Oficinas TISS - 2006 PADRÃO TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Equipe Jussara Macedo...

Oficinas TISS - 2006

PADRÃO TISSTroca de Informações em Saúde Suplementar

Equipe

Jussara Macedo

Angela Scatena

Rigoleta Dutra

Luiz Vieira

Sonia Marinho

Andre Feijó


Roteiro

• A ANS e a regulação

• DIDES/GEPIS – Diretoria de Desenvolvimento Setorial - Gerência de Padronização de Informações em saúde

• A construção do Padrão TISS

• Desafios


MISSÃO da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Lei 9.961/2000 – Artigo 3º

A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.


Regulação da Saúde Suplementar

• Dificuldades do mercado: risco moral, seleção adversa, seleção de risco, assimetria de informação

• Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas, principalmente na área de TI

• Regulação Comando e Controle e Regulação Incentivada


A Visão da DIDES/GEPIS

Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a

utilidade da informação em saúde suplementar, a partir

da integração de uma ampla variedade de fontes de

informação e recursos públicos e privados em todos os

níveis (local, regional, nacional e internacional) através

da adoção de uma política de informação uniforme e de uso

de padrões.


Sistemas de Informação em Saúde

É todo e qualquer sistema que permita a coleta, armazenamento, processamento, recuperação e disseminação de informações, baseadas em computador, que apoiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).

Para os setores público e suplementar os sistemas de informação em saúde fornecem informações para o planejamento, gestão e avaliação das políticas de saúde.


Sistemas de Informações em saúde

• Sistemas de informação do Ministério da Saúde

• Sistemas de informação da Saúde Suplementar

• Sistemas de informação de Prestadores de Serviço

• Sistemas de informação de Operadoras


A S S I S T Ê N C I A

AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES

CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH

OPERADORAA

OPERADORAB

OPERADORAn

SIP REDE

SINASC CIHCNES

SINASCCNES CIH

SINAN

SINAN

SINAN

CNES

Pre

sta

dor

Op

era

dora

Gesto

rA

NS

SIM

SIM

SIM

MS

SIB

Sistemas de Informação em Saúde


Sistemas Públicos de Informação em Saúde

SIM – Sistema de Informação de Mortalidade

Objetivos:

coletar dados sobre os óbitos na população permitindo gerar informações perfil de mortalidade.

Instrumento: Declaração de Óbito – DO

Indicadores/informações:

mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos, componente das taxas de mortalidade geral, infantil e materna.



SINASC– Sistema de Informação de Nascidos Vivos

Objetivos:

coletar dados sobre os nascimentos na população permitindo gerar informações do segmento materno-infantil

Instrumento: Declaração de Nascido Vivo – DN


taxa de natalidade, taxa de fecundidade, proporção de partos cirúrgicos, assistência pré-natal.



SINAN– Sistema de Informação de Agravos Notificáveis

Objetivos: coletar dados de agravos infecto-contagiosos ou não, de notificação obrigatória, permitindo avaliações de situações de risco e medidas de controle.

Instrumentos: Ficha Individual de Notificação e Ficha Individual de Investigação


cálculos de incidência,prevalência, letalidade e mortalidade, situação epidemiológica dos agravos, áreas de risco, populações susceptíveis.



Objetivos: coletar informações completas sobre a totalidade das internações ocorridas no país.

CIH Instrumento: Comunicado de Internação

Hospitalar

Indicadores/informações: morbi-mortalidade

hospitalar, tempo de internação, procedimentos

realizados.


GEPIS - Gerência de Padronização de Informações

• Art. 4o. Ficam acrescidos ao Anexo I da Resolução – RN no 81, de 2004, os seguintes artigos:

“Art. 25-A. À Gerência de Padronização de Informações compete”:

I – efetuar e promover estudos aplicados ao aprimoramento das trocas de informações de serviços;

II – coordenar, desenvolver e manter padronização de informações trocadas entre operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços – padrão TISS;

III – promover pesquisas sobre técnicas nacionais e internacionais de padronização de informações em saúde;

Resolução Normativa nº 121 14 de dezembro de 2005


Gerência de Padronização de Informações

IV – coordenar e promover o fornecimento de informações sobre saúde e doença das operadoras e prestadores de serviços de saúde ao SUS;

V – emitir pareceres para subsidiar a regulamentação sobre critérios e padrões de informações a serem prestados ao SUS;

VI – elaborar as regras de funcionamento do Comitê de Padronização da Troca de Informação em saúde Suplementar;

VII – coordenar e implantar sistema de informação para troca eletrônica em saúde nas relações entre a ANS e prestadores de serviços de saúde.


Gerência de Padronização de Informações

E p ide m io lo g ia P a d ro n iza ção P e squ isa

G E P IS


Epidemiologia

• Refere-se aos estudos retrospectivos e prospectivos da distribuição e dos determinantes da prevalência das doenças em pessoas e animais, envolvendo o estudo dos fatores que propiciam a ocorrência das doenças, inquéritos e investigação epidemiológica.

• Inclui subtemas como:

— análise da situação de saúde,

— estrutura epidemiológica de grupos populacionais,

— bioestatística,

— métodos epidemiológicos,

— sistemas de informação em saúde,

— indicadores de saúde,

— estudos populacionais,

— estatística vital,

— epistemologia em epidemiologia,

— determinantes da saúde e da doença, etc.


Uso da técnica de Record Linkage

Record linkage é uma técnica de integração entre sistemas existentes, combinando dados de 2 bancos de dados ou mais, verificando a sobreposição desses dados, construindo assim um data warehouse. (Musen & van Bemmel, 1997)


Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI)

SIEPIBanco de Dados

para análise

SIBSistema de Informações

de Beneficiários

AIH

SINASC

Bancos do MSANSOperadoras

RECORD LINKAGE

SIM

CIH


PADRÃO TISS


Padrão TISS

Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes


Padronização

• Uma demanda do mercado: padronização das guias e demonstrativos de retorno com definição de campos obrigatórios

• Elevados custos administrativos

• Informações sem qualidade


Breve Histórico• janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um

software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?)

• Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar

• Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores

• Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto

• Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução

• Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005

Julho/2003 Out/2005Julho/2004


Metodologia de desenvolvimento de padrões

Etapas:

1 - Identificação e definição das necessidades do mercado;

2 - Levantamento das prioridades;

3 - Proposta do padrão (draft standard)

4 – Estabelecimento do consenso

5 – Validação do padrão

6 – Implantação do padrão

7 – Revisão do padrão

Fonte: World Standard Services Networkhttp://www.wssn.net


Metodologia

FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades

Período: julho a setembro/2003• Criação de grupo interno de trabalho;

• Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre padronização de informações na área da saúde;

• Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS, MS e Anvisa

• Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS;

• Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia;

• Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde;

• Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS.


Metodologia

FASE 3: Proposta do padrão (draft standard)

Período: outubro/2003 a junho/2004

• Elaboração de um padrão para as guias;

• Elaboração do padrão eletrônico – XML;

• Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados;


Metodologia

FASE 4: Estabelecimento do consenso

Período: julho a dezembro/2004

• Disponibilizadas as guias no site da ANS;

• Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo

(padrão voluntário -> padrão mandatório);

FASE 5: Validação do padrão

Período: fevereiro/2004 a abril/2005

• Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa

• Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005


Metodologia

FASE 6: Implantação do padrão

Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005

• Prazos distintos para prestadores

FASE 7: Revisão do padrão

Período: a partir da publicação da Resolução Normativa

• Comitê de Padronização de Informação em Saúde Suplementar: operadoras, prestadores, ANS

• Alteração do padrão somente após 12 meses


Resolução Normativa nº 114/2005 e Instrução Normativa/DIDES nº 17/2005

• RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS

Art 1º - Padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço

Art 2º - Define os padrões;

Art 3º - Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos;

Art 4º - Transações eletrônicas;

Art 5º - Cronograma;

Art 6º - COPISS;

Art 7º - Requisição de informações pela ANS;

Art 8º - Segurança e privacidade;

Art 9º - Penalidades

• IN nº 17/2005: estrutura física do padrão

Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos

Anexo II: transações eletrônicas

Anexo III: XSD do XML


Padrão TISS

• Premissas do projeto:

Regulação incentivada

Metodologia:

—Estudos de padrões de informação em saúde e em

legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC

215,OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7

—Padrão voluntário ou mandatório?


Organizações Produtoras de Padrões

SUPRANACIONAISISO/TC 215 (http://www.iso.org)

CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)

HL7 (ANSI) (www.hl7.org)

OpenEHR (www.openehr.org)


Organizações Produtoras de Padrões (2)

OUTRASASTM (www.astm.org)

OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED)

(www.omg.org)

DICOM (http://medical.nema.org/)

AFEHCT (http://www.afehct.org)


SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA

Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)

Canada:(www.infoway-.inforoute.ca )

Alemanha (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm)

D2D

HIPAA (www.hipaa.org)

SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)

Organizações Produtoras de Padrões (3)


Exemplo de Padronização

Fontes: US Healthcare Industry Quarterly HIPAA Compliance Survey Results: Winter 2004 e Bleao 2002

• Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act) 1996 – simplificação administrativa

• É uma lei de padrões!

• Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush)

• Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras

• Reforma do Presidente Clinton inclui algumas recomendações do grupo WEDI

• O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003

• 50% das contas são processadas eletronicamente

• Redução de glosas de 30-40% processamento manual para 1-2%

• Redução dos custos e falhas no processamento de contas médicas

• Prazo de recebimento de 200 para 7 dias

• Uso da Internet


56%

44%

25%

75%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Papel Eletrônico

2002

2006

Tipos de Contas Médicas recebidas

Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006

AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados


Tempo entre o atendimento e o recebimento


19%

26%

16%

11%13%

15%

30%

21%

11%9%

14% 15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Até 7 dias Entre 8 e 14dias

Entre 15 e 21dias

Entre 22 e 30dias

Entre 31 e 60dias

Mais que 60dias

2002

2006



Custo do processamento das contas médicas



0,85

1,58

2,05

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Contas Médicas "simples"recebidas eletronicamente

Contas Médicas "simples"recebidas em papel

Contas Médicas pendentesque precisam de revisão


Padrão TISS

• Pilares técnicos do padrão TISS:

Identificadores unívocos: beneficiários (CNS),

estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de

operadoras (REGANS)

Interoperabilidade: sistemas de informação do

Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS,

guias trocadas entre as operadoras e prestadores

Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores

– XML


Projeto TISS

Sistema Público Prestadores de serviço

SIB, SIP,RPS,DIOPS

SIM, SINASC, SINAN, CIH

Operadoras TISSTISS

Padrão TISS

Sistema suplementar - Operadoras


Macro objetivos

• Permitir para todos os stakeholders:

Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico e administrativo)

Planejamento do setor

Interoperabilidade

Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, coberturas)


Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005

• O QUÊ? padrão obrigatório para troca de informações em saúde

suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços

• QUEM? Todas as operadoras, exceto as classificadas como

Administradoras de Planos Todos os prestadores de serviço divididos em 3 grupos

• A PARTIR DE QUANDO? Prazos de implantação diferenciados


Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005

• Art. 2º : O padrão TISS é dividido em três partes:

conteúdo e estrutura: as guias, o demonstrativo de pagamento e o resumo do demonstrativo de pagamento

representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados

comunicação : define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas


Resolução Normativa nº 114/2005

• Art. 5º : Cronograma

RN nº 127 de 12 de maio de 2006

Art. 1º - Os art. 5º da .. RN 114, de 26 de outubro de 2005, passam a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 5º ......

§ 1º - Para a implantação do padrão de conteúdo e estrutura –

de 390 dias a contar da data da publicação desta Resolução para as

operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços

de saúde.

§ 3º - Os prazos para a implantação do padrão TISS de comunicação:

I –Grupo 1: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução;

II –Grupo 2: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução;

III –Grupo 3: 720 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução”.



• Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS

Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS

Foro de discussão acerca do padrão

Caráter consultivo

Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial



• Art. 6º : Metodologia para para modificação – COPISS

IN/DIDES nº 20/2005

§ 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º, salvo se por motivo de força maior.



• Art. 9º : A inobservância do disposto na presente Resolução sujeitará as operadoras de plano de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às penalidades estabelecidas nos arts. 5° e 7º da RDC n° 24, de 13 de junho de 2000.


Resolução Normativa nº 124/2006CAPÍTULO I - DA ABRANGÊNCIA DA NORMA

Art. 1º As operadoras ... aplicação das sanções de natureza civil e penal cabíveis, conforme especificado.

Parágrafo único. Incluem-se na abrangência desta Resolução todas as pessoas jurídicas de direito privado, independentemente da sua forma de constituição, definidas na Lei nº 9.656, de 1998, e na Lei nº 10.185, de 12 de

fevereiro de 2001, inclusive seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados e os prestadores de serviços de saúde.

Art. 13. As operadoras e os prestadores de serviço de saúde estão sujeitos à multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, nos termos do § 1º do art. 4º da Lei nº 9.961, de 2000.

§ 1º A aplicação da multa a se refere este artigo será precedida de intimação da ANS para o cumprimento da obrigação, com a definição de prazo não inferior a 15 dias, bem como a indicação à sujeição da penalidade de que trata o caput deste artigo.

§ 2º Expirado o prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS expedirá notificação ao prestador de serviço, com a fixação do termo final para o cumprimento da obrigação, após o que será computada a multa diária prevista neste artigo.

§ 3º A multa pode ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou do prestador de serviços.



Seção II - Dos Documentos e Informações

Requerimento de informações às operadoras e prestadores de serviços

Art. 33. Deixar de fornecer ou se recusar a enviar as informações ou os documentos requeridos pelos Diretores da ANS ou encaminhá-los com falsidade ou retardamento injustificado:

Sanção – multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Padrão de Informações com Prestadores

Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:

Sanção – advertência; multa de R$ 35.000,00.


Instrução Normativa nº 17/2005/DIDES

• IN nº 17/2005: define a estrutura física do padrão

Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos

Anexo II: transações eletrônicas

Anexo III: XML


DESAFIOS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Elevadas taxas de erro

• Qualidade

• Resultados das pesquisas em saúde não são utilizados com agilidade

• Custos

• Tecnologias

• Envelhecimento da população

Oficinas TISS - 2006 PADRÃO TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Equipe Jussara Macedo...

Documents

Transcript of Oficinas TISS - 2006 PADRÃO TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Equipe Jussara Macedo...