes têm desvantagens, tais como: a complexidade do tratamento em si; um tratamento de tempo prolongado; instabilidade em longo prazo, o que comprometeria bons resultados estéticos e funcionais. Em casos graves é impossível tratar de pacientes sem a adoção da combinação de ortodontia e cirurgia ortognática. O crescimento dos maxilares é um processo lento e gradual, e um ou ambos os maxilares podem crescer muito, pouco, ou assimetricamente. Os traumas nos maxilares e defeitos congênitos também podem afetar o arranjo dos maxilares, sendo assim a anomalia pode levar: a um desalinhamento inade-quado dos dentes com dificuldade na mastigação, a alteração de fala, dificuldade de deglutição e/ou um padrão de respiração anormal. A língua pode necessitar de um maior esforço de trabalho ou de uma movimentação irregular durante a fala e a deglutição, na tentativa de compensar o alinhamento anormal dos dentes e a má relação entre as bases ósseas. Com isso, poderá existir uma dificuldade na fala, (sibilar da fala, ou voz anasalada) e uma respiração exagerada pela boca. A respiração bucal crôni-ca impede os benefícios fisiológicos promovidos pelo nariz durante o padrão normal da respiração. O nariz resfria o ar quente, aquece o ar frio, umedece o ar seco e retém partículas de poeira antes que o ar alcance os pulmões. Uma oclusão anormal pode, em longo prazo, também ameaçar a saúde das gengivas (periodontite) e dos dentes (desgaste excessivo). As articulações entre a mandíbula e o crânio (articulação temporomandibular) podem também ser adversamente afetadas por um mal relaciona-mento entre os maxilares (isto é, dor, estalidos e travamento). Maxilares desproporcionais, muitas vezes afetam adversamente a harmonia facial. A seguir, listamos algumas condições que podem indicar a necessidade de cirurgia ortognática: • dificuldade em cortar e/ ou triturar os alimentos • dificuldade em deglutir• problemas de fala • dores articulares crônicas • desgaste excessivo dos dentes • mordida aberta (dentes da frente não se tocam) • injúria facial • fenda labial e palatina

• retrusão de mento • mento pronunciado e / ou assimetria da mandíbula • inabilidade de selamento labial quando em repouso • respiração bucal crônica, com os lábios secos e a boca com sangramento gengival • apnéia noturna (ronco, dificuldade para respirar, comprometendo a qualidade do sono)

Para que se determine se o paciente é um candidato para a Cirurgia Ortognática, ele deve informar os seus sintomas a seu cirurgião-dentista, ortodontista ou cirurgião Bucomaxilofacial.

3. PARTICULARIDADES DA AVALIAÇÃO, PLANO DE TRATAMENTO E TRATAMENTO FINAL

3.1. Pré Avaliação e Plano de TratamentoAs Posições desiguais dos maxilares, as oclusões impróprias e sintomas que requerem cirurgia ortogná-tica serão componentes que demandarão uma abordagem da equipe que geralmente incluem um cirurgião-dentista clínico geral, um ortodontista, e um cirurgião Bucomaxilofacial. Para que seja diag-nosticada a necessidade de cirurgia ortognática e se formule um detalhado plano de tratamento, os membros da equipe precisam trabalhar em conjunto. O ortodontista geral é responsável pela movi-mentação (alinhamento e nivelamento) dos dentes proporcionando uma posição satisfatória após o reposicionamento cirúrgico dos maxilares. O cirurgião é responsável pelo reposicionamento dos maxi-lares, de forma que os mesmos alcancem uma relação normal e estável, assim como a oclusão, e harmonia facial. O seu cirurgião dentista é responsável pela manutenção de sua saúde bucal antes, durante, e após o tratamento. Após o exame clínico e subsequente análise detalhada de seus registros (modelos de gesso, imagens e fotografias), um diagnóstico é feito e conseqüentemente elaborado um plano de tratamento. Uma vez estabelecido o plano de tratamento, o paciente será informado sobre o tratamento ortodôntico e cirúrgico previsto. Desta forma, é aconselhável ao paciente que este seja acompanhado pelos pais/ma-rido ou esposa (quando aplicável) a esta elucidação fornecida pelo ortodontista e pelo cirurgião.

4. PERFIL DO TRATAMENTO

4.1 Fase 1: Instalação de Aparelhos Ortodônticos. De acordo com o planejamento o aparelho é instalado em aproximadamente 20 dias e a partir daí, decorre a mecânica com a finalidade de posicionar os dentes visando o procedimento cirúrgico. Caso o plano de tratamento requeira a extração de alguns dentes (incluindo os terceiros molares), isto é reali-zado durante esta fase.

4.2 Fase 2: Ortodontia Pré-operatória (12-18 meses)Durante esta fase, os dentes serão alinhados e nivelados em sua posição ideal no processo dentoalveo-lar, conforme planejado. Desta forma, não serão realizadas tentativas para corrigir a oclusão, sendo assim vai ser evidenciado a diferença entre as bases. Esta fase de tratamento geralmente dura, em média, entre 12 a 24 meses, dependendo da gravidade do problema e da cooperação do paciente. Quando o ortodontista estiver convencido de que toda esta fase de preparação está completa, o paciente é encaminhado de volta para o cirurgião e o paciente terá a impressão que o problema está agravado, mas na verdade a evidência do real desarranjo que existe.

4.3 Fase 3: Cirurgia O cirurgião irá então, reposicionar cirurgicamente os maxilares em sua relação mais favorável para estabelecer uma boa oclusão e proporções faciais equilibradas. Após um curto período de cicatrização de aproximadamente 1 mês, o paciente retornará ao ortodontista para ajustes finais da oclusão (veja notas abaixo - "A fase cirúrgica").

4.4 Fase 4: Ortodontia Pós-operatória (6-12 meses) O objetivo do tratamento ortodôntico após a cirurgia é refinar a oclusão, o que, geralmente, envolve uma discreta movimentação dos dentes. Desta forma, deve-se ter em mente que o tratamento é reali-zado para durar por toda a vida, e provavelmente é uma das suas mais valiosas decisões.

4.5 Fase 5: Contenção (6-12 meses)A contenção tem por finalidade reorganizar os tecidos periodontais e a manutenção das posições dos dentes. Para isso, é necessário o paciente utilizar de recursos removíveis e ou fixos quer irão promover estas características durante o tempo estipulado pelo profissional.

5 A FASE CIRÚRGICA

5.1 Registros pré-cirúrgicosNo momento em que a equipe determinar que os dentes estão na posição ideal, a cirurgia será agenda-da, o cirurgião irá utilizar novas imagens e modelos de gesso para simular os procedimentos cirúrgicos e assim estipular as prováveis alterações de teciduais moles. Para isso, o cirurgião irá confeccionar um guia cirúrgico de resina a fim de promover uma melhor precisão durante o procedimento cirúrgico.

5.2 Preparação para a cirurgiaA cirurgia ortognática é realizada em um hospital sob anestesia geral e, na maioria dos casos, o pacien-te será admitido no mesmo no dia da cirurgia. Antecedendo a cirurgia, é realizado um exame físico para confirmar a saúde geral do paciente e se está adequada para realizar o procedimento. O anestesista irá informar o procedimento anestésico a ser utilizado e esclarecer quaisquer perguntas que o paciente possa ter, contudo, uma medicação para reduzir a ansiedade pré-operatória pode ser administrada.

5.3 CirurgiaEmbora exista uma variedade de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados, os mais freqüen-tes são: cirurgia em mandíbula, maxila e cirurgia e em mento.

5.4 Cirurgia Mandibular Para este procedimento, a mandíbula é dividida em um plano sagital bilateral, posterior ao último dente molar. O dente, sendo parte da mandíbula, pode agora ser reposicionado para frente, para trás ou para os lados, de acordo com o planejado afim de estabelecer a relação mais favorável entre os

ossos. A operação é realizada quase inteiramente intrabucal para minimizar as cicatrizes visíveis na pele do rosto. O corte no osso é realizada com uma pequena serra para permitir que o cirurgião divida a mandíbula de maneira controlada. Em seguida, a mandíbula é reposicionada e fixada com pequenos parafusos de osso e/ou placas. Muitas vezes é necessário fazer uma pequena incisão (alguns milíme-tros de comprimento) na parte mais inferior e ao lado da bochecha para assim permitir a inserção destes parafusos. Com isso, a gengiva é suturada em seu lugar com linhas reabsorvíveis que podem levar 2-3 semanas para serem dissolvidos. Os elásticos leves (geralmente um de cada lado) são coloca-dos entre os dentes para manter a mandíbula para sua “nova” posição de oclusão, portanto é necessá-rio bloqueio inter-maxilar por um curto período de tempo.

Conforme é demonstrado nas figuras anteriores ilustramos o procedimento cirúrgico para o avanço da mandíbula. Os pequenos parafusos de titânio são inseridos nestes orifícios ao lado da mandíbula, utilizados para fixar o conjunto durante a fase de consolidação do osso. Observe o pequeno pedaço de osso que é removido para permitir o reposicionamento da mandíbula para trás. 5.5 Cirurgia da Maxila A incisão é feita na região interna do lábio superior acima da porção gengival dos dentes para obter acesso ao osso da maxila. A maxila é então seccionada com uma serra pequena para permitir que o cirurgião mobilize a maxila. Uma vez que a maxila é liberada das estruturas que a envolvem, permite uma mobilidade, e então pode ser colocada na sua posição planejada e fixada por meio de pequenas placas e parafusos. As figuras demonstram o procedimento cirúrgico utilizado para o reposicionamento (avanço) da maxila.

5.6 Cirurgia de MentoNeste caso, a incisão é feita na região interna do lábio inferior através da gengiva para que se tenha acesso ao osso do mento. O osso é então seccionado com uma serra para mobilizar o mento e então reposicionado em função da exigência estética. Este segmento é reposicionado e mantido em posição por meio de fixação com placa e / ou de parafusos(*).

(*) As pequenas placas de titânio e parafusos utilizados para fixar os segmentos ósseos normalmente são deixadas no lugar e, raramente, precisam ser removidos. As figuras demonstram a técnica cirúrgica utilizada para o reposicionamento do mento (avanço).

5.7 Pós Cirúrgico Operatório: Após a conclusão do procedimento cirúrgico, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Lá, a sua recuperação será monitorada pelos enfermeiros de plantão. O paciente irá permanecer na sala de recuperação por cerca de uma hora até que esteja suficientemente acordado para ser transferi-do para seu quarto. Ocasionalmente, pode ser necessário enviá-lo para Unidade de Terapia Intensiva, onde receberá cuidados mais intensivos durante as primeiras horas após a cirurgia.

5.8 Dores pós-operatória: Podemos relatar que um pouco de dor deve ser esperada e os analgésicos necessários serão forneci-dos. O desconforto costuma ser maior do que a dor, e podem permanecer até trinta dias.

5.9 Edema: Em virtude dos procedimentos, espera-se um edema, todavia, o grau do edema é bastante variável entre os pacientes que pode ser mais pronunciado com a cirurgia de mandíbula quando comparado com a cirurgia de maxila. O edema é gradual no período entre 48 -72 horas pós-cirurgia. Ao final da cirurgia, uma bandagem de pressão suave poderá ser colocada sobre a mandíbula para auxiliar no controle do edema. Enquanto sua cabeça estiver ligeiramente elevada durante o período de internação pós-cirúrgico, bolsas de gelo serão colocadas na região dos maxilares na tentativa de reduzir ainda mais o edema.

5.10 Menor sangramento pós-cirúrgico: Diante deste assunto, pode acontecer de aparecer algum sangramento após a cirurgia, e pequenas hemorragias nasais podem ser esperadas por um período de 1-2 semanas que pode ser pronunciada ao se inclinar para frente. No entanto, se o sangramento continuar por mais de 15-20 minutos, contate o seu cirurgião imediatamente.

5.11 Náuseas e vômitos: As náuseas e vômitos podem ocorrer e isso é proveniente do anestésico ou uma irritação causada pela presença de sangue no estômago. Portanto, se ocorrer, o paciente deve manter a calma, virar a cabeça para o lado de modo que qualquer fluído produzido saia livremente da boca. Os enfermeiros de plan-tão estão preparados para lidar com a situação e irão auxiliá-los diante do problema. 5. 12 Fisioterapia: Muitos cirurgiões recomendam o tratamento de fisioterapia pós-operatória com as seguintes finalida-des: • diminuir o grau de inchaço e hematomas • ajudar na redução da dor • acelerar a cura • minimizar a formação de tecido cicatricial • restaurar a função normal• ajudar na perda de sensibilidade

5.13 Parestesia: Uma dormência ou parestesia do lábio inferior e do queixo podem ser esperadas com a cirurgia de mandíbula e de mento, enquanto que o lábio superior, as bochechas, o palato, e as gengivas podem ficar dormentes após a cirurgia da maxila. Isso é devido à íntima relação com os nervos que dão sensibi-lidade para essas áreas e normalmente é temporário. É esperado que a sensação de dormência retorne à estas áreas dentro de algumas semanas após a cirurgia, no entanto isso pode ainda demorar vários meses para ocorrer. Infelizmente, em uma pequena porcentagem dos casos, isto pode vir a ser perma-nente.

5.14 Congestão Nasal: A causa da obstrução nasal pode ser tanto devida a um dos tubos que são colocados durante a cirurgia ou devido ao procedimento cirúrgico da maxila. Quando isso ocorre, uma combinação de sprays nasais e limpeza das narinas com soro fisiológico bastarão para resolver.

5.15 Assoar o nariz: Não assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia de maxila. Isso pode fazer com que o ar seja forçado dentro de suas bochechas e as pálpebras inferiores com imediato edema grave. Um spray nasal será fornecido para ajudar a descongestionar as vias nasais.

5.16 Medicação: Uma infusão intravenosa será anexada ao seu braço durante a cirurgia para fornecer medicação e os nutrientes necessários até que o paciente seja capaz de tomar líquidos via oral. Durante o período de internação, normalmente o paciente receberá antibióticos, analgésicos, anti-inflamatório, liquido para higienização bucal, e pomada para os lábios, e, no caso de uma cirurgia de maxilar superior, também um spray nasal. A maioria dos medicamentos será continuada após a alta hospitalar. É importante seguir as recomendações médicas prescrições de medicação conforme prescrito.

5.17 Elásticos: Os elásticos são usualmente utilizados para estabilizar os bases ósseas e para manter os dentes na nova oclusão. Geralmente são colocados imediatamente após a cirurgia e não devem ser removidos até a primeira consulta pós-operatória. Nesta consulta, o cirurgião dará instruções de como fazer os uso dos mesmos até a próxima consulta do paciente com o ortodontista.

5.18 Escovação dos dentes: Com a cirurgia, existe uma certa dificuldade em escovar os dentes nos primeiros dias pós-cirurgia, mesmo assim, é recomendado fazer uma higiene bucal após cada refeição. Uma escova de dente pequena e macia pode ser utilizada para esta finalidade e, além disso, uma solução para boche-cho. O paciente deve deixar a escova mergulhada na solução para bochecho e, ao escovar, fazê-lo lentamente, a fim de obter o máximo benefício do efeito antisséptico da solução para bochecho.

5.19 Líquidos: Um adulto necessita cerca de 2-3 litros de líquidos a cada 24 horas, em sua ingestão diária. Embora isso possa parecer uma grande quantidade, ela pode ser alcançada com o hábito de goles constantes. Será importante que se beba um volume suficiente de líquidos para permitir a interrupção da administração intravenosa de soro no dia seguinte. Depois de total recuperação dos efeitos da anestesia, o paciente será incentivado a ingerir líquidos. Isto será muitas vezes mais fácil quando diretamente de um copo de vidro devido à perda de sensibilidade nos lábios. No entanto, uma grande ponta do cateter seringa estará disponível para ajudar, caso preferir este método mais fácil.

5.20 “Guias”: Em casos específicos, a utilização de uma guia pós cirúrgica será necessária. Ela é confeccionada de material plástico transparente (acrílico) a partir de modelos de gesso, após terem sido posicionados na oclusão planejada. Os dentes ficam fixados por fios de aço para estabelecer e manter a posição correta desejada dos maxilares. Essa placa não tem um grande impacto estético e poderá ser utilizado até que a cicatrização do osso seja concluída.

5.21 Fixação os dentes: Com o uso de uma fixação rígida (pequenas placas e parafusos), a qual manterá os segmentos do(s) maxilar(es) no lugar desejado, raramente é necessário que se fixe os maxilares de um outro modo. No entanto, em alguns casos, outras formas de fixação dos maxilares podem ser adotadas conforme a técnica utilizada.

5.22 Dia da Alta e Fase de Reestabelecimento: A maioria dos pacientes está preparada para receber alta em dois dias pós-cirurgia. Um período de descanso de até uma semana é recomendado e, depois disso, recomenda-se que se retomem as ativi-dades normais o mais rapidamente possível. Embora o paciente possa fazer exercícios físicos após 15 dias da cirurgia, esportes de contato devem ser evitados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. É muito importante que a equipe de tratamento se certifique de que todas os tecidos orais e faciais estejam se ajustando ao seu novo relacionamento, que a cicatrização óssea esteja normal, e que os tecidos moles estejam se acomodando a suas novas posições. O paciente assim visitará o cirurgião ou ortodontista com regularidade, nas visitas de avaliação. É importante ter em mente que, embora 90% do inchaço pós-operatória desapareça nos primeiros 10 -14 dias, a fase de cicatrização inicial será de seis semanas aproximadamente. Uma cicatrização completa dos tecidos, inclusive musculares, deve ser esperado entre 6 a 10 meses.

5.23 Dieta: É extremamente importante que a intensidade de força usada na mastigação aplicada aos maxilares operados seja mínima durante as primeiras 3-4 semanas após a cirurgia. Em circunstância alguma o paciente deve mastigar alimentos sólidos. Sugere-se que, antes de sua cirurgia maxilar, adquira-se um liquidificador e um coador de alimentos. O programa habitual pós-operatório é: um ou dois dias de líquidos seguido por uma semana de alimentos em pasta, e depois de três semanas, de alimentos tenros. A alimentação e nutrição têm um papel vital em nossa vida diária, especialmente quando uma cicatrização está em pauta, desta forma, uma dieta de alimentos tenros pode seguramente ser equili-brada, fornecendo todos os nutrientes necessários. É importante que todos os componentes necessá-rios para a reabilitação do corpo estejam disponíveis para o fortalecimento do corpo. O paciente deve escolher alimentos com os quais ele saiba lidar.Para garantir uma dieta balanceada, é fundamental incluir alimentos de grupos variados a cada refei-ção. Perda de peso de aproximadamente 5 a 8 kg pode ser esperada durante o período pós-operatório; um reflexo, na maioria dos casos, de perda de apetite, e não de uma dieta leve. Uma semana após a cirurgia, o apetite deve ter melhorado o bastante para manter e, eventualmente, aumentar o seu peso ao seu normal.É muito importante perceber que o volume consumido com dieta líquida não é suficiente para satisfa-zer o apetite. A fome ou apetite é aliviado pela distensão do estômago, pelo mastigar e pelo volume consumido; uma dieta líquida ou de alimentos tenros não podem satisfazer tais demandas fisiológicas. Sendo assim, ingestão mais freqüente é necessária e é fortemente recomendada; a dieta deve ser com-posta de café da manhã, chá da manhã, almoço, lanche da tarde, e ainda um jantar antes da hora de repouso. Tal procedimento deterá os desconfortos da fome.

6 RISCOS E INTERCORRÊNCIAS PÓS CIRÚRGICAS

6.1 Perda ou alteração da sensibilidade nervosa:A dormência ou formigamento no rosto, maxilar(es), dentes ou língua pode ocorrer devido à regenera-ção das fibras nervosas. Durante a fase de cicatrização, o paciente pode passar por sensações de calor, coceiras e formigamentos nas zonas afetadas. Essas mudanças nas sensações raramente permanecem além de 6 meses. Em raros casos, essas alterações de sensações podem vir a ser permanentes, espe-cialmente no maxilar inferior.

6.2 A infecção É um risco potencial após qualquer procedimento pós-cirúrgico, e caso haja infecção, ela geralmente é tratada com antibióticos. Se o inchaço reaparecer nas primeiras 2-6 semanas após a cirurgia, junto de febre e dor, ou surgimento de pus, é prioritário que se contate um médico imediatamente.

6.3 Complicações com os Seios Paranasais A dor e ou drenagem nasal posterior, podem ocorrer em alguns casos após a cirurgia de maxila. Sinto-mas de sinusite devem ser relatados ao cirurgião.

6.4 Lesões As lesões aos dentes adjacentes e raízes, à obturações ou à pontes podem ocorrer durante cirurgia ortognática. Estas podem exigir tratamento dentário diante da patologia. 6.5 ATM (Articulação Têmporo - Mandibular) Dores ou limitação de movimento nas articulações dos maxilares podem ocorrer após cirurgia ortogná-tica. Isso pode prejudicar a função de mastigação ou fala, e podem precisar de exercícios físicos para que haja melhora, sendo esta situação temporária. 6.6 O Mau-posicionamento A posição dos maxilares, ou uma inesperada mudança da estrutura dos mesmos raramente acontece, mas caso positivo poderá exigir uma nova cirurgia de correção.

6.7 Sangramento excessivo pós-operatório Apesar de ser raro, qualquer sangramento pós-operatório que dure mais do que 20 minutos, principal-mente após cirurgia de maxilar superior, tem de ser imediatamente comunicado ao cirurgião.

7 OUTROS CUIDADOSApós a conclusão do tratamento, o ortodontista e cirurgião irão avaliar o paciente periodicamente para acompanhar e garantir que os dentes e os ossos estejam devidamente alinhados. O paciente deve manter a saúde bucal e visitar o dentista regularmente.

8. VISÃO GERAL Todos esses procedimentos, devem permitir, não só uma mastigação melhor do que antes, mas também a melhora da fala, bem como dos padrões de deglutição e em muitos casos, do padrão respira-tório. De uma forma geral, os resultados da cirurgia ortognática deverão trazer à tona somente efeitos positivos em muitos aspectos da sua vida.Se o paciente não tiver certeza diante de algum procedimento, recomenda-se que consulte os respecti-vos profissionais, que estarão aptos a oferecer quaisquer esclarecimentos. Sentir-se parte da equipe e aproveitar o progresso durante o tratamento é primordial. Em caso de alguma dúvida ou necessidade, entre em contato conosco da forma a qual achar melhor.