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– 2012 – LESÕES NERVOSAS PERIFÉRICAS – FISIOTERAPIA 6º PERÍODO...> 1

RESUMO

Lesões de nervos periféricos são comuns,mas o sucesso no tratamento irádepender de alguns fatores como: idade, aferida propriamente dita, reparo do nervo,nível da lesão, e período transcorrido entrelesão e reparo. As lesões são classificadasem três tipos descritas por Seddon:neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis.Após a transecção completa o corpo doneurônio sofre mudanças estruturais efuncionais e o axônio passa por umprocesso de degeneração, seguido poruma tentativa de regeneração. Um conede crescimento é formado para que osaxônios cresçam em direção aos alvos,sendo guiados pelos fatores decrescimento neurotróficos. Vários estudostêm sido realizados para desvendar ossegredos das células gliais naregeneração axonal periférica. Diferentestécnicas cirúrgicas têm sido utilizadas natentativa de direcionar os axônios embusca de seus alvos, que vão desdesuturas simples até enxertos. Quando setem uma lesão periférica além da perdafuncional o mapa cortical referente àárea lesada sofre alterações. Estudos naárea da reabilitação têm sido realizadospara buscar uma melhor efetividade noprocesso de recuperação funcional esensorial, e velocidade na regeneraçãoaxonal.

Palavra Chave: Nervos periféricos.Regeneração nervosa. De- generaçãoWalleriana. Fisioterapia. Estimulaçãoelétrica. Recuperação de função fisiológica.

Citação: Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma

revisão

SUMMARY

Peripheral nerve injuries are common,but the treatment success will onlydepend on some factors such as: age,the wound itself, nerve repair, level ofthe injury, and period between injuryand repair. They are classified in threetypes described by Seddon as:neuropraxia, axonotmesis, andneurotmesis. After complete axonaltransection, the body neuron under-goes structural and function changes,and axon passes for a degenerativeprocess, followed by attempts atregeneration. A growth cone is formedso that the axon grows towards lea-ding targets by neurotrophics growthfactors. Several studies have beendone to better understanding the Glialcells at the peripheral axonalregeneration. Different surgerytechniques have been appliedattempting to lead the axonstowards its targets that undergo fromsimple sutures to grafting. The se-arch for better techniques of surgicalrepair has been a challenging toclinical area aiming the optimalperformance at axon direction. Whenone has a peripheral injury, besides thefunctional, loss the cortical mapreferred to the injured area undergoeschanges.

Keywords: Peripheral nerves. Nerveregeneration. Wallerian degeneration.Physical therapy. Electric stimulation.Reco- very of function.

Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review.

LESÕES NERVOSAS PERIFÉRICAS


INTRODUÇÃO

As lesões dos nervos periféricos

apresentam alterações funcionais

tanto sensitivas quanto motoras, e se

não forem adequadamente tratadas,

podem provocar um déficit importante,

com prejuízos na qualidade de vida

dos pacientes. As lesões nervosas

periféricas se dividem em neuropraxia

quando há perda da condutividade

elétrica em determinado segmento da

fibra nervosa, axonotmese quando há

degeneração walleriana do axônio e

neurotmese quando afeta todas as

fibras do nervo.

A Neuropatia Periférica é um distúrbio

funcional ou orgânico do sistema

nervoso periférico e sua apresentação

clinica pode ser classificada em:

mononeuropatia, mononeuropatia

múltipla, polineuropatia e

polirradiculoneurítico ou

polirradiculopatia, suas causas podem

ser diversas, tais como: Distúrbios

hereditários, tumores, doenças auto-

imunes, dentre outras. Diversos

fatores devem ser considerados no

momento do diagnóstico e do

tratamento e este deve ser feito por

uma equipe multidisciplinar.

2. NEUROPATIA PERIFÉRICA2.1 Aspectos Gerais

O Sistema Nervoso se divide em

Sistema Nervoso Central e Sistema

Nervoso Periférico.

O Sistema Nervoso Periférico (SNP) é

a parte do sistema nervoso que se

encontra fora do sistema nervoso

central (SNC), é constituído pelos

gânglios nervosos (aglomerados de

corpos celulares de neurônios

localizados fora do sistema nervoso

central) e pelos nervos (feixes de

fibras nervosas envoltas por uma capa

de tecido conjuntivo) As fibras que

constituem os nervos são em geral

mielínicas com neurilema.

São três as bainhas conjuntivas que

entram na constituição de um nervo:

epineuro (envolve todo o nervo e emite

septos para seu interior), perineuro

(envolve os feixes de fibras nervosas),

endoneuro (trama delicada de tecido

conjuntivo frouxo que envolve cada

fibra nervosa).¹ As bainhas conjuntivas

conferem grande resistência aos

nervos sendo mais espessas nos

nervos superficiais, pois estes são

mais expostos aos traumatismos.

A função do SNP é conectar o sistema

nervoso central às diversas partes do

corpo humano.

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Os nervos desse sistema se dividem

em dois grandes grupos: os nervos

cranianos (são os nervos ligados ao

encéfalo, estão em número de doze

pares, responsáveis pela intervenção

dos órgãos do sentido, dos músculos e

glândulas da cabeça, e também de

alguns órgãos internos) e os nervos

espinhais ou raquidianos (dispõe-se

em pares ao longo da medula, um par

por vértebra).

2.2 Divisão funcional do SNP

O sistema nervoso periférico pode ser

dividido funcionalmente em dois

grupos de nervos: SNP Somático ou

Voluntário e SNP Autônomo,

Involuntário ou Visceral;

SNP Somático ou Voluntário – possui

ações voluntária ou dependente de

nossa vontade, tem por função reagir a

estímulos provenientes do ambiente

externo. Ele é constituído por fibras

motoras que conduzem impulsos do

sistema nervoso central aos músculos

esqueléticos (porém ele também

possui fibras que controlam os

reflexos. Exemplo, puxar o pé ao pisar

em um prego é um reflexo controlado

pelo SNS, mas que ocorre

automaticamente antes que se tenha

consciência do estimulo).

SNP Autônomo, Involuntário ou

Visceral – comandam atividades

involuntárias e tem por função regular

o ambiente interno do corpo,

controlando atividades do sistema

digestivo, cardiovascular, excretor e

endócrino. Ele contém fibras nervosas

que conduzem impulsos do sistema

nervoso central aos músculos lisos das

vísceras e à musculatura do coração.

O SNP Autônomo se divide em: SNP

Autônomo Simpático e SNP Autônomo

Parassimpático

Eles se distinguem tanto pela estrutura

quanto pela função. Enquanto os

gânglios das vias parassimpáticas

estão próximo ou mesmo dentro do

órgão efetuador, os gânglios da via

simpática localizam-se ao lado da

medula espinal, distante do órgão

efetuador.²As fibras nervosas simpáticas e

parassimpáticas inervam os mesmos

órgãos, mas trabalham em oposição.

Enquanto um dos ramos estimula

determinado órgão, o outro o inibe.


Essa ação antagônica mantém o

funcionamento equilibrado dos órgãos

internos.

O SNPA simpático, de modo geral,

estimula ações que mobilizam energia,

permitindo ao organismo responder a

situações de estresse. Por exemplo, o

SNPA simpático é responsável pela

aceleração dos batimentos cardíacos,

e pela ativação do metabolismo geral

do corpo.

Já o SNPA parassimpático estimula

principalmente atividades relaxantes,

como a redução do ritmo cardíaco e da

pressão sanguínea, entre outras.

É graças ao SNP que o cérebro e a

medula espinhal recebem e enviam as

informações permitindo-nos reagir às

diferentes situações que têm origem

no meio externo ou interno, porém os

nervos periféricos são freqüentemente

traumatizados, resultando

esmagamentos ou secções que

trazem como conseqüência perda da

sensibilidade e da motricidade no

território inervado, as lesões nervosas

periféricas são comuns, e não há uma

fórmula facilmente disponível para o

sucesso do seu tratamento, sendo que

as lesões incompletas são as mais

freqüentes.

3. NEUROPATIA PERIFÉRICA

Neuropatia Periférica é um distúrbio

funcional ou orgânico do sistema

nervoso periférico; degeneração do

nervo periférico que supre as

extremidades, causando perda da

sensação, fraqueza muscular e atrofia.

(Dicionário de Terapia Ocupacional, 2006).

3.1 Fisiopatologia das lesõesnervosas periféricas

Seddon classificou as lesões nervosas

em três categorias: neuropraxia,

axonotmese e neurotmese.

Neuropraxia é quando há perda

transitória da condutividade elétrica de

determinado segmento da fibra

nervosa, sem perda de continuidade e

com preservação anatômica de todos

os seus elementos. Geralmente resulta

em perda temporária da função, que

se recupera completamente após

alguns dias. A sensibilidade

geralmente está preservada, podendo

haver apenas disestesias (sensação

de alfinetadas e agulhadas que a

pessoa sente quando uma de suas

extremidades adormece). A

estimulação nervosa em pontos

proximais à lesão resulta em ausência

de respostas distais. No entanto, a

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estimulação nervosa abaixo do local

da neuropraxia não revela

anormalidades. A avaliação muscular

não mostra sinais de desnervação

muscular.

Na axonotmese há “degeneração

walleriana” do axônio, com solução de

continuidade e fragmentação distal da

fibra. Se for mantida a integridade da

membrana axonal e principalmente

das células de Schwann. A

axonotmese resulta em interrupção

imediata da condução nervosa do

axônio afetado.

A neurotmese afeta todas as fibras do

nervo e observa-se ausência total de

respostas nos segmentos distais à

lesão. O quadro se manifesta com

paralisias periféricas, atrofias e

degenerações musculares. A

regeneração é menos bem-sucedida

que um axonotmese.

A manifestação clinica nas lesões

nervosas periféricas variam de acordo

com o grau e o tipo da lesão, assim

como dependem da área anatômica

inervada pelo nervo, ou nervos

afetados.

3.2 Classificação das NeuropatiasPeriféricasEmbora o número de etiologias das

Neuropatias Periféricas (NP) seja

muito grande, sua apresentação

clínica é mais limitada. Desse modo,

as NP podem ser classificadas de

acordo com seis parâmetros principais:

1. Velocidade de instalação: aguda

(menos de uma semana); subaguda

(menos de um mês); crônica (mais de

um mês);

2. Tipo de fibra nervosa envolvida:

motora, sensitiva, autonômica ou

mista;

3. Tamanho de fibra nervosa

envolvida: grossa, fina ou mista;

4. Distribuição: proximal, distal, difusa;

5. Padrão: mononeuropatia,

mononeuropatia múltipla,

polineuropatia e polirradiculoneurítico;

6. Patologia: degeneração axonal,

desmielinização segmentar e mista;

Quanto ao padrão de envolvimento do

SNP, devem-se distinguir dois grupos

de NP:

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O primeiro grupo denominado como

polineuropatias ocorre quando as

doenças causam alteração da função

dos nervos periféricos de modo

simétrico, distal e bilateral ou

polirradiculopatia ou

polirradiculoneuropatia se há

envolvimento de raízes espinhais ou

raízes e troncos dos nervos

periféricos;

Existem diversos tipos de

polineuropatias:

1. Polineuropatias Axonais Sensoriais

e Motoras Agudas (Neuropatias

tóxicas), e Crônicas (Diabetes);

2. Polineuropatias Axonais

Predominantemente Motoras Agudas

(Polineuropatiaaxonal motora aguda),

e Crônicas (Intoxicação por chumbo);

3. Polineuropatias Axonais Sensoriais

Agudas (associadas à infecção por

HIV) e Crônicas (Deficiência de

vitamina E);

4. PolineuropatiasDesmielinizantes

Predominantemente Motoras Agudas

(Difteria) e Motoras e Sensoriais

Crônicas (Hanseníase);

A polineuropatia possui muitas causas

diferentes, uma infecção, uma reação

auto-imune, substâncias tóxica, um

câncer, deficiências nutricionais e os

distúrbios metabólicos como a

deficiência de vitamina B que afeta os

nervos periféricos de todo o corpo.

O segundo grupo é denominado de

mononeuropatia e compreende lesão

focal de um nervo periférico, ou

multineuropatias que acometem

múltiplos nervos, sendo às vezes

chamada de Mononeuropatia Múltipla,

Neuropatia Múltipla, ou melhor, ainda

de Multineuropatia. É de acometimento

assimétrico e irregular, afeta nervos

diferentes em cada segmento do corpo

e ainda às vezes os mesmos nervos,

mas, em fases diferentes de evolução.

Em suas fases mais avançadas,

quando se apresenta como quadros

crônicos confluentes, pode nos

confundir, e nos fazer pensar em uma

polineuropatia.

Na Mononeuropatia o traumatismo é a

causa mais comum. A lesão também

pode ser causada pela pressão

prolongada sobre um nervo superficial

em locais onde existem proeminências

ósseas como o cotovelo, a

compressão durante o sono profundo

pode ser suficientemente prolongada

para lesar um nervo – especialmente

nos indivíduos que se encontram

anestesiados ou bêbados, nos

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indivíduos idosos confinados ao leito e

naqueles paralisados. Os nervos

também podem ser lesados durante

atividades muito intensas, ou em um

acidente. Um aparelho gessado mal

feito, o uso inadequado de muletas.

Certos nervos periféricos são lesados

mais freqüentemente que outros por

causa de sua localização mais

vulnerável, como no caso do nervo

mediano no punho (cujo

comprometimento resulta na síndrome

do túnel do carpo).

De maneira geral acomete

preferencialmente e inicialmente os

MMII, não sendo isto uma regra geral.

3.3 Causas Principais

As causas das neuropatias periféricas

são diversas como:

- Distúrbios hereditários (doença de

Charcot-Marie-Tooth);

- Distúrbios sistêmicos metabólicos

(Diabetes Melito, Deficiências

Alimentares, consumo habitual de

Álcool);

- Tumores (Câncer, Linfoma);

- Quadros infecciosos ou inflamatórios

(AIDS, Hanseníase – já foi uma das

principais causas de neuropatia-,

Sífilis, Lupo);

- Exposição a compostos tóxicos

(chumbo, mercúrio);

- Medicamentos (antiinfecciosos,

anticâncer, anticonvulsivos);

3.4 Sinais e Sintomas

Há uma série de sinais e sintomas que

podem ser: motores, sensitivos,

reflexos, autonômicos e tróficos

relativamente típicos da doença do

nervo periférico.

Alteração da função motora: fraqueza

muscular, hipotonia e atrofia muscular;

Reflexos profundos: a perda dos

reflexos profundo na NP é comum;

Alteração da Sensibilidade: tátil,

térmica, dolorosa, vibratória todas são

comprometidas, há parestesias

freqüentes, hiperestesias, hiperpatia;

Ataxia sensitiva e tremor podem estar

presentes principalmente nos

membros superiores;

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Alterações Tróficas e Deformidades:

atrofia por denervação, deformidades

de pés, mãos e coluna;

Alterações autonômicas: anidrose

(doença da pele em que há redução

ou ausência da secreção do suor) e

hipoextensão ostática são as

manifestações mais freqüentes;

Outras alterações são: impotência

sexual, dilatação do cólon e do

esôfago, falta de lagrimas e saliva,

perda de movimento parcial ou total,

falta parcial ou total no controle dos

movimentos, perda de sensibilidade,

dificuldade de respiração, úlceras de

pele, baixa auto-estima, difícil

cicatrização, outras deformidades.

Os sintomas variam de acordo com o

grau de acometimento de cada

neuropatia

3.5 Diagnóstico

O exame físico e exames especiais

como a eletromiografia (exame que

consiste na captação e registro da

atividade elétrica dos músculos em

repouso através de um sistema que

amplia muitas vezes os potenciais

provenientes das fibras musculares e

de grande importância para diferenciar

uma neuropatia de uma miopatia –

afecções musculares), exames

hematológicos e bioquímicos, estudo

do líquido cefalorraqueano (LCR),

biópsia do nervo sural, sendo que sua

causa deve ser investigada, se for um

distúrbio metabólico e não uma lesão

física o exame de sangue pode revelar

o problema subjacente, exames de

urina pode revelar uma intoxicação por

metais pesados.

Segundo dados de literatura, dos

casos diagnosticados de neuropatia,

cerca de 25 % em média, ainda

permanecem sem diagnóstico

etiológico, a despeito de toda

propedêutica, mesmo nos centros

mais sofisticados.

3.6 Tratamento

O tratamento pode ser a cura do

distúrbio (se possível) ou proporcionar

uma maior independência e

capacidade de cuidar de si mesmo

ensinando o paciente a fazer a

inspeção com espelho em caso de

perda da sensibilidade, por exemplo,

assim como também pode ser o

controle dos sintomas.

Os exercícios podem ser utilizados

para aumentar a força e o controle

muscular. O uso de bengalas, muletas,

cadeiras de rodas, aparelhos

ortopédicos e talas podem melhorar a

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mobilidade, a capacidade para utilizar

uma extremidade afetada, ou impedir

deformidades.

Nem a neuropraxia nem a axonotmese

requer intervenção cirúrgica, a menos

que haja necessidade de aliviar a

pressão no nervo. Uma neurotmese

precisa ser suturada se houver alguma

chance de recuperação.

O tratamento é multidisciplinar,

incluindo a intervenção de

fisioterapeutas, psicólogos,

nutricionistas e terapeutas

ocupacionais, entre outros.

3.7 Objetivos básicos dotratamento:

- Prevenir ou reduzir edema

- O paciente deve aprender como

posicionar o membro, particularmente

em repouso, e receber

aconselhamento geral sobre a

prevenção do edema. Pode haver

problemas se houver outras lesões

associadas que impeçam o

posicionamento adequado e o

movimento.

- O movimento é muito importante por

causa da ação do bombeamento dos

músculos sobre os vasos e o

movimento ativo das articulações, que

estira e comprime os vasos, mantendo

assim uma circulação adequada. Se

isso não for possível, os movimentos

passivos ajudam a manter a

circulação. A massagem pode ser feita

para reduzir o edema, idealmente, com

o membro na posição elevada.

- Manter a circulação na área afetada

Uma desaceleração na circulação

reduz o suprimento efetivo de nutrição

para os tecidos e a remoção dos

produtos de detritos. Os movimentos

ativos são o melhor meio de prevenir

essa desaceleração, mas os

movimentos passivos e a massagem

ajudam se houver paralisia.

- Prevenir contraturas

É essencial prevenir o

desenvolvimento de qualquer

contratura que poderia impedir a

recuperação. Os movimentos passivos

devem ser realizados para manter a

variação total de movimentos

articulares e para manter o

comprimento total dos músculos. Os

movimentos passivos devem ser

realizados diariamente, pois a rigidez

pode se desenvolver muito

rapidamente.

- Manter atividade e a força dos

músculos não afetados.

O paciente deve ser encorajado a usar

os músculos não afetados do membro.

Se isso não for possível por causa da

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paralisia, o terapeuta deve ser capaz

de facilitar o movimento apoiando o

membro ou a tala funcional, permitindo

que os movimentos ocorram. A falta de

controle muscular aumenta o risco de

quedas ou outras lesões.

- Manter a função

O paciente deve ser encorajado a usar

o membro o máximo possível. O uso

de talas bem desenhadas e bem

aplicadas (talas funcionais) pode

permitir certa atividade funcional.

- Estágio de recuperação

Em um nervo misto, o programa de

recuperação inclui a reeducação

motora e sensorial. Dependendo do

nervo e da extensão da perda motora

e sensorial, a reeducação pode ser

igualmente importante, especialmente

no caso da mão.

- Reeducação muscular

Durante a realização de movimentos

passivos antes que a recuperação

ocorra, é bom que o paciente pense

sobre o movimento desde que ele não

cause muita ansiedade.

4. CONCLUSÃO

Ao final deste trabalho pudemos

constatar que a neuropatia periférica é

uma doença de causas múltiplas

sendo algumas vezes difícil chegarem

a um diagnóstico preciso.

Ela poderá ser tratada com sucesso

dependendo do estágio em que sua

causa foi identificada e do momento

em foi iniciado o tratamento, assim

como o grau de lesão ao se iniciar

esse tratamento, limitando – se a

alguns danos.

O tratamento das Neuropatias

Periféricas é multidisciplinar, devendo

ter o Terapeuta Ocupacional como

membro efetivo desta equipe.

Ressaltamos inda que na objetividade

de se alcançar melhores resultados

em busca da qualidade de vida do

paciente, podemos trabalhar com

inúmeras técnicas desde a mais

simples as mais complexas, como:

Alongamento, Fortalecimento, Treino

de Marcha, Treino de Equilibrio,

Propriocepção, Cinesioterapia,

Massoterapia, Piscina Terapeutica,

Eletroterapia, Jogos Lúdicos, entre

outras tantas, principalmente

respeitando os limites do paciente e

conscientes dos objetivos básicos;

todavia se faz necessário estipularmos

um protocolo diversificado e ao mesmo

tempo realizar sessões no mimo 3

vezes por semana, afim de estimular

as neuroplasticidades.

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5- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- FACIS – UNIMEP. Piracicaba – SP.

e-mail: [email protected]

2http://www.neurobiologia.org/ex_2012/19%20art.pdf.

3http://www.sumarios.org/sites/default/files/pdfs/66145_7488.PDF

4http://www.unama.br/novoportal/ensino

/graduacao/cursos/fisioterapia/attachm

ents/article/130/

5http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=593791&indexSearch=ID

6http://www2.pucpr.br/reol/public/7/archive/0007-00001939-ARTIGO_06.PDF

7Lesões Nervosas Periféricas - 2ªedição - Editora Santos (Grupo GEN) -ANTHERO SARMENTO FERREIRA

8http://www.temsaude.com/artout2jun04.asp

9Fisioterapia - Avaliação e Tratamento -5ª Ed. 2010O'sullivan, Susan B.; Schmitz, ThomasJ. / MANOLE

10Fisioterapia do Trabalho - Cuidando daSaúde Funcional do TrabalhadorVeronesi Junior, Jose Ronaldo /Andreoli

11Fisioterapia Ortopédica : Exame,Avaliação e Intervenção - 2ª Ed. 2010Dutton, Mark / ARTMED12

Manual de Avaliação do SistemaMúsculo-esquelético em FisioterapiaAlves, Luciana Correia; Camargo, MirelaCastro Santos / Coopmed EditoraMédica

13Fisioterapia Aquatica FuncionalSilva, Juliana Borges da; Branco, FábioRodrigues / ARTES MEDICAS

14http://tocupacional.wordpress.com/2008/05/29/neuropatias-perifricas/

15http://www.semiologiaortopedica.com.br/2012/06/lesoes-nervosas-perifericas-membros.html

[email protected]

http://www.neurobiologia.org/ex_2012/1

http://www.sumarios.org/sites/default/fil

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http://www.temsaude.com/artout2jun04

http://tocupacional.wordpress.com/200

http://www.semiologiaortopedica.com.b

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