O tratamento da crise multi alvo- analgésicos combinados

• Henrique Carneiro • Ambulatório de cefaleias da Santa Casa BH

• Equipe neurologia hospital Materdei - BH

O tratamento da crise multi-alvo: Analgésicos combinados


Objetivos:

Drogas existentes e nível de evidência na crise aguda de migrânea

Porquê das combinações entre analgésicos Combinações existentes Porquê não usar derivados opióidesConclusões


O Que temos hoje ?

MARMURA, Michael J.; SILBERSTEIN, Stephen D.; SCHWEDT, Todd J. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache: The Journal of Head and Face

Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.


Classe Drogas Nível de Evidência

Triptanas Almotriptana, eletriptana, frovatriptana, naratriptana, rizatriptana, sumatriptana (oral, spray nasal, iinjetáevel, patch transcutâneo), zolmitriptana (oral e spray nasal)

A

Ergotamínicos Dihidroergotamina (nasal spray, inhaler) AAINEs Aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno AAnalgésicos Opióides - butorfanol spray nasal A

Não opióides - AcetaminophenCombinações Sumatriptana/naproxeno

Acetaminofen/aspirina/cafeínaA


Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.



Agonista Dopaminérgicos

Metoclopramida,DroperidolClorpromazina

B

Opióides Codeína BAINES Cetorolaco IM ou EV

CetoprofenoB

Combinações Acetominofeno + tramadolAcetominofeno + CodeínaCombinados com isometepteno

B

Outros Sulfato de magnesio IV (migranea com aura), BErgotamínicos Ergotamina e outras formas de dihidroergotamina B


Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.



Barbitúricos Butalbital Butalbital + Acetominofem

C

Opióides Toradol IV, Metadona, Meperidina EV, Llidocaína intranasal

C

Corticosteróides Todos incluindo Dexametasona C

• Disfunção de tronco levaria a um estado pró-nociceptivo

• Que causaria filtragem deficiente de aferências sensitivas periféricas e centrais)

• Desinibição do Núcleo caudal do trigêmeo

• Reflexo trigêmino- autonômico (via NSS e G Esf. P.) provocaria vasodilatação periférica

• MÚLTIPLOS NEUROTRANSMISSORES

Vasos duraisVasos piais ao tálamo

PAG

VIPNO

ACh

CGRPSubstância P

TG

NSS

MRN TNC

LC

G.Esf.P

Dor

VRM 5-HT

NA

Sistema vanilóide e opióide

Goadsby. Headache, 2005;45(suppl 1):S14. Image adapted with permission from Pietrobon and Striessnig. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386;

O porquê da combinação de analgésicos ?

Pascual J, Leira R, Láinez JM. Cephalalgia 2003; 23:961–962


A enxaqueca é caracterizada por 3 principais características fisiopatológicas:

1. Hipersensibilidade dopaminérgica 2. Inflamação3. Baixos níveis de serotonina

• Drogas com diferentes mecanismos de ação poderiam ter efeitos aditivos


Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.



Combinações Sumatriptana/naproxenoAcetaminofen/aspirina/cafeína

A

Acetominofeno + tramadolAcetominofeno + codeínaCombinados com isometepteno

B

Butalbital + Acetominofem C

Trinta estudos clínicos envolvendo mais de 10.000 pacientes, realizados durante os últimos 20 anos, foram analisados para avaliar o valor da cafeína como um adjuvante analgésico

A estimativa de potência relativa total é 1,41 com limites de confiança de 95% de 1,23-1,63; isto é, para se obter a mesma quantidade de resposta a partir de um analgésico sem cafeína requer uma dose que é cerca de 40% maior do que um com cafeína.

COM IBUPROFENO: • Dor pós-extração do terceiro molar CAF 100mg aumenta a potência de ibuprofeno 100 mg ou 200 mg em 140 a 180% (1). • Cefaleia tipo tensional (CTT): CAF 200 mg associada a ibuprofeno 400 mg foi superior ao uso isolado de quaisquer dos fármacos (2).

COM PARACETAMOL (PRT): CAF acentua os efeitos analgésicos de PRT em: • CTT, migrânea, dismenorreia, pós-parto, pós cirurgia dentária. • CTT: PRT 1000 mg + CAF 130 mg: superior ao PRT 1000 mg (3) e ao

placebo (4)

• CAF acelera a absorção de PRT (5).

1. Forbes JA, et al.: Effect of caffeine on ibuprofen analgesia in postoperative oral surgery pain. Clin Pharmacol Ther 1991, 49:674-684. 2. Diamond S, Balm TK, Freitag FG: Ibuprofen plus caffeine in the treatment of tension-type headache. Clin Pharmacol Ther 2000, 68:312-319.

3. Migliardi JR, et al: Caffeine as an analgesic adjuvant in tension headache. Clin Pharmacol Ther 1994, 56:576-586. 25. Pini LA,et al: Tolerability and efficacy of a combination of paracetamol and caffeine in the treatment of tension-type headache: a randomised, double-blind, double-

dummy, cross-over study versus placebo and naproxen sodium. J Headache Pain 2008, 9:367-373. 4. Ali Z, et al: Efficacy of a paracetamol and caffeine combination in the treatment of the key symptoms of primary dysmenorrhoea. Cur Med Res Opinion 2007, 23:841-851.

5. qbal N, et al: The effect of caffeine on the pharmacokinetics of acetaminophen in man. Biopharm Drug Dispos 1995, 16:481-487.

Cafeína (CAF) em associações

Com AAS• Dor pós-cirurgia bucal AAS 650 mg associado à CAF

65 mg foi superior a AAS isolado (1).

• Dor de faringite: AAS 800 mg associado a CAF 64 mg foi superior a AAS isolado (2).

1. Forbes JA, et al: Evaluation of aspirin, caffeine, and their combination in postoperative oral surgery pain. Pharmacotherapy 1990, 10:387-393. 2. Schachtel BP, Fillingim JM, Lane AC, Thoden WR, Baybutt RI: A doubleblind study comparing aspirin with caffeine to aspirin and placebo in

patients with sore throat. Arch Intern Med 1991, 161:733-737.

Cafeína (CAF) em associações


Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.




A


B


• Associações com resultados significativos para crises leves a moderadas


Pain, v. 55, n. 1, p. 3-20, 2015.




A


B


Morfina e Cefaleia

• De Wilkipedia, adaptado de Gable, R.S. (2006). Acute toxicity of drus versus regulatory status. In J.M. Fish (Ed.), Drugs and Society: U.S. Public Policy, pp 149-162, Lanham, MD: Rowman e Litlefield Publishers

Morfina e Cefaleia

• Aumento de CGRP em vias aferentes perifericas • Aumento transmissão excitatória núcleo caudado

e corno posterior da medula

Nezvalova-Henriksen K, Spigset O, nordeng H. effects of codeine on pregnancy outcome: Results from a large population-based cohort study. eur J Clin Pharmacol. 2011;67:1253-61.


• Evitar opióides sempre que possível

• Maior risco de dependência e cefaleia por abuso

• Não são mais eficientes que AAS ou AINE

• Gestantes combinação paracetamol + codeína (A)

• O uso recente de opióides reduz a resposta a triptanas.

Ho TW, Rodgers A, Bigal Me. Impact of recent prior opioid use on rizatriptan efficacy. A post hoc pooled analysis. Headache. 2009;49:395-403.

Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain. 2000;123:1703-9.

Considerações Finais

• Resposta aos tratamentos é individual e idiossincrática

• Tratamento estratificado X passo a passo (pacientes com crise moderada a severa devem dar preferência a tratamentos combinados)

• Intervenção precoce. Sensibilização central ocorre em até 75% dos pacientes entre 20 e 60 minutos do início da crise.

Orr, S. L., Aubé, M., Becker, W. J., Davenport, W. J., Dilli, E., Dodick, D., ... & Christie, S. N. (2014). Canadian Headache Society systematic review and recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings. Cephalalgia

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Conclusões

O tratamento da crise multi alvo- analgésicos combinados

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