ABCDExpress2018;1:e10DOI: /10.17982/2359-273720180001e10

1Trabalho realizado No Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva Instituto de Educação e Pesquisa Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS, Brasil.

Correspondência: Miguel Prestes NáculE-mail: miguelnacul@gmail.com

DESCRITORES - Obstrução intestinal, Cálculos

HEADINGS - Intestinal Obstruction, Calculi.

Como citar este artigo: Nácul MP, Fabris MV, Costa RG. Obstrução Intestinal por Jejuno-biliar - Relato de Caso. ABCDExpress. 2018;1:e10. DOI: /10.17982/2359-273720180001e10

Relato de Caso

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR JEJUNO-BILIAR - RELATO DE CASOJejunum-biliary Intestinal Obstruction - Case Report

Miguel Prestes NÁCUL1, Marcelo Velloso FABRIS1, Ricardo Gonçalves da COSTA1

INTRODUÇÃO

A obstrução do intestino por cálculo biliar, denominada de “íleo biliar” (IB), é uma complicação incomum e potencialmente grave de colecistite crônica.1

Os autores apresentam um caso de obstrução intestinal por um cálculo biliar localizado no jejuno proximal em uma paciente de 87 anos portadora de colelitíase tratado por abordagens minimamente invasivas.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 87 anos, portadora de colelitíase sintomática internou na emergência do hospital com dor abdominal e vômitos. O hemograma apresentava importante leucocitose com desvio à esquerda. Realizou ultrassonografia abdominal total que demonstrou distensão da cavidade gástrica, contendo resíduo em seu interior; vesícula biliar não individualizada e sem dilatação dos canais biliares (colédoco medindo 0,5cm de diâmetro). A tomografia computadorizada de abdome identificou um grande cálculo parte radiopaco no interior do bulbo duodenal, na confluência com a primeira porção do duodeno, medindo em torno de 2,5cm a 3,5cm no seu eixo axial (Figura 1).

A paciente então foi submetida a uma endoscopia digestiva alta para a retirada do cálculo, a qual não obteve sucesso (Figura 2).

O cálculo migrou para a terceira porção duodenal (Figura 3). Optou-se por um tratamento não operatório na expectativa que, tendo diminuído o seu volume através de manobras endoscópicas, o cálculo pudesse evoluir ao longo do trato digestivo sem necessidade de abordagem cirúrgica.

No sexto dia de internação, como a paciente persistia com drenagem alta de secreção de origem gastro-intestinal pela sonda naso-gástrica, realizou-se nova tomografia computadorizada de abdome (Figura 4) que demonstrou a presença do cálculo ainda no jejuno proximal.

Optou-se por uma abordagem operatória. A paciente submetida a videolaparoscopia em que foi identificado o cálculo em jejuno proximal cerca de 10 cm adiante do ângulo de Treitz. O cálculo foi retirado por enterotomia (Figura 5). Não foi realizada a colecistectomia neste procedimento. A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, recebendo alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório.

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FIGURA 1 - Tomografia computadorizada de abdome no 1º dia

FIGURA 2 - Imagem tentativa de extração do cálculo por endoscopia digestiva alta.

FIGURA 3 - Tomografia computadorizada de abdome no 3º dia

FIGURA 4 - Tomografia computadorizada de abdome no 6º dia

FIGURA 5 - Retirada do cálculo por enterotomia por videolaparoscopia.

DISCUSSÃO

O íleo biliar, descrito pela primeira vez por Bartholin em 16541,2, refere-se à obstrução de qualquer segmento do trato gastrointestinal por um cálculo biliar3. Sua incidência é de 0,3% a 0,5% dos portadores de cálculos biliares4. Para haver uma obstrução no lúmen intestinal, o cálculo deve ter mais de 2,5cm5. Pacientes idosos geralmente são os mais afetados, principalmente os do sexo feminino, além dos obesos, provavelmente devida à maior incidência de litíase biliar3,6,7. O íleo biliar ocorre por formação de uma fístula entre a vesícula biliar e algum segmento do intestino delgado possibilitando a passagem de um ou mais cálculos que podem obstruir o trânsito intestinal especialmente em áreas de estreitamento anatômico como o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal4,8. O cálculo biliar migra para o intestino delgado mais comumente por uma fístula colecistoduodenal. Sua impactação pode acorrer em qualquer parte do intestino: íleo (60,5% dos casos), jejuno (16,%), estômago (14,2%), cólon (4,1%) e duodeno (3,5%)6. O paciente pode apresentar-se com sintomas inespecíficos ou com sinais de obstrução intestinal, tais como náuseas, vômitos, distensão e dor abdominal3,9. Apesar de infrequente na população, o IB responde por 25% das obstruções não estrangulatórias do intestino delgado6,8, sendo relacionada a progressão da idade. É responsável por 1% a 3% de todas as cirurgias para tratamento de obstrução intestinal1,8. A mortalidade associada à obstrução do lúmen intestinal pelo cálculo biliar está entre 12% e 27%6.

O objetivo dos exames de imagem na avaliação de uma quadro clínico suspeito de íleo biliar é um diagnóstico mais específico no sentido de determinar o procedimento cirúrgico ideal para o tratamento. A TC é o exame mais eficiente pela sua agilidade e pela resolução de imagem11.A disseminação

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do seu uso aumentou a precisão do diagnóstico para 99%9. A endoscopia flexível pode auxiliar tanto no diagnóstico

como na retirada de cálculos biliares menores. Apesar de ser menos invasiva, a retirada endoscópica do cálculo pode falhar se o cálculo for muito grande11.

O tratamento cirúrgico do IB é normalmente realizado em caráter de urgência. As opções cirúrgicas são: enterolitotomia, enterolitotomia mais colecistectomia e reparo da fístula no procedimento inicial (cirurgia de um estágio) e enterolitotomia com colecistectomia somente após a recuperação do paciente (cirurgia de dois estágios)12,13. É sensato restringir o procedimento de um estágio para pacientes clinicamente estáveis e o de dois estágios para pacientes com severa colecistite e alto grau de risco perioperatório13. A taxa de mortalidade no procedimento de um estágio é 16,9% e de dois estágios é de 11,7% para a enterolitotomia14.

As principais complicações do tratamento cirúrgico do IB relatadas são: infecção, pneumonia e evisceração. Os índices de mortalidade variam de 5% a 25% em maiores estudos3. Estudos mais recentes demonstram que a morbimortalidade em pacientes com IB diminuiu em função da utilização de antibióticos e cuidados intensivos nestes pacientes3.

A cirurgia por videolaparoscopia possibilita uma melhor recuperação pós-operatória3,15,16.

No caso clínico relatado, a retirada do cálculo por endoscopia flexível não foi possível em função do grande tamanho do cálculo e pela ausência no hospital de tecnologia necessária para explosão do cálculo. O tratamento não operatório, posteriormente proposto, visava evitar uma exploração cirúrgica do duodeno, em especial das suas terceira e quarta porções, de acesso muito mais complexo. No momento em que o cálculo se posicionou no jejuno e ficou claro que sua evolução no trato digestivo seria lenta em função do seu tamanho, indicou-se a sua retirada por videolaparoscopia, a qual foi tecnicamente simples e bem sucedida. A opção pela não realização da colecistectomia deveu-se a que a paciente não referia mais sintomas relacionados à litíase biliar, além de que de certa forma esta já estava tratada por uma ampla fístula colecisto-duodenal.

CONCLUSÃO

O tratamento do IB por uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva é interessante, uma vez que a doença se expressa por um quadro agudo de obstrução intestinal mais comumente em pacientes idosos e com outras co-morbidades. No entanto, a utilização de técnicas de endoscopia flexível e de videolaparoscopia dependem de treinamento e estrutura tecnológica adequada.

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