ARTIgOS DE REVISÃO

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Occlusion in implant prosthodontics – part I

Patrícia dos Santos COSTA1, Érica Alves GOMES2, Cassiano Costa Silva PEREIRA3, Ellen Cristina Gaetti JARDIM4, Paulo Renato Junqueira ZuIM5, Wirley Gonçalves ASSuNÇÃO6, Idelmo Rangel GARCIA JÚNIOR7

Oclusão em prótese sobre implante – parte I

1. Mestre em Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.2. Doutora em Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.3. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.4. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.5. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Parcial Removível e Oclusão, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.6. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Total, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.7. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Cassiano Costa Silva PereiraRua José Bonifácio, 1193Vila Mendonça16015-050 – Araçatuba – São Paulo – BrasilE-mail: cassianopereira@hotmail.com

Recebido: 18/05/2011Aceito: 25/07/2011

AbstrActOsseointegrated implants have specific nature distinguish them from natural teeth making them more susceptible to the efforts generated by mastication. The absence of periodontal ligament, which absorbs the masticatory forces and allows the movement of the teeth interfere with the reception of occlusal loads and therefore the predictability of implants. In the bone-implant interface did not occur the phenomena of dissipation of impact, even the movement induced. Thus, during planning and installation of implant prosthesis, the type and characteristics of occlusal pattern adopted should be established with criteria to be no grounds for future failures. In this regard we highlight the occlusal overload generated by several reasons like the presence of premature contacts, interference during motion excursive, deleterious habits and inappropriate extensions on cantilevers. Thus, the objective is to provide a review of the literature regarding the importance of occlusion in oral rehabilitation with implants. Factors to be considered in establishing a favorable occlusion, consistent with prostheses on implants will be described.

Key words: Dental occlusion. Dental prosthesis. Dental implants.

RESUMOOs implantes osseointegrados apresentam natureza específica que os diferem dos dentes naturais tornando-os mais susceptíveis aos esforços gerados pela mastigação. A ausência do ligamento periodontal, que absorve as forças mastigatórias e permite a movimentação dos dentes, interferem na recepção de cargas oclusais e consequentemente na previsibilidade dos implantes. Na interface osso-implante não ocorrem os fenômenos de dissipação de impacto, nem mesmo a movimentação induzida. Assim, durante o planejamento e instalação de próteses implantossuportadas, o tipo e características do padrão oclusal adotado devem ser estabelecidos com critério para não serem motivos de falhas futuras. Nesse aspecto destaca-se a sobrecarga oclusal, gerada por motivos diversos como a presença de contatos prematuros, interferências durante movimentos excursivos, hábitos parafuncionais e extensões em cantilévers inadequadas. Desta forma, o objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura abordando a importância da oclusão em reabilitações orais com implantes. Os fatores a serem considerados no estabelecimento de uma oclusão favorável, condizente às próteses sobre implantes, também serão descritos.

Palavras-chave: Oclusão dentária. Prótese dentária. Implantes dentários.

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INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de um padrão oclusal apropriado exerce papel fundamental no sucesso de tratamentos reabilitadores com próteses implantossuportadas. Sabe-se que a oclusão constitui fator crítico para a longevidade do implante e que várias falhas relacionadas à perda da osseointegração, reabsorções ósseas, além de complicações protéticas estão relacionadas à sobrecarga oclusal por motivos diversos como a presença de contatos prematuros, interferências durante movimentos excursivos, hábitos parafuncionais e extensões em cantilévers inadequadas7.

Os implantes osseointegrados apresentam diferentes características em relação aos dentes naturais, o que os tornam mais susceptíveis aos esforços gerados pela mastigação. Isto porque se apresentam “anquilosados”, ou seja, rigidamente unidos ao tecido ósseo adjacente. Na dentição natural, existe a presença do ligamento periodontal que absorve as forças mastigatórias além de permitir a movimentação dos dentes. Entretanto, na interface osso-implante não ocorre tais fenômenos de dissipação de impacto nem mesmo movimentação induzida1.

Além da inexistência de ligamento periodontal e redução na sensibilidade devido à ausência de mecanorreceptores, diferenças biomecânicas fazem com que, mesmo as forças oclusais consideradas toleráveis para os dentes naturais, possam interferir de maneira negativa na previsibilidade do implante.

Vários fatores que influenciam diretamente o direcionamento e magnitude na transmissão de forças oclusais em próteses sobre implantes foram evidenciados na literatura. Estes incluem o material adotado para a reconstrução oclusal, inclinação e altura das cúspides, comprimento do cantilever e o esquema oclusal adotado de acordo com o tipo de prótese. Também foram citadas algumas variáveis relacionadas à oclusão que devem ser consideradas no planejamento cirúrgico-protético como o relacionamento entre o diâmetro do implante e da mesa oclusal, proporção entre o comprimento da coroa e do implante além da área a ser reabilitada (anterior ou posterior) e qualidade óssea da região3.

Desta forma o objetivo deste trabalho é demonstrar, por meio da literatura consultada, a importância da oclusão em tratamentos reabilitadores com implantes. Serão evidenciados também os fatores que devem ser considerados no estabelecimento de uma oclusão favorável, condizente às próteses implantossuportadas.

REVISÃO DE LITERATURA

A diferença mais significativa entre implantes e dentes naturais que faz com que os implantes seja mais susceptíveis à sobrecarga oclusal, é o tipo de união rígida com o tecido ósseo circundante, sem a presença de ligamento periodontal, proporcionada pela osseointegração. A ausência das fibras do periodonto repercute de forma negativa na capacidade de percepção das forças mastigatórias e de absorção de impacto3.

Com relação à capacidade proprioceptiva dos implantes, esta é atribuída à deformação óssea captada pelos mecanorrecptores localizados no periósteo5, sendo que a sensibilidade para captar a magnitude da carga

oclusal é, aproximadamente, 8 vezes menor que a dos dentes naturais proporcionada pelos mecanorreceptores presentes no ligamento periodontal, dificultando a percepção da intensidade da força aplicada. Além disso, os implantes não são capazes de se movimentar adaptando-se ao estresse transmitido como ocorre com os dentes naturais no interior dos seus alvéolo4. Foi relatado, na literatura, um valor médio de movimentação axial dos implantes osseointegrados de 3 a 5 µm comparado a 25 a 100 µm referente aos dentes naturais10. Outra diferença significativa existente entre implante e dente natural diz respeito à região de fulcro que corresponde à crista óssea, onde existe a concentração de forças provenientes dos contatos oclusais, o que torna esta área mais propícia à reabsorção nos implantes10.

Neste contexto, o sucesso do tratamento com próteses suportadas por implantes apresenta estreita relação com o estabelecimento de padrões oclusais adequados. Assim, a sobrecarga oclusal constitui fator etiológico de relevância capaz de ocasionar falhas na terapia com implantes. Cargas oclusais excessivas, se não diagnosticadas a tempo, podem ocasionar complicações ao longo de todo o sistema, como o desrosqueamento dos parafusos de retenção da prótese e possível fratura dos mesmos, fratura da cerâmica ou outro material de recobrimento estético, além de danos ao implante como perda da osseointegração, reabsorções ósseas e até mesmo a fratura do implante7,9. Além disso, foi evidenciado que contatos deflectivos podem criar força de cisalhamento capaz de fraturar a linha de cimentação que retém próteses cimentadas sobre os pilares protéticos1.

No intuito de prevenir tais problemas, vários trabalhos citados na literatura focaram medidas que favorecem o correto direcionamento das forças oclusais otimizando os resultados de tratamentos reabilitadores com implantes. Avaliando a angulação das cúspides dentárias (33 e 0°) na transmissão de forças em próteses sobre implantes, estudos verificaram que para os espécimes com cúspides em 0° foi registrada força inicial para a fratura do alimento 50% menor se comparada à força oclusal exercida pelos espécimes com cúspides de 33°6. Assim, os autores concluíram que a configuração oclusal e angulação das cúspides de próteses implantossuportadas exercem grande influência na transmissão de forças para o osso suporte e sugeriram a utilização de cúspides baixas e pouco inclinadas com sulcos largos e pouco profundos para minimizar a carga oclusal gerada.

Os materiais de escolha para a confecção das superfícies oclusais também exercem influência na transmissão de forças mastigatórias. A utilização de resina acrílica demonstra-se favorável, pois o material tem a capacidade de “amortecer” cargas oclusais, ou seja, absorver impacto transformando-o em carga relativamente fisiológica para a interface osso-implante11. Entretanto, a resina apresenta desvantagens com relação as suas propriedades mecânicas o que explica a sua substituição por outros materiais como a cerâmica e ligas metálicas. Desta forma, foi comparado a utilização de resina acrílica, porcelana e ouro empregados na confecção da superfície oclusal de próteses sobre implantes e verificado que os valores correspondentes ao coeficiente de absorção de força de todos os espécimes não apresentaram diferença estatística significante, ou seja, não existe diferença significativa que inviabilize o uso de qualquer um destes materiais2.

A relação entre o diâmetro do implante e da mesa oclusal foi discutido por alguns autores3 que sugeriram o emprego de coroas estreitas. Segundo esses estudos, a mesa oclusal nunca deve ser muito maior que o diâmetro do implante para não ocasionar forças laterais danosas e consequentes

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falhas na osseointegração. Nesse contexto, foi recomendado uma redução de 30-40% da mesa oclusal de próteses na região de molar, pois dimensões maiores que o diâmetro do implante podem gerar ação com o efeito de cantiléver ocasionando tensões sobre o implante e osso suporte8. Foram ressaltadas também, mais algumas vantagens da redução da mesa oclusal como a melhora na higiene e diminuição dos riscos de fratura da porcelana8.

Outro fator relevante que influencia a capacidade do implante em suportar as forças oclusais, diz respeito à correta proporção entre o comprimento da coroa e do implante, sendo que a razão ideal corresponde a valores de 1:2 que devem ser alcançados de acordo com as possibilidades anatômicas da região. Além disso, a área em que será instalada a prótese também é considerada fundamental no planejamento oclusal, pois, na região posterior, são exercidas maiores forças mastigatórias se comparada à região anterior3.

DISCUSSÃO

A oclusão em prótese sobre implante representa fator determinante para o sucesso da terapia instituída. O motivo pelo qual deve ser atribuída extrema importância ao estabelecimento de um correto padrão oclusal quando o tratamento reabilitador envolver a utilização de implantes, diz respeito a sua natureza “anquilosada” ocasionada pela osseointegração. Por estar rigidamente conectado ao tecido ósseo adjacente, sem intermédio do ligamento periodontal, os implantes não são capazes de se movimentar como os dentes naturais no interior dos seus alvéolos. Assim, as forças oclusais provenientes da mastigação são transmitidas diretamente ao tecido ósseo, mais precisamente para a região de crista que funciona como ponto de fulcro10. Além disso, apesar da existência de mecanorreceptores periostais, a percepção da magnitude das forças oclusais é bem menor do que a dos dentes.

Devido a estes motivos, próteses implantossuportadas são mais susceptíveis à sobrecarga oclusal e a consequentes falhas se comparadas às próteses convencionais sobre dentes naturais. Alguns fatores relacionados à ocorrência de sobrecarga em implantes incluem: número reduzido de implantes para suportar o aparelho protético, contatos prematuros em oclusão central, interferências no lado de trabalho e não trabalho, mesa oclusal das coroas muito larga para o diâmetro do implante3. De maneira geral, algumas medidas devem ser estabelecidas para proporcionar adequado padrão oclusal às próteses implantossuportadas como: o direcionamento axial das forças, contatos suaves e bem equilibrados em máxima intercuspidação, diminuição da mesa oclusal, altura e angulação das cúspides, ausência de contatos prematuros e interferências, estabelecimento de liberdade em cêntrica e emprego correto de extensões em cantiléver de acordo com os padrões sugeridos3.

Com relação à morfologia da superfície oclusal, recomenda-se a utilização de cúspides baixas e pouco anguladas, pois a anatomia complexa contribui para o aumento da intensidade das forças e seu direcionamento incorreto para a interface osso-implante2. As forças devem ser dirigidas ao longo do eixo central dos implantes e, para se alcançar este objetivo, durante a fase de planejamento, a localização bem como a orientação axial dos implantes deve ser determinada de acordo com este princípio e executadas durante a fase cirúrgica com a ajuda de guias11.

A diminuição da mesa oclusal da coroa é atribuída ao fato que, muitas vezes, devido à reabsorção do rebordo em espessura, não é possível a instalação de implantes de maiores diâmetros. Assim, para atingir perfil de emergência adequado e ocupar correto posicionamento sobre o rebordo, coroas são confeccionadas com sobrecontorno o que cria uma situação prejudicial do ponto de vista biomecânico por transmitir forças laterais ao implante. Nestes casos, a coroa deve acompanhar o diâmetro do implante ou a realização de enxerto ósseo é indicada para possibilitar instalação de implantes mais largos7.

As medidas anteriormente discutidas, ao serem consideradas durante o planejamento em próteses sobre implantes e empregadas de maneira conveniente, contribuem para o sucesso e longevidade do tratamento reabilitador adotado. Entretanto, devido à existência de variados tipos de aparelhos protéticos a serem considerados em casos de reabilitações com implantes osseointegrados, cabe ressaltar que as características oclusais, consideradas neste contexto, são peculiares a cada tipo de prótese a ser instalada. Desta forma podemos ainda considerar padrões oclusais específicos de acordo com o tipo de opção protética adotada, que merecem ser discutidos, com maiores detalhes, posteriormente.

CONCLUSÃO

Diante dos estudos analisados podemos concluir que:1. O estabelecimento de um padrão oclusal adequado em próteses

implantossuportadas constitui fator crucial para o sucesso do tratamento devido à natureza “anquilosada” dos implantes incapazes de sofrerem movimentação, além de possuírem reduzida capacidade proprioceptiva se comparados aos dentes naturais.

2. Os cuidados em relação à oclusão a serem estabelecidos em prótese sobre implante incluem: direcionamento axial das forças mastigatórias, contatos suaves e bem equilibrados em máxima intercuspidação, diminuição da mesa oclusal, altura e angulação das cúspides, ausência de contatos prematuros e interferências oclusais, estabelecimento de liberdade em cêntrica e emprego correto de extensões em cantilever.

3. Devido à diversidade de próteses existentes devem ser consideradas as características oclusais específicas de acordo com o tipo de tratamento reabilitador empregado.

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