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O TRABALHO INTERDISCIPLINAR COM A
APLICAÇÃO DAS TECNOLOGIAS LEVES PARA
O MANEJO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
ATENÇÃO CONTÍNUA COM PLANO DE
CUIDADO
AUTOCUIDADO APOIADO
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• Extremamente centrada nos encontros clínicos individuais
faca a face;
• As consultas médicas e de enfermagem e as atividades de
grupos que envolve profissionais do NASF, realizadas em
geral de forma tradicional;
Clínica da ESF
Implantar as inovações de novas formas de atenção
profissional, incorporadas pelo MACC, é um grande
desafio.
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Exames laboratoriais
4. Tratamento medicamentoso
5. Atividade educacional
6. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Exames laboratoriais
4. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
5. Tratamento medicamentoso, se necessário
6. Atividade educacional
7. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional
4. Exames laboratoriais
5. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
6. Tratamento medicamentoso, se necessário
7. Plano de cuidado
8. Atividade educacional
9. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Exames laboratoriais
6. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
7. Tratamento medicamentoso, se necessário
8. Plano de cuidado
9. Atividade educacional
10. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Exames laboratoriais
6. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
7. Tratamento medicamentoso, se necessário
8. Plano de cuidado
9. Atividade educacional
10. Abordagem dos fatores de risco / Tecnologias para mudança de comportamento / Ações preventivas / Autocuidado apoiado
11. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Exames laboratoriais
6. Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares
7. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
8. Tratamento medicamentoso, se necessário
9. Plano de cuidado
10. Atividade educacional
11. Abordagem dos fatores de risco / Tecnologias para mudança de comportamento / Ações preventivas / Autocuidado apoiado
12. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Farmácia clínica
6. Abordagem funcional do idoso
7. Exames laboratoriais
8. Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares
9. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
10. Tratamento medicamentoso, se necessário
11. Plano de cuidado
12. Atividade educacional
13. Abordagem dos fatores de risco / Tecnologias para mudança de comportamento / Ações preventivas / Autocuidado apoiado
14. Visita domiciliar
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Farmácia clínica
6. Abordagem funcional do idoso
7. Exames laboratoriais
8. Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares
9. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
10. Tratamento medicamentoso, se necessário
11. Plano de cuidado
12. Atividade educacional
13. Abordagem dos fatores de risco / Tecnologias para mudança de comportamento / Ações preventivas / Autocuidado apoiado
14. Visita domiciliar
15. Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
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Consulta médica Consulta enfermeiro Consulta por equipe multidisciplinar Farmácia clínica Abordagem funcional do idoso Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica Exames laboratoriais Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares Tratamento medicamentoso Plano de cuidado Atividade educacional Abordagem dos fatores de risco / Ações preventivas / Autocuidado apoiado Visita domiciliar Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
Acompanhamento 1. Consulta médica
2. Consulta enfermeiro
3. Atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
4. Novos formatos de práticas clínicas: atenção contínua, atendimento compartilhado em grupo, grupo operativo
5. Farmácia clínica
6. Abordagem funcional do idoso
7. Exames laboratoriais
8. Rastreamento: pé diabético, função renal, retinopatia, complicações cardiovasculares
9. Estratificação de risco e manejo de acordo com o estrato de risco
10. Avaliação de estabilidade e instabilidade clínica
11. Tratamento medicamentoso, se necessário
12. Plano de cuidado
13. Atividade educacional
14. Abordagem dos fatores de risco / Tecnologias para mudança de comportamento / Ações preventivas / Autocuidado apoiado
15. Visita domiciliar
16. Visita domiciliar com foco monitoramento do plano de cuidado
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Estratégia adotada
Equipe Saúde da Família
Equipe NASF
Atenção Contínua Auto Cuidado
Apoiado
Macroprocessos de Atenção às Condições
Crônicas 3
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Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
ATENDIMENTO
PLANO DE CUIDADO COMPLETO
Encaminhamento para o atendimento
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Monitoramento dos usuários em atendimento
Vigilância dos sinais de alerta para urgências
Agendamento de retorno
Pós-atendimento ATENDIMENTO
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Multiprofissional e interdisciplinar
Cada profissional tem a sua competência e
contribuição específica
Composição geral:
Equipe
Enfermeiro
Psicólogo
Fisioterapeuta
Farmacêutico
Assistente social
Médico
Dentista
Profissionais especialistas de acordo com a
rede de atenção, principalmente o enfermeiro e o
médico
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Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro
Compartilha do conhecimento e ação clínica com os
demais profissionais da equipe
Responsabilidade pelo cuidado
Competência para a utilização de novas tecnologias de
atenção às condições crônicas
Compromisso com as metas estabelecidas
Disponibilidade para interação com o usuário, para
apoio ao autocuidado
Equipe
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Organizado com a utilização das novas
tecnologias de atenção às condições crônicas:
Atenção contínua
Atenção compartilhada em grupo
Grupo operativo
Grupo de pares
Autocuidado apoiado
Atendimento
É fundamental a
compreensão,
adesão e
participação do
usuário
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Organizado com a utilização das novas
tecnologias de atenção às condições crônicas:
Atenção contínua
Atenção compartilhada em grupo
Grupo operativo
Grupo de pares
Autocuidado apoiado
Atendimento
Plano de Cuidado
Plano de Autocuidado
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ATENÇÃO CONTÍNUA
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1. Atendimento de forma sequenciada
2. Diferentes profissionais de saúde
3. Num mesmo turno de trabalho
Benefício para o usuário:
comparecimento único com vários
atendimentos; boa compreensão da sua
situação de saúde; um único plano de
cuidado, completo
Atenção contínua
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Indicação:
Avaliação inicial de pessoas portadoras de condições
crônicas que se beneficiam de diferentes abordagens
profissionais
Atenção contínua
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Atendimentos sequenciais pelos vários profissionais
Objetivos, com duração média de 15 minutos
Ponto de coordenação
Atenção contínua
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Conteúdo:
Avaliação clínica específica de cada área
Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico,
exames complementares
Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário
(recomendações, exames, medicamentos, etc)
Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos
medicamentos, conciliação medicamentosa
Comunicação ao usuário da sua situação
Educação em saúde
Atenção contínua
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Acolhida do cidadão
Pós-atendimento
Assistente social
ATENÇÃO
CONTÍNUA
Enfermeiro
Nutricionista
Fisioterapeuta
Psicólogo
Médico
Farmacêutico
Exames complementareSs
Plano de cuidado
COORDENADOR DO CICLO DE
ATENDIMENTO
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Objetivos:
Melhorar resultados sanitários, aumentar a
satisfação dos usuários, monitorar as condições
crônicas, aumentar a satisfação da equipe,
reduzir a utilização de serviços desnecessária
Atenção contínua
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É uma sistematização:
dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do
indivíduo
das intervenções promocionais, preventivas,
curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes
de manter ou recuperar a sua saúde e os
respectivos prazos (curto, médio, longo)
das metas terapêuticas definidas, os passos para
alcançá-las, a superação de possíveis obstáculos,
o suporte necessário
Plano de cuidado
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PLANO DE CUIDADO
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O usuário tem uma participação ativa
deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e
das intervenções necessárias
deve definir as metas terapêuticas
Deve ser monitorado e atualizado periodicamente
Plano de cuidado
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PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / /
Nome:
Data de nascimento: / / Idade:
Ocupação:
Responsável:
Endereço: Município:
UAPS de origem: ACS:
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DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Assinatura e
Carimbo
SETO
R
SETO
R
SETO
R
ESTR
ATI
FIC
AÇ
ÃO
DE
RIS
CO
Hipertensão: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Diabetes: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Criança: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Gestante: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
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METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Assinatura e
Carimbo
Co
nd
ição
crô
nic
a
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• Estilo de vida: alimentação, atividade física,
abstinência de fumo
• Nutrição
• Vacinação
• Controle glicêmico
• Pressão arterial
• Controle lipídico
• Pé diabético
• ...
METAS E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
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RECOMENDAÇÕES Assinatura e
Carimbo
SETO
R
SETO
R
SETO
R
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PLANO DE AUTOCUIDADO
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PLANO DE AUTOCUIDADO APOIADO Nome: Responsável: Endereço: Município: UAPS de origem: ACS: Quais são seus objetivos de vida, os seus projetos de futuro, o que
realmente importa para você e como você quer estar no dia de amanhã?
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METAS
Comportamentos necessários Qual? (X) Interesse (0 a 10)
Melhorar a alimentação Aumentar a prática de atividade
física semanal
Lidar melhor com o estresse Parar de fumar Tomar medicamentos conforme
orientação da equipe de saúde
Evitar o consumo de bebidas
alcoólicas e/ou outras drogas
Escolha 1 ou 2 comportamentos com maior grau de interesse para adotar neste
momento e faça a pactuação, descrevendo seu plano de ação (o que você fará,
quanto, quantas vezes no dia ou na semana, onde/quando e como). Seja bastante
específico e realista. Depois de elaborar o plano, dê uma nota de confiança de 0 a 10
onde 0 significa estar pouco ou nada confiante e 10 significa estar muito confiante,
certo de conseguir executá-lo. Para isso, pense no seu dia a dia, nas adaptações que
você precisa fazer na sua rotina, no esforço gasto, no custo e na necessidade de apoio
de outras pessoas.
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PACTUAÇÃO DATA:
COMPORTAMENTO 1: Confiança (0 a 10)
O que você fará? Quanto? Quantas vezes?
Quando? Onde?
COMPORTAMENTO 2: Confiança (0 a 10)
O que você fará? Quanto? Quantas vezes?
Quando? Onde? Agora assine o contrato para assumir o compromisso consigo mesmo.
Eu me comprometo a participar das atividades de autocuidado pactuadas no
dia ____/____/____ , procurando realizá-las e persistir para alcançar meus
objetivos.
_____________________________________________________________
____
(assinatura)
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RELATO DE EXPERIÊNCIA
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Profissional coordenador do ciclo organizou as salas de
atendimento e coordenou a movimentação dos profissionais
Município de Tauá
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Profissionais rodiziaram pelos consultórios
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Exceção Consultório Odontológico
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Profissional coordenador do ciclo
Roda de conversa com os usuários
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Os profissionais discutiram o Plano de Cuidado Individual,
definiram qual profissional construiria o Plano de
Autocuidado Apoiado com o usuário
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Os profissionais organizaram os encaminhamentos, como por exemplo, encaminhamento para o CEO, oftolmologista, dentre outros.
Cada Profissional e o ACS reuniram com um usuário
preencheram o Plano de Autocuidado Apoiado, pactuando as metas
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Potencialidades levantadas pela equipe:
Equipe multiprofissional integrada e trabalhando juntos;
Troca de experiências;
Vínculo dos profissionais com os usuários;
Rodízio dos profissionais nas salas;
Participação do ACS e dos cuidadores;
Discussão dos casos em conjunto;
Registro em prontuário;
Satisfação do usuário;
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Potencialidades levantadas pela equipe:
Visão ampliada da saúde do usuário – na avaliação de
saúde, na aproximação com o paciente e na atenção e
cuidado;
Construído junto com o usuário dando-lhe voz – participação
em todo o processo;
Organização do processo;
Maior chance de adesão dos usuários;
Acesso destes usuários à saúde bucal;
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Potencialidades levantadas pela equipe:
Corresponsabilização;
Respeito às diferentes opiniões entre os profissionais;
Momento de educação em saúde - roda de conversa.
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O QUE? COMO?
Selecionar os
pacientes
Diabéticos de alto e muito alto risco
Dificuldade de acesso a unidade de saúde
Dificuldade de adesão ao plano de cuidado e controle
da doença
Marcar a data e
horario
Prazo máximo de um mês
Determinar a agenda mensal dos ciclos até o final do
ano
Definir a agenda com tempo suficiente para convidar os
pacientes
Definir o melhor horário
GERENCIAMENTO DO PROCESSO DA ATENÇÃO CONTINUA E
AUTOCUIDADO APOIADO