O processo de reestruturao cognitiva Descobrir pensamentos automticos. Identificar as atitudes, pressupostos e crenas distorcidas que esto por baixo destas atitudes. Desafiar essas atitudes, pressupostos e crenas distorcidas. Escolher o meio mais efetivo de enfrentar a situao.Interveno Clnica em Terapia Cognitiva

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do planejamento do processo de interveno.

Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional, concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a resoluo de problemas.

Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente.

Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.

Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem, interpretaes alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta nessa situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou re-interpretar a situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de reestruturao cognitiva.

Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a suas interpretaes exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou perigo exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e externo.

O perfil cognitivo tpico do portador de um transtorno de ansiedade

Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um transtorno de ansiedade, reunindo elementos que possibilitam a instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso processa seletivamente sinais de ameaa, derivados de sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta elementos contrrios. Sua ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar ansioso e me descontrolar no elevador?, ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?). Suas cognies pr-conscientes refletem rigidez; seu pessimismo d origem ao carter excessivamente catastrfico de suas interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao reconhecimento de interpretaes alternativas.

Ateno

1-Antes de se preocupar excessivamente com alguma situao tente distinguir entre preocupao produtiva e preocupao improdutiva.

Uma preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR AGORA.

Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os quais no posso fazer nada a respeito.

2- Como voc avalia o seu pensamento

Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma fuso pensamento-realidade.Por exemplo, elas acreditam que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso se tornar realidade.

Estas pessoas tratam seus pensamentos como se j fossem fatos.

3-Como modificar essas preocupaes.

Examinar os custos e benefcios de pensar em termos to rgidos tudo ou nada.

Preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se em preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se permitindo sentir uma emoo.

A preocupao abstrata. Quando interrompemos a seqncia de e se?, Observamos que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas.

A TCC orientada para o problema, no para a personalidade. estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mudana da situao problemtica especfica. Para isso, baseia-se em um modelo educacional em que se objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas situaes com as quais se defronte no futuro. Daqui se depreende que a TCC tambm se utiliza de um mtodo indutivo na medida em que toma as evidncias dos dados como instrumento de avaliao da credibilidade das hipteses

TCNICAS COGNITIVAS

Reestruturao cognitiva

Segundo Rang (2001), as tcnicas para a reestruturao cognitiva na fobia social so: o questionamento socrtico, a identificao e anlise dos erros de pensamento, a utilizao de autodeclaraes racionais, a definio dos medos e o manejo da ansiedade antecipatria e do ps-evento. Estas tcnicas so utilizadas com objetivo de identificar os pensamentos ansiognicos e test-los para que o indivduo tenha uma percepo mais apurada e realista das situaes sociais. Algumas dessas tcnicas, como o questionamento socrtico, permitem ao terapeuta a 35 identificar as crenas centrais, que correspondem a um nvel mais profundo das cognies cuja reestruturao modifica substancialmente o quadro do transtorno (Abreu e Roso, 2003). importante ressaltarmos que as tcnicas de reestruturao cognitiva contm alguns componentes comportamentais significativos e que exercem papis significativos no tratamento dos fbicos sociais, visto que a tcnica de experimentao comportamental chave para as desconfirmaes das crenas centrais de autoavaliao negativa e de avaliao negativa por parte dos outros. Em outras palavras, necessrio que tenha um contraponto comportamental para que as tcnicas de reestruturao sejam efetivas (Knapp, 2004)

O questionamento socrtico

Os pacientes fbicos sociais freqentemente apresentam um padro de pensamentos com auto-afirmaes negativas que incluem pensamentos de inadequao social, de preocupao excessiva com a percepo de sua ansiedade pelos outros, de medo que os outros o avaliem de uma forma negativa e pensamentos de preocupao exagerada com respostas e desempenhos sociais. Deste modo, Blackburn e Twaddle (1996) citados por Abreu e Roso (2003), sugerem que o terapeuta em vez de interpretar o pensamento e o comportamento do paciente, deve levantar questes para que este faa descobertas por ele mesmo, ou seja, um processo de descoberta guiada. Este procedimento indireto faz com que o terapeuta conceitue os pensamentos do paciente sem que este se sinta ameaado ou julgado. Algumas perguntas podem ser utilizadas como as evidncias contra e a favor, se existem explicaes alternativas, o que de melhor ou pior poderia acontecer ou quais as vantagens e desvantagens de continuar a acreditar no pensamento, so formas de avaliar a sua utilidade e/ ou validade.

Segue abaixo um exemplo prtico dessas perguntas, citado por Rang (2001, p. 202). Pensamento:

Ele(a) no gosta de mim. Perguntas: Quais so as evidncias? O que h de to ruim nisso? Qual a evidncia contrria? possvel ser estimado por todo mundo? (Por que no?). O que significa algum no gostar de voc? Se uma pessoa gosta de voc e a outra no, qual est certa? Voc poderia pensar em pessoas muito especiais, mas de que algumas pessoas no gostavam? Que tal Jesus?

Respostas racionais: Eu no tenho que ser estimado por todo mundo. Se algum gosta de mim, no minha culpa. Estou lendo a mente no sei o que ele (a) pensa.

Anlise dos erros de pensamento

Segundo Wells (1997), os principais erros de pensamento no transtorno da ansiedade social so a leitura mental (Ele me acha incompetente), a catastrofizao (Se eu tiver que assinar meu nome, no conseguirei escrever), a personalizao (Eles no esto me dando ateno, porque eu devo ter falado besteira) e a auto-avaliao projetada, que consiste em achar e acreditar que os outros fazem a mesma imagem que o fbico faz dele mesmo (Eles esto me achando um chato, pois eu no estou falando coisas interessantes). Orientar o paciente quanto a essas distores cognitivas de suma importncia no processo de reatribuio, isto , definir a frao de participao ou responsabilidade de cada um na interao social. 37 Muitas vezes, apenas o fato de identificar e nomear as distores cognitivas que faz uso pode produzir um impacto cognitivo e enfraquec-las. O terapeuta poder d uma lista contendo vrios tipos de distores e tendo o paciente entendido o conceito de cada distoro, tender a ficar atento para ir observando cada uma das distores que faz no seu cotidiano (Knapp, 2004).

Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

uma outra ferramenta, usada para identificar, examinar e modificar as cognies do paciente. Foi originalmente elaborado por Aaron Beck em 1979 e, posteriormente modificado por Judith Beck (1995). Podemos dizer que uma extenso do ABC de Ellis, j que suas trs primeiras colunas correspondem a este exerccio. As colunas seguintes correspondem resposta alternativa ou adaptativa que fruto de perguntas socrticas que se encontram na base do folheto. A ltima coluna se refere ao resultado de pensar de acordo com a resposta adaptativa, isto , com pensamentos mais flexveis e racionais. Normalmente, como resultado, ocorre uma descrena no pensamento original e uma queda na intensidade da emoo negativa (Knapp, 2004).

Utilizao de autodeclaraes racionais

Depois que o terapeuta consegue extrair e avaliar os pensamentos negativos do paciente, estas informaes podem ser utilizadas como autodeclaraes nas situaes sociais temidas para combater a ativao da ateno autofocada e estabilizar ou corrigir o autoconceito (Rang, 2001).

Definio dos medos (Anlise semntica)

Knapp (2004) faz uma citao indireta de Beck (1979), o qual afirma que o terapeuta no deve achar que sabe o que o paciente quer dizer, deve sempre questionar ou perguntar de forma direta o que o paciente quer dizer quando faz uso de determinado termo. Afirma ainda que muitos insights ou alguns dos mais importantes so extrados quando o terapeuta faz esse tipo de procedimento, ou seja, extrai as interpretaes e/ ou significados idiossincrticos que os pacientes fazem dos eventos. Os pacientes quando fazem julgamentos em relao a si prprios e as outras pessoas, eles utilizam termos vagos, generalistas e absolutistas. Isso faz com que no percebam os comportamentos que geram esses resultados desagradveis. Por exemplo, um paciente, se considera um fracasso, isto , pela sua lgica, tudo o que faz fracasso. Quando o terapeuta 38 estabelece, de forma clara, quais os limites de cada termo, retirando esses rtulos, o paciente pode se ver como tendo comportamentos que levam ao fracasso, os quais so passveis de mudana, ao contrrio de ser verdadeiramente um fracassado (Knapp, 2004). Os medos dos pacientes com fobia social, segundo Rang (2001), costumam tambm a ser vagos e mal definidos. Os fbicos utilizam termos como sou burro, vou perder o controle ou sou incapaz de falar, portanto, o terapeuta dever perguntar ao paciente quando ele afirma que incapaz de falar. A incapacidade de falar pode ter vrios significados como ficar paralisado pela ansiedade, cometer erros de pronncia, falar apressadamente e esquecer de algo, entre outros. Completando esta afirmao, Wells (1997), afirma que quando o medo especificado nesta forma de anlise semntica, a crena na avaliao negativa pode ser mais facilmente desafiada e testada.

Seta descendente Beck (1997),

Quando identificamos o pensamento automtico do paciente (Ela deve estar me achando um chato), importante entendermos que a estrutura cognitiva se organiza em camadas e que o processo teraputico consiste em desvendar essas camadas at chegar s cognies um pouco mais profundas como os pressupostos (Se eles no prestarem ateno no que eu estou falando, ento porque devo ser incompetente), as regras (Tenho que agradar a todos) e as crenas, que so as cognies mais primitivas, inflexveis, e absolutistas (Sou incapaz). Isso se d quando o terapeuta utiliza uma srie de perguntas como: Se isso for realmente verdade, o que significa pra voc?, Por que isso seria um problema? Ou perguntar at: O que aconteceria?. Essas perguntas tambm podem ser feitas de uma forma mais econmica como: E da...?, E por isso...? (Knapp, 2004).

Continuum cognitivo

tpico dos pacientes com algum tipo de transtorno ter crenas rgidas e absolutistas acerca de si mesmos, dos outros e do mundo. Esse mecanismo normalmente ocorre de uma forma polarizada (Se eu no sou reconhecido por todos, ento sou uma droga). Portanto, 41 preciso colocar essas cognies num plano mais realista, atravs de uma escala de crenas em que 0% significa a ausncia absoluta daquela caracterstica e 100% significa o mais alto grau possvel. O terapeuta deve levar o paciente a se comparar com outras pessoas, como pessoas da mdia ou at familiares que possam corresponder a 100% de alguma caracterstica desejvel ou o inverso, que seria uma pessoa que tenha 0% ou bem prximo disso. Um aspecto importante e que no deve ser esquecido que ao se construir um continuum cognitivo com o paciente, os seus dados devem ser avaliados em funo das crenas mais adaptativas, em vez das antigas. Uma mudana, por menor que seja, que refora o novo esquema mais til para o paciente do que outra que enfraquea o velho esquema. Essas observaes so feitas por Padesky e Greenberger (1995), os quais trabalham os aspectos positivos do paciente, em vez dos negativos.